Nồng độ tnf alpha huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus

HỒ CHÍ MINH ---oOo---HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG NỒNG ĐỘ TNF-ALPHA HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

NỒNG ĐỘ TNF-ALPHA HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU

MÃ SỐ: NT 62 72 35 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

NỒNG ĐỘ TNF-ALPHA HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

Chuyên Ngành: Da Liễu

Mã Số: NT 62 72 35 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả

HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh lý bóng nước tự miễn 4

Lịch sử - định nghĩa – phân loại bệnh lý bóng nước tự miễn 4

Đặc điểm bệnh lý pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus 5

1.2 Thang điểm PDAI và BPDAI 11

1.3 Miễn dịch 13

Bệnh tự miễn 14

Cơ chế bệnh sinh các BLBNTM 14

Miễn dịch huỳnh quang 17

1.4 Tổng quan về TNF-alpha 19

Nguồn gốc của TNF-alpha 20

Chức năng của TNF-alpha 20

Định lượng TNF-alpha huyết thanh 22

TNF-alpha trong bệnh lý bóng nước tự miễn: 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Dân số mục tiêu 25

Dân số chọn mẫu 25

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 25

Phương pháp chọn mẫu 25

Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.4 Thu thập số liệu: 26

Công cụ nghiên cứu: 26

Các bước thực hiện: 27

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.6 Các biến số nghiên cứu 30

2.7 Phân tích số liệu: 32

Nhập và xử lí số liệu: 32

Phương pháp phân tích: 33

2.8 Vấn đề y đức: 33

2.9 Lợi ích mong đợi: 34

2.10 Hạn chế của đề tài 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 35

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 35 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 37 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.3 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các yếu tố lâm sàng 43 3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và tuổi 43 3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và thời gian mắc bệnh 43 3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI/ BPDAI tổng cộng 44 3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động của bệnh (điểm PDAI/ BPDAI sang thương da hoạt động) 45 3.3.5 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI/ BPDAI sang thương vết tích 47 3.3.6 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI bóng nước/ vết trợt 49 3.3.7 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI mày đay/ hồng ban/ khác 50 3.3.8 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI niêm mạc 51 3.4 Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD

và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 54

Đặc điểm dịch tễ 54

Đặc điểm lâm sàng 55

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

Phân bố nồng độ TNF-alpha huyết thanh trong nhóm PV 59

Phân bố nồng độ TNF-alpha huyết thanh trong nhóm BP 61

4.3 Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các yếu tố lâm sàng 63

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh với tuổi và thời gian mắc bệnh 63

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm số PDAI/BPDAI tổng cộng 63

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động của bệnh (điểm PDAI/ BPDAI sang thương da hoạt động) 64

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI/ BPDAI sang thương vết tích 66

4.4 Mối tương quan giữa điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 68

Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD khác và điểm số PDAI 68

Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD khác và điểm số BPDAI 69

Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/hoặc các thuốc UCMD khác và nồng độ TNF-alpha huyết thanh 69

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 PHỤ LỤC 1

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

BP: Bullous pemphigoid: bóng nước dạng pemphigus

BPAg1: Bullous Pemphigus Antigen 1: kháng nguyên BP 1

BPAg2: Bullous Pemphigus Antigen 2: kháng nguyên BP 2

BPDAI: Bullous Pemphigoid Disease Area Index: Chỉ số vùng bệnh bóng nướcdạng pemphigus

CP: Cicatrical pemphigoid: Pemphigoid sẹo

Dsg: Desmoglein

DIF: Direct immunofluorescence: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

DH: Dermatitis herpetiformis: viêm da dạng herpes

DP: Desmoplakin

ELISA: Enzyme linked immunosorbent assay: miễn dịch gắn enzym

GP: Gestational pemphigoid: Pemphigoid thai kỳ

HG: Herpes gestationis: Pemphigoid thai kỳ

IIF: Indirect immunofluorescence: Miễn dịch huỳnh quang gián tiếpIF: Immunofluorescence: Miễn dịch huỳnh quang

LAD: Linear IgA disease: Bệnh IgA đường

PDAI: Pemphigus Disease Area Index: Chỉ số vùng bệnh pemphigus

PE: Pemphigus erythematosus: Pemphigus thể đỏ da

PF: Pemphigus foliaceus: Pemphigus lá

PH: Pemphigus herpetiformis: Pemphigus dạng herpes

PNP: Paraneoplastic pemphigus: Pemphigus thể cận tân sinh

PV: Pemphigus vulgaris: Pemphigus thông thường

PVe: Pemphigus vegetans: Pemphigus sùi

PS: Pemphigus seborrheic: Pemphigus bã

SSSS: Staphylococcal scalded skin syndrome: Hội chứng bỏng da do tụ cầuTEN: Toxic epidermal necrolysis: Hoại tử thượng bì nhiễm độc

TNF-alpha: Tumor necrosis factor – alpha: yếu tố hoại tử u alpha

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BCĐNAT: Bạch cầu đa nhân ái toan

BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

MDHQGT: Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

MDHQTT: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

Tp HCM: Thành phố Hồ Chí Minh

UCMD: Ức chế miễn dịch

XN: Xét nghiệm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hình ảnh MDHQ các bệnh lý bóng nước 18

Bảng 1.2: Các tế bào sản xuất TNF-alpha 20

Bảng 1.3: Các chất tác động quá trình sản xuất TNF-alpha 21

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 30

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 35

Bảng 3.2: Phân bố theo giới 35

Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.4: Phân bố theo chẩn đoán bệnh bằng lâm sàng kết hợp mô học và MDHQ 37

Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian mắc bệnh 37

Bảng 3.6: Phân bố theo tiền căn gia đình 38

Bảng 3.7: Phân bố theo yếu tố khởi phát 38

Bảng 3.8: Phân bố theo bệnh đồng mắc 39

Bảng 3.9: Phân bố theo tình trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh đồng mắc 39

Bảng 3.10: Phân bố theo tình trạng đang điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD khác 40

Bảng 3.11: Phân bố điểm PDAI trong nhóm PV 41

Bảng 3.12: Phân bố điểm BPDAI trong nhóm BP 41

Bảng 3.13: Phân bố nồng độ TNF-alpha huyết thanh 42

Bảng 3.14: Tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 51

Bảng 4.1: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh của nhóm PV với giá trị của người bình thường 59 Bảng 4.2: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh ở nhóm BP với giá trị của người bình thường 61 Bảng 4.3: Nghiên cứu so sánh tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh của bệnh nhân PV và độ hoạt động của bệnh 64 Bảng 4.4: Nghiên cứu so sánh tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh

và độ hoạt động của bệnh BP 65 Bảng 4.5: Tương quan nồng độ TNF-alpha huyết thanh và sang thương vết tích của bệnh nhân PV 66 Bảng 4.6: Tương quan nồng độ TNF-alpha huyết thanh và hiệu giá kháng thể giai đoạn lui bệnh 66 Bảng 4.7: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh giữa nhóm có điều trị CS và/ hoặc thuốc UCMD so với nhóm chứng 70 Bảng 4.8: Nghiên cứu so sánh sự thay đổi nồng độ TNF-alpha huyết thanh với liều điều trị CS và/ hoặc thuốc UCMD trong nhóm PV 71 Bảng 4.9: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các loại sang thương hoạt động trên bệnh nhân BP 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI tổng cộng 44 Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI tổng cộng 45 Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động của bệnh PV 46 Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động của bệnh BP 47 Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI sang thương vết tích 48 Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI sang thương vết tích 49 Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI bóng nước/ vết trợt 50 Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI mày đay/ hồng ban/ khác 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế hình thành bóng nước trong bệnh Pemphigus 15

Hình 1.2: Mô hình lý thuyết bù trừ Desmoglein 16

Hình 1.3: Vị trí KN trong BLBNTM dưới thượng bì 17

Hình 1.4 Cơ chế phát huỳnh quang trong MDHQ gián tiếp 19

Hình 1.5 Chức năng của TNF-alpha 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris - PV) và bóng nước dạngpemphigus (bullous pemphigoid - BP), thuộc nhóm bệnh lý bóng nước tự miễn, làmột trong những nhóm bệnh mạn tính nặng, thường khởi phát ở lứa tuổi trung niên

và người lớn tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng tử vongcủa bệnh nhân Đây là bệnh lý bóng nước có liên quan đến yếu tố miễn dịch, cơ chếbệnh sinh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ và đang được nghiên cứu

Tumor necrosis factor – alpha (TNF-alpha) là một chất trung gian tiền viêm,được tiết ra bởi đại thực bào và nhiều loại tế bào khác, trong đó có tế bào keratinocyte.Khi được sản xuất, TNF-alpha tham gia điều hòa trong nhiều chu trình sinh học của

tế bào, bao gồm quá trình tăng sinh, biệt hóa và sự chết tế bào theo chương trình, quátrình chuyển hóa lipid và quá trình đông máu Đây là chất trung gian giữ vai trò chủđạo trong nhiều bệnh lý tự miễn, bệnh lý đề kháng insulin và ung thư Vai trò củaTNF-alpha trên bệnh nhân PV được đặt ra lần đầu tiên vào năm 1997 bởi Ameglio F

và cộng sự [20] Và sau đó nhiều tác giả khác đã cùng nghiên cứu về vấn đề này, chothấy TNF-alpha có tác động lên giai đoạn sớm của quá trình tiêu gai, hoạt hóa bổ thể

và các dòng thác miễn dịch khác, mà đích cuối cùng là quá trình cắt đứt các cầu nốiliên bào và hình thành bóng nước trên lâm sàng [4], [18], [39], [5] Kết quả nghiêncứu trên những bệnh nhân BP cũng cho kết quả tương tự [21], [51], [55], [56]

Về điều trị, từ năm 2015, đã có một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha 1đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng TNF-alpha huyết thanh trên bệnh nhânbệnh PV và BP, cho kết quả khả quan [13], [25], [48], [61] Tại bệnh viện Da liễuTPHCM, hai bệnh pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus là bệnhphổ biến tại khoa lâm sàng nhưng các nghiên cứu về yếu tố sinh học TNF-alpha chưađược chú ý Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độ TNF-alpha trong huyết thanh bệnh nhân PV và BP cũng như đánh giá mối liên quan giữanồng độ TNF-alpha với đặc điểm lâm sàng của bệnh Từ đó, nghiên cứu góp phần bổ

sung thêm những hiểu biết về vai trò của các hóa chất trung gian trong sinh bệnh họccủa BLBNTM, đồng thời làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng củaTNF-alpha trong theo dõi và điều trị BLBNTM tại Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh với các yếu tốliên quan của bệnh pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân pemphigus thông thường

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý bóng nước tự miễn

Lịch sử - định nghĩa – phân loại bệnh lý bóng nước tự miễn

Bệnh lý bóng nước (bullous diseases) là bệnh có tổn thương cơ bản là bóngnước trên da được Guilaune Baillon phát hiện lần đầu tiên ở châu Âu vào thế kỷ XVI.Nhóm bệnh này có thể là nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải

do rối loạn quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona Các tổnthương bóng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da tiếp xúckích ứng [9], [11]

Bệnh lý bóng nước tự miễn (BLBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu hiệnlâm sàng là bóng nước trên da với có hoặc không kèm tổn thương niêmmạc, là bệnhmắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn Người bệnh xuất hiện những tựkháng thể(KT) chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc [14], [19]

Trong những năm gần đây phân loại BLBNTM đã có những thay đổi rất lớnnhờ những tiến bộ về lâm sàng, mô bệnh học, tế bào học và đặc biệt là miễn dịch học[10], [20]

Theo nhiều tác giả, BLBNTM được chia thành 2 nhóm chính tuỳ theo vị tríhình thành bóng nước: BLBNTM trong thượng bì và BLBNTM dưới thượng bì [11],[21]

Nhóm BLBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus (P) được Wichmannxác định và đặt tên năm 1791 Năm 1808, Robert Willan đầu tiên giới thiệupemphigus thông thường (PV) Sau đó Hebra bổ sung vào năm 1860 Năm 1844,Alphée Cazenave mô tả P lá (pemphigus foliaceus - PF) Năm 1876, Isodor Neumann

đã giới thiệu về P sùi (pemphigus vegetans - PVe) Năm 1926, Senear và Usher mô

tả thể bệnh P bã (pemphigus seborrheic - PS) hay P đỏ da (pemphigus erythematosus

- PE) Năm 1940, Vieira ở São Paolo giới thiệu hình thái Brazilian pemphigus Năm

ra khái niệm P dạng herpes (pemphigus herpetiformis - PH) Tagami (1983) vàWallach (1993) đã nêu dạng P mà kháng thể (KT) là IgA Gần đây nhất, năm 1990Anhalt mô tả bệnh P có liên quan đến những bệnh tăng sinh ác tính với kháng nguyên(KN) khác với các KN dạng P trước đây và đặt tên là P thể cận tân sinh(paraneoplastic pemphigus - PNP) [14], [28].

Nhóm BLBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid, được Leverxác định từ năm 1953 [28]

Nhóm này gồm những thể bệnh: bệnh BP, pemphigoid thai kỳ (herpesgestationis – HG hay gestational pemphigoid - GP), pemphigoid sẹo hay pemphigoidniêm mạc (cicatrical pemphigoid - CP), ly thượng bì bóng nước mắc phải(epidermolysis bullosa acquisita - EBA), bệnh IgA đường (linear IgA disease - LAD),viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis - DH), pemphigoid lichen phẳng(lichen plan pemphigoid - LP pemphigoid) [28]

Ngồi ra, một số hình thái của BLBNTM dưới thượng bì mới được xác định dobiết được các KN đích như bệnh bóng nước kháng –p450, kháng –p200, kháng –p150của màng đáy [30]

Vì có nhiều BLBNTM nên việc chẩn đoán xác định thể bệnh thường khó khăn.Phân loại BLBNTM chủ yếu dựa vào vị trí khu trú của bóng nước nằm trong cấu trúc

da [31] Chẩn đoán chính xác thể bệnh của BLBNTM có ý nghĩa quan trọng trongđiều trị, tiên lượng bệnh và phụ thuộc vào phân loại bệnh

Đặc điểm bệnh lý pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus

1.1.2.1 Pemphigus thông thường

Là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh P [14], [30]

a) Dịch tễ

Bệnh chiếm khoảng 70% tổng số nhóm bệnh P [15]

Phân bố ở mọi nơi trên thế giới Tần suất mắc bệnh thay đổi từ 0,5 –3,2/100.000 dân [17].

Ở Việt Nam, bệnh chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú [1]

Lứa tuổi mắc bệnh: Ở châu Âu và Bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độtuổi trung bình từ 40 – 60, trước 17 và sau 65 tuổi ít mắc bệnh này Tuy nhiên đã cóbáo cáo bệnh nhi 18 tháng tuổi và người già 89 tuổi mắc bệnh này Ở Trung Quốc vàTuynisia tuổi mắc bệnh trung bình là 36,7 [18] Ở Việt Nam tuổi mắc bệnh trung bình

là 44,38 tuổi [5], [19]

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam: ở Trung Quốc là 241/313, ở Việt Nam là62/37, ở Pháp là 1/1 hay 1,2/1 tuỳ tài liệu [1], [24]

b) Biểu hiện lâm sàng

i) Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát không tiền triệu 50 - 70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạcmiệng, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tổn thương da, có khi tới 3 - 6 tháng[10], [9]

Ở niêm mạc miệng, nhiều bóng nước vỡ nhanh, để lại những vết trợt giới hạn

rõ, hình tròn hay đa cung Bóng nước còn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới vòmhầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng [9] Những vị tríniêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung,dương vật, niệu đạo, hậu môn Đôi khi gặp những tổn thương rỉ nước, đóng vảy ở dađầu, rốn, nách, kẽ ngón tay, chân [20]

ii) Giai đoạn toàn phát

Phát ban bóng nước toàn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau mộtkhởi phát khu trú ở niêm mạc [34]

Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nằm rời rạc trên nền da lành khôngviêm, rất dễ vỡ, để lại những mảng trợt da, rịn nước, có hình tròn hay bầu dục, bao

Tổn thương phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùngchậu, mặt, da đầu Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể bị tổnthương Ít ngứa, thường đau, có cảm giác nóng rát [18], [54].

Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh

bờ bóng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng bóng nướcthấy lột da thành một dải dài lan cả ra phần da lành Dấu hiệu trên dương tính chứng

tỏ bóng nước nằm trong thượng bì Tuy nhiên, dấu hiệu này không hoàn toàn đặchiệu cho các trường hợp P [13], [21]

Hiện tượng Koebner có thể gặp ở những vùng chấn thương hay sẹo

Tổn thương móng thường gặp Mọi thành phần của móng có thể bị ảnh hưởngvới nhiều tổn thương đa dạng Có sự lắng đọng KT kháng gian bào ở nền móng [22],[47]

Tổng trạng sớm bị ảnh hưởng, suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục.Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn tiêu hóa, gầy ốm dần Khi thương tổn lan rộng, bệnhnhân giống như người bị bỏng nặng [13], [22]

c) Cận lâm sàng

- Chẩn đoán tế bào học Tzanck: hiện tượng tiêu gai là hình ảnh đặc hiệutrong tất cả các thể P [25]

- Mô bệnh học: bóng nước nằm trong thượng bì Hiện tượng tiêu gai xảy ra

ở phần sâu trên màng đáy, dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trungtính (BCĐNTT), lympho bào [25]

- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (XN MDHQ)

o MDHQTT: ở da cạnh bóng nước, có lắng đọng tự KT IgG ở gian bàocác tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới Có khi gặp nhóm phụIgG1 và IgG4; bổ thể C3 ít gặp hơn [26]

o MDHQGT: KT tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bàothượng bì, cũng cho hình ảnh mạng lưới, gặp trong 80 –90% trường

hợp Hiệu giá KT tương ứng với mức độ nặng của bệnh nên đây có thểxem là một yếu tố đánh giá độ nặng của bệnh nhưng không được coi làtiêu chuẩn duy nhất hướng dẫn điều trị [25], [26], [45].

d) Điều trị

Trước khi có trị liệu corticosteroid (CS) thì PV rất nặng, hầu như tử vong Kể

từ khi CS ra đời, tiên lượng bệnh đã có nhiều thay đổi Cho đến nay, CS vẫn được coi

là thuốc đầu tay để điều trị bệnh pemphigus Tuy vậy, việc điều trị bệnh còn gặp nhiềukhó khăn do phải dùng corticoid kéo dài gây nhiều tác dụng phụ Phương pháp sửdụng CS kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác như methotrexate, azathioprine,cyclosporine, cyclophosphamide là cách tốt nhất làm tăng hiệu quả điều trị, giảm bớtliều CS cần thiết, từ đó giảm tác dụng phụ của CS

ii) Điều trị toàn thân

Dùng CS: bắt đầu liều trung bình hoặc liều cao (1 – 1,5 mg/kg/ngày) tùy thuộcvào mức độ trầm trọng của từng bệnh nhân

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon sau 6 – 8 tuần thì nên phối hợpthêm với thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) như cyclophosphamid hoặc methotrexate.Bệnh nhân nên được kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chứcnăng gan, thận, huyết học

Ngoài ra có dùng phối hợp kháng sinh điều trị bội nhiễm, nâng tổng trạng

e) Tiến triển và tiên lượng

Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục Nếu không điềutrị, tỉ lệ tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước

và điện giải [27],[65]

Bệnh thường hay tái phát, do đó tiên lượng luôn dè dặt Giai đoạn cuối, tổnthương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong [6]

1.1.2.2 Bệnh bóng nước dạng pemphigus (Bullous Pemphigoid – BP)

Là BLBNTM dưới thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính, xuất hiện ở da, ítgặp ở niêm mạc [21], [22], [39]

Tự KT trong BP phát hiện 2 loại KN: BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượngphân tử 230 kDa và BP Ag2 là một polypeptid xuyên màng trọng lượng phân tử 180kDa [21], [22], [39]

Bệnh khởi đầu cấp hay bán cấp bằng hồng ban, sẩn mày đay hoặc sẩn, ít hơn

là viêm da cơ địa xuất hiện trước Sau đó nhiều tuần hoặc nhiều tháng, bóng nướcmới lan tràn nhiều nơi trên cơ thể [28]

Các tổn thương thường phân bố đối xứng ở nhiều nơi Vị trí hay gặp là bụngdưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân Một số trườnghợp bóng nước khu trú ở một vùng cơ thể, thường ở chi dưới [29]

Tổn thương đặc trưng nhất là các bóng nước lớn, hình tròn hay hình bầu dục,trên nền da đỏ hay da bình thường Đường kính bóng nước từ 1 – 4 cm, thường nguyênvẹn không vỡ, căng, chắc Bóng nước chứa đầy dịch trong, có khi là bóng xuất huyết,khi vỡ thành trợt phủ vảy tiết Có khi bóng nước tập trung thành hình đa cung Đám

trợt của BP không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như P Ở nếp kẽ có thể gặpnhững mảng sùi Khi lành không để sẹo nhưng có thể có những mảng thay đổi sắc tố,hiếm hơn là những hạt kê [29], [63].

Dấu hiệu Nikolsky (-)

Tổn thương niêm mạc ít gặp (8 –39%), nếu có thường ở miệng, bóng nướcnhỏ khó vỡ, khi vỡ lành nhanh không để sẹo [30]

Triệu chứng ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều Vài bệnh nhân ngứakéo dài hoặc có ngứa đi trước tổn thương da một thời gian

Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng [22], [39]

d) Điều trị

CS liều thấp được khuyến cáo, sử dụng kết hợp với CS bôi tại chỗ Liều CS sẽđược giảm dần khi kiểm soát được sự xuất hiện của các tổn thương viêm và bóngnước Cân nhắc sử dụng thuốc phối hợp nếu không đạt được thuyên giảm bệnh trong

ít nhất 3 tuần Các thuốc phối hợp bao gồm: Azathioprime, Methotrexate, nhómCycline kết hợp Nicotinamid, Dapsone, Mycophenolate mofeltil… Ngoài ra cầnphòng ngừa bội nhiễm, kiểm soát ngứa và nâng cao thể trạng Nên tránh cào gãi vàánh nắng mặt trời Một số thuốc nghi vấn nên tránh dùng

i) Điều trị tại chỗ:

Đắp gạc dung dịch dung dịch màu như eosin 2%, milian hoặc xanh methylen2% sát khuẩn nếu tổn thương trợt loét, bôi mỡ kháng sinh, mỡ CS nhóm mạnh đốivới tổn thương khô, số lượng ít và khu trú.

ii) Điều trị toàn thân:

- CS khởi đầu với liều 0,75 mg/kg/ngày, giảm liều dần khi có đáp ứng tốt vàdùng liều duy trì

- Phối hợp CS với thuốc UCMD (Azathioprine, cyclophosphamide,methotrexate, chlorambucil) với các bệnh nhân không đáp ứng với CS.Trong các ca nhẹ có thể dùng Sulfones (dapsone – DDS) 100 – 150mg/ngày,Tetracyclin kết hợp Nicotinamide

- Nếu có ngứa có thể dùng các thuốc kháng Histamin

e) Tiên lượng

BP là bệnh mạn tính với những đợt kịch phát và lui bệnh tự nhiên Tỉ lệ tửvong trong năm đầu tiên thay đổi từ 10 – 40 % Bệnh nhân có phản ứng với BP-180

có tiên lượng xấu hơn [27], [39], [42]

1.2 Thang điểm PDAI và BPDAI

Năm 2008, hội đồng pemphigus quốc tế (The International PemphigusCommittee) đã cho ra đời đồng thuận trong điều trị pemphigus, trong đó đưa ra thangđiểm đánh giá độ hoạt động của bệnh PDAI dựa trên độ lan rộng của tổn thương da

và niêm mạc [43] Đây là thang điểm đã được chứng minh là có độ lặp cao và tươngquan với độ nặng của bệnh do nhà lâm sàng đánh giá (Physician’s Global Assessment(PGA) khi so sánh với các thang điểm đánh giá độ nặng khác [52] Nghiên cứu cắtdọc của Ziba Rahbar và cs năm 2012 [50] so sánh các thang điểm PDAI, ABSIS vàPVAS trên 100 BN PV về độ tin cậy, độ ứng dụng tương ứng với nộng độ tự khángthể kháng Desmoglein, loại và sự phân bố sang thương cho thấy PDAI đạt độ tin cậy,

độ ứng dụng cao nhất so với hai thang điểm còn lại Do đó PDAI được khuyến cáo

sử dụng trong các nghiên cứu đa trung tâm về các bệnh lý hiếm gặp như là PV [43]

Thang điểm PDAI có phổ điểm từ 0 – 263, đo lường tổn thương da và niêmmạc dựa vào số lượng, kích thước của sang thương da ở từng vùng giải phẫu học, baogồm 12 vùng trên cơ thể, da đầu và vùng khoang miệng (chia thành 12 vùng nhỏ).Mỗi vùng được đánh giá riêng rẽ nhau, với điểm số từ 0 – 10 Do đó thang điểm cótối đa 130 điểm đối với sang thương da trên cơ thể và 120 điểm đối với sang thươngniêm mạc Tổng cộng có 250 điểm đối với sang thương đang hoạt động và 13 điểmsang thương da vết tích [43].

Nghiên cứu của tác giả Tomoko Shimizu và cộng sự năm 2014 [53] trên 37bệnh nhân, trong đó có 22 bệnh nhân PV, dựa vào đánh giá lâm sàng của bác sĩ, bảngđiểm độ nặng của Nhật Bản (JPDSS) và điểm số PDAI, đã đưa ra điểm cắt đối vớitừng mức độ nặng của bệnh, trong đó pemphigus nhẹ, trung bình, nặng có điểm PDAItương ứng từ 0 – 8 điểm, 9 – 24 điểm và ≥ 25 điểm trong nghiên cứu của các tác giảnày, 22 bệnh nhân PV trong tổng số 37 bệnh nhân được chọn có điểm số PDAI 14.89

± 21.74 (0 – 126) Gần đây hơn, nghiên cứu của C Boulard và cộng sự năm 2016[16] trên 77 bệnh nhân PV và 19 bệnh nhân PF đã xác định nhóm bệnh nhẹ, trungbình và nặng dựa trên bách phân vị 25 và 75 của hai bảng điểm PDAI và ABSIS.Trong nghiên cứu này điểm số PDAI trung vị đối với sang thương da hoạt động là27,5 (3 – 84) Từ đó các nhà nghiên cứu đã xác định điểm cắt đối với tứ phân vị thưnhất và thứ ba đối với thang điểm PDAI là 15 và 45 Nghiên cứu của chúng tôi cũngchọn các điểm cắt này để đánh giá mức độ nặng của bệnh

Thang điểm BPDAI do hội đồng pemphigoid quốc tế đưa ra năm 2011 [42].Bảng điểm BPDAI có một số khác biệt so với bảng điểm PDAI, trong đó liệt kê chitiết các sang thương ở tứ chi hơn so với chỉ ở da đầu, mặt và niêm mạc như bảngđiểm PDAI Ngoài ra, bảng điểm còn có các cột riêng biệt cho sang thương bóngnước và sang thương mày đay/hồng ban, vốn có thể biểu hiện rõ rệt hơn trong bệnh

BP Bảng điểm tổng cộng 372 điểm, gồm 360 điểm sang thương hoạt động (120 điểmbóng nước/vết trợt, 120 điểm mày đay/hồng ban, 120 điểm sang thương niêm mạc)

và 12 điểm sang thương vết tích Mỗi loại sang thương hoạt động được cho điểm dựavào số lượng và kích thước sang thương.

Thang điểm này ngày càng được đồng thuận và sử dụng trong các nghiên cứuvề BP Nghiên cứu của tác giả Asri Wijayanti và cs năm 2016 [60] so sánh độ tin cậy,tính ứng dụng (validity) và tính đáp ứng (responsiveness) của hai thang điểm BPDAI

và ABSIS đối với BN BP cho thấy bảng điểm BPDAI có độ tin cậy, tính ứng dụng(validity) và tính đáp ứng (responsiveness) rất cao Thang điểm BPDAI cũng là công

cụ để đánh giá mối tương quan độ nặng với các yếu tố khác trên BN BP như nồng độ

tự kháng thể kháng BP-180 IgG, IgE, kháng BP-230 IgG [49], [58], [23] cũng nhưđánh giá đáp ứng điều trị trên BN BP [38]

Nghiên cứu của Aikaterini Patsatsi và cộng sự năm 2012 so sánh mối tươngquan giữa điểm số BPDAI, ABSIS, thang điểm ngứa của BPDAI và nồng độ tự khángthể BP180 và BP230 huyết thanh trên 39 bệnh nhân BP [49] Trong nghiên cứu này,

ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các bệnh nhân này có chỉ số BPDAI trung bình là52.5 ± 24.7, trung vị là 50.0 (2.0–104.0) Nghiên cứu của Célia Lévy-Sitbon và cộng

sự năm 2014 [38] đánh giá BPDAI, nồng độ tự kháng thể BP180 huyết thanh và cácyếu tố lâm sàng liên quan trên 30 bệnh nhân bóng nước dạng pemphigus đã xác địnhđiểm cắt điểm số BPDAI phân loại bóng nước dạng pemphigus nặng là ≥ 56 và khôngnặng là < 56 điểm với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 91% Nghiên cứu cho thấy điểm

số BPDAI giảm nhanh chóng trong giai đoạn đầu điều trị, chủ yếu ở thành phần điểmsang thương da hoạt động Nghiên cứu của chúng tôi cũng chọn điểm cắt là 56 điểm

Bệnh tự miễn

Bình thường ngay từ trong bào thai các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong

cơ thể đã được tiếp xúc với các KN bản thân nên chúng không bao giờ sinh ra cácphản ứng chống lại các thành phần bản thân Trong quá trình biệt hóa của các tế bàolympho T ở tuyến ức, ngòai việc sinh ra các tế bào Th phản ứng với các KN ngoạilai, thì cũng sinh ra những tế bào Th tự phản ứng Hầu hết các tế bào Th tự phản ứngkhi tiếp xúc với KN bản thân sẽ bị tiêu diệt Tuy nhiên vẫn còn một số tế bào này tồntại ở dạng bất hoạt, không nhận biết được KN bản thân Trong quá trình phát triển, vì

lý do nào đó các tế bào này trở nên cảm thụ thì sẽ sinh ra đáp ứng tự miễn [6], [30]

Bệnh tự miễn xảy ra do sự tương tác giữa tự KT hoặc lympho T mẫncảm với các thành phần bản thân, bao gồm bệnh tự miễn hệ thống và bệnh tự miễn

cơ quan [31]

Bệnh tự miễn hệ thống xảy ra khi tự KT hoặc lympho T mẫn cảm chống lạimột mô mà không chống lại một cơ quan Do đó bệnh có thể biểu hiện ở nhiều cơquan khác nhau nếu các cơ quan này có chứa KN đích [17], [32]

Bệnh tự miễn cơ quan xảy ra khi tự KT chống lại các KN đặc hiệu cho một cơquan nhất định [6], [33]

BLBNTM là bệnh tự miễn cơ quan, xảy ra ở da và niêm mạc Tự KT chốnglại các thành phần của bề mặt tế bào thượng bì và màng đáy ở da và niêm mạc [14],[33], [34]

plasminogen để chuyển plasminogen thành plasmin Chất plasmin phá hủy và hòatan chất kết dính gian bào gây nên tổn thương da [3], [34], [65].

Hình 1.1: Cơ chế hình thành bóng nước trong bệnh Pemphigus

b) Lý thuyết bù trừ desmoglein giải thích vị trí của bóng nước trong mỗi hình thái của P.

Lý thuyết bù trừ Desmoglein: Dsg 1 và 3 bù trừ nhau khi cùng nằm trên một

tế bào, nhờ vậy mà sự kết dính của mô được chặt chẽ Trong bệnh lý, nơi nào xuấthiện tự KT thì nơi đó có sự rối loạn hoạt động bù trừ của desmoglein 1, 3 làm cho mô

bị lỏng lẻo dẫn đến sự hình thành bóng nước [22], [39]

Sự tiêu gai trong PF xảy ra ở lớp nông của thượng bì trong khi PV lại xảy ra

ở lớp sâu Tổn thương niêm mạc gặp ở PV nhưng ít ở PF Vài bệnh nhân PV chỉ cósang thương ở niêm mạc, số khác lại có sang thương lan rộng ở cả da và niêm mạc

Không Không Có Có Không (hiếm khi có) Không Có Có Không Có

Màng đáy Vết trợt sâu Không có vết

trợt Vết trợt sâu và viêm

vùng tiếp hợp

Tế bào T

Tế bào kerationocyte chết theo chương trình

Người khỏe mạnh

viêm vùng tiếp hợp

Lớp sừng Lớp hạt Lớp gai Lớp đáy

Mỗi bệnh có tự KT kháng Dsg riêng Kiểu phân bố của Dsg ở thượng bì khácnhau giữa phần da và niêm mạc Ở da, Dsg 1 tập trung ở lớp nông, trongkhi Dsg 3 ởphần thấp của thượng bì Ngược lại, ở lớp tế bào gai niêm mạc, Dsg 1 và 3 trải rộngkhắp, nhưng Dsg 1 ở mức độ thấp hơn Dsg 3 [22], [39].

i) PF: trong huyết thanh chỉ có IgG kháng Dsg 1 nên bóng nước nông trên da vìDsg 3 bù chức năng cho Dsg 1 bị suy yếu ở phần thấp thượng bì Những KT nàykhông tạo nên bóng nước ở niêm mạc do sự kết dính tế bào chủ yếu nhờ Dsg 3

ii) PV thể niêm mạc trội: huyết thanh chỉ có KT kháng Dsg3, không hoặc ít tạobóng nước ở da do Dsg 1 bù trừ sự mất kết dính vì tổn thương Dsg3 nhưng lại tạothành bóng nước ở niêm mạc nơi số lượng ít Dsg 1 không bù được sự mất kết dính tếbào do tổn thương Dsg 3 [3], [6]

iii) PV thể da và niêm mạc: huyết thanh chứa cả KT kháng Dsg 1 và 3, chứcnăng cả hai Dsg suy giảm và bóng nước xảy ra ở cả niêm mạc và da [35], [64]

Hình 1.2: Mô hình lý thuyết bù trừ Desmoglein

KT IgG kháng Dsg3

KT IgG kháng Dsg1 và Dsg3

Oral Diseases (2012) 18, 442–458

1.3.2.2 Nhóm Pemphigoid

a) Cơ chế sự hình thành bóng nước dưới thượng bì

Khi những tự KT kháng lại một thành phần của phức hợp chỗ nối bì– thượng

bì sẽ kích hoạt phản ứng tự miễn, làm mất sự kết dính, da lỏng lẻo, bóng nước hìnhthành [3], [10], [22], [39]

Bóng nước hình thành do sự tách thượng bì và lá đục của màng đáy Vị trí đầutiên phân tách bì - thượng bì là ở lá trong và liên quan đến sự phá hủy phiến mắc giữ.Bóng nước hình thành ở vị trí gắn kết KN - KT gọi là bóng nước dưới thượng bì (nócbóng nước là thượng bì nguyên vẹn và đáy là màng đáy) Bóng nước chứa nhiềuBCĐNAT, dịch mô, fibrin và BCĐNTT [10], [22]

Hình 1.3: Vị trí KN trong BLBNTM dưới thượng bì.

Miễn dịch huỳnh quang

Nguyên lý chung của kỹ thuật là dùng một chất đánh dấu (chất màu huỳnhquang, chất phóng xạ hay enzym) gắn vào KN hoặc KT để phát hiện ra KT hoặc KNtương ứng chưa biết ở tổ chức tế bào các mô, trong các dịch… hoặc định lượng chất

VỊ TRÍ CỦA KHÁNG NGUYÊN TRONG BỆNH DA BÓNG

NƯỚC TỰ MIỄN DƯỚI THƯỢNG BÌ

đó ở mức vi lượng Kỹ thuật này có tính đặc hiệu và có độ nhạy cao vì KN chỉ kếthợp với KT đặc hiệu tương ứng với nó mà thôi [39], [40].

Có 3 phương pháp MDHQ là trực tiếp, gián tiếp và gián tiếp gắn bổ thể Ápdụng trong chẩn đoán: chẩn đoán BDBNTM dựa trên lâm sàng và xét nghiệm pháthiện KT gắn kết mô và KT tuần hoàn kháng bề mặt tế bào thượng bì hay kháng màngđáy của da [41], [45], [51]

1.3.3.1 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT)

MDHQTT được sử dụng để phát hiện KN, globulin miễn dịch, bổ thể và fibrinlắng đọng ở da Đây là phương pháp 1 bước dùng KT huỳnh quang đặc hiệu với KN[1], [46]

Trong BDBNTM, MDHQTT (+) có 2 kiểu lắng đọng KT: gian bào và màngđáy [20], [32]

Bảng 1.1 Hình ảnh MDHQ các bệnh lý bóng nước

Kiểu phát huỳnh quang Kết quả Kết luận

Hình mạng lưới ở gian bào (+) Pemphigus

1.3.3.2 Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT)

Kỹ thuật MDHQGT dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của da tronghuyết thanh người bệnh [1]

Hình 1.4 Cơ chế phát huỳnh quang trong MDHQ gián tiếp

Với pemphigus, KT nhận diện KN gian bào của da và niêm mạc Hiệu giá KTthường tương ứng với mức độ trầm trọng của bệnh và giảm xuống khi điều trị hiệuquả

Với pemphigoid, có sự xuất hịên KT kháng màng đáy ở da và niêm mạc KTtuần hoàn kháng màng đáy gặp trong 70% – 80% trường hợp bệnh Sự tái phát bệnhliên quan sự tái xuất hiện KT kháng màng đáy [22], [39]

1.4 Tổng quan về TNF-alpha

Tumor necrosis factor (TNF-alpha), là một protein tín hiệu tế bào (cytokine)tham gia vào phản ứng viêm hệ thống và là một trong những cytokine tham gia vào

cũng như các bệnh lý ác tính Đây được xem là đáp ứng miễn dịch của cơ thể TuyTNF-alpha trong đáp ứng viêm giúp bảo vệ nhưng cũng cần kiểm soát chặt chẽ sựsản xuất TNF-alpha để giảm tác tác dụng bất lợi của TNF-alpha đối với cơ thể TNF-alpha có thể gia tăng quá mức ở những người hút thuốc lá [66]

Nguồn gốc của TNF-alpha

TNF-alpha được sản xuất bởi rất nhiều loại tế bào (bảng 1.2), trong đó chủ yếubởi các đại thực bào đã được hoạt hóa và một số tế bào khác nhưbạch cầu đa nhântrung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T CD4+, tế bào giết tự nhiên (naturalkiller), dưỡng bào, các tế bào thần kinh, các tế bào biểu mô và tế bào keratinocyte

TNF-alpha nằm trên nhiễm sắc thể số 6, giữa các gen HLA-DR nhóm I và các genHLA-B nhóm II Vị trí này đưa đến giả thuyết có sự kết hợp của các allen tạo TNF-alpha với một số bệnh lý [59], [7]

Bảng 1.2: Các tế bào sản xuất TNF-alpha

Các tế bào sản xuất TNF-alpha

Tế bào mỡ

Tế bào trình diện kháng nguyên

Tế bào sao thần kinh

Tế bào giết tự nhiên

Tế bào cơ trơn

Tế bào bao hoạt dịch

Tế bào T

Chức năng của TNF-alpha

TNF-alpha ở da bình thường tập trung chủ yếu ở lớp tế bào đáy của thượng

bì TNF-alpha tham gia vào phản ứng viêm theo nhiều cách khác nhau Các tế bàonội mô tiếp xúc với TNF-alpha dẫn đến gia tăng các phân tử kết dính bề mặt, làm giatăng sự kết dính của bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân TNF-alpha kích thích

sự di chuyển của tế bào Langerhan đến các hạch lympho và thúc đẩy khả năng trìnhdiện kháng nguyên với tế bào T nguyên thủy TNF-alpha cũng tham gia vào quá trìnhhoạt hóa yếu tố nhân  ), một yếu tố sao mã điều hòa biểu hiện

của các gen mã hóa các phân tử gắn kết và các cytokine như IL-8, IL-6 và các thụ thểmiễn dịch Do đó TNF-alpha gây tăng sản xuất IL-6, một chất gây tăng sản xuất cácprotein pha cấp ở gan và hoạt hóa các đại thực bào, các tế bào biểu mô và trung môgây sản xuất các chất hóa hướng động đối với các tế bào viêm như IL-8 và leukotrienB4 [54], [59], [61], [62].

Hình 1.5 Chức năng của TNF-alpha

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ TNF-alpha

Quá trình sản xuất TNF-alpha bị kích thích và ức chế bởi nhiều yếu tố, trong

đó tác nhân kích thích sản xuất TNF-alpha chủ yếu là do các vi sinh vật và các sảnphẩm từ vi sinh vật Ngược lại, có một hệ thống đa dạng các chất ức chế sản xuấtTNF-alpha, là sản phẩm nội sinh của các loại tế bào hoặc là những hoạt chất ngoạisinh gây ức chế quá trình viêm do cytokine này

Bảng 1.3: Các chất tác động quá trình sản xuất TNF-alpha

Kích thích

Tăng sinh

Hoạt hóa Huy động

Chết tế bào theo chương trình

Các phân tử kết dính Tạo mạch

Miễn dịch

Các chất trung gian Viêm

Tăng sinh tế bào T

Tạo u hạt

Tăng sinh tế bào T

Tăng sinh tế bào keratinocyte

Di cư tế bào đuôi gai/Langerhans

Tăng sinh nguyên bào sợi Hủy xương

Thoái hóa sụn

Kích thích Ức chế

Tế bào ngoại lai (allogenic)

Vi khuẩn, vách tế bào vi khuẩn

Bổ thể, cytokine (vd IL-1, GM-CSF),

Interleukin 10Interleukin 13Chất ức chế lipo-oxygenaseChất ức chế metalloproteinaseChất ức chế phosphodiesteraseYếu tố tăng trưởng chuyển dạng β

Định lượng TNF-alpha huyết thanh

- Nguyên lý: TNF-alpha được định lượng bằng phương pháp miễn dịchgắn enzyme (ELISA) với chu trình ủ là 60 phút Xét nghiệm được thực hiện trên máyImmulite 1000 System do hãng Siemens sản xuất

- Nguyên tắc: KN TNF-alpha có trong huyết thanh của bệnh nhân sẽngưng kết với KT TNF-alpha trong kit thử tạo thành phức hợp KN – KT Máy miễndịch phát quang giúp nhận biết phức hợp KN – KT, qua đó đo được nồng độ TNF-alpha trong huyết thanh của bệnh nhân

- Lấy mẫu xét nghiệm:

Các đối tượng xét nghiệm cần nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ Mẫu máu xétnghiệm là 2 ml máu tĩnh mạch, được lấy vào buổi sáng theo đúng quy trình vô trùng

và kỹ thuật và được chuyển ngay đến phòng xét nghiệm Mẫu máu được để trong môitrường lạnh 2oC – 8oC khoảng 30 phút rồi quay ly tâm 3.500 – 4.000 vòng/ phút trong

15 phút Sau khi quay ly tâm, tách lấy 100 µl huyết thanh đưa vào máy Immulite 1000

- Thuốc thử:

Thuốc thử là các đơn vị test TNF-alpha Mỗi đơn vị mã vạch được đánhdấu chứa một hạt phủ KT đơn dòng chuột kháng TNF-alpha và được bảo quản ở 2oC– 8oC

Giá trị bình thường của TNF-alpha theo phòng xét nghiệm là < 8,1pg/ml Xétnghiệm này được thực hiện tại Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC Hòa Hảo Cácmẫu máu xét nghiệm sau khí lấy được bảo quản trong túi chứa đá lạnh để giữ nhiệt

độ 2 – 8oC và vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm

TNF-alpha trong bệnh lý bóng nước tự miễn:

Năm 1997 Ameglio F và cộng sựphát hiện có sự tăng nồng độ TNF-alphahuyết thanh và dịch bóng nước ở bệnh nhân Pemphigus vulgaris so với nhóm ngườikhỏe mạnh, đồng thời nồng độ TNF-alpha cũng liên quan đến số lượng thương tổnbóng nước [4] Nhiều tác giả khác đã góp phần làm sáng tỏ vai trò của TNF-alphatrong cơ chế bệnh sinh và trong điều trị bệnh pemphigus, cho thấy TNF-alpha có tácđộng lên giai đoạn sớm của quá trình tiêu gai, hoạt hóa bổ thể và các dòng thác miễndịch khác, mà đích cuối cùng là quá trình cắt đứt các cầu nối liên bào và hình thànhbóng nước trên lâm sàng [5], [8], [15], [23], [37] Gần đây hơn, nghiên cứu còn chothấy TNF-alpha có vai trò kích hoạt urokinase plasminogen activator mRNA trongquá trình tiêu gai thượng bì và vai trò đối với độ nhạy cảm glucocorticoid Nghiêncứu của el-Darouti M et al năm 2009 [17] và của Dogra D et al năm 2015 [15] chothấy vai trò không thể phủ nhận của các thuốc kháng TNF-alpha trên bệnh nhân PV.Không chỉ vậy, gần đây, TNF-alpha huyết thanh còn được sử dụng như một chỉ dấucận lâm sàng để so sánh hiệu quả điều trị của phác đồ điều trị truyền thống và cácphương pháp điều trị mới [31]

Kết quả nghiên cứu trên những bệnh nhân BP cũng cho kết quả tương tự Phântích thành phần dịch bóng nước và huyết thanh của bệnh nhân BP, đồng thời so sánhvới độ nặng của bệnh, dựa trên số lượng tổn thương da, nghiên cứu của F Ameglio

và cs năm 1997 đã cho thấy mối liên hệ giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và mức

độ nặng của BP Nghiên cứu của L D’Auria và cs năm 1999 cho thấy mối liên quangiữa nồng độ TNF-alpha và độ hoạt động của bệnh [21], [35], [41], [48].

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân có bệnh PV hoặc BP

Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân có bệnh PV hoặc BPđiều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Thànhphố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ mẫu đủ điều kiện trong thời gian nghiên cứu

Trong các bệnh nhân bệnh bóng nước tự miễn đến khám và nhập viện tại bệnhviện Da Liễu TPHCM, chúng tôi chọn ra những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

và cho vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào:

b) Cận lâm sàng:

- Nếu bệnh nhân chưa được sinh thiết làm GPB mô học: sinh thiết bóng nướclàm GPB mô học và MDHQ

- Nếu tra cứu hồ sơ cũ bệnh nhân đã có GPB mô học:

o GPB mô học không phù hợp với đặc điểm LS hiện tại: làm lại GPB môhọc và MDHQ

o GPB mô học phù hợp với đặc điểm LS hiện tại: ghi nhận chẩn đoán

o Đối với BP: lắng đọng IgG thành dải liên tục tại vùng màng đáy

2.3.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng: triệu chứng LS không điển hình hoặcGPB mô học và MDHQ không phù hợp

- Bệnh nhân đồng mắc các bệnh lý tự miễn khác

- Bệnh nhân có các yếu tố làm tăng TNF-alpha máu như sử dụng thuốc khángviêm non-steroid, thuốc kháng TNF-alpha huyết thanh, hút thuốc lá, suy thận, suygan

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Thu thập số liệu:

Công cụ nghiên cứu:

- Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu của bệnh nhân (phụ lục 1)