Sự thay đổi tỉ lệ sử dụng bao cao su ở phụ nữ mại dâm sau hoạt động thúc đẩy

Theo số liệu giám sát trọng điểm cho thấy tỉ lệ hiện nhiễm HIV trên cácnhóm có hành vi nguy cơ cao qua quan hệ tình dục thay đổi khác nhau tùy nơi.Năm 2002, tỉ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ mại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ THỦY HÀ

SỰ THAY ĐỔI TỈ LỆ SỬ DỤNG BAO CAO SU Ở PHỤ NỮ MẠI DÂM

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôithực hiện Các số liệu, kết quả được nêu trong luận án này là trung thực và chưađược ai nghiên cứu hay công bố trên bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 04 năm 2011

Nghiên cứu sinh

Trần Thị Thủy Hà

Lời Cảm Ơn



Tơi xin bày tỏ lịng đặc biệt kính trọng và chân thành tri ân đến Quý Thầy, Cơ

Bộ Giáo Dục – Đào Tạo, Bộ Y Tế, Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Lãnh Đạo Đảng, Chính Quyền, Ban Ngành, Đồn Thể các cấp, Anh Chị Em Bạn bè xa gần Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn:

1 Ban Giám Hiệu Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Phịng Đào tạo Sau Đại học đã tạo mọi điều kiện tối ưu cho tơi học tập và nghiên cứu.

2 Quý Thầy, Cơ Bộ mơn Dịch Tễ, Khoa Y tế Cơng Cộng, Quý Thầy, Cơ Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở và cấp Trường đã động viên, thơng cảm, giúp đỡ nhiệt tình.

3 Xin thành kính biết ơn Quý Thầy hướng dẫn đề tài đã tận tình dìu dắt học trị

4 Tỉnh Ủy, Hội Đồng Nhân Dân, Ủy Ban Nhân Dân, các Ban Ngành Đồn Thể, các Trường, Bệnh viện, Viện trong nước đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi.

5 Ban Giám Đốc Sở Y tế, Lãnh đạo và các đồng nghiệp Trung tâm Y tế Dự phịng, Trung tâm Phịng, chống HIV/ AIDS tỉnh Tiền Giang đã ủng hộ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi, cần thiết.

6 Gia đình, Bạn bè, những người thân đã khắc phục khĩ khăn, chia sẻ vui buồn, động viên tơi phấn đấu học tập tốt, cơng tác tích cực, khơng ngừng sáng tạo, cống hiến hết mình cho nhân dân và đất nước.

Mỹ Tho, ngày 25 tháng 04 năm 2011

Trần Thị Thủy Hà

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình của đại dịch HIV trên thế giới, Việt Nam và Tiền Giang 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Việt Nam 6

1.1.3 Tại Tiền Giang 8

1.2 Tình hình HIV ở PNMD các nước Đơng Nam Á, Việt Nam và Tiền Giang 8

1.2.1 Tại các nước Đơng Nam Á 8

1.2.2 Việt Nam 10

1.2.3 Tại Tiền Giang 11

1.3 Thực tế triển khai Chương trình 100% BCS và sự gia tăng hành vi sử dụng BCS ở PNMD một số nước trên thế giới và Việt Nam 12

1.3.1 Trên thế giới 12

1.3.2 Việt Nam 15

1.4 Giám sát sự thay đổi hành vi của PNMD trong phịng, chống lây nhiễm HIV/AIDS 17

1.4.1 Tại sao phải giám sát sự thay đổi hành vi 17

1.4.2 Những yếu tố giúp làm thay đổi hành vi nguy cơ của PNMD 18

1.4.3 Những tiếp cận gĩp phần thay đổi hành vi nguy cơ ở PNMD 20

1.4.4 Lý thuyết về quá trình thay đổi hành vi của con người ………… …… 22

1.4.5 Thay đổi hành vi nguy cơ trong quan hệ tình dục để phịng lây nhiễm HIV/AIDS 23

1.5 Những hạn chế và những rào cản đối với việc sử dụng BCS 24

1.5.1 Những hạn chế trong việc sử dụng BCS 24

1.5.2 Những rào cản đối với việc sử dụng BCS của PNMD 27

1.5.3 Các biện pháp đã được ứng dụng để vượt qua các rào cản đối với việc sử dụng BCS 29

1.6 Các nghiên cứu về hành vi sử dụng BCS của PNMD 31

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước về tỉ lệ sử dụng BCS của PNMD 31

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước cho thấy sự gia tăng hành vi sử dụng BCS của PNMD sau hoạt động can thiệp 33

1.6.3 Các nghiên cứu ngồi nước cho thấy tăng tỉ lệ sử dụng BCS của PNMD sau hoạt động can thiệp 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Dân số chọn mẫu 39

2.4 Tiêu chí chọn mẫu 40

2.5 Cỡ mẫu 40

2.6 Kỹ thuật chọn mẫu 41

2.7 Tiến hành nghiên cứu 44

2.8 Kiểm soát sai lệch 47

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số, chỉ số 48

2.10 Phương pháp và công cụ thu thập dữ kiện 56

2.11 Các biện pháp khuyến khích sử dụng bao cao su tại Tiền Giang 59

2.12 Xử lý dữ kiện 63

2.13 Vấn đề y đức 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp (08/2005) 66

3.2 Kiến thức và Thực hành sử dụng bao cao su ở PNMD tỉnh Tiền Giang năm 2005, trước can thiệp 71

3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp khuyến khích tăng sử dụng bao cao su ở PNMD tỉnh Tiền Giang năm 2006, sau can thiệp 80

Chương 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Đặc điểm cuả đối tượng nghiên cứu trước can thiệp (08/2005) 91

4.2 Kiến thức và Thực hành sử dụng bao cao su ở PNMD tỉnh Tiền Giang năm 2005, trước can thiệp 96

4.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp khuyến khích tăng sử dụng bao cao su ở PNMD tỉnh Tiền Giang năm 2006, sau can thiệp 104

4.4 Điểm mới và điểm hạn chế của đề tài 113

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu khảo sát kiến thức và thực hành phòng chống AIDS/ phụ nữ nguy cơ cao Danh sách người tham gia nghiên cứu Bảng thông tin và thỏa thuận tham gia nghiên cứu Quyết định về việc thành lập Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ Y học cấp Trường Nhận xét luận án của các phản biện Quyết nghị của Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ Y học cấp Trường

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

(Virus gây suy giảm miễm dịch ở người)

PNMD : Phụ nữ mại dâm

(Chương trình phối hợp của Liên Hiệp Quốc về HIV/AIDS)

(Chương trình phát triển của Liên Hiệp Quốc)

(Tổ chức Giáo dục, Khoa học và Văn hóa của Liên Hiệp Quốc)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 : Tóm tắt tình hình dịch AIDS toàn cầu năm 2009 4

Bảng 2.1 : Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với xác suất tỷ lệ theo cỡ 43

Bảng 2.2 : Các chỉ số chính được thu thập trong nghiên cứu 54

Bảng 3.1 : Một số đặc điểm chung của PNMD 66

Bảng 3.2 : Hành vi tình dục của phụ nữ mại dâm 69

Bảng 3.3 : Hiểu biết về BLTQĐTD và HIV/AIDS của phụ nữ mại dâm 71

Bảng 3.4 : Tiếp cận bao cao su và các hoạt động thúc đẩy sử dụng bao cao su 73

Bảng 3.5 : Sử dụng bao cao su với khách hàng của phụ nữ mại dâm 76

Bảng 3.6 : Sử dụng bao cao su với chồng, người yêu của phụ nữ mại dâm 78

Bảng 3.7 : Tiếp cận bao cao su và các hoạt động thúc đẩy sử dụng bao cao su 80

Bảng 3.8 : Sử dụng bao cao su với khách hàng của phụ nữ mại dâm 83

Bảng 3.9 : Sử dụng bao cao su với chồng, người yêu của phụ nữ mại dâm 86

Bảng 3.10 : Hiệu quả can thiệp khuyến khích sử dụng BCS ở PNMD Tiền Giang 89

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Quá trình thay đổi hành vi và các tác động tương ứng cần thiết 22

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 39

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sử dụng BCS/ lần QHTD gần nhất với khách hàng sau can thiệp 84

Biểu đồ 3.2 Sử dụng BCS với khách hàng/ tháng qua sau can thiệp 85

Biểu đồ 3.3 Sử dụng BCS/ lần QHTD gần nhất với chồng, NY sau can thiệp 87

Biểu đồ 3.4 Sử dụng BCS với chồng, NY / 12 tháng qua sau can thiệp 88

ĐẶT VẤN ĐỀ Đã hơn hai thập niên trôi qua kể từ khi HIV được xác định là nguyên nhân của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) Theo Chương trình

phối hợp của Liên Hiệp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS), trong năm 2009 trên thếgiới có 2,6 triệu (2,3 triệu – 2,8 triệu) ca mới nhiễm HIV, nâng tổng số ngườinhiễm HIV trên toàn thế giới là hơn 33,3 triệu người Dịch bệnh ở châu Á vẫn tậptrung phần lớn trong số những người tiêm chích ma túy,mại dâm và khách hàng của họ, và những người nam có quan hệ tình dục với namgiới Dịch thay đổi đáng kể ở các nước lớn như Ấn Độ Khoảng 90%người mới nhiễm HIV ở Ấn Độ được cho là do quan hệ tình dục không bảo vệ,nhưng việc sử dụng chung bơm kim tiêm là nguyên nhân chính gây lây nhiễmHIV ở các tiểu bang đông bắc Ấn Độ [95].

Ở Việt Nam, tính đến ngày 30/09/2010, lũy tích các trường hợp nhiễm HIVhiện còn sống được báo cáo trên toàn quốc là 180.312 người, trong đó có 42.339trường hợp chuyển sang AIDS hiện còn sống và 48.368 người nhiễm HIV đã tửvong [7] Theo ước tính, tỉ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam trong năm 2003 là0,23% dân số [62], trong năm 2007 là 0,27%, dự báo tỉ lệ hiện nhiễm vào khoảng0,29% năm 2010 và 0,31% vào năm 2012 [23]

Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung, tỉ lệhiện nhiễm HIV cao trên những người có hành vi nguy cơ cao như phụ nữ mạidâm, đặc biệt là người nghiện chích ma túy [35] Dịch HIV có xu hướng chững lại

và không tăng nhanh như những năm trước đây, nhưng về cơ bản dịch HIV ở ViệtNam chưa được khống chế Tuy diễn tiến dịch có chiều hướng chậm lại nhưngvẫn chứa đựng các yếu tố nguy cơ làm bùng nổ dịch nếu không triển khai các biệnpháp can thiệp một cách hiệu quả [16]

Các năm gần đây, tỉ lệ nhiễm HIV giữa nam và nữ đã có sự thay đổi với tỉ lệ

nữ giới nhiễm HIV có xu hướng tăng, từ 16% năm 2006 lên tới 26% năm 2009.Phân bố người nhiễm HIV có sự chuyển dịch từ nam sang nữ, nguy cơ lây nhiễmHIV cho nữ giới qua quan hệ tình dục không an toàn đang có dấu hiệu gia tăng

[8] Mặc dù vậy, tỉ lệ phụ nữ trả lời có sử dụng bao cao su trong lần QHTD gầnnhất với chồng (bạn tình) là 13-16% và tỉ lệ luôn sử dụng bao cao su với chồng(bạn tình) trong 12 tháng qua chỉ có 9,5- 11,7% [54]

Phụ nữ mại dâm là nhóm có nguy cơ lây nhiễm HIV cao xếp thứ hai saunghiện chích ma túy, theo ước tính, tỉ lệ nhiễm HIV tính chung trên toàn quốc sẽ

tăng nhẹ từ 9% năm 2007 lên 9,3% năm 2012 [17] Nguy cơ lây truyền HIV từPNMD sang quần thể khác là khá cao do PNMD không thường xuyên sử dụngbao cao su và sử dụng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy Nhiều nghiêncứu cho thấy khi tỉ lệ sử dụng bao cao su tăng lên trong các nhóm nam giới vànhóm hành nhề mại dâm, thì tỉ lệ nhiễm HIV giảm đi Các chương trình khuyếnkhích sử dụng bao cao su khi QHTD với mại dâm sẽ có hiệu quả hơn bất kỳ biệnpháp can thiệp nào, nhằm kiểm soát sự lây lan HIV ở Châu Á [83].

Từ năm 2000, Bộ Y tế đã bắt đầu thực hiện các cuộc điều tra các hành vinguy cơ liên quan tới lây nhiễm HIV/AIDS trong đó có hành vi sử dụng bao cao

su của PNMD Kết quả cuộc điều tra giai đoạn 2005-2006 tại 7 tỉnh, thành phốlớn đã có triển khai hoạt động khuyến khích sử dụng bao cao su, có sự khác biệtkhá lớn về tỉ lệ PNMD thường xuyên sử dụng bao cao su, ví dụ như Thành phốCần Thơ có tỉ lệ khá cao 86-89% hoặc Quảng Ninh với tỉ lệ thấp hơn 36-37% [2],[6]

Tiền Giang, một tỉnh thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long, tính đến12/2004, đã phát hiện 1.339 trường hợp nhiễm HIV, trong đó, PNMD chiếm2,02% tổng số trường hợp nhiễm [55] Vì không nằm trong số tỉnh thực hiện côngtác giám sát trọng điểm HIV, do đó không có số liệu về tỉ lệ hiện nhiễm HIV trênPNMD Tuy nhiên, với tình hình và nguy cơ nhiễm HIV trong cả nước như trên,phụ nữ nói chung và phụ nữ mại dâm Tiền Giang nói riêng đang đứng trước nguy

cơ nhiễm HIV rất cao Năm 1999, tỉnh đã thực hiện một nghiên cứu về thực hành

sử dụng bao cao su ở PNMD, kết quả, tỉ lệ thường xuyên sử dụng bao cao su củaPNMD với khách hàng là 40% [28] Tuy nhiên, do chưa có điều kiện, Chươngtrình phòng, chống HIV/AIDS quốc gia được triển khai ở địa phương từ năm

1992 đến năm 2005 chưa triển khai hoạt động can thiệp giảm tác hại, cụ thể chưatriển khai chương trình khuyến khích sử dụng bao cao su trên đối tượng PNMD

[56] Đứng trước nguy cơ tỉ lệ nhiễm HIV trên PNMD có chiều hướng gia tăng ởViệt Nam, tỉ lệ sử dụng bao cao su của PNMD tại Tiền Giang hiện còn thấp,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Sự thay đổi tỉ lệ sử dụng bao cao su ở phụ nữ mại dâm sau hoạt động thúc đẩy” nhằm trả lời câu hỏi: Hoạt động khuyến khích sử

dụng bao cao su có làm tăng tỉ lệ sử dụng bao cao su của phụ nữ mại dâm ở tỉnhTiền Giang? Đề tài có các mục tiêu như sau:

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá sự gia tăng tỉ lệ sử dụng bao cao su ở phụ nữ mại dâm sau 12tháng triển khai hoạt động khuyến khích sử dụng bao cao su tại Tiền Giang

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả kiến thức và thực hành sử dụng bao cao su ở phụ nữ mại dâm tỉnh TiềnGiang năm 2005 (trước can thiệp)

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp khuyến khích làm tăng sử dụng bao cao su ở phụ

nữ mại dâm tỉnh Tiền Giang năm 2006 (sau can thiệp)

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 Tình hình của đại dịch HIV trên thế giới, Việt Nam và Tiền Giang:

1.1.1 Trên thế giới:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) đã lấy đi sinhmạng của hơn 28 triệu người kể từ lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1981, vàtrở thành một trong những vụ dịch tồi tệ nhất được ghi nhận trong lịch sử Sốngười nhiễm HIV vào cuối năm 2009 ước tính khoảng 33,3 triệu người (31,4-35,3 triệu), tăng 27% so với 26,2 triệu người nhiễm HIV năm 1999 [95]

Bảng 1.1 Tóm tắt tình hình dịch AIDS toàn cầu năm 2009

Châu Phi:

Châu Phi hiện vẫn là châu lục có số người nhiễm HIV/AIDS cao nhất vàCận Sahara là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất trong dịch AIDS toàn cầu.Ước tính 11,3 triệu (10,6- 11,9 triệu) người nhiễm HIV đang sống ở miền NamChâu Phi và có hơn 34% người nhiễm trên toàn thế giới sống ở 10 quốc gia miềnnam châu Phi Có 31% người mới bị nhiễm HIV trong năm 2009 đang sống ở khuvực này và 40% phụ nữ trưởng thành nhiễm HIV trên toàn thế giới hiện đang sinhsống tại 10 quốc gia miền Nam châu Phi

Châu Á:

Tại châu Á, ước tính có 4,9 triệu (4,5 - 5,5 triệu) người đang sốngvới HIV trong năm 2009, tương đương 5 năm trước đó Hầu hết các quốc gia ở

Số người nhiễm HIV năm 2009 33,3 triệu (31,4- 35,3 triệu)

Số mới nhiễm HIV trong năm 2009 2,6 triệu (2,3- 2,8 triệu)

Tử vong do AIDS năm 2009 1,8 triệu (1,6- 2,1 triệu)

Châu Á dịch HIV dường như đã ổn định Thái Lan là nước duy nhất trong khuvực có tỷ lệ nhiễm HIV khoảng 1% dân số và tình hình dịch ổn định trong nhiềunăm Ở Campuchia, tỉ lệ người lớn nhiễm HIV giảm xuống 0,5% trong năm 2009,

so với 1,2% vào năm 2001 Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HIVđang gia tăng ở các nước có tỉ lệ nhiễm HIV thấp như Bangladesh, Pakistan vàPhilippines những nơi tiêm chích ma túy đang là nguồn lây nhiễm chính [96].

Có 360 000 người mới nhiễm HIV trong năm 2009, thấp hơn 20% so vớinăm 2001 Tỉ lệ giảm hơn 25% ở Ấn Độ, Nepal, và Thailand từ năm 2001 đếnnăm 2009 Tình hình dịch vẫn ổn định ở Malaysia và Sri Lanka trong khoảng thờigian này

Ở nhiều nước Châu Á, dịch bệnh tập trung ở một số tỉnh tương đối nhỏ TạiTrung Quốc, chỉ 5 tỉnh đã chỉ chiếm hơn 53% tổng số người nhiễm HIV trong cảnước và mức độ lây nhiễm HIV ở tỉnh Papua của Indonesia cao hơn 15 lần tỉ lệnhiễm trung bình của quốc gia

Dịch bệnh ở châu Á vẫn tập trung phần lớn trong số những người tiêm chích

ma túy, mại dâm, khách hàng của họ và những người nam có quan hệ tình dục vớinam giới [59] Tỉ lệ nhiễm thay đổi đáng kể ở các nước lớn như Ấn Độ Khoảng90% người mới nhiễm HIV ở Ấn Độ được cho là do quan hệ tình dục không bảo

vệ, nhưng việc sử dụng phổ biến dụng cụ bị tiêm nhiễmlại là nguyên do chính lây nhiễm HIV ở các tiểu bang đông bắc Ấn Độ

Theo nhận định trong báo cáo của Ủy ban về AIDS ở Châu Á: Mại dâm lànguyên nhân chính của sự gia tăng HIV Ở Châu Á, số nam giới mua dâm nhiềuhơn rất nhiều lần số người nghiện chích và số nam quan hệ đồng giới Vì thếnhóm này có thể sẽ là “yếu tố” chính quyết định tỉ lệ nhiễm HIV trong tương lai.Một lượng lớn đàn ông Châu Á mua dâm, trung bình cứ một PNMD thì có mườikhách hàng nam giới và cứ thế tạo ra sự lây nhiễm hàng loạt, châm ngòi cho sựlan tràn HIV cho những người liên quan đến nhóm này [82], [83]

1.1.2 Việt Nam:

Dựa trên số trường hợp HIV được phát hiện ở Việt Nam có thể phân chiadịch HIV ở Việt Nam thành 3 giai đoạn [43]:

1990- 1993

Năm 1990 ca đầu tiên nhiễm HIV ở Việt Nam được phát hiện trên một phụ

nữ sống ở TP Hồ Chí Minh xin cư trú sang Úc có quan hệ tình dục với ngườinước ngoài Giai đoạn này hầu hết các trường hợp phát hiện HIV tập trung vàonhóm người tiêm chích ma túy, nhưng số phát hiện hàng năm dưới 1.500 ca/ năm

 Tỉ lệ nhiễm HIV rất cao ở nhóm nghiện chích ma túy Tỉ lệ nhiễm trungbình trong toàn quốc là 28,6%

 Tỉ lệ nhiễm trung bình ở nhóm phụ nữ mại dâm trong toàn quốc là 4,4%

và khác nhau theo từng địa phương

 Tỉ lệ nhiễm HIV ở nhóm phụ nữ trước sinh và thanh niên khám tuyểnnghĩa vụ quân sự liên tục được quan sát thấy ở mức thấp, 0,37% và 0,16%theo điều tra giám sát trọng điểm

 Tỉ lệ dùng chung bơm kim tiêm ở nhóm nghiện chích ma túy trong thờigian 6 tháng trước điều tra là khá cao, đặc biệt ở TPHCM, An Giang và

Đà Nẳng với tỉ lệ dùng chung bơm kim tiêm lần lượt là 36,8%; 33% và29,3%

 Tỉ lệ PNMD sử dụng bao cao su thường xuyên với khách hàng trongtháng trước đó tương đối thấp 37- 62% Tỉ lệ PNMD tiêm chích ma túykhá cao, 18,52% ở Cần Thơ và 24,36% ở Hà Nội.

Bộ Y tế phối hợp với Chương trình phối hợp về HIV/AIDS của Liên HiệpQuốc (UNAIDS), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các tổ chức quốc tế khác đãthực hiện nhiều ước tính và dự báo nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam qua các năm.Các số liệu được công bố cho thấy, nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam đang có chiềuhướng giảm Theo ước tính dự báo năm 2005, tỉ lệ hiện nhiễm HIV trong dân cưnói chung vào khoảng 0,53% và có khoảng 293.000 người nhiễm HIV trong năm

2007 [81] Tuy nhiên, theo ước tính dự báo năm 2007, tỉ lệ hiện nhiễm HIV trongdân cư nói chung vào khoảng 0,39% và có khoảng 220.000 người nhiễm HIVtrong năm 2007 Số trường hợp nhiễm HIV/AIDS tại Việt nam dự kiến sẽ tăng lên254.000 người (tỉ lệ nhiễm 0,29%) vào năm 2010 và 280.000 người (tỉ lệ nhiễm0,31%) vào năm 2012 [17] Năm 1997, các chuyên gia ước tính 77% lây nhiễmHIV tại Việt Nam qua quan hệ tình dục, 20% do tiêm chích ma túy và 3% donguyên nhân khác [97] Nhưng theo tình hình dịch HIV/AIDS hiện nay, cácchuyên gia trong và ngoài nước đã tỏ ra lo ngại việc giao thoa giữa tiêm chích matúy và mại dâm có thể là nguyên nhân làm cho dịch HIV/AIDS xảy ra nặng nềhơn ở Việt Nam

1.1.3 Tại Tiền giang:

Số trường hợp phát hiện nhiễm HIV dao động theo từng năm trong giai đoạn(2001 – 2005), với cao điểm 387 trường hợp được phát hiện trong năm 2002 và

290 trường hợp trong năm 2003 Bình quân, mỗi năm tỉnh Tiền giang phát hiện

220 trường hợp mới nhiễm HIV

Bên cạnh đó, số trường hợp chuyển AIDS không ngừng tăng lên trong giaiđoạn (2001 – 2005), với số trường hợp chuyển AIDS trong năm 2001 là 23 trườnghợp và số trường hợp chuyển AIDS trong năm 2005 là 41 trường hợp

Tương tự, số trường hợp tử vong do AIDS không ngừng tăng lên với 17trường hợp trong năm 2001 tăng lên 46 trường hợp tử vong năm 2004 [64]

1 2 Tình hình nhiễm HIV ở PNMD các nước Đông Nam Á, Việt Nam và Tiền Giang:

Sau Châu Phi, Châu Á là nơi có tốc độ lây nhiễm HIV rất nhanh, đặc biệt làkhu vực Đông Nam Á Theo nhận định của các chuyên gia, mại dâm sẽ là nguyênnhân chính trong tương lai dịch HIV ở Châu Á [12]

1.2.1 Tại các nước Đông Nam Á [58]:

- Indonesia: Theo điều tra của Trung tâm nghiên cứu Sức khoẻ và Bộ Y tế

Indonesia khoảng một phần năm số người tiêm chích ma túy đã từng mua, bándâm và ba phần tư số người này không sử dụng bao cao su Đồng thời, tỉ lệ tiêmchích trong nhóm mại dâm cao hơn trong nhóm khác, phần đông trong số họ bándâm để lấy tiền mua ma túy Ở Jakarta, tỉ lệ sử dụng bao cao su ở PNMD giaiđoạn 1996-2000 hầu như không thay đổi Đến năm 2004, ba phần tư số người mạidâm bên ngoài các cơ sở mát-xa hay câu lạc bộ đã cho biết họ không hề sử dụngbao cao su với khách hàng của mình trong tuần trước đó Ở các khu vực nhà chứatrong thành phố, những người mại dâm và khách mua dâm thậm chí còn ít sửdụng bao cao su hơn Trong tình hình đó, tỉ lệ hiện nhiễm HIV ở những người mạidâm ở Sorong lên đến 17% năm 2003

- Malaysia: Theo Bộ Y tế Malaysia và WHO, tỉ lệ các ca nhiễm HIV do lây

truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng (17% năm 2002 so với 7% năm1995) cho thấy rằng HIV đang lây lan ra cộng đồng Tại nhiều khu vực của KualaLampur, tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm đã lên đến 10%

- Thái Lan: Thái Lan từng được đánh giá là một quốc gia rất thành công

trong việc phòng chống lây nhiễm HIV bằng chương trình can thiệp 100% baocao su trong giới mại dâm tại các nhà chứa [72] Tuy nhiên, hiện nay hình tháimại dâm đã thay đổi đòi hỏi phải chỉnh sửa lại các chiến dịch về an toàn tình dục.Đang có sự gia tăng ào ạt con số các dịch vụ tình dục "gián tiếp" như các phòngmát-xa (từ khoảng 8.000 cơ sở năm 1998 lên đến 12.200 năm 2003) Chỉ tínhriêng ở Bangkok, ước tính khoảng 34.000 phụ nữ đang bán dâm ở những cơ sở

không phải là nhà chứa tại thời điểm năm 2003 và áp dụng chương trình 100%bao cao su vào những hình thức mại dâm này là rất khó khăn.

- Myanmar: Tỉ lệ hiện nhiễm HIV liên tục ở mức độ cao trong nhóm người

bán dâm đã làm trầm trọng hơn dịch AIDS ở Myanma Khi được xét nghiệm, 27%người mại dâm đã phát hiện HIV dương tính tại thời điểm năm 2004, và tỉ lệ hiệnnhiễm HIV ở nhóm mại dâm chưa bao giờ xuống thấp hơn 25% kể từ năm 1997.Mặc dù tồn tại tỉ lệ đáng kể nam thanh niên có quan hệ thường xuyên với ngườimại dâm, nhưng thiếu các số liệu quốc gia về tỉ lệ sử dụng bao cao su trong muabán dâm

- Philipine: Theo UNAIDS và WHO, không thường xuyên sử dụng bao cao

su trong mại dâm, đặc biệt là ở nhóm người mại dâm hành nghề ngoài các nhàchứa là tình trạng phổ biến hiện nay ở Philippine Tuy nhiên, thiếu những số liệuquốc gia về tình trạng nhiễm HIV trong nhóm người mại dâm ở quốc gia này

- Lào: Tỉ lệ hiện nhiễm HIV nói chung vẫn ở mức thấp nhưng đã có một số

dấu hiệu nguy hiểm Trong số những phụ nữ làm việc ở những nơi có dịch vụ tìnhdục, tỉ lệ mắc bệnh Lậu rất cao (13-14%) và tại Vientiane và Savannakhet, khoảng1% phụ nữ ở nhóm này có kết quả xét nghiệm HIV dương tính (Phimphachanh vàSayabounthavong, 2004)

- Cam-pu-chia: Cam-pu-chia từng có vụ dịch nghiêm trọng trong những

năm 90 tập trung ở ngành công nghiệp tình dục [94] Sau đó, liên tục các nỗ lực

dự phòng ở quốc gia này đã thành công trong việc kiểm soát dịch Vào đầu nhữngnăm 2000, số nam giới mua dâm có giảm đi và ti lệ sử dụng bao cao su tăng lên.Một nghiên cứu về tỉ lệ mới nhiễm HIV ở những người mại dâm cho thấy tỉ lệ các

ca nhiễm mới ở những người mại dâm trong và ngoài nhà chứa đã giảm một nửatrong khoảng thời gian 1999-2002; và tỉ lệ hiện nhiễm HIV ở nhóm mại dâmtrong các nhà chứa đã giảm từ 43% năm 1998 xuống còn 21% năm 2003(Saphonn và cộng sự, 2005)

1.2.2 Việt Nam:

Theo Ủy ban Quốc gia phòng, chống AIDS và phòng chống tệ nạn ma túy,mại dâm, tỉ lệ phụ nữ mại dâm nhiễm HIV ngày càng gia tăng, hơn nữa tệ nạn mạidâm chưa có dấu hiệu thuyên giảm, diễn biến phức tạp, chứa đựng các yếu tốnguy cơ lan truyền HIV ra cộng đồng.

Tại Việt Nam lây nhiễm HIV qua đường máu, đặc biệt do tiêm chích ma túy

và nhiễm HIV qua quan hệ tình dục đặc biệt do lây nhiễm từ mại dâm là haiphương thức lây nhiễm HIV phổ biến nhất hiện nay Bên cạnh đó, sự kết hợp giữatiêm chích ma túy và mại dâm đang châm ngòi cho một vụ dịch nghiêm trọng ởViệt Nam [46], [51], [52]

Theo số liệu giám sát trọng điểm cho thấy tỉ lệ hiện nhiễm HIV trên cácnhóm có hành vi nguy cơ cao qua quan hệ tình dục thay đổi khác nhau tùy nơi.Năm 2002, tỉ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ mại dâm trên toàn quốc rất cao là 5,9% thì tỉ

lệ này cũng rất dao động theo địa phương Miền Bắc 0% ở Lạng Sơn, 7,75% ởHải Phòng, 14,5% ở Hà Nội; miền Trung 1,24% ở Bình Định, 0,61% ở KhánhHòa; miền Nam 14,27% ở TP Hồ Chí Minh, 10,99% ở Cần Thơ và cao nhất14,51% ở An Giang, một tỉnh giáp ranh với biên giới Campuchia [10] Tỉ lệ nàyvẫn thấp so với tỉ lệ nhiễm trên nhóm mại dâm nữ là 45% theo báo cáo của Bộ Y

tế Campuchia và của Tổ chức Y tế Thế giới Khu vực Tây Thái Bình Dương haytrên nhóm mại dâm trực tiếp tại Thái Lan là 33%, theo số liệu của Bộ Y tế côngcộng Thái Lan [84], [91]

- Trong nghiên cứu của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương năm 2002 cho thấy

tỉ lệ nhiễm HIV trên nhóm mại dâm là 16,3%

- Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2007 cho thấy tỉ lệ nhiễm HIV ởnhóm phụ nữ mại dâm được tính chung trong toàn quốc là 3,86% nhưng dao độngrất lớn (từ 0% đến 16,83% ) tùy theo từng tỉnh [11]

1.2.3 Tại Tiền Giang [64]:

Tiền Giang không thuộc 40 tỉnh có triển khai chương trình giám sát trọngđiểm HIV, số liệu nhiễm HIV trên PNMD phần lớn từ giám sát phát hiện tầm soátHIV trên PNMD tại các trường trại Tỉ lệ nhiễm HIV trên PNMD thay đổi theo

từng năm trong giai đoạn (2001 – 2005) với tỉ lệ nhiễm HIV là 0% năm 2001,6,9% năm 2002, 7,2% năm 2003, 1,6% năm 2004 và 4,2% năm 2005.

Tỉ lệ PNMD nhiễm HIV trong tổng số các trường hợp nhiễm HIV được pháthiện tại tỉnh cũng dao động theo từng năm, bình quân tỉ lệ này là hơn 3%

1.3 Thực tế triển khai Chương trình 100% BCS và sự gia tăng hành vi sử dụng BCS ở phụ nữ mại dâm một số nước trên thế giới và Việt Nam:

1.3.1 Trên thế giới

Tùy theo đặc điểm, tình hình dịch HIV/AIDS, quan điểm và điều kiện thực tếcủa mỗi nước mà việc triển khai các hoạt động chương trình bao cao su tại mỗinước khác nhau Có 2 quốc gia trong khu vực từng gặt hái thành công trong thựchiện Chương trình 100% bao cao su là Thái Lan và Cam-pu-chia qua việc làmthay đổi hành vi sử dụng bao cao su của người phụ nữ mại dâm

Các chủ chứa được giáo dục về mức độ trầm trọng của dịch AIDS, về hoạtđộng của Chương trình 100% bao cao su, việc đáp ứng Chương trình sẽ đượcgiám sát ra sao và hình thức phạt với những nơi không đáp ứng (đóng cửa cơ sởtạm thời hay vĩnh viễn) Các chủ chứa cũng được cho biết về lợi ích của chươngtrình là hạn chế sự lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khácnhằm bảo vệ phụ nữ mại dâm và khách hàng nhưng vẫn duy trì được lợi tức thunhập trước đó

Sau 5 năm triển khai chương trình các số liệu cho thấy có giảm bệnh nhânBLTQĐTD Lúc bắt đầu dịch, 96% bệnh nhân nam mắc BLTQĐTD đều do cótiếp xúc với mại dâm Trong khoảng thời gian 1989-1994, tỉ lệ sử dụng bao cao sutrong mại dâm tăng từ 14% đến 90%, và cùng lúc, BLTQĐTD giảm trên 85%, số

ca mắc các bệnh LTQĐTD trên phạm vi toàn quốc giảm mạnh từ 410.406 ca năm

1987 xuống còn 27.362 ca năm 1994 Tỉ lệ nhiễm HIV giảm trong hầu hết cácnhóm, ví dụ như nhóm thai phụ từ 2,35% trong năm 1995 xuống còn 1,18% năm2003

Sự gia tăng sử dụng bao cao su và giảm BLTQĐTD có liên quan chặt chẽ vềthời gian và tầm cỡ cho thấy rõ ràng là việc sử dụng bao cao su đã tác động thực

sự tới việc giảm các bệnh này

Mặc dù còn có sự góp phần của nhiều yếu tố khác nữa, nhưng tăng sử dụngbao cao su là nguyên nhân chính của việc giảm các BLTQĐTD, và cũng dẫn tớiviệc giảm số mới phát hiện nhiễm HIV Điều này được chứng minh qua chỉ số tỉ lệtân binh mới nhiễm HIV Việc đo lường trực tiếp tỉ lệ mới nhiễm trên tân binh tạimiền Bắc Thái Lan cho thấy tỉ lệ này giảm rất rõ Hai quần thể tân binh nhập ngũtháng 5 và tháng 11 năm 1991 có tỉ lệ mới nhiễm lần lượt là 3,2% và 3,6% trên

100 người-năm; trong khi hai quần thể tương tự nhập ngũ năm 1993 có tỉ lệ mớinhiễm 0,9% và 2% trên 100 người-năm

Mặc dù giảm số mới nhiễm HIV trong mại dâm có nguyên nhân do tăng

sử dụng bao cao su, người ta chưa thể xác định việc sử dụng bao cao su tăng baonhiêu nhờ có Chương trình 100% bao cao su so với yếu tố khác có tác động đếnviệc dùng bao cao su như là chiến dịch truyền thông đại chúng Một lý do chothành công của Chương trình 100% bao cao su là sự tập trung vào một mục tiêuxác định, đó là sử dụng bao cao su trong mại dâm, loại ra các mục tiêu khác nhưcải thiện tình trạng đạo đức, loại trừ nạn mại dâm Yếu tố hầu như không có mạidâm tự do vào thời điểm khởi đầu Chương trình 100% bao cao su, đã giúp chínhquyền Thái Lan dễ dàng giám sát hầu hết công nghiệp tình dục thương mại, đặcbiệt đối với mại dâm trực tiếp, là đối tượng có vai trò chính trong việc lan truyềnHIV giai đoạn đầu

Cam-pu-chia

Cam-pu-chia là quốc gia có tỉ lệ nhiễm HIV cao đứng hàng thứ hai ở Châu Á.Với dân số khoảng 14,2 triệu người, ước tính có 75.000 trường hợp nhiễm HIV,trong đó 30% là phụ nữ Năm 2007, khoảng 7.000 trường hợp nhiễm mới Trường

hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Cam-pu-chia năm 1991, từ đó đến nay dịch ngày càngnghiêm trọng đặc biệt trong nhóm phụ nữ mại dâm.

Trước đây, Cam-pu-chia đã thành công với chương trình 100% bao cao sutrên những người bán dâm Từ năm 1998 đến năm 2002, tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm đối tượng này đã giảm từ 43% còn 29% Tuy nhiên, theo Ủy ban phòng,chống AIDS Cam-pu-chia, Chương trình 100% bao cao su đang đối mặt vớinhững vấn đề khó khăn do thiếu ngân sách và do các luật mới ban hành liên quanđến phòng, chống mại dâm Vì vậy, nhiều người tỏ ra lo ngại điều này làm trởngại chương trình bao cao su

Khi Luật phòng, chống mại dâm vừa được ban hành, cảnh sát Cam-pu-chia

đã nhanh chóng đàn áp thẳng tay các khu nhà thổ Theo một vài báo cáo, khingười mại dâm bị đẩy ra khỏi nhà chứa, họ vứt bỏ bao cao su và các thuốc tránhthai lại phía sau Một hội nghị được tổ chức ở Phnom Penh với chủ đề "Việc thihành Luật phòng, chống mại dâm đã gây tác động xấu đến Chương trình 100%bao cao su tại các nhà thổ" Điều này được thể hiện qua tỉ lệ sử dụng bao cao suthường xuyên với khách hàng của người mại dâm đã giảm từ 96% năm 2003xuống còn 94% trong năm 2007

Ủy ban phòng, chống AIDS Cam-pu-chia nhận định: "Nguy cơ chủ yếu củalàn sóng nhiễm HIV thứ phát ở Cambodia xảy ra từ những người mại dâm, kháchhàng và bạn tình của họ" Trước khi có Chương trình 100% bao cao su Cam-pu-chia là nước có tỉ lệ nhiễm HIV được xếp vào loại cao nhất so với các nước kháctrong khu vực Hơn 10 năm trước (năm 1977) tỉ lệ nhiễm HIV trong cộng đồngkhoảng 3,7% và tỉ lệ nhiễm của mại dâm khoảng 40% Từ khi có Chương trình100% bao cao su tỉ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng của Cam-pu-chia chưa đầy1%

Ngoài những hoạt động cung cấp bao cao su thường xuyên cho PNMD trongphạm vi chương trình bao cao su [14], [39], nhiều quốc gia trên thế giới đã cónhững sáng kiến tổ chức ngày bao cao su [13] hay tăng cường quảng bá, tiếp thịbao cao su cho cộng đồng trong những lễ hội truyền thống [15]

1.3.2 Việt Nam:

Tại Việt Nam, tệ nạn mại dâm đang diễn biến ngày càng phức tạp Theo sốliệu của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội qua khảo sát tại một số tỉnh thànhcho thấy người mại dâm ngày càng trẻ hoá: độ tuổi 18-35 chiếm trên 80% (trong

đó 18-25 tuổi chiếm 42,4%) đặc biệt dưới 18 tuổi chiếm 13,4% (gấp 5 lần so vớinăm 2000) Có 20-25% người mại dâm nghiện ma tuý Đa số người mại dâm đều

có trình độ thấp, chủ yếu tập trung ở nhóm không biết chữ hoặc chỉ học hết cấp I,

II chiếm tới 90% Tỉ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với bạn tình trong nhómngười mại dâm tuy đã có cải thiện nhưng vẫn chỉ dừng ở mức từ 12-51% Đặc biệtđáng lo ngại hơn là tỉ lệ sử dụng bao cao su không thường xuyên trong người mạidâm nhiễm HIV rất cao Theo số liệu của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội tỉ

lệ này chiếm 72,7% Các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm người mạidâm được thể hiện trong tỉ lệ người mại dâm bị nhiễm HIV năm 2006 là 3,95%.Với những đặc điểm tình hình như trên cho thấy nguy cơ lây nhiễm HIV trongnhóm phụ nữ mại dâm là rất cao [4]

Năm 1993 mô hình can thiệp đầu tiên đã được thực hiện thí điểm tại QuậnĐống Đa, Hà Nội và Quận 1, TP Hồ Chí Minh với hoạt động chính là giáo dụcđồng đẳng, khuyến khích sử dụng bao cao su và truyền thông thay đổi hành vi.Đến nay, một số mô hình can thiệp cho phụ nữ mại dâm đã được triển khai tại một

số tỉnh thành trong cả nước và đã thu được một số kết quả nhất định

Theo báo cáo tổng kết các hoạt động can thiệp giảm tác hại giai đoạn

2000-2005, 37 tỉnh thành có chương trình, dự án triển khai hoạt động can thiệp trênngười mại dâm Nhiệm vụ này được thực hiện chủ yếu qua mạng lưới Giáo dụcviên đồng đẳng với sự tham gia của 1.250 người và đã tiếp cận được với 44.234người mại dâm Thống kê qua 5 năm đã có 5.948.356 bao cao su được phát miễnphí, đồng đẳng viên và các cơ sở y tế là những nơi phân phát chủ yếu với số lượngbao cao su được phân phát ra chiếm 45,5% và 27,3% tổng số bao cao su đã phát

[63] Các hoạt động can thiệp được triển khai chủ yếu là truyền thông thay đổihành vi thông qua công tác tiếp cận cộng đồng và hoạt động giáo dục đồng đẳng,phân phát bao cao su, bơm kim tiêm, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, khám và điềutrị STIs…[41]

Dự án "Cộng đồng hành động phòng chống AIDS" do Ngân hàng phát triểnChâu Á (ADB) tài trợ triển khai tại 05 tỉnh với các hoạt động khám và điều trịSTIs và khuyến khích sử dụng bao cao su đã góp phần làm giảm tỉ lệ mắc cácbệnh STIs trong nhóm người mại dâm (ví dụ: tỉ lệ mắc bệnh Lậu trong người mạidâm tại Quảng Trị giảm từ 24,8% xuống 2%).

Nhiều chuyên gia của UNAIDS và WHO đã đưa ra khuyến cáo: việc thựchiện trọn gói 12 hoạt động can thiệp cơ bản (1) làm giảm lây nhiễm HIV có thểphòng chống lây nhiễm HIV cho khoảng 29 triệu người lớn mới nhiễm HIV vàonăm 2010 [77]

Tuy nhiên, Chương trình bao cao su còn chưa phổ biến rộng rãi đến mỗingười dân nói chung và người mại dâm nói riêng Sự kỳ thị và phân biệt đối xửvới người mại dâm, người nhiễm HIV, người tái hoà nhập cộng đồng từ các Trungtâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội và cả đối với Giáo dục viên đồng đẳngthực hiện các hoạt động can thiệp tại cộng đồng làm cho hoạt động gặp nhiều khókhăn Khi triển khai các hoạt động can thiệp, sự phối hợp giữa các ban, ngành,đoàn thể có liên quan chưa chặt chẽ, triển khai thiếu đồng bộ gây hiểu lầm về mụcđích của chương trình can thiệp Mặt khác kinh phí dành cho hoạt động can thiệpcòn hạn chế [40] Hiện nay các hoạt động được triển khai tại cộng đồng dựa vàonguồn tài trợ của các tổ chức quốc tế là chủ yếu Chính vì vậy, phạm vi can thiệpvẫn còn hạn chế và mang tính chất nhỏ lẻ, mô hình can thiệp mang tính thí điểm

và chưa có tính thống nhất vì vậy hiệu quả dự phòng chưa cao Giáo dục viênđồng đẳng tham gia chương trình vì lý do sức khoẻ phải thay đổi hoặc bị buộcquay trở lại các Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội vì vẫn hànhnghề mại dâm

1.4 Giám sát sự thay đổi hành vi của PNMD trong phòng, chống lây nhiễm HIV/AIDS:

1.4.1 Tại sao phải giám sát sự thay đổi hành vi:

(1)

12 hoạt động can thiệp cơ bản: các chiến dịch thông tin đại chúng; khuyến khích và phân phát bao cao su; tiếp thị bao cao su; tư vấn xét nghiệm tự nguyện; dự phòng lây truyền mẹ con; giáo dục HIV trong nhà trường; giáo dục thanh niên ngoài trường học; giáo dục HIV tại công sở; điều trị BLTQĐTD; GDĐĐ cho mại dâm; tiếp cận người đồng tính nam; giảm tác hại cho người nghiện chích ma túy.

1.4.1.1 Hành vi được coi là một hệ thống cảnh báo sớm:

Tại sao phải theo dõi sự thay đổi hành vi của nhóm phụ nữ mại dâm? Cáccông trình nghiên cứu dịch tễ học phân tử HIV của Viện Pasteur Thành phố HồChí Minh, Viện Pasteur Paris, Bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch đã khẳng địnhHIV típ E chiếm đại đa số các trường hợp dương tính tại Việt Nam, mà típ E này

có liên quan về cấu trúc với típ E của Thái Lan Ðiều này củng cố giả thuyết ViệtNam du nhập HIV típ E từ Thái Lan trực tiếp hoặc thông qua Campuchia rồi vàoViệt Nam một cách "đại trà", và típ này có khuynh hướng lây truyền nhanh chóngqua đường tình dục [47]

Phần lớn các chương trình dự phòng ở các nước tập trung chủ yếu vào việckhuyến khích mọi người tiếp nhận hành vi an toàn hơn, vì vậy, phụ nữ mại dâm lànhóm đối tượng cần được thường xuyên theo dõi về xu hướng tình dục và mức độcủa các hành vi có nguy cơ lây nhiễm HIV (dùng chung bơm kim tiêm, không sửdụng bao cao su…) để có thể thiết kế và triển khai một chương trình dự phònghiệu quả trong nhóm quần thể này

1.4.1.2 Số liệu hành vi cho biết việc thiết kế và triển khai một chương trình

dự phòng là có hiệu quả: [6], [21]

Một chương trình dự phòng có hiệu quả giúp mọi người có thể chấp nhậnnhững hành vi an toàn hơn để tự bảo vệ tránh các hành vi nguy cơ Các số liệuhành vi có chất lượng sẽ làm nổi bật và làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ của từngnhóm quần thể trong những điều kiện nhất định Từ đó, số liệu hành vi giúp cộngđồng và các nhà hoạch định chính sách tập trung vào phá vỡ các khâu của các mắcxích lây truyền trong một nước, một khu vực hay một nhóm quần thể cụ thể

1.4.1.3 Những thay đổi hành vi giúp giải thích những thay đổi trong tỉ lệ hiện nhiễm HIV [89]:

Thay đổi hành vi dẫn đến giảm số mới nhiễm HIV và rất dễ nhận thấy sẽgiảm tỉ lệ hiện nhiễm HIV Nhưng nếu không có các số liệu thu thập chỉ ra xuhướng hành vi qua thời gian, chúng ta rất khó khẳng định thay đổi hành vi cótham gia vào thay đổi số hiện nhiễm HIV hay không Khi phát hiện các số liệuhành vi nguy cơ cao không có sự thay đổi, chúng ta phải hết sức lưu ý, thậm chí

khi số hiện nhiễm dường như ổn định Ví dụ trong giai đoạn đỉnh của các vụ dịch,

số ca tử vong cao, tỉ lệ nhiễm mới vẫn tiếp tục tăng dù rằng số hiện nhiễm dườngnhư ổn định

1.4.2 Những yếu tố giúp làm thay đổi hành vi nguy cơ của PNMD:

Con người nói chung và quần thể phụ nữ mại dâm nói riêng có những hành

vi nguy cơ là do thiếu hiểu biết, thiếu niềm tin hoặc thái độ nhất định về một hành

vi hoặc thiếu kỹ năng cần để có thể hành động ít nguy cơ hơn, hoặc do những cảntrở mang tính cá nhân Để có thể giúp phụ nữ mại dâm thay đổi những hành vinguy cơ của họ cần lưu ý đến những yếu tố sau:

1.4.2.1 Kiến thức:

Kiến thức về HIV và các biện pháp phòng lây truyền HIV sẽ giúp cho phụ

nữ mại dâm thay đổi những hành vi nguy cơ và có thể tự phòng lây nhiễm chobản thân mình Tuy nhiên, ngay cả khi người phụ nữ mại dâm có nhận thức vềnguy cơ nhiễm HIV họ vẫn có thể có những hành vi nguy cơ như không sử dụngbao cao su Do đó, cần phải có những chương trình giúp họ giảm nguy cơ bịnhiễm HIV có liên quan đến hành vi nguy cơ

1.4.2.2 Những yếu tố thay đổi khuynh hướng:

Đó là những yếu tố hướng dẫn hoặc khuyến khích người phụ nữ mại dâmthay đổi hành vi có liên quan đến sức khỏe như :

- Kiến thức: biết hậu quả trước mắt và lâu dài của bệnh AIDS, biết tác hạisâu sắc của các hành vi nguy cơ

- Thái độ: thấy mình có trách nhiệm phải thuyết phục khách hàng, vận độngcác mại dâm khác

- Tự lực: tin rằng với sự giúp đỡ của chị em có kinh nghiệm, mình sẽ có khảnăng thuyết phục khách hàng

- Lòng tin: tin BCS có thể phòng lây nhiễm HIV được và mình có quyềnđược bảo vệ chống lại bệnh AIDS

1.4.2.3 Những yếu tố khả năng:

Đó là những khả năng cho phép thúc đẩy hay tạo môi trường thuận lợi giúpngười phụ nữ mại dâm thay đổi những hành vi nguy cơ như:

- Kỹ năng cá nhân: biết cách thuyết phục khách hàng sử dụng bao cao su,chống lại sức ép của những khách hàng không đồng ý sử dụng bao cao su

- Thời gian: có đủ thời gian để thuyết phục khách hàng sử dụng bao cao su,

có thời gian để vận động các chị em khác cùng thực hiện

- Tiền bạc: có tiền mua bao cao su, có vốn ban đầu để làm nghề khác

- Hỗ trợ: Tình thương của nhân viên y tế, nhân viên xã hội, của chị emtuyên truyền viên, giáo dục viên đồng đẳng để giúp phụ nữ mại dâm thay đổi hành

vi nguy cơ và tốt nhất là trở về cuộc sống lương thiện

1.4.2.4 Những yếu tố củng cố:

Đó là những yếu tố nhằm tiếp tục khích lệ, động viên để duy trì một hành vi

có lợi hoặc trừng phạt nhằm xóa bỏ một hành vi có hại

- Những yếu tố nhằm tiếp tục khích lệ, động viên để duy trì hành vi có lợi làcác biện pháp tiếp tục giáo dục phụ nữ mại dâm dựa vào các tuyên truyền viên,giáo dục viên đồng đẳng, gia đình, người thân và bạn bè

- Những yếu tố trừng phạt nhằm xóa bỏ một hành vi có hại ví dụ như cácbiện pháp hành chính: phạt tiền, cảnh cáo, phạt giam

1.4.3 Những tiếp cận góp phần thay đổi hành vi nguy cơ ở phụ nữ mại dâm:

1.4.3.1 Tiếp cận qua các phương tiện truyền thông:

Đây là cách tiếp cận gián tiếp dựa vào các thông điệp được truyền tải trên cácphương tiện thông tin đại chúng như truyền hình, báo, đài phát thanh hoặc dướidạng tài liệu truyền thông như sách mỏng, áp phích, tờ rơi Tuy nhiên, cách tiếpcận này có những thuộc tính tích cực và tiêu cực riêng

1.4.3.2 Tiếp cận giữa các cá nhân:

Đây là những cách truyền thông trao đổi thông tin dựa vào giao tiếp trực diệnhoặc là một người với nhiều người Nhà truyền thông có thể cùng địa vị nhưngười được truyền thông ví dụ một người đồng đẳng, hoặc ở địa vị cao hơn, ví dụnhư một nhà giáo dục hoặc một nhà tư vấn Để giúp phụ nữ mại dâm thay đổi

hành vi nguy cơ phòng lây nhiễm HIV/AIDS sử dụng hình thức tiếp cận dựa vàocác tuyên truyền viên và các giáo dục viên đồng đẳng mại dâm là các hình thức rấtphổ biến và hiệu quả.

Tuyên truyền viên:

Các tuyên truyền viên là cán bộ tuyên truyền từ ngành y tế và các ban ngànhđoàn thể khác cùng các giáo dục viên đồng đẳng tức là những người mại dâm cónăng lực được tuyển chọn làm nhiệm vụ tuyên truyền cho chính những ngườitrong giới của họ Các tuyên truyền viên và giáo dục viên đồng đẳng đều có chungmục đích là giúp người mại dâm thay đổi những hành vi nguy cơ có khả nănglàm lây nhiễm HIV của họ

Giáo dục viên đồng đẳng (GDVĐĐ):

Giáo dục viên đồng đẳng (GDVĐĐ) dự phòng lây nhiễm HIV là người đồngđẳng có kiến thức, có kỹ năng, được đào tạo để làm công tác giáo dục, truyềnthông thay đổi hành vi phòng chống HIV/AIDS cho những người đồng đẳng với

họ [18]

Là người cùng giới nên việc thông tin giáo dục giữa phụ nữ mại dâm vớinhau dễ dàng hơn Họ dễ tiếp cận, dễ nói chuyện, biết sử dụng những từ ngữ gìkhi tiếp xúc, giới thiệu về HIV/AIDS, thông tin những điều cần thiết, giới thiệu vềbao cao su, chỉ dẫn cho nhau cách thuyết phục khách hàng sử dụng bao cao su

[67] Giáo dục viên đồng đẳng là một lực lượng rất quan trọng trong việc tham giacông tác tuyên truyền, giáo dục, vận động cho chính những người trong giới của

họ, giúp tránh bị lây nhiễm HIV cũng như không làm lây nhiễm HIV cho ngườikhác, tạo cơ hội cho người phụ nữ mại dâm tham gia vào công tác phòng chốngHIV/AIDS [33], [45], [49]

1.4.4 Lý thuyết về quá trình thay đổi hành vi của con người:

1.4.4.1 Khái niệm về hành vi

Hành vi là cách ứng xử hàng ngày của một cá nhân đối với một sự việc, mộthiện tượng, một ý kiến hay một quan điểm Hành vi trong phòng, chống

HIV/AIDS là những thói quen, việc làm hàng ngày có lợi hoặc có hại cho hoạtđộng dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV.

1.4.4.2 Các bước thay đổi hành vi [19]:

Bước 1: Nhận thức được hành vi có hại (Biết)Bước 2: Quan tâm đến hành vi mới (Thay đổi thái độ)Bước 3: Đặt mục đích thay đổi

Bước 4: Thử nghiệm hành vi mới, đánh giá (Thử thay đổi hành vi))Bước 5: Chấp nhận/ từ chối hành vi mới (Duy trì hành vi mới)

Sơ đồ 1.1 Quá trình thay đổi hành vi và các tác động tương ứng cần thiết

Khi được tiếp cận một cách đầy đủ trước một vấn đề , con người có đượcnhững mức độ thay đổi khác nhau về nhận thức, kiến thức, thái độ, hànhđộng điều này thể hiện quá trình thay đổi hành vi của con người Ứng dụng trongphòng, chống HIV/AIDS, để thay đổi hành vi của người phụ nữ mại dâm từ hành

vi không hoặc chưa sử dụng bao cao su với khách hàng sang hành vi có sử dụngbao cao su, trước tiên, chúng ta phải thông tin, giáo dục để cung cấp cho phụ nữmại dâm những thông tin có định hướng, kế đến là tổ chức các hoạt động truyềnthông sâu có hướng dẫn kỹ năng thực hành, đối thoại và vận động, thuyết phục

Không bi? t

Thói quen

phụ nữ mại dâm tham gia Ngoài ra, các dịch vụ hỗ trợ khác như dịch vụ cung ứngbao cao su, các trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện, các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe, các dịch vụ hỗ trợ xã hội, môi trường pháp luật và thực thi pháp luật…đều

có ảnh hưởng nhất định đến quá trình thay đổi hành vi của phụ nữ mại dâm

1.4.5 Thay đổi hành vi nguy cơ trong quan hệ tình dục để phòng lây nhiễmHIV/AIDS:

Những chiến lược phòng ngừa lây nhiễm HIV qua đường tình dục tập trungvào 3 lĩnh vực chính: (1) khuyến khích sử dụng bao cao su [61]; (2) điều trị cácbệnh lây truyền qua đường tình dục [74] và (3) giảm thiểu hành vi tình dục không

an toàn [71] Sự kết hợp các chiến lược này dẫn đến can thiệp vào cả 3 đỉnh củatam giác dịch tễ học đối với các tham số về khả năng mắc bệnh cũng như tham số

về tỉ lệ tiếp xúc với dịch HIV Tuy nhiên, bao cao su có mặt trong cả 3 lĩnh vựctrên và nhiều biện pháp can thiệp ở quần thể với sự góp phần của bao cao su đãgiúp làm giảm thiểu sự lan tràn HIV qua quan hệ tình duc Như vậy, khuyến khích

sử dụng bao cao su có thể được xem là biện pháp khả thi nhất để làm thay đổi mộttrong những hành vi nguy cơ của người phụ nữ mại dâm-đó chính là hành vikhông sử dụng hay sử dụng bao cao su không thường xuyên khiến cho phụ nữ mạidâm dễ bị lây nhiễm HIV trong quan hệ tình dục Tiếp thị bao cao su sẽ đượcthực hiện để tăng tính hiệu quả của biện pháp thúc đẩy sử dụng bao cao su Baocao su sẽ được bán với giá rẻ hoặc được cung cấp miễn phí ở nhiều nơi như cácquán trọ, các khách sạn, nhà hàng, các cơ sở mát-xa, các dịch vụ hớt tóc gội đầuthanh nữ, các quán rượu có tiếp viên nữ, và tăng tính chấp nhận của người phụ

nữ mại dâm bằng cách tổ chức các đợt tuyên truyền, quảng cáo, các buổi tiếp cận,vận động, phát bao cao su miễn phí của lực lượng Cộng tác viên, Giáo dục viênđồng đẳng Tại Thái Lan, tỉ lệ sử dụng bao cao su tăng lên đáng kể thông quacác chiến dịch quảng cáo rầm rộ với mục tiêu đạt tỉ lệ sử dụng bao cao su ở cácnhà chứa là 100% Trong các quán rượu ở Bangkok, bao cao su được cung cấpmiễn phí

Hiện nay tại Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ phụ nữ mại dâm có sẳn bao cao suchỉ ở mức 30%, không tăng so với trước khi có chủ trương phân phát bao cao su

miễn phí rộng rãi đến đối tượng này Điều này mang ý nghĩa rằng người phụ nữmại dâm rất khó có thể thuyết phục khách hàng của họ sử dụng bao cao su nếunhư không có sẳn bao cao su mọi lúc, mọi nơi Và nếu như khách hàng của ngườiphụ nữ mại dâm không sử dụng bao cao su thì người phụ nữ mại dâm vẫn đang

có hành vi tình dục có nguy cơ lây nhiễm HIV cao hay đồng nghĩa với việc họchưa thay đổi hành vi nguy cơ Vì vậy, cần tăng cường hơn nữa công tác truyềnthông thay đổi hành vi để tuyên truyền, giáo dục người phụ nữ mại dâm thay đổihành vi có nguy cơ cao, cụ thể là hành vi không sử dụng hay sử dụng khôngthường xuyên bao cao su

1 5 Những hạn chế và những rào cản đối với việc sử dụng bao cao su:

1.5.1 Những hạn chế trong việc sử dụng bao cao su:

- Chất lượng bao cao su kém: Điều kiện đầu tiên để phòng tránh các bệnh lâytruyền qua đường tình dục, đặc biệt là HIV/AIDS là sự an toàn mà bao cao su đemlại Ngoài các hệ thống cung cấp bao cao su có uy tín thuộc các chương trình y tếquốc gia, các dự án y tế…hiện nay, trên thị trường xuất hiện nhiều loại bao cao sukích dục với nhiều loại hình thù (mắt cừu, kim cương ) và hương mùi, màu khácnhau, được bày bán lén lút ở lòng lề đường…quầy thuốc lá và phụ nữ mại dâm

[68].Với các loại bao cao su không rõ nguồn gốc như vậy, khi sử dụng bao cao su

có thể bị vỡ, rách hoặc tuột ra [70]

- Chất bôi trơn có dầu kiềm như vaselin và baby oil dễ làm cho bao cao su bịnứt hay rách Đây là một trong những nguyên nhân gây ra thất bại khi sử dụng baocao su [69]

- Thiếu bao cao su: Theo báo cáo của UNAIDS được công bố tại Hội nghịAIDS Quốc tế năm 2004, năm 2000, ước tính thế giới cần 8 tỷ bao cao su để giảm

mạnh tỉ lệ nhiễm và lan truyền HIV, tuy nhiên các quốc gia tài trợ cung cấp chưa

tới 950 triệu bao trong năm đó Năm 2002, Ủy ban hành động Dân số Quốc tế(Population Action International) cho rằng các nước đang phát triển cần 10 tỷ baocao su song các nhà tài trợ chỉ đóng góp 2,5 tỷ bao cao su Dữ liệu báo cáo chothấy bao cao su được phát miễn phí mỗi năm cho nam giới tại các quốc gia cầnchúng nhất cực kỳ ít Ví dụ, mỗi năm một nam giới ở Nam Phi – quốc gia bị

AIDS tàn phá chỉ được cung cấp 2,6 bao cao su từ năm 1998 tới năm 2002 Tương

tự, tại Ấn Độ, nơi HIV đang lây lan nhanh, con số trung bình chỉ là 0,2 bao cao sumỗi năm Theo một nghiên cứu của Ủy Ban Quốc Gia Phòng Chống AIDS, vàođầu thế kỷ 21, mỗi năm Việt Nam sẽ cần 180 triệu bao cao su để phòng lây nhiễmHIV, với chi phí khoảng 2 triệu đô- la mỗi năm [73] Bên cạnh việc thiếu bao cao

su cung cấp cho PNMD, thiếu các nguồn lực đầu tư khác cho chương trình canthiệp giảm tác hại như thiếu kinh phí, nhân lực cũng ảnh hưởng rất lớn đến việckhuyến khích sử dụng bao cao su [40]

- Nhiều quốc gia chưa đẩy mạnh chính sách khuyến khích sử dụng bao cao

su, ví dụ nước Mỹ chú trọng kiêng quan hệ tình dục trước khi kết hôn, xem đó làtrụ cột để phòng ngừa HIV so với chính sách khuyến khích sử dụng bao cao su.Nước này áp dụng chính sách ABC (Abstinence, Being Faithful, Condom Use) -kiêng quan hệ tình dục, chung thủy và sử dụng bao cao su theo trật tự ưu tiên nhưtrên

- Bao cao su nữ có giá thành khá cao: giá bán bao cao su nữ cao hơn bao cao

su dành cho nam gấp nhiều lần và đây chính là yếu tố gây khó khăn cho việc sửdụng bao cao su nữ một cách rộng rãi [25] Ngoài việc bao cao su nữ có giá thànhcao, các nhà nghiên cứu còn quan tâm: Liệu bao cao su nữ có thể thay thế hay hỗtrợ thêm cho việc sử dụng bao cao su ở nam giới? Liệu bao cao su có thể hạ tỉ lệbệnh tật và có thai không mong muốn khi đưa vào sử dụng ở cộng đồng? [75]

- Sử dụng bao cao su chưa đúng cách: Một nghiên cứu được các nhà nghiêncứu Trường Đại học Southampton đăng trên tạp chí các bệnh truyền nhiễm quađường tình dục nghiên cứu trên 1.400 thanh thiếu niên độ tuổi 16-18 khắp nướcAnh cho kết quả khoảng 50% số này từng quan hệ tình dục, 53% có sử dụng baocao su trong lần quan hệ tình dục gần đây nhất và khoảng 12% sử dụng bao cao sukhông đúng cách do đeo bao vào quá muộn hay rút bao quá sớm Nhìn chung, baocao su chỉ bảo vệ an toàn khi hành vi tình dục bình thường Hành vi tình dục bấtthường, nghĩa là quan hệ bằng “miệng” và “hậu môn” có thể dẫn đến việc sử dụngbao cao su không đạt hiệu quả [68]

- Kiến thức về cách sử dụng bao cao su: Các hướng dẫn in sẳn kèm theo baocao su cần phải có trình độ hiểu biết của học sinh phổ thông trung học trở lên mới

có thể hiểu được

Những hạn chế nêu trên ngày nay đã được thế giới dần khắc phục dựa vàocông nghệ cao cải tiến chất lượng và giá thành bao cao su, các chiến dịch tiếp thị,vận động sử dụng bao cao su, các chương trình giáo dục, hướng dẫn sử dụng baocao su…nhằm giúp bao cao su trở nên gần gũi hơn với cộng đồng nói chung vàphụ nữ mại dâm nói riêng

1.5.2 Những rào cản đối với việc sử dụng bao cao su của phụ nữ mại dâm:

- Rào cản tâm lý: Nhiều người cảm thấy bối rối, xấu hổ khi mua bao cao su,đặc biệt là người trẻ, thanh thiếu niên, học sinh, cán bộ viên chức Đối với phụ nữmại dâm vấn đề càng trở nên khó khăn hơn do nhạy cảm nghề nghiệp

- Những ràng buột về văn hóa, tư tưởng phong kiến: Ở nước ta về góc độ vănhoá, xã hội, vẫn có sự khác biệt nhất định về vai trò, trách nhiệm, mong đợi, giátrị và quyền gắn liền với nam giới và nữ giới Do ảnh hưởng của tư tưởng phongkiến, nữ giới luôn ở vị thế thấp hơn nam giới trong tất cả mối quan hệ, kể cả quan

hệ tình dục Vai trò giới, quan hệ quyền lực giữa nam và nữ và tác động của nóđến quan hệ tình dục đã ảnh hưởng đến quá trình ra quyết định trong việc sử dụngbao cao su Nam giới chủ động trong nhu cầu tình dục, được tha thứ khi có nhiềubạn tình, khi có quan hệ tình dục với phụ nữ mại dâm, là người ra quyết định kiểu

quan hệ tình dục và việc có sử dụng bao cao su hay không Nữ giới nói chung và

phụ nữ mại dâm nói riêng thường ở thế bị động, phục tùng, nhận sự chi phối củanam giới trong những quyết định liên quan đến quan hệ tình dục Nhiều phụ nữ bịcưỡng ép trong quan hệ tình dục nhưng dễ chấp nhận những hành vi cướng éphoặc bạo lực của nam giới Phụ nữ thường khó thuyết phục nam giới sử dụng baocao su thậm chí ngại nói về quan hệ tình dục, khiến họ bị giảm khả năng thực hiệncác hành vi an toàn tình dục, ít được tiếp cận với các dịch vụ tư vấn xét nghiệm tựnguyện, các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ, các dịch vụ cấp phát bao cao su [93],[98]

- Những ràng buột về đạo lý, tình cảm: Qua nhiều nghiên cứu cho thấy phụ

nữ mại dâm không sử dụng bao cao su vì không thích sử dụng, không cho là cầnthiết, không nghĩ tới khi tiếp khách quen hoặc khi quan hệ tình dục với chồng,người yêu Ở đây yếu tố tình cảm và lòng tin đã tham gia vào quyết định có sửdụng bao cao su hay không Nguyên nhân chính là do: chồng (người yêu) khôngđồng ý, tin tưởng tuyệt đối vào chồng hoặc dấu chồng hành nghề và do thói quencam chịu, phục tùng của người phụ nữ Việt Nam nói chung [27] Các nghiên cứutâm lý học về hành vi đã cho thấy: “Việc không dùng bao cao su thường gắn vớinhững ý nghĩa xúc cảm, hơn nữa các nhận thức về nguy cơ có xu hướng thay đổitheo thời gian (chiều sâu) của mối quan hệ và sự gắn bó” [34], [36], [92] Nguy cơnhiễm HIV đã bị bỏ mặc cho sự may rủi trong các mối quan hệ gắn bó này Vớingười yêu, một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng các yếu tố tình cảm như tìnhyêu và lòng tin có thể đóng vai trò quan trọng trong các mô hình kiểm soát nguy

cơ về tình dục cũng như lây truyền HIV Cảm giác an toàn trong mối quan hệ tìnhcảm thường là biểu hiện của lòng tin, yếu tố hay đi cùng với tình yêu và sự gắn

bó Ngoài ra phụ nữ mại dâm muốn sử dụng bao cao su với chồng và người yêu

để phòng bệnh cho mình thì cũng gặp khó khăn vì nếu tự nhiên sử dụng bao cao

su thì cũng được cho là một điều khác lạ và được cho là không chung thuỷ, làkhông chân thành và gắn bó

- Những rào cản liên quan đến nghề nghiệp trong việc sử dụng bao cao su củaphụ nữ mại dâm: Với khách lạ, thường là khách quyết định có dùng bao cao suhay không, phụ nữ mại dâm vì cần tiền nên phải theo ý khách hàng Nhiều phụ nữ

mại dâm sợ bị nhiễm HIV nhưng vì không có tiền để trả tiền vay lãi suất rất cao

nên không sử dụng bao cao su theo yêu cầu của khách Tuy nhiên, cũng có phụ nữmại dâm không sử dụng bao cao su vì đánh giá hình thức bên ngoài của khách

“đàng hoàng, lịch sự” hoặc do những tình huống ngoài ý muốn như phụ nữ mạidâm say rượu không thể tự chủ hoặc khách hàng cố tình không sử dụng tháo bỏbao cao su trong khi quan hệ Kiểu quan hệ tình dục theo đòi hỏi của khách hàngcũng dẫn đến phụ nữ mại dâm khó thuyết phục khách hàng sử dụng bao cao su.Bản thân phụ nữ mại dâm cũng còn chưa rõ là quan hệ tình dục qua đường miệng

có nguy cơ lây nhiễm HIV hay không Về phía khách hàng, phản đối sử dụng bao

cao su vì họ cho rằng không có cảm giác hoặc vướng bận Khách hàng quan niệmsai là bạn tình của họ không bị nhiễm HIV vì chỉ tiếp xúc có một cô hoặc thấy trẻ

dễ thương nên không dùng bao cao su Cũng có thể do khách hàng say rượu, sửdụng ma túy, người già không thích mang bao cao su Kiểu quan hệ tình dục dođòi hỏi của khách hàng cũng gây khó khăn cho việc sử dụng bao cao su Điều nàycho thấy cần tiếp tục thông tin giáo dục truyền thông cho nam giới Nhận thức củaphụ nữ mại dâm về phòng lây nhiễm HIV/AIDS vẫn còn chưa rõ ràng và sâu.Nhưng những gì mà họ nhận thức được cùng với những bối cảnh xã hội, nghềnghiệp của họ đã làm họ có những mâu thuẫn nội tâm giữa phòng lây nhiễm HIV

và chấp nhận quan hệ tình dục không sử dụng bao

-Những rào cản liên quan đến luật pháp: Việt Nam là quốc gia không côngnhận nghề mại dâm, những ngưởi hành nghề mại dâm được xem là đối tượng viphạm pháp luật, bị giam giữ để học tập, lao động và cải tạo Chính vì thế việccung cấp bao cao su cho phụ nữ mại dâm để phòng lây nhiễm HIV hiện nay vẫncòn một số tổ chức, cá nhân chưa hoàn toàn ủng hộ

1.5.3 Các biện pháp đã được ứng dụng để vượt qua các rào cản đối với việc sửdụng bao cao su:

So với những hạn chế trong việc sử dụng bao cao su thì những rào cản đốivới việc sử dụng bao cao su trên thực tế khó giải quyết hơn rất nhiều Những ràocản này xuất phát từ khía cạnh văn hóa, tư tưởng, kể cả về đạo lý, tình cảm củacon người…do đó, cần phải có thời gian và phương pháp thích hợp để giúp khắcphục vấn đề này Hiện nay, trên thế giới và ở Việt Nam đã áp dụng nhiều biệnpháp tiếp thị, giáo dục, vận động…nhằm giúp người phụ nữ mại dâm vượt quacác rào cản trong việc sử dụng bao cao su

- Máy bán bao cao su tự động: Trên thế giới, máy bán bao cao su tự độngđược sử dụng rộng rãi và hiệu quả Máy giúp người có nhu cầu sử dụng bao cao

su không cảm thấy bối rối, xấu hổ khi mua bao cao su, đặc biệt là đối với kháchhàng của người mại dâm Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay, máy bán bao cao su

tự động dù mới được đưa vào thử nghiệm nhưng chưa thu hút được người tiêudùng Ngoài ra, các chương trình, dự án cũng mở rộng các điểm cung ứng bao cao

su, tạo thuận tiện cho người có nhu cầu sử dụng, như các nhà thuốc hợp tác vớicác dự án mở cửa thêm ngoài giờ, điểm cấp bao cao su đặt tại các nhà trọ, kháchsạn…

- Văn hóa và hệ tư tưởng phong kiến đã có từ lâu đời và ăn sâu vào tiềm thứccủa mỗi người, đặc biệt là nam giới Luật Bình đẳng giới và các chế độ, chínhsách về giới đang giúp thu hẹp dần sự khác biệt về vai trò, trách nhiệm, mong đợi,giá trị và quyền gắn liền với nam giới và nữ giới Điều này phần nào giúp cânbằng quan hệ quyền lực giữa nam và nữ, giảm sự phụ thuộc mọi mặt vào nam giới

kể cả trong quan hệ tình dục và quá trình ra quyết định sử dụng bao cao su

- Các mối quan hệ tình cảm đã tác động đến hành vi và ngược lại hành vi lạitác động đến các mối quan hệ tình cảm Lòng tin đã được nhắc đến ở phụ nữ mạidâm và ở cả bạn tình của họ, là một trong các yếu tố giải thích cho tỉ lệ sử dụngbao cao su rất thấp với chồng và người yêu Điều này cho thấy muốn vận độngphụ nữ mại dâm sử dụng bao cao su với chồng, người yêu hay với khách hàngquen cần xem xét đến việc giải quyết gốc rễ vấn đề trong các mối quan hệ và bốicảnh xã hội của chính người phụ nữ mại dâm đó Giáo dục viên đồng đẳng lànhững người tuyên truyền rất thích hợp để có thể tiếp cận, hiểu được từng hoàncảnh cụ thể để tư vấn động viên vận động phụ nữ mại dâm thực hiện an toàn tìnhdục

- Những rào cản do nghề nghiệp ảnh hưởng đến việc sử dụng bao cao su củaphụ nữ mại dâm như vì cần tiền, khách say rượu hoặc do chủ quan đánh giá bềngoài của khách…có thể được hạn chế thông qua việc tập huấn, đào tạo kỹ năngđàm phán, thuyết phục khách hàng, kỹ năng sử dụng bao cao su cho phụ nữ mạidâm Ngoài ra, cần tăng cường công tác tuyên truyền, vận động nam giới, trong đó

có khách hàng của người mại dâm sử dụng bao cao su trong quan hệ tình dục

- Những rào cản liên quan đến luật pháp có thể được hạn chế bằng cáchtăng cường công tác giáo dục, phổ biến pháp luật cho các tổ chức và cá nhân ởtuyến cơ sở nhằm đạt được sự phối hợp tốt trong công tác phòng chốngHIV/AIDS và phòng chống tệ nạn xã hội

Tuy nhiên, chúng ta cần phải giám sát thường xuyên hành vi sử dụng baocao su của phụ nữ mại dâm, nguyên nhân không sử dụng bao cao su, những điểm

phụ nữ mại dâm mua hoặc lấy bao cao su…để giúp họ vượt qua những rào cản,những trở ngại trong việc sử dụng bao cao su.

1.6 Các nghiên cứu về hành vi sử dụng bao cao su của phụ nữ mại dâm:

Dựa trên các tiêu chuẩn quốc tế và các chỉ số UNGASS (2), các chỉ số sauthường được xem xét khi nghiên cứu về hành vi nguy cơ nhiễm HIV qua quan hệtình dục của phụ nữ mại dâm [3], [26]:

- Kiến thức hiểu biết và nhận thức về nguy cơ lây nhiễm HIV và STI

- Hành vi tình dục (số lượng, các loại bạn tình…)

- Sử dụng bao cao su với các loại bạn tình

- Thực hành sử dụng bao cao su và tình dục an toàn

- Tiếp cận các can thiệp dự phòng HIV/AIDS1.6.1 Các nghiên cứu trong nước về tỉ lệ sử dụng bao cao su của PNMD:

- Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành từ tháng 8/1995 đến tháng10/1996 tại Thành phố Hồ Chí Minh, An Giang và Cần Thơ trên 968 phụ nữ mạidâm nhằm xác định mức độ nhiễm HIV và nhận biết những yếu tố nguy cơ có liênquan tới lây nhiễm HIV Kết quả cho thấy nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tìnhdục rất dễ nhận biết qua 35% nói rằng luôn dùng bao cao su khi quan hệ tình dục,65% sử dụng bao cao su không thường xuyên trong đó 43% thỉnh thoảng và 22%không bao giờ sử dụng mặc dù 75% có chủ động đề nghị khách hàng sử dụng baocao su [48]

- Một nghiên cứu được tiến hành ở một số tỉnh phía Bắc nhằm tìm hiểu sâu

về một số khía cạnh xã hội của mại dâm và hành vi liên quan đến HIV/AIDS, STDcủa mại dâm Kết quả cho thấy 66% người biết rằng có thể tránh lây nhiễmHIV/AIDS bằng cách sử dụng bao cao su Hơn 80% phụ nữ cho biết họ luôn luôn

sử dụng bao cao su với khách mới Tuy nhiên, với khách quen chỉ gần 60% luôn

sử dụng bao cao su và 12,9% không bao giờ sử dụng Đặc biệt, gần 60% khôngbao giờ sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục với chồng, 85% không bao giờ sử

(2) T he United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS: Phiên họp đặc biệt của Đại hội đồng Liên Hiệp Quốc về HIV/AIDS

dụng với người yêu Có 40% khách hàng tự trang bị bao cao su khi đến với phụ nữmại dâm Khách hàng chủ động sử dụng bao cao su chiếm 30,2% Có 60% mạidâm được hỏi cho biết khoảng 10-30% khách hàng của họ từ chối không dùng baocao su [31].

- Một nghiên cứu được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 chothấy 33% PNMD thường xuyên sử dụng bao cao su với khách hàng, 24% PNMDthường xuyên sử dụng bao cao su với chồng và người yêu [85]

- Một nghiên cứu thực hiện năm 2002 tại 5 tỉnh biên giới Việt Nam cho thấy

tỉ lệ phụ nữ mại dâm luôn sử dụng bao cao su với khách hàng chiếm 45,3%; luôn

sử dụng bao cao su với chồng chiếm 9,2% và tỉ lệ phụ nữ mại dâm luôn sử dụngbao cao su với người yêu chiếm 20,6% [60]

- Một nghiên cứu cắt ngang từ tháng 6- 9/2005 trên 125 phụ nữ mại dâm mớivào trại Lộc Hà xã Mai Lâm, huyện Đông Anh, Hà Nội cho thấy tỉ lệ nhiễm HIVtrong nhóm phụ nữ mại dâm là 15,3% nhưng chỉ có 73,6% mại dâm có sử dụngbao cao su [32]

- Một nghiên cứu được thực hiện năm 2005 trên địa bàn Hà Nội, Hải Phòng,Quảng Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh trên cộng đồng dân cư 15-49 tuổi, cho thấytrong số những người có hoạt động tình dục nguy cơ cao trong 12 tháng vừa qua,

có 35% phụ nữ và 73% nam giới có sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần nhất

[78]

- Một nghiên cứu được thực hiện năm 2006 trên địa bàn Hà Nội, Huế, Thànhphố Hồ Chí Minh trên nhóm khách hàng nguy cơ cao: phụ nữ mại dâm, kháchlàng chơi cho thấy 98,3% đối tượng từng sử dụng bao cao su khi QHTD, 88,2%

có sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần nhất [65]

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước cho thấy sự gia tăng hành vi sử dụng bao cao sucủa phụ nữ mại dâm sau hoạt động can thiệp:

Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước áp dụng phương pháp khuyếnkhích sử dụng bao cao su để thay đổi hành vi nguy cơ của phụ nữ mại dâm giúpphòng ngừa lây nhiễm HIV

- Một nghiên cứu can thiệp được thực hiện trên phụ nữ mại dâm đường phố ởThành phố Đà Nẳng từ tháng 12/1998 đến tháng 5/1999 nhằm tìm hiểu các yếu tốnguy cơ lây nhiễm HIV, đánh giá mô hình can thiệp phòng lây nhiễm HIV trên đốitượng này Sau 6 tháng can thiệp bằng biện pháp tiếp cận phụ nữ mại dâm thôngqua lực lượng Cộng tác viên để tuyên truyền, sinh hoạt nhóm, phân phát miễn phí

tờ rơi, bao cao su Kết quả, tỉ lệ luôn sử dụng bao cao su tăng từ 65% lên 87% Tỉ

lệ có sử dụng bao cao su với khách quen tăng từ 5% lên 20% Tỉ lệ không sử dụngbao cao su khi quan hệ tình dục với chồng, bạn tình giảm từ 28% còn 14% [76]

Trong nghiên cứu này mặc dù tỉ lệ luôn sử dụng bao cao su với khách hàng cótăng (từ 65% lên 87%) nhưng tỉ lệ sử dụng bao cao su với khách quen tăng rất ít(từ 5% lên 20%) cũng như là tỉ lệ không sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dụcvới chồng, bạn tình giảm chưa nhiều (từ 28% xuống 14%) Như vậy hành vi nguy

cơ - hành vi không sử dụng bao cao su ở người phụ nữ mại dâm đối với kháchquen cũng như là với chồng, bạn tình mặc dù có thay đổi nhưng thay đổi rất ít, cầnphải tăng cường hơn nữa biện pháp khuyến khích, thúc đẩy sử dụng bao cao su ởngười phụ nữ mại dâm với khách quen cũng như là với chồng, bạn tình

- Một nghiên cứu can thiệp được thực hiện trong 2 năm (2002- 2003) tại 2 thị

xã Hà Đông và Sơn Tây với mô hình khuyến khích sử dụng 100% bao cao su tạicác dịch vụ vui chơi giải trí Kết quả sau 2 năm tiến hành biện pháp can thiệp, tỉ lệphụ nữ mại dâm sử dụng bao cao su trong lần quan hệ tình dục gần nhất với khách

lạ tăng từ 78% trước can thiệp lên 95% sau can thiệp Tỉ lệ phụ nữ mại dâm luôn

sử dụng bao cao su trong tháng qua khi quan hệ tình dục với khách lạ tăng từ 35%trước can thiệp lên 55,6% sau can thiệp Tỉ lệ phụ nữ mại dâm luôn sử dụng baocao su trong tháng qua khi quan hệ tình dục với khách quen tăng từ 40% trước canthiệp lên 55,4% sau can thiệp Tỉ lệ phụ nữ mại dâm sử dụng bao cao su trong lầnquan hệ tình dục gần nhất với khách quen tăng từ 71% trước can thiệp lên 89,9%sau can thiệp Tỉ lệ phụ nữ mại dâm sử dụng bao cao su trong lần quan hệ tìnhdục gần nhất với chồng, người yêu từ 30% trước can thiệp lên 65,1% sau can thiệp

[29] Trong nghiên cứu này có thể thấy hành vi sử dụng bao cao su của phụ nữmại dâm sau can thiệp có thay đổi rõ rệt với tỉ lệ sử dụng bao cao su tăng lên đáng

kể sau can thiệp (từ 17% đến 35%); tỉ lệ sử dụng bao cao su cũng tăng lên ở tất cả

các loại bạn tình của người phụ nữ mại dâm như với khách lạ, khách quen, chồng,người yêu và thay đổi một cách toàn diện từ có sử dụng bao cao su trong lầnquan hệ tình dục gần nhất đến luôn sử dụng bao cao su trong tháng vừa qua Đây

là một mô hình can thiệp có ảnh hưởng làm thay đổi khá nhiều hành vi sử dụngbao cao su của người phụ nữ mại dâm trong phòng lây nhiễm HIV

- Một dự án can thiệp mang tên "Cộng đồng hành động phòng chốngHIV/AIDS" được thực hiện từ năm 2002 đến năm 2004 ở 5 tỉnh biên giới ViệtNam (Lai Châu, Quảng Trị, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang) đánh giá chiềuhướng nhiễm các BLTQTD trong đó có nhiễm HIV ở phụ nữ mại dâm Sau 2 nămtiến hành can thiệp bằng biện pháp tăng cường các hoạt động truyền thông thayđổi hành vi và tăng cường việc sử dụng bao cao su dự phòng lây nhiễmHIV/AIDS, so sánh kết quả đạt được năm 2004 với năm 2002, tỉ lệ luôn sử dụngbao cao su với khách hàng tăng từ 45,3% đến 52,8%; với chồng từ 9,2% đến35,3% và với bồ từ 20,6% đến 43,3% Qua kết quả nghiên cứu ta thấy tỉ lệ sửdụng bao cao su của phụ nữ mại dâm với cả 3 loại bạn tình đều tăng nhưng mức

độ tăng chưa nhiều (từ 7% đến 26%) [50] Trong nghiên cứu này hành vi sử dụngbao cao su của phụ nữ mại dâm sau can thiệp tăng rõ rệt thể hiện ở tăng tỉ lệ luôn

sử dụng bao cao su ở cả 2 loại bạn tình là chồng và bồ Tuy nhiên, tỉ lệ luôn sửdụng bao cao su với khách hàng không tăng nhiều sau can thiệp so với chồng và

bồ Đây là một mô hình can thiệp có ảnh hưởng thay đổi khá nhiều hành vi sửdụng bao cao su của phụ nữ mại dâm đường phố trong phòng lây nhiễm HIV

- Hai cuộc khảo sát trên phụ nữ mại dâm đường phố và phụ nữ mại dâm

phòng karaoke được tiến hành năm 2002 lúc mới bắt đầu can thiệp và năm 2004sau khi can thiệp tại 5 tỉnh Lai Châu, Quảng Trị, An Giang, Kiên Giang, ĐồngTháp [53] Sau 2 năm can thiệp trên phụ nữ mại dâm bằng biện pháp tăng cườngcác hoạt động truyền thông thay đổi hành vi, giám sát và điều trị các bệnh lâytruyền qua đường tình dục, khuyến khích và phân phát miễn phí bao cao su đã chonhững kết quả đáng kể Tỉ lệ luôn sử dụng bao cao su trong tháng qua của phụ nữmại dâm đường phố với khách lạ trước can thiệp 18,4% và sau can thiệp 57,5%;với khách quen trước can thiệp 17,4% và sau can thiệp 55,9%; với chồng, ngườiyêu trước can thiệp 16,2% và sau can thiệp 37,8% Tương tự, tỉ lệ luôn sử dụng

bao cao su trong tháng qua của phụ nữ mại dâm phòng karaoke với khách lạ trướccan thiệp 33,33% và sau can thiệp 54,1%; với khách quen trước can thiệp 28,2%

và sau can thiệp 51,2%; với chồng, người yêu trước can thiệp 17,5% và sau canthiệp 38,9% Trong nghiên cứu này có thể thấy được hành vi sử dụng bao cao sucủa phụ nữ mại dâm sau can thiệp có tăng rõ rệt ở cả 2 nhóm phụ nữ mại dâmđường phố và phụ nữ mại dâm phòng karaoke Tuy nhiên, tỉ lệ luôn sử dụng baocao su trong tháng qua với khách lạ và khách quen ở nhóm phụ nữ mại dâm đườngphố tăng lên đáng kể sau can thiệp so với nhóm phụ nữ mại dâm phòng karaoke.Đây là một mô hình can thiệp có ảnh hưởng thay đổi khá nhiều hành vi sử dụngbao cao su của phụ nữ mại dâm đường phố trong phòng lây nhiễm HIV

1.6.3 Các nghiên cứu ngoài nước cho thấy tăng tỉ lệ sử dụng bao cao su của phụ

nữ mại dâm sau hoạt động can thiệp:

- Một nghiên cứu được thực hiện ở thành phố Nairobi thuộc Keynia ở ChâuPhi trên phụ nữ mại dâm Trong nghiên cứu này, đối tượng được chia thành 3nhóm Nhóm 1 nhận được một chương trình giáo dục về HIV và STDs, được thảoluận nhóm, được xét nghiệm HIV và được cấp bao cao su miễn phí Nhóm 2 chỉnhận được chương trình giáo dục về HIV và STDs, nhóm 3 không nhận đượcchương trình giáo dục nhưng được cấp bao cao su miễn phí khi có nhu cầu Theodõi từ tháng 1/1985 đến tháng 11/1986, sử dụng bao cao su ở cả 3 nhóm đều tăng.Nhóm 1 từ 10% trước can thiệp tăng lên 80% sau can thiệp Tương ứng, nhóm 2 là9% tăng lên 70% và nhóm 3 từ 7% tăng lên 58% Trong thời gian nghiên cứu, có20/28 phụ nữ mại dâm không sử dụng bao cao su có chuyển đổi huyết thanh và23/50 phụ nữ mại dâm sử dụng bao cao su không thường xuyên bị chuyển đổihuyết thanh [90] Trong nghiên cứu này, hành vi sử dụng bao cao su của phụ nữmại dâm sau can thiệp tăng rõ rệt ở 2 nhóm được giáo dục về HIV và STDs Tuynhiên, ở nhóm được cấp bao cao su miễn phí, tỉ lệ sử dụng bao cao su tăng caohơn Riêng nhóm 3 dù được hỗ trợ bao cao su miễn phí nhưng không nhận đượcchương trình giáo dục về HIV và STDs tỉ lệ sử dụng bao cao su ở phụ nữ mại dâmvẫn thấp hơn nhóm 2 là nhóm dù không được hỗ trợ bao cao su nhưng nhận đượcchương trình giáo dục HIV và STDs

- Một chương trình can thiệp trên mại dâm cấp thấp khu nhà thổ ở Bali,Indonesia năm 1994 Hoạt động can thiệp gồm: giáo dục, bán và cung cấp bao cao

su, giáo dục khách hàng trên các phương tiện thông tin Kết quả, sử dụng bao cao

su với khách hàng tăng tương ứng ở 2 khu can thiệp là 18% lên 75% và 29% lên62% Phân tích cho thấy các yếu tố như có tham dự buổi giáo dục, có xem tờ rơiliên quan đến việc tăng sử dụng bao cao su [86] Trong nghiên cứu, hành vi sửdụng bao cao su của phụ nữ mại dâm cấp thấp tại khu nhà thổ ở Bali sau can thiệptăng đáng kể từ 33% lên 57% Đây là nghiên cứu với biện pháp kết hợp: giáo dụcHIV, bán, cung cấp và hướng dẫn sử dụng bao cao su đã cho thấy hiệu quả canthiệp khá rõ

- Chính quyền Bolivia phối hợp với một tổ chức phi chính phủ tiến hành mộtchương trình can thiệp hành vi ở mức độ cộng đồng Hoạt động can thiệp bao gồmkhám điều trị BLTQĐTD cho phụ nữ mại dâm, tư vấn xét nghiệm HIV và khuyếnkhích sử dụng bao cao su Từ 2/1992 đến 8/1995, tỉ lệ mắc bệnh Lậu giảm từ21,2% xuống 9,5%; tỉ lệ mắc bệnh Giang mai từ 15% xuống 7,4% và tỉ lệ sử dụngbao cao su tăng từ 35,5% lên 73,5% [87] Trong nghiên cứu này, hành vi sử dụngbao cao su của phụ nữ mại dâm tăng 38% (từ 35,5% lên 73,5%) sau hơn 3 nămtiến hành hoạt động can thiệp.Tỉ lệ sử dụng bao cao su tăng không nhiều so vớithời gian tiến hành hoạt động can thiệp

- Một chương trình dự phòng lây nhiễm HIV trên đối tượng mại dâm và quânnhân do tổ chức ARC International thực hiện ở Port Loko, Sierra Leone từ năm

2001 đến 2003 Sau can thiệp, kiến thức phòng ngừa lây nhiễm HIV tăng từ 5%lên 70% trong nhóm mại dâm và từ 11% lên 75% trong nhóm quân nhân Tỉ lệ sửdụng bao cao su trong lần quan hệ tình dục gần nhất ở nhóm mại dâm từ 38% lên68% và từ 39% lên 68% ở nhóm quân nhân [88] Trong nghiên cứu này, hành vi

sử dụng bao cao su của phụ nữ mại dâm trong lần quan hệ tình dục gần nhất tăng30% (từ 38% lên 68%) sau khỏang 2 năm tiến hành hoạt động can thiệp Tỉ lệ nàytăng tương đương với tỉ lệ sử dụng bao cao su trong nhóm quân nhân và dễ thấy làtăng không nhiều so với thời gian tiến hành can thiệp

- Một nghiên cứu được tiến hành trên 907 người hành nghề mại dâm tại các

cơ sở vui chơi giải trí thuộc 5 tỉnh thành (Anhui, Bắc Kinh, Fujian, Guangxi và