nồng độ cortisol nước bọt và mức độ lo lắng ở bệnh nhân nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm

Dường như việc lượng giá mức độ lo lắng bằng các thang đo lường mang tínhchủ quan, không phản ánh chính xác nhất mức độ lo lắng thực sự của bệnh nhân.Ngoài ra, để sử dụng các thang đánh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o

-ĐÀO HOÀNG SƠN

NỒNG ĐỘ CORTISOL NƯỚC BỌT

VÀ MỨC ĐỘ LO LẮNG Ở BỆNH NHÂN NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o

-ĐÀO HOÀNG SƠN

NỒNG ĐỘ CORTISOL NƯỚC BỌT

VÀ MỨC ĐỘ LO LẮNG Ở BỆNH NHÂN NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

Ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Đào Hoàng Sơn

.

.

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA “LO LẮNG” VÀ “SỢ HÃI” 4

1.2 ĐỊNH NGHĨA ĐAU 7

1.3 TỔNG QUAN VỀ CORTISOL 10

1.3.1 Đặc điểm của cortisol 10

1.3.2 Vai trò của cortisol lên chuyển hóa 11

1.3.3 Tác dụng của cortisol trong stress 13

1.3.4 Điều hòa bài tiết cortisol 13

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 14

1.4.1 Đánh giá mức độ lo lắng nha khoa 14

1.4.2 Đánh giá đau 17

1.4.3 Đánh giá độ khó của răng khôn cần nhổ theo tiêu chuẩn của Montero 17

1.5 Đo nồng độ cortisol nước bọt 19

1.5.1 Khái niệm về ELISA 19

1.5.2 Phân loại ELISA 21

1.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ELISA 26

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 27

1.6.1 Tại Việt Nam 27

1.6.2 Trên thế giới 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 31

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 36

2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 37

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá 37

2.3.2 Các dữ kiện cần đánh giá 37

2.3.3 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 39

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.2.1 Mức độ lo lắng trước phẫu thuật 40

3.2.2 Nồng độ cortisol nước bọt trước phẫu thuật 41

3.2.3 Mức độ đau sau phẫu thuật 43

3.2.4 Liên quan giữa lo lắng – cortisol nước bọt - đau 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Chọn mẫu 49

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu và đặc điểm mẫu nghiên cứu 49

4.1.3 Quy trình phẫu thuật 50

4.1.4 Chọn lựa thang đo lường và thời điểm đánh giá 51

4.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACTH Adrenocorticotropic hormone

CRH Corticotropin releasing hormoneDAS Double antibody sandwichDASS-21 Depression Anxiety Stress Scale-21 itemsĐLC Độ lệch chuẩn

EIA Enzyme Immuno AssayELISA Enzyme Linked Immunosorbent AssayRIA Radio Immuno Assay

TAS Triple antibody sandwich

TB Trung bìnhVAS Visual Analog Scale

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

Kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme ELISA

Kỹ thuật miễn dịch enzyme EIA

Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ RIA

Kháng nguyên AntigenKháng thể Antibody

Lo lắng AnxietyNội tiết tố HormoneSau phẫu thuật Postoperative period

Thang đánh giá tương đồng nhìn được VAS

Trình diện kháng nguyên EpitopeTrước phẫu thuật Preoperative period

.

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi DASS-21 14

Bảng 1.2 Bảng câu hỏi DASS-21-A 15

Bảng 1.3 Mức độ lo lắng theo thang DASS-21-A 16

Bảng 1.4 Mức độ đau theo thang VAS 17

Bảng 1.5 Phân loại nồng độ cortisol nước bọt 19

Bảng 1.6 Các nghiên cứu khác trên thế giới 29

Bảng 2.1 Mức độ lo lắng theo thang DASS-21-A 34

Bảng 2.2 Phân loại nồng độ cortisol nước bọt 34

Bảng 2.3 Mức độ đau theo thang VAS 36

Bảng 2.4 Các biến số trong nghiên cứu 36

Bảng 3.1 Ảnh hưởng của giới, tuổi lên mức độ lo lắng 41

Bảng 3.2 Nồng độ cortisol nước bọt giữa hai nhóm giới tính, tuổi 42

Bảng 3.3 Mức độ đau trung bình sau khi hết tê môi 2h, 4h, 6h 43

Bảng 3.4 Mức độ đau trung bình sau khi hết tê môi 2h, 4h, 6h giữa hai nhóm giới, tuổi 46

Bảng 3.5 Tương quan giữa nồng độ cortisol nước bọt và mức độ lo lắng theo thang DASS-21-A 46

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa lo lắng và cortisol nước bọt 47

Bảng 3.7 Mức độ đau giữa nhóm bệnh nhân lo lắng ít với nhóm lo lắng nhiều 47

Bảng 3.8 Tương quan giữa nồng độ cortisol nước bọt và mức độ đau 48

Bảng 4.1 Đặc điểm mẫu và thiết kế nghiên cứu của các nghiên cứu 50

Bảng 4.2 Thang đo lường lo lắng sử dụng trong các nghiên cứu khác 53

Bảng 4.3 Kết quả các nghiên cứu khác trên thế giới 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA trực tiếp 22

Sơ đồ 1.2 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA gián tiếp 23

Sơ đồ 1.3 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA Sandwich trực tiếp 25

Sơ đồ 1.4 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA Sandwich gián tiếp 26

.

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Công thức cấu tạo cortisol 11Hình 1.2 Thang VAS 17Hình 1.3 Vị trí răng khôn theo tương quan với bờ trước cành đứng theo phân loạiPell-Gregory và Winter 18Hình 1.4 Vị trí răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai theophân loại Pell-Gregory và Winter 19Hình 1.5 Phương pháp ELISA 21Hình 2.1 Vị trí răng khôn theo tương quan với bờ trước cành đứng theo phân loạiPell-Gregory và Winter 32Hình 2.2 Vị trí răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai theophân loại Pell-Gregory và Winter 32Hình 2.3 Thang VAS 35

i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính, loại răng của mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ mức độ lo lắng trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nồng độ cortisol nước bọt 42

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ mức độ đau sau khi hết tê môi 2h 44

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ mức độ đau sau khi hết tê môi 4h 44

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ mức độ đau sau khi hết tê môi 6h 45

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù điều trị nha khoa có nhiều bước phát triển theo thời gian nhưng tâm lý

lo lắng khi điều trị nha khoa vẫn hiện diện ở nhiều bệnh nhân [9] Tuy đã có nhiềutiến bộ trong kỹ thuật điều trị và thực hành giao tiếp với bệnh nhân cũng như kiểmsoát đau nhưng nỗi lo sợ của bệnh nhân khi điều trị nha khoa vẫn còn là mối quantâm đáng kể [59] Những nghiên cứu gần đây ở Úc cho thấy 85% người trưởngthành vẫn còn lo lắng về những thủ thuật gây đau và không thoải mái khi được điềutrị nha khoa [11] Một nghiên cứu ở Hà Lan cho thấy chỉ có 14% người Hà Lanchưa từng lo lắng và sợ hãi khi gặp nha sĩ, trong khi đó 40% lo lắng hơn mức trungbình, 22% ở mức lo lắng cao [57] Việc lo lắng nhiều làm họ thường trì hoãn việcgặp nha sĩ do đó thường có sức khỏe răng miệng kém; ngoài ra việc điều trị chonhững bệnh nhân này thường gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi nhiều thời gian do sự bấthợp tác và có thể gây stress cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ [7] Trong số các điều trịnha khoa, phẫu thuật nhổ răng khôn được cho là gây lo sợ nhiều nhất cho bệnh nhân[49]

Để đo lường mức độ lo lắng trước điều trị nha khoa người ta có thể sử dụngnhiều thang đo lường khác nhau Mỗi một thang đo lường có tính giá trị, độ tin cậykhác nhau và sử dụng ở những trường hợp, những đối tượng khác nhau Đối vớimột bệnh nhân cụ thể, một thang đo lường này có thể cho kết quả bệnh nhân thuộcnhóm lo lắng nhiều nhưng khi sử dụng một thang đo lường khác lại cho kết quảkhác Dường như việc lượng giá mức độ lo lắng bằng các thang đo lường mang tínhchủ quan, không phản ánh chính xác nhất mức độ lo lắng thực sự của bệnh nhân.Ngoài ra, để sử dụng các thang đánh giá mức độ lo lắng ở Việt Nam cần phải đượcchuyển thể từ bản gốc sang tiếng Việt và đánh giá độ tin cậy, tính giá trị của bảnViệt hóa đó Điều này gây mất nhiều thời gian, công sức và đôi khi có những thang

đo khi chuyển thể sang tiếng Việt làm mất đi nghĩa ban đầu của bản gốc và khôngphù hợp, không áp dụng được trên người Việt do những khác biệt về văn hóa, lối

Lo lắng được xem như một phần của stress, do đó có những tác động sinh lýlên cơ thể Những nguyên nhân gây stress làm hoạt hóa hệ thống thần kinh tự chủ,chuẩn bị cho đáp ứng của cơ thể và trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận [28].Khi trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận được hoạt hóa, cortisol được bài tiết từ

vỏ thượng thận đến tất cả các dịch trong cơ thể, trong đó có nước bọt [20] Do đó,nồng độ cortisol trong nước bọt sẽ tăng lên Đặc biệt, khi đối mặt với stress cấp,cortisol sẽ bài tiết gia tăng một cách đáng kể [56] Nồng độ cortisol bài tiết tùy vàotình huống có liên quan đến mức độ stress [24] Việc đo nồng độ cortisol trongnước bọt là một phương pháp dễ dàng, không xâm lấn, mang tính khách quan, cóthể phản ánh được mức độ lo lắng của bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra làliệu sự gia tăng nồng độ cortisol nước bọt có liên quan thật sự đến tâm lý lo lắngcủa bệnh nhân?

Bên cạnh đó, có những nghiên cứu chỉ ra rằng lo lắng trước phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới mọc lệch làm tăng mức độ đau sau phẫu thuật, tuy nhiên điềunày cũng chưa hoàn toàn có sự đồng thuận giữa các nghiên cứu Trong nghiên cứucủa Lucia (2009), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau sauphẫu thuật giữa hai nhóm lo lắng ít và lo lắng nhiều [34] Trong nghiên cứu củaDaniel (2014), mức độ đau ở nhóm bệnh nhân lo lắng nhiều lớn hơn ở nhóm bệnhnhân lo lắng ít vào tất cả các thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê khi đo mức độ lo lắng bằng thang STAI-S [52] Không có sựnhất quán giữa các nghiên cứu về mối liên quan giữa các thang đo lường lo lắng vàmức độ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch Như vậy, liệu có tồntại một chỉ tố dự đoán khách quan có thể phản ánh mức độ đau sau phẫu thuật hay

không? Khi bệnh nhân lo lắng nồng độ cortisol sẽ tăng lên trong nước bọt và liệu

rằng sự thay đổi nồng độ cortisol nước bọt có ảnh hưởng đến mức độ đau sau phẫuthuật không?

Để đánh giá được mối liên quan của nồng độ cortisol nước bọt với tâm lý bệnhnhân trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch và với mức độ đau sau

phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nồng độ cortisol nước bọt và

.

.

mức độ lo lắng ở bệnh nhân nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm” với các mục tiêu

sau:

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá nồng độ cortisol nước bọt trước phẫu thuật nhổ răng

khôn hàm dưới lệch, ngầm và mối liên quan giữa nồng độ cortisol với mức độ lolắng trước phẫu thuật và mức độ đau sau phẫu thuật

Câu hỏi nghiên cứu: Nồng độ cortisol nước bọt của bệnh nhân trước phẫu thuật

nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm có liên quan đến mức độ lo lắng trước phẫuthuật và mức độ đau sau phẫu thuật hay không?

Giả thuyết nghiên cứu: Nồng độ cortisol nước bọt của bệnh nhân trước phẫu thuật

nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm không liên quan đến mức độ lo lắng trước phẫuthuật và mức độ đau sau phẫu thuật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA “LO LẮNG” VÀ “SỢ HÃI”

Thuật ngữ “lo lắng” và “sợ hãi” có liên quan với nhau nhưng cũng có nhữngquan điểm khác nhau giữa 2 thuật ngữ này Lo lắng là 1 trạng thái tâm sinh lý chuẩn

bị cho tình huống bị đe dọa sắp xảy ra [12] Trong khi sợ hãi là một phản ứng khinhận thấy hoàn cảnh bị đe dọa thực sự xảy ra [8] Cả lo lắng và sợ hãi đều là nhữngquá trình thích nghi và liên quan đến sinh lý, nhận thức, cảm xúc và cách cư xử,mặc dù cách thể hiện có thể rất khác nhau giữa người này với người khác [34]

- Sinh lý: Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện bằng những thay đổi ở hệ tim mạch(tim đập nhanh), hệ hô hấp (khó thở, thở nhanh), dạ dày-ruột (co thắt thượng vị,tăng tốc độ thức ăn qua ruột), tất cả các biểu hiện này do hoạt hóa hệ thần kinh giaocảm trong suốt quá trình điều trị nha khoa [59]

- Nhận thức: ước lượng quá mức mức độ đau, sợ bị tổn thương trong quá trình điềutrị nha khoa, sợ nghẹt thở trong khi lấy dấu, sợ ngất hoặc chết đối với bệnh nhân timmạch, sợ chảy máu trầm trọng ở bệnh nhân có rối loạn đông máu [59]

- Cách cư xử: không dám nhìn khi giao tiếp, tư thế không thoải mái khi ngồi trênghế nha khoa, khó há miệng, nói nhiều để trì hoãn điều trị, và tránh điều trị nhakhoa bằng cách dùng nhiều chiến lược khác nhau (không đúng giờ, hủy buổi hẹnvào phút cuối) [59]

Sự lo lắng và sợ hãi trong nha khoa thường liên quan đến vệ sinh răng miệngkém-liên quan đến chất lượng cuộc sống, sức khỏe tâm lý xã hội bị tổn thương như

tự ti và suy sụp tinh thần Schuller đã báo cáo rằng những người sợ nha khoa cao thì

có nhiều bề mặt răng sâu, nhiều răng sâu và răng mất hơn, và ít răng được trám hơn

so với những người ít sợ nha khoa [37] Lo lắng nha khoa là một hiện tượng phứctạp liên quan tới nhiều yếu tố: tuổi; giới; mức độ học vấn; tính cách; sợ đau; ảnhhưởng từ sự lo lắng của các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè; đã từng bị chấnthương do nha khoa trước đó, đặc biệt lúc nhỏ; sợ chảy máu Trong đó, đau có mối

.

.

liên hệ mạnh mẽ nhất, thường được xem vừa là yếu tố bệnh căn vừa là yếu tố duy trì

ở bệnh nhân lo lắng nha khoa [57] Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân từng bịđau trong quá trình điều trị nha khoa đều phát triển thành lo lắng nha khoa [37].Mối quan hệ giữa lo lắng nha khoa với mức thu nhập và trình độ học vấn thì chưa rõràng Một số nghiên cứu báo cáo rằng người có thu nhập thấp và trình độ học vấnthấp thì lo lắng nhiều hơn [37], trong khi có những nghiên cứu khác lại cho thấyrằng lo lắng nhiều hơn ở những người có trình độ học vấn cao hơn [49]

Trên thế giới, để đo lường mức độ lo lắng nha khoa, người ta có thể sử dụngnhiều thang đo lường khác nhau, như:

- Thang VAS-A (Visual Analogue Scale for Anxiety): Thang đánh giá tương đồngnhìn được về lo lắng là thang đánh giá mức độ lo lắng tương tự như đánh giá đau.Thang là 1 đoạn thẳng nằm ngang dài 100mm giới hạn bởi 2 đầu Đầu tận cùng bêntrái biểu thị không lo lắng còn đầu tận cùng bên phải thể hiện mức độ lo lắng lớnnhất Người trả lời đánh dấu một điểm trên thanh phù hợp với mức độ lo lắng hiệntại của chính bản thân Ta dùng thước để đo từ vị trí “hoàn toàn không lo lắng” đến

vị trí đánh dấu, trên 50mm tiên đoán bệnh nhân có lo lắng Đây là phương pháp đơngiản, nhanh, nhạy và đáng tin cậy để đánh giá sự lo lắng nha khoa, có thể sử dụngngay trước khi phẫu thuật [18]

Thang đánh giá tương đồng nhìn được về lo lắng

Thang này gồm 40 câu hỏi trong đó 20 câu hỏi về khuynh hướng lo lắng STAI-T(State-Trait Anxiety Inventory-Trait), 20 câu hỏi còn lại về trạng thái lo lắng STAI-

S (State-Trait Anxiety Inventory-State) Thang bao gồm 4 khả năng trả lời từ 0tương ứng không lo lắng đến 3 tương ứng với lo lắng rất nhiều và thang điểm tươngứng với mỗi giá trị là từ 0 đến 60 [33]

- Thang APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale): bao gồm

6 câu hỏi, 4 trong số đó liên quan đến lo lắng nha khoa (2 câu liên quan đến phẫuthuật, 2 câu liên quan đến gây tê/mê) và 2 câu còn lại đánh giá nhu cầu thông tincủa bệnh nhân về quy trình phẫu thuật và gây tê/mê Điểm số của mỗi câu là từ 1(ứng với không lo lắng) tới 5 (ứng với mức độ lo lắng lớn nhất) và người được khảosát hoàn thành bảng câu hỏi dưới 2 phút Tổng điểm là từ 6 tới 30 điểm, trong đó 4tới 20 điểm là về mức độ lo lắng nha khoa và 2 tới 10 điểm là đánh giá nhu cầuthông tin về quy trình phẫu thuật và gây tê/mê của người được khảo sát Bệnh nhânđược xếp vào nhóm có lo lắng khi trên 11 điểm [40]

Các thang khác như:

+Thang POMS (Profile Of Mood States) [42]

+Thang PANAS (Positive and Negative Affect Schedule) [15]

+Thang BAIT (Beck Anxiety Invetory Trait) [29]

+Thang CSAQ (Cognitive Somatic Anxiety Questionnare) [50]

+Thang EMAS-T (Endler Multidimensional Anxiety Scales-Trait) [17]

+Thang FSAQ (Four Systems Anxiety Questionnaire) [30]

+Thang STICSA (State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety) [21]+Thang TSAQ (Three Systems Anxiety Questionnaire) [16]…

Mỗi một thang đo lường có tính giá trị, độ tin cậy khác nhau và sử dụng ởnhững trường hợp, những đối tượng khác nhau Ngoài ra, để sử dụng các thang

.

.

đánh giá mức độ lo lắng ở Việt Nam cần phải được chuyển thể từ bản gốc sangtiếng Việt và đánh giá độ tin cậy, tính giá trị của bản Việt hóa đó.

1.2 ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Associationfor the Study of Pain - IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịuđựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là mộttổn thương tổ chức, hoặc cả hai” [54]

Có nhiều cách phân loại đau, trong đó có 3 cách phân loại chính hiện áp dụng [58]:

Phân loại đau theo cơ chế gây đau

-Đau cảm thụ: là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượtngưỡng đau

Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đaunội tạng là đau do tổn thương nội tạng

-Đau thần kinh là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạnchức năng trong hệ thần kinh gây nên

Đau thần kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễthần kinh; đau thần kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống

-Đau hỗn hợp: gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh

-Đau do căn nguyên tâm lý

Phân loại đau theo thời gian

-Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là mộtdấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau dưới 3 tháng

-Đau mạn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần

Phân loại theo khu trú đau

-Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương

-Đau xuất chiếu: là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương Tại lớp Vsừng sau tủy sống, có những neuron đau không đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây

sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng

đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng datương ứng.

-Đau lan tỏa: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh nàysang một nhánh thần kinh khác Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh củadây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia

Có nhiều thang đánh giá đau được sử dụng, gồm thang điểm lời nói (Verbal RatingScale-VRS), thang điểm số (Numeric Rating Scale-NRS), thang điểm nhìn (VisualAnalog Scale-VAS) và thang điểm hình [22]

-Thang điểm lời nói: là cách đo đơn giản nhất, chứa ít thông tin nhất Thang điểmnày có thể ít tin cậy hơn các thang điểm khác, bởi vì các tính từ không nhất thiết cónghĩa giống nhau với những người khác nhau

-Thang điểm số: thang điểm này đơn giản khi sử dụng trên lâm sàng và là một trongnhững phương pháp thường dùng nhất để định lượng đau BN chỉ cường độ đau của

họ trên một thang điểm từ 0 đến 10, 0 chứng tỏ không đau và 10 là đau nhiều nhất

có thể tưởng tượng được Thang điểm này nhạy hơn so với thang điểm lời nói.Thang điểm số dễ sử dụng hơn với những người giảm khả năng do bệnh hoặc người

có trình độ học vấn thấp Nhược điểm của nó là đánh mất một ít thông tin, bởi vìnhiều người có thể phân biệt hơn 10 mức đau Một nhược điểm khác, nó là thangđiểm thứ bậc hơn là thang điểm khoảng cách thật sự, do vậy không có mối quan hệ

cố định giữa các điểm, cho dù chúng được chia khoảng cách đều nhau Điều này cónghĩa là đau điểm 4 không phải nặng gấp hai lần đau điểm 2

-Thang điểm nhìn: là một thang điểm giá trị khác đo cường độ đau và tương đốigiống thang điểm số Nó gồm một đoạn thẳng dài 100 mm với hai đầu, một đầu làkhông đau và đầu kia là đau không chịu đựng nổi Người bệnh đánh dấu lên đoạnthẳng ở điểm mô tả đúng nhất cường độ đau của họ Độ dài của đoạn thẳng đếnđiểm đánh dấu của BN được đo và ghi lại bằng mm Thuận lợi của thang điểm này

là không giới hạn đau thành 10 mức riêng biệt về cường độ, cho phép đo lường chitiết hơn Bất lợi chính là thang điểm này đôi khi khó hiểu với một số nguời bệnh

.

.

Nếu áp dụng đúng, thang điểm nhìn là một thang tỉ lệ thích hợp nghĩa là hai đầu của

nó là gốc và số điểm gấp đôi phản ánh chính xác mức đau gấp đôi

-Thang điểm hình (thang điểm khuôn mặt): biểu diễn các khuôn mặt khác nhau dođau Thang điểm này đôi khi được sử dụng với BN là trẻ em, những người kémnhận thức hoặc bất đồng ngôn ngữ

Đánh giá cường độ đau chỉ xét đến một khía cạnh đơn giản của cảm nhận đau.Nhiều tác giả đã đưa ra những công cụ chuyên biệt nhằm lượng giá tổng hợp cảmnhận đau của người bệnh cũng như mức độ ảnh hưởng cùa đau lên cuộc sống củahọ

-Bảng câu hỏi Đau McGill (The McGill Pain Questionnaire - MPQ) được Melzackphát triển từ đánh giá 3 thành phần riêng biệt của cảm nhận đau của người bệnh(cảm giác, cảm xúc- tình cảm và lượng giá-nhận thức) Đây là một trong nhữngcông cụ đo lường đau được thử nghiệm rộng rãi nhất và đã trở thành một “tiêuchuẩn vàng” cho các công cụ khác BN được giới thiệu 80 tính từ theo nhóm, và BNphải chọn một từ trong mỗi nhóm phù hợp nhất với đau của họ MPQ mất khoảng15-20 phút để hoàn thành, và do đó gây phiền hà cho BN nhiều hơn thang điểmnhìn và số Để đơn giản hóa, tác giả đã phát triển công cụ dưới dạng rút gọn (MPQ-Short Form), bao gồm 15 tính từ được chọn mà BN ghi điểm lên một thang điểm 4mức

-Thẻ ghi nhớ lượng giá đau (The Memorial Pain Assessement Card) là một công cụđược phát triển để lượng giá tổng hợp đau nhanh ở những BN ung thư, sử dụng 3thang điểm nhìn để lượng giá đau, sự giảm đau và tâm trạng, bao gồm một tập hợpcác tính từ cường độ đau Thuận lợi của công cụ đo lường này là ít mất thời gian vàkết quả tương ứng với các bản lượng giá khác dài hơn Thẻ có thể được xếp làm tưtrong túi áo của người thầy thuốc và mỗi thang điểm đươc trình bày riêng lẻ chongười bệnh

-Bảng kiểm đau rút gọn (The Brief Pain Inventory - BPI) là một công cụ lượng giá

0

AIDS và viêm khớp Phải mất khoảng 5-15 phút để hoàn tất bảng kiểm này, baogồm 11 thang điểm số đánh giá cường độ đau, cũng như tác động của đau lên hoatđộng chung, tâm trạng, khả năng đi lại, làm việc, các mối quan hệ, ngủ và sự thoảimái Không như MPQ hay thẻ ghi nhớ lượng giá đau, BPI còn cung cấp thông tin vếtình trạng chức năng của BN Tái đánh giá đau sau khi điều trị có thể cho thấy cảithiện ở thang điểm cảm giác hoặc tâm trạng nhưng BN có thể vẫn báo cáo không cócải thiện trong họat động thể chất Một thang điểm đồng thời đánh giá cả chức năngthì đầy đủ hơn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị đau mạn tính BPI là một lựachọn tốt để đo lường tổng hơp đau ở những BN có bệnh tiến triển

Đánh giá chức năng là một thông số hết sức quan trọng trong lượng giá đautoàn bộ Lượng giá chức năng có thể bao gồm các giới hạn tầm vận động khớp, sinhhọat hàng ngày (ADL), tư thế, dáng đi, hoặc thăng bằng Mặc dù BPI cung cấp một

số thông tin về tác động của đau lên chức năng, rất khó áp dụng các công cụ chung

để đánh giá chức năng, một phần bởi vì các loại đau khác nhau ảnh hưởng chứcnăng một cách khác nhau Do đó, các công cụ đo lường đã được phát triển riêng biệtcho các bệnh lý nguyên nhân khác nhau Chất lượng cuộc sống và các thay đổi tâm

lý như trầm cảm cũng có thể quan trọng trong lượng giá tổng thể BN đau và có thểcần thiết trong những tình huống nghiên cứu đặc biệt

1.3 TỔNG QUAN VỀ CORTISOL

1.3.1 Đặc điểm của cortisol

Cortisol là một loại nội tiết tố glucocorticoid, có công thức hóa học là

C21H30O5, được sản xuất và tiết ra bởi phần vỏ của tuyến thượng thận, hai cơ quanhình tam giác nằm trên đầu của thận Hoạt tính glucocorticoid của cortisol được gây

ra chủ yếu nhờ sự có mặt của ceto-oxy trên carbon số 3 và sự hydroxyl hóa củacarbon số 11 và số 21

.

.

Hình 1.1 Công thức cấu tạo cortisol

1.3.2 Vai trò của cortisol lên chuyển hóa

Cortisol là nội tiết tố đóng vai trò quan trọng trong sự chuyển hóa chất protein,chất béo và carbohydrate Đây là nội tiết tố vô cùng quan trọng và được xem là nộitiết tố chống lại sự căng thẳng, lo lắng. Nó ảnh hưởng đến lượng đường trong máu,giúp duy trì huyết áp, và giúp điều chỉnh hệ thống miễn dịch [23]

-Tác dụng trên chuyển hóa:

Glucid: tăng tạo đường mới ở gan; giảm sử dụng glucose ở tế bào; làm tăng glucosemáu, có thể gây đái tháo đường

Protein: tăng thoái hóa protein ở hầu hết tế bào cơ thể, trừ tế bào gan Tăng chuyểnacid amin vào tế bào gan, tăng tổng hợp protein ở gan, tăng chuyển acid amin thànhglucose Tăng nồng độ acid amin, làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừgan

Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ gây tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương vàtăng sử dụng để cho năng lượng; tăng oxid hóa acid béo ở mô

-Tác dụng chống viêm: Cortisol làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm,đặc biệt ở liều cao, tác dụng này được sử dụng trên lâm sàng

Do cortisol làm ổn định màng lysosom trong tế bào và ức chế men phospholipaseA2, ngăn cản hình thành các chất gây viêm như leukotrien, prostaglandins, đây làhai chất gây dãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch trong các phản ứngviêm

-Tác dụng chống dị ứng: Cortisol ức chế sự giải phóng histamin trong các phản ứngkháng nguyên-kháng thể, do đó làm giảm hiện tượng dị ứng

-Tác dụng lên tế bào máu: Làm giảm số lượng bạch cầu ưa acid, bạch cầu lympho,giảm kích thước hạch và tuyến ức

-Tác dụng lên hệ thống miễn dịch: Gây giảm kháng thể, do đó sử dụng cortisol dàingày dễ nhiễm khuẩn, nhưng được dùng để ngăn sự loại bỏ mảnh ghép

-Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác: Nồng độ cortisol tăng cao sẽ giảm chuyểnT4 thành T3 và tăng chuyển T3 thành T4, làm giảm nồng độ hormon sinh dục.-Tác dụng khác: Tăng bài tiết dịch vị nên nếu dùng cortisol kéo dài có thể gây loét

dạ dày, đối với hệ xương, có thể ức chế hình thành xương, giảm tăng sinh tế bào,giảm lắng đọng tổng hợp protein của xương

Hầu hết cortisol trong máu gắn kết với một protein, chỉ một phần nhỏ ởdạng "tự do" và có hoạt tính sinh học Cortisol tự do được bài tiết vào nước tiểu vàhiện diện trong nước bọt Mức độ cortisol trong máu thường tăng và giảmtheo một nhịp điệu "thay đổi ngày đêm" Đỉnh vào sáng sớm, sau đó giảm trongsuốt cả ngày, đạt mức thấp nhất khoảng nửa đêm Nhịp điệu này có thể thay đổi khimột người làm việc thay đổi giờ làm việc bất thường (chẳng hạn như ca đêm) vàngủ vào những thời điểm khác nhau trong ngày, và nhịp điệu có thể bị phá vỡ khimột căn bệnh gây ức chế hoặc kích thích sự sản xuất cortisol

Nóng, lạnh, nhiễm trùng, chấn thương, tập thể dục, béo phì, và bệnh suynhược có thể ảnh hưởng đến nồng độ cortisol Mang thai, căng thẳng về thể chất vàtinh thần, bệnh tật có thể làm tăng lượng cortisol Mức cortisol cũng có thể tăng như

là một kết quả của cường giáp hoặc béo phì Một số loại thuốc cũng có thể làm tăng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

nồng độ cortisol, đặc biệt là thuốc ngừa thai dạng uống, hydrocortisone (dạng tổnghợp cortisol) và spironolactone Người lớn có mức cortisol cao hơn một chút so vớitrẻ em Suy giáp có thể làm giảm mức độ cortisol Cortisol nước bọt thử nghiệmđang được sử dụng thường xuyên hơn để giúp chẩn đoán hội chứng Cushing và cácrối loạn liên quan đến căng thẳng.

1.3.3 Tác dụng của cortisol trong stress

Stress là những kích thích vào cơ thể, gây bài tiết nhiều hormon ACTH(adrenocorticotropic hormone) của tuyến yên trước, dẫn đến tăng bài tiết cortisol.Tăng cortisol sẽ huy động nhanh acid amin và lipid từ kho dự trữ tế bào, để tạonăng lượng và tổng hợp các thành phần khác, kể cả glucose, cần cho các tổ chứckhác nhau của cơ thể Khi tổ chức bị phá hủy sẽ mất protein, có thể dùng acid amin

để tạo protein mới, để duy trì sự sống của tế bào Các acid amin cũng được dùng đểtổng hợp những chất cơ bản trong tế bào như purin, pyrimidin và creatin phosphate,cần cho sự duy trì sự sống của tế bào và sinh tế bào mới [44]

1.3.4 Điều hòa bài tiết cortisol

Sản xuất và bài tiết cortisol được điều hòa bởi vùng dưới đồi trong não vàtuyến yên, một cơ quan nhỏ nằm dưới não Khi mức độ cortisol máu xuống thấp,vùng dưới đồi giải phóng CRH (corticotropin releasing hormone), kích thích tuyếnyên sản xuất ACTH (hormone kích thích vỏ thượng thận) ACTH kích thích tuyếnthượng thận để sản xuất và phóng thích cortisol Khi cortisol được bài tiết nhiều,nồng độ tăng lên trong máu, nó có tác dụng ngược điều hòa âm tính trên vùng dướiđồi và tuyến yên trước, làm giảm bài tiết CRH và ACTH Tác dụng điều hòa ngược

âm tính giữ cho nồng độ cortisol ổn định trong máu Ngoài ra các stress về thể xác

và tinh thần đều dẫn truyền đến vùng dưới đồi kích thích bài tiết CRH, dẫn đến bàitiết ACTH của yên trước và làm tăng bài tiết cortisol Để sản xuấtlượng cortisol thích hợp, vùng dưới đồi và cả tuyến yên và tuyến thượng thận phảihoạt động chính xác [44]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

1.4.1 Đánh giá mức độ lo lắng nha khoa

Thang DASS-21 (Depression Anxiety Stress Scale-21 items): là một thang

đo lường được sử dụng rộng rãi trên thế giới để xác định mức độ trầm cảm, lo lắng,stress [35] Ở Việt Nam, thang đo này đã được Trần Đức Thạch và cộng sự Việthóa, chứng minh được độ tin cậy và tính giá trị phiên bản tiếng Việt của thang đoDASS-21 [53] Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đo DASS-21phiên bản tiếng Việt để đánh giá mức độ lo lắng của bệnh nhân

Thang DASS-21 là 1 bảng 21 câu hỏi được chia thành 3 thang nhỏ đo lường 3yếu tố trầm cảm, lo lắng và stress Mỗi thang nhỏ gồm 7 câu hỏi với 4 khả năng trảlời từ 0 tới 3 điểm [53]

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi DASS-21

MỘT TUẦN QUA

S 1 Tôi rất khó kiềm chế bản than 0 1 2 3

A 2 Tôi thường hay khô miệng 0 1 2 3

D 3 Tôi dường như không có những cảm giác vui vẻ 0 1 2 3

A 4 Tôi thấy khó thở (thở nhanh, khó thở khi không làm việc mệt) 0 1 2 3

D 5 Tôi thấy khó bắt tay vào một công việc nào đó 0 1 2 3

S 6 Tôi thường có xu hướng phản ứng thái quá với sự việc 0 1 2 3

A 7 Tôi cảm thấy mình hơi run (ví dụ như run tay) 0 1 2 3

S 8 Tôi thấy mình suy nghĩ quá nhiều 0 1 2 3

A 9 Tôi thường lo lắng về những tình huống mà tôi thấy hoảng sợ

và bị mất mặt với người khác 0 1 2 3

D 10 Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi 0 1 2 3

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

S 11 Tôi thấy mình bồn chồn 0 1 2 3

S 12 Tôi cảm thấy khó thư giãn 0 1 2 3

D 13 Tôi cảm thấy buồn và chán 0 1 2 3

S 14 Tôi không chịu nổi khi công việc đang làm bị ngăn cản 0 1 2 3

A 15 Tôi cảm thấy lo sợ 0 1 2 3

D 16 Tôi thấy mình mất hết hứng thú với mọi thứ 0 1 2 3

D 17 Tôi thấy mình là người vô dụng 0 1 2 3

S 18 Tôi cảm thấy mình rất nhạy cảm 0 1 2 3

A 19 Tôi thấy tim mình đập nhanh, loạn nhịp khi không hoạt động

A 20 Tôi thấy sợ hãi vô cớ 0 1 2 3

D 21 Tôi thấy cuộc sống không còn ý nghĩa gì 0 1 2 3

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đo lường mức độ lo lắng của bệnh nhân nênchỉ sử dụng 7 câu hỏi đo lường lo lắng

Bảng 1.2 Bảng câu hỏi DASS-21-A

MỘT TUẦN QUA

1 Tôi thường hay khô miệng 0 1 2 3

2 Tôi thấy khó thở (thở nhanh, khó thở khi không làm việc mệt) 0 1 2 3

3 Tôi cảm thấy mình hơi run (ví dụ như run tay) 0 1 2 3

4 Tôi thường lo lắng về những tình huống mà tôi thấy hoảng sợ và

bị mất mặt với người khác

0 1 2 3

5 Tôi cảm thấy lo sợ 0 1 2 3

6 Tôi thấy tim mình đập nhanh, loạn nhịp khi không hoạt động

mạnh

0 1 2 3

7 Tôi thấy sợ hãi vô cớ 0 1 2 3

Bệnh nhân khoanh tròn vào các số 0,1,2,3 ứng với tình trạng mà họ cảm thấy trongsuốt một tuần qua Không có câu trả lời đúng hay sai Và đừng dừng lại quá lâu ởbất kỳ câu nào

Mức độ đánh giá:

0 không đúng với tôi chút nào cả

1 thỉnh thoảng mới đúng

2 phần lớn thời gian là đúng

3 hoàn toàn đúng với tôi

Mức độ lo lắng là tổng điểm của 7 câu hỏi đo lường mức độ lo lắng, nhân 2

Bảng 1.3 Mức độ lo lắng theo thang DASS-21-A

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

1.4.2 Đánh giá đau

Thang đánh giá tương đồng nhìn được (VAS =Visual Analog Scale)

Không đau Đau không chịu nổi

Thang đo này gồm một đoạn 100 mm, cực trái được xác định là “không đau” và cựcphải là “đau không chịu nổi”, bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu vào vị trítương ứng với mức độ đau của họ Khoảng cách đo được trên thước từ vị trí “khôngđau” đến vị trí đánh dấu là giá trị mức độ đau của bệnh nhân

Bảng 1.4 Mức độ đau theo thang VAS

Nhóm đau Mức độ Giá trị (mm)

Ít

Không đau 0-10Đau nhẹ 11-40

Nhiều Đau trung bình 41-70

- Tương quan với cành đứng xương hàm dưới : gọi a là khoảng cách từ mặt xa

răng cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới, b là chiều dàigần xa thân răng khôn

Hình 1.2 Thang VAS

Hình 1.3 Vị trí răng khôn theo tương quan với bờ trước cành đứng theo phân

loại Pell-Gregory và Winter.

Nguồn: sách Phẫu Thuật Miệng tập 2, 2012 [3]

- Độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai :

• Loại A (1 điểm): Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay caohơn mặt nhai răng cối lớn thứ hai

• Loại B (2 điểm): Điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữamặt nhai và cổ răng cối lớn thứ hai

• Loại C (3 điểm): Điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răngcối lớn thứ hai

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

Hình 1.4 Vị trí răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai theo

phân loại Pell-Gregory và Winter.

Nguồn: sách Phẫu Thuật Miệng tập 2, 2012 [3]

 Phân loại độ khó của răng khôn cần nhổ bằng cách tính tổng điểm haiphân loại trên

• Nông (dễ nhổ hơn): =2

• Sâu (khó nhổ hơn): >2

1.5 Đo nồng độ cortisol nước bọt

Được tiến hành trong phòng xét nghiệm theo quy trình chặt chẽ Sử dụng bộkit Cortisol Enzyme Immunoassay để đo nồng độ cortisol nước bọt [55]

Bảng 1.5 Phân loại nồng độ cortisol nước bọt

Mức độ Giá trị (nmol/L)Bình thường <20,3

Nguyên tắc thí nghiệm : phương pháp ELISA

1.5.1 Khái niệm về ELISA

Nguyên tắc: Phương pháp ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay- kỹthuật hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) có rất nhiều dạng mà đặc điểm chung

là đều dựa trên sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên và kháng thể, trong đókháng thể được gắn với một enzyme Khi cho thêm cơ chất thích hợp (thường lànitrophenol phosphate) vào phản ứng, enzyme sẽ thủy phân cơ chất thành một chất

có màu Sự xuất hiện màu chứng tỏ đã xảy ra phản ứng đặc hiệu giữa kháng thể vớikháng nguyên và thông qua cường độ màu mà biết được nồng độ kháng nguyên hay

Phương pháp này được thiết kế cho việc phát hiện và định lượng vật chất nhưpeptides, protein, kháng thể, nội tiết tố Đôi khi nó còn được gọi bởi một tên gọikhác là EIA (Enzyme ImmunoAssay)

Kỹ thuật này khá nhạy và đơn giản, cho phép ta xác định kháng nguyên hoặc khángthể ở một nồng độ rất thấp (khoảng 0,1 ng/ml) So với kỹ thuật miễn dịch phóng xạ(RIA- Radio Immuno Assay) thì kỹ thuật này rẻ tiền và an toàn hơn mà vẫn đảmbảo độ chính xác như nhau ELISA được dùng để xác định nhiều tác nhân gây bệnhnhư virus, vi khuẩn, nấm, kí sinh

Kỹ thuật ELISA gồm ba thành phần tham gia phản ứng là: kháng nguyên, kháng thể

và chất tạo màu; thực hiện qua hai bước:

-Phản ứng miễn dịch học: Là sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể

-Phản ứng hóa học: Thông qua hoạt tính xúc tác của enzyme làm giải phóng oxynguyên tử [O] từ H2O2 để oxy hóa cơ chất chỉ thị màu, do đó làm thay đổi màu củahỗn hợp trong dung dịch thí nghiệm

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

Sơ đồ 1.1 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA trực tiếp

-Ưu điểm: Đơn giản nhất

-Nhược điểm:

+Độ đặc hiệu bị giới hạn vì thường thì kháng nguyên có ít nhất là hai trình diệnkháng nguyên mà phương pháp này chỉ sử dụng một kháng thể gắn vào một trìnhdiện kháng nguyên

+Phải đánh dấu cho từng kháng thể chuyên biệt với từng đối tượng

1.5.2.2 ELISA gián tiếp

Phương pháp này khác ELISA trực tiếp ở chỗ kháng thể bắt kháng nguyênkhông được gắn enzyme mà nó là mục tiêu gắn đặc hiệu của một kháng thể khác(kháng thể này mới là kháng thể được gắn với enzyme)

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

Sơ đồ 1.2 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA gián tiếp

-Ưu điểm: Kháng thể gắn enzyme có thể sử dụng để đánh dấu cho nhiều loại khángnguyên nên tiện lợi và kinh tế hơn, dễ dàng thương mại hóa

-Nhược điểm: Độ đặc hiệu của từng kháng huyết thanh là khác nhau Điều này dẫnđến kết quả khác nhau giữa các thí nghiệm và do đó cần phải thử nghiệm với nhiềukháng huyết thanh khác nhau để kết quả có thể tin tưởng được

1.5.2.3 Sandwich ELISA

Đây là một dạng ELISA được sử dụng phổ biến nhất trong thực tiễn do nó chophản ứng mạnh và nhạy Được gọi là “sandwich” là do kết quả thí nghiệm đượcđánh giá thông qua sự kết hợp của hai loại kháng thể là kháng thể bắt và kháng thểphát hiện Kỹ thuật này cũng được phân làm hai dạng là sandwich ELISA trực tiếp(DAS-ELISA - Double antibody sandwich) và sandwich ELISA gián tiếp (TAS-ELISA – Triple antibody sandwich)

DAS-ELISA gồm sự dính thụ động của kháng thể vào pha rắn (đáy giếng) Nhữngkháng thể này sau đó kết hợp với các kháng nguyên được thêm vào Những khángnguyên được pha loãng trong dung dịch đệm nhằm ngăn sự dính không chuyên biệt

dụ như mỗi kháng thể được sử dụng phải được đánh dấu riêng (cho những khángnguyên khác nhau) Theo cách này, ELISA trực tiếp bị giới hạn về sự chuẩn bịkháng thể Hệ thống cũng bị giới hạn ở chỗ kháng nguyên phải có ít nhất hai trìnhdiện kháng nguyên vì cả hai kháng thể bắt và phát hiện đều kết hợp trực tiếp vớikháng nguyên.

Kháng thể bắt trên pha rắn và kháng thể phát hiện có thể chống lại những trình diệnkháng nguyên khác nhau trên phức hợp kháng nguyên Do đó, thuận lợi khi khảo sát

sự khác biệt nhỏ giữa những kháng nguyên nếu sử dụng kháng thể phát hiện vàkháng thể bắt khác nhau Việc sử dụng cùng một kháng thể bắt và phát hiện có thểdẫn đến vấn đề khi có giới hạn về vị trí gắn kết sẵn có cho sự phát hiện Kích thước

và mối quan hệ không gian của các trình diện kháng nguyên trên kháng nguyên đích

là rất quan trọng và có thể ảnh hưởng mạnh đến thử nghiệm

Sandwich ELISA có thể được chia làm hai hệ thống:

Sandwich ELISA trực tiếp

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

Sơ đồ 1.3 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA Sandwich trực tiếp

-Ưu điểm: Có thể phát hiện sự khác biệt nhỏ giữa các kháng nguyên nếu sử dụngkháng thể bắt và kháng thể phát hiện khác nhau

Chú ý: nếu sử dụng kháng thể bắt và kháng thể phát hiện giống nhau có thể dẫn đếnvấn đề nếu có sự giới hạn vị trí kết hợp sẵn có để phát hiện Mối quan hệ về kíchthước và vị trí không gian của các trình diện kháng nguyên cũng có ảnh hưởng đếnthử nghiệm

Sandwich ELISA gián tiếp

Chuyên biệt hơn sanwich ELISA trực tiếp do kháng thể được gắn enzyme khôngphản ứng với kháng thể bắt kháng nguyên

Sơ đồ 1.4 Tiến trình thực hiện phản ứng ELISA Sandwich gián tiếp

1.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ELISA

 Nếu các đối chứng âm cho kết quả dương tính thì có thể do sự nhiễm từ chấttạo màu hoặc từ kháng thể được đánh dấu hoặc chính các đối chứng bị nhiễm

 Nếu màu không xuất hiện đối với đối chứng dương hoặc đối với mẫu thì phảikiểm tra lại tất cả hoá chất bao gồm: hạn sử dụng, nồng độ, điều kiện bảo quản

 Nếu màu xuất hiện quá thấp đối với đối chứng dương và cả mẫu kiểm tra thìphải kiểm tra lại kháng thể được gắn enzyme và nồng độ của chất tạo màu

 Nếu có tạo màu đối với mẫu nhưng không tạo màu với đối chứng dương thì cóthể kiểm tra lại nguồn gốc đối chứng, hạn sử dụng và điều kiện bảo quản

 Khi chạy lại một thử nghiệm trong điều kiện đang gặp sự cố thì chỉ nên thay đổimột yếu tố thí nghiệm

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.6.1 Tại Việt Nam

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa tâm lý lo lắng vànồng độ cortisol nước bọt của bệnh nhân điều trị nha khoa tại Việt Nam

Thiết kế nghiên cứu: Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành với mẫu thuận tiệngồm 46 bệnh nhân điều trị nha khoa tại Đại học Y Nha Tufts, Boston, Hoa Kỳ Mỗibệnh nhân hoàn thành bảng câu hỏi lo lắng nha khoa DAS và ghi nhận các thông tinhành chính, bệnh sử nha khoa trước khi điều trị Mẫu nước bọt không kích thíchđược thu thập vào ống lấy mẫu 2 ml Sau đó, mẫu được phân tích nồng độ cortisol,alpha amylase bởi Salimetrics

Kết quả: Mối liên quan có ý nghĩa giữa đau hiện hữu và trải nghiệm sang chấn nhakhoa trước đây với mức độ lo lắng của bệnh nhân Tuy nhiên, mối tương quan giữathang đo DAS và nồng độ cortisol, alpha amylase nước bọt không có ý nghĩa

Kết luận: Đau hiện hữu và trải nghiệm sang chấn nha khoa trước đây làm cho bệnhnhân tăng lo lắng khi điều trị nha khoa Nghiên cứu bước đầu xác lập tìm mối liên

hệ giữa tâm lý lo lắng của bệnh nhân khi điều trị nha khoa và nồng độ cortisol,alpha amylase nước bọt

Kazue Kanegane và cộng sự (2009): “Lo lắng nha khoa và nồng độ cortisol nước bọt trước điều trị nha khoa khẩn” [26]

Mục đích nghiên cứu: xác định liệu rằng bệnh nhân với những mức độ khác biệt về

lo lắng nha khoa và đau hiện hữu trước khi trải qua điều trị nha khoa khẩn có khácbiệt về đáp ứng stress được đo bởi nồng độ cortisol nước bọt không?

Thiết kế nghiên cứu: Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành với mẫu gồm 73bệnh nhân điều trị nha khoa tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Sao Paulo, Brazil.Mỗi bệnh nhân hoàn thành bảng câu hỏi đo lường lo lắng nha khoa MDAS, trảinghiệm sang chấn khi điều trị nha khoa trước đây Những thông tin hành chính vàđặc tính nhân khẩu học được ghi nhận Bệnh nhân đánh dấu vào thang đo VAS ứngvới mức độ đau hiện hữu trước khi điều trị Mẫu nước bọt được thu thập và sau đóđược phân tích bằng enzyme immunoassay

Kết quả: 30 bệnh nhân lo lắng nha khoa nhiều và 41 bệnh nhân phàn nàn có đau.Trong nghiên cứu này, lo lắng nha khoa không liên quan tới tuổi, giới, trình độ họcvấn và tình trạng gia đình; tuy nhiên, trải nghiệm sang chấn khi điều trị nha khoatrước đây có liên quan đến lo lắng nha khoa Không có mối liên quan giữa nồng độcortisol nước bọt với giới tính và lo lắng nha khoa Bệnh nhân có đau hiện hữutrước điều trị cho thấy có mức độ cortisol cao hơn

Kết luận: Khi hỏi bệnh sử bệnh nhân trước điều trị nha khoa, nha sĩ cần lưu ý đếnnhững trải nghiệm sang chấn, tiêu cực khi điều trị trước đây của bệnh nhân vì yếu tốnày thường gây tăng lo lắng cho bệnh nhân, để từ đó có những phương pháp điều trịthích hợp, ít sang chấn, giảm đau cho bệnh nhân

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

Bảng 1.6 Các nghiên cứu khác trên thế giới

Đánh giá cortisol nước bọt

Thang lo lắng nha khoa

DAS và ảnh hưởng của lo

lắng lên nồng độ cortisol

nước bọt ở bệnh nhân điều

trị viêm nha chu

Krueger[32] 2005

Đánh giá mối liên quan giữa lolắng nha khoa và nồng độcortisol nước bọt ở bệnh nhânđiều trị viêm nha chu

Đánh giá lo lắng và mức độ

cortisol nước bọt ở bệnh

nhân lichen phẳng

Koray[31] 2003

Tìm mối tương quan giữa mức

độ lo lắng và nồng độ cortisolnước bọt ở bệnh nhân lichen

Khảo sát nồng độ cortisol nướcbọt ở bệnh nhân điều trị nha

khoa

Mối liên quan giữa lo lắng

và bài tiết cortisol nước bọt

trước điều trị nha khoa

Brand[14] 1999

Tìm mối liên quan giữa thang đolường lo lắng DAS và nồng độ

cortisol nước bọt