tỷ lệ buồn nôn và nôn trong ba tháng đầu thai kỳ ở các trường hợp thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện từ dũ

Chính vì thế,việc xác định tỷ lệ mắc bệnh, cơ cấu bệnh tật cũng như các yếu tố nguy cơ gâybệnh tại Việt Nam nhằm phát hiện và điều trị sớm buồn nôn và nôn thai kỳ, cảithiện chất lượng số

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

TP.HCM, ngày tháng năm

Người cam đoan

Hồng Thị Thanh Tâm

MỤC LỤC

Phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số thay đổi giải phẫu và sinh lý lúc mang thai 4

1.2 Chẩn đoán buồn nôn và nôn 13

1.3 Buồn nôn và nôn ở thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm 18

1.4 Bệnh viện Từ Dũ 19

1.5 Điều trị buồn nôn và nôn thai kỳ 24

1.6 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 26

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu 30

2.4 Sơ đồ thu thập số liệu 32

2.5 Phương pháp chọn mẫu 30

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.7 Các phương tiện nghiên cứu 32

2.8 Mô tả các biến số nghiên cứu 33

2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 37

2.10 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở thai kỳ thụ tinh ống nghiệm 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến buồn nôn và nôn 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Cách thực hiện nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm chung 53

4.3 Tỷ lệ buồn nôn và nôn 55

4.4 Các yếu tố liên quan 58

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 – Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2 – Bộ câu hỏi INVR tiếng Anh

PHỤ LỤC 3 – Thông tin giới thiệu nghiên cứu

PHỤ LỤC 4 – Phiếu tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of Obstetricians and GynecologistsBMI Body mass Index

FSH Follicle Stimulating Hormone

hCG Human chorionic gonadotropin

ICSI Intracytoplasmic sperm injection

INVR Rhodes index of nausea, vomiting, and retching

IVF In-vitro fertilization

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm

KTBT Kích thích buồng trứng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Nồng độ β-hCG trung bình của đơn thai trong thai kỳ 6

Bảng 1 2 Chẩn đoán phân biệt buồn nôn và nôn trong thai kỳ 16

Bảng 2 1 Định nghĩa biến số trong nghiên cứu 33

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3 2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3 3 Mức độ buồn nôn và nôn theo bộ công cụ INVR 43

Bảng 3 4 Các triệu chứng đi kèm buồn nôn và nôn 43

Bảng 3 5 Đặc điểm dân số xã hội của nhóm thai phụ TTTON có và không có buồn nôn và nôn 44

Bảng 4 1 Tỷ lệ buồn nôn và nôn theo một số tác giả nước ngoài 57

Bảng 4 2 Tỷ lệ buồn nôn và nôn theo một số tác giả trong nước 58

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Hình 1 1 Mối liên quan giữa nồng độ hCG và buồn nôn và nôn thai kỳ 11

Hình 1 2 Sơ đồ mô tả sự thay đổi độ dài pha hoàng thể và nồng độ progesterone trong pha hoàng thể gây ra do kích thích buồng trứng 24

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ buồn nôn và nôn thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm…….42

Sơ đồ 2.1 Cách thu thập số liệu……… 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp ở hơn hai phần ba phụ

nữ mang thai [12], đặc biệt là trong ba tháng đầu thai kỳ, số ít có thể kéo dàiđến khi sinh [17] Nếu không có biện pháp kiểm soát, buồn nôn và nôn ảnhhưởng trực tiếp đến thể chất và tinh thần[3] làm giảm chất lượng sống của cảthai phụ [27] và gia đình Phụ nữ bị buồn nôn và nôn nặng khi mang thai có thểdẫn đến bệnh nghén nặng, gây sụt cân, rối loạn điện giải, mất nước, ketoneniệu… và cần phải nhập viện điều trị để kiểm soát bệnh[15]

Những nghiên cứu các năm gần đây cho thấy buồn nôn và nôn mức độnhẹ và trung bình chiếm khoảng 80% ở phụ nữ mang thai có triệu chứng [25],kéo dài khoảng 35 ngày [16], nghén nặng chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều chỉ khoảng0,3-2% tổng thai phụ[26] Tại Mỹ, người ta ước tính có khoảng 4 triệu phụ nữmang thai phải chịu buồn nôn và nôn mỗi năm [27] Ở Mỹ và Canada, buồnnôn và nôn là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho phụ nữ và xã hội [48] [49].Tại Việt Nam, buồn nôn và nôn thai kỳ chưa được quan tâm đúng mức, có rất

ít nghiên cứu về đề tài này, tỷ lệ buồn nôn và nôn dao động từ 25% [3] đến96%[6] tùy nghiên cứu

Buồn nôn và nôn ở thai phụ được đánh giá có sự khó chịu tương đươngvới buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân hóa trị ung thư [14] Buồn nôn và nôncàng nghiêm trọng hơn ở những thai phụ đã điều trị hiếm muộn, những ngườiđang sử dụng nội tiết hỗ trợ, tâm lý mong con, áp lực dưỡng thai từ gia đình,…Hàng năm trên toàn thế giới có hơn 2 triệu trường hợp thụ tinh trong ốngnghiệm được thực hiện Tại Việt Nam, ước tính đến cuối năm 2019, có hơn50.000 trẻ sinh ra từ kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm[9] Ở nhiều nước trênthế giới, việc đánh giá và cải thiện chất lượng sống của phụ nữ mang thai bịbuồn nôn, nôn mửa đã được đặt ra và quan tâm từ lâu Phòng ngừa và điều trị

sớm giúp cho thai phụ có một thai kỳ khỏe mạnh, tâm lý ổn định, không tiếntriển đến nghén nặng[7] và bé sinh ra không nhẹ cân[26] Tuy nhiên cho đếnnay ở Việt Nam số liệu nghiên cứu về tình trạng, mức độ nôn nghén cũng nhưcác yếu tố liên quan nhằm có biện pháp phòng ngừa và làm giảm nhẹ triệuchứng buồn nôn và nôn do thai chưa được quan tâm đúng mức Chính vì thế,việc xác định tỷ lệ mắc bệnh, cơ cấu bệnh tật cũng như các yếu tố nguy cơ gâybệnh tại Việt Nam nhằm phát hiện và điều trị sớm buồn nôn và nôn thai kỳ, cảithiện chất lượng sống thai phụ lúc mang thai, tránh tiến triển đến nghén nặng

là điều rất cần thiết, do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Tỷ lệ buồn nôn và nôntrong ba tháng đầu thai kỳ ở các trường hợp thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện

Từ Dũ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số thay đổi giải phẫu và sinh lý lúc mang thai liên quan đến hiện tượng nôn[2],[4],[5],[6]

1.1.1 Human chorionic gonandotropin – hCG

Human chorionic gonandotropin là một glycoprotein, gồm 2 tiểu đơn vị

α và β, được liên kết với nhau bởi các phân tử ion và kỵ nước Tiểu đơn vị α làmột glycopeptide chứa 92 amino acid, được ổn định bằng các mối liên kếtdisulfua Trình tự aminoacid của tiểu đơn vị α trùng với các kích thích tố tuyếnyên glycoprotein, luteinizing, kích thích tố nang trứng và kích thích tố hormonetuyến giáp Các tiểu đơn vị β là một glycopeptide có 145 acid amin được ổnđịnh bởi sáu mối liên kết disulfua Các tiểu đơn vị β của hormon glycoprotein

là duy nhất và cung cấp những đặc điểm sinh học khác nhau

Beta human chorionic gonandotropin có thể xuất hiện trong tuần hoàn của

mẹ chỉ một ngày sau khi phôi làm tổ Khi sử dụng các kỹ thuật sinh học phân

tử có thể phát hiện β-hCG khi phôi ở giai đoạn 8 tế bào Ngay từ khi vừa trễkinh, nồng độ hCG trong huyết thanh của mẹ có thể đạt 100 IU/L Nồng độhCG tăng gấp đôi mỗi 1,4-2,1 ngày, 85% thai trong tử cung có β-hCG tăng ítnhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên hCG đạt nồng độ cao nhất khoảng100.000 IU/L (dao động từ 50.000-100.000 IU/L) khi thai khoảng 8-10 tuầntuổi Sau đó nồng độ hCG giảm dần, đạt khoảng 10.000-20.000 IU/L và duy trìhằng định đến lúc sinh

Cho đến nay, chức năng của hCG trong thai kỳ vẫn chưa được hiểu biếtđầy đủ Một trong những chức năng được biết đến nhiều nhất của hCG là hỗtrợ và bảo vệ hoàng thể, tiếp tục vai trò của LH từ khoảng ngày thứ 8 sau phóngnoãn Khả năng duy trì hoàng thể trong 7 tuần đầu thai kỳ cũng là chức năng

duy trì sự sống cho thai vì giai đoạn này, phôi tồn tại được hoàn toàn nhờ vàocác steroid từ hoàng thể Từ tuần thứ 7 đến tuần 10, vai trò hoàng thể dần đượcthay thế bởi nhau thai.

Ngoài ra, hCG còn được cho là có vai trò kích thích sự tân tạo steroid ởtinh hoàn thai và sản sinh androgen, biệt hóa giới tính nam Gen hCG hiện diện

cả ở thận và tuyến thượng thận của thai nhi, do đó có thể liên quan đến sự pháttriển và chức năng của các cơ quan này hCG còn có khả năng tác động lên sựbiệt hóa của tế bào nuôi, điều hòa sự phát triển của bánh nhau

Với cấu trúc gần giống TSH, hCG cũng có tham gia gắn kết với màng tếbào tuyến giáp thay thế TSH trong hoạt động tuyến giáp thai kỳ

Các thụ thể của hCG còn được phát hiện trên các tế bào cơ trơn thân tửcung, do đó hCG có tham gia vào quá trình ức chế các yếu tố gây co thắt cơ và

ức chế miễn dịch nhằm bảo vệ thai

Do có mối liên quan mật thiết với thời gian giữa nồng độ đỉnh của hCGvới đỉnh điểm của buồn nôn và nôn trong thai kỳ nên sự tăng dần hCG do nhauthai tiết ra đã được xem là nguyên nhân có nhiều khả năng gây ra kích thíchnôn Vai trò của hCG cũng được gợi ý bởi hầu hết các nghiên cứu về hormonetuyến giáp trong thai kỳ cho thấy có mối liên quan giữa cường giáp thoáng qua

và buồn nôn và nôn trong thai kỳ Rõ ràng hCG là chất kích thích tuyến giápkhi mang thai, vì bản thân cường giáp hiếm khi gây nên nôn, nên phát hiện nàytập trung vào hCG và mối liên quan của nó với buồn nôn và nôn trong thai kỳ.Trong nhiều nghiên cứu so sánh nồng độ hormone ngoài tuyến giáp ở phụ nữ

có và không có nôn, chỉ có hCG và estradiol đã được tìm thấy mối liên quan.Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa buồn nôn và nôn trong thai kỳvới hCG có thể liên quan đến hoạt động sinh học khác nhau của các đồng vịhCG khác nhau cũng như sự khác biệt về tính nhạy cảm của từng phụ nữ vớibất kỳ kích thích gây nôn nào Mức độ kích thích của hCG có thể được điều

chỉnh bởi tình trạng nhau thai làm tăng nồng độ của nó (ví dụ đa thai hoặc thaitrứng), bởi tương tác receptor và hormone làm ảnh hưởng hiệu quả củahormone.

Bảng 1 1 Nồng độ β-hCG trung bình của đơn thai trong thai kỳ[6] Tuần thai Nồng độ β-hCG trong huyết thanh (mIU/mL)

rất lớn làm cho việc định lượng progesterone không có ý nghĩa trong tiên lượngcũng như trong chẩn đoán.

1.1.2 Estrogen

Một loại hormone khác được biết đến là có ảnh hưởng đến buồn nôn vànôn trong thai kỳ là estrogen Buồn nôn và nôn trong thai kỳ phổ biến hơn khinồng độ estradiol tăng và ít gặp hơn khi nồng độ estradiol giảm Hút thuốc lá

có liên quan với nồng độ hCG và estradiol thấp, và nhiều nghiên cứu cho thấyngười hút thuốc lá ít có khả năng bị nôn nghén nặng Estrogen trong viên thuốcuống ngừa thai kết hợp cho thấy có thể gây nôn nghén theo thời gian liên quanđến liều Phụ nữ bị buồn nôn và nôn sau khi tiếp xúc estrogen có nhiều khảnăng bị buồn nôn và nôn trong thai kỳ hơn phụ nữ được chứng minh không có

sự nhạy cảm với estrogen

Estrogen được tổng hợp từ những tiền chất (là những hợp chất củaandrogen) từ cơ thể mẹ, thông qua hoạt động của men thơm hóa tại bánh nhau

Có 3 loại estrogen chính trong thai kỳ gồm estrone, estradiol và estriol Estrone

và estriol được tổng hợp từ dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) có nguồngốc từ cơ thể mẹ và thai nhi Estriol chủ yếu được tổng hợp từ 16αOH DHEAsulfate, có nguồn gốc chủ yếu từ gan và tuyến thượng thận thai nhi

Estrone bắt đầu tăng khi thai được 6-10 tuần, đến khi sinh đạt nồng độdao động trong khoảng rất lớn, từ 2-30 ng/mL

Estradiol tăng từ tuần thứ 6 đến thứ 8 của thai kỳ Khi thai được 36 tuần,nồng độ estradiol dao động trong khoảng 6-40 ng/ml

Estriol có thể xuất hiện vào khoảng tuần 9 của thai kỳ, khi hoạt động củatuyến thượng thận thai nhi bắt đầu và nồng độ tăng dần Đến khoảng tuần 31-

35, nồng độ ổn định và tăng trở lại vào khoảng thai 35-36 tuần tuổi

Chức năng: estradiol có tác dụng điều hòa sự sản xuất progesterone tạinhau thai bằng cách làm gia tăng hấp thu LDL-cholesterol Ngoài ra, estrogen

còn kích thích gan thai nhi sản xuất cholesterol tạo tiền chất cho sinh tổng hợpcorticoid Estrogen còn có tác dụng làm tăng men P450scc chuyển hóacholesterol thành pregnenolone, một tiền chất của progesterone.

Estrogen còn có tác dụng rất quan trọng khác, đó là ảnh hưởng đến hệtim mạch của mẹ Khi mang thai, lưu lượng tuần hoàn trong cơ thể mẹ tăng, thểtích máu tăng (khoảng 30%), máu loãng hơn và do đó, tim cũng hoạt độngnhiều hơn so với bình thường Những thay đổi này có sự đóng góp đáng kể củaestrogen Estrogen tác động lên hệ thống renin-angiotensin giúp gia tăng thểtích tuần hoàn, dòng máu qua tử cung –nhau và làm giãn nở mạch máu Trongkhi mang thai estrogen làm cho tử cung được mở rộng, phát triển vú và ống vúngười mẹ, mở rộng cơ quan sinh dục ngoài Estrogen cũng làm giãn dây chằngxương chậu người mẹ, khớp mu trở nên đàn hồi Những sự thay đổi này chophép thai nhi đi ra được dễ dàng hơn trong thời kì chuyển dạ

Ngoài tác động đến điều hòa sản xuất progesterone, điều hòa lưu lượngmáu tử cung-nhau, estrogen còn có tác động lên sự phát triển tuyến vú, các ốngdẫn sữa và chức năng tuyến thượng thận thai nhi

1.1.3 Prolactin

Sau khi phóng noãn, lớp màng rụng của nội mạc tử cung bắt đầu tiếtrenin và prolactin Ngay cả trong chu kỳ bình thường cũng có sinh tổng hợpprolactin Trong thai kỳ, prolactin được tiết ra từ tuyến yên của thai và tuyếnyên của mẹ Nồng độ prolactin trong máu mẹ bình thường từ 10-25 ng/mL.Bắt đầu từ tuần thứ 8 thai kỳ tăng dần và đạt nồng độ đỉnh khoảng 200-400ng/mL lúc sinh Nồng độ prolactin gia tăng song song với nồng độ estrogen(lúc 7-8 tuần), cơ chế tăng tiết prolactin được cho là do tác dụng kích thíchtrực tiếp của sự sao chép gen prolactin ở tuyến yên, dopamine,… Người tathấy rằng, nồng độ prolactin thấp và estradiol cao có liên quan đến sự xuấthiện buồn nôn và nôn thai kỳ

Mặc dù có nhiều nội tiết liên quan đến sự phát triển tuyến vú khi mangthai như prolactin, nhưng chỉ có prolactin kích thích tạo sữa và tiết sữa sausinh.

1.1.4 Ống tiêu hóa

Nồng độ progesterone tăng làm giảm trương lực của cơ trơn đưa đến:

- Giảm trương lực cơ vòng thực quản, gây ra bệnh trào ngược thực quản:dịch vị dễ trào ngược lên thực quản gây nóng rát ngực

- Giảm trương lực túi mật dễ gây sỏi mật và ứ mật trong gan

- Thời gian vận chuyển qua ruột non kéo dài

- Thai phụ rất dễ bị táo bón

Do tử cung tăng kích thước, nên các cơ quan trong ổ bụng thay đổi vị trí và sựliên quan với các cơ quan khác:

- Dạ dày lên cao, trục dọc trở nên ngang hơn

- Ruột non cũng bị đẩy lên cao và nằm hai bên tử cung

- Ruột già bị ép lại, manh tràng và ruột thừa lên cao về phía đầu và hơisang bên

1.1.5 Gan

Kích thước gan không thay đổi trong thai kỳ Tuy nhiên một số chứcnăng sinh hóa của gan thay đổi

Phosphatase kiềm toàn phần hoạt động hầu như tăng gấp đôi trong thai

kỳ bình thường AST, ALT, CGT và bilirubin hơi thấp hơn khi không có thai.Nồng độ cholinesterase đang hoạt động và albumin trung bình huyết tươnggiảm Tuy nhiên, tổng lượng albumin cơ thể tăng do thể tích phân phối lớn hơn

1.1.6 Tuyến giáp

Thai kỳ làm thay đổi đáng kể hoạt động của tuyến giáp Nồng độ globulinliên kết với thyroxin (TBG) tăng khoảng hai lần do sự kích thích tổng hợp TBGcủa estrogen và giảm độ thanh thải của gan Do đó, nồng độ thyroxin toàn phần

(TT4) tăng nhưng mức thyroxin tự do (FT4) bình thường Để duy trì sự ổn địnhcủa lượng hormone tự do, cơ chế điều hòa ngược kích thích giải phóng hormonekích thích tuyến giáp (TSH).

Do sự giống nhau về cấu trúc phân tử giữa hCG và TSH nên các thụ thểTSH bị kích thích bởi hCG, vì thế có khoảng 10-20% thai kỳ bình thường cócường giáp thoáng qua trên cận lâm sàng ở ba tháng đầu thai kỳ và thườngkhông gây ảnh hưởng đáng kể Cường giáp do bệnh lý nguyên bào nuôi chiếmkhoảng 60%

Iodine mất do tăng độ thanh thải iodine của thận Dự trữ iodine của tuyếngiáp có thể bị mất khoảng 40% Trong nửa sau thai kỳ sự giảm này trầm trọnghơn do thai lấy iodine Sự thay đổi này có liên quan với sự tăng kích thướctuyến giáp có thể thấy được ở khoảng 15% phụ nữ mang thai

1.2 Sinh bệnh học buồn nôn và nôn

Sinh bệnh học của buồn nôn và nôn thai kỳ chưa được biết rõ và có thể cónhiều yếu tố ảnh hưởng :

 Hormone :

Human chorionic gonadotrophin (hCG) đạt nồng độ đỉnh trong 3 thángđầu thai kỳ, và tăng cao trong một số tình huống có liên quan đến chứngbuồn nôn và nôn trong thai kỳ (thai trứng và đa thai) [19] Tuy nhiên, khôngtìm thấy mối liên hệ chắc chắn giữa mức độ buồn nôn, nôn ói và nồng độhCG

Nồng độ estrogen cao có liên quan đến sự gia tăng tần suất buồn nôn vànôn trong thai kỳ [22]

Hình 1 1 Mối liên quan giữa nồng độ hCG và buồn nôn và nôn thai kỳ

độ buồn nôn và nôn [20]

 Các yếu tố tâm lý : vài phụ nữ mang cảm xúc mâu thuẫn hoặc chối bỏ thai

kỳ, nhất là nếu việc mang thai không được định trước [9] Giả thuyết khác

là tâm lý căng thẳng ở thai phụ có thể chuyển đổi thành các triệu chứngthực thể [35] Có khả năng quan niệm buồn nôn và nôn trong thai kỳ phảnánh rối loạn tâm lý đã cản trở quá trình tìm hiểu sâu hơn về bệnh này Cácchuyên gia tiếp tục tranh luận liệu tâm lý không vững vàng là một yếu tốdẫn đến nôn nghén nặng hay là hậu quả của nôn nghén nặng Câu hỏi đượcđặt ra liệu các loại nhân cách nhất định hoặc rối loạn tâm thần có dẫn đến

Buồn nôn

và nôn

nôn nghén nặng như đã được đề cập trong y văn trong nhiều năm Cácnghiên cứu bệnh chứng nhỏ đã lưu ý rằng nôn nghén nặng lần đầu cũng nhưtái diễn không liên quan với bất kỳ tình trạng tâm lý tiềm ẩn nào so vớinhững thai phụ không có buồn nôn và nôn trong thai kỳ Một đánh giá cácgiả thuyết tâm lý được đề xuất để giải thích nguyên nhân của buồn nôn vànôn trong thai kỳ kết luận rằng các bằng chứng ủng hộ buồn nôn và nôntrong thai kỳ được gây ra bởi rối loạn bản thể hoặc đáp ứng bất thường vớistress là đáng nghi ngờ nhất [5].

 Bất thường chức năng gan : phụ nữ mắc chứng nghén nặng trong thai kỳthường có các xét nghiệm chức năng gan bất thường; tuy nhiên, điều này

có thể do các bệnh lý khác gây ra [29]

 Chuyển hóa lipid : sự chậm đáp ứng của gan đối với sự gia tăng nồng độcác hormone trong thai kỳ có thể gây chứng nôn nhiều trong thai kỳ và sựdao động mức lipid và lipoproteins trong huyết thanh [30]

 Nhiễm Helicobacter pylori - một xoắn khuẩn gram âm, có liên quan đáng

kể đến mức độ nghiêm trọng của buồn nôn và nôn trong thai kỳ [17] Bằngchứng về mối liên quan này là đủ mạnh để đề nghị xét nghiệm Helicobacterpylori khi có nghén nặng hay kéo dài cho đến khi thai hơn 16 tuần [17] Có

5 trường hợp được báo cáo có sự cải thiện các triệu chứng sau khi điều trịvới erythromycin hoặc phối hợp giữa các kháng sinh và chất ức chếbơm proton hay chất đối kháng thụ thể H2 [29]

 Nồng độ thyroxine cao có liên quan đến chứng nôn nhiều trong thai kỳ.Hormone hCG, có chung tiểu đơn vị alpha với hormone TSH, tác động nhưchất kích thích tuyến giáp Nồng độ hCG giảm dần cùng với chứng nôn óikhi thai kỳ tiến triển [18]

- Buồn nôn và nôn trong thai kỳ có thể đóng một vai trò chức năng

 Một giả thuyết cho rằng sự gia tăng nhạy cảm với mùi là biện pháp bảo vệ

tự nhiên, giúp thai phụ nhận biết rõ hơn các tác nhân độc hại trong môi trường[14] Cũng có thể nói buồn nôn và nôn trong thai kỳ là một sự thích nghi tiếnhóa đã được phát triển để bảo vệ thai phụ và thai nhi khỏi những thức ăn cóthể gây nguy hiểm tiềm ẩn Giả thuyết này có thể giải thích sự không ưa thíchtạm thời đối với mùi vị mà thai phụ đã trải qua Những người ủng hộ lýthuyết thích nghi cho thấy buồn nôn và nôn trong thai kỳ là một phản ứng cólợi, có tính bảo vệ Tuy nhiên, ứng dụng lâm sàng của lý thuyết này có thểdẫn đến việc điều trị không đầy đủ cho những phụ nữ có chất lượng cuộcsống giảm do buồn nôn và nôn trong thai kỳ [5]

 Giả thuyết khác cho rằng duy trì nồng độ thấp của insulin trong 3 tháng đầuthai kỳ đóng vai trò quantrọng cho sự phát triển ban đầu của nhau thai [15].Hormone hCG được chứng minh có tác động lên tuyến giáp, kích thích sảnxuất và phóng thích thyroxine, yếu tố giúp phát triển nhau thai Trong khi

đó, insulin được ghi nhận là ức chế sự bài tiết hCG vào 3 tháng đầu thai kỳ

và do đó cản trở sự phát triển nhau thai [8], [20], [29]

 Buồn nôn và nôn thai kỳ được ghi nhận có tác động tích cực đến kết quả thai

kỳ và có liên quan đến việc giảm nguy cơ sảy thai, sinh non, nhẹ cân (LBW)

và tử vong chu sinh [24]

1.3 Chẩn đoán buồn nôn và nôn

dạ dày ruột khác

Buồn nôn và nôn thai kỳ chỉ nên được chẩn đoán trong 3 tháng đầu thai kỳkhi đã loại trừ các nguyên nhân khác [33].

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

- Chẩn đoán các thời kì nôn do thai[30]:

+ Thời kỳ nôn: nôn liên tục, ăn gì cũng nôn, nôn ra cả mật xanh, mật vàng.+ Thời kỳ suy dinh dưỡng: do hậu quả của nôn dẫn đến suy dinh dưỡng và mấtnước Bệnh nhân gầy mòn, mắt lõm, da nhăn nheo, bụng lõm hình thuyền, mạchnhanh 100-120lần/phút

+ Thời kỳ biến cố thần kinh: hậu quả của quá trình suy dinh dưỡng và mất nướckéo dài Thai phụ lơ mơ, mê sảng, thở nhanh nông 40-50 lần/phút, mạch nhanh,tiểu ít hoặc vô niệu có thể tử vong vì hôn mê, co giật

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Ở những trường hợp buồn nôn và nôn mức độ nhẹ và trung bình, thườngcận lâm sàng không thay đổi

Đối với những trường hợp buồn nôn và nôn mức độ nặng, thời gian dài

có thể có tiến triển thành chứng nghén nặng gây:

- Ketone niệu

- Nồng độ các chất điện giải, urea và creatinie huyết thanh bất thường

- Tăng nồng độ thyroxine (T4) tự do hoặc giảm nồng độ thyroid-stimulatinghormone (TSH)

Xét nghiệm ban đầu có thể được xem xét như: huyết đồ, tổng phân tíchnước tiểu, ceton trong nước tiểu, TSH, T3 tự do, T4 tự do (nếu có bệnh lý tuyếngiáp, LDH, AST, ALT, amylase, lipase, BUN, creatinine, ion đồ

Có thể làm thêm một số xét nghiệm khác khi nghi ngờ một số nguyênnhân gây nôn khác, chứ không phải nghén đơn thuần Do cấu trúc phân tử hCGgần giống TSH nên gây cường giáp thoáng qua trong đầu thai kỳ và sẽ giảmxuống sau 20 tuần tuổi thai

1.3.4 Phân độ mức độ nôn

Sử dụng bộ công cụ “Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching”(INVR) [53] đã được chuẩn hóa[4] để đánh giá mức độ buồn nôn và nôn dothai

Bộ câu hỏi INVR gồm 08 câu hỏi đánh giá mức độ nôn nghén của bệnhnhân trong 12 giờ trước khi đánh giá có mã số câu hỏi từ 1 đến 8 với:

1 Nôn bao nhiêu lần?

2 Buồn nôn và nôn khan cảm thấy mệt?

3 Nôn vọt cảm thấy mệt?

4 Buồn nôn và đau ở dạ dày bao lâu?

5 Khi bị buồn nôn và đau dạ dày mệt

6 Mỗi lần nôn ra lượng bao nhiêu?

7 Buồn nôn và đau ở dạ dày bao nhiêu lần?

8 Nôn khan bao nhiêu lần?

Thực hiện phỏng vấn và yêu cầu bệnh nhân trực tiếp điền vào phiếu trảlời Mỗi câu hỏi được bệnh nhân tự đánh giá theo nhiều thang điểm của từngcâu hỏi Đánh giá của bệnh nhân dựa trên những gì mà chính họ tự nhận thấy.Tổng điểm các câu hỏi từ 1 đến 8 sẽ là điểm số thể hiện mức độ nôn nghén, sốđiểm tối đa là 32

Nếu bệnh nhân không trả lời một hoặc vài câu hỏi nào đó trong số 08 câuhỏi, số điểm INVR của bệnh nhân được tính như sau:

INVR = (Tổng điểm các câu đã trả lời / Tổng số câu trả lời) x 8

Tổng số điểm INVR mà mỗi bệnh nhân có được nằm trong khoảng từ 0đến 32 thể hiện các mức độ nôn nghén: không (0 điểm), nhẹ (1-8 điểm), trungbình (9-16 điểm), nặng (17-24 điểm), nghiêm trọng (25-32 điểm)

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1 2 Chẩn đoán phân biệt buồn nôn và nôn trong thai kỳ

Bệnh dạ dày – ruột - Viêm dạ dày ruột

- Viêm tuyến yên lympho bào

- Đau nửa đầuCác bệnh liên quan tới thai

kỳ

- Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ

- Tiền sản giậtCác bệnh khác - Độc tính hoặc không dung nạp thuốc

- Bệnh lý tâm thần

Thời điểm khởi phát buồn nôn và nôn là triệu chứng quan trọng của buồn nôn

và nôn trong thai kỳ, thường xuất hiện trước 9 tuần ở những thai phụ bị ảnhhưởng bởi tình trạng này Khi thai phụ xuất hiện buồn nôn và nôn lần đầu sautuần thứ 9 của thai kỳ, cần phải xem xét thận trọng chẩn đoán phân biệt

1.3.6 Ảnh hưởng của buồn nôn và nôn trong thai kỳ

1.3.6.1 Đối với thai phụ

Mặc dù tử vong do buồn nôn và nôn trong thai kỳ hiếm được báo cáo,nhưng các tình trạng bệnh nặng như: bệnh não Wernicke, đứt lách, vỡ thựcquản, tràn khí màng phổi, hoại tử ống thận cấp đã được báo cáo Bệnh nãoWernicke (do thiếu vitamin B1) liên quan đến nôn nghén nặng dẫn đến tử vong

mẹ và khuyết tật ống thần kinh vĩnh viễn

Ngoài tăng khả năng nhập viên, một số thai phụ còn phải trải qua các vấn

đề về tâm lý xã hội do buồn nôn và nôn trong thai kỳ Một đánh giá hệ thống

về bệnh tâm lý liên quan đến nôn nghén nặng đã chứng minh tỷ lệ trầm cảm và

lo âu cao hơn đáng kể ở những thai phụ mắc tình trạng này[70]

1.3.6.2 Đối với thai nhi

Mức độ nặng của buồn nôn và nôn trong thai kỳ quyết định ảnh hưởng của

nó đến phôi và thai nhi Nôn nghén mức độ nhẹ đến trung bình ít ảnh hưởngđến kết cục thai kỳ Các nghiên cứu đã ghi nhận một tỷ lệ sẩy thai thấp hơn ởnhững thai phụ buồn nôn và nôn trong thai kỳ và nôn nghén nặng so với nhómchứng [34] Kết quả này được cho là có liên quan đến hình thành mạnh củanhau thai trong thai kỳ khỏe mạnh, hơn là một tác dụng bảo vệ của nôn Không

có mối liên quan giữa nôn nghén nặng và dị tật bẩm sinh [40] Kết quả thườngđược sử dụng nhiều nhất để đánh giá là tỷ lệ trẻ nhẹ cân Tuy nhiên một sốnghiên cứu nhận thấy không có sự gia tăng của tỷ lệ trẻ nhẹ cân khi có tìnhtrạng buồn nôn và nôn thai kỳ[37] Ngược lại, một đánh giá hệ thống và phântích tổng hợp ở thai phụ nôn nghén nặng cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ trẻ nhẹ

cân, tình trạng nhỏ hơn tuổi thai và trẻ sinh non [28] Tuy nhiên, không có mốiliên quan giữa nôn nghén nặng và tử suất sơ sinh hoặc chu sinh trong các nghiêncứu hồi cứu lớn Mặc dù sức khỏe lâu dài của trẻ hoặc sản phụ sau thai kỳ cótình trạng nôn nghén nặng ít được biết, nhưng cần trấn an bệnh nhân rằng sựxuất hiện của buồn nôn và nôn trong thai kỳ thậm chí là nôn nghén nặng thườngbáo trước một thai kỳ có kết cục tốt.

1.4 Buồn nôn và nôn ở thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm

1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm: lịch sử, hiện tại và tương lai

Năm 1978, em bé thụ tinh trong ống nghiệm (IVF – In-vitro fertilization)đầu tiên trên thế giới ra đời[64] Đến nay, ước tính đã có hơn 8 triệu trẻ ra đời

từ IVF, hàng năm trên toàn thế giới có hơn 2 triệu trường hợp IVF và các kỹthuật tương đương được thực hiện Ở các nước phát triển như Bắc Âu, Tây Âu

và Úc, có từ 1-5% trẻ mới sinh ra đời hàng năm là từ IVF Người ta ước tínhmỗi năm số trường hợp thực hiện IVF trên thế giới tăng khoảng 10%

Tại Việt Nam, ngày 19/08/1997 Bộ Trưởng Bộ Y Tế đã ký quyết địnhcho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện những trường hợp IVF đầu tiên Ngày30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF đầu tiên tại Việt Nam đã cùng chàođời Tính đến thời điểm cuối năm 2019, Việt Nam đã có 35 trung tâm IVF được

Bộ Y Tế cấp phép hoạt động, với số chu kỳ IVF/ICSI mới mỗi năm gần 30.000trường hợp Ước tính đến cuối năm 2019, có hơn 50.000 trẻ sinh ra ở Việt Nam

từ kỹ thuật IVF/ICSI và các kỹ thuật liên quan Việt Nam hiện nay là nước thựchiện IVF/ICSI nhiều nhất khu vực Đông Nam Á, với tỷ lệ thành công cao vàchi phí thấp nhất khu vực[9] Năm 2017, khoa Hiếm muộn Bệnh Viện Từ Dũđạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng quốc tế về hỗ trợ sinh sản (RTAC) Tính đếnnăm 2018, khoa Hiếm muộn đã giúp 11600 em bé thụ tinh trong ống nghiệm

ra đời

Nguyên tắc cơ bản của TTTON là tinh trùng và trứng được đem ra khỏi

cơ thể người, sau đó được xử lý và nuôi cấy trong điều kiện phòng thí nghiệm.Quá trình tạo phôi và nuôi cấy phôi trong những ngày đầu cũng diễn ra bênngòai cơ thể Sau đó, phôi hình thành sẽ được chọn lựa để cấy trở lại vào buồng

tử cung của người vợ Sự phát triển và làm tổ của phôi, sự phát triển của thaisau đó diễn ra tương tự như những trường hợp có thai tự nhiên

Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intracytoplasmic Sperm Injection

- ICSI) là kỹ thuật được ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấphoặc không thụ tinh khi thực hiện TTTON cổ điển, do bất thường quá trình thụtinh hay chất lượng tinh trùng kém Trong kỹ thuật TTTON cổ điển, để tinhtrùng kết hợp tự nhiên với trứng trong môi trường nhân tạo, người ta phải cầnđến hàng trăm nghìn hay hàng triệu tinh trùng để thụ tinh được một trứng Với

kỹ thuật ICSI này, người ta có thể tạo một hợp tử hoàn chỉnh bằng một trứng

và một tinh trùng duy nhất Đây được xem là một cuộc cách mạnh trong điềutrị vô sinh do nguyên nhân ở nam giới Kỹ thuật này được thực hiện thành côngđầu tiên trên thế giới vào năm 1993 và thành công đầu tiên ở Việt nam năm

1999 Ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn, kỹ thuật ICSI hiện đang thay thế dần

kỹ thuật TTTON cổ điển Ở một số trung tâm, 100% các chu kỳ hỗ trợ sinh sảnđều thực hiện ICSI Kỹ thuật này thường cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn, làm số phôi

có được nhiều hơn, nhiều khả năng chọn lọc được phôi tốt để chuyển vào buồng

tử cung, dẫn đến tỉ lệ có thành công cao hơn và tránh được một số trường hợpkhông có phôi để chuyển do thất bại thụ tinh Mặc dù có một số quan ngại, chođến nay, ICSI được xem là một kỹ thuật điều trị an toàn và đang được áp dụngrộng rãi trên toàn thế giới

1.4.2 Phác đồ kích thích buồng trứng Bệnh viện Từ Dũ

1.4.2.1 Phác đồ dài

- Tiêm GnRH đồng vận bắt đầu từ ngày 21 chu kỳ kinh (tiêm liên tục trong12-14 ngày)

- Sau đó, xét nghiệm LH, Estradiol máu và siêu âm nếu down regulation đạtyêu cầu thì bắt đầu sử dụng gonadotropins Gonadotropins được tiêm liên tụckích thích buồng trứng cho đến khi nang noãn trưởng thành

- Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang ≥ 17mm

- Chọc hút trứng 36-38 giờ sau tiêm hCG

- Chuyển phôi được thực hiện ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút trứng.Sau chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể với liều 600 - 800 mg/ngày progesterone

- Thử thai sau 2 tuần chuyển phôi

1.4.3 Hỗ trợ hoàng thể ở thai kỳ thụ tinh ống nghiệm

Trong chu kỳ tự nhiên, sau rụng trứng, phần nang noãn còn lại hình thànhnên hoàng thể, tiết hormon steroid là estradiol và progesterone Khi hiện tượngthụ tinh xảy ra, phôi sẽ di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ Quá trình làm

tổ của phôi vào nội mạc tử cung xảy ra trong một giai đoạn nhất định, gọi là

“cửa sổ làm tổ của phôi” Nhờ sự chế tiết estradiol và progesterone từ hoàngthể, môi trường nội mạc tử cung mới tối ưu cho sự làm tổ của phôi và ổn địnhNMTC trong thai kỳ Ở các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, giai đoạn hoàngthể thường bị suy yếu Hỗ trợ hoàng thể là thuật ngữ dùng để mô tả việc bổsung nội tiết với mục đích hỗ trợ quá trình làm tổ của phôi thai Hỗ trợ hoàngthể trong các chu kỳ TTTON là cần thiết và giúp tăng tỉ lệ có thai

1.4.3.1 Pha hoàng thể trong chu kỳ tự nhiên

Sau rụng trứng, hoàng thể hình thành và sản xuất estradiol vàprogesterone Nồng độ 2 loại steroid này đạt đỉnh vào 4 ngày sau rụng trứng vànồng độ đỉnh được duy trì khoảng 1 tuần Estradiol và progesterone bắt đầugiảm vào ngày 10 sau rụng trứng và kinh nguyệt sẽ xuất hiện lại sau đó khoảng

4 ngày nếu phụ nữ không có thai Ngược lại, nếu có hiện tượng thụ thai, hCGđược sản xuất từ phôi nang sẽ giúp duy trì hoạt động hoàn thể tiếp tục sản xuấtprogesterone Chức năng sản xuất estradiol và progesterone tại hoàng thể sẽđược chuyển sang nhau thai xảy ra quanh tuần thứ 7 của tuổi thai

1.4.3.2 Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm

Từ năm 1949, trường hợp có kinh sớm do thiếu hụt progesterone trongpha hoàng thể đã được ghi nhận và điều trị bằng cho bổ sung progesteronengoại sinh Tần suất thiểu năng giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ tự nhiêntrên bệnh nhân có phóng noãn bình thường là 8,1%[9] Đối với các chu kỳTTTON, giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ có kích thích buồng trứng thườngbất thường Nguyên nhân thiểu năng hoàng thể trong các chu kỳ IVF có thể do:

hình thành một số lượng lớn hoàng thể sau chọc hút Do đó, nồng độ estradiol

và progesterone trong giai đoạn đầu của pha hoàng thể sẽ cao hơn nồng độ sinh

lý bình thường sẽ ức chế sự phóng thích LH của từ tuyến yên dưới tác độngfeedback âm lên trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng

- Sự thay đổi nồng độ hormon steroid

Thời gian sản xuất estradiol và progesterone của pha hoàng thể trong chu kỳ

có kích thích buồng trứng ngắn hơn chu kỳ tự nhiên từ 1-3 ngày, và nồng độ 2loại steroid này lại giảm nhanh và đột ngột hơn trong chu kỳ KTBT so với chu

kỳ tự nhiên Do đó, thường bệnh nhân có khuynh hướng ra kinh sớm hơn nếukhông được hỗ trợ giai đoạn hoàng thể

1.4.3.3 Thời điểm hỗ trợ hoàng thể thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm

Bắt đầu hỗ trợ hoàng thể khi nào đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi Ba thờiđiểm thường được đề nghị bắt đầu hỗ trợ hoàng thể là ngày cho hCG, ngàychọc hút trứng và ngày chuyển phôi Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sựkhác biệt giữa 3 thời điểm bắt đầu hỗ trợ hoàng thể trên Tuy nhiên, hỗ trợhoàng thể không nên trễ hơn 3 ngày sau chọc hút trứng

Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể có thể kéo dài 2 tuần, từ thời điểm chọc hút trứngđến khi thử thai hoặc tiếp tục kéo dài thêm 3 tuần đến tuổi thai được 7 tuần Đa

số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ trẻ sinh sống giữa 2 nhómtrên, tuy nhiên việc hỗ trợ kéo dài đến 7 tuần có thể làm giảm tỉ lệ sảy thai sớm

1.4.3.4 Các thuốc sử dụng trong hỗ trợ hoàng thể

- Progesterone: thuốc quan trọng nhất và không thể thiếu trong hỗ trợ hoàngthể Progesterone chuyển nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, và nhờ sựthay đổi này, phôi mới có thể bám vào và làm tổ trên nội mạc tử cung.Progesterone có thể sử dụng qua 3 đường: uống, tiêm bắp và đặt âm đạo.Progesterone đường uống thường không hấp thu tốt do đó không đủ hỗ trợ chonội mạc tử cung Nhiều nghiên cứu cho thấy, progesterone đường đặt âm đạo

và tiêm bắp cho hiệu quả tương đương mặc dù nồng độ progesterone trong máucủa đường tiêm bao giờ cũng cao hơn đường đặt âm đạo Tiêm progesteronemỗi ngày sẽ gây đau, dị ứng và có thể abces tại chỗ tiêm, do đó đường âm đạothường được ưu tiên sử dụng do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ nhất.

- Estradiol: do hoàng thể không chỉ sản xuất progesterone mà còn tiết raestradiol Estradiol có vai trò bổ sung thụ thể của progesterone và tạo điều kiệncho progesterone gây tác động sinh học Estradiol cũng bị giảm trong pha hoàngthể của chu kỳ kích thích buồng trứng vì thế có thể làm giảm tỉ lệ thành công.Nhiều nghiên cứu cho thấy bổ sung cả progesterone và estradiol sẽ giúp cảithiện tỉ lệ làm tổ của phôi và giảm tỉ lệ sẩy thai

- Human Chorionic Gonadotrophin (hCG): hCG giúp duy trì hoạt động hoàngthể, làm tăng sản xuất progesterone và estradiol Bổ sung hCG cho tỉ lệ có thaicao hơn, tuy nhiên do hCG là nguyên nhân gây quá kích buồng trứng nên cần

sử dụng cẩn thận để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng cho bệnh nhân Hiệnnay, trong TTTON người ta thường phối hợp cả progesterone và hCG trong hỗtrợ giai đoạn hoàng thể Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp này đạt tỉ lệ

có thai cao Đối với bệnh nhân nguy cơ quá kích buồng trứng, thường sử dụngprogesterone đơn thuần hoặc phối hợp với estradiol

1.4.3.5 Các phác đồ hỗ trợ hoàng thể

- Phối hợp progesterone và estradiol

 Progesterone (600-800 mg/ngày) đặt âm đạo từ ngày chọc hút trứng

 Estradiol (4 mg/ngày) uống từ ngày chuyển phôi

 Sử dụng liên tục đến ngày thử thai

- Sử dụng progesterone đơn thuần: progesterone (600-800mg/ngày) từ ngàychọc hút trứng đến ngày thử thai.

Hình 1 2 Sơ đồ mô tả sự thay đổi độ dài pha hoàng thể và nồng độ progesterone trong pha hoàng thể gây ra do kích thích buồng trứng

Nguồn: www.hosrem.org.vn

1.5 Điều trị buồn nôn và nôn thai kỳ

Khuyến cáo ACOG 2018[11]:

- Lựa chọn đầu tay: trị liệu không dùng thuốc

Bổ sung vitamin trước mang thai thay vì cho acid folic đơn trị

Viên nang gừng 250mg 4 lần/ ngày

Cân nhắc bấm huyệt P6

- Điều trị bằng thuốc: triệu chứng dai dẳng

Vitamin B6 (pyridoxine) 10-25mg, uống (đơn trị hoặc kết hợp vớidoxylamine 12,5mg, uống), 3-4 lần/ ngày Hiệu chỉnh liều theo mức độ trầmtrọng của triệu chứng

Hoặc

Sản phẩm kết hợp vitamin B6 (pyridoxine) 10mg/ doxylamine 10mg, uống

2 viên trước khi đi ngủ, liều tối đa đến 4 viên/ngày (1 viên sáng, 1 viên trưa và

2 viên trước khi đi ngủ)

Hoặc

Sản phẩm kết hợp vitamin B6 (pyridoxine) 20mg/ doxylamine 20mg uống

1 viên trước khi đi ngủ, liều tối đa đến 2 viên/ngày (1 viên sang và 1 viên trướckhi đi ngủ)

- Thêm: triệu chứng dai dẳng

Dimenhydrinate, 25-50mg, uống mỗi 4-6 giờ (không vượt quá 500mg/ ngàynếu bệnh nhân uống doxylamine)

 Triệu chứng dai dẳng + không bị mất nước

Thêm 1 trong các thuốc sau:

Metoclopramide, 5-10mg mỗi 6-8 giờ, uống hoặc tiêm bắp

Hoặc

Ondansetron, 4mg, uống mỗi 8 giờ

Hoặc

Promethazine, 12,5-25mg mỗi 4-6 giờ, uống, đặt hậu môn hoặc tiêm bắpHoặc

Trimethobenzamide, 200mg mỗi 6-8 giờ, tiêm bắp

 Triệu chứng dai dẳng + bị mất nước

+ Truyền dịch bù

+ Thêm 1 trong các thuốc sau:

Dimenhydrinate, 50mg (trong 50ml nước muối, trong 20 phút) mỗi 4-6 giờ,truyền tĩnh mạch

Promethaxine, 12,5-25mg mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch

+ Triệu chứng dai dẳng, thêm:

Chlorpromazine 25-50mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 4-6 giờ hoặc 25mg uống mỗi 4-6 giờ

10-Hoặc

Methylprednisolone 16mg mỗi 8 giờ, uống hoặc tĩnh mạch trong 3 ngày.Giảm dần trong 2 tuần đến liều thấp nhất có hiệu quả Nếu có lợi, giới hạn tổngthời gian điều trị trong 6 tuần

1.6 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

Nghiên cứu của Källén B và cộng sự [32] trên 3675 phụ nữ mang thainăm 2003 cho thấy buồn nôn và nôn thai kỳ được ghi nhận ở 79% phụ nữ,1,3% cần phải nhập viện điều trị Các yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ buồn nôn vànônlà tuổi mẹ dưới 25 và con rạ (p<0.001) Người mẹ làm việc bên ngoài và

hút thuốc lá trước mang thai giảm tỷ lệ buồn nơn và nơn hơn những ngườilàm nội trợ hoặc khơng cĩ việc làm.

Nghiên cứu của Soltani và cộng sự [65] năm 2007 trên 700 thai phụ tuổithai từ 6 đến 16 tuần cho thấy, tần suất buồn nơn và nơn là 69,7% trong đĩ nhẹ,trung bình và nặng tương ứng 37,4%, 46,7% và 16% Nghiên cứu cũng chothấy cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa buồn nơn và nơn thai kỳ và tiền

sử say tàu xe (P = 0,000), ngửi thấy mùi thức ăn (P = 0,000), hội chứng tiềnkinh nguyệt (P = 0,000) và mang thai ngồi ý muốn (P = 0,000)

Nghiên cứu Anạs Lacasse và cộng sự [12] năm 2009 trên 367 phụ nữmang thai ở độ tuổi trung bình 31,74 ± 4,70 thì tỷ lệ buồn nơn và nơn ở ba thángđầu của thai kỳ là 75,3% Tuổi thai trung bình là 11,03 ± 1,84 Trong nhĩmnày, buồn nơn và nơn nhẹ mức độ nhẹ chiếm 52,2%, 45,3% trung bình và 2,5%nặng Thêm nữa, 26% phụ nữ cĩ buồn nơn và nơn cũng than phiền về tình trạngtăng tiết nước bọt quá mức của họ Phân tích đa biến cũng cho thấy cĩ khác biệt

cĩ ý nghĩa thống kê giữa buồn nơn và nơn và chủng tộc (người Châu Á > người

da trắng và da đen > người da trắng), thu nhập, tiền sử sử dụng thuốc ngừa thaiđường uống trong 6 tháng trước mang thai (p<0.05)

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Vũ Quốc Huy và Nguyễn Thị Bích Ngọc[4] năm 2012 đánh giá mức độ nơn nghén đánh giá bằng bộ cơng cụ RhodesIndex of Nausea and Vomiting: tỷ lệ đối tượng khơng nơn chiếm 4,1%, nơn nhẹcao nhất chiếm 59,8%, nơn vừa chiếm 24,6%, nơn nặng chiếm 8,4% và nơnnghiêm trọng chiếm 3,1% Tỷ lệ nơn nặng và nơn nghiêm trọng chỉ cĩ ở cácđối tượng con so (13,6% và 5,1%), tỷ lệ nơn nhẹ chiếm cao nhất nhưng tậptrung cao hơn ở đối tượng con rạ (76,3% ở con rạ và 49,2% ở con so) Nghiêncứu cũng cho thấy mức độ nơn do thai nghén tỷ lệ nghịch với độ tuổi (p=0,001)

và tuổi thai (p = 0,009)

Nghiên cứu của tác giả Cao Thị Bích Trà [10] tại bệnh viện Từ Dũ năm

2017 trên 124 thai phụ cho thấy tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở thai phụ có nôn nghén

là 35,5% trầm cảm, 61,3% lo âu, 25,8% stress Thai phụ có trầm cảm thì nguy

cơ bị nôn nghén tăng lên 5,17 lần so với không trầm cảm (p=0.004), thai phụ

có lo âu thì nguy cơ bị nôn nghén tăng lên 3,05 lần so với không lo âu (p=0.026)

Thụ tinh trong ống nghiệm mang nhiều lợi ích tuy nhiên việc sử dụngnội tiết liều cao kéo dài đã ảnh hưởng đến thai phụ, đặc biệt trong ba tháng đầuthai kỳ, gây tăng các triệu chứng tiêu hóa, lo lắng và trầm cảm [52], trong số

đó ảnh hưởng nhiều và thường xuyên nhất là buồn nôn và nôn Nghiên cứu củatác giả Farnaz Jahangiri và cộng sự [19] năm 2011 ghi nhận có 57,8% thai phụsau thụ tinh ống nghiệm buồn nôn và nôn trong ba tháng đầu thai kỳ, 14,3%kéo dài đến ba tháng giữa và ba tháng cuối

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Phụ nữ mang thai ba tháng đầu đã thụ tinh ống nghiệm

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Phụ nữ mang thai ba tháng đầu đã thụ tinh ống nghiệm đến khám thai tạikhoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Phụ nữ mang thai ba tháng đầu thụ tinh ống nghiệm đến khám thai tạiPhòng Khám thai, khoa hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2019đến tháng 6/2020

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào: Phụ nữ mang thai ba tháng đầu thụ tinh ống

nghiệm đến khám thai tại Phòng Khám thai, khoa hiếm muộn, Bệnh viện Từ

Dũ từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020 thỏa mãn các điều kiện:

- Thai phụ 18-45 tuổi

- Thai thụ tinh ống nghiệm

- Đơn thai sống với tuổi thai 6 tuần đến 13 tuần 6 ngày (xác định được chínhxác tuổi thai dựa vào ngày chuyển phôi hoặc siêu âm ba tháng đầu)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai trứng, u nguyên bào nuôi

- Một số nguyên nhân thuộc về tiêu hoá: viêm ruột thừa, viêm dạ dày, viêm túimật, viêm tụy, tắc ruột hay còn là một sự kết hợp một ung thư tiêu hoá và mộtthai nghén.

- Những thai phụ có các bệnh lý nội, ngoại khoa khác trong quá trình mang thaibuộc phải can thiệp

- Những thai phụ có kèm bệnh lý suy giảm miễn dịch HIV-AIDS, suy gan thậnnặng, lao đang tiến triển, loét xuất huyết đường tiêu hóa

- Những thai phụ không biết đọc, biết viết

d: sai số cho phép (d=5%)

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%

) 2 1 (

Z : hệ số tin cậy Với độ tin cậy 95% thì )

2 1 (

Z =1,96Tính được cỡ mẫu tối thiểu là 285,8

Vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu là 286 người

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi tiến hành chọn mẫu liên tục tại Phòngkhám thai, khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu chođến khi đủ số lượng mẫu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020 Chúngtôi tiến hành mời đối tượng phỏng vấn từ 12/2019 đến khi đủ cỡ mẫu cần thiếthoặc đến tháng 6/2020

2.5.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng Khám thai, khoa hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ, Thành Phố HồChí Minh

2.5.4 Cách tiến hành

- Bước 1: Sàng lọc đối tượng:

Cộng tác viên sẽ tiến hành phỏng vấn những bệnh nhân tại phòng Khám thai,khoa hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ từ khi họ đến khám và có kết quả siêu âm

có thai sống trong lòng tử cung, chọn ngẫu nhiên các thai phụ thỏa điều kiệnchọn chọn mẫu sau thụ tinh ống nghiệm

- Bước 2: Mời đối tượng tham gia nghiên cứu:

Những thai phụ phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu sau khi đã được nghiên cứuviên chính tư vấn kĩ về mục đích, cách tiến hành, lợi ích và bất lợi của nghiêncứu sẽ ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu khi họ đồng ý tham gia, thờigian phỏng vấn cho mỗi thai phụ khoảng 10 phút

Chỉ những thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu mới bắt đầu tiến hành phỏngvấn.

- Bước 3: Phỏng vấn và thu thập thông tin:

Thu thập thông tin bằng cách phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt

Tất cả đối tượng nghiên cứu sẽ được phỏng vấn theo bảng câu hỏi gồm hai phần(phụ lục 1):

Phần 1: Bảng câu hỏi về biến số nghiên cứu.

Phần 2: Bảng câu hỏi INVR để đánh giá mức độ nôn do thai

Thu thập số liệu chính thức: được tiến hành từ 30/12/2019-01/06/2020

Sau khi phỏng vấn, tư vấn các vấn đề thai phụ còn thắc mắc về buồn nôn vànôn thai kỳ Đối tượng có thể dừng cuộc phỏng vấn bất kỳ lúc nào

2.6 Sơ đồ thu thập số liệu

Sơ đồ 2.1 Cách thu thập số liệu 2.7 Các phương tiện nghiên cứu

2.7.1 Nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám hiếm muộn

Sàng lọc thai phụ có thai sau TTTON

Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Không có tiêu chuẩn loại trừ

Mời tham gia nghiên cứu và ký vào bản đồng thuận

Tiến hành phỏng vấn và thu thập số liệu dựa trên bảng câu hỏi

- Nhân lực: nghiên cứu được thực hiện bởi nghiên cứu viên chính và 1 cộngtác viên.

- Cộng tác viên: gồm 1 nữ hộ sinh phòng khám khoa Hiếm muộn giúp nghiêncứu viên chính sàng lọc trong các đối tượng đến khám, tìm các đối tượng cóthai sau thụ tinh trong ống nghiệm

- Kinh phí của nghiên cứu: bao gồm kinh phí in các bảng thu thập số liệu, intài liệu tham khảo trong lúc thực hiện nghiên cứu

2.7.2 Vai trò của nghiên cứu viên chính

- Xây dựng bảng câu hỏi thu thập số liệu.

- Có nhiệm vụ phỏng vấn, thu thập và tư vấn cho đối tượng về mục tiêu, lợiích của nghiên cứu

- Xem hồ sơ, đơn thuốc đang dùng và ghi nhận vào bảng câu hỏi thu thập sốliệu

- Xử lý số liệu sau khi kết thúc thời gian nghiên cứu

- Đánh giá kết quả nghiên cứu

2.8 Mô tả các biến số nghiên cứu

Bảng 2 1 Định nghĩa biến số trong nghiên cứu

Tên biến Loại

biến Giá trị biến số Cách thu thập

Biến độc lậpTuổi Thứ tự 0 <20 tuổi