khảo sát mối tương quan giữa hình ảnh nội soimũi và x quang sọ nghiêng ở trẻ viêmva quá phát có chỉ định phẫu thuật từ tháng 102019 đến tháng 62020 tại bệnh viện nhi đồng 2

Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhauchẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp trên, các đợt dị ứng và các bệnh khác, VA trở nên phì đại và sự tăng kích thước này có thể dẫn đến một số

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các số liệukết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận án

DƯƠNG TẤN PHÁT

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA VA 4

1.2 VỊ TRÍ GIẢI PHẪU VÀ TƯƠNG QUAN VỚI CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN CỦA VA 4

1.3 HÌNH THÁI HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA VA 7

1.4 BỆNH LÝ CỦA VA 9

1.4.1 VIÊM VA CẤP 9

1.4.2 VIÊM VA CẤP TÁI PHÁT 11

1.4.3 VIÊM VA MẠN TÍNH 12

1.4.4 VIÊM VA QUÁ PHÁT BÍT TẮC 12

1.4.4.1 Sinh lý bệnh của quá trình viêm VA quá phát bít tắc 12

1.4.4.2 Lâm sàng và chẩn đoán viêm VA quá phát bít tắc 13

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM HỌNG MŨI VÀ VIÊM VA QUÁ PHÁT BÍT TẮC 15

1.6 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NẠO VA 17

1.6.1 Chỉ định nạo VA 17

1.6.2 Chống chỉ định 19

1.7.1 Các mốc giải phẫu 20

1.7.2 Tiêu chuẩn của phim 21

1.8 KĨ THUẬT ĐO SỌ 22

1.8.1 Khái niệm 22

1.8.2 Các phép đo để khảo sát VA đã được áp dụng 23

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 24

1.9.1 Ngoài nước 24

1.9.2 Trong nước 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.2.5 Y đức 28

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 28

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 35

2.5 PHƯƠNG TIỆN VÀ DỤNG CỤ NGHIÊN CỨU 35

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 42

3.1.1 Giới 42

3.1.2 Tuổi 43

3.1.3 Lý do vào viện 44

3.2 LÂM SÀNG 44

3.3 KHẢO SÁT VA TRÊN PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG 46

3.3.1 QUAN SÁT ĐẠI THỂ 46

3.3.2 PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH VA QUÁ PHÁT THEO X QUANG SỌ NGHIÊNG 53

3.4 KHẢO SÁT VA TRÊN NỘI SOI MŨI 54

3.4.1 QUAN SÁT ĐẠI THỂ 54

3.4.2 PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH VA QUÁ PHÁT THEO NỘI SOI 54

3.5 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA X QUANG SỌ NGHIÊNG VÀ THỰC THỂ 57

3.5.1 ĐỐI CHIẾU NHỮNG DẠNG HÌNH ẢNH VA TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TƯƠNG ỨNG 57

3.5.2 ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH GÂY TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CỦA VA TRÊN X QUANG VỚI KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI 57

Chương 4: BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN 59

4.2 TÁC DỤNG KHẢO SÁT ĐẠI THỂ VA CỦA PHIM X QUANG SỌNGHIÊNG 594.3 HIỆU QUẢ CỦA PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG TRONG ĐÁNH GIÁMỨC ĐỘ QUÁ PHÁT CỦA VA 644.4 ÍCH LỢI CỦA PHIM SỌ NGHIÊNG TRONG KHẢO SÁT SỰ TẮCNGHẼN ĐƯỜNG THỞ MŨI DO VA 644.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 654.6 PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH VA QUÁ PHÁT TRÊN NỘI SOI MŨI 664.7 ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH VA QUÁ PHÁT TRÊN X QUANG VỚI KẾTQUẢ NỘI SOI MŨI 66KẾT LUẬN 71

ĐỀ XUẤT 72

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của VA 4

Hình 1.2: Vòng bạch huyết Waldayer 7

Hình 1.3: Viêm VA cấp 10

Hình 1.4: Các mức độ thở miệng 13

Hình 1.5: Bộ mặt VA 14

Hình 1.6: VA trên phim X quang sọ nghiêng 15

Hình 1.7: X quang sọ nghiêng 21

Hình 2.1: khoảng A 29

Hình 2.2: khoảng N 29

Hình 2.3: Cách đo khoảng A và khoảng N 30

Hình 2.4: X quang VA độ 1 31

Hình 2.5: X quang VA độ 2 31

Hình 2.6: X quang VA độ 3 32

Hình 2.7: Nội soi VA Độ 1 33

Hình 2.8: Nội soi VA Độ 2 33

Hình 2.9: Nội soi VA Độ 3 34

Hình 2.10: Nội soi VA Độ 4 34

Hình 2.12: Ống soi mềm được xử lý 39

Hình 2.13: Cách bế trẻ khi nội soi 39

Hình 2.14: Dàn máy nội soi Olympus 41

Hình 3.1: VA hiện diện ở nóc vòm 46

Hình 3.2: VA nằm gọn ở nóc vòm 47

Hình 3.3: Bóng đen khoảng thở họng mũi ở thành sau xoang hàm 48

Hình 3.4: Không còn thấy bóng đen khoảng thở họng mũi ở sau xoang hàm 49 Hình 3.5: VA bít tắc một phần khoảng thở họng mũi 50

Hình 3.6: VA bít tắc hoàn toàn khoảng thở họng mũi 51

Hình 3.7: VA quá phát sâu xuống họng miệng 52

Hình 3.8: Dịch nhày đọng sàn mũi và trên bề mặt khối VA 54

Hình 3.9: VA độ 2 55

Hình 3.10: VA độ 3 56

Hình 3.11: VA độ 4 56

Hình 4.1: Những hình ảnh tiêu biểu VA gây tắc nghẽn đường thở mũi 62

Hình 4.2: VA độ 1 trên X quang và VA độ 2 trên nội soi mũi 66

Hình 4.3: VA độ 1 trên X quang và VA độ 3 trên nội soi mũi 67

Hình 4.4: VA độ 2 trên X quang và VA độ 3 trên nội soi mũi 67

Hình 4.5: VA độ 2 trên X quang và VA độ 2 trên nội soi mũi 68

Hình 4.6: VA độ 2 trên X quang và VA độ 4 trên nội soi mũi 68

Hình 4.7: VA độ 3 trên X quang và VA độ 4 trên nội soi mũi 69 Hình 4.8: VA độ 3 trên X quang và VA độ 3 trên nội soi mũi 69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Phân độ VA trên X quang sọ nghiêng 28Bảng 2.2: Phân độ VA trên nội soi 32Bảng 3.1: So sánh hình ảnh gây tắc nghẽn đường thở mũi của VA trên X quang

sọ nghiêng và nội soi mũi 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo tuổi 43

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhi theo lý do vào viện 44

Biểu đồ 3.4: Phân bố dấu hiệu viêm nhiễm 45

Biểu đồ 3.5: Phân bố dấu hiệu tắc nghẽn đường thở mũi 45

Biểu đồ 3.6: Phân loại hình ảnh VA quá phát theo X quang sọ nghiêng 53

Biểu đồ 3.7: Phân loại hình ảnh VA quá phát theo nội soi mũi 55

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa nội soi mũi và X quang sọ nghiêng 58

MỞ ĐẦU

VA – từ viết tắt của Végétations adénoides, là tổ chức lympho của vòngWaldeyer, nằm ở nóc vòm họng[4] Do vị trí VA ở nóc vòm, ngay cửa lỗ mũi sau,cạnh loa vòi Eustachian nên VA là nơi đầu tiên tiếp xúc miễn dịch đối với cáckháng nguyên hít vào từ lúc nhỏ[26] Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhauchẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp trên, các đợt dị ứng và các bệnh khác,

VA trở nên phì đại và sự tăng kích thước này có thể dẫn đến một số hậu quả nhưtắc mũi, ngáy và thở bằng miệng, rối loạn giấc ngủ, tắc nghẽn vòi Eustachi, viêmtai giữa, kém phát triển và dị thường tăng trưởng sọ mặt ở trẻ nhỏ[18] Bệnh lýviêm và quá phát bít tắc VA rất thường gặp trong tai mũi họng nhi, lứa tuổi nhàtrẻ mẫu giáo từ một đến sáu tuổi[3] Những ảnh hưởng này đòi hỏi người thầythuốc Tai Mũi Họng phải có sự can thiệp kịp thời

Mặt khác do vị trí VA ở nóc vòm, phía sau trên họng mũi, bị che khuất bởimàn hầu nên không thấy trực tiếp được với đèn Clar dẫn đến việc quan sát, đánhgiá khối VA, gặp nhiều khó khăn[8] Hiện nay đã có nhiều phương pháp khảo sátkhối VA như: sờ trực tiếp, quan sát gián tiếp qua gương soi mũi sau; nhưngnhững phương pháp này còn nhiều bất cập, nhất là với trẻ nhỏ không hợptác[25],[30]

Bên cạnh các phương pháp trên thì X quang sọ nghiêng cũng là mộtphương pháp thường được chọn lựa nhưng các phim sọ nghiêng bị giới hạn bởi

sự biểu hiện hai chiều của không gian ba chiều Trong khi đó, đánh giá vòmhọng và VA bằng nội soi mũi mang lại lợi thế là cho hình ảnh trực tiếp[30]

Vai trò của nội soi mũi và X quang sọ nghiêng đã được nghiên cứu tại

đến vấn đề này nhưng thực hiện đã lâu Tại các cơ sở y tế tuyến dưới ít đượctrang bị nội soi thì X quang sọ nghiêng là kỹ thuật phổ biến, đơn giản do dễ thựchiện Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối tương quan giữahình ảnh nội soi mũi và X quang sọ nghiêng ở trẻ viêm VA quá phát có chỉ địnhphẫu thuật từ 10/2019 đến 6/2020 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” để làm rõ hơn vaitrò của X quang sọ nghiêng trong đánh giá mức độ quá phát và mức độ gây tắcnghẽn đường thở mũi của VA.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát mối tương quan độ quá phát VA giữa hình ảnh nội soi mũi và X quang

sọ nghiêng ở trẻ viêm VA quá phát có chỉ định phẫu thuật từ 10/2019 đến 6/2020tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở trẻ có VA quá phát

2 Khảo sát hình ảnh VA trên phim X quang sọ nghiêng và qua nội soi mũi

3 Đánh giá mối tương quan độ quá phát VA giữa hình ảnh nội soi mũi và Xquang sọ nghiêng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA VA:

VA được tạo thành từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 7 ở thai nhi và khi sinh ra

đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầutiên của trẻ sơ sinh[3] Sự quá phát của VA trong suốt kỳ đầu và giữa của tuổithiếu niên Sự quá phát này đạt đến mức tối đa vào khoảng hai đến sáu tuổi.Trong đa số trường hợp VA thoái triển ở tuổi dậy thì và thời kỳ đầu của tuổitrưởng thành[10]

Sự phát triển quá phát này của VA là do sự đáp ứng của VA vớicác kích thích của kháng nguyên bao gồm siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và cácchất kích thích lẫn trong thức ăn và khí thở nhằm thực hiện chức năng của VA

1.2 VỊ TRÍ GIẢI PHẪU VÀ TƯƠNG QUAN VỚI CÁC CẤU TRÚC LÂN

CẬN CỦA VA

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của VA

Họng được chia thành 3 phần: Họng mũi – Họng miệng – Họng thanh quản[3]Họng mũi là phần mũi của họng nằm ngay sau hố mũi và phía trên màn hầu(khẩu cái mềm) bao gồm: vòm họng (thành trên), thành trước là lỗ mũi sau, haithành bên, thành sau và thành dưới

- Vòm họng: tận cùng trên, kín, trông tựa như nóc nhà vòm Nó nằm ngaydưới thân xương bướm và dưới nền của xương chẩm

- Thành trước: Thành trước của họng mũi chính là 2 lỗ mũi sau, phần tậncùng của hố mũi, qua đây họng thông qua mũi Lỗ mũi sau được váchngăn chia đôi thành 2 ô, 2 lỗ hình bầu dục với đường kính thẳng lớn hơnđường kính ngang Trong lòng mỗi lỗ mũi sau có đuôi cuốn dưới và đuôicuốn giữa

- Thành bên: Từ đuôi cuốn dưới di ra phía bên-sau khoảng 1cm ngang mứckhẩu cái cứng là lỗ hầu của vòi nhĩ, gọi tắt là lỗ vòi Lỗ vòi hình tam giác,

là chỗ để thông ra họng của vòi nhĩ Qua lỗ vòi, vòi nhĩ đảm nhiệm thôngkhí từ họng mũi lên tai giữa và dẫn lưu từ hòm nhĩ xuống họng mũi.Nhiễm khuẩn có thể từ họng mũi qua lỗ vòi theo vòi nhĩ vào tai giữa Bờsau lỗ vòi lồi lên gọi là gờ vòi do phần sụn của vòi nhĩ lồi vào thành bênhọng mũi tạo thành Bờ dưới lỗ vòi cũng lồi lên gọi là gờ nâng do cơ nângmàn hầu đội lên Bờ trước lỗ vòi có nếp vòi-khẩu Bờ sau lỗ vòi có nếp vòihầu Ở trẻ nhỏ, quanh lỗ vòi có nhiều mô bạch huyết gọi là amiđan vòi

- Thành sau: là phần niêm mạc trải dọc từ nền xương chẩm xuống đến cungtrước đốt đội Ở đường giữa trên cùng ngang chỗ bám của cơ khít hầu trênhướng về phía xương chẩm có túi cùng nhỏ gọi là túi họng mà từ đây túi

có thể phát triển thành nang Thornwald

- Thành dưới: Thành dưới không phải là một thành ngăn cách thực sự mà làmột thành quy ước Chỉ có phái trước mặt trên màn hầu mềm tạo nên phầntrước sàn họng mũi và chỉ ở đây có sự ngăn cách thực sự họng mũi vàhọng miệng Chỉ khi nuốt, màn hầu nâng lên tạo nên toàn bộ sàn họngmũi, xuất hiện sự ngăn cách hoàn toàn và tạm thời giữa họng mũi và họngmiệng

VA là khối mô lymphô hình tam giác nằm ở phía trên-sau họng mũi họng dàykhoảng 2mm Đỉnh của khối VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lymphophát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi.Trước đây (kinh điển) y văn mô tả có 3 khối amiđan ở họng mũi, đó là:

- Amiđan họng, phát triển từ vòm họng ra phía thành sau, là khối amiđanquan trọng nhất, lớn nhất ở họng mũi, được gọi là amiđan Luschka hayamiđan họng hay hạnh nhân hầu

- 2 khối amiđan ở thành bên họng mũi, phát triển quanh lỗ vòi Eustachianđược gọi là amiđan Gerlach hoặc amiđan vòi hoặc hạnh nhân vòi

Ngày nay, theo quan điểm của trường phái Anh-Mỹ, không tách rời các khốiamiđan riêng biệt ở họng mũi, mà cho rằng các mô lympho ở họng mũi làmột đơn vị, từ vòm họng phát triển ra sau, xuống dưới (thành sau) và sangbên (lỗ vòi) và gọi chung là VA

Cung cấp máu cho VA là động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái lên, độngmạch ống chân bướm và nhánh amiđan của động mạch mặt.

Dẫn lưu tĩnh mạch về đám rối họng rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnhtrong

Bạch huyết của amiđan họng cổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng

1.3 HÌNH THÁI HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA VA

VA là khối mô lympho hình tam giác dày khoảng 2mm Trên bề mặt VAphủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp[3],các nếp này chạy từ sau ra trước và hướng vào một chỗ lõm ở giữa nóc vòm gọi

là hố Tornwaldt[10]

VA cùng với amiđan khẩu cái, amiđan lưỡi cùng với một số khối lymphonhỏ khác liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín gọi là vòngWaldeyer

Hình 1.2: Vòng bạch huyết Waldayer

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

- VA hay hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể phát triểntheo thành sau họng mũi

- Amiđan vòi hay hạnh nhân vòi gồm một cặp, bên phải và bên trái nằmquanh lỗ vòi Eustachian trong hố Rosenmuller

- Amiđan khẩu cái hay hạnh nhân khẩu cái, gồm một cặp, bên phải và bêntrái, nằm ở 2 phía bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) vàtrụ sau (cung khẩu cái hầu)

- Amiđan lưỡi hay hạnh nhân lưỡi, chỉ có một nằm ở đáy lưỡi

Ngoài ra còn một số đám mô lympho ít thấy hơn Đó là mô lympho nhỏ, nằmrải rác ở thành sau và bên họng mũi và họng miệng mà trong thể viêm họngmạn có thể quá phát thành những hạt lympho nên có tên gọi là “viêm họnghạt” Còn có những đám lympho rải rác nằm ở băng thanh thất

Vòng Waldeyer được hình thành ngay trong thai kỳ và sau khi sinh nó đãphát triển đầy đủ Các khối amiđan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1-2tuổi và đỉnh cao phát triển trong thời gian 3-7 tuổi và sau đó nhỏ dần, teo bétheo tuổi tác

VA được tạo thành do các nang lympho, biểu mô phủ bề mặt và các hốc khe

và vùng ngoài nang Các nang này là những trung tâm ở đó có các loại tế bàolympho non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm Những trung tâm

này bao gồm một vùng tối chứa các lympho B tăng sinh với khối lượng lớn,một vùng sáng chứa phần lớn các tế bào trung tâm và một vùng vỏ với cáclympho B nguyên thủy Ở trung tâm mầm còn có sự tương tác giữa lympho T

và B, mà lympho T hỗ trợ đóng vai trò điều hòa quan trọng trong quá trìnhtạo miễn dịch Chính tại trung tâm mầm là nơi sản xuất ra kháng thể của VA.Các nang được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, ở ngoại biên của các nang nàybiểu mô sẽ lộn vào trong thành một cái hốc, các hốc này được phủ bởi biểu

mô lưới, tiếp xúc chặt chẽ với các tế bào lympho Biểu mô lưới đảm bảo cho

sự xuyên thấm của các kháng nguyên đến tận trung tâm mầm là nơi tổng hợp

ra kháng thể Tùy theo sự xâm nhập của kháng nguyên, các trung tâm mầm sẽgia tăng thể tích VA Vùng ngoài nang chứa nhiều tế bào lympho T, ngoài racòn có tế bào nhánh, đại thực bào và các tiểu tĩnh mạch đặc biệt Các tiểu tĩnhmạch rất cần thiết cho sự xâm nhập của lympho B và T từ máu Vùng ngoàinang còn là nơi tập luyện chuyên biệt những tế bào sản xuất cytokine và cáckháng thể

Các kháng thể do VA tạo ra gồm IgA, IgG, IgM, IgD và IgE Sự khuyếch táncủa các kháng thể này theo cơ chế thụ động

Do đó sự phì đại của VA là hậu quả bình thường của sự trưởng thành miễndịch và điều này thường gặp ở trẻ em từ năm đầu tiên cho đến lứa tuổi từ 8đến 10 tuổi

Thời gian hoạt động miễn dịch mạnh nhất của VA là 2 tuổi Từ 3 tuổi trở đi,chức năng miễn dịch giảm dần, VA nhỏ lại rồi teo hết vào lúc 12 tuổi

Tất cả những chức năng bảo vệ và miễn dịch đó của VA sẽ bị ảnh hưởng xấu

1.4 BỆNH LÝ CỦA VA

1.4.1 VIÊM VA CẤP:

Viêm VA cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em từ 6 tháng đến 6 - 7 tuổi và tổnthương chủ yếu là viêm cấp tính niêm mạc họng mũi bao gồm mô lymphohọng mũi (VA)

Hình 1.3: Viêm VA cấp(S: vách ngăn, A: khối VA, T: cuốn mũi)

“Nguồn: Fatma Caylakli, Evren Hizal, Ismail Yilmaz, Cuneyt Yilmazer, 2009” [15]Bệnh thường gặp vì theo sinh lý bình thường, không khí thở vào phải đi từmũi qua họng vào đường hô hấp dưới và các virus hô hấp và các vi khuẩn cótrong không khí đi theo vào, đồng thời ở trẻ nhỏ đang lớn lên trong quá trình

học tập miễn dịch và thích nghi nên hàng rào miễn dịch, bao gồm kháng thểđặc hiệu trung hòa kháng nguyên gây bệnh, chưa hoàn thiện Vì vậy, mỗi khitiếp xúc với một loại virus hoặc vi khuẩn gây bệnh với những kháng nguyênmới lạ, lớp biểu mô-lympho họng mũi dễ bị tổn thương và xuất hiện tìnhtrạng viêm mũi họng cấp tính.

Tác nhân gây viêm VA cấp hàng đầu là virus hô hấp: Rhinovirus,Coranovirus, Syncytial respiratory virus, Adenovirus, Enterovirus và có thểkèm theo sự bội nhiễm vi khuẩn tiếp theo (liên cầu, phế cầu, tụ cầu và H.Influenzeae)

Viêm VA cấp là lý do thường gặp để đi khám bệnh Tai Mũi Họng cho trẻ emlứa tuổi nhà trẻ-mẫu giáo, xuất độ thường là 3 lần/năm, nhưng có thể cao hơn

ở trẻ em có tiếp xúc nhiều

Triệu chứng thường gặp là sốt đột ngột nhưng ít khi sốt cao ≥ 39oC và giảmsốt trong khoảng 2-3 ngày sau Chảy mũi nhầy-mủ, biểu hiện bằng sổ mũinhầy, nghẹt mũi, bú khó ở trẻ nhỏ và biếng ăn ở trẻ lớn Chất nhầy chảy từhọng mũi xuống, có thể phát hiện được khi đè lưỡi khám họng và quan sát kỹthấy nhầy chảy xuống hoặc bám ở thành sau họng miệng, ở phần dưới mànhầu và giữa 2 amiđan Hạch cổ sưng ở vùng dưới góc hàm, mật độ chắc vàthường có ở 2 bên Soi tai thấy màng nhĩ sung huyết đỏ nhưng không có dấuhiệu phồng, ứ dịch

Bệnh sẽ giảm trong vòng 4-5 ngày Nếu sau 48 giờ vẫn còn sốt cao, sốt không

có xu hướng giảm cần kiểm soát biến chứng

1.4.2 VIÊM VA CẤP TÁI PHÁT:

Khi có từ 4 lần hoặc hơn 4 lần, viêm VA cấp trong vòng 6 tháng thì gọi làviêm VA cấp tái phát Giống như viêm tai giữa, nếu một đứa trẻ không có triệuchứng giữa các đợt nhiễm trùng, đặc biệt nếu có kết hợp với bệnh lý khác: bệnhđường hô hấp tiến triển, viêm tai giữa tái phát … thì kháng sinh dự phòng phảiđược xem xét đến Khi có sự kháng thuốc, quyết định điều trị kháng sinh dựphòng cần phải thận trọng hoặc dùng liều thấp hằng ngày (1/2 đến 1/3 liều tốiđa) hay liều dự phòng cách quãng (liệu trình kháng sinh ngắn ngày khi khởi đầunhiễm trùng hô hấp trên) có thể có tác dụng.

Chẩn đoán phân biệt về lâm sàng giữa viêm xoang cấp tái phát và viêm VA cấptái phát rất khó khăn Cần chụp X quang để phân biệt

1.4.4.1 Sinh lý bệnh của quá trình viêm VA quá phát bít tắc:

VA to đơn thuần, không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểu hiệnbít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứa tuổi nhàtrẻ mẫu giáo

Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến một mức độnào đó sẽ ảnh hưởng đến thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưuthông khí của tai giữa Một khi khối VA to sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh cư trútrong đó, làm mất cân bằng của hệ sinh vật trong họng mũi theo chiều hướng

tăng lên các nhóm vi sinh tiềm năng gây bệnh Thêm nữa khi VA to lên và xuấthiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc, biểu mô trụtầng lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vẩy và hậu quả là ứ trệhoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý.

1.4.4.2 Lâm sàng và chẩn đoán viêm VA quá phát bít tắc:

Tam chứng bít tắc xuất hiện ngày càng rõ rệt: thở miệng, ngủ ngáy và rối loạnphát âm theo kiểu giọng mũi kín Ngủ ngáy có ở 85% trẻ em có VA quá phát bíttắc Có thể xuất hiện ngưng thở trong lúc ngủ Do phát âm mũi kín mà tiếng nóicủa trẻ khó hiểu, nhiều từ không được rõ ràng

Triệu chứng kèm theo gồm có sổ mũi thường xuyên, chảy nhầy họng và ho kéo

Hình 1.4: Các mức độ thở miệng (Hình A: không có thở miệng; Hình B: thở

miệng ít, Hình C: thở miệng vừa; Hình D: thở miệng nhiều)

“Nguồn: Jack L Paradise, 1998” [28]

Bộ mặt VA là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đangphát triển

Bộ mặt VA: miệng luôn há, mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên và hàm răng trênvẩu, vẻ mặt kém tinh anh (đờ đẫn, kém nhanh nhẹn) do đêm ngủ không ngongiấc (phải thở miệng)

Soi mũi sau bằng gương có thể thấy được kích thước, hình dạng của khối VA

Sờ vòm: với trẻ nhỏ, khi không có viêm ở họng có thể đưa đầu ngón tay quahọng, ngược lên vòm, có cảm giác chạm vào khối mềm, vòm bị che hẹp mộtphần

X quang sọ nghiêng

Hình 1.6: VA trên phim X quang sọ nghiêng

“Nguồn: Yogita Dixit , Prem Siddharth Tripathi, 2016” [19]

Nội soi mũi

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM HỌNG MŨI VÀ VIÊM VA QUÁ PHÁT BÍT TẮC:

Viêm họng mũi mạn ở trẻ em thường kèm theo VA quá phát bít tắc Các biếnchứng có thể xảy ra tại chỗ ảnh hưởng đến các bộ phận lân cận là xoang, tai giữahoặc khoang sau họng, hoặc biến chứng xa ảnh hưởng chủ yếu đến thanh quản,hoặc biến chứng do ảnh hưởng đến quá trình phát triển, đặc biệt ảnh hưởng đến

sự tăng trưởng khối sọ mặt của trẻ (bộ mặt VA)[3]

a Viêm tai giữa ứ dịch: tắc vòi và viêm thứ phát quanh lỗ vòi thường đưađến viêm tai giữa ứ dịch Trẻ nghễnh ngãng, có thể học kém nhưng khôngchảy tai Màng nhĩ có thể phồng lên (giai đoạn ứ dịch) hoặc lõm vào (áplực thấp) Đo nhĩ lượng cho thấy nhĩ đồ type B hoặc type C.

Viêm tai giữa cấp có thể xảy ra sau đợt viêm mũi họng cấp Một hai tuầntrước đó cháu có đợt viêm mũi họng cấp đã ổn, nay bỗng xuất hiện sốtcao, quấy khóc, lắc đầu, hay quơ tay lên tai (ở trẻ nhỏ) hoặc than đau tai (ởtrẻ lớn) Viêm tai giữa cấp có thể mưng mủ hòm nhĩ và sau đó thủng nhĩ

và chảy tai

b Viêm xoang: do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêm nhất.Đợt viêm xoang cấp với biểu hiện sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi vàđau nhức vùng hố nanh Ảnh hưởng lâu dài sẽ đưa đến viêm xoang mạn

c Áp xe sau họng: do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các hạch Gillete

ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe Trẻ sốt cao, quấykhóc, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra phía sau và ngủ ngáy.Khó thở xuất hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe Khàntiếng, khóc như tiếng vịt kêu

Soi họng thấy sưng đầy vùng sau họng, có khi đến lưỡi gà và đẩy màn hầu

ra trước Soi họng cần hết sức từ tốn nhẹ nhàng vì có thể làm vỡ ổ áp xegây sặc do hít mủ vào đường hô hấp có thể gây ngưng thở

d Viêm thanh quản: là biến chứng thường gặp Đặc biệt có thể xuất hiện cơnthanh quản co thắt, thở rít, xảy ra cho trẻ có cơ địa dễ co thắt

e Sự tăng trưởng sọ mặt liên quan đến VA quá phát bít tắc

Vào thời kỳ trẻ đang phát triển, thở miệng và bít tắc đường hô hấp trên

kỷ XIX, Tomes (1872) đã đưa ra những bằng chứng về sự phát triển bấtthường của sọ mặt và khớp cắn do thở miệng kéo dài Thở miệng đưa đếnthay đổi vị trí phát triển của xương hàm dưới, đẩy lưỡi xuống và ra sau vàlàm lệch lạc khớp cắn và sự phát triển của hàm trên Harvold đã chứngminh rằng tắc mũi lâu ngày làm hẹp cung răng hàm trên ở khỉ.

Khuôn mặt dài ra và hàm dưới có xu hướng thụt vào Thở miệng lâu ngàylàm rối loạn cân bằng lực trên răng với các mô mềm

Tuy nhiên sự rối loạn phát triển sọ mặt và cung hàm ở trẻ em còn có sựtham gia của nhiều yếu tố khác

Ngoài ảnh hưởng vể sự phát triển thể chất, thiếu không khí thở kéo dài ảnhhưởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ Những trẻ bị VA quá phát bít tắcthường chậm chạp, nghễnh ngãng và phát âm khó hiểu do rối loạn giọngmũi lâu ngày Những rối loạn trên sẽ mất đi nhanh chóng nếu cháu đượcphát hiện sớm và nạo VA kịp thời

1.6 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NẠO VA:

Nạo VA được chỉ định do 2 lý do chủ yếu:

- Do nhiễm khuẩn gây viêm mũi họng mạn tái hồi hoặc kéo dài

- Do quá phát bít tắc hô hấp trên Trong thực tiễn, có những chỉ định tuyệtđối và chỉ định tương đối cho những trường hợp cụ thể:

a Viêm mạn tính tái hồi hoặc kéo dài

+ Viêm VA tái hồi, tối thiểu 4 lần trong năm cho dù được điều trị nội khoađầy đủ nhưng vẫn tái đi tái lại, hoặc viêm VA kéo dài (≥ 3 tháng) đã điềutrị nội khoa tích cực nhưng không hiệu quả, được chỉ định nạo VA

+ Viêm tai giữa mạn kèm theo viêm VA cần nạo VA để hỗ trợ cho điều trịviêm tai giữa Đó là các trường hợp viêm tai giữa ứ dịch, viêm tai giữa cấptái hồi hoặc viêm tai giữa mạn thủng nhĩ.

+ Viêm xoang mạn kèm theo viêm VA, có chỉ định nạo VA

b VA quá phát với các biểu hiện lâm sàng bít tắc hô hấp trên

c Nạo VA và viêm tai giữa:

Những nghiên cứu gần đây cho thấy nạo VA có ảnh hưởng tốt đến tiếntrình điều trị viêm tai giữa mạn Bluestone cho rằng nạo VA sẽ giúp cho lỗvòi hoạt động tốt và ảnh hưởng đến diễn tiến của viêm tai giữa ứ dịch.Gatro và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 578 trẻ em viêm tai giữa ứ dịch

Paradise nghiên cứu ở 213 trẻ viêm tai giữa ứ dịch có đặt ống thông khí vàchia thành 2 nhóm: ở nhóm nạo VA viêm tai giữa được giảm thiểu có ýnghĩa so với nhóm chứng không nạo VA.

d Nạo VA và viêm xoang mạn tái hồi

Các nghiên cứu gần đây cho thấy ở những bệnh nhân viêm xoang mạnkèm theo viêm VA thì nạo VA có tác động tốt đến tiến trình của viêmxoang mạn

- Đang trong đợt viêm VA cấp không nạo VA vì dễ bị chảy máu và có nguy

cơ lan rộng nhiễm khuẩn xuống đường hô hấp dưới Nạo VA sau 2-3 tuần

- Đang ở trong vùng có dịch đường hô hấp như: cúm, sởi hoặc đang có đợtdịch sốt xuất huyết Dengue

- Tình trạng bệnh toàn thân chưa ổn định làm cho sức khỏe chung của trẻchưa tốt, đặc biệt nếu có nhiễm lao Phải điều trị bệnh nội khoa toàn thân(nếu có) ổn định, thể trạng cháu tốt lên mới tiến hành nạo VA

- Các bệnh về máu hoặc có các rối loạn yếu tố đông máu Đặc biệt khôngnạo VA khi Hematocrit ≤ 30% hoặc Hemoglobin ≤ 10g/100ml máu

- Tiền căn suyễn cần cẩn thận và dự phòng trước vì nạo VA có thể gây lêncơn suyễn

- Hở màn hầu và hàm ếch (chẻ vòm)

1.7 PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG TRONG KHẢO SÁT VA

Trong nhiều tài liệu, phim X quang sọ nghiêng đã được nhắc đến nhiều trongkhảo sát VA từ nhiều năm qua Vì phim X quang sọ nghiêng là hình ảnh khônggian hai chiều dùng để khảo sát khối VA trong một không gian ba chiều, do đó,

điều quan trọng là cần nắm rõ những mốc giải phẫu đầu mặt cổ liên hệ tới việckhảo sát VA thể hiện tương ứng trên phim.

1.7.1 Các mốc giải phẫu:

Để dễ phân tích hình ảnh, người ta chia hộp sọ thành hai phần chính: vòm sọ,nền sọ và khối xương mặt (hốc mắt, xoang, xương hàm) Vùng vòm và nền sọcác tư thế khảo sát thường qui sọ não có thể đánh giá được, còn khối xương mặtcần được khảo sát thêm các tư thế đặc biệt khác Phân tích X quang qui ước sọ(phần vòm - nền sọ) nên theo một trình tự nhất định[2]:

Hình 1.7: X quang sọ nghiêng: 1.Đường khớp vành; 2.Dấu ấn mạch máu màngnão giữa; 3.Xoang trán; 4.Mỏm yên trước; 5.Xoang bướm; 6.Hố yên; 7.Khẩu cáicứng; 8.Bản sọ ngoài; 9.Bản sọ trong; 10.Khớp Lam-đa; 11.Mỏm yên sau;12.Vành tai; 13.Ống tai ngoài và trong; 14.Cành xương hàm dưới; 15.Cung sauC1; 16.Thân sống C2

“Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, 2010” [2]

1.7.2 Tiêu chuẩn của phim:

- Về tư thế: “Phim thật nghiêng hố yên phải thật rõ, phải cho thấy hai hốc mắt,hai lồi cầu xương hàm dưới hai bên chồng lên nhau, hai ống tai ngoài chồng khítlên nhau”

Từ năm 1931, Broadbent ở Hoa Kỳ và Hofrath ở Đức đã cùng lúc giới thiệudụng cụ giữ đầu gọi là Cephalostat hay Cephalometer.

Với dụng cụ này, đầu của bệnh nhân được cố định với bờ trên của hai ống taingoài gác lên phần trên của hai nút tai Giá mũi được áp sát vào phần rễ mũi đểnâng đỡ phần trên của mặt Như vậy, khi sử dụng Cephalostat, tư thế đầu sẽ rấtchuẩn xác với hình ảnh hai ống tai ngoài chồng khít lên nhau

Riêng trong khảo sát VA, ngoài tiêu chuẩn phim phải thật nghiêng, bệnh nhâncòn được ngửa cổ, cằm chếch nhẹ lên trên, theo mặt phẳng CAMPER (đi qua bờtrên lỗ ống tai ngoài và gai mũi trước) song song với sàn nhà để quan sát VAđược rõ hơn

-Về cường độ tia: vì VA là khối mô mềm, để quan sát rõ, người ta thường chụpphim với tia mềm Tia mềm được tạo ra bởi hiệu ứng điện thế thấp với bướcsóng dài và khả năng xuyên thấu kém

-Thời điểm chụp phim: phim phải được chụp ở thì bệnh nhân hít vào bằng mũi

để cho khẩu cái mềm, lưỡi gà ôm sát vào đáy lưỡi, bộc lộ toàn bộ khoảng họngmũi phía sau khẩu cái mềm Nếu bệnh nhân hít vào bằng miệng, khẩu cái mềmnâng lên, sẽ làm cho khoảng thở họng mũi hẹp lại một cách giả tạo

Tóm lại: tiêu chuẩn của một phim X quang sọ nghiêng để tiến hành khảo sát khối

VA là: hai ống tai ngoài chồng khít lên nhau, cằm chếch nhẹ theo mặt phẳng điqua bờ trên lỗ ống tai ngoài và gai mũi trước, thấy rõ bốn đậm độ khác nhau của

X quang và khẩu cái mềm ôm sát đáy lưỡi

1.8 KĨ THUẬT ĐO SỌ:

1.8.1 Khái niệm:

Khởi đầu, đây là phương pháp đo lường xương sọ khô qua những mốc xươngđược thực hiện bởi những nhà cơ thể học và nhân chủng học trong nghiên cứunhững mô hình sọ mặt người cổ đại gọi là Craniometry Sau đó, phương phápnày được áp dụng đo lường đầu của những chủ thể sống từ những điểm mốcxương được định vị bằng sự sờ mó hay ấn xuyên qua mô bao phủ được gọi làCephalometry Tuy nhiên, nó không thể chính xác hoàn toàn vì qua một lớp da

và mô mềm bao phủ bên ngoài

Sự khám phá ra tia X bởi Roentgen năm 1985 đã làm cho những hình ảnh Xquang sọ người có thể được đo lường trong không gian hai chiều chính xác hơn.Phép đo lường đầu thông qua những hình ảnh của mốc mô mềm và xương trênphim như vậy được gọi là Cephalometry trên X quang

Cephalometry trên X quang sọ nghiêng (hình ảnh sọ trong không gian hai chiềutrên bình diện nghiêng) cho thấy mối liên hệ giữa răng, xương, mô mềm, khoảngtrống được nghiên cứu cẩn thận trên cả hai chiều dọc và ngang

1.8.2 Các phép đo để khảo sát VA đã được áp dụng

- Nghiên cứu của Fujioka và cộng sự[24] năm 1979 đã sử dụng tỷ lệ giữa số đocủa VA (ký hiệu A) và số đo khoảng họng mũi (ký kiệu N) để đánh giá kích cỡcủa VA

- Năm 1985, Cohen và Konak[16] sử dụng tỷ lệ chiều dày của khẩu cái mềm vàchiều rộng của khoảng thở họng mũi để nêu lên các mức độ ảnh hưởng của VAquá phát gây ra tắc nghẽn trên đường thở mũi Tác giả đã chọn mức đo sọ nhưsau:

So sánh 2 số đo: số đo của độ dày khẩu cái mềm ở phần trước trên của khẩu cáimềm so với số đo độ dày cột khí – Đường kính đường thở - ở ngay phía sau nó.Điểm đo này thường ở phía trên chỗ lồi nhất của VA.

Kết quả:

+ Đường kính đường thở/ đường kính khẩu cái < 1: tắc nghẽn nặng

+ Đường kính đường thở/ đường kính khẩu cái < 0,5: tắc nghẽn nghiêmtrọng

+ Đường kính đường thở/ đường kính khẩu cái ≥ 1: không tắc nghẽn

- Công trình của Benito và cộng sự[14] năm 1989 nghiên cứu trẻ từ 5 tuổi đến 15tuổi đã đưa ra công bố: tỷ lệ A/N trung bình đạt giá trị cao nhất ở tuổi trên 5, tỷ

lệ A/N không bao giờ vượt quá trị số 0,575 ở những trẻ bình thường và khi tỷ lệnày vượt qua trị số 0,8 có sự quá phát của VA

Tóm lại, bằng kỹ thuật đo sọ, với các mốc đo của Fujioka khảo sát tỷ lệ A/N,chúng ta có thể đánh giá khối VA bình thường hay quá phát

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.9.1 Ngoài nước:

-Theo nghiên cứu của Alex Mlynarek và cộng sự[25] đánh giá VA quá phát bằngnội soi mũi và chụp X quang sọ nghiêng cho thấy có mối tương quan giữa nộisoi mũi và tỷ lệ tắc nghẽn đường thở được xác định bằng chụp X quang sọnghiêng (p = 0.014)

- Nghiên cứu của Mohammed R Dawood và Ammar H Khammas[18] năm 2017đánh giá phân loại VA quá phát bởi cả hai phương pháp nội soi mũi và X quang

sọ nghiêng khẳng định rằng: nội soi so với X quang sọ nghiêng là có ý nghĩathống kê, với giá trị p là 0.0001.

1.9.2 Trong nước:

- Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Thủy[11] năm 2002 cũng khẳng định phim

X quang sọ nghiêng đủ tiêu chuẩn có cho chúng ta thấy được khối VA hiện diện

ở nóc vòm dưới dạng hình ảnh hai chiều và cho chúng ta sơ bộ đánh giá được sựảnh hưởng của khối VA đến các cơ quan lân cận Với kỹ thuật đo sọ, việc khảosát chỉ số A/N trên phim sọ nghiêng giúp người thầy thuốc định ra được mức độquá phát cũng như nhận biết được mức độ gây tắc nghẽn đường thở mũi của VA.Khi so sánh giữa X quang sọ nghiêng và nội soi mũi trong việc đánh giá VA quáphát tác giả cũng kết luận có sự tương quan giữa 2 phương pháp này trong đánh