tỉ lệ trầm cảm trong 3 tháng cuối thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---ĐÀM NHƯ BÌNH TỈ LỆ TRẦM CẢM TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ LUẬN V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐÀM NHƯ BÌNH

TỈ LỆ TRẦM CẢM TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI

KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐÀM NHƯ BÌNH

TỈ LỆ TRẦM CẢM TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI

KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng đư ợccông bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả

Đàm Như Bình

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Mục tiêu tổng quát: 3

Mục tiêu cụ thể 3

Chương 1 4

TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1. Đại cương về trầm cảm 4

1.2. Các thay đổi nội tiết khi mang thai và rối loạn trầm cảm 5

1.3. Trầm cảm trong thai kỳ 6

1.4. Các yếu tố liên quan trầm cảm trước sinh 8

1.5. Ảnh hưởng của trầm cảm trên thai kỳ 9

1.6. Các công cụ chẩn đoán, sàng lọc trầm cảm ở thai phụ 10

1.7. Tình hình nghiên cứu về trầm cảm trên thai phụ trên thế giới và tại Việt Nam 15

Chương 2 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1. Thiết kế nghiên cứu: 18

2.2. Đối tượng nghiên cứu: 18

2.3. Cách tiến hành và thu thập số liệu 20

2.4. Công cụ nghiên cứu 25

2.5. Thu thập số liệu 30

2.6. Phân tích số liệu 30

2.7. Y đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 33

KẾT QUẢ 33

3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.2. Tỉ lệ trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 39

3.3. Một số yếu tố liên quan đ ến trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 39

Chương 4 50

BÀN LUẬN 50

4.1. Phương pháp nghiên cứu 50

4.2. Kết quả nghiên cứu 53

4.3. Hạn chế của nghiên cứu 67

4.4. Ứng dụng của nghiên cứu 67

KẾT LUẬN 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Hình ảnh tư liệu

Phụ lục 2: Bộ câu hỏi nghiên cứu

Phụ lục 3: Bảng tiếng anh của thang đo Edinburgh Postnatal Depression Scale Phụ lục 4: Thông tin dành cho đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt tiếng việt

Từ viết tắt tiếng anh

ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

AUC Areas Under the ROC Curve

BDI Beck Depression Index

CES-D Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale

DSM 4/5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Hướng dẫn chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần phiên bản4/5

EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale

GHQ-12 General Health Questionnaire 12 items

HAM-D 20 Hamilton Rating Scale for Depression 20

ICD-10 International Classification Diseases 10

K-10 Kessler Psychological Distress Scale

OR Odds ratio- Tỉ số chênh

POR Prevalence Odds Ratio

SSRIs Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin

SQR Self- Reporting Questionaire

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

Zung SAS Zung’s self-rated Anxiety Scale

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Tỉ lệ trầm cảm trước sinh ở các quốc gia trên thế giới 7

Bảng 2 1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 27

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 33

Bảng 3 2 Đặc điểm về tiền sử sản phụ khoa 35

Bảng 3 3 Đặc điểm hỗ trợ của chồng trong lúc mang thai 36

Bảng 3 4 Đặc điểm hỗ trợ của gia đình trong lúc mang thai 38

Bảng 3 5 Tỉ lệ trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 39

Bảng 3 6 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố đặc điểm chung và trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 39

Bảng 3 7 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố tiền sử sản phụ khoa và trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 41

Bảng 3 8 Phân tích đơn biến các yếu tố hỗ trợ của chồng và trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 43

Bảng 3 9 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố hỗ trợ của gia đình và trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 45

Bảng 3 10 Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố với trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 46

Bảng 4 1 So sánh giá trị giữa các công cụ trong chẩn đoán TCST 52

Bảng 4 2 Tỉ lệ trầm cảm ở thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ 53

Bảng 4 3 Liên quan giữa tuổi thai phụ và trầm cảm 54

Bảng 4 4 Liên quan giữa yếu tố trình độ học vấn và trầm cảm 56

Bảng 4 5 Liên quan giữa nghề nghiệp và trầm cảm 57

Bảng 4 6 Liên quan giữa giới tính thai chồng mong muốn và trầm cảm 58

Bảng 4 7 Liên quan giữa Thai ngoài ý muốn và trầm cảm 58

Bảng 4 8 Liên quan giữa tiền sử kinh nguyệt và trầm cảm 59

Bảng 4 9 Liên quan giữa tiền sử sẩy thai và trầm cảm 60

Bảng 4 10 Liên quan giữa tiền sử phá thai và trầm cảm 61

Bảng 4 11 Liên quan giữa sự hài lòng trong mối quan hệ với chồng và trầmcảm 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới, đến năm 2030 các rối loạn tâmthần, trong đ ó có trầm cảm, sẽ vượt qua tai nạn giao thông và bệnh lý timmạch trở thành gánh nặng bệnh tật hàng đ ầu [103] Tại Mỹ, tỉ lệ mắc trầmcảm ở người lớn là 17%, trong đó phụ nữ cao gấp 2 lần so với nam, gây ranhiều gánh nặng về mặt kinh tế [17] Đặc biệt, thai phụ là nhóm đối tượng cónguy cơ bị ảnh hưởng bởi các rối loạn tâm thần vì có nhiều sự thay đổi vềsinh lý, giải phẫu khi mang thai, đưa đến một thai kỳ nhiều nguy cơ và kếtcục xấu cho trẻ sơ sinh Theo thống kê của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ(ACOG) tỉ lệ mắc trầm cảm ở thai phụ là 10-16% với nguy cơ tự sát cao, giatăng nhiều rủi ro trong thai kỳ: sinh non, thai nhẹ cân, thai chậm tăng trưởngtrong tử cung, trẻ có chứng rối loạn tập trung Đối với các bà mẹ có gia tăngcăng thẳng trong cuộc sống sẽ dẫn đến tăng cân ít trong thai kỳ và tăng sửdụng các chất kích thích như thuốc hoặc rượu [17]

Việc chẩn đoán sớm và sàng lọc các rối loạn trầm cảm trong thai kỳ đãđược ACOG khuyến cáo thực hiện ít nhất một lần trong giai đoạn chu sinhnhằm phát hiện sớm và đi ều trị kịp thời [102] Tiêu chuẩn vàng chẩn đ oántrầm cảm là DSM-4 hoặc DSM-5, công cụ sàng lọc thường được sử dụng nhất

để tầm soát trầm cảm chu sinh là bảng câu hỏi Edinburgh PostnatalDepression Scale (EPDS), Patient Depression Questionaire (PHQ-9), BeckDepression Index (BDI) và một số công cụ khác [52]

Tỉ lệ trầm cảm trước sinh có sự khác biệt trong các nghiên cứu, tỉ lệ nàydao động trong khoảng 7%-20% ở các nước có thu nhập cao, trong khi ở cácnước có thu nhập trung bình và thấp, tỉ lệ trầm cảm trước sinh trên 20%[14].Việt Nam là một nước có thu nhập trung bình với tỉ lệ trầm cảm trước sinhdao động từ 5%-25%[5], [63]

Tại Tp.HCM và Hà Nội tỉ lệ trầm cảm lần lượt là 6,6% và 13%[3],[8].Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu cũng như quan tâm về trầm cảmtrước sinh vì đ a phần các nghiên cứu đ ều tập trung vào trầm cảm sau sinh.Mặc dù trầm cảm trước sinh đã được nhận định là một yếu tố nguy cơ dẫn đếntrầm cảm sau sinh, gây ra các kết cục không mong muốn lên mẹ và thai [52].

Vì vậy, thống kê về tỉ lệ trầm cảm trước sinh và các yếu tố liên quan là mộtvấn đ ề thiết thực, cần đư ợc khảo sát và phân tích nhằm tạo nền tảng trongchăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em một cách toàn diện, cũng như giảm tửvong mẹ trong tương lai Tuy nhiên, tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố CầnThơ, chưa có nghiên cứu nào về trầm cảm trước sinh

Từ đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu "tỉ lệ trầm cảm ở thaiphụ trong 3 tháng cuối thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ SảnThành phố Cần Thơ" với mong muốn cung cấp cơ sở cho các nhà lâm sàng để

có sự quan tâm nhiều hơn đến vấn đề này

Câu hỏi nghiên cứu" tỉ lệ trầm cảm trong 3 tháng cuối thai kỳ ở thaiphụ tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ là bao nhiêu? Những yếu tốnào liên quan đến trầm cảm trong 3 tháng cuối thai kỳ?"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỉ lệ trầm cảm ở thai phụ trong 3 tháng cuối thai kỳ bằng công

cụ sàng lọc EPDS và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phốCần Thơ từ tháng 12/2019 đến tháng 5/2020

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỉ lệ trầm cảm ở thai phụ trong 3 tháng cuối thai kỳ bằng công

cụ sàng lọc EPDS tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ

2 Xác định các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở thai phụ trong 3 tháng

cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ

Chương 1

TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đại cương về trầm cảm

Theo phân loại bệnh Quốc Tế lần 10 (ICD-10), trầm cảm là một hội chứngrối loạn về mặt cảm xúc, đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thíchthú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động Các triệuchứng này tồn tại trong khoảng thời gian tối thiểu là 2 tuần liên tục[2] Rốiloạn này cần được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không bệnh nhân sẽ dễtrở thành tàn phế và là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Trầm cảm thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Nguy cơ trầm cảm ở phụ nữtăng lên gấp 2 lần khi mang thai [54] Kết quả nghiên cứu cho thấy trầm cảm

có những tác động ảnh hưởng đến kết cục xấu cho cả mẹ và thai Những phụ

nữ mang thai bị trầm cảm hay lo âu sẽ bị buồn nôn và nôn ói nhiều hơn[18],tăng tỉ lệ rối loạn giấc ngủ[49], cảm xúc tiêu cực, đặc biệt là giận dữ và loâu[34] và cảm giác sợ sinh đẻ[18], tăng nguy cơ tiền sản giật[57] Trầm cảmtrước sinh gia tăng nguy cơ sinh non và thai nhẹ cân[10] Ước tính tăng nguy

cơ sinh non lên 39%, tăng 45% nguy cơ thai giới hạn tăng trưởng trong tửcung, và tăng 49% nguy cơ thai nhẹ cân[40]

Trầm cảm trước sinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người mẹ

và là một nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật ở các nước phát triển vàđang phát triển[39] Gánh nặng về mặt kinh tế của trầm cảm trước sinh ướctính lên đến 8,1 tỷ bảng Anh tại Vương Quốc Anh[19]

Trầm cảm trước sinh đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu về tácđộng bất lợi lên cả mẹ và thai, và có liên quan đến các bất thường về hành vi

và kết cục xấu cho thai kỳ[77] Dựa trên các bằng chứng tìm thấy, Hiệp HộiSản phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã khuyến cáo các bác sĩ nên thực hiện sànglọc trầm cảm ít nhất một lần trong giai đoạn chu sinh[16]

1.2 Các thay đổi nội tiết khi mang thai và rối loạn trầm cảm

Mang thai là một yếu tố gây căng thẳng lớn, làm trầm trọng thêm bệnh

lý trầm cảm Ngoài ra, nội tiết có ảnh hưởng đ ến cảm xúc, điển hình trongHội chứng tiền kinh và trầm cảm giai đoạn mãn kinh[55]

Các thay đ ổi về nội tiết trong khi mang thai: estrogen, Progesterone,cortisol và hormon tuyến giáp có thể dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn khí sắc

Cụ thể là các steroid sinh dục và nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh, rốiloạn chức năng của trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận, rối loạn chứcnăng tuyến giáp và thay đổi trong đáp ứng miễn dịch[4]

Bên cạnh đó, estrogen có liên quan đến tăng tổng hợp Serotonin, giảm

phân hủy Serotonin Serotonin: đây là chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò

lớn nhất trong trầm cảm Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độserotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bìnhthường (có trường hợp chỉ còn 30% ở người bình thường) Bên cạnh đó, nồng

độ các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong máu, dịch não tủy cũng giảmthấp rõ rệt Khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thuchọn lọc serotonin (SSRIs) (ví dụ fluoxetin), người ta nhận thấy nồng đ ộserotonin ở khe synap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuấthiện rõ rệt [53]

Những phụ nữ bị trầm cảm sau sinh có nồng đ ộ Estrogen vàProgesterone cao hơn mức bình thường và trải qua sự biến động sụt giảm lớnsau sinh[53]

Một số bằng chứng được ghi nhận gần đây cho thấy bất thường chức

năng trục Hạ đồi- Tuyến yên- Tuyến thượng thận (Hypothalamic-

pituitary-adrenal axis(HPA)) đóng vai trò vai trò chính trong nguyên nhân của rối loạn

trầm cảm chủ yếu trong thai kỳ và sau sinh Gần đ ây, nhiều nghiên cứu đ ãchứng minh rằng các steroid sinh dục: estrogen và Progesterone, tương tác

với trục HPA và có thể kích hoạt các bất thường trục HPA ở phụ nữ nhạycảm Sự thay đổi nội tiết tố lớn xảy ra trong quá trình chuyển từ lúc mang thaisang giai đoạn hậu sản Trong ba tháng cuối của một thai kỳ bình thường,nồng độ estrogen, Progesterone và nồng độ cortisol cao trong huyết thanh cóliên quan đến sự hoạt động quá mức trục HPA Khi chuyển từ mang thai sanggiai đoạn hậu sản, nồng độ hormone sinh dục nhanh chóng suy giảm, tác độnglên trục HPA và nồng độ CRH tăng lên được giải phóng từ vùng dưới đồi tếbào nhân trung tâm (PVN) trong thai kỳ Tương tự như phụ nữ trầm cảmkhông mang thai, phụ nữ với trầm cảm sau sinh (PPD) có rối loạn trục HPA.Tuy nhiên, mặc dù các yếu tố kích hoạt cho PPD vẫn còn chưa biết, nghiêncứu trên người và động vật cho thấy rằng nó khởi phát có thể được xác địnhbởi cả hai yếu tố di truyền và sự kiện căng thẳng trong cuộc sống[53].

mẹ trong giai đoạn hậu sản [61]

Các khái niệm trầm cảm và thai kỳ:

Trầm cảm chu sinh (“perinatal depression” hay “peripartum depression”)

là thuật ngữ mới được bổ sung vào DSM-5, là trầm cảm có thời điểm khởiphát trong thai kỳ hay trong vòng 4 tuần đầu sau sanh [52] Theo định nghĩacủa Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG), trầm cảm chu sinh bao gồmgiai đo ạn trầm cảm chủ yếu và trầm cảm nhẹ xảy ra trong thai kỳ hay 12tháng đầu sau sinh, là biến chứng nội khoa thường gặp nhất trong khi mangthai và hậu sản, ảnh hưởng đến 1 trong 7 thai phụ [16] Nhiều yếu tố nguy cơ

dẫn đến trầm cảm chu sinh, yếu tố nguy cơ mạnh nhất dẫn đến trầm cảm chusinh là tiền sử rối loạn trầm cảm chủ yếu [81] Trầm cảm chu sinh có ảnhhưởng đến kết cục xấu của mẹ và thai, bao gồm giai đoạn trước sinh và sausinh Trầm cảm chu sinh có liên quan với sinh non, thai nhẹ cân, giới hạn tăngtrưởng thai là những bệnh lý góp phần làm tăng tử suất và bệnh suất của trẻ

sơ sinh[15] Trầm cảm chu sinh cũng có liên quan đến tăng huyết áp, tiền sảngiật và đái tháo đường thai kỳ [40]

Trầm cảm trước sinh (antenatal Depression) là trầm cảm xuất hiện trongthai kỳ, là một vấn đề sức khỏe lớn của nhiều phụ nữ ở nhiều nền văn hóakhác nhau và là một yếu tố nguy cơ của trầm cảm sau sinh (postnatalDepression)[75], [94]

Tỉ lệ trầm cảm trước sinh có sự khác biệt ở nhiều nghiên cứu tùy vàonhiều yếu tố như phương pháp chọn mẫu, quốc gia, văn hóa, tuổi thai, vàcông cụ sàng lọc Trong báo cáo tổng quan về trầm cảm trước sinh và sausinh, tỉ lệ trầm cảm trước sinh dao động từ 9,3% đến 25,2%, với tỉ lệ trungbình của trầm cảm trước sinh là 17,2% cao hơn so với nhóm sau sinh là13%[62] Mặt khác, một báo cáo tổng quan lớn lại tìm thấy tỉ lệ trầm cảmtrước sinh dao động từ 15%-65%[10] Tỉ lệ này cũng có sự khác biệt ở nhiềunước trên thế giới, tỉ lệ trầm cảm trước sinh ở phụ nữ Việt Nam dao động từ5%- 25%[5], [63], Saudi Arabia là 57,5%[46], Ethiopia là 24,2%[12], Úc là7%[48], tại Mỹ là 16,6%( trầm cảm nhẹ) và 6,1% (trầm cảm chủ yếu)[51].Nhìn chung, tỉ lệ trầm cảm trước sinh cao ở các nước đang phát triển, daođộng từ 6,4-30%, trung bình là 20% và thấp hơn ở các nước phát triển, trungbình là 15[86]

Bảng 1 1 Tỉ lệ trầm cảm trước sinh ở các quốc gia trên thế giới

Quốc gia Năm Tỉ lệ trầm cảm trước sinh Tài liệu tham khảo

1.4 Các yếu tố liên quan trầm cảm trước sinh

Nhiều yếu tố nguy cơ trầm cảm trước sinh đã đư ợc tìm ra, nhữngnghiên cứu gần gây cho thấy có thêm nhiều yếu tố mới được phát hiện

Các yếu tố nguy cơ trầm cảm trước sinh gồm:

- Theo nghiên cứu của tác giả Kaela Stuart-Parrigon (2014): Các yếu tốnguy cơ gồm có: tình trạng kinh tế xã hội thấp, mẹ đơn thân, thiếu hỗ trợ cộngđồng, cuộc sống căng thẳng, có thai không mong muốn/ ngoài kế hoạch, căngthẳng trong mối quan hệ với chồng (được xem là yếu tố nguy cơ chủ yếu),đặc biệt là bạo hành gia đình, bệnh lý tâm thần có sẵn, gia đình có người bịtrầm cảm Các yếu tố sản phụ khoa gồm có tiền căn thai lưu và sẩy thai Cácnghiên cứu mới tìm thấy mối liên quan mạnh giữa hội chứng tiền kinh mức

độ trung bình đến nặng và trầm cảm sau sinh[52]

- Trong một báo cáo tổng quan của tác giả Mizuki Takegata (2017)khảo sát các yếu tố nguy cơ của trầm cảm trước sinh tại Ấn Độ và Nhật Bảngồm có: con so, tiền sử rối loạn tâm thần của mẹ hay trong gia đình, trẻ tuổi,tình trạng kinh tế thấp, Thai ngoài ý muốn, tính cách dễ bị tổn thương nhưtính tự định hướng thấp, bạo hành gia đình, thiếu hỗ trợ từ chồng hay mẹ [69]

- Nghiên cứu của tác giả Yingchun Zeng (2015): các yếu tố liên quancủa trầm cảm trước sinh ở tam cá nguyệt thứ ba gồm có: tiền căn sẩy thai(OR=1,86; 95%CI: 1,30-2,66), tiền căn kinh nguyệt không đ ều (OR=2,98;95%CI: 1,64-5,40), lo lắng về tiền bạc (OR=2,33; 95%CI: 1,27-4,30)[99].

Bạo lực tâm thần là yếu tố nguy cơ cho trầm cảm trong khi mang thai(OR= 2,184)[66]

Trong nghiên cứu RCT trên 367 thai phụ, nguy cơ trầm cảm cao ởnhững phụ nữ thiếu tự tin, lo âu về thai kỳ, thiếu hỗ trợ xã hội, chấnthương[26]

1.5 Ảnh hưởng của trầm cảm trên thai kỳ

Mẹ trầm cảm dẫn đến kết cục thai kỳ xấu cho cả mẹ và con Đối với

mẹ, làm gia tăng căng thẳng trong cuộc sống, tăng cân ít trong thai kỳ, tănglạm dụng rượu/ thuốc và hút thuốc lá[17] Đối với con, tăng nguy cơ sẩy thai,thai nhẹ cân (<2500gram), sinh non, về lâu dài bé lớn lên gặp nhiều khó khăntrong chú ý, tập trung, ít biểu cảm khuôn mặt, khó khăn trong phối hợp độngtác [55] Những thai phụ có con thai lưu/ dị tật bẩm sinh có nguy cơ bị trầmcảm trước sinh cao gấp 3,7 lần [4]

Một báo cáo tổng quan tìm thấy trầm cảm trước sinh làm tăng nguy cơcủa sinh non và thai nhẹ cân Cơ chế giữa trầm cảm trước sinh và kết cục xấucủa thai kỳ đã được nghiên cứu và có thể giải thích bởi yếu tố về gen và yếu

tố môi trường-xã hội[10] Rối loạn điều hòa nội tiết, trầm cảm trước sinh hoặctình trạng stress mãn tính dẫn đến thay đổi chức năng của trục hạ đồi- tuyếnyên- tuyến thượng thận (HPA) Điều này dẫn đ ến tăng sản xuất và phóngthích cortisol gây ra giảm lưu lượng máu, chất dinh dưỡng và oxy đến thai nhi

và cortisol của mẹ có thể đi qua bánh nhau và ảnh hưởng lên sự phát triển lâudài của thai nhi [74], [85], [92] Mặt khác, trầm cảm trước sinh cũng tác độnglên chức năng hệ miễn dịch của mẹ thông qua mất cân bằng glucocorticoid,

gia tăng nguy cơ nhiễm trùng và thai phát triển kém trong tử cung [27], [65],[83] Về mặt môi trường-xã hội, trầm cảm trước sinh làm giảm khả năng tiếpcận các dịch vụ chăm sóc trước sinh, tăng các hành vi nguy cơ như dinhdưỡng kém hoặc dinh dưỡng quá mức [79], [91].

Trầm cảm có thể có liên quan đến nguy cơ hình thành bệnh lý tim mạchtrong thai kỳ, như tiền sản giật và bệnh cơ tim chu sinh Trầm cảm làm tănghoạt hóa hệ thần kinh, tăng viêm, rối loạn giấc ngủ và rối loạn nhịp tim Trầmcảm được nhận đ ịnh làm tăng các cytokine gây viêm và dẫn đ ến mắc cácbệnh lý tim mạch Các marker viêm như CRP, TNF-α, IL-6 có liên quan đếngia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch Phụ nữ trầm cảm 70% có nồng độ CRPcao hơn so với phụ nữ không trầm cảm [59]

Trầm cảm với điểm EPDS >12 làm tăng gấp 17 lần việc xuất hiện ýtưởng tự tử ở thai phụ (OR=17,04, 95% CI: 2.10-38,27) Đặc biệt, những đứatrẻ được sinh ra từ những người phụ nữ có ý tưởng tự tử trong thai kỳ sẽ dễ bịnhẹ cân (<2500gram) (OR=1,25,95%CI:1,08-1,44), hội chứng suy hô hấp(OR=1,41, 95%CI:1,07-1,86), sinh non (OR=1,34, 95%CI: 1,01-1,77) [25]

1.6 Các công cụ chẩn đoán, sàng lọc trầm cảm ở thai phụ

Ø Chẩn đoán trầm cảm

Có hai phương pháp được dùng để chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân trầmcảm: Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ đã phát triển công cụ chẩn đoán và phân loạicác rối loạn tâm thần (The Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders- DSM) và Bảng phân loại bệnh Quốc Tế lần thứ 10 (ICD-10) của

Tổ chức y tế thế giới [96]

a) Công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần theo DSM

Công cụ chẩn đoán DSM được xây dựng từ 1952 với các phiên bản từDSM-1 (1952), DSM-2 (1968), DSM-3 (1980), DSM-4-TR (2000) và DSM-5(2013).

Phiên bản DSM-5 được xuất bản năm 2013 và được dùng để đánh giátrầm cảm mạn tính Trong phiên bản này, tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm sausinh vẫn giống như trong DSM-4, có 5/9 triệu chứng kéo dài tối thiểu 2 tuần.Tuy nhiên, có thêm thuật ngữ "peripartum" trong DSM-5, trầm cảm xuất hiệntrong thai kỳ hoặc trong vòng 4 tuần đ ầu hậu sản Thuật ngữ "peripartum"thay thế khái niệm khởi phát ở giai đoạn hậu sản trong DSM-IV[101]

Tiêu chuẩn chẩn đ oán trầm cảm chủ yếu theo DSM-5: Trong 2 tuầnqua, hầu như cả ngày, xuất hiện mỗi ngày, 5 triệu chứng sau (trong đó bắtbuộc phải có triệu chứng khí sắc hay hứng thú) phải gây ra đau khổ hay suyyếu các chức năng quan trọng:

• Tâm trạng chán nản

• Lợi ích hoặc niềm vui giảm đi rõ rệt

• Giảm cân đáng kể hoặc tăng cân không liên quan đến chế độ ăn kiêng

• Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều

• Kích động

• Mệt mỏi hoặc mất năng lượng

• Cảm giác vô dụng/ tội lỗi

• Giảm khả năng tập trung

• Suy nghĩ thường xuyên về cái chết [29]

b) Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức y tế Thế giới

Theo WHO, trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2tuần Giai đoạn trầm cảm được chia thành các mức độ khác nhau: giai đoạnnhẹ, vừa, nặng và kèm theo các triệu chứng loạn thần hay các triệu chứng cơ

thể Tiêu chuẩn chẩn đ oán giai đo ạn trầm cảm dựa vào 3 triệu chứng đ ặctrưng và 7 triệu chứng phổ biến:

- 3 triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm vàthích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

- 7 triệu chứng phổ biến bao gồm: Giảm sút sự tập trung, chú ý; giảmsút tính tự trọng và lòng tin; xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứngđáng; nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan; Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơthể hoặc tự sát; rối loạn giấc ngủ; bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc;

ăn ít ngon miệng [100]

Ø Sàng lọc trầm cảm ở thai phụHiệp Hội Sản phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo tất cả thai phụ,bất kể trình đ ộ học vấn, dân tộc và xã hội, nên được sàng lọc trầm cảmthường quy ít nhất một lần mỗi tam cá nguyệt Sàng lọc nên sử dụng công cụngắn gọn, đáng tin cậy có độ nhạy cao và tỉ lệ dương tính giả thấp [52]

Một số thanh công cụ sàng lọc trầm cảm phổ biến được dùng trong thai

kỳ là thang điểm Beck Depression Index (BDI), Centre for EpidemiologicStudies Depression Scale (CES-D)-20, Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS), Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), HopkinsSymptoms Checklist (HSCL)-25, Kessler Psychological Distress Scale (K-10)

và Self- Reporting Questionaire (SQR)[37]

Thang đo Edinburgh Postnatal Depression Scale- EPDS

Thang đo này được J.Cox và cộng sự xây dựng năm 1987 [28] Thang

đo này gồm có 10 câu hỏi về trầm cảm trong vòng 7 ngày qua Mỗi câu hỏigồm 4 sự lựa chọn, tính điểm từ 0 đến 3 Trong đó, câu 1,2 và 4 tính điểm0,1,2,3 với chọn lựa trên cùng là 0 điểm và lựa chọn cuối cùng là 3 điểm, cáccâu 3,5 đến câu 10 tính điểm ngược lại, lựa chọn trên cùng là 3 điểm và lựachọn cuối cùng là 0 điểm Điểm cao nhất là 30 điểm Thang điểm này ngắn

gọn so với các thanh công cụ khác (BDI, CES-D, SQR)[102] Đ ộ nhạy củaEPDS dao đ ộng từ Se=0,688 đ ến Se=1, đ ộ đặc hiệu từ Sp=0,733 đ ếnSp=0,915 [37].

Thang đo EPDS được dùng để sàng lọc trầm cảm trước sinh và sau sinh[29] Trong số các công cụ sàng lọc trầm cảm được sử dụng tại các trung tâmchăm sóc trước sinh, EPDS được sử dụng nhiều nhất, kế đến là BDI và K-10.EPDS có độ chính xác cao nhất (AUC=0,965) trong khi K-10 có độ chính xácthấp nhất (AUC=0,660), các công cụ còn lại có độ chính xác trung bình vớiAUC từ 0,820 đến 0,900 [37]

Thang đo EPDS đã được dịch sang nhiều thứ tiếng và được chuẩn hóa,xác định điểm cắt phù hợp với từng quốc gia trên thế giới, trong đó có ViệtNam [30]

Theo tác giả Bergink và cộng sự, khuyến cáo nên sử dụng các ngưỡngcắt khác nhau cho từng tam cá nguyệt của thai kỳ, ngưỡng cắt cho quý I là 11điểm, ngưỡng cắt cho II và III là 10 điểm [93] Ngưỡng cắt 10 để chẩn đoántrầm cảm cũng được tác giả Abiodun O.Adewuya sử dụng đối với thai phụ ởtháng cuối thai kỳ trong một nghiên cứu tại Nigeria [11] Một nghiên cứutổng hợp do Bộ Y tế Australia tiến hành nhằm tổng hợp các nội dung chuẩnhóa và khuyến nghị điểm cắt 10 là phù hợp nhất đ ể phát hiện trầm cảm ởnhóm đối tượng nghiên cứu là người Việt Nam [30]

Thang đo Patient Health Questionaires -PHQ-9

Thang đo này do Spitzer và cộng sự xây dựng năm 1999 PHQ đã đư ợcphát triển để tạo ra một chẩn đoán dựa trên tiêu chí của rối loạn trầm cảm chủyếu PHQ-9 bao gồm chín mục đánh giá sự hiện diện của chín tiêu chuẩn theoDSM- 4 cho rối loạn trầm cảm chủ yếu trong 2 tuần trước Mỗi mục củaPHQ-9 được đánh giá theo thang điểm 4, từ 0 (hoàn toàn không) đến 3 (gầnnhư mỗi ngày), với tổng điểm từ 0 đến 27 Điểm số cao hơn cho thấy mức độ

nghiêm trọng của các triệu chứng tăng lên và tăng khả năng mắc chứng rốiloạn trầm cảm lớn Các câu hỏi có tối đa hai giá trị bị thiếu được ghi, thay thếbất kỳ giá trị bị thiếu nào bằng các giá trị trung bình.

Điểm cắt 5, 10, 15 và 20 đại diện cho các triệu chứng trầm cảm nhẹ,trung bình, nặng vừa phải và nghiêm trọng Ngưỡng 10 hoặc cao hơn đã được

mô tả là chẩn đ oán trong các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp vềPHQ-9 và được sử dụng làm điểm cắt để chẩn đoán trầm cảm trong nghiêncứu hiện nay [45]

Thang đo Center for Epidemiological Studies Depression Scale-CES-D

Là một công cụ để đo lường các triệu chứng trầm cảm chung trongquần thể của Trung tâm nghiên cứu dịch tể học

Thang CES-D là một bảng câu hỏi gồm 20 câu, với mỗi câu hỏi gồm 4lựa chọn với thang điểm từ 0-3 điểm, riêng các câu 4, 8, 12 và 16 cho điểmngược lại 3-0 Tổng điểm từ 0 đến 60 điểm Thang đo được xây dựng dựa trênhai công cụ là thang Zung và thang Beck, với điểm cắt xác định là 16 trở lênđược coi là trầm cảm [70]

Thang đo Beck Depression Inventory-BDI

Đây là thang đo trầm cảm cho đối tượng là người trưởng thành ThangBeck được xây dựng vào năm 1961 và đư ợc sửa đ ổi vào năm 1978 Thangnày tiếp tục được sửa đổi một lần nữa vào năm 1996 và có tên gọi là BDI-II.Việc sửa đ ổi thang đo này được dựa trên công cụ chẩn đ oán DSM-4 Bảngcâu hỏi gồm 21 câu hỏi được đánh số từ 1 đến 21 Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn

từ 0 đến 3, với tổng điểm từ 0 đến 63 điểm, điểm càng cao thì trầm cảm càngnặng Đánh giá tồng điểm 0-13: không trầm cảm; 14-19: trầm cảm nhẹ; 20-28: trầm cảm vừa; 29-63: trầm cảm nặng.[21] Thang điểm này có đ ộ nhạySe=0,85 và độ đặc hiệu Sp=0,76.[37]

1.7 Tình hình nghiên cứu về trầm cảm trên thai phụ trên thế giới và

tại Việt Nam

Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Alberque C và cộng sự (2008): Tần suất trầmcảm chu sinh là 6,5-12%, trong đó 1-5,6% là trầm cảm nặng Tần suất trầmcảm trước sinh trung bình là 10,7% trong đó 7,4% trong ba tháng đầu và12,8% trong ba tháng thứ hai Tần suất này cao hơn nếu ta đánh giá các triệuchứng thay vì loại trầm cảm chủ yếu Người ta cũng nhận thấy tần suất trầmcảm giảm sau sinh và điều này độc lập với mức độ hỗ trợ tâm lý –xã hội sẵn

có Rối loạn trầm cảm thường xảy ra trong cộng đ ồng văn hóa và kinh tếkhông thuận lợi [13]

Nghiên cứu của tác giả Grote và cộng sự (2010): Mẹ trầm cảm trongkhi mang thai làm tăng nguy cơ sinh non và thai nhẹ cân Mối liên quan giữatrầm cảm trước sinh và kết cục bất lợi bao gồm sinh non (RR:1,13; 95%CI(1,06-1,21)) và thai nhẹ cân (RR:1; 95%CI 1,07-1,30)) Trầm cảm tác hạitương đương hút thuốc lá >10 điếu/ ngày trong nguy cơ sinh non và thai nhẹcân trong thai kỳ [71]

Nghiên cứu của tác giả Mizuki Takegata và cộng sự (2017): tỉ lệ trầmcảm chu sinh ở các nước phát triển và đang phát triển của Châu Á là 3,5%-63,3% Tỉ lệ trầm cảm trước sinh của Ấn Độ 6%-26,3% và sau sinh là 7,5%-45,5% Tỉ lệ của Nhật Bản lần lượt là trước sinh 5,6%-5,8% và sau sinh là5%-21,5% [69]

Nghiên cứu của tác giả B Sheeba và cộng sự (2019): Tỉ lệ trầm cảmtrước sinh tại Bangalore (miền Nam Ấn độ) là 35,7% Các yếu tố liên quanvới trầm cảm trước sinh gồm có: bạo lực thể chất và tình dục của chồng, lo âutrong thai kỳ [20]

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hiệp (2010): Tỉ lệ trầm cảm sausinh trên phụ nữ thai kỳ nguy cơ cao là 21,6%, buồn sau sinh là 30,2%, nhữngthai phụ có thai lưu hay con có dị tật bẩm sinh có nguy cơ bị trầm cảm trướcsinh cao gấp 3,7 lần Các yếu tố nguy cơ gồm có: thiếu sự hỗ trợ của chămsóc bé sau sinh, tình trạng bất thường thai nhi, trầm cảm trong thai kỳ,phương pháp sinh, hỗ trợ của chồng, tình trạng kinh tế và mâu thuẫn với giađình chồng [4]

Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng (2012) : tác giả sử dụngcông cụ EPDS với điểm cắt 13 xác định tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân thai trứngtại bệnh viện Từ Dũ là 21,1% [6]

Nghiên cứu của tác giả Cao Thị Bích Trà (2017): Tỉ lệ trầm cảm trongkhi mang thai tại bệnh viện Từ Dũ là 12,9% sử dụng thanh công cụ DASS-21[7]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thơ Nhị (2018): Tỉ lệ trầm cảm trong khimang thai là 5% xác đ ịnh bằng EPDS với điểm cắt 10 ở phụ nữ tại huyệnĐông Anh, thành phố Hà Nội Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố liên quan đ ếntrầm cảm trong khi mang thai như: phụ nữ bị bạo lực tinh thần trong khi mangthai (OR=3,44); có tiền sử bị thai chết lưu (OR=3,42), lo âu trong khi mangthai (OR=2,8) [5]

Nghiên cứu của tác giả Ngô Văn Toàn (2018): Ảnh hưởng của trầmcảm trước sinh và kết cục thai kỳ tại huyện Đông Anh, Hà Nội với cỡ mẫu

1276 thai phụ Tỉ lệ trầm cảm trước sinh là 4,9% Thai phụ có trầm cảm trướcsinh làm tăng gấp 3 lần nguy cơ thai nhẹ cân với OR=3,1(95%CI: 1,4-7,0)[90]

Nghiên cứu của tác giả Mai Thị Huệ (2019): Tỉ lệ trầm cảm trong khimang thai là 25% Các yếu tố liên quan trầm cảm trong khi mang thai gồm có:tuổi mẹ, trình độ học vấn, nơi sống (thành thị/ nông thôn), tuổi thai, thai nhi

có bất thường, tiền căn bệnh lý phụ khoa, tiền căn phá thai [63]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

p: Tỉ lệ ước lượng của bệnh trong quần thể Tỉ lệ thay đổi theo các nghiêncứu khác nhau, lấy p =0,254 Theo tác giả Marlise de Oliveira Pimentel Lima(2017) và cộng sự, nghiên cứu theo dõi dọc 272 phụ nữ mang thai, tỉ lệ trầm

n = z2(1−α / 2) p(1− p)

d2

cảm trong ba tháng đầu, ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ lần lượt là27,2%, 21,7% và 25,4% [66].

=> N =291,1 ≈ 291 trường hợp

Ø Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

Ø Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Thai phụ đến khám thai tại phòng khám thai ở khu Khám Bệnh việnPhụ Sản Thành phố Cần Thơ

- Tuổi thai phụ từ 18 tuổi trở lên

- Đơn thai

- Tuổi thai từ 29 tuần đến 40 tuần (dựa vào siêu âm quý 1)

- Có trạng thái tinh thần, sức khỏe đủ để cho phép tiến hành nghiên cứu

- Có khả năng hiểu tiếng Việt

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích mụcđích của nghiên cứu

Ø Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thai phụ khó khăn trong giao tiếp

- Tình trạng sức khỏe và tinh thần không có khả năng trả lời được bảngphỏng vấn

- Thai phụ có tiền sử bệnh lý có tổn thương tế bào não như: nhồi máunão, chấn thương sọ não, xuất huyết não…

- Thai phụ có bệnh lý như: tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tănghuyết áp, dọa sanh non, thiểu ối, đa ối

- Thai phụ có thai bất thường về mặt hình thái thai (dựa vào siêu âm hìnhthái quý II)

- Có bệnh lý cần được điều trị cấp cứu ngay khi nhập viện.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã tư vấn kỹ về mục tiêu,các bước tiến hành và những lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu

Ø Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Tại Khoa Khám thai Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần thơ, từ tháng12/ 2019 - 5/ 2020

Ø Nhân sựTác giả đã tham gia tập huấn kỹ năng phỏng vấn và tư vấn trong khoảngthời gian 1 tháng cho 1 nữ hộ sinh tại phòng khám thai Khoa Khám Bệnh việnPhụ Sản Thành phố Cần Thơ

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, tác giả có vai trò xây dựng bộ câuhỏi thu thập số liệu, kiểm tra lại các thông tin có được từ bộ câu hỏi Ngoài ra,tác giả tham gia trực tiếp quá trình phỏng vấn người thỏa tiêu chuẩn chọn mẫudưới sự cho phép của giảng viên hướng dẫn và Ban giám đ ốc và TrưởngKhoa Khám Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

2.3 Cách tiến hành và thu thập số liệu

Bước 1: Sàng lọc đối tượng:

Theo thống kê lượt khám bệnh mỗi tháng tại Bệnh viện Phụ Sản Thànhphố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày có 100 lượt khám thai, trong đó trung bình

có 50 ca là ba tháng cuối thai kỳ

Chúng tôi cần lấy 291 đối tượng có tuổi thai từ 29 tuần đến 40 tuần trongkhoảng thời gian từ tháng 12/2019 đến tháng 5/2020 Số lượng bệnh nhân batháng cuối thai kỳ trung bình khám tại phòng khám Bệnh viện Phụ Sản ThànhPhố Cần Thơ là 50 lượt khám/ ngày

Mỗi ngày, bắt đầu từ 7 giờ sáng, chúng tôi lập danh sách gồm 5 thai phụ ở

3 tháng cuối thai kỳ đến đăng ký khám bệnh và đánh số thứ tự từ 1 đến 5 Sau

đó, chúng tôi rút thăm ngẫu nhiên số (i) với 1≤ i ≤5 để chọn ra thai phụ có sốthứ tự tương ứng và tiến hành phỏng vấn Chúng tôi lặp lại các bước tương tựvới các nhóm 5 thai phụ tiếp theo cho đến khi không lập được nhóm 5 ngườinữa thì kết thúc ngày lấy mẫu Những ngày tiếp theo, chúng tôi thực hiệntương tự cho đến khi lấy đủ mẫu Trong trường hợp thai phụ không đồng ýtham gia nghiên cứu, chúng tôi sẽ bỏ số thứ tự đã bốc thăm và rút lại số khác.Lấy tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gianghiên cứu.

Các bước thực hiện:

- Thai phụ sau đăng ký khám trực tiếp tại buồng 01 sẽ đến khu khám

- Nữ hộ sinh tại buồng 02 tiếp nhận và xác nhận thông tin thai phụ trênphần mềm khám bệnh Nữ hộ sinh sẽ hỏi đầy đủ các thông tin:Họ/Tên/Năm sinh/Địa chỉ; thẻ Bảo Hiểm Y Tế; thẻ khám bệnh; lý do đếnkhám và nữ hộ sinh in phiếu đăng ký khám (trên phiếu có số thứ tự).Trong trường hợp thai phụ thuộc ba tháng cuối thai kỳ, chúng tôi sẽ lêndanh sách lần lượt theo số thứ tự Nếu thai phụ thuộc số đã bốc thăm, nữ

hộ sinh xét tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Nếu thỏa tiêuchuẩn chọn mẫu và không có yếu tố nào của tiêu chuẩn loại trừ, nữ hộsinh mời thai phụ tham gia nghiên cứu

Bước 2: Mời thai phụ tham gia nghiên cứu:

Giải thích cho thai phụ về mục đích nghiên cứu, lợi ích đạt được khi thamgia nghiên cứu và mời tham gia nghiên cứu Nếu thai phụ đồng ý tham gianghiên cứu sẽ được cho kí bảng đồng thuận Một trường hợp sẽ được phỏngvấn trong 10-15 phút

Bước 3: Thu thập số liệu:

Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu, trong thời gian chờ vào phòngkhám thai, trung bình là 10-15 phút, chúng tôi nhận thấy đây là giai đoạn phù

hợp đ ể thực hiện phỏng vấn Chúng tôi mời thai phụ vào phòng riêng, yêntĩnh, không có người thân bên cạnh để đảm bảo độ chính xác của thông tincung cấp.

Phỏng vấn theo các thông tin ban đầu theo bộ câu hỏi đã được thiết kếsẵn, chúng tôi sẽ trực tiếp phỏng vấn các đặc điểm dịch tể học và các yếu tốliên quan mặt đối mặt Người phỏng vấn sẽ hỏi trực tiếp, câu trả lời của thaiphụ được người phỏng vấn điền vào bảng thu thập số liệu theo ý của ngườitham gia Sau đó thai phụ tự điền bộ câu hỏi sàng lọc trầm cảm trong lúcmang thai EPDS

Bảng thu thập số liệu sẽ gồm những thông tin sau:

- Đặc điểm dịch tể học: họ và tên (viết tắt), tuổi, số khám bệnh, dân tộc,nghề nghiệp, trình độ học vấn

- Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa: kinh nguyệt, số lần mang thai, tiền sửsẩy thai, số lần sẩy thai, đủ con, tiền sử phá thai, tiền sử viêm âm đạo,tiền sử điều trị hiếm muộn

- Đặc điểm mối quan hệ với chồng: quan tâm vợ trong lúc mang thai,chồng đưa khám thai định kỳ, chồng giúp đỡ việc nhà, hài lòng về mốiquan hệ vợ chồng, mâu thuẫn với chồng trong lúc mang thai, chồngquát mắng trong lúc mang thai

- Đặc điểm hỗ trợ từ gia đình: người nghĩ đến khi gặp khó khăn, gia đìnhquan tâm về việc đủ ăn, hỗ trợ tiền bạc từ gia đ ình khi cần, gia đ ìnhgiúp đỡ dọn dẹp nhà cửa/nấu ăn/đi chợ

- Bảng câu hỏi trầm cảm theo thang EPDS: gồm 10 câu hỏi, ghi nhận có

trầm cảm không dựa trên điểm số EPDS Nếu kết quả ≥ 10 sẽ được xác

định là có khả năng trầm cảm và chúng tôi tư vấn hỗ trợ tinh thần hoặc

tư vấn cho thai phụ và gia đình đến khám tại Bệnh Viện Tâm Thần

thành phố Cần Thơ và được bác sĩ chuyên khoa tâm thần tiến hành chẩn đoán xác định lại dựa trên tiêu chuẩn DSM-5.

Thai phụ sau khi được phỏng vấn sẽ được theo dõi tiếp thai kỳ và theodõi sinh theo Hướng dẫn Quốc Gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảntheo quyết định số 4128/QĐ-BYT của Bộ Y Tế năm 2016 và cũng là phác đồkhám thai đang được quy định tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ[1]

Bước 4: Nhập số liệu

Bước 5: Phân tích số liệu

Bước 6: Hoàn thành số liệu

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu

EPDS ≥ 10

TRẦM CẢM

EPDS < 10 KHÔNG TRẦM CẢM

TIẾP TỤC KHÁM THAI THEO QUY TRÌNH KHÁM THAI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Thai phụ tuổi thai 29-40 tuần đến khám thai định kỳ

Bảng câu hỏi sàng lọc trầm cảm EPDS

Mời vào nghiên cứu

Ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

TƯ VẤN KHÁM TẠI

BỆNH VIỆN TÂM THẦN

THÀNH PHỐ CẦN THƠ

2.4 Công cụ nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang đánh giá trầm cảm trước sinh

và sau sinh EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) Theo một báo cáotổng quan hệ thống của tác giả Genesis Chorwe- Sunganil (2017) về sàng lọctrầm cảm trước sinh, thang đo EPDS là thang đo ngắn nhất so với các thanhcông cụ khác (BDI, CES-D-20, SQR) và chỉ mất khoảng 5 phút đ ể hoànthành, ngoài ra EPDS có độ nhạy và độ đặc hiệu dao động tùy vào thiết kếnghiên cứu và dân số nghiên cứu với đ ộ nhạy Se= 0,688-1 và đ ộ đặc hiệuSp=0,733-0,915 EPDS cũng có diện tích dưới đường cong lớn nhất vớiAUC= 0,770-0,965 cho thấy đ ộ chính xác cao khi sàng lọc trầm cảm trongthai kỳ [37] Vì vậy, chúng tôi sử dụng EPDS làm công cụ nghiên cứu vớimục đích sàng lọc trầm cảm trước sinh ở các thai phụ đến khám và điều trị tạiBệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Ở Việt nam, Trần Tuấn và cộng sự năm 2011 đ ã dịch và chuẩn hóacông cụ sàng lọc trầm cảm EPDS và tác giả đã đư a ra khuyến cáo thangEPDS là công cụ dùng để sàng lọc trầm cảm trước sinh và sau sinh là phù hợpnhất [88]

Chính vì những lý do trên, chúng tôi đã sử dụng thang EPDS để sànglọc trầm cảm trước sinh trong nghiên cứu này

Ø Bảng thu thập số liệuChúng tôi phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu dựa trên bảng câu hỏigồm 2 phần Phần đầu khai thác các đặc điểm nền và các yếu tố liên quan củađối tượng Phần sau là các câu hỏi đ ể đánh giá trầm cảm thuộc công cụEdinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Ø Công cụ sàng lọc Edinburgh postnatal Depression Scale (EPDS)Chúng tôi sử dụng phiên bản Tiếng Việt của thang đo EPDS do tác giảTrần Tuấn và cộng sự dịch và chuẩn hóa từ tiếng Anh sang tiếng Việt Thang

đo bao gồm 10 câu hỏi, tìm hiểu về cảm nhận của phụ nữ trong vòng 7 ngàyvừa qua bao gồm tâm trạng phiền muộn, cảm giác bị tội, lo âu và ý tưởng tựsát Mỗi câu hỏi gồm 4 lựa chọn trả lời, tính theo thang điểm từ 0 đến 3 điểm,trong đó: câu 1,2 và 4: cách tính điểm cho các đáp án tăng dần từ 0 đến 3; câu

3, 5 đến 10 được cho điểm ngược lại, điểm số cho câu trả lời giảm dần từ 3đến 0 đi ểm cho đáp án cuối Tổng đi ểm của bộ câu hỏi từ 0 đ ến 30 đi ểm,điểm càng cao thì mức độ trầm cảm càng tăng [88]

Trong 10 câu hỏi của thang EPDS, câu số 10 dùng đ ể đánh giá về ýđịnh tự tử của đ ối tượng tham gia trong vòng 7 ngày, với câu hỏi cho đ ốitượng lựa chọn về tần suất của việc xuất hiện ý nghĩ tự tử “Chị có cảm nghĩkhông muốn sống nữa không?” với các câu trả lời lần lượt là “có, khá thườngxuyên”, “thỉnh thoảng”, “hiếm khi” và “không bao giờ” Các đối tượng trả lờicâu 10 là “có, khá thường xuyên”, “thỉnh thoảng”, “hiếm khi” sẽ được ghinhận là có ý định tự tử, đối tượng trả lời là “không bao giờ” được ghi nhận làkhông có ý định tự tử[80]

Thang đánh giá trầm cảm EPDS mặc dù đã được chuẩn hóa và dịchsang tiếng Việt nhưng nhiều nghiên cứu sử dụng các điểm cắt khác nhau Mộtnghiên cứu do Bộ Y Tế Australia thực hiện, về chuẩn hóa nội dung khi dịchEPDS từ tiếng Anh sang 18 ngôn ngữ, trong đó có Việt Nam và xác đ ịnhngưỡng cắt phù hợp để xác định trầm cảm chu sinh, bao gồm trầm cảm trướcsinh và trầm cảm sau sinh Theo khuyến cáo, ngưỡng cắt 9/10 là ngưỡng cắttối ưu nên được sử dụng để các trường hợp trầm cảm không bị bỏ qua[30]

Vì vây, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng điểm cắt 9/10 để xácđịnh tỉ lệ trầm cảm và một số yếu tố liên quan trong thai kỳ Dựa vào điểm cắt9/10, ngưỡng phân loại trầm cảm như sau:

Tổng điểm của thang đo EPDS <10: không trầm cảm

Tổng điểm của thang đo EPDS ≥ 10: trầm cảm

Ø Các biến số sử dụng trong nghiên cứu:

Bảng 2 1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

THẬP 2.5.1 Biến số nền

giữa năm nghiêncứu- năm sinhdương lịch

1.25-342.≥35

Tính bằng hiệu sốgiữa năm nghiêncứu- năm sinhdương lịch

siêu âm quý I

1.Công nhân2.Viên chức3.Buôn bán4.Nội trợ

Qua bảng thuthập số liệu

Ghi nhận nghềnghiệp hiện tạicủa thai phụ

1.Cấp I2.Cấp II3.Cấp III4.Đại học5.Sau đại học

Qua bảng thuthập số liệu ghinhận cấp lớp họccao nhất thai phụ

đã theo học

Sẩy thai khi thaingưng tiến triển

và tống xuất rangoài trước tuần22

1.Có

Thu thập bằng bộcâu hỏi

1.Có

Đủ con khi có từ

2 con trở lên.Không đủ con khi

có ít hơn 2 con.Tiền sử bệnh

tế được chẩnđoán viêm nhiễmphụ khoa và đượcđiều trị

kỳ 2.Không bao giờ

Thu thập bằng bộcâu hỏi

Mâu thuẫn vợ

chồng

1.Thỉnh thoảng2.Hiếm khi

Thu thập bằng bộcâu hỏi

Nghĩ đến khi gặp

khó khăn

1.Ba mẹ chồng2.Ba mẹ ruột3.Anh chị emchồng

4.Anh chị emruột

5.Đồng nghiệp6.Không có ai

Thu thập bằng bộcâu hỏi

Tin tưởng để chia

Gia đình quan

tâm về việc đủ ăn

1.Thường xuyên2.Thỉnh thoảng3.Hiếm khi

Thu thập bằng bộcâu hỏi

2.5.3 Biến số phụ thuộc

Trầm cảm Nhị giá 0.Không

1.Có

không trầm cảm.EPDS ≥ 10: cótrầm cảm

(*) Theo FIGO phiên bản 2018, kinh nguyệt gọi là “đều” khi chênhlệch giữa chu kỳ ngắn nhất và dài nhất ≤ 7-9 ngày Kinh nguyệt gọi là “khôngđều” khi chênh lệch ≥ 8-10 ngày[64]

§ Bước 1: thống kê mô tả

§ Bước 2: Phân tích đơn biến

§ Bước 3: Phân tích đa biến

2.6.1 Thống kê mô tả

Mô tả các biến đ ịnh lượng (tuổi mẹ) dưới dạng trung bình và đ ộ lệchchuẩn nếu như phân phối chuẩn, mô tả bằng trung vị và tứ phân vị nếu nhưphân phối không chuẩn

Mô tả các biến định tính (nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc, giới tínhthai, giới tính thai chồng thích, Thai ngoài ý muốn, số lần mang thai, tiền sửsẩy thai/ phá thai/ điều trị hiếm muộn/ viêm nhiễm phụ khoa, hội chứng tiềnkinh, chồng quan tâm, chồng đưa đi khám thai định kỳ, chồng giúp đỡ việcnấu ăn/dọn dẹp, hài lòng về mối quan hệ vợ chồng, cãi nhau với chồng, chồng

quát mắng, khó khăn nghĩ đến, gia đình quan tâm, gia đình hỗ trợ tiền bạc, giađình giúp đỡ việc dọn dẹp nhà cửa, nấu ăn) bằng tần suất và tỉ lệ.

2.6.2 Thống kê phân tích

Phân tích gồm 2 bước: Đầu tiên, phân tích hồi quy logistic đơn biến, sau

đó chọn những biến có p<0,25 và biến phụ thuộc là biến trầm cảm đưa vàophân tích hồi quy logistic đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu đ ểtính POR hiệu chỉnh cho các biến số

Các phép kiểm đều thực hiện với độ tin cậy 95%

2.6.3 Kiểm soát sai lệch thông tin

- Hướng dẫn đi ều dưỡng phụ trách phòng khám thai về phương phápphỏng vấn và ghi chép chính xác vào phiếu điều tra, giải thích kỹ cho các đốitượng nghiên cứu để họ hợp tác tốt

2.6.4 Vai trò của người nghiên cứu

Thu nhận và tư vấn cho các đối tượng về mục tiêu, lợi ích nghiên cứu.Trực tiếp phỏng vấn đ ối tượng đ ến khám: xem xét thông tin trong sổkhám thai, quan sát và ghi nhận đầy đủ thông tin vào phiếu thu thập số liệu

Xử lý số liệu sau khi kết thúc thời gian nghiên cứu

Đánh giá kết quả nghiên cứu

2.7 Y đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quan sát đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới vàtại Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ

Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, người thực hiện nghiên cứu khôngcan thiệp vào chỉ định và quyết định của bác sĩ điều trị

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu đều được giải thích mục đích củanghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu