tỷ lệ dương tính của genexpert mtb rì trong dịch não tủy ở bệnh nhân lao màng não tại bệnh viện phạm ngọc thạch

Các nghiên cứuhiện nay vẫn đang tích cực tìm ra các chỉ điểm của lao màng não trong dịch não tủy.Xét nghiệm đo nồng độ ADA có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không đủ đặc hiệu đểphân biệt la

-oOo -ĐOÀN THỊ MAI THƯƠNG

TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH CỦA GENEXPERT MTB/RIF TRONG DỊCH NÃO TỦY

Ở BỆNH NHÂN LAO MÀNG NÃO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

-oOo -ĐOÀN THỊ MAI THƯƠNG

TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH CỦA GENEXPERT MTB/RIF TRONG DỊCH NÃO TỦY

Ở BỆNH NHÂN LAO MÀNG NÃO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: BỆNH TRUYỀN NHIỄM

VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI (LAO)

Mã số: 8720109

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS NGUYỄN VĂN THỌ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong côngtrình nào khác

Người thực hiện đề tài

Đoàn Thị Mai Thương

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình dịch tễ 4

1.1.1 Dịch tễ lao 4

1.1.2 Dịch tễ lao màng não 4

1.1.3 Dịch tễ bệnh lao màng não tại Việt Nam 5

1.2 Đặc điểm bệnh học lao màng não 5

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh lao màng não 6

1.2.2 Giải phẫu bệnh của lao màng não 7

1.2.3 Cận lâm sàng 10

1.2.4 Xét nghiệm Xpert MTB/RIF 14

1.2.5 Những nghiên cứu Xpert MTB/RIF trong lao màng não 16

1.3 Chẩn đoán lao màng não 19

1.3.1 Quy trình chẩn đoán bệnh lao màng não theo quy định CTCLQG 19

1.3.2 Phân loại chẩn đoán lao màng não theo định nghĩa ca lâm sàng 20

1.4 Điều trị lao màng não ở người lớn 22

1.4.1 Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng lao 22

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 24

1.4.3 Theo dõi bệnh 25

1.4.4 Tiên lượng 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Dân số chọn mẫu 27

2.2.2 Tiêu chuẩn nhận vào 27

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Cỡ mẫu 27

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.4.1 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4.2 Các bước tiến hành 28

2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu 33

2.6 Xử lý số liệu 36

2.7 Vấn đề y đức 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của BN lao màng não điều trị tại BV Phạm Ngọc Thạch 38 3.1.1 Giới tính, tuổi, nghề nghiệp 38

3.1.2 Bệnh lý nền 39

3.2 Tỷ lệ dương tính của Xpert MTB/RIF trong DNT ở BN lao màng não điều trị tại BV Phạm Ngọc Thạch 41

3.2.1 Đặc điểm vi sinh dịch não tủy của nhóm nghiên cứu 41

3.2.2 Tỷ lệ BN lao màng não có Xpert MTB/RIF DNT (+) 42

3.2.3 Tỷ lệ BN lao màng não có Xpert MTB/RIF DNT (+) ở hai nhóm BN lao màng não có và không có nhiễm HIV 45

3.3 Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 46

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng ở BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 46

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của BN lao màng não điều trị tại BV Phạm Ngọc Thạch 67 4.1.1 Giới tính, tuổi, bệnh nền 67

4.1.2 Thời gian khởi phát bệnh 71

4.2 Tỷ lệ dương tính của GeneXpert MTB/RIF trong dịch não tủy ở BN lao màng não điều trị tại BV Phạm Ngọc Thạch 72

4.3 Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN lao màng não điều trịtại BV Phạm Ngọc Thạch 784.3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 784.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 80

Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ đầy đủ Dịch nghĩa tiếng Việt (nếu là từ

Tiếng Anh)

ADH Antidiuretic hormone Nội tiết tố chống bài niệu

AIDS Acquired Immuno Deficiency

FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

H/E/R/S/Z Isoniazide/Ethambutol

/Rifampicin /Streptomycin/Pyrazinamide

Tên thuốc kháng lao

HIV Human Immuno Deficiency Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở

MTB Mycobacterium tuberculosis Tên vi khuẩn lao

RLTG Rối loạn tri giác

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng não 20

Bảng 1.2 Phân loại chẩn đoán LMN dựa vào định nghĩa ca lâm sàng 21

Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow và phân độ nặng tình trạng RLTG 29

Bảng 2.2 Phân độ nặng lâm sàng 31

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính, tuổi 38

Bảng 3.2 Đặc điểm phân nhóm tuổi 38

Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 39

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý nền 39

Bảng 3.5 Tiền căn liên quan lao 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ dương tính của Xpert MTB/RIF trong DNT ở BN lao màng não theo tiêu chuẩn chẩn đoán ca lâm sàng lao màng não 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ dương tính của Xpert MTB/RIF trong DNT ở BN lao màng não theo phân độ nặng lâm sàng lúc nhập viện 43

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa phân độ nặng lâm sàng lao màng não và GeneXpert MTB/RIF DNT 44

Bảng 3.9 Thời gian khởi phát bệnh 46

Bảng 3.10 Phân nhóm thời gian khởi phát giữa hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 46

Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ số BMI 47

Bảng 3.12 Các triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.13 Tổn thương thần kinh trước nhập viện 48

Bảng 3.14 Rối loạn tri giác theo thang điểm GCS lúc nhập viện 49

Bảng 3.15 Các triệu chứng thực thể 50

Bảng 3.16 Đặc điểm màu sắc dịch não tủy 51

Bảng 3.17 Thành phần tế bào bạch cầu trong dịch não tủy 53

Bảng 3.18 Nồng độ Glucose dịch não tủy 54

Bảng 3.19 Tỷ số Glucose dịch não tủy so với Glucose máu 54

Bảng 3.20 Nồng độ Protein dịch não tủy 55

Bảng 3.21 Nồng độ ADA dịch não tủy 55

Bảng 3.22 Số lượng tế bào bạch cầu máu 63

Bảng 3.23 Nồng độ Natri máu 63

Bảng 3.24 Đặc điểm X-quang ngực thẳng 64

Bảng 3.25 Đặc điểm CT-scan sọ não 65

Bảng 4.1 So sánh giới tính 67

Bảng 4.2 So sánh tuổi 68

Bảng 4.3 So sánh tình trạng đồng mắc HIV 69

Bảng 4.4 Tiền căn liên quan bệnh lao 70

Bảng 4.5 Thời gian khởi phát bệnh 71

Bảng 4.6 Phân độ nặng lâm sàng lúc NV 78

Bảng 4.7 Triệu chứng lâm sàng 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm vi sinh dịch não tủy 41

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ BN lao màng não có Xpert MTB/RIF DNT (+) 42

Biểu đồ 3.3 Tần số BN có Xpert MTB/RIF DNT (+) trong hai nhóm 45

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm số lượng tế bào bạch cầu trong dịch não tủy 52

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm số lượng tế bào bạch cầu trong DNT ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 52

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm thành phần tế bào bạch cầu trong DNT ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 53

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm AFB DNT ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 56

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm cấy MGIT MT DNT ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 57

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm vi sinh đàm chung 58

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm AFB đàm ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 59

Biểu đồ 3.11 Đặc điểm cấy MGIT MT đàm ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 60

Biểu đồ 3.12 Đặc điểm AFB (+) dịch khác chung 61

Biểu đồ 3.13 Đặc điểm AFB (+) dịch khác ở hai nhóm BN lao màng não có và không có Xpert MTB/RIF DNT (+) 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao màng não là bệnh có thể gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng ở cácnước có thu nhập thấp, trong đó có Việt Nam Tỷ lệ tử vong sau nhập viện khoảngmột phần ba, và lên tới 60% nếu bệnh nhân đồng nhiễm HIV [23] Chẩn đoán vàđiều trị sớm lao màng não giúp làm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng thầnkinh về sau Tuy nhiên, nhiều trường hợp chẩn đoán trễ vì triệu chứng lâm sàng banđầu không đặc hiệu, thiếu các xét nghiệm chẩn đoán sớm và nhạy

Việc chẩn đoán lao màng não dựa trên kết quả vi sinh không dễ dàng Một phần

là vì các xét nghiệm chẩn đoán không nhiều và có độ nhạy không cao do tải lượng

vi khuẩn lao trong dịch não tủy thấp Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm vi khuẩn khángcồn-toan trong dịch não tủy là kỹ thuật chẩn đoán nhanh dùng phổ biến nhất, nhưng

độ nhạy thấp (khoảng 10-20%) [14] Mặc dù xét nghiệm cấy tìm trực khuẩn laotrong môi trường lỏng MGIT có độ nhạy cao hơn (khoảng 60-70%), nhưng cần thờigian kéo dài 2 tuần trước khi trả kết quả dương tính hoặc nếu âm tính cũng khôngloại trừ chẩn đoán lao màng não làm giới hạn chẩn đoán [9],[10] Các nghiên cứuhiện nay vẫn đang tích cực tìm ra các chỉ điểm của lao màng não trong dịch não tủy.Xét nghiệm đo nồng độ ADA có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không đủ đặc hiệu đểphân biệt lao màng não với viêm màng não do nhiều nguyên nhân khác [43]

Trong hoàn cảnh thiếu bằng chứng chẩn đoán xác định lao màng não, xét nghiệmXpert MTB/RIF là một công cụ chẩn đoán mới Xét nghiệm này phát hiện vi khuẩn

Mycobacterium tuberculosis và tính đột biến kháng thuốc với rifampicin dựa vào

việc sử dụng ba đoạn mồi đặc hiệu và năm đoạn dò phân tử đặc trưng để tăng độđặc hiệu của chẩn đoán, thực hiện trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm, cho kết quả nhanhsau 2 giờ [47]

Quyết định sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao màng não được WHOđưa ra dựa trên các kết quả từ 16 nghiên cứu bao gồm 709 mẫu dịch não tủy được

làm Xpert MTB/RIF trong khoảng thời gian 2011-2012 Khi lấy kết quả cấy MThoặc soi AFB dương tính là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định lao màng não, ướctính Xpert MTB/RIF có độ nhạy là 79,5% (62,0-90,2%, p = 0,05), độ đặc hiệu là98,6% (95,8-99,6%, p = 0,05) [48] Năm 2013, WHO cập nhập hướng dẫn điều trịbệnh lao, đưa ra khuyến cáo ưu tiên dùng Xpert MTB/RIF là xét nghiệm chẩn đoánđầu tay hơn so với nhuộm soi AFB và cấy ở bệnh nhân nghi ngờ lao màng não [48].Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Quỳnh Như tiến hành nghiên cứu vai trò của XpertMTB/RIF trên BN có chẩn đoán nghi ngờ lao màng não lúc nhập Bệnh viện Bệnhnhiệt đới TPHCM (2011-2012) Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặchiệu của Xpert MTB/RIF lần lượt là 59,3% và 99,5% khi lấy kết quả cấy MGIThoặc soi AFB dương tính làm tiêu chuẩn vàng Khi xét trong nhóm BN được chẩnđoán lâm sàng lao màng não, độ nhạy của Xpert MTB/RIF khá cao là 59,3% [28].Năm 2013, nghiên cứu của Patel và cộng sự ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu củaXpert MTB/RIF trong chẩn đoán xác định lao màng não lần lượt là 67% và 94%.Nhưng tỷ lệ dương tính chung của Xpert MTB/RIF ở BN có chẩn đoán lâm sàng laomàng não chỉ là 20,87% [29] Năm 2018, nghiên cứu của Metcalf đưa ra kết quảtương tự khi độ nhạy của Xpert MTB/RIF trên BN có chẩn đoán lâm sàng lao màngnão là 23% [26] Có thể nói Xpert MTB/RIF là một xét nghiệm mới giúp hỗ trợchẩn đoán nhưng không thể dùng đơn độc trong chẩn đoán lao màng não, nhất làviệc chẩn đoán sớm quyết định Thực tế khi thực hành lâm sàng tại bệnh viện PhạmNgọc Thạch, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ dương tính củaXpert MTB/RIF trong dịch não tủy ở nhóm BN có chẩn đoán lâm sàng lao màngnão không cao.

Vì vậy, để tìm kiếm câu trả lời cho nhận định này và góp phần có thêm số liệuđánh giá về giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao màng não,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỷ lệ dương tính của Xpert MTB/RIF trong dịch não tủy ở bệnh nhânlao màng não điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu chuyên biệt:

1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân lao màng não điều trị tại Bệnh việnPhạm Ngọc Thạch

2) Xác định tỷ lệ dương tính của Xpert MTB/RIF trong dịch não tủy ở bệnh nhânlao màng não điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

3) Khảo sát sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN lao màngnão có và không có Xpert MTB/RIF (+) trong dịch não tủy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình dịch tễ

1.1.1 Dịch tễ lao

Lao là bệnh lý nhiễm trùng ở người gây ra do Mycobacterium tuberculosis, là

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng Năm 2017, laochịu trách nhiệm cho gần 1,3 triệu trường hợp tử vong ở người không nhiễm HIV

và thêm 300.000 ca tử vong ở người có HIV Một phần ba dân số thế giới nhiễm laotiền ẩn Nhóm dân số này không có biểu hiện lâm sàng nhưng mang nguy cơkhoảng 10% sẽ chuyển thành dạng lao tiến triển trong suốt cuộc đời Ước tính thếgiới có 10 triệu người mắc bệnh lao năm 2017, xảy ra trên mọi độ tuổi, trong đó90% là người lớn (≥ 15 tuổi) 22 quốc gia có tần suất mắc lao cao chiếm đến 87%tổng số BN bệnh lao toàn cầu [46]

Hầu hết những ca bệnh lao được ước tính năm 2017 xảy ra ở những khu vực chịugánh nặng bệnh lao nhiều nhất là Đông Nam Á (44%), phía Tây Thái Bình Dương(18%), và châu Phi (25%) Tuy nhiên, mọi quốc gia đều ghi nhận các ca bệnh laomới mắc hàng năm Tại những nước đã phát triển như Anh và Mỹ chỉ ra rằng nhómdân cư khác chủng tộc và thiểu số, người vô gia cư, tù nhân và các đối tượng suygiảm miễn dịch có nguy cơ rất cao mắc bệnh lao [46]

1.1.2 Dịch tễ lao màng não

Trước thời đại HIV, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của lao màng não là lứa tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh cao ở độ tuổi 0-4 Người lớn có bệnh lao phổi là nguồn lây quantrọng nhất cho trẻ em khi mà chương trình điều trị thành công người lớn cho thấy sựgiảm đáng kể tỷ lệ lao màng não trẻ em [12]

Tỷ lệ lao màng não chiếm 2% trong số bệnh nhân có lao ngoài phổi Ở nhữngnước đã phát triển có tần suất mắc lao thấp trong dân số, ước tính lao màng não lànguyên nhân của 6% trong số bệnh nhân viêm màng não Ở những nước có tần suất

lưu hành bệnh lao cao hơn, ước tính từ một phần ba đến một nửa các bệnh nhânviêm màng não là do trực khuẩn lao [12].

Sau khi đã có tiêm chủng BCG và chương trình điều trị lao phổi người lớn tíchcực hơn, số trường hợp lao màng não được thấy gia tăng ở người trưởng thành Tỷ

lệ tăng ở nhóm người có các yếu tố nguy cơ là nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh lý

ác tính và dùng corticosteroids kéo dài Sự xuất hiện của HIV đánh dấu vai trò quantrọng trong diễn tiến bệnh lao khi mà HIV làm tăng nguy cơ phát triển lao thứ phát,đặc biệt là gây ra lao ngoài phổi và lao màng não Nguy cơ tăng đáng kể khi sốlượng tế bào CD4+ giảm dưới 50/mm3

ra bệnh cảnh lâm sàng không còn đặc hiệu, khó chẩn đoán và điều trị [35].

1.1.3 Dịch tễ bệnh lao màng não tại Việt Nam

Việt Nam là một nước có tỷ lệ lao màng não khá cao Tuy số liệu thống kê lao hệthống thần kinh trung ương chưa đầy đủ, ước tính tỷ lệ này là 5% số BN lao Cácnghiên cứu ở Viện Lao và Bệnh phổi trung ương cho thấy lao hệ thống thần kinhtrung ương trong những năm gần đây có xu hướng tăng lên và chiếm 3-4% tổng số

BN nhập viện điều trị bệnh lao Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ghi nhận năm

1998 chỉ có 137 ca lao màng não được phát hiện thì một năm sau con số này tănglên 390 ca Năm 2001 giảm xuống còn 368 ca, nhưng năm 2003 tăng lên 424 ca,phần lớn từ các tỉnh chuyển lên [5], [37]

1.2 Đặc điểm bệnh học lao màng não

Lao hệ thống thần kinh trung ương chiếm khoảng 1% tổng số BN lao có triệuchứng Lao hệ thống thần kinh trung ương có thể là lao màng não, u não do lao hoặcviêm tủy do lao Ở BN lao màng não, di chứng thần kinh là phổ biến, tỷ lệ tử vong

thay đổi từ 15% đến 60% Ở trẻ em, tỷ lệ bị nhiều nhất là từ 1 - 5 tuổi; ở người lớnnam bị nhiều hơn nữ và thường gặp ở lứa tuổi 20-50 [39].

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh lao màng não

Những hiểu biết từ nghiên cứu của Arnold Rich và Howard McCordock tiếnhành tại Bệnh viện Johns Hopkins ở Mỹ vào những năm 1920-1930 vẫn được xem

là nền tảng căn bản về cơ chế bệnh sinh của lao màng não Trước cột mốc này,người ta tìm thấy rất nhiều vi khuẩn lao trong máu bệnh nhân lao kê và các nhàkhoa học cho rằng lao màng não là hậu quả thứ phát của sự xâm chiếm màng nãotrực tiếp và hiển nhiên từ những vi khuẩn lao hiện diện trong máu Mối liên quanchặt chẽ giữa bệnh nhân có lao kê và sau đó diễn tiến bị lao màng não ủng hộ quanđiểm này, nhưng Rich và McCordock quan sát thấy mối liên quan này không phải làbất biến Để tìm ra lời giải thích xác đáng, hai nhà khoa học này tiến hành thínghiệm tiêm vi khuẩn M.tuberculosis qua máu tĩnh mạch vào một số lượng lớn heo

và thỏ nhưng không thấy bất kỳ con vật nào bị viêm màng lão ngay sau đó Khithực hiện giải phẫu màng não người trên 82 trường hợp lao màng não tử vong, Rich

và McCordock tìm thấy những u hạt kết dính với khoang dưới nhện ở 77 trườnghợp (5 bệnh nhân còn lại không thấy tổn thương dạng này nhưng không được giảiphẫu toàn bộ bộ não) Những u hạt này, còn được gọi là ổ Rich, thấy khá nhiềutrong nhu mô não hơn là ở màng não, được cho rằng xuất hiện sau khi vi khuẩn lao

đi vào máu Hai nhà khoa học này đưa ra giả thuyết lao màng não xảy ra do vikhuẩn lao trong tổn thương ổ Rich phóng thích vào khoang dưới nhện, sự kiện này

có thể xảy ra tại thời điểm nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi lần xuất hiện đầutiên của vi khuẩn lao trong máu Do đó, họ tin rằng cơ chế bệnh sinh của lao màngnão có hai giai đoạn Cũng như trong những thể bệnh lao khác, u hạt là tổn thương

cơ sở trong lao màng não Những u hạt này có thể kết tập tạo thành tổn thương lớnhơn có thành bao bọc, hóa lỏng và hoại tử trung tâm Chúng có đường kính từ vàimi-li-mét đến nhiều xăng-ti-mét, kích thích gây phù não.Lao màng não xảy ra khicác u hạt này vỡ vào khoang dưới nhện, vi khuẩn lao có thể được phát hiện trongdịch não tủy nhưng rất hiếm [40]

1.2.2 Giải phẫu bệnh của lao màng não

Tại hệ thống thần kinh trung ương xảy ra 3 hiện tượng giải phẫu bệnh đơn độchoặc phối hợp gây ra bệnh cảnh lao: hiện tượng dính, viêm mạch máu tắc nghẽn,viêm não hoặc tủy sống Trong đó viêm lao màng não có thể là tổn thương lan rộnghoặc một tổn thương cục bộ với sang thương màng não và dạng củ lao [19]

Về đại thể: Sau khi phóng thích vi khuẩn lao từ những sang thương mô hạt vàotrong khoang dưới nhện, hình thành hiện tượng dính do các chất xuất tiết dày đặc(thành phần bao gồm: hồng cầu, tế bào neutrophil, các đại thực bào, sau đó là các tếbào lympho và một số lượng lớn fibrin) Sự thâm nhiễm lao ở màng não biểu hiệndưới dạng một lớp phủ màu trắng xám, bao quanh mặt trước thân não hoặc lấp đầycác hố đáy sọ Tại nơi thâm nhiễm có nhiều sang thương khác nhau với những hạt

kê, nốt bã đậu hóa không đồng nhất Vị trí không cố định lan tỏa từ đáy sọ, hànhkhứu, toàn bộ màng não vùng nền và ảnh hưởng đến các dây thần kinh sọ, nhất làcác dây II, IV, VI Các ổ lao lúc xâm nhập theo đường máu định vị ở trong nhu mônão và màng não, tuy nhiên chúng tập trung ở vùng nền não, nơi tập trung rất nhiềuchất xuất tiết Giả thiết được đưa ra giải thích cho sự tập trung chất xuất tiết ở nềnnão đó là kết quả của dòng lưu thông dịch não tủy

Ngoài hiện tượng bao bọc các dây thần kinh sọ, chất xuất tiết còn xâm nhập vàocác mạch máu (lớn lẫn nhỏ) khi đi xuyên qua nền sọ như động mạch cảnh trong,động mạch não giữa, dẫn đến hậu quả viêm và tắc nghẽn mạch, hình thành huyếtkhối, gây thiếu máu nuôi, nhồi máu các vùng não mà các động mạch này chi phối.Các chất xuất tiết khi tiếp xúc trực tiếp trên bề mặt não tạo nên phản ứng ở vùngranh giới, gây tổn thương nhu mô não bên dưới Các tổn thương nhu mô và nhồimáu não giải thích cho các dấu thần kinh khu trú trong biểu hiện lâm sàng và dichứng thần kinh Quá trình viêm từ màng não vùng nền có thể lan tới nhu mô nãogây hiện tượng viêm não, phù não ở cả hai bán cầu góp phần tăng áp lực nội sọ vàcác triệu chứng về thần kinh

Giãn não thất chưa biết rõ nguyên nhân, có thể là do tắc nghẽn ( thông qua hiệntượng dính) bể đáy hay các lỗ thông ở não, dẫn đến tắc nghẽn lưu thông khoangdịch não tủy, thậm chí có thể do phá hủy cấu trúc các nhung mao khoang dưới nhệnảnh hưởng đến quá trình hấp thu dịch não tủy Có thể xuất hiện kèm theo tổnthương cục bộ với hình ảnh mảng màng não và củ lao Mảng màng não được tạonên do sự kết hợp của các sang thương lao dạng củ làm cho màng cưng và não dínhvào nhau, thương thấy ở vùng hồi-trán-đỉnh Bản chất mảng màng não là đámnhững nang lao nằm giữa các tổ chức liên kết Củ lao là một khối có chất bã đậu ởtrung tâm, được bao bọc bởi một vòng xơ huyết quản, có phản ứng tế bào thần kinhđệm, thường ở tiểu não hoặc đại não.

Về vi thể: Một lao màng não với đặc điểm sang thương là những nang lao Nanglao dạng nốt, u có tổ chức trung tâm là bã đậu hóa, xung quanh có nhiều lymphobào, đại thực bào và rải rác có những tế bào Langerhans

Mặc dù chẩn đoán sớm lao màng não có vai trò quyết định trong điều trị thànhcông bệnh, nhưng trong phần lớn trường hợp, chẩn đoán thường muộn Triệu chứngkhởi đầu của lao màng não không đặc hiệu và gợi ý lao màng não thường vài ngàyhoặc vài tuần sau khi bệnh khởi phát và không khác biệt giữa trẻ em có và không cótiêm vắc-xin BCG Lao màng não thường dễ được gợi ý khi các triệu chứng này kếthợp với tiền sử mới tiếp xúc với BN lao hoặc khi sau vài ngày của bệnh, xuất hiệncác biểu hiện thần kinh, như liệt thần kinh mặt

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của lao màng não rất phức tạp và đa dạng, tùy theo thờigian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ, phongphú

Khởi phát của lao màng não âm ỉ Triệu chứng đa dạng, mơ hồ, dẫn đến việcnhập viện và chẩn đoán muộn Viêm màng não do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thờigian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thường 10-14 ngày, cábiệt có trường hợp tới 10 tháng [19] Bệnh cảnh của lao màng não nói chung là hội

chứng do màng não bị viêm (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màngnão, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tủy sống bị kích thích) và triệu chứng

do đại não bị kích thích hay ức chế Thể lao hệ thống thần kinh trung ương kinhđiển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù trong lao hệ thống thần kinhtrung ương ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn

Tiền triệu: Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thểdiễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày Có các biểu hiện như sốt nhẹ,kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấcngủ, giảm khả năng tập trung

Giai đoạn phát bệnh: Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng Lúcđầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể Sốt làdấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên vềchiều và tối Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bất thường củadịch não tủy, trong quá trình sốt kéo dài, nước dịch não tủy đầu tiên bình thường,không loại trừ được lao màng não Suy giảm toàn trạng như mệt mỏi, kém ăn, gầysút là dấu hiệu thường có trong nhiễm lao Song tồn tại bệnh lao ở những BN có bềngoài khỏe mạnh cũng không loại trừ Đau đầu là triệu chứng thường gặp, có thểđau khu trú hay lan tỏa, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lênkhi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng Triệu chứng này thường kết hợpvới tình trạng tăng trương lực cơ làm BN hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người,quay mặt vào bóng tối Đau đầu do các dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích và

do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não Đau đầugặp trong 90,7% các trường hợp [19] Nôn do dây thần kinh phế vị và các nhánhcủa dây thần kinh đó nằm ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích củatrung tâm nôn ở thân não Nôn với đặc điểm là nôn tự nhiên, nôn vọt, không liênquan tới bữa ăn Rối loạn tiêu hóa thường là táo bón, cần phân biệt với đi ngoài ít

do chán ăn Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mấtđịnh hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê Hôn mê sâu có thể xảy ra

năng oxy não Nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phảinghĩ do thiếu oxy, giảm natri máu hoặc phù nề não Khi có co giật cục bộ có thể tổnthương vỏ não hay vùng dưới vỏ.

Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng nãodương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương Sở dĩ có dấu hiệu này

là do gốc dây thần kinh ở tủy và vỏ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, tăngtrương lực cơ và sức co cơ của cổ, lưng, bắp tăng

Liệt dây thần kinh sọ não, hay gặp nhất là rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiệnđồng tử hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụp mi (tổn thươngdây thần kinh III, IV), liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn Những dấu hiệunày gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ Liệt nửa người thường xuất hiện độtngột, đôi khi diễn ra từ từ gây khó khăn cho chẩn đoán Đầu tiên có thể bị liệt mộtchi tương ứng với một nhũng não nông, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩutrong trường hợp nhũng não sâu và rộng Kiểm chứng về giải phẫu không phải luônphát hiện được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứngtrên

Rối loạn cơ tròn gây bí tiểu, cầu bàng quang (+) hoặc tình trạng tiểu tiện không

tự chủ Rối loạn thần kinh chức năng bao gồm thay đổi về nhịp thở, biến đổi vềmạch, huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng lànhững dấu hiệu của lao màng não

Ở giai đoạn cuối nếu BN không điều trị kịp thời hoặc không đáp ứng với điều trịthường tử vong trong tình trạng hôn mê sâu và suy kiệt Những BN sống sót thường

có các di chứng về thần kinh và tâm thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ,liệt vận động, động kinh, rối loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi

1.2.3 Cận lâm sàng

Công thức máu biểu hiện tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thườngtăng, nhìn chung không đặc hiệu Điện giải đồ máu: giai đoạn đầu chưa có thay đổi

gì nhiều, giai đoạn sau thường có rối loạn điện giải nặng nề do BN nôn nhiều, hộichứng tăng tiết ADH bất thường, natri giảm, có thể gây hôn mê.

X-quang ngực: Chụp X-quang ngực rất cần thiết trong chẩn đoán lao màng não

Có thể thấy những dấu hiệu tổn thương như thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịchmàng phổi hoặc lao kê

Xét nghiệm dịch não tủy:

Thay đổi dịch não tủy thường gặp ở lao màng não trẻ em Dịch não tủy thườngtrong, tăng bạch cầu với ưu thế lympho, tăng nồng độ protein và nồng độ glucoserất thấp Những đặc điểm này thường khác với viêm màng não vi khuẩn, trong đódịch não tủy đục, bạch cầu tăng cao với neutrophil ưu thế Dịch não tủy trong, bạchcầu có tỷ lệ thành phần tế bào lympho trong khoảng ≥ 50%, nồng độ protein ≥ 1g/L

và nồng độ glucose ≤ 2,2 mmol/L được xem như có khả năng lao màng não [19].Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trường hợpnghi lao màng não đều phải được chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy càng sớm càngtốt Các biến đổi về dịch não tủy có thể chậm hơn lâm sàng Vì vậy lần đầu tiênchọc dò dịch não tủy có kết quả bình thường cũng không loại trừ được lao màngnão Cần chọc dò lần tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo hoặcsau 1 tuần điều trị để chẩn đoán và theo dõi bệnh

Màu sắc và áp lực: Đa số các trường hợp lao màng não áp lực dịch não tủy tăng,dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin Dịch nãotủy có thể đục do phản ứng tế bào mạnh Dịch não tủy đục còn do ổ lao khu trú trên

bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện

Tính chất sinh hóa: Protein trong dịch não tủy luôn tăng và thường tăng khôngthật sự song song với tế bào Protein tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện mộttiên lượng không tốt Giai đoạn cuối sẽ có biểu hiện tắc nghẽn dưới màng nhện vàkhi đó đạm sẽ cao hơn 1g/l, dịch trở nên màu vàng Lượng đường trong dịch nãotủy thường giảm Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm, những

Số lượng tế bào: Số lượng tế bào trong dịch não tủy thường tăng Mức độ rấtkhác nhau: có trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào/mm3, nhưng có trường hợp tăngtới hàng nghìn Thành phần chủ yếu tế bào lympho Một số ít trường hợp giai đoạnđầu có tăng tế bào neutrophil nhưng ở giai đoạn muộn tế bào lympho vẫn chiếm ưuthế Tuy nhiên ở BN đồng nhiễm HIV hoặc người già có thể không có bất thường

về tế bào trong dịch não tủy [3]

Xét nghiệm vi khuẩn học dịch não tủy

Tìm thấy AFB qua soi hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán lao màng não Ngoài giá trị chẩn đoán, khi cấy vi khuẩn lao dương tínhcòn cho biết các thông tin về tính nhạy hoặc kháng thuốc của vi khuẩn Dù quantrọng như vậy, nhưng phương pháp nhuộm và cấy cổ điển có độ nhạy thấp Để cókết quả dương tính cao nên chọc dò tủy sống nhiều lần để làm xét nghiệm thì chokết quả xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính cao hơn

Cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn lao dùng môi trường cấy lỏng (Bactec 460) sẽ rútngắn thời gian cấy Tuy nhiên quyết định điều trị không thể chờ kết quả cấy

Xét nghiệm miễn dịch học và sinh học phân tử

Sinh học phân tử: ứng dụng kỹ thuật PCR để nhận diện DNA vi khuẩn lao có mặttrong dịch não tủy được đánh giá có tỷ lệ dương tính cao

Định lượng ADA: ADA là một men quan trọng của chu trình chuyển hóa Purine,giúp khử amin của adenosine thành inosine, do các tế bào lympho CD4 và đơn nhântiết ra ADA được xem là yếu tố đánh dấu sự hiện diện của miễn dịch qua trunggian tế bào ADA cho kết quả tốt trong chẩn đoán lao màng phổi, lao màng bụng vàlao màng ngoài tim Khi áp dụng cho lao màng não, người ta thấy rằng ADA khôngthể phân biệt lao màng não và viêm màng não vi khuẩn, nhưng nó có thể hữu ích đểgợi ý lao màng não khi viêm màng não do tác nhân khác đã được loại trừ Giá trịADA từ 1-4 U/L (độ nhạy > 93% và độ đặc hiệu < 80%) có thể giúp loại trừ laomàng não, và giá trị > 8 U/L (độ nhạy < 59% và độ đặc hiệu > 96%) có thể cải thiệnchẩn đoán lao màng não (p < 0,001) Tuy nhiên, giá trị giữa 4-8 U/L không đủ để

xác định hay loại trừ lao màng não (p = 0,007) [43] Hơn nữa, kết quả dương tínhgiả có thể xảy ra ở BN nhiễm HIV ADA không có giá trị chẩn đoán ở BN đồngnhiễm HIV Ngoài ra giá trị ngưỡng của ADA trong chẩn đoán lao màng não cũngchưa được xác định.

Hình ảnh học thần kinh

Tương tự như dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác, hình ảnh học thần kinh

có thể góp phần chẩn đoán lao màng não Tuy nhiên, phân biệt giữa lao màng não

và bệnh não khác thường rất khó khăn Hình ảnh CT hoặc MRI não thường gặp ởlao màng não là giãn não thất, có thể đến 80% trường hợp, và dày màng não vùngđáy ở 75% người bệnh Nhồi máu não, kết quả của tình trạng viêm mạch máu, và ulao có thể tìm thấy ở số ít trường hợp lao màng não [11]

Sử dụng CT và MRI đã cải thiện đáng kể việc chẩn đoán chính xác lao màng não,

u lao não và phát hiện sớm các biến chứng Hình ảnh đặc trưng của lao màng nãotrên CT bao gồm: dày màng não vùng đáy, giãn não thất, nhồi máu nhu mô nãovùng trên lều và cuống não Mirsa và cộng sự đã nhận định rằng hình ảnh dày màngnão vùng đáy, u lao não hay cả hai có độ nhạy 89% và độ chuyên 100% trong việcchẩn đoán phân biệt lao màng não và viêm màng não mủ Hình ảnh CT trong laomàng não không khác biệt giữa đồng nhiễm HIV hay không [27]

MRI được đánh giá là nhạy cảm hơn CT trong việc phát hiện biến đổi của hệthần kinh trung ương, mặc dù nó không giúp ích hơn trong việc phân biệt lao màngnão và bệnh khác của hệ thần kinh trung ương như viêm não virus, viêm màng não

do Cryptococal hoặc lymphoma não Tuy nhiên, sự kết hợp của dày màng não vùngđáy, nhồi máu não, và giãn não thất có độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán lao màng não[27] Tuy nhiên do không phổ biến, chi phí caovà có thể phải dùng an thần khi làmxét nghiệm đã hạn chế vai trò sử dụng Di chứng của lao màng não có thể là hìnhảnh vôi hóa màng não hay những vùng nhu mô khu trú teo nhỏ

Tóm lại cả CT và MRI đều nhạy với các biến đổi do lao hệ thống thần kinh trungương, đặc biệt là các hình ảnh giãn não thất và các chất xuất tiết màng não ở vùng

đáy, nhưng lại kém đặc hiệu Tuy vậy hình ảnh học có vai trò lớn trong theo dõi sựxuất hiện các biến chứng cần can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên cần chú ý ở giai đoạnđầu, hình ảnh lao màng não có thể bình thường Không nên sử dụng CT và MRItrong đánh giá đáp với điều trị vì tính đáp ứng có nhiều thay đổi.

Bằng chứng lao ngoài hệ thần kinh trung ương: phần lớn BN, đặc biệt khi khôngnhiễm HIV, sẽ có X-quang ngực bình thường Lấy các mẫu từ những vị trí thườngnhiễm lao như hạch bạch huyết, đàm, dịch rửa phể quản, dịch dạ dày có thể tăngkhả năng soi và nuôi cấy dương tính

1.2.4 Xét nghiệm Xpert MTB/RIF

Xpert MTB/RIF là xét nghiệm có kỹ thuật hoàn toàn tự động, cho phép chẩnđoán nhanh các trường hợp mắc lao, có kết quả trong vòng 2 giờ Kỹ thuật này có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao Ngoài ra, xét nghiệm này còn phát hiện vi khuẩn laokháng Rifampicin, là cơ sở đánh giá lao kháng thuốc [47]

Một hệ thống GeneXpert có nhiều loại chứa 1, 2, 4, 16, 48 hoặc 60 mô-đun.Từng mô-đun hoạt động độc lập vì vậy không cần làm đồng thời tất cả các mô-đun

mà có thể bắt đầu chạy vào những khoảng thời gian khác nhau Vì cho kết quả saukhoảng 90 phút, nên đối với một máy GeneXpert 4 mô-đun có thể thực hiện 16 xétnghiệm trong 8 giờ làm việc (1 ngày) Các hộp đựng trong mô-đun và chất phảnứng với bệnh phẩm phải được lưu trữ ở nhiệt độ 2-28oC, độ ẩm 75% trong vòng 6tuần Các hộp khá cồng kềnh và cần ngăn dự trữ riêng Nhiệt độ phòng chạy hệthống GeneXpert yêu cầu dao động từ 15-30oC, không khác biệt so với yêu cầunhiệt độ duy trì ở các phòng xét nghiệm Nếu nhiệt độ phòng không được đảm bảotăng khả năng xảy ra các kết quả sai lệch vì nhiệt độ ảnh hưởng đến chu trình nhiệttrong hoạt động của GeneXpert Với bệnh phẩm là dịch não tủy, nhiệt độ khi vậnchuyển và dự trữ trước khi được xử lý nên ở mức 2-8oC, ở môi trường này có thểbảo quản tối đa 7 ngày trước khi mẫu bị phá hủy [47]

Quá trình chuẩn bị bệnh phẩm và chạy GeneXpert đòi hỏi mức an toàn sinh họctương tự như điều kiện thiết lập cho phòng thí nghiệm soi đàm trực tiếp Kết quả

Xpert MTB/RIF sẽ được kiểm định dựa vào nhiều yếu tố bên trong để đảm bảo quytrình xử lý mẫu, tính thành công của PCR và sự nguyên vẹn của hộp mô-đun Mỗihộp mô-đun có một quy trình kiểm soát xử lý mẫu bằng cách tồn tại những lỗ nhỏ

vô khuẩn chứa trong mỗi hộp để kiểm tra có hay không xảy ra bước ly giải MTBnếu có sự xuất hiện của MTB, có hay không thực hiện ly giải mẫu bệnh phẩm đầy

đủ, phát hiện mẫu bệnh phẩm ngay cả trường hợp máy không chạy quy trình time PCR

real-Đối với bệnh phẩm là dịch não tủy, sẽ tùy theo thể tích thu được mà có các bướcchẩn bị bệnh phẩm khác nhau Nếu thu được hơn 5 ml dịch não tủy để làm XpertMTB/RIF, cần ly tâm bệnh phẩm với lực ly tâm 3000 g trong 15 phút, đổ bỏ lớpdịch nổi bên trên qua phễu lọc chứa phenol 5% thu lấy phần cặn lắng Cố định phầncặn lắng thu được với chất phản ứng để thu được thể tích là 2 ml Trong trường hợpchỉ có 1-5 ml thể tích dịch não tủy để làm Xpert MTB/RIF thì thêm một thể tíchtương đương của chất phản ứng vào mẫu dịch não tủy Trích trực tiếp 2ml từ hỗnhợp đó vào hộp mô-đun, và chạy theo chương trình của hệ thống GeneXpert [47].Xét nghiệm được dựa trên kỹ thuật PCR bán định lượng, phát hiện sự có mặt của

vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis Nhờ sử dụng 5 nguyên tử đánh dấu đoạn

gene ropB mang hoạt tính kháng rifampin mà Xpert MTB/RIF còn dùng để chỉđiểm những trường hợp kháng thuốc Hệ thống kín của xét nghiệm không bị ảnhhưởng bởi môi trường không khí của phòng thí nghiệm, do đó các nhà nghiên cứucho rằng Xpert MTB/RIF ít gây sai lầm sinh học hơn so với nhuộm soi tìm vi khuẩnlao Nguy cơ lây nhiễm chéo cũng giảm đáng kể [11], [4]

Trong chẩn đoán lao phổi, xét nghiệm Xpert MTB/RIF trên bệnh phẩm là đàm

có độ nhạy tới khoảng > 90% ở những bệnh nhân cấy Mycobacterium tuberculosis

dương tính, với độ đặc hiệu cao Ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV, độ nhạy cóthể hơn 80% [34] Một nghiên cứu của Cochrane gần đây chỉ ra rằng nếu dùngXpert MTB/RIF thay thế nhuộm soi đàm trong chẩn đoán ban đầu có thể làm tăng

độ nhạy đến 88% (82-92%, p = 0,05), độ đặc hiệu 98% (97-99%, p = 0,05) [33]

Còn ở trường hợp lao ngoài phổi, một vài nghiên cứu báo cáo về ứng dụng củaXpert MTB/RIF có độ nhạy trên 80% và độ đặc hiệu có thể đạt tới 100% [28].

1.2.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

Trong khoảng thời gian 2011-2012, một nghiên cứu gộp từ 16 nghiên cứu tiếnhành trên 709 mẫu dịch não tủy được làm xét nghiệm Xpert MTB/RIF, kết quả sosánh với cấy MT dương tính là tiêu chuẩn vàng Chỉ có 117 trường hợp cấy dươngtính với MT Ước tính độ nhạy chung của xét nghiệm Xpert MTB/RIF là 79,5%(62,0-90,2%, p = 0,05), độ đặc hiệu là 98,6% (95,8-99,6%, p = 0,05) Trong đó, 10nghiên cứu có bước quay ly tâm dịch não tủy trong quy trình xét nghiệm Sử dụngthêm bước này cho thấy làm gia tăng độ nhạy của xét nghiệm Xpert MTB/RIF lênkhoảng 82% (71-93%, p = 0,05 so với 36-77%, p = 0,05 ở các nghiên cứu không lytâm dịch não tủy trước khi làm Xpert) Việc có hay không bước ly tâm trong quytrình không làm thay đổi độ đặc hiệu của xét nghiệm Có 6 nghiên cứu (trong đó 3nghiên cứu không công bố) đánh giá kết quả xét nghiệm Xpert MTB/RIF so với tiêuchuẩn chẩn đoán ca lâm sàng tác giả tự định nghĩa, cho độ nhạy ước tính khoảng55,5% (44,2-66,3%, p = 0,05) và độ đặc hiệu khoảng 98,8% (94,5-99,8%, p = 0,05)[48]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Như và cộng sự đã tiến hành nghiêncứu vai trò của Xpert MTB/RIF trên 379 bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ laomàng não lúc nhập Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TPHCM (2011-2012) Nghiên cứu có20,8% các trường hợp có nhiễm HIV và 50,7% các BN không rõ tình trạng nhiễmHIV (từ chối XN HIV hoặc đã xuất viện trước khi làm XN HIV) Xét về thể tíchDNT gửi làm xét nghiệm vi sinh tìm trực khuẩn lao, 17,2% các trường hợp cólượng DNT thấp (≤ 2 ml), 60,6% BN có lượng DNT trung bình (2,1-5,0 ml) và22,2% BN có lượng DNT cao (> 5 ml) Trước tháng 8/2011, trong quy trình làmXpert, mẫu DNT được lắc bằng tay Sau tháng 8/2011, mẫu DNT được lắc bằngmáy trong vòng 30 giây để đảm bảo vi khuẩn được cố định tốt Tất cả đều thực hiệnbởi kỹ thuật viên vi sinh có kinh nghiệm Kết quả nghiên cứu ghi nhận 48,0%

trường hợp có chẩn đoán lao màng não dựa trên thang điểm chẩn đoán lâm sàng Độnhạy chung của các xét nghiệm Xpert MTB/RIF, soi AFB, cấy MGIT ở những BNnày lần lượt là 59,3%, 78,6% và 66,5% Độ nhạy của phương pháp soi AFB tăngđáng kể có thể do quy trình soi tỉ mỉ lên đến 30 phút đối với mỗi mẫu DNT đượcthực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm và trình độ cao Tải lượng vi khuẩntrong DNT nhiều hơn ở BN LMN có HIV, điều này giải thích độ nhạy của Xperttrong nghiên cứu này cao hơn ở BN LMN có nhiễm HIV là 78,8% so với những BNkhông nhiễm HIV là 47,9% Khi lấy kết quả soi AFB và cấy MGIT dương tính làmtiêu chuẩn vàng chẩn đoán lao màng não, độ nhạy chung và độ đặc hiệu của XpertMTB/RIF là 59,3% và 99,5% Thêm bước lắc DNT bằng máy làm tăng độ nhạy củaXpert trong chẩn đoán LMN từ 50,0% lên 60,9% Giá trị chẩn đoán của Xpert tănglên nếu tăng thể tích DNT để làm XN lao nhưng không có sự khác biệt về thống kê[28].

Năm 2013, tại Nam Phi, Patel và cộng sự tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩnđoán của phương pháp PCR định lượng (Xpert MTB/RIF) đối với lao màng não ởnơi có lưu hành lao cao trên 235 bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não Trong số 204

BN được làm Xpert MTB/RIF trong DNT, tỷ lệ nhiễm HIV là 87%, có 59 trườnghợp được chẩn đoán lao màng não xác định, 64 trường hợp nhiều khả năng laomàng não và 81 BN không phải lao màng não dựa trên thang điểm lâm sàng chẩnđoán lao màng não tự thiết kế Giai đoạn đầu có 149 BN chỉ lấy 1ml DNT để làmXpert, quy trình bao gồm bước quay ly tâm trước khi đưa vào hệ thống Xpert Giaiđoạn 2 có 59 BN, để đánh giá sự tác động của việc quay ly tâm đối với kết quảXpert, lấy 3ml DNT quay ly tâm và 1ml DNT không quay ly tâm để làm Xpert Khiphân loại BN LMN xác định và không LMN dựa trên kết quả soi AFB, cấy MGIT

và PCR khuếch đại dương, độ nhạy và đặc hiệu chung của Xpert là 67% và 94%.Khi gộp chung nhóm BN LMN xác định và LMN nhiều khả năng so với nhómkhông LMN, độ nhạy và độ đặc hiệu chung của Xpert là 36% và 94%, không có sựkhác biệt về độ nhạy của Xpert ở nhóm BN có hoặc không ly tâm DNT Tuy nhiên,

ở những BN nhiễm HIV, ly tâm DNT sẽ cải thiện độ nhạy của Xpert DNT lên 65%

Nhóm BN không nhiễm HIV có độ nhạy 0% ở tất cả các xét nghiệm vi sinh tìm trựckhuẩn lao Nghiên cứu này kết luận xét nghiệm Xpert MTB/RIF không có lợi trong

phát hiện lao màng não ở BN không nhiễm HIV nhưng mẫu quá thấp, giới hạn của

nghiên cứu là tỷ lệ của BN nhiễm HIV quá ưu thế [30]

Năm 2017, Rufai và cộng sự làm nghiên cứu tìm hiểu khả năng phát hiện vikhuẩn lao của GeneXpert MTB/RIF trong dịch não tủy tại Ấn Độ Nghiên cứu gồm

có 207 bệnh nhân rất nghi ngờ bị lao màng não được làm các xét nghiệm soi AFB,GeneXpert MTB/RIF, cấy MGIT tìm trực khuẩn lao trong DNT Tất cả các bệnhnhân này đều được chẩn đoán lâm sàng lao màng não và nhận điều trị kháng lao.Trong đó, tỷ lệ dương tính của Xpert và cấy MGIT lần lượt là 14,2% và 19,5%.Nghiên cứu này đưa ra kết luận GeneXpert MTB/RIF có độ nhạy thấp hơn so vớicấy MGIT trong chẩn đoán lao màng não [31]

Năm 2018, Tatiana Metcalf và cộng sự làm nghiên cứu trên 37 BN nghi ngờ laomàng não nhập viện ở Peru để đánh giá vai trò của GeneXpert MTB/RIF trong chẩnđoán lao màng não Thu thập ít nhất 6ml DNT ở mỗi BN, trong đó 4ml DNT đượcgửi đến phòng XN lao Quy trình làm Xpert có cả bước quay ly tâm và lắc DNTbằng máy Trong 30 BN có chẩn đoán lâm sàng LMN, độ nhạy của Xpert là 23%,tương đương độ nhạy của cấy MGIT, cao hơn 7% so với độ nhạy của soi AFB.Trong số 8 BN LMN xác định, độ nhạy của Xpert là 88% [26]

Cũng trong năm 2018, Heemskerk và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa trung tâm

về so sánh giữa soi AFB, GeneXpert MTB/RIF và cấy MGIT trong chẩn đoán visinh trên BN lao màng não Nghiên cứu diễn ra tại các bệnh viện ở Việt Nam, NamPhi, Indonesia với đối tượng nghiên cứu là 618 trường hợp những người lớn có nghingờ lao màng não Lấy ít nhất 3 ml DNT để làm XN vi sinh, tuy nhiên vẫn có 14

BN thu nhận thể tích DNT < 3 ml gửi đến phòng XN lao Theo thang điểm lâmsàng để chẩn đoán lao màng não, có 61,9% BN được chẩn đoán LMN (xác định,nhiều khả năng, có thể): tại VN là 61,7%, Nam Phi là 40,7% và Indonesia là 91,6%.Trong số những BN lao màng não này, độ nhạy của phương pháp soi AFB là

33,9%, độ nhạy của cấy MGIT là 31,8% và của Xpert là 25,1% Độ nhạy cao của

XN soi AFB được cho là do trường quan sát nhiều hơn, không chỉ là 100 trườngđầu tiên và ảnh hưởng bởi kinh nghiệm của kỹ thuật viên đọc xét nghiệm Khi lấykết quả cấy MGIT dương tính làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng não, độnhạy của Xpert 72,3% [16]

Độ nhạy của Xpert MTB/RIF sụt giảm ở trường hợp khi so với tiêu chuẩn chẩnđoán ca lâm sàng so với khi lấy tiêu chuẩn vàng là cấy MGIT dương tính gợi ý rằngtiêu chuẩn chẩn đoán ca lâm sàng có vẻ quá rộng và đồng thời không nên chỉ sửdụng đơn lẻ kết quả cấy MGIT dương tính làm tiêu chuẩn so sánh Tuy nhiên, cũngkhông thể bỏ qua giá trị đáng kể của GeneXpert giúp phát hiện MTB trong dịch nãotủy và trong chẩn đoán lao màng não

Vì tỷ lệ sống sót giảm nhanh theo mức độ nặng tăng dần của bệnh (tỷ lệ tử vong

ở độ 1 là khoảng 20%, lên đến 55% ở độ 3) càng cho thấy tầm quan trọng của việcchẩn đoán sớm lao màng não ở những trường hợp nghi ngờ [39] Từ đó, các xétnghiệm chẩn đoán sớm và chính xác cũng tác động nhiều lên tỷ lệ sống sót Kỹthuật này phù hợp để triển khai tại các trung tâm y tế cơ sở vì không đòi hỏi nhiềuđào tạo, chuyển giao kỹ thuật, nơi thực hiện xét nghiệm không yêu cầu phải đạtchuẩn cấp độ an toàn sinh học

1.3 Chẩn đoán lao màng não

1.3.1 Quy trình chẩn đoán bệnh lao màng não theo quy định CTCLQG

- Triệu chứng lâm sàng: bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầutăng dần và rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệuKernig (+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thầnkinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn) Các tổn thương tủy sống kèmtheo có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm)

- Chọc dịch não tủy áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng(giai đoạn muộn), có khi vẩn đục Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy thường thấy

protein tăng và đường giảm Tế bào trong dịch não tủy tăng thường dưới 600 tếbào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưngkhông có bạch cầu thoái hóa (mủ).

- Chẩn đoán xác định: dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy vàxét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tủy, bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màngnão bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng),nhuộm soi trực tiếp AFB (+) với tỷ lệ rất thấp Dịch màng não có thể làm xétnghiệm Xpert MTB/RIF

- Chụp MRI não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ýlao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (u não,viêm não, áp xe não, sán não…)

- Chẩn đoán loại trừ với các căn nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêmmàng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác [1]

1.3.2 Phân loại chẩn đoán lao màng não theo định nghĩa ca lâm sàng

Bảng 1.1 Đồng thuận chẩn đoán lao màng não Đặc điểm Tiêu chuẩn Điểm

Tiêu chuẩn

lâm sàng (tối

đa 6 điểm)

Triệu chứng kéo dài > 5 ngày

Triệu chứng toàn thân gợi ý lao (một hoặc nhiều hơn các triệuchứng): sụt cân, đổ mồ hôi, ho dai dẳng hơn 2 tuần

Tiền sử (< 1 năm) tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi

Dấu yếu liệt thần kinh khu trú (không bao gồm liệt thần kinhsọ)

Liệt thần kinh sọ

Rối loạn tri giác

42

2111

điểm) Lympho ưu thế > 50%

Protein > 1 g/l

Tỷ số glucose DNT/máu < 0,5 hoặc glucose DNT < 2,2 mmol/l

111Tiêu chuẩn

hình ảnh học

sọ não (tối đa

6 điểm)

Não úng thủyTăng quang màng não nền

U laoNhồi máuTăng đậm độ nền sọ

12212Bằng chứng

dạ dày, nước tiểu, máu

Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic MTB (+) ở bệnh phẩmngoài TKTW

2/4

2

4

“Nguồn: Marais S, 2010”[24].

Bảng 1.2 Phân loại chẩn đoán LMN dựa vào đồng thuận chẩn đoán LMN

Chẩn đoán LMN Định nghĩa ca lâm sàng

Xác định lao màng

não

(BN có một trong

hai tiêu chuẩn)

-Có triệu chứng lâm sàng nghi lao màng não và có từ 1 trong cáctiêu chuẩn sau: nhuộm soi AFB DNT (+), cấy MGIT DNT (+)-Nhuộm soi AFB DNT (+) trong bệnh cảnh thay đổi mô học củanão hoặc màng não phù hợp với lao ở người có triệu chứng vàthay đổi sinh hóa nghi lao màng não

Nhiều khả năng lao

màng não

Có triệu chứng lâm sàng nghi lao và có điểm chẩn đoán ≥ 10điểm (khi người bệnh không làm xét nghiệm hình ảnh học sọnão) hoặc ≥ 12 điểm (khi có xét nghiệm hình ảnh học sọ não), vàngoại trừ các nguyên nhân khác Trong đó có ≥ 2 điểm thuộc tiêuchuẩn thay đổi DNT hoặc tiêu chuẩn hình ảnh học sọ não

Có thể lao màng não Có triệu chứng lâm sàng nghi lao và có điểm chẩn đoán 6-9 điểm

(khi người bệnh không làm xét nghiệm hình ảnh học sọ não)hoặc 6-11 điểm (khi có xét nghiệm hình ảnh học sọ não), vàngoại trừ các nguyên nhân khác BN phải được làm xét nghiệmDNT hoặc xét nghiệm hình ảnh học sọ não

Không phải lao

màng não

Có chẩn đoán khác Không có biểu hiện bệnh đồng thời của hainguyên nhân, không có chẩn đoán xác định lao màng não

“Nguồn: Marais S, 2010”[24].

1.4 Điều trị lao màng não ở người lớn

1.4.1 Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng lao

Những quy tắc then chốt quyết định sự thành công của điều trị kháng lao ở bệnhnhân lao màng não được đưa ra từ kết quả của các nghiên cứu quan sát và thực hànhlâm sàng Đầu tiên, điều trị kháng lao phải được khởi động sớm, nếu được trước khibệnh nhân có hôn mê, để đạt lợi ích tốt nhất là bệnh nhân sống sót mà không có dichứng bệnh tật Thứ hai, Isoniazid và Rifampicin là thành phần quan trọng trongphác đồ điều trị và nên được đưa ngay khi có thể Thứ ba, việc ngưng điều trị khánglao trong hai tháng đầu theo phác đồ kháng lao là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.Thứ tư, thời gian điều trị kháng lao kéo dài (từ 9 tháng đến 12 tháng) là rất cần thiết

để ngăn chặn bệnh tái phát

Điều khác biệt đáng chú ý trong điều trị kháng lao ở bệnh nhân lao màng não vànhững bệnh nhân có các thể lao khác là do tính thấm qua hàng rào mạch máu-nãokhác nhau ở mỗi thuốc làm giới hạn nồng độ thuốc kháng lao nội sọ Isoniazid xâmnhập dịch não tủy tự do giúp phát huy khả năng diệt khuẩn trong thời gian sớm.Rifampicin đi vào dịch não tủy kém hơn (nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt

khoảng 30% so với nồng độ trong huyết thanh), nhưng tỷ lệ tử vong cao ở nhữngbệnh nhân lao màng não kháng với Rifampicin khẳng định vai trò rất quan trọngcủa Rifampicin trong phác đồ điều trị Một nghiên cứu ghi nhận nếu làm tăng nồng

độ Rifampicin trong dịch não tủy bằng cách tăng liều Rifampicin 13mg/kg dùngđường tiêm tĩnh mạch giúp cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân lao màng não [32].Không có bằng chứng kết luận Pyrazinamide giúp cải thiện kết cục ở bệnh nhân laomàng não mặc dù thuốc này hấp thu tốt qua đường uống và đạt một nồng độcaotrong dịch não tủy, đây vẫn được xem một trong những thuốc quan trọng trong phácđồ

Hầu hết các phác đồ điều trị kháng lao của các quốc gia đều xây dựng trên côngthức khởi đầu 4 loại thuốc để đề phòng với khả năng nhiễm M.tuberculosis khángIsoniazid Nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng 2 loại thuốc là Streptomycin vàEthambutol, mặc dù khả năng thấm qua dịch nảo tủy kém trong trường hợp màngnão không viêm [13] Một nghiên cứu phân tích gộp kết luận rằng thời gian điều trịkéo dài 6 tháng là đã có hiệu quả cho bệnh nhân lao màng não, với khả năng gây rakháng thuốc thấp [45] Tuy nhiên, đa số các tác giả đồng thuận cần điều trị ít nhất từ

9 tháng vì không thể hiểu biết hết được những tác động của khả năng thấm nhậpdịch não tủy của thuốc, tính kháng thuốc và sự tuân thủ của bệnh nhân đối với đápứng điều trị [6]

Theo CTCLQG tại Việt Nam, phác đồ điều trị lao màng não ở người lớn như sau[1]:

Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, Edùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc R, H,E dùnghàng ngày Chỉ định đối với lao màng não người lớn Nên sử dụng corticosteroidliều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên và dùng Streptomycin (thay cho E)trong giai đoạn tấn công

Hiện nay WHO khuyến cáo dùng Dexamethasone trong điều trị lao màng não vớiliều dùng:

Tuần 1 sử dụng liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

Tuần 2, tuần 3, tuần 4: liều lần lượt là 0,3 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,1 mg/kg tiêm tĩnhmạch trong 7 ngày

Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4 mg và giảm 1mg sau 7 ngàytrong vòng 4 tuần

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Não úng thủy là nguyên nhân thường gặp nhất cần xem xét chỉ định phẫu thuật ởbệnh nhân lao màng não, nhưng có rất ít dữ liệu giúp phẫu thuật viên đưa ra quyếtđịnh nên phẫu thuật vào thời điểm nào và trên bệnh nhân có tình trạng bệnh ra sao.Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của cuộc phẫu thuật thần kinh phụ thuộc chủ yếuvào điều kiện tiến hành phẫu thuật Ví dụ như, phẫu thuật nối tắt dịch não thất-màng bụng có nguy cơ rất thấp ở trung tâm chuyên khoa phẫu thuật thần kinh nơi

có phẫu thuật viên kinh nghiệm và nguồn lực y tế lớn Trong khi đó, ở cơ sở y tếthiếu phẫu thuật viên chuyên khoa thần kinh, điều kiện y tế không đảm bào, nguy

cơ xảy ra nhiều biến chứng nguy hiểm sẽ vượt quá lợi ích có thể đem lại cho bệnhnhân Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã công bố ghi nhậnnhững kết quả lâm sàng giúp giải quyết vấn đề trên Nghiên cứu chỉ ra điều trị nộikhoa với lợi tiểu nhóm acetazolamide và furosemide đường uống cũng có hiệu quảkiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ Tuy nhiên, hầu hết các tác giả cho rằng nênsớm nghĩ đến phẫu thuật nối tắt não thất-màng bụng ở tất cả bệnh nhân có biếnchứng não úng thủy không tắc nghẽn nhưng tăng áp lực nội sọ không kiểm soátđược và những bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [21], [25] Đáp ứng với phươngpháp dẫn lưu não thất ra bên ngoài không được đánh giá đầy đủ nên không thể dựđoán được bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi nếu tiến hành phẫu thuật sớm Một vài trungtâm y tế ủng hộ phẫu thuật nội soi mở thông não thất ba thay cho phương pháp phẫuthuật nối tắt, nhưng vấn đề chính yếu là việc lựa chọn bệnh nhân Động mạch nền

nằm ngay bên dưới sàn não thất ba, nhưng nếu nó bị che mờ bởi quá nhiều chất xuấttiết trong não thất ba, phẫu thuật xuyên thủng sàn não thất ba sẽ vô cùng rủi ro vìnguy cơ tổn thương động mạch nền gây xuất huyết nội sọ Nhưng những bệnh nhân

có đồng mắc HIV tiến triển lại là nhóm đối tượng phù hợp với phẫu thuật nội soi

mở thông não thất ba vì đáp ứng viêm sụt giảm, ít chất xuất tiết xơ dính trên sàn nãothất ba [49]

Trong trường hợp có tổn thương u lao não đi kèm với lao màng não, các u laonão rất hiếm khi kết tụ và hóa lỏng gây ra áp-xe não cần phải được phẫu thuật cắt

bỏ Có nhiều phương pháp phẫu thuật để lựa chọn như hút đơn giản, hút nhiều lầnqua một lỗ khoan trên sọ, hút định vị không gian 3 chiều và cắt bỏ toàn bộ, nhưngchưa có đồng thuận phương pháp nào tốt nhất [20]

Bệnh nhân có liệt nhẹ hai chi dưới sẽ đáp ứng tốt với điều trị thuốc kháng lao vàkháng viêm nếu MRI cho thấy tủy sống phù nhẹ chủ yếu do chèn ép dịch nhưng vẫnđược bảo toàn tương đối kích thước dây tủy sống Những bệnh nhân có chèn épngoài màng cứng nhiều nhưng dịch chèn ép rất ít hoặc có tình trạng co thắt tủy sốngcần phải được phẫu thuật giải áp ngay Nhiều trung tâm phẫu thuật ủng hộ phẫuthuật cắt bỏ vi phẫu các u lao trong hành tủy sống nhưng vẫn chưa biết rõ nhữngbệnh nhân nào sẽ hưởng lợi từ phương pháp phẫu thuật này [18]

1.4.4 Tiên lượng

Vấn đề tiên lượng cũng còn rất khó khăn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.Trong đó việc chẩn đoán và điều trị sớm giữ vai trò hết sức quan trọng đối với kếtcục của BN Các nghiên cứu về lâm sàng đều ghi nhận các yếu tố như giai đoạnbệnh, tổn thương não thực thể, liệt khu trú, động kinh và hôn mê là những yếu tố có

ý nghĩa tiên lượng xấu trong điều trị [19]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.2.2 Tiêu chuẩn nhận vào

Tất cả bệnh nhân nhân ≥ 18 tuổi có chẩn đoán lâm sàng lao màng não nhập viện

và điều trị nội trú tại BV Phạm Ngọc Thạch

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng lao màng não nhập viện vàđiều trị tại BV Phạm Ngọc Thạch không được làm xét nghiệm Xpert MTB/RIFtrong DNT

2.3 Cỡ mẫu

Dùng công thức tính cỡ mẫu

Trong đó, n: cỡ mẫu (tổng số BN cần nghiên cứu)

α: mức ý nghĩa thống kê là xác suất của việc mắc sai lầm loại 1, lấy α = 0,05, ứngvới độ tin cậy 95%

p: tỷ lệ dương tính mong muốn của Xpert MTB/RIF trong dịch não tủy ở bệnhnhân lao màng não (p = 0,18)

d: độ chính xác tuyệt đối của p, chọn d = 0,05

Thay vào công thức trên, ta có cỡ mẫu: n = 1,962 x ≈ 227

Trong thực tế, chúng tôi đã thu nhận 232 bệnh nhân ≥ 18 tuổi có chẩn đoán laomàng não nhập viện và điều trị nội trú tại BV Phạm Ngọc Thạch từ 11/2018 đếntháng 31/03/2019

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất Lấy tất cả những bệnh nhân được chẩnđoán lâm và nhập viện điều trị lao màng não trong thời gian nghiên cứu tại Bệnhviện Phạm Ngọc Thạch

2.4.2 Các bước tiến hành

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi có chẩn đoán nghi ngờ lao màng não lúc nhập khoaB2 BV Phạm Ngọc Thạch được chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án để thu thập các dữliệu liên quan bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và ghi nhận các kết quả xét nghiệmcận lâm sàng sẵn có của bệnh nhân sau nhập viện

Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm dịch tễ: tuổi, giới tính, BMI, nghề nghiệp, bệnh phối hợp, tiền sử liênquan lao

- Triệu chứng lâm sàng:

Các triệu chứng cơ năng: ghi nhận phần bệnh sử trong hồ sơ bao gồm nhữngtriệu chứng của nhiễm trùng thần kinh trung ương (sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn, rốiloạn tri giác, co giật), và triệu chứng hướng đến lao phổi (ho, khó thở, đau ngực),

triệu chứng nhiễm lao chung (đổ mồ hôi trộm về đêm, ớn lạnh, kém ăn, sụt cân) vàothời điểm xuất hiện đầu tiên ghi nhận trong bệnh sử Thời gian khởi phát bệnh.Các triệu chứng thực thể: ghi nhận phần khám lâm sàng trong hồ sơ bao gồmnhững triệu chứng thần kinh bao gồm rối loạn tri giác (phân độ nặng theo thangđiểm GCS), hội chứng màng não: cổ gượng, tổn thương thần kinh sọ não (III, IV,

VI, VII), tổn thương thần kinh khu trú khác: liệt nửa người, liệt 2 chi dưới Triệuchứng khác: co giật Triệu chứng hô hấp ghi nhận tổn thương ở phổi đi kèm baogồm ran nổ, dấu hiệu của tràn dịch màng phổi (hội chứng 3 giảm), dấu hiệu của trànkhí màng phổi (hội chứng 2 giảm 1 tăng)

Phân độ nặng rối loạn tri giác dựa vào thang điểm Glasgow như sau:

Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow và phân độ nặng tình trạng RLTG

Trả lời không rõ ràng, không hiểu được 2