khảo sát hình ảnh học của ống lệ tị trên ct scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại bệnh viện đại học y dƣợc thành phố hồ chí minh

Ống lệ tị: Nasoclarimal ductỐng răng cửa: Incisive canal Phẫu thuật mở khe giữa: Medial meatal antrostomy Phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang: Endoscopic medial maxillectomy Phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG

Mã số: 8720155

Hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đay là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu kết quả thống kê nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bốtrong bất kì công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Trương Tấn Phát

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU XOANG HÀM 4

1.1.1 Thành trước: 5

1.1.2 Thành sau: 5

1.1.3 Thành trên hay trần xoang hàm: 7

1.1.4 Thành trong: 8

1.2 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ 11

1.2.1 Điểm lệ: 11

1.2.2 Lệ quản: 12

1.2.3 Túi lệ: 13

1.2.4 Ống lệ tị: 16

1.2.5 Mạch máu: 18

1.2.6 Thần kinh: 18

1.2.7 Hình ảnh ống lệ tị trên xác và trên phim CT Scan 19

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN XOANG HÀM BẰNG ĐƯỜNG

TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ 20

1.3.1 Tổng quan 20

1.3.2 Kĩ thuật thực hiện: 23

1.3.3 Các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật 24

1.4 TỔNG QUAN VỀ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT) 26

1.4.1 Lịch sử 26

1.4.2 Ưu, nhược điểm của MSCT 27

1.4.3 Ứng dụng của MSCT trong nghiên cứu 27

1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ỐNG LỆ TỊ 28

1.5.1 Những nghiên cứu về mối tương quan của ống lệ tị và thành trước xoang hàm trên thế giới 28

1.5.2 Những nghiên cứu về ống lệ tị ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 33

2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 34

2.4.1 Xác định kích thước 34

2.4.2 Đề xuất ứng dụng 38

2.5 LẬP BẢNG THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.6 YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 42

3.1.1 Giới 42

3.1.2 Tuổi 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 44

3.2.1 Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị 44

3.2.2 Phân tích khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị theo giới tính 47

3.2.3 Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 48

3.2.4 Độ rộng của ống lệ tị 51

3.3 PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƯỚC XOANG HÀM ĐẾM THÀNH TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 58

4.1.1 Giới 58

4.1.2 Độ tuổi 58

4.2 BÀN LUẬN VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58

4.2.1 Bàn luận về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị58 4.2.2 Bàn luận về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 61

4.2.3 Bàn luận về độ rộng của ống lệ tị 63

4.3 BÀN LUẬN VỀ PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƯỚC XOANG HÀM ĐẾN THÀNH TRƯỚC ỐNG LỆ TỊ 65

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Chảy nước mắt sống: Epiphora

Cơ vòng mắt: Orbicularis oculi muscle

Cuốn mũi dưới: Inferior turbinate

Cuốn mũi giữa: Middle turbinate

Điểm lệ: Punta

Động mạch góc: Angular artery

Động mạch mắt: Ophthalmic artery

Động mạch mặt: Facial artery

Hố dưới thái dương: Infratemporal fossa

Hố chân bướm ngoài: Lateral pterygoid fossa

Hố lê: Pyriform aperture

Hố nanh: Canine fossa

Hố túi lệ: Lacrimal fossa

Lệ quản: Canaliculus

Huyệt răng: Dental alveoli

Lỗ dưới ổ mắt: Infraorbital foramen

Lỗ thông phụ xoang hàm: Accessory maxillary ostium

Lỗ thông xoang: Ostium

Mạc lệ: Fascia lacrimal

Mào lệ sau: Posterior lacrimal crest

Mào lệ trước: Anterior lacrimal crest

Mỏm móc: Uncinate process

Nhú lệ: Papilla lacrimalis

Ống lệ tị: Nasoclarimal duct

Ống răng cửa: Incisive canal

Phẫu thuật mở khe giữa: Medial meatal antrostomy

Phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang: Endoscopic medial maxillectomy

Phẫu thuật tiếp cận xoang hàm Endoscopic prelacrimal recess approach bằng đường trước ống lệ tị:

Tĩnh mạch góc: Angular vein

Thóp sau: Posterior fontanelle

Thóp trước: Anterior fontanelle

Túi lệ: Lacrimal sac

U nhú đảo ngược: Inverted papilloma

Vách mũi xoang: Medial maxillary wall

Xương hàm trên: Maxilla bone

Xương lệ: Lacrimal bone

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TP Hồ Chí Minh: Thành phố Hồ Chí Minh

CT Scan: Computed Tomography Scan

PACS: Picture archiving and communication system PRLA: Endoscopic prelacrimal recess approach MMA: Metal medial antrostomy

EDA: Endoscopic Denker’s approach

EMM: Endoscopic medial maxillectomy

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sự phát triển của xoang hàm 5

Hình 1.2:Thành trong xoang hàm 7

Hình 1.3: Cấu tạo xoang hàm 8

Hình 1.4: Phức hợp lỗ thông xoang 10

Hình 1.5: Cấu tạo hệ thống lệ tị 11

Hình 1.6: Cấu tạo xương ổ mắt 14

Hình 1.7: Kích thước hệ thống lệ tị 15

Hình 1.8: Hình ảnh hệ thống lệ tị trên xác 16

Hình 1.9: Khoảng cách từ hố lê đến ống lệ và chiều cao mỏm lệ 17

Hình 1.10: Hình ảnh ống lệ tị trên xác 19

Hình 1.11: Hình ảnh ống lệ tị trên phim CT Scan 20

Hình 1.12: Các vị trí khó tiếp cận trong phẫu thuật nội soi xoang hàm 21

Hình 1.13: Tiếp cận xoang hàm bằng PLR và EDA 22

Hình 1.14: Hình ảnh kĩ thuật tiếp cận xoang hàm bằng đườngtrước ống lệ tị 24

Hình 1.15: Phân nhóm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị 29

Hình 2.1: Máy chụp CT Scan Siemens 128 lát cắt tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 33

Hình 2.2: Xác định chỗ bám cuốn dưới vào vách mũi xoang trên mặt cắt coronal 34

Hình 2.3: Xác định các mốc đo đạc trên phim axial 36

Hình 2.4: Tương quan 2 mặt phẳng axial và coronal 37

Hình 4.1: Cửa sổ phẫu thuật PLRA 59

Hình 4.2: Hình ảnh nhóm I 67

Hình 4.3: Hình ảnh nhóm II 68

Hình 4.4: Hình ảnh nhóm III 69

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:Kết quả hậu phẫu của bệnh nhân theo nghiên cứu của Qian Yu (bệnh nhân) 25 Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu 38 Bảng 3.1: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu (năm) 43 Bảng 3.2 Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị (mm) 44 Bảng 3.3: Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị theo giới tính (mm) 47 Bảng 3.4: Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị (mm) 48 Bảng 3.5: Khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị theo giới tính (mm) 50 Bảng 3.6: Độ rộng của ống lệ tị (mm) 51 Bảng 3.7: Độ rộng của ống lệ tị theo giới tính (mm) 52 Bảng 3.8: Phân nhóm khoảng cách thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị (%) 55 Bảng 3.9: Phân nhóm khoảng cách thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị theo giới tính (%) 56 Bảng 4.1:Bảng so sánh về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị (mm) 60 Bảng 4.2: Bảng so sánh về khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị (mm) 62 Bảng 4.3: Bảng so sánh về độ rộng của ống lệ tị 63 Bảng 4.4: Bảng so sánh về phân nhóm khoảng cách thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị 65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu (%) 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi (%) 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ

tị 46 Biểu đồ 3.4: Phân bố khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 49 Biểu đồ 3.5: Phân bố độ rộng của ống lệ tị 52 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân tán của khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị và độ rộng của ống lệ tị 53 Biểu đồ 3.7: Phân nhóm khoảng cách thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ

tị 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh lí mũi xoang ngày càng phổ biến với nhiều bệnh lí khácnhau: viêm, polyp, nấm xoang, u nhú, … Điều trị bệnh lí mũi xoang kết hợp cảphương pháp điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật đã cho thấy hiệu quả cải thiện

so với điều trị nội khoa đơn thuần trước đây, đặc biệt là các bệnh lí cần phải lấybệnh tích để giải quyết các vấn đề tồn tại Trong đó xoang hàm là vị trí rất haygặp trong những bệnh lí đó Cấu tạo của xoang hàm đã cho thấy các vị trí ẩncũng như những ngóc ngách gây ra những vấn đề khó khăn trong quá trình nộisoi cũng như sự tiếp cận của các dụng cụ Những vấn đề này gây ra những tháchthức đối với cả những bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm Một nghiên cứu củaRobey và các cộng sự [36] đã kết luận rằng thành trước và nền (huyệt răng) củaxoang hàm rất khó tiếp cận bất kể với dụng cụ tốt Mặc dù phẫu thuật mở khegiữa (MMA) lớn cùng với ống nội soi 70 độ có thể giúp quan sát và thao tácphẫu thuật chỉ khoảng 28% thành trước của xoang hàm do đó việc lấy sạch cáctổn thương là rất khó khăn Phẫu thuật nội soi sàn sọ qua đường mũi cũng rấtkhó tiếp cận các khu vực hố chân bướm ngoài cũng như hố dưới thái dương [11],[25], [16]

Các khu vực khó tiếp cận của xoang hàm đã được tiếp cận thông qua đườngCaldwell-Luc, đường giữa mặt, đường mũi bên hoặc phẫu thuật cắt vách mũixoang tiêu chuẩn và cải tiến [30], [31], [40] Tuy nhiên những phương pháp này

có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với phương pháp nội soi mở khe giữa qua đườngmũi với tỉ lệ biến chứng thoáng qua là 75% và biến chứng kéo dài là 28% (đau,

dị cảm, tê mặt, ảnh hưởng răng,…) [24]

Từ những thách thức đó, phương pháp tiếp cận xoang hàm qua đường trướcống lệ tị (PLRA) được đề xuất từ khoảng năm 2010 bởi Nakamaru [30] và đượcZhou [47],[48],[49] giới thiệu vào khoảng năm 2013,sau đó phương pháp nàyđược áp dụng phổ biến hơn với việc bảo tồn được ống lệ tị và cuốn mũi dưới[38], [15], [14] PLRA cho phép quan sát rõ và tiếp cận các khu vực khó củaxoang hàm bằng ống nội soi 0 độ và thao tác dễ dàng để lấy các bệnh phẩm bằngcác dụng cụ thẳng với tỉ lệ biến chứng rất thấp [12] Ngoài ra phương pháp nàycũng giúp tiếp cận dễ dàng khu vực hố chân bướm ngoài và khu vực hố dưới tháidương, hỗ trợ phẫu thuật cho các chuyên khoa khác.

Chính vì thế, việc nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học ống lệ tị là bước cầnthiết để hỗ trợ trong việc đánh giá, áp dụng trong phương pháp phẫu thuật nội soimũi xoang bằng đường trước ống lệ tị Hiện nay, các nghiên cứu phân tích đặcđiểm của ống lệ tị trên CT Scan chỉ được thực hiện rất ít trong vài năm gần đâybao gồm các tác giả Simmen (2017) thực hiện tại Thụy Sĩ [39], Paul Lock (2019)thực hiện tại Trung Quốc [27], Sieskiewicz (2016) thực hiện tại Ba Lan [38] vàtại Việt Nam chúng tôi chưa tìm được tài liệu tương tự Từ những lí do đó, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài “Khảo sát hình ảnh học ống lệ tị trên CT Scan

đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại BV

ĐHYD.”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu về đặc điểm tương quan của ống lệ tị với thành trước xoanghàm trên CT Scan mũi xoang hoặc hàm mặt tại Bệnh Viện Đại Học Y DượcTPHCM từ tháng 10/2019 đến 6/2020, đề xuất khả năng áp dụng phương pháptiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệ tị

 Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước và

thành sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị

2 Đề xuất ứng dụng kết quả nghiên cứu vào đánh giá khả năng tiếp cậnxoang hàm bằng đường trước ống lệ tị của dân số nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU XOANG HÀM

Xoang hàm thuộc hệ thống xoang trước trong hệ thống các xoang cạnh mũibao gồm xoang hàm, xoang trán và nhóm tế bào sàng trước[1], [2], [3]

Về cấu trúc xoang hàm là một hốc lớn hình tháp ba mặt, có đỉnh hướng rangoài được tạo bởi mỏm gò má, đáy ở trong được tạo bởi thành ngoài hốc mũi(vách mũi xoang) Ba mặt (thành) của xoang hàm tương đối mỏng và tương ứngvới mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước) và mặt gò má (thành sau).Mỗi xoang có bốn bờ: trên, dưới, trước, sau và năm ngách: ngách dưới ổ mắt,ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dưới

Sự tăng trưởng của xoang hàm qua hai giai đoạn:0-3 tuổi và 7-13 tuổi Banăm đầu tiên sau sinh là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, khi trẻ 4 tuổi bắt đầuthấy hình ảnh của xoang trên phim X quang, đến 6 tuổi thì xoang hàm phát triểnđầy đủ như xoang người lớn, từ 7-12 tuổi là giai đoạn xoang phát triển nhanh(cùng với sự mọc răng vĩnh viễn) [6] Đến 18 tuổi, xoang hàm đạt kích thướctrưởng thành Theo Teke [42], việc xác định độ dài, độ rộng, chiều cao củaxoang hàm có thể xác định chính xác giới tính ở nữ là 69,4% và 69,2 % ở nam.Xoang hàm có đường kính ngang là 25,9mm, đường kính trên dưới là31,2mm và đường kính trước sau là 34,7mm (theo Đặng Mỹ Nhi) [4]

Theo Tanna[41], thể tích trung bình của xoang hàm là 20,1 cm³ Thể tíchxoang hàm ngang mức chỗ bám của cuốn mũi dưới từ đầu dưới đến đầu trên là12,9 cm3 và thể tích xoang hàm ngang mức từ thành trước xoang hàm đến ống lệ

tị là 1,1 cm3 Trong khi theo nghiên cứu của Jun [22], thể tích trung bình củaxoang hàm ở nam là 24,043 cm³, còn ở nữ là 15,895 cm³ Niêm mạc xoang hàm

sẽ dày lên trong trường hợp viêm cấp và do đó thể tích xoang hàm cũng sẽ giảm[13]

(Nguồn: M Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖) [28]

1.1.1 Thành trước:

Thành trước xoang hàm có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước, hướng

ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới

Thành này có hai cấu trúc quan trọng là hố nanh (là nơi mở vào xoang hàmtrong phẫu thuật xoang kinh điển) và lỗ dưới ổ mắt

1.1.2 Thành sau:

Ngăn cách giữa xoang hàm và hố chân bướm khẩu cái

Hình 1.1: Sự phát triển của xoang hàm

Động mạch hàm, hạch bướm khẩu cái, các nhánh của thần kinh tam thoa(V) và hệ thần kinh tự chủ nằm ở hố chân bướm khẩu cái.

(Nguồn: M Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches‖) [28]

1.1.3 Thành trên hay trần xoang hàm:

Là một xương mỏng và có chức năng như sàn ổ mắt, thành này có ống dưới

ổ mắt, bên trong có chứa dây thần kinh dưới ổ mắt

Thành trên của xoang hàm có dạng hình tam giác với đỉnh phía sau tươngứng với mỏm ổ mắt của xương khẩu cái Sàn ổ mắt nằm nghiêng xuống dưới, rangoài và ra trước

Hình 1.2:Thành trong xoang hàm

Trần xoang hàm gồm phần lớn sàn ổ mắt, được giới hạn bởi phía trước làphần dưới ổ mắt, phía ngoài là đường khớp hàm- gò má ở 1/3 trước và khe dưới

ổ mắt ở 2/3 sau, phía trong tiếp giáp với phần dưới của mảnh ổ mắt ở phía sau

Thành này có hai cấu trúc quan trọng là ống dưới ổ mắt và rãnh dưới ổ mắt,bên trong có chứa bó mạch và thần kinh dưới ổ mắt

1.1.4.1 Nửa dưới thành ngoài hốc mũi:

Diện này thường có dạng tứ giác Có thể có dạng tam giác với đỉnh phíadưới Tương ứng với diện này về phái hốc mũi có những cấu trúc quan trọng như

Hình 1.3: Cấu tạo xoang hàm

gờ ống lệ mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc, thóp thành ngoài hốcmũi, bóng sàng.

1.1.4.2 Phần trên thành trong xoang hàm

Hiện diện hai cấu trúc quan trọng gồm lỗ thông xoang hàm và vùng tiếp nốihàm sàng

Lỗ thông xoang hàm: là lỗ đổ tự nhiên của xoang hàm vào hốc mũi qua khemũi giữa và là điểm mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang TheoĐặng Mỹ Nhi [4], lỗ thông xoang hàm thường có hình bầu dục và có đường kínhngang là 6,2mm và đường kính dọc là 4,6mm

Vị trí của lỗ thông xoang hàm: nằm ở 1/3 trên thành trong xoang hàm hayphía trên vách mũi xoang Ở ngoài mỏm móc và thường ở đáy 1/3 sau của phễusàng hoặc khoảng giữa 1/3 sau và 1/3 giữa

Bên cạnh lỗ thông tự nhiên xoang hàm, thành ngoài hốc mũi còn có những

lỗ khác thông hốc mũi với xoang hàm còn gọi là lỗ thông xoang hàm phụ, chúng

là những lỗ nằm trên niêm mạc ở vùng không có xương và nằm cùng mặt phẳngvới thành ngoài hốc mũi Lỗ thông xoang hàm phụ có thể nằm phía trước hoặc ởphía sau lỗ chính, nhưng thường ở dưới và hoặc ở sau lỗ thông tự nhiên củaxoang hàm

Lỗ thông xoang hàm phụ không có chức năng và sẽ dẫn lưu xoang chỉ khi

lỗ thông tự nhiên bị tắc hoặc khi có áp lực trong xoang Vùng tiếp nối hàm sàng:thường có dạng tam giác, nằm ở 1/3 trước góc trên thành trong xoang hàm, ởphía trước lỗ thông xoang hàm Vùng này rất hẹp, có tiết diện khoảng 1-3 mm².[28]

1.1.4.3 Nền xoang hàm:

Nền xoang hàm giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi: 3/4 trướcliên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi, trong cácphẫu thuật kinh điển (Caldwell Luc, Claué).

Tương ứng với cung huyệt răng và nằm thấp hơn nền hốc mũi Các lồihuyệt răng thường thấy ở các răng hàm 1 và 2, răng tiền hàm 2

Thể tích của xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người Việttrưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh do VõThị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm³

Hình 1.4: Phức hợp lỗ thông xoang

(Nguồn: M Pais Clemente, ―Sinus Surgery: Endoscopic and MicroscopicApproaches‖)[28]

1.2 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ

Hệ thống lệ tị bao gồm: điểm lệ, lệ quản, túi lệ và ống lệ tị

Điểm lệ gần như không có mạch máu so với các mô xung quanh, làm cho

nó có màu nhợt nhạt, được làm nổi bật bởi lực kéo của mi mắt Điểm lệ nằm phíasau mi mắt, do đó thường không được nhìn thấy trừ khi mi mắt được lật lên.Điểm lệ dưới lệch ngoài khoảng 0,5 mm so với điểm lệ trên với khoảngcách đến hốc mắt giữa từ 6,5 đến 6,0 mm

Nước mắt từ góc mi mắt đi qua điểm lệ để tới lệ quản Điểm lệ có thể dẫnlưu nước mắt không đủ dẫn đến chảy nước mắt sống

1.2.2 Lệ quản:

Lệ quản có 2 phần: lệ quản trên và dưới, đồng thời mỗi lệ quản lại chia làm

2 phân đoạn: dọc và ngang

Phân đoạn dọc dài khoảng 2 mm và ngang khoảng 8 mm Góc giữa phânđoạn dọc và ngang khoảng 90 độ Đa số phần nằm ngang lệ quản trên và dưới sẽhội tụ lại để tạo thành ống lệ quản chung

Lệ quản sẽ xuyên qua mạc lệ trước khi vào túi lệ Ở nơi nối với túi lệ, lệquản sẽ giãn ra 1 chút tạo thành xoang Maier

Lệ quản được lót bởi biểu mô vảy không sừng, xếp tầng và được bao quanhbởi mô đàn hồi, cho phép giãn nở đến 2-3 lần đường kính bình thường

Lối vào chéo của ống vào túi lệ tạo thành van Rosenmuller, ngăn chặn sựtrào ngược của dịch từ túi lệ ra lệ quản

Tuy nhiên sự gập góc ra sau của ống lệ quản trên và dưới cùng với sự gậpgóc ra trước của ống lệ quản chung cũng ngăn sự trào ngược này Sự không hoànchỉnh của van Rosenmuller được quan sát trên lâm sàng khi thấy không khí thoát

ra từ điểm lệ khi thổi mũi

(Nguồn: Frank H Netter, Atlas of Human Anatomy)[33]

Chiều dài của túi lệ là 10-15mm [5] Chiều dài trung bình của túi lệ theoGroell [17] là 11,8 mm, chiều rộng của túi lệ không vượt quá 4mm trừ khi chứađầy không khí

Độ dày của xương lệ thay đổi ở mỗi người, tuy nhiên 1 nghiên cứu cho thấy

độ dày trung bình khoảng 0,1 mm

Xương lệ có thể được định vị bên trong mũi bởi vị trí của nó ở trước mỏmmóc của xương sàng

Túi lệ được lót bởi biểu mô hai lớp (bên trên là biểu mô tầng, phái dưới làbiểu mô lát)

Túi lệ có thể được chia thành 2 phần: đáy phía trên và thân phía dưới

Hình 1.6: Cấu tạo xương ổ mắt

Phần đáy dài khoảng 3-5mm, phần thân dài khoảng 10 mm phía dưới phầnđáy kéo dài đến lỗ mở vào ống lệ tị Theo Wormald [45], chiều cao trung bìnhcủa túi lệ phía trên và phía dưới cuốn giữa lần lượt là 8,8 mm và 4,1 mm Phầnchiều cao túi lệ trên lệ quản chung là 5,3 mm và dưới lệ quản chung là 7,7 mm.

Ở mào lệ sau, bao ổ mắt tách ra để bọc lấy túi lệ tạo thành mạc lệ Phần baonày tiếp tục xuống phía dưới để bao hết ống lệ tị

Hình 1.7: Kích thước hệ thống lệ tị

(Nguồn: Bobbie Parwar, ―Nasolacrimal System Anatomy ―)[9]

Bao lệ được bao quanh bởi bởi các sợi của cơ vòng mắt, phần bề mặt của cơbọc xung quanh phía trước của túi lệ và bám vào mào lệ trước, phần sâu của của

cơ bọc phía sau của túi lệ và bám vào mào lệ sau

Nằm giữa mạc lệ và túi lệ là đám rối tĩnh mạch

Vách ngăn nhãn cầu bám vào thành trong hốc mắt ở mào lệ sau, vì vậy túi

lệ là một cấu trúc trước vách

1.2.4 Ống lệ tị:

Ống lệ tị bao gồm phần trên đi trong xương dài khoảng 12mm và phầnmàng phía dưới khoảng 5 mm Chiều dài trung bình của ống lệ tị theo Groell[17] là 11,2mm, đường kính hẹp nhất trong phạm vi 2-7mm

Lòng ống lệ tị rộng khoảng 1mm, phần trong xương nằm trong ống lệ tị củaxương hàm trên trong khi phần màng chạy bên trong niêm mạc mũi, tận cùng tạikhe dưới [21]

Lớp biểu mô đôi tương tự lớp biểu mô của túi lệ

(Nguồn: Friedrich Paulsen, ―The Human Nasolacrimal Ducts‖) [34]

Hình 1.8: Hình ảnh hệ thống lệ tị trên xác

C: Lệ quản (canaliculus) Ls: Túi lệ (lacrimal sac)

Nd: Ống lệ tị (nasoclarimal) Hv: Van Hasner (Harner valve)

Nm: niêm mạc mũi (mucous membrane of the nose)

Theo Wang [44], xương ống lệ tị dính với thành trước xoang hàm 40,05%

và có 59,95% 2 cấu trúc trên tách rời nhau với các khoảng cách khác nhau.Trong khi kết quả nghiên cứu của Navarro [32] lần lượt là 58,1% và 41,9%.Theo Kashlan [23], khoảng cách trung bình từ hố lê đến ống lệ tị ở trên là8.4mm, ở giữa là 7,6 mm và ở dưới là 5,5 mm Chiều cao trung bình của váchmũi xoang nơi hố lệ là 26,5 mm

Hình 1.9: Khoảng cách từ hố lê đến ống lệ và chiều

cao mỏm lệ

(Nguồn: Kashlan, ―Dimensions of the medial wall of the prelacrimalrecess‖) [23]

Đám rối tĩnh mạch bao quanh túi lệ tiếp tục đi xuống dưới và bao quanhống lệ tị và cuối cùng nối với các mạch máu của cuống dưới

Van Hasner, nơi mở của ống lệ tị vào khoang mũi đã được thấy khoảng70% là còn tồn tại ở trẻ mới sinh Qúa trình tự mở của các van Hasner chưa mởthường diễn ra từ 6-12 tháng

Tĩnh mạch góc dẫn lưu khu vực này

Phần ngoài và trong của mi mắt có hệ thống dẫn lưu khác nhau:

1/3 trong của mi trên và 2/3 trong của mi dưới được dẫn lưu đến hạch bạchhuyết dưới hàm

2/3 ngoài của mi trên và 1/3 trong của mi dưới được dẫn lưu đến hạch bạchhuyết trước tai

1.2.6 Thần kinh:

Dây thần kinh VII chi phối vận động cho các cơ vùng mặt Sự vận động củacác cơ này giúp dẫn lưu nước mắt qua hệ thống lệ tị bởi cơ chế được gọi là bơm

cơ học

Dây thần kinh sọ III và dây thần kinh sọ số VII liên quan đến các cơ kiểmsoát chớp mắt của mi mắt Hoạt dộng này là cơ chế chính cho sự dẫn lưu nướcmắt.

Kích thích bề mặt nhãn cầu làm kích thích nhánh mắt của dây thần kinh sọ

V, bắt đầu con đường vòng cung phản xạ nước mắt Con đường này liên quanđến dây thần kinh sọ VII và các sợi đối giao cảm

Vai trò của hệ đối giao cảm trong sự sản xuất nước mắt vận chưa được hiểurõ

1.2.7 Hình ảnh ống lệ tị trên xác và trên phim CT Scan

Hình 1.10: Hình ảnh ống lệ tị trên xác

(Nguồn: Tulika Gupta, ―Surgical Anatomy of Nasolacrimal Duct and Sac in

Human Cadavers‖) [18]

(Nguồn: Choi Seong Chan, ―Preoperative Computed Tomography Findings forPatients with Nasolacrimal Duct Obstruction or Stenosis‖) [10]

Hình 1.11: Hình ảnh ống lệ tị trên phim CT Scan

bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật được sử dụng để giảiquyết các bệnh tích trong xoang hàm vẫn còn gây tranh cãi Phương pháp tiếpcận bên ngoài có thời gian lành thương lâu và hình thành sẹo sau phẫu thuật, ảnhhưởng xấu đến chất lượng cuộc sống Với sự phát triển của kĩ thuật nội soi mũixoang với độ phân giải cao, phẫu thuật nội soi mũi đã trở thành phương phápđiều trị được sử dụng phổ biến nhất cho các bệnh lí này Phương pháp đơn giảnnhất được áp dụng là mở khe giữa, tuy nhiên phương pháp này cũng có nhữnghạn chế trong việc tiếp cận thành trước và thành trong xoang hàm Các phươngpháp tiếp cận bằng nội soi như phẫu thuật cắt vách mũi xoang, phẫu thuậtDenker đã được sử dụng để khắc phục những khó khăn trong việc tiếp cận và lấybệnh tích Tuy nhiên các phương pháp này lại gây phá hủy nhiều cấu trúc nhưống lệ tị và cuốn mũi dưới, để lại nhiều biến chứng[20], [43].

Anterior: Mặt trước Superior: Mặt trên

Inferior: Mặt dưới Posterior: Mặt sau

Hình 1.12: Các vị trí khó tiếp cận trong phẫu thuật nội soi xoang hàm

(Nguồn: Hosemann, ―Evaluation of telescopes and forceps for endoscopictransnasal surgery on the maxillary sinus‖) [20]

Năm 2010, Nakamaru và cộng sự [30] đã đề xuất phương pháp tạo ra một lỗthủng xuyên qua vách mũi xoang ở phía trước ống lệ tị để thực hiện trong nhữngtrường hợp MMA tiêu chuẩn khó thực hiện trong việc tiếp cận các vị trí khótrong xoang hàm Năm 2013, Zhou [48],[47],[49] và cộng sự đề xuất phươngpháp tiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệ tị cũng như để tiếp cận cácvùng sâu của nền sọ [29] Phương pháp này giúp việc tiếp cận rộng rãi các thành

và hốc của xoang hàm mà vẫn bảo tồn được cuốn mũi dưới và ống lệ tị

Hình 1.13: Tiếp cận xoang hàm bằng PLR và EDA

(Nguồn: Kashlan, ―Dimensions of the medial wall of the prelacrimalrecess‖) [23]

PRL (prelacrimal approach): Tiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệtị

EDA (endoscopic Denker’s approach): Tiếp cận xoang hàm bằng phươngpháp Denker

1.3.2 Kĩ thuật thực hiện:

Preti và cộng sự [35] đã mô tả kĩ thuật thực hiện:

- Một vết rạch niêm mạc dọc thành mũi bên được thực hiện phía trước ống

lệ tị ngang mức hố lê

- Niêm mạc được nâng lên dọc thành bên mũi từ khe dưới nhẹ nhàng hướnglên trên vòng qua cuốn mũi dưới Sau đó phẫu thuật cắt bỏ xương khoảng 3mmđược thực hiện phía sau hố lê và phía trước ống lệ tị

- Sau khi tiếp cận xoang hàm thành công, có thể quan sát được tất cả cácthành của xoang hàm bằng ống soi với góc quan sát khoảng 45 độ

- Sau phẫu thuật, cuốn mũi dưới được cố định xuống dưới và vết rạch niêmmạc được khâu lại

Hình 1.14: Hình ảnh kĩ thuật tiếp cận xoang hàm bằng đườngtrước ống

lệ tị

(Nguồn: Andrea Preti, ―A Surgical Variant of the Pre-Lacrimal Approach to

the Maxillary Sinus‖)MT: Cuốn mũi giữa (middle turbinate)

IT: Cuốn mũi dưới (inferior turbinate)

MMW: Vách mũi xoang (medial maxillary wall)

PA: Hố lê (pyriform aperture)

MS: Xoang hàm (maxillary sinus)

1.3.3 Các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật

ngược xoang hàm [46] từ năm 2008 đến năm 2015, trong đó 20 bệnh nhân đượcphẫu thuật theo phương pháp tiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệ tị Tất

cả bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật trong 3 năm Thông tin bệnh nhân,phương pháp phẫu thuật, vị trí của u nhú đảo ngược, các biến chứng trong và sau

phẫu thuật, thời gian tái phát được theo dõi và ghi lại Kết quả sau 3 năm, u nhúđảo ngược tái phát được theo dõi là 6 (8,5%) trên 71 bệnh nhân Trong đó có 1bệnh nhân trong nhóm PLRA (5%) và 5 bệnh nhân trong nhóm chứng (9,8%).Tác giả cũng ghi nhận có 6 trên 71 bệnh nhân có các biến chứng sau phẫu thuật

và không có bệnh nhân nào trong nhóm PLRA

Kết quả nghiên cứu của Qian Yu đã cho thấy phương pháp tiếp cận xoang hàmbằng đường trước ống lệ tị đã cho những kết quả khả quan về kết quả hậu phẫu:

ít gây biến chứng do phá hủy ít cấu trúc, giảm tái phát do kiểm soát tốt việc quansát và lấy bệnh tích trong xoang hàm

Bảng 1.1:Kết quả hậu phẫu của bệnh nhân theo nghiên cứu của Qian

Yu (bệnh nhân)

MMA MMA +

LUC

EMM (đơn giản)

EMM (mở rộng)

MMA: Phẫu thuật mở khe giữa

LUC: Phẫu thuật Cadwell Luc

EMM (đơn giản): Phẫu thuật cắt 2/3 sau vách mũi xoang

EMM (mở rộng): Phẫu thuật cắt 2/3 sau vách mũi xoang + ống lệ tị + cuốnmũi dưới

PLRA: Phẫu thuật tiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệ tị

thuật nội soi mũi xoang bằng phương pháp PLRA từ năm 2015 đến năm 2018.Chất lượng cuoc sống và các triệu chứng tự đánh giá được thu thập bằng cách sửdụng 22-item Sino- Nasal Outcomes Test (SNOT-22) và thang đo trực quan 10điểm (VAS) Bệnh nhân có tổn thương không u nhú có SNOT-22 tiền phẫu caohơn so với những người có u nhú Sau PLRA, các bệnh nhân không u nhú cónhững cải thiện đáng kể về SNOT-22 và VAS, trong khi những người mắc u nhúchỉ có những cải thiện đáng kể về VAS

1.4 TỔNG QUAN VỀ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT)

Việc sử dụng MSCT 64 lát cắt tức có 64 đầu dò, thời gian chụp sẽ bằng 1/64 thờigian CT xoắn ốc 1 hàng đầu dò trong thực tế.

1.4.2 Ưu, nhược điểm của MSCT

 Ưu điểm:

nhân chấn thương Thời gian chụp nhanh hơn

 Khuyết điểm:

1.4.3 Ứng dụng của MSCT trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi việc xác định khoảng cách thành trướcxoang hàm đến thành trước và thành sau ống lệ tị, độ rộng ống lệ tị Qua đó phânnhóm khoảng cách từ thành trước xoang hàm đến thành trước ống lệ tị để đề xuấtkhả năng áp dụng của phương pháp tiếp cận xoang hàm bằng đường trước ống lệ

ti trên dân số nghiên cứu

Nghiên cứu chủ yếu đo khoảng cách phần xương, cũng như cần tái tạo trênnhiều mặt phẳng mà CT scan rõ ràng có ưu thế nhiều trong khảo sát xương vàkhả năng tái tạo trên nhiều mặt phẳng rất tốt Ngoài ra, nghiên cứu chỉ thực hiện

trên hình ảnh học có sẵn của bệnh nhân trong quá trình khám và chữa bệnh nên

CT Scan là hình ảnh học tốt nhất để tiến hành nghiên cứu

1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ỐNG LỆ TỊ

1.5.1 Những nghiên cứu về mối tương quan của ống lệ tị và thành trước xoang hàm trên thế giới

đương 200 bên được khảo sát) ở bệnh nhân trưởng thành cho kết quả:

ống lệ tị là 4,24 ± 2,40mm (nhỏ nhất là 0mm, lớn nhất là 11,62mm).Khoảng cách trung bình ở bên phải là 4,27 ± 2,49mm (nhỏ nhất là 0mm, lớnnhất là 11,62mm), bên trái là 4,21 ± 2,31mm (nhỏ nhất là 0mm, lớn nhất là11,41mm) và không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 bên (p0,758)

ống lệ tị là 11,05 ± 2,27 (nhỏ nhất là 5,45mm, lớn nhất là 17,32mm).Khoảng cách trung bình bên phải là 11,07 ± 2,35mm (nhỏ nhất là 5,45mm,lớn nhất là 17,32mm), bên trái là 11,03 ± 2,19mm (nhỏ nhất là 6,31mm, lớnnhất là 17,32mm) và cũng không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kêgiữa 2 bên (p>0,05; 0,948)

khoảng 4mm và 10,88mm)

tiếp cận xoang hàm trước ống lệ tị, tác giả phân khoảng cách từ thành trướcxoang hàm đến thành trước ống lệ tị thành 3 nhóm: Nhóm I (< 3mm) được