tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại và các yếu tố liên quan trên phụ nữ sau mổ sinh tại bệnh viện hùng vương

Do đó, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ sử dụng BPTT hiện đại trên phụ nữ sau mổ sinh là bao nhiêu và những yếu tố liên quan là gì?” để có cái nhìn t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ THÙY GIANG

TỶ LỆ SỬ DỤNG BIỆN PHÁP TRÁNH THAI HIỆN ĐẠI

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN PHỤ NỮ SAU MỔ SINH

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Thùy Giang

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt ……… i

Bảng đối chiếu Anh – Việt ……… ii

Danh mục bảng ……… iii

Danh mục hình ảnh, biểu đồ và sơ đồ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 TẦM QUAN TRỌNG CỦA TRÁNH THAI SAU SINH 4

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ THỜI KỲ HẬU SẢN 7

1.3 CÁC HƯỚNG DẪN TRÁNH THAI SAU SINH CỦA WHO 11

1.4 TỶ LỆ SỬ DỤNG CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 17

1.5 CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỬ DỤNG BPTT SAU SINH 18

1.6 NHU CẦU TRÁNH THAI SAU SINH 25

1.7 ĐẶC ĐIỂM ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU ………26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.3 THU THẬP DỮ LIỆU 29

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 38

3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI 48

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 55

4.2 TỶ LỆ SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI 67

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI….…71 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……… 75

KẾT LUẬN ………76

KIẾN NGHỊ ………77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Bộ câu hỏi phỏng vấn

Phụ lục 2 Chấp thuận của người tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Một số hình ảnh thực hiện nghiên cứu

Phụ lục 5 Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Phụ lục 6 Kết luận của Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ

Phụ lục 7 Nhận xét 1

Phụ lục 8 Nhận xét 2

Phụ lục 9 Xác nhận sửa chữa luận văn

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình

NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ

QCTT Que cấy tránh thai

TTCSSKSS Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sảnTVTT Thuốc viên tránh thai

TVTTCCB Thuốc viên tránh thai loại cho con búTVTTKH Thuốc viên tránh thai kết hợp

VMC Vết mổ cũ (mổ lấy thai)

XTN Xuất tinh ngoài âm đạo

TIẾNG ANH

FSH Follicular Stimulating Hormone

GnRH Gonadotropin Releasing Hormone

IPI Inter-pregnancy Interval

IQR Interquartile Range

LAM Lactational Amenorrhea Method

LARC Long-Acting Reversible Contraception

LASDS Long Acting Steroid Delivery Systems

MPA Medroxy Progesterone Acetate

RCOG Royal College of Obstetricians and GynaecologistsWHO World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Follicular Stimulating Hormone Nội tiết tố kích thích nang noãnGonadotropin Releasing Hormone Nội tiết tố kích thích tiết

GonadotropinInter-pregnancy Interval Khoảng cách giữa hai thai kỳ

Lactational Amenorrhea Method Phương pháp cho con bú vô kinhLong-Acting Reversible Contraception BPTT dài hạn có hồi phục

Long Acting Steroid Delivery Systems Hệ thống phóng thích steroid

tác dụng dàiWorld Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết cục thai kỳ phân bố theo khoảng cách giữa lần sinh trước……6

Bảng 1.2 Thời điểm đặt DCTC sau sinh và tỷ lệ tuột vòng trong các nghiên cứu ………8

Bảng 1.3 So sánh hiệu quả của BPTT ở người dùng hoàn hảo và người dùng thông thường ……… 14

Bảng 1.4 Thông tin về thực hành tránh thai ở một số nước ……… 17

Bảng 1.5 Tỷ lệ sử dụng BPTT sau sinh trong một số nghiên cứu ………… 18

Bảng 1.6 Tổng hợp về tỷ lệ phụ nữ sau sinh có hiểu biết về các BPTT ……22

Bảng 2.1 Các biến số về đặc điểm cá nhân – xã hội.……… 32

Bảng 2.2 Các biến số về tiền căn sản phụ khoa……… 33

Bảng 2.3 Biến số về kiến thức tránh thai………33

Bảng 2.4 Câu hỏi đánh giá về kiến thức tránh thai sau sinh………34

Bảng 2.5 Biến số về tình hình sức khỏe sau mổ sinh……… 34

Bảng 2.6 Biến số về nguồn thông tin tránh thai……… 35

Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân - xã hội của ĐTNC……… ….38

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và dự tính sinh con của ĐTNC…40 Bảng 3.3 Tình hình sức khỏe sau mổ sinh của ĐTNC………41

Bảng 3.4 Đặc điểm về kiến thức tránh thai sau sinh mổ của ĐTNC……… 42

Bảng 3.5 Sự hiểu biết về nơi cung cấp thông tin và dịch vụ tránh thai…… 43

Bảng 3.7 Đặc điểm áp dụng BPTT theo cách thức cho con bú……… 46

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đơn biến……… 48

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)………49

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)……… 50

Bảng 3.11 Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)……… 51

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy đa biến……… 52

Bảng 4.1 So sánh giữa nghiên cứu của Mai Toàn Nghĩa và chúng tôi…… 66

Bảng 4.2 Tỷ lệ sử dụng BPTT trong các nghiên cứu trong nước………… 67

Bảng 4.3 Tỷ lệ sử dụng từng BPTT……… 68

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Các lựa chọn tránh thai sau sinh tùy thuộc thời điểm bắt đầu sử dụng

và tình trạng nuôi con bằng sữa mẹ ……… 12

Hình 1.2 Mô hình phân tầng hiệu quả của các phương pháp tránh thai ……13 Hình 1.3 Hai loại DCTC phổ biến ……….15 Biểu đồ 3.1 Tình hình tránh thai sau sinh và số lượng từng loại BPTT…… 44 Biểu đồ 3.2 Tình hình sử dụng BPTT theo thời gian sau mổ sinh………….47 Biểu đồ 4.1 Mong muốn có thêm con của ĐTNC tính theo số con hiện có 59 Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ có kinh theo cách thức cho bú mẹ……… 62 Biểu đồ 4.3 Thời điểm có kinh trở lại của ĐTNC……… 62 Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ phụ nữ được tư vấn tránh thai tại các thời điểm…………64 Biểu đồ 4.5 So sánh tỷ lệ sử dụng từng loại BPTT trong 3 nghiên cứu trên đối

tượng sau sinh dưới 6 tháng……….71

Sơ đồ Qui trình thực hiện nghiên cứu……….30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phụ nữ ngày nay bên cạnh vai trò làm vợ, làm mẹ còn đảm đương nhiềutrọng trách ngoài xã hội Vì vậy, việc kế hoạch hóa gia đình bằng các biện pháptránh thai hiện được sử dụng phổ biến để các cặp vợ chồng chủ động trong việcsinh con và nuôi dạy con cái, từ đó nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống

Biện pháp tránh thai là các phương pháp hoặc thiết bị được sử dụng mộtcách có chủ đích nhằm ngăn ngừa có thai ngoài ý muốn Tùy trên những đốitượng phụ nữ khác nhau mà việc có thai ngoài ý muốn mang đến một số nguy

cơ khác biệt Trên đối tượng phụ nữ sau sinh, các thai kỳ không mong đợithường xảy ra do phụ nữ không ý thức được khả năng có thai trở lại sớm [51].Việc này để lại nhiều tác động lên cả mẹ và con Mẹ mang thai lại sớm sau sinhdưới 6 tháng có khả năng phá thai cao hơn gần 4 lần so với người mang thai lạitrong vòng 15 – 26 tháng sau sinh Tương tự, nguy cơ sẩy thai và sinh non tănglần lượt là 10 lần và 7 lần [32] Bên cạnh đó, đứa trẻ sinh ra trước cũng khôngđược chăm sóc tốt so với con của các bà mẹ không mang thai lại quá sớm Cơthể mẹ chưa hồi phục, áp lực nuôi con nhỏ kèm thêm việc mang thai trở lại ảnhhưởng đến sức khỏe tinh thần cũng như thể chất của người phụ nữ Trên đốitượng có VMC, nguy cơ vỡ tử cung là 0,7 – 0,9% với VMC 1 lần, và tăng lêngấp đối nếu VMC 2 lần [80] nếu mang thai lại sớm dưới 6 tháng

Phụ nữ sau mổ sinh cần được ngừa thai một cách hiệu quả trong thời giandài, tối thiểu là 12 tháng, và tốt nhất là 18 tháng Thực tế, tình trạng mang thailại sớm sau sinh là khá phổ biến Tỷ lệ phụ nữ mang thai trở lại sau sinh dưới

12 tháng dao động 6,4 – 10% tùy nghiên cứu, cá biệt có trường hợp mang thailại khi mới sinh chỉ 7 tuần [45] Tuy nhiên việc sử dụng BPTT trên nhóm đốitượng này lại chưa cao Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng BPTT sau sinh nói chung

trên cả hai đối tượng sinh ngả âm đạo và sinh mổ dưới 4 tháng dao động từ 29– 36%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ sử dụng BPTT của phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ nói chung là 75,7% [12], [15]

Hiện nay, nhóm phụ nữ sinh mổ ngày càng cân bằng về số lượng so vớinhóm sinh ngả âm đạo bởi tỷ lệ MLT trên thế giới nói chung và Việt Nam ngàycàng tăng Xu hướng này đưa đến nhiều hệ lụy trên các thai kỳ tiếp theo củanhững phụ nữ có VMC Theo kiến nghị của WHO, tỷ lệ MLT không quá 10-15% [8] Tuy nhiên, trong cuộc khảo sát tỷ lệ MLT tại 122 Bệnh viện ở châu Á

2007 – 2008, Trung Quốc có số ca mổ sinh cao nhất thể giới, lên tới 46% tổng

số sinh Tiếp đó là Việt Nam với con số là 36% [17]

Tại bệnh viện Hùng Vương, năm 2014 tỷ lệ MLT là 40% [65] Đây làmột trong những bệnh viện hàng đầu về Sản phụ khoa, có quy định về tư vấntránh thai sau sinh và có khoa KHHGĐ để phục vụ nhu cầu tìm hiểu và áp dụngBPTT cho phụ nữ [3] Từ trước đến nay, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về

tránh thai ở phụ nữ có VMC Do đó, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tại

bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ sử dụng BPTT hiện đại trên phụ nữ sau mổ sinh là bao nhiêu và những yếu tố liên quan là gì?” để có cái nhìn tổng quan

về tình hình tránh thai của các phụ nữ có VMC, từ đó đưa ra các điều chỉnh phùhợp nhằm nâng cao tỷ lệ sử dụng BPTT sau mổ sinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

A MỤC TIÊU CHÍNH

Xác định tỷ lệ phụ nữ sau mổ sinh 3 – 6 tháng có sử dụng BPTT hiện đại(bao gồm: dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai, thuốc viên tránh thai và bao caosu)

B MỤC TIÊU PHỤ

1 Xác định tỷ lệ phụ nữ sau mổ sinh 3 – 6 tháng có sử dụng các BPTTkhông hiện đại (bao gồm: bú mẹ vô kinh, tránh ngày rụng trứng và xuấttinh ngoài);

2 Tìm một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng BPTT của phụ nữ sau mổsinh 3 – 6 tháng

Chương 1

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 TẦM QUAN TRỌNG CỦA TRÁNH THAI SAU SINH

Sau sinh, phụ nữ không cho con bú có khả năng có thai trở lại rất sớm

Sự rụng trứng trung bình xảy ra vào ngày thứ 45 sau sinh (sớm nhất là vào ngàythứ 25) Có tới 60% những trứng này có khả năng thụ thai [36] Kinh nguyệtchỉ là kết quả của rụng trứng không có thụ tinh, do đó việc có kinh trở lại khôngphải là một dấu hiệu đáng tin cậy cho thời điểm nên bắt đầu tránh thai ACOGcho rằng phụ nữ nên được tư vấn tránh thai vào tuần thứ 3 hậu sản [60]

Ở các phụ nữ cho con bú, sự rụng trứng chịu ảnh hưởng bởi mức độ bú

mẹ thường xuyên và hiệu quả mút vú mẹ của trẻ Theo Perez và cộng sự [62],một phụ nữ cho con bú hoàn toàn thì hiệu quả tránh thai cao nhất là vào tuần 7– 9 sau sinh Sau đó, khả năng rụng trứng tăng lên dù mẹ vẫn tiếp tục cho búhoàn toàn Nếu cho con bú không thường xuyên và không đúng cách, hiệntượng rụng trứng còn có thể xảy ra sớm hơn, và bà mẹ có khả năng có thai lạisau sinh 4 – 6 tuần [86] Ở Long An năm 2003, có tới 12,6% bà mẹ đang chocon bú có kinh lại vào tháng đầu tiên sau sinh, con số này là 38,9% ở tháng thứ

2 [11] Nghiên cứu trên 425 phụ nữ sau sinh 2 – 4 tháng đang cho con bú sốngtại Quận 2, TP HCM cho biết thời gian có kinh trở lại trung bình của những bà

mẹ này là 2,98 tháng [15]

Sự cần thiết của tránh thai sau sinh được thể hiện qua định nghĩa pregnancy Interval – IPI IPI là khoảng cách giữa hai thai kỳ, được tính bằngkhoảng thời gian (số tháng) từ khi sinh con lần trước đến ngày kinh cuối củalần mang thai hiện tại [75] IPI rất ngắn nếu dưới 6 tháng, ngắn nếu dưới 12tháng [57] Tốt nhất phụ nữ dưới 35 tuổi nên có thai cách lần sinh trước đó 24-

Inter-60 tháng (2-5 năm) [88] Với phụ nữ 35 tuổi trở lên, thời điểm này có thể là sau

12 tháng nhằm cân bằng giữa nguy cơ của thai kỳ trên mẹ lớn tuổi và nguy cơkhi có thai lại quá sớm sau sinh [75] Một thuật ngữ khác có liên quan đến IPI

là có thai lại sớm sau sinh (Rapid Repeat Pregnancy), nghĩa là có thai dưới 18tháng sau sinh [51] IPI ngắn và có thai lại sớm sau sinh ảnh hưởng đến sứckhỏe của mẹ và con Tỷ lệ phá thai cao, hoặc nếu mẹ quyết định sinh con cóthể đối mặt với nguy cơ thiếu máu và vỡ tử cung, nhất là ở các phụ nữ mổ sinh.Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống năm 2012 cho thấy có rất ít nghiên cứu chấtlượng đủ tốt để kết luận ảnh hưởng của IPI lên tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật

và tử vong mẹ [85] Về phía con, trẻ sinh ra có thể nhỏ so với tuổi thai, cânnặng lúc sinh thấp, sinh non và tử vong sơ sinh [32], [57]

Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại họcPennsylvania, Mỹ trên 805 phụ nữ hậu sản chỉ ra rằng có 27,2% phụ nữ sống ởthành thị có thai trở lại trong vòng 18 tháng sau sinh, đa số là người trẻ tuổi vàngười không áp dụng một biện pháp tránh thai hiệu quả [72] Một nghiên cứukhác được thực hiện ở các thai phụ Mỹ từ 17 – 45 tuổi, IPI dưới 18 tháng và có

ý định phá thai cho thấy có đến 41% thai phụ không biết khi nào họ có khảnăng mang thai trở lại, và 41% không đến kiểm tra hậu sản theo hẹn IPI trungbình của các phụ nữ trong nghiên cứu này là 6 tháng (IQR 3,5–10) [51] Ở các

bà mẹ tuổi vị thành niên (15 – 19 tuổi), 12 – 44% có thai lại trong vòng 12tháng (OR = 19,0; KTC 95%: 17,6-20,4), và 28 – 63% trong vòng 18 tháng sausinh (OR = 39,2; KTC 95%: 36,5-41,9) [56] Vậy kết cục của những thai kỳnày như thế nào? Để trả lời câu hỏi trên, Davanzo và cộng sự [32] đã thu thập

dữ liệu kết cục của 60.759 sản phụ biết chính xác IPI sống tại Banglades từ năm

1982 đến 2002 Kết quả rất đáng chú ý (Bảng 1.1) Dễ nhận thấy, trong những

bà mẹ có thai lại sớm sau sinh, IPI càng ngắn tỷ lệ phá thai, sẩy thai và sinh

Công bố của Mignini và cộng sự [57] năm 2016 về nghiên cứu đoàn hệlớn của họ trên 894.476 bà mẹ sinh một con trong thai kỳ hiện tại đã chỉ ra, sosánh với những bà mẹ có IPI là 12 – 23 tháng, những bà mẹ có IPI ngắn <12tháng có tỷ lệ chết sơ sinh nhiều hơn (OR = 1,18; KTC 95%: 1,08-1,28) và tỷ

lệ sinh non cũng cao hơn (OR = 1,16; KTC 95%: 1,11-1,21) Tuy vậy, tác giảkhông tìm thấy mối liên quan giữa khoảng cách giữa hai lần sinh ngắn và kếtcục xấu cho mẹ Kết quả nghiên cứu này khẳng định, các phụ nữ Mỹ Latin cóthể an tâm rằng khoảng cách giữa hai lần sinh <12 tháng vẫn an toàn cho mẹ.Tuy nhiên muốn tốt cho em bé, hãy chờ sau sinh 24 tháng! Làm được điều này,nguy cơ tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm còn 13%, và nếu con số là 36 tháng, tỷ lệnày chỉ còn 25% [71]

Bảng 1.1 Kết cục thai kỳ phân bố theo khoảng cách giữa lần sinh trước và

thời điểm có thai lần này [32]

Khoảng cách giữa hai thai

kỳ (IPI) (tháng)

Kết cục thai kỳ lần này (%)

Tổng cộng

thai

Sinh non

Trẻ sống

trên tiền căn mổ sinh 1 lần, và tăng lên 23 – 40% nếu sản phụ có nhau tiền đạotrên tiền căn mổ sinh 2 lần Nếu tiền căn mổ sinh là từ 5 lần trở lên, tỷ lệ nhaucài răng lược trong số sản phụ có nhau tiền đạo lên tới 67% [41].

Tuy còn một số bất đồng quan điểm về hậu quả của có thai lại sớm sausinh, nhưng những bằng chứng rõ ràng về ảnh hưởng của nó lên mẹ và con,cùng với khuyến cáo của nhiều tổ chức sức khỏe lớn trên thế giới về khoảngcách giữa hai lần mang thai tốt nhất đủ cho thấy sự cần thiết của tránh thai sausinh cho phụ nữ

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ THỜI KỲ HẬU SẢN CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN SỰ KHÁC BIỆT GIỮA TRÁNH THAI SAU SINH VÀ TRÁNH THAI TRONG CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC TRONG CUỘC ĐỜI NGƯỜI PHỤ NỮ

1.2.1 Tử cung hậu sản

Tử cung là cơ quan chịu tác động nhiều nhất trong quá trình mang thai,nhưng lại có khả năng khôi phục về kích thước ban đầu đáng ngạc nhiên Bìnhthường tử cung bắt đầu co hồi ngay sau khi bánh nhau được sổ ra ngoài với tốc

độ trung bình là 1 cm/ngày 2 tuần sau sinh, không thể sờ thấy tử cung trênthành bụng Tử cung giảm trọng lượng từ 1000g ngay sau sinh xuống còn 60gvào tuần thứ 6 – 8 hậu sản và trở về kích thước trước sinh của nó Quá trìnhnày có thể chậm hơn ở tử cung của sản phụ MLT [59] Cổ tử cung sau sinhmềm và còn mở khoảng 1 cm trong tuần đầu hậu sản [53]

Dựa trên những thay đổi sinh lý đó, 3 thời điểm đặt DCTC tránh thai sausinh được đưa ra: ngay lập tức (trong vòng 10 phút sau sổ nhau), sớm (từ 10phút – 72h giờ) và trì hoãn (sau sinh 6 tuần) [36]; với điều kiện sản phụ không

có nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh hoặc các chống chỉ định chung

nhiễm trùng khi đặt vào những thời điểm khác nhau Tuy nhiên, tỷ lệ tuột vònglại cao đáng kể nếu đặt DCTC sớm (Bảng 1.3) Hiện tại WHO không khuyếncáo đặt DCTC sớm trước 4 tuần Đặt DCTC trì hoãn là tối ưu nhất, tuy nhiên,đặt DCTC ngay lập tức vẫn an toàn và có lợi ở những sản phụ không lựa chọnđược biện pháp tránh thai hiệu quả nào khác, không thể hoặc không sẵn lòngtrở lại đặt vòng theo hẹn hay tái khám hậu sản [61] Theo một vài nghiên cứu,

tỷ lệ tuột vòng ở những sản phụ mổ sinh được đặt DCTC ngay lập tức thấp hơn

so với sản phụ sinh thường [47] Tuy nhiên, với tỷ lệ tuột vòng cao gấp hơn 4lần so với đặt DCTC trì hoãn, cần có sự cân nhắc giữa bất lợi này và hiệu quảtránh thai lập tức, kéo dài mà DCTC mang lại để lựa chọn có hay không đặtDCTC ngay sau sinh [78]

Bảng 1.2 Thời điểm đặt DCTC sau sinh và tỷ lệ tuột vòng trong các nghiên

cứu

Nghiên cứu

Tỷ lệ tuột vòng (%) Đặt DCTC

ngay lập tức

Đặt DCTC sớm

Đặt DCTC trì hoãn

1.2.2 Sự tiết sữa và vô kinh

Sinh lý học của hiện tượng tiết sữa dựa trên sự mất dần steroids do nhautiết ra, và prolactin điều hòa việc tiết sữa Trong suốt thai kỳ, nồng độ estrogen

và progesterone trong máu mẹ kích thích sự phát triển của các ống dẫn sữa vànang chứa sữa Sau sinh, lượng progesterone giảm đột ngột là lý do khiến alpha-lactalbumin không còn bị ức chế, nhờ đó kích thích tổng hợp lactose Sự giảm

progesterone này cũng cho phép prolactin tác động tự do lên sự sản xuất lacalbumin [30].

alpha-Mặc dù nồng độ prolactin ngay sau sinh thấp hơn trong thai kỳ, nhưng

sự lặp lại của các kích thích đầu vú khi trẻ bú mẹ hoặc vắt sữa làm tăng nồng

độ prolactin trở lại [55] Thùy sau tuyến yên tiết oxytocin theo xung Thôngqua kích thích co các tế bào cơ biểu mô trong nang chứa sữa và ống dẫn sữa,oxytocin có thể kích thích tiết sữa Sữa tiết ra khi trẻ bú, thậm chí là khóc, và

bị ức chế bởi tình trạng căng thẳng của mẹ

Tác dụng tránh thai tự nhiên trong giai đoạn cho con bú có thể do độngtác bú sữa có khả năng ức chế các xung GnRH, kéo theo là giảm LH dẫn đếntình trạng nang noãn không phát triển, không còn phản hồi dương của estrogenlên hạ đồi Nồng độ estrogen cao gây một phản hồi âm mạnh mẽ, gây tác độnglên cả LH và FSH Do đó, nếu còn có kích thích lặp lại lên núm vú, những nangtrứng bắt đầu phát triển và tiết estradiol sẽ ức chế sự giải phóng LH và ngừngphát triển Khi trẻ không còn bú mẹ thường xuyên, xung LH trở lại bình thường,

sự nhạy cảm của phản hồi âm estrogen cũng giảm xuống, và nang trứng có thểtiếp tục phát triển, sự rụng trứng trở lại Khả năng tránh thai tự nhiên bằng cho

bú vô kinh không bị ảnh hưởng bởi BMI của mẹ [54]

WHO khẳng định, tránh thai bằng cho con bú vô kinh trong vòng 6 thángđầu sau sinh với mức độ tuân thủ thông thường, 98 trong số 100 phụ nữ sẽkhông có thai, còn nếu áp dụng đúng hoàn toàn, chỉ xảy ra 1 thai kỳ trong số

100 bà mẹ sử dụng [89]

Một câu hỏi khác thường đặt các bà mẹ đặt ra, đó là: “Tôi đang cho con

bú thì có thể sử dụng được các BPTT nào?” Câu trả lời là: “Tất cả các BPTTkhông chứa hormone estrogen, bao gồm TVTT, phương pháp rào chắn, DCTC

và triệt sản” BPTT có chứa progestin đơn thuần như QCTT, thuốc viên và

không làm ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng sữa Cùng với hiệu quả ngừathai cao, các BPTT này cũng được cho là lý tưởng sử dụng ở các bà mẹ cho con

bú nếu như không có chống chỉ định khác Đối với thuốc viên tránh thai phốihợp và các BPTT chứa estrogen, do thành phần ethinyl estradiol có liên quanđến sự giảm số lượng sữa mẹ nên khuyến cáo sử dụng sau 6 tháng sau sinh[88],[89]

1.2.3 Nguy cơ huyết khối

Đây là một hiện tượng hiếm xảy ra tuy nhiên để lại hậu quả nghiêm trọng[78] Một số thay đổi huyết học sinh lý diễn ra trong suốt thai kỳ, trong đó có

sự tăng hoạt động của hệ đông máu, vẫn tiếp tục duy trì sau sinh, làm phụ nữsau sinh có nguy cơ huyết khối (chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch) Nguy cơ nàycao gấp 5 lần so với trong thai kỳ [44], thậm chí gấp 21,5 – 84 lần so với phụ

nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai [34], nhất là với sản phụ mổ sinh,

và kéo dài đến tận tuần thứ 12 sau sinh thay vì chỉ trong 6 tuần hậu sản nhưtrước đây [90] Những dữ liệu hiện tại khiến WHO chuyển khuyến cáo bắt đầu

sử dụng thuốc viên tránh thai vào ngày thứ 21 – 42 hậu sản (đối với phụ nữkhông cho con bú) từ loại 1 (không hạn chế sử dụng) sang loại 2 (sử dụng khilợi ích lớn đạt được lớn hơn nguy cơ) [78], [86], [87]

1.2.4 Quan hệ tình dục trở lại sau sinh

Thời gian quan hệ tình dục trở lại cũng là lí do ảnh hưởng đến quyết địnhtránh thai sau sinh Thời điểm có thể giao hợp lại tùy tác giả Ở Việt Nam, theoHướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản của Bộ Y tế Việt Namnăm 2016, trong tuần đầu hậu sản, bà mẹ sẽ được tư vấn về KHHGĐ, nuôi conbằng sữa mẹ và hẹn tái khám vào 6 tuần sau sinh Thời điểm 6 tuần được đưa

ra vì cũng theo khuyến cáo này, phụ nữ không nên quan hệ tình dục sớm hơn

vì dễ sang chấn và nhiễm khuẩn Đa số các cặp vợ chồng có quan hệ tình dụctrở lại sau sinh khoảng 6 tuần – 3 tháng Tuy nhiên, phụ nữ có thể quan hệ tình

dục trở lại sớm hơn thời điểm tái khám theo hẹn Một nghiên cứu cắt ngang ởThái Lan chỉ ra 35% phụ nữ có quan hệ tình dục trong vòng 6 tuần hậu sảntrước khi đến trung tâm KHHGĐ [91], con số này ở Quận 2 là 12,0% Nghiêncứu khác ở Nigeria kết luận 67,6% phụ nữ có quan hệ tình dục trở lại sau sinh

8 tuần (trung bình là 8,2 tuần), trong đó chỉ có 19,1% phụ nữ có sử dụng BPTThiện đại Lí do quan hệ trở lại chủ yếu là do mong muốn của bạn tình [23]

Thời điểm các bác sĩ hẹn sản phụ đến tái khám hậu sản thường là 6 tuần[6] Tuy không nhiều cặp vợ chồng có quan hệ tình dục trước mốc 6 tuần sausinh, nhưng tỷ lệ nhỏ những phụ nữ này có nguy cơ có con ngoài ý muốn nếuchỉ dựa vào dấu hiệu có kinh lại hoặc tin tưởng vào việc cho con bú

1.3 CÁC HƯỚNG DẪN TRÁNH THAI SAU SINH CỦA WHO

1.3.1 Các BPTT có thể sử dụng trong giai đoạn sau sinh

Ngoài những yếu tố đặc thù trong giai đoạn hậu sản đã nêu trên, các biệnpháp tránh thai còn lại có thể được sử dụng giống như trong những giai đoạnkhác của cuộc đời người phụ nữ Điểm quan trọng nhất trong tránh thai sau sinh

là hiểu được những điểm khác biệt đó để bắt đầu áp dụng tránh thai vào nhữngthời điểm thích hợp tùy vào mỗi biện pháp mà người phụ nữ lựa chọn WHOtrong hướng dẫn tránh thai sau sinh của mình đã tổng hợp lại các phương pháptránh thai có thể sử dụng tùy thuộc người phụ nữ có cho con bú hay không vàthời điểm nên bắt đầu áp dụng để không ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và con(Hình 1.1) WHO 2014 khuyến cáo phụ nữ nên được đề nghị sử dụng BTTTphù hợp sớm ngay sau sinh càng sớm càng tốt, có thể trước tuần thứ 6 hậu sảnbất chấp tình trạng có kinh lại hay chưa [88]

Hình 1.1 Các lựa chọn tránh thai sau sinh tùy thuộc thời điểm bắt đầu sử

dung và tình trạng nuôi con bằng sữa mẹ.

1.3.2 Hiệu quả thực tế của các BPTT và vai trò của các BPTT dài hạn có

hồi phục đối với phụ nữ sau sinh

Vấn đề chung khi đứng trước lựa chọn biện pháp KHHGĐ của tất cả cácphụ nữ là hiệu quả tránh thai Ngoài yếu tố hiệu quả, tính sẵn có và phù hợpvới người dùng cũng góp phần quan trọng trong lựa chọn BPTT [10] Hình 1.2.trình bày mô hình phân tầng nổi tiếng của WHO tóm tắt một cách trực quanhiệu quả của một số BPTT thường dùng

Hiệu quả của một BPTT được tính bằng chỉ số Pearl, được định nghĩa là

số thai kỳ quan sát thấy trên 100 phụ nữ sử dụng loại BPTT đó trong một năm.Cách tính như sau:

𝐶ℎỉ 𝑠ố 𝑃 = 𝑆ố 𝑡ℎ𝑎𝑖 𝑘ỳ 𝑞𝑢𝑎𝑛 𝑠á𝑡 𝑡ℎấ𝑦

𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑐ℎ𝑢 𝑘ỳ 𝑡ℎự𝑐 𝑡ế đã 𝑞𝑢𝑎𝑛 𝑠á𝑡 𝑥 1300(sử dụng con số 1300 nếu lấy chu kỳ kinh là 28 ngày, nếu lấy chu kỳkinh là 30 ngày thì sẽ nhân với 1200 thay vì 1300) [10]

Hình 1.2 Một số BPTT và mô hình phân tầng hiệu quả của các phương pháp

tránh thai theo WHO 2018 [89]

Nhược điểm của chỉ số Pearl là chỉ thể hiện được hiệu quả của mộtBPTT trong trường hợp sử dụng hoàn hảo Thông thường, đa số người dùngkhi sử dụng không hoàn toàn tuân thủ hướng dẫn sử dụng, dẫn đến sự sai lệchgiữa hiệu quả tránh thai hoàn hảo và thực tế [89] Sự khác biệt này được trìnhbày rõ hơn trong bảng 1.3

Nhờ đặc tính hiệu quả cao và không phụ thuộc vào người dùng nên các

phụ nữ sau mổ sinh [46], [81] BPTT mà người phụ nữ sử dụng vào thời điểm

6 tháng sau sinh có liên quan đến nguy cơ có thai trong vòng 18 tháng tiếp theo.Những người phụ nữ sử dụng LARC ít nguy cơ mang thai ngoài ý muốn hơn

so với những người sử dụng các BPTT rào chắn [64]

Bảng 1.3 So sánh giữa hiệu quả của BPTT ở người dùng hoàn hảo và người

dùng thông thường dựa vào tỷ lệ thai kỳ không mong muốn trên 100 phụ nữ[89]

Tỷ lệ có thai trong 1 năm đầu sử dụng

Sử dụng hoàn hảo

Sử dụng thông thường

Cho con bú vô kinh (trong 6

cả VN và trên thế giới là Mirena và TCu 380A Cơ chế tránh thai chính củaDCTC là gây ra một phản ứng viêm tại chỗ do hiện diện của dị vật trong buồng

tử cung Ngoài ra, tùy vào loại DCTC mà có thể có thêm một số cơ chế khác,

ví dụ chất đồng trong DCTC TCu 380A có khả năng diệt tinh trùng hoặc làmsuy yếu khả năng của chúng, hay levonorgestrel trong Mirena giúp DCTC cóthêm tác dụng tránh thai của progestogen [10]

Hình 1.3 Hai loại DCTC phổ biến: TCu380A (trái) và Mirena (phải) [10].

Dụng cụ tử cung được xếp vào nhóm LARC vì thời hạn sử dụng của TCu380A là 11 năm và Mirena là 5 năm [10] Đây cũng là BPTT có hiệu quả cao,đứng hàng 1 trong mô hình phân tầng của WHO [89] Cụ thể, chỉ số Pearl củaDCTC chứa đồng là 0,8 và của DCTC chứa levonorgestrel là 0,2 [10]

Phụ nữ sau sinh có thể đặt DCTC ngay trong vòng 10 phút sau sổ nhau(trừ DCTC chứa levonorgestrel) và sau sinh 4 tuần [1] Tại Việt Nam, DCTC

là BPTT được sử dụng nhiều nhất Năm 2015, trong số phụ nữ có sử dụngBPTT thì 47,9% đặt DCTC [7]

 Que cấy tránh thai và thuốc tiêm tránh thai

Que cấy tránh thai và thuốc tiêm tránh thai thuộc nhóm các BPTT dùng

LASDS là một progestogen Các LASDS phóng thích mỗi ngày một lượng vừa

đủ progestogen để đảm bảo tác dụng tránh thai [10]

Thuốc tiêm tránh thai là LASDS chứa Medroxy Progesterone Acetate(MPA) ở dạng huyền dịch trong nước, được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm

Có hai loại MPA, chỉ khác nhau ở đường tiêm: Depo-provera-IM tiêm bắp sâu

và Depo-provera-IM tiêm dưới da [10] Sau một lần tiêm 150mg hoặc 104mg,mỗi ngày sẽ có một lượng cao MPA được phóng thích khỏi kho dự trữ để tạonên một nồng độ huyết thanh bình nguyên của MPA, khoảng 1 ng/mL, giúptránh thai Một lần tiêm MPA có tác dụng tránh thai trong 3 tháng [5]

Các que cấy tránh thai có bản chất là một kho chứa progestogen, loạihormone ngoại sinh này được cách ly với mô bằng một màng đặc biệt đảm bảoviệc phóng thích một lượng progestogen mỗi ngày vào huyết tương [10] Cácthương phẩm QCTT khác nhau ở loại progestogen và số que phải cấy mỗi lần[5]

Que cấy tránh thai là BPTT hiệu quả nhất trong tất cả các BPTT hiện tại[89] Bên cạnh đó, cũng đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để chứngminh hiệu quả của QCTT trong việc kéo dài IPI, nhất là ở những phụ nữ sausinh [46], [81], [88] Tuy nhiên tính chấp nhận của người dùng đối với chúnglại không cao, có thể do điều phiền toái nhất mà chúng mang lại là xuất huyết

tử cung bất thường như vô kinh, rong huyết… cùng với mức chi phí cao [5],[93] Tỷ lệ sử dụng BPTT này ở các nước đang phát triển đa số dưới 1% ỞViệt Nam, theo niên giám thống kê của Bộ Y tế, năm 2011 không có trườnghợp phụ nữ từ 15 – 49 tuổi cấy que, đến năm 2015 tỷ lệ cấy que đạt 0,4% Tỷ

lệ phụ nữ sử dụng thuốc tiêm tránh thai cao hơn, khoảng 1,7% vào năm 2011

và 2015 [7]

-Bao cao su24,1%

14,7%

BP tự nhiên19,4%Việc sử dụng các BPTT sau sinh không phổ biến so với các giai đoạnkhác trong cuộc đời người phụ nữ Chỉ khoảng trên dưới 50% phụ nữ có sửdụng BPTT, mặc dù vào thời điểm nghiên cứu, những người phụ nữ này đã quagiai đoạn hậu sản (Bảng 1.5.)

Ở Mỹ, dù công tác tư vấn tránh thai trước và sau sinh đều tốt, nhưng sausinh 4 tháng, vẫn có đến 29% phụ nữ không sử dụng một BPTT nào [18].Nghiên cứu của Shafei và cộng sự [41] năm 2012 trên 86 cặp vợ chồng sống ởvùng ngoại ô Terenganu, Malaysia cho biết tỷ lệ có sử dụng BPTT là 38,7%(95% CI: 28,7- 49,3) Tỷ lệ có thai lại sớm sau sinh là 36,0% (95% CI: 25,9-46,1) Có 23 cặp (26,7%) trong số họ đã từng phá thai và 11 cặp (12,8%) cótiền căn sẩy thai sớm

Sau khi con được 6 tháng tuổi, việc sử dụng BPTT của các phụ nữ tănglên Ở Ethiopia, 85% phụ nữ sử dụng BPTT, trong đó 11,5% sử dụng 2 – 3 biệnpháp khác nhau [48] Bảng 1.5 tóm tắt tỷ lệ sử dụng BPTT ở các cặp vợ chồng

ở một số quốc gia, cũng như các BPTT phổ biến mà phụ nữ các nước này lựachọn để thực hiện KHHGĐ

Bảng 1.5 Tỷ lệ sử dụng BPTT sau sinh trong một số nghiên cứu.

Nghiên cứu

Tỷ lệ áp dụng BPTT sau sinh (%)

Nghiên cứu

Tỷ lệ áp dụng BPTT sau sinh (%)

tố đặc thù khác có ảnh hưởng đến tỷ lệ sử dụng BPTT sẽ được trình bày cụ thểsau đây

1.5.1 Nơi cư ngụ

Nhìn chung, những phụ nữ sinh sống ở thành thị tránh thai nhiều hơnphụ nữ vùng nông thôn Nghiên cứu của Kibria thực hiện tại Bangladesh chothấy phụ nữ nông thôn sử dụng BPTT ít hơn 0,6 lần so với những đối tượngsinh sống ở thành phố [KTC 95%: 0,4-0,8] [21] Tác giả Mai Toàn Nghĩa cũngcho biết tỷ lệ áp dụng BPTT sau sinh ở xã thấp hơn tỷ lệ áp dụng BPTT sausinh ở phường (26,4% so với 34,2%), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩathống kê (OR = 1,45, KT 95%: 0,95-2.20) [12].

Lý giải cho sự khác biệt này có thể do ở thành phố hoặc thị trấn điều kiệngiao thông thuận lợi, có nhiều bệnh viện và trung tâm y tế ở xung quanh nênphụ nữ sau sinh thường ít bỏ qua thời gian tái khám sau sinh Vào thời điểmnày, hầu hết các bệnh viện đều có quy định tư vấn tránh thai cho sản phụ hậusản nên họ sẽ chú ý hơn đến việc KHHGĐ sau sinh Bên cạnh đó, các cư dân

có nhiều cơ hội biết đến các BPTT thông qua mạng Internet, các phương tiệnthông tin đại chúng, sự cởi mở trong vấn đề giao tiếp giữa nhân viên y tế và độingũ cộng tác viên dân số với người dân về tránh thai Ngoài ra, khả năng tiếpcận các BPTT của người dân thành thị dễ dàng hơn do mạng lưới các bệnh viện,TTCSSKSS, phòng khám và nhà thuốc phát triển mạnh [14] Điều tra dân số

và sức khỏe ở 57 quốc gia trên thế giới (đa số là các nước đang phát triển) doClémentine Rossier thực hiện năm 2015 khảo sát về sự thiếu đáp ứng nhu cầu

sử dụng BPTT cho phụ nữ sau sinh vào ba thời điểm: ngay sau sinh (1), sau 6tháng vô kinh (2) và khi có kinh trở lại (3) Kết quả nghiên cứu chỉ ra tại cácthời điểm (1), (2) và (3) lần lượt có 62%, 43% và 32% phụ nữ sau khi sinh cónhu cầu sử dụng BPTT trong năm đầu tiên sau sinh nhưng không được đáp ứng[69]

1.5.2 Trình độ học vấn

Những người phụ nữ có học vấn cao hơn sẽ có kiến thức tốt hơn vềKHHGĐ Nghiên cứu của Charlie Gordon cho thấy 80% phụ nữ có trình độhọc vấn cao sử dụng BPTT, trong khi chỉ có 56% phụ nữ học vấn thấp sử dụngBPTT [39] Nghiên cứu của tác giả Abraha tại Ethiopia năm 2017 chỉ ra nhữngphụ nữ có trình độ từ cấp 3 trở lên có hơn có khả năng sử dụng BPTT sau sinhcao hơn 5,36 lần so với nhóm có học vấn thấp hơn (KTC 95% 1,14 – 25,45),

có thể do:

- Khả năng nắm thông tin và hiểu rõ hơn khi cùng được NVYT tư vấn vềtránh thai sau sinh và các BPTT có thể sử dụng [19] Nghiên cứu của tácgiả Lê Nguyễn Anh Thi ủng hộ lý giải này do tìm ra có mối liên quangiữa trình độ học vấn cao của phụ nữ với kiến thức tốt về tránh thai sausinh [11];

- Khả năng tìm đến các TTCSSKSS hoặc gặp NVYT để nhận tư vấn caohơn

1.5.3 Số con hiện có

Ở Việt Nam, trên dưới 50% trường hợp triệt sản (nam hoặc nữ) là cáckhách hàng đã có từ 3 con trở lên, trong khi các cặp vợ chồng chưa có con hoặcdưới 3 con thường chọn dụng cụ tử cung, bao cao su hay các biện pháp khác[8]

1.5.4 Tình trạng nuôi con bằng sữa mẹ, sự trở lại của kinh nguyệt và thời

điểm bắt đầu quan hệ tình dục trở lại

Phụ nữ thường sẽ tránh thai khi có kinh trở lại, hoặc khi họ bắt đầu cóquan hệ tình dục [45] Becker and Ahmed cho biết các BPTT thường được sửdụng sau khi người phụ nữ có kinh một tháng [25] Nghiên cứu này cũng chỉ rarằng, có mối liên hệ giữa việc cho con bú sữa mẹ và tỷ lệ sử dụng BPTT do

NCBSM ảnh hưởng đến sự trở lại của kinh nguyệt, gián tiếp tác động lên thựchành tránh thai của các bà mẹ này.

Phụ nữ ở các quốc gia thuộc châu Phi hạ Sahara thường kiêng quan hệtình dục, tương tự như một số vùng ở Việt Nam [23], [29] Thời gian xảy raquan hệ tình dục thường từ 6 tuần – 3 tháng sau sinh Mặc dù kiêng cữ sau sinh

và tình trạng vô kinh do tiết sữa có vẻ như là hai yếu tố làm giảm khả năngmang thai ngoài ý muốn, nhưng thực tế không hoàn toàn như vậy NCBSM trìhoãn hiện tượng rụng trứng, do đó khoảng 70% phụ nữ cho con bú sữa mẹ hoàntoàn hoặc gần như hoàn toàn sẽ vô kinh trong 6 tháng đầu sau sinh [52] Tuynhiên, một nghiên cứu được thực hiện trên các bà mẹ NCBSM hoàn toàn tạiChi Lê cho biết sự rụng trứng xảy ra ở 26% phụ nữ trong 6 tháng đầu, và nguy

cơ mang thai ngoài ý muốn tích lũy là 9,4% [33] Kinh nguyệt càng trở lại trễthì càng có khả năng sự rụng trứng đã diễn ra trước chu kỳ đó [82] Không rakinh không có nghĩa là không rụng trứng Như vậy, theo lý thuyết, hết khoảngthời gian 6 tháng, phụ nữ thực hành NCBSM nên sử dụng một BPTT tránh thaikhác thay thế cho con bú vô kinh Thế nhưng, chỉ có 37% phụ nữ có sử dụngBPTT thay thế trong 1 năm đầu [49] Phụ nữ không có kiến thức đúng về khảnăng tránh thai khi cho con bú mẹ còn vẫn có nguy cơ có thai sớm do quá tintưởng vào tình trạng vô kinh mà cho con bú vô kinh mang lại

Một bài tổng quan hệ thống năm 2015 cho thấy, mặc dù đã được tư vấn,chỉ 20 – 26% có thể áp dụng cho con bú vô kinh đúng, và một số rào cản khácvẫn còn hiện diện (ví dụ như những quan niệm sai về khả năng có thai trở lại)ảnh hưởng đến việc các bà mẹ sử dụng cho con bú vô kinh kịp thời chuyển sangBPTT khác nhằm đảm bảo hiệu quả KHHGĐ [83]

1.5.5 Hiểu biết tốt về tránh thai sau sinh và có kiến thức về các BPTT

Bảng 1.6 Tổng hợp về tỷ lệ phụ nữ sau sinh có hiểu biết về các BPTT qua các

-Xã hội ngày càng phát triển, các phương tiện thông tin đại chúng cũngnhư Internet đang phổ cập đến hầu như mọi nhà có tác động tích cực đến hiểubiết về các BPTT của phụ nữ Hơn 90% phụ nữ có thai và sau sinh trong cộngđồng những người tị nạn và di trú sống ở vùng giáp ranh Myanmar và Thái Lan

có biết đến các BPTT và mục đích của chúng [73] Nghiên cứu khác được thựchiện vào trong năm 2016 trên các phụ nữ sau sinh ở Nigeria cho thấy chỉ có13% những người được phỏng vấn không biết mục đích của các biện phápKHHGĐ [22] Những con số này khá tương đồng với một số nghiên cứu ở ViệtNam (Bảng 1.4.)

Tuy nhiên, kiến thức đúng về BPTT còn là vấn đề cần được xem xét lại.Mặc dù thời điểm nghiên cứu ở Quận 2 thực hiện sau nghiên cứu ở Long An 4

năm và đây cũng là một quận năng động trong địa bàn TP HCM nhưng tỷ lệcác phụ nữ sau sinh hiểu biết đúng về các BPTT thông dụng lại không bằng(Bảng 1.3.).

Một nghiên cứu khác về kiến thức tránh thai của các cặp vợ chồng ởMalaysia cho thấy chỉ có 27.9% người vợ và 31.4% các ông chồng có kiến thứctốt về KHHGĐ [76] Trong số các phụ nữ Myanmar trong độ tuổi sinh sản và

đã kết hôn, có tới 51.7% chưa có kiến thức tốt về KHHGĐ Ba BPTT họ cóhiểu hiểu biết nhất là DCTC, thuốc tiêm tránh thai và thuốc viên tránh thai [73]

Một số biện pháp đặc thù chỉ dành cho phụ nữ giai đoạn sau sinh ĐặtDCTC ngay lập tức sau sinh cũng là biện pháp có thể áp dụng cho phụ nữ hậusản Nghiên cứu năm 2017 tại Ấn Độ trên các sản phụ 48 giờ đầu hậu sản chothấy, có 48% đối tượng phỏng vấn biết phương pháp này, nhưng chỉ có 5.5%sẵn lòng áp dụng biện pháp này [42] Cho con bú vô kinh cũng là một trong sốcác biện pháp tránh thai sau sinh hiệu quả nếu áp dụng đúng Lợi ích cho sứckhỏe mẹ và con là không thể chối cãi Tuy nhiên ở Việt Nam, cả hai nghiên cứu

ở Long An và Quận 2 đều cho thấy tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức đúng về chocon bú vô kinh là thấp 72% bà mẹ ở Quận 2 không biết cần phải cho con bú

mẹ hoàn toàn, 26.3% không biết cho con bú vô kinh chỉ có hiệu quả khi condưới 6 tháng tuổi [11], [15]

Hiểu biết của phụ nữ đã có gia đình nói chung và sau sinh nói riêng vềtránh thai ngày càng nhiều Tuy nhiên, kiến thức của họ về các BPTT còn chưađược tốt Mặc dù KHHGĐ luôn nằm trong những chương trình ưu tiên củaWHO và nhiều quốc gia trên thế giới, vẫn cần thêm nhiều nỗ lực trong giáo dục

và phổ biến nhiều hơn về kiến thức tránh thai đúng cho người phụ nữ và giađình của họ

1.5.6 Thời gian sau sinh

Nghiên cứu của Tống Kim Long năm 2008 trên đối tượng phụ nữ sausinh 2 – 4 tháng đang cho con bú ở Quận 2 TP HCM cho thấy chỉ có 36%ĐTNC sử dụng BPTT sau sinh [15] Nghiên cứu gần đây nhất vào năm 2017của Mai Toàn Nghĩa thực hiện trên 466 phụ nữ sau sinh từ 1 – 4 tháng ở thị xãCai Lậy chỉ ra tỷ lệ áp dụng BPTT sau sinh chỉ đạt 29% [12] Điểm thú vị là,nghiên cứu tại thời điểm xa nhất – năm 2003 – của tác giả Lê Nguyễn Anh Thitại Long An, với ĐTNC là những phụ nữ sau sinh 6 tuần – 6 tháng thì tỷ lệ áp

dụng BPTT sau sinh lên tới 55,4% [11] Lý do có sự khác biệt đáng kể này nằm

ở khoảng thời gian hậu sản của những phụ nữ được đưa vào nghiên cứu Ba tácgiả đều thống nhất, thời gian hậu sản có mối liên quan mạnh nhất đến tỷ lệ sửdụng BPTT sau sinh Mai Toàn Nghĩa chỉ ra rằng, ở phụ nữ có thời gian hậusản từ 2 – 3 tháng thì tỷ lệ áp dụng BPTT cao hơn 1,93 lần so với những ngườimới sinh con từ 1 đến 2 tháng (OR = 1,93; p = 0,024) Nếu thời gian là 3 – 4tháng thì tỷ lệ này cao hơn 5,25 lần (OR = 5,25; p<0,001) [12] Đồng tình vớiMai Toàn Nghĩa, tác giả Abera trong nghiên cứu tại Ethiopia cũng ghi nhận tỷ

lệ tránh thai sau sinh có liên quan đến thời gian hậu sản Cụ thể, tỷ lệ này tăng

từ 20,6% lúc 6 tuần – 3 tháng hậu sản lên đến 43,1% vào khoảng thời gian 4 –

6 tháng [18]

1.5.7 Tư vấn trước, trong và sau khi sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy thời điểm tốt nhất để tư vấn về tránh thai sausinh cho phụ nữ là thời điểm trước sinh và trên thế giới nhiều quốc gia pháttriển như Mỹ, Anh, Canada đã áp dụng tư vấn KHHGĐ cho phụ nữ vào nhữngbuổi khám thai định kỳ [50], [52], [74] Ở Mỹ, có tới 77% thai phụ được tư vấntránh thai trước sinh và 87% vào thời điểm sau sinh [38] Những phụ nữ nhận

được tư vấn trước và sau sinh sẽ có khả năng sử dụng BPTT sau sinh cao hơn5,72 lần so với nhóm phụ nữ không được tư vấn (KTC 2,67 – 12,28) [19].

Tuy hiệu quả đã được công nhận qua các nghiên cứu, nhưng thực tế chỉkhoảng 44% phụ nữ ở Kenya được NVYT đề cập đến vấn đề tránh thai sau sinhkhi đi khám, trong đó 11% chỉ được tư vấn lúc khám thai, 17% chỉ được tư vấnlúc tái khám sau sinh và 16% được hướng dẫn tránh thai khi đến khám ở cả haithời điểm Những phụ nữ được tư vấn không chỉ sử dụng BPTT nhiều hơn,

mà khả năng họ dùng các BPTT có hiệu quả cao cũng cao hơn Tỷ lệ sử dụng

ở những đối tượng này là 21% so với 9% ở các phụ nữ không được tư vấn [20]

Một thời điểm thích hợp để trao đổi với phụ nữ về KHHGĐ sau sinh làkhi họ đến tái khám hậu sản Theo nghiên cứu của Dunstan Achwoka năm 2018tại Kenya, những phụ nữ có tái khám sau sinh có khả năng sử dụng BPTT caohơn 1,35 lần (KTC 1,16 – 1,58) [20] Còn trong nghiên cứu của Abraha ởEthiopia năm 2017, con số này là 2,36 lần (KTC 95% 1,15 – 4,87) [19]

1.6 NHU CẦU TRÁNH THAI SAU SINH VÀ CÁCH THỨC PHỤ NỮ

ĐƯỢC TIẾP CẬN THÔNG TIN

Nhu cầu tránh thai nói chung và tránh thai sau sinh nói riêng là một nhucầu lớn Năm 2001, Điều tra Sức khỏe và Dân số từ 27 quốc gia trên thế giớicho thấy, có 95% phụ nữ sau sinh 0-12 tháng muốn tránh thai trong vòng 24tháng tới, nhưng 70% trong số họ không sử dụng BPTT [68] Gần 10 năm sau,

dữ liệu cũng từ cuộc điều tra này trên 17 quốc gia chỉ ra, vẫn còn đến 88% phụ

nữ trong năm đầu tiên sau sinh muốn tránh thai nhưng không sử dụng biện phápphòng ngừa khi quan hệ tình dục [27]

Nhiều biện pháp can thiệp bằng cách tăng cường tư vấn, giáo dục vềBPTT sau sinh cho sản phụ cho thấy tác động rất tốt đến kiến thức, thái độ và

thiệp trong khoảng thời gian từ 09/2006 – 01/2007 trên 959 phụ nữ mang thai

độ tuổi từ 15-24 sống ở vùng nông thôn Uttar Pradesh, Ấn Độ 9 tháng sau sinh,những phụ nữ ở nhóm có can thiệp có tỷ lệ sử dụng BPTT hiện đại là 57%,trong khi nhóm chứng chỉ là 30%

Ở các nước đang phát triển như Việt Nam dễ nhận thấy nhu cầu được tưvấn tránh thai không được đáp ứng tương xứng Có 80.8% phụ nữ sau sinh ởLong An yêu cầu được tư vấn tránh thai ở cơ sở Y tế Nhà nước, nhưng chỉ có66.1% được tư vấn tránh thai sau sinh 72.9% phụ nữ ở Quận 2 muốn được tưvấn tránh thai sau sinh, tuy nhiên chỉ có 21.2% được tư vấn Ở Ấn Độ, 81.4%sản phụ đến khám thai định kỳ tại Bệnh viện có kiến thức chưa tốt về tránh thaisau sinh [92] Tình trạng quá tải Bệnh viện khiến nhân viên Y tế không đủ điềukiện để tư vấn một cách tốt nhất cho các sản phụ hậu sản

1.7 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa hạng

I, tuyến Trung ương Trung bình mỗi năm có khoảng 35.000 đến 40.000 trẻsinh tại đây Tỷ lệ MLT tăng từ 17,1 – 42,8% [2] Bệnh viện có tổng cộng 4khoa tiếp nhận sản phụ sau MLT từ khoa Hồi sức, bao gồm khoa Hậu sản A,Hậu sản B, Hậu phẫu và Phụ nội Nội tiết lầu 2, với khoảng 400 giường bệnh.Tại khoa Hậu phẫu, các sản phụ sau mổ sinh trước khi xuất viện sẽ được dựbuổi tuyên truyền trước xuất viện với nội dung về chăm sóc vết mổ, nuôi conbằng sữa mẹ và tránh thai hậu sản, hậu phẫu [3] Vào thời điểm tái khám sau

mổ 1 tháng, hướng dẫn điều trị của bệnh viện có liệt kê những nội dung cầnthăm khám, trong đó có hướng dẫn tư vấn về tránh thai sau sinh

Tại bệnh viện Hùng Vương, nuôi con bằng sữa mẹ nằm trong chiến lượcchăm sóc của Bệnh viện Các sản phụ sau sinh thường và sinh mổ nếu không

có các bệnh lý của mẹ hoặc con đều được thực hiện biện pháp da kề da sớm đểtránh nguy cơ hạ thân nhiệt ở trẻ, trẻ được bú mẹ sớm, giúp tăng cường hệ miễn

dịch và mẹ sẽ có điều kiện gần con và sữa mẹ về sớm hơn [13] Đây là nhữngđiều kiện bước đầu để có thể thực hiện thành công NCBSM Tại các khoa hậusản và hậu phẫu, sản phụ được NVYT khuyến khích và hướng dẫn cụ thể cáchthức NCBSM Bệnh viện có các nhóm chuyên trách về NCBSM, tích cực hỗtrợ sản phụ và người nhà những bước cần thiết để cho con bú hiệu quả và duytrì nguồn sữa mẹ Bệnh viện Hùng Vương được công nhận là Bệnh viện Bạnhữu Trẻ em từ năm 1995 – 2018 [13] Trong năm 2019, Bệnh viện đang phấnđấu để đạt danh hiệu Bệnh viện thực hành xuất sắc nuôi con bằng sữa mẹ.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Thời gian lấy mẫu: 04/2019 – 06/2019

Địa điểm: Phòng khám Nhi, Bệnh viện Hùng Vương

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1.Dân số mục tiêu

Tất cả phụ nữ có mổ sinh từ 3 – 6 tháng

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Phụ nữ có mổ sinh tại Bệnh viện Hùng Vương từ 3 – 6 tháng

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Phụ nữ có mổ sinh tại Bệnh viện Hùng Vương từ 3 – 6 tháng, đưa con đitiêm ngừa tại phòng khám Nhi của Bệnh viện Hùng Vương từ 04/2019 –06/2019 và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Cỡ mẫu

𝑛 =

𝑍(1−𝛼2)

2 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2Với:

Khoảng tin cậy 𝛼 = 95% => Z(1 −𝛼

2) = 1.96Chúng tôi chọn p = 0.5 vì mong muốn có cỡ mẫu lớn nhất

Sai số cho phép d = 5%

=> n = 384 người

2.2.4 Kĩ thuật chọn mẫu

Sử dụng kĩ thuật chọn mẫu xác suất

Chúng tôi đến phòng khám Nhi vào những ngày lẻ trong tuần (thứ 3, 5,7) và tiến hành lấy mẫu toàn bộ đến khi đủ cỡ mẫu là 384 người thì dừng lại

2.2.5 Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào:

- Phụ nữ từ đủ 18 – 45 tuổi;

- Sau mổ sinh 3 – 6 tháng;

- Đưa con đi tiêm ngừa tại phòng khám Nhi bệnh viện Hùng Vương;

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Phụ nữ không thể giao tiếp bằng tiếng Việt;

- Phụ nữ không thể trả lời đầy đủ các câu hỏi phỏng vấn

2.2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

- Lựa chọn đúng đối tượng theo tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loạitrừ

- Tuân thủ đúng kĩ thuật thu thập số liệu

2.3 THU THẬP DỮ LIỆU

2.3.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

Giai đoạn 1: nghiên cứu thử

Thời gian từ 02/04/2019 – 15/04/2019 Trong hai tuần này, chúng tôi sẽước lượng lượng phụ nữ đưa con đi tiêm ngừa tại phòng khám Nhi và tiến hànhphỏng vấn thử trên 30 đối tượng để tính được thời gian trung bình của cuộcphỏng vấn và hiệu chỉnh bộ câu hỏi Thông tin thu thập từ nghiên cứu thử sẽkhông đưa vào dữ liệu nghiên cứu

Nộp sổ tiêm chủng tại bàn tiếp nhận của phòng khám Nhi bệnh viện

Hùng Vương

Đọc thông tin của trẻ, chọn sổ đủ tiêu chuẩn và đánh dấu sổ bằng tem

Bà mẹ tiếp tục đưa con đi tiêm ngừa theo quy trình thông thường của bệnh

viện Hùng Vương

Tại phòng lưu sau tiêm, tiến hành mời những bà mẹ của trẻ có tem đánh

dấu trên sổ tiêm chủng tham gia nghiên cứu

Thông tin về nghiên cứuĐTNC đồng ý tham gia

Tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi soạn sẵn

Thu thập, xử lý và phân tích số liệu

Sơ đồ: Qui trình thực hiện nghiên cứu

Bước 1: Tại bàn tiếp nhận

- Nhận sổ tiêm ngừa cho trẻ tại bàn tiếp nhận

- Đọc thông tin về ngày tháng năm sinh và phương pháp sinh của trẻ, sau

đó đánh dấu tất cả những sổ tiêm ngừa của trẻ sinh mổ có tuổi từ 3 – 6tháng bằng một tem tròn đỏ ở góc dưới bên phải quyển sổ (phụ lục 4)

- Bà mẹ tiếp tục đưa con đi tiêm ngừa theo quy trình thông thường củabệnh viện Hùng Vương

Bước 2: Tại phòng lưu sau tiêm ngừa