khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính trên phim ct scan ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang từ tháng 62019 đến tháng 62020 tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh cơ sở 1 và cơ sở 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ NHẬT QUANG KHẢO SÁT XƯƠNG GIẤY Ở BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH TRÊN PHIM CT SCAN ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ NHẬT QUANG

KHẢO SÁT XƯƠNG GIẤY Ở BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH TRÊN PHIM CT SCAN ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 6/2020 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- CƠ SỞ 1 VÀ CƠ SỞ 2

NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PSG.TS VÕ HIẾU BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kì công trình nghiên cứu nào khác

Người thực hiện đề tài

Võ Nhật Quang

.

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG 3

1.1.1 Giải phẫu mũi xoang 3

1.1.2 Chức năng và sinh lý mũi xoang 10

1.1.3 Cấu tạo ổ mắt và xương giấy 14

1.2 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN 17

1.2.1 Lịch sử chụp cắt lớp điện toán 17

1.2.2 Nguyên lý của máy CT Scan 18

1.2.3 Sơ lược về CT Scan mũi xoang 19

1.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG 20

1.3.1 Lịch sử của phẫu thuật nội soi mũi 20

1.3.2 Nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật nội soi mũi xoang 22

1.4 Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang 23

1.4.1 Các biến chứng trong mổ 23

1.4.2 Các tai biến sau mổ 24

1.4.3 Các yếu tố nguy cơ có thể gây biến chứng trong phẫu thuật nội soi

mũi xoang 26

1.4.4 Các nguyên tắc phòng tránh biến chứng phẫu thuật nội soi mũi xoang 27

1.5 Biến chứng ổ mắt trong phẫu thuật nội soi mũi xoang 29

1.5.1 Tụ máu ổ mắt và giảm thị lực 29

1.5.2 Biến chứng song thị 30

1.5.3 Biến chứng tổn thương ống lệ 31

1.6 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 31

1.6.1 Trên thế giới 31

1.6.2 Tại Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 34

2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 34

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.2.4 Thời gian nghiên cứu 34

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35

2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 43

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 44

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 46

3.1.1 Đặc điểm về giới 46

.

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 46

3.2 VỊ TRÍ XƯƠNG GIẤY 47

3.3 BẤT THƯỜNG XƯƠNG GIẤY 52

3.4 HÌNH DẠNG XƯƠNG GIẤY 54

3.5 CHIỀU CAO XƯƠNG GIẤY 57

3.5.1 Chiều cao xương giấy phía trước trên CT Coronal 57

3.5.2 Chiều cao xương giấy phía sau trên CT Coronal 58

3.6 CHIỀU DÀI XƯƠNG GIẤY 59

3.7 KHOẢNG CÁCH HAI XƯƠNG GIẤY 60

3.7.1 Khoảng cách hai xương giấy trên CT Coronal 60

3.7.2 Khoảng cách hai xương giấy trên CT Axial 61

3.8 LIÊN QUAN XƯƠNG GIẤY VỚI MỎM MÓC 63

3.9 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ BIẾN CHỨNG Ổ MẮT 65 3.9.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật 65

3.9.2 Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang 66

3.9.3 Tai biến và biến chứng ổ mắt 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 68

4.1.1 Đặc điểm về giới 68

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 69

4.2 VỊ TRÍ XƯƠNG GIẤY 70

4.3 BẤT THƯỜNG XƯƠNG GIẤY 70

4.4 HÌNH DẠNG XƯƠNG GIẤY 72

4.5 CHIỀU CAO XƯƠNG GIẤY 73

4.5.1 Chiều cao xương giấy phía trước trên CT Coronal 73

4.5.2 Chiều cao xương giấy phía sau trên CT Coronal 75

4.6 CHIỀU DÀI XƯƠNG GIẤY 76

4.7 KHOẢNG CÁCH HAI XƯƠNG GIẤY 77

4.7.1 Khoảng cách hai xương giấy trên CT Coronal 77

4.7.2 Khoảng cách hai xương giấy trên CT Axial 78

4.8 LIÊN QUAN XƯƠNG GIẤY VỚI MỎM MÓC 79

4.9 PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀ BIẾN CHỨNG Ổ MẮT 81

4.9.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật 81

4.9.2 Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang 82

4.9.3 Biến chứng ổ mắt 84

4.9.4 Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào phẫu thuật nội soi mũi xoang 85

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

CT Scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

ốcSecrectory film Tấm lọc tuyếnVacuum sinusitis Viêm xoang tách biệtConcha bullosa Khí hóa cuốn mũiMMA Middle meatal antrostomy line

PEF Posterior ethmoidal foramen Lỗ sàng sau

EMS Ethmoidomaxillary suture Khớp sàng hàm

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Cấu tạo mũi ngoài 3

Hình 1.2: Giải phẫu hốc mũi và các xoang cạnh mũi 5

Hình 1.3: Phức hợp lỗ thông khe 6

Hình 1.4: Vách ngăn mũi 7

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi 9

Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 10

Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm 11

Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 12

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 13

Hình 1.10: Các chức năng sinh lý của mũi 14

Hình 1.11: Các thành của ổ mắt 15

Hình 1.12: Hình ảnh phẫu tích xương giấy 16

Hình 1.13: Xương giấy 17

Hình 1.14: Nguyên lý của máy CT 19

Hình 1.15: Phẫu thuật nội soi xoang chức năng 24

Hình 1.16: Tổn thương ổ mắt trong phẫu thuật nội soi mũi xoang 32

Hình 2.1: Phân loại vị trí xương giấy 35

Hình 2.2: Đo chiều cao phía trước xương giấy trên CT Coronal 37

Hình 2.3: Đo chiều cao phía sau xương giấy trên CT Coronal 37

Hình 2.4: Đo chiều dài trước sau của xương giấy trên CT Axial 38

Hình 2.5: Khuyết xương giấy bên phải trên CT Axial 38

Hình 2.6: Khuyết xương giấy phải trên CT Coronal 39

Hình 2.7: Các kiểu bám tận của phần cao của mỏm móc 40

Hình 2.8: Đo khoảng cách trên và dưới hai bên xương giấy trên CT Coronal 41

.

Hình 2.9: Đo khoảng cách hai bên xương giấy trên CT Axial 42

Hình 2.10: Hình dạng xương giấy trên CT Axial 42

Hình 3.1: Xương giấy loại I 48

Hình 3.2: Xương giấy loại II 49

Hình 3.3: Xương giấy loại III 50

Hình 3.4: Vị trí xương giấy hai bên khác nhau 51

Hình 3.5: Vị trí xương giấy hai bên giống nhau 52

Hình 3.6: Lồi xương giấy vào trong khối mê đạo sàng bên (T) 53

Hình 3.7: Khuyết (hở) xương giấy bên (T) 54

Hình 3.8: Xương giấy có hình dạng lồi ra ngoài ở giữa 55

Hình 3.9: Xương giấy có dạng hình thang 55

Hình 3.10: Xương giấy có dạng hình lõm giữa 56

Hình 3.11: Xương giấy có dạng hình chữ nhật 56

Hình 3.12: Mỏm móc bám trực tiếp vào xương giấy hai bên 64

Hình 3.13: Mỏm móc bám vào xương giấy và chỗ nối cuốn giữa - mảnh sàng 64

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: Phân loại vị trí xương giấy 36

Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu 43

Bảng 3.1: Phân bố đặc điểm về tuổi 46

Bảng 3.2: Phân bố đặc điểm về nhóm tuổi 47

Bảng 3.3: Phân bố vị trí xương giấy 47

Bảng 3.4: So sánh sự giống nhau của vị trí xương giấy hai bên 50

Bảng 3.5: Phân bố về bất thường xương giấy 52

Bảng 3.6: Phân bố hình dạng xương giấy 54

Bảng 3.7: Chiều cao xương giấy phía trước bên phải trên CT Coronal 57

Bảng 3.8: Chiều cao xương giấy phía trước bên trái trên CT Coronal 57

Bảng 3.9: So sánh chiều cao xương giấy phía trước bên phải và bên trái trên CT Coronal 58

Bảng 3.10: Chiều cao xương giấy phía sau bên phải trên CT Coronal 58

Bảng 3.11: Chiều cao xương giấy phía sau bên trái trên CT Coronal 58

Bảng 3.12: So sánh chiều cao xương giấy phía sau bên phải và bên trái trên CT Coronal 59

Bảng 3.13: Chiều dài xương giấy bên phải trên CT Axial 59

Bảng 3.14: Chiều dài xương giấy bên trái trên CT Axial 59

Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương giấy bên phải và bên trái trên CT Axial 60

Bảng 3.16: Khoảng cách hai xương giấy phía trên trên CT Coronal 60

Bảng 3.17: Khoảng cách hai xương giấy phía dưới trên CT Coronal 61

Bảng 3.18: So sánh khoảng cách hai xương giấy phía trên và phía dưới trên CT Coronal 61

Bảng 3.19: Khoảng cách hai xương giấy phía trước trên CT Axial 61

.

Bảng 3.20: Khoảng cách hai xương giấy ở giữa trên CT Axial 62

Bảng 3.21: Khoảng cách hai xương giấy phía sau trên CT Axial 62

Bảng 3.22: Vị trí bám của phần cao mỏm móc 63

Bảng 3.23: So sánh sự giống nhau về vị trí bám của phần cao mỏm móc hai bên 65

Bảng 3.24: Chẩn đoán trước phẫu thuật 65

Bảng 3.25: Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang 66

Bảng 3.27: Tai biến và biến chứng ổ mắt 67

Bảng 4.1: Phân bố giới tính của các nghiên cứu 68

Bảng 4.2: Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu 69

Bảng 4.3: Phân bố nhóm tuổi của các nghiên cứu 69

Bảng 4.4: Phân bố vị trí xương giấy của các nghiên cứu 70

Bảng 4.5: Tỷ lệ bất thường xương giấy của các nghiên cứu 71

Bảng 4.6: Chiều cao xương giấy phía trước của các nghiên cứu 74

Bảng 4.7: Chiều cao xương giấy phía sau của các nghiên cứu 75

Bảng 4.8: Chiều dài xương giấy của các nghiên cứu 76

Bảng 4.9: Khoảng cách giữa hai xương giấy trên CT Coronal của các nghiên cứu 77

Bảng 4.10: Khoảng cách giữa hai xương giấy trên CT Axial của các nghiên cứu 78

Bảng 4.11: Vị trí bám của phần cao mỏm móc có liên quan xương giấy của các nghiên cứu 81

Bảng 4.12: Tỷ lệ biến chứng ổ mắt của các nghiên cứu 85

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 46 .

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính là một trong các bệnh lý hay gặp nhất ở cácphòng khám tai mũi họng của nước ta cũng như trên thế giới, rất nhiều trườnghợp viêm mũi xoang mạn cần phải được điều trị phẫu thuật Cùng với sự tiến

bộ của khoa học kỹ thuật và những thành tựu này được áp dụng vào trong y họcnói chung và ngành Tai Mũi Họng nói riêng Đặc biệt, sự ra đời của ống nội soicứng, camera, chụp cắt lớp điện toán tạo ra bước đột phá trong phẫu thuật điềutrị bệnh lý mũi xoang [4]

Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng được áp dụng rộng rãi ở các bệnhviện tuyến địa phương, đây là một phẫu thuật tương đối phức tạp và có thể gâynhiều biến chứng, tai biến hay gặp nhất là mổ vào hốc mắt Mối liên hệ giảiphẫu gần gũi giữa ổ mắt và các xoang cạnh mũi làm tăng nguy cơ tổn thương

ổ mắt trong quá trình phẫu thuật gây ra các biến chứng như tụ máu hốc mắt,tràn máu kết mạc, tổn thương cơ vận nhãn gây song thị, mù mắt do chén épthần kinh thị Biến thể giải phẫu của ổ mắt và những xoang cạnh mũi không chỉkhác biệt giữa các cá nhân mà còn khác biệt giữa hai bên trong cùng một người.Các biến thể giải phẫu như vậy có thể được phát hiện trong quá trình đọc phim

CT Scan cẩn thận trước mổ, đây là một bước quan trọng lập kế hoạch trước mổcho phẫu thuật nội soi mũi xoang [34], [49]

Xương giấy là điểm yếu nhất của thành trong ổ mắt, nó tạo liên kết giữanhững xoang cạnh mũi và ổ mắt, do đó xác định xương giấy là chìa khóa đểtránh chấn thương ổ mắt trong quá trình phẫu thuật [23] Với mục đích gópphần hạn chế tổn thương ổ mắt gây ra trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi tiếnhành đề tài: “Khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính trênphim CT Scan ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang từ tháng 6/2019 đếntháng 6/2020 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Cơ sở 1 và Cơ

sở 2”

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính được chụp CTScan mũi xoang tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 và cơ sở 2 từtháng 06/2019 tới tháng 06/2020

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát vị trí xương giấy theo Herzallah [37]

2 Khảo sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên CT Scan

3 Khảo sát vị trí bám của mỏm móc vào xương giấy

4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi và biến chứng ổ mắt

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG

1.1.1 Giải phẫu mũi xoang [21], [17], [20], [27], [40]

Hô hấp là chức năng đầu tiên và quan trọng nhất của thế giới sinh vật, đểthực hiện các chức năng đặc biệt này, hốc mũi có một cấu trúc giải phẫu rấtphức tạp, có liên hệ mật thiết về giải phẫu và chức năng với đường hô hấp dướitrong đó nhiệm vụ bảo vệ đường thở đóng vai trò quan trọng bật nhất

Hình 1.1: Cấu tạo mũi ngoài

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” [35]

.

1.1.1.3 Hốc mũi

Hốc mũi là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành:thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó quan trọng nhấtđối với phẫu thuật nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài:

Thành trên gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phíangoài, tạo thành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên làchân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọctrước sau

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhómxoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây làvùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương Thôngthường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên.Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêmmạc đường hô hấp Về mặt cấu tạo chỉ có xương cuốn mũi dưới thực sự làxương riêng biệt Ngách mũi là thành phần nằm bên dưới cuốn mũi, ở thànhngoài có ba ngách mũi là ngách mũi trên, giữa và dưới Có các cấu trúc giảiphẫu rất quan trọng nằm trong ngách mũi giữa đó là mỏm móc, bóng sàng, khebán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

Mỏm móc là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi cóchiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gâychèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt Bóngsàng là một tế bào sàng trước lớn nhất và hiện diện trong mê đạo sàng, ngaysau mỏm móc Ở phía trên bóng sàng có thể phát triển đến sàn sọ và tạo nêngiới hạn sau của ngách trán, phía sau hòa vào mảnh nền cuốn giữa

Khe bán nguyệt là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hìnhtrăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnhhình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phía trước dướirãnh bán nguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng Rãnh bánnguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của

hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

Hình 1.2: Giải phẫu hốc mũi và các xoang cạnh mũi

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” [35]

Phức hợp lỗ ngách là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi cácxoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng vàkhe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàngtrước Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi Bất

kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang

và dẫn đến viêm xoang Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong

cơ chế sinh bệnh viêm xoang

.

Hình 1.4: Vách ngăn mũi

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” [35]

1.1.1.5 Các xoang cạnh mũi [5]

Xoang hàm:

Nằm trong xương hàm trên, có hình tháp tam giác mà đáy ở trong, đỉnh là

gò má Xoang hàm gồm có 4 thành: thành trước, thành trên, thành sau và thànhmũi Thành của xoang hàm được lót bởi lớp niêm mạc kéo dài từ niêm mạc hốcmũi

Xoang hàm phát triển từ tháng thứ 4 trong bụng mẹ Đó là xoang duy nhất

đã hoàn chỉnh khi đứa bé lọt lòng mẹ Khi trẻ lên 2 – 3 tuổi chụp phim bắt đầuthấy hình ảnh xoang Xoang tiếp tục phát triển cho đến tuổi dậy thì 15 – 16 tuổi.Trong quá trình phát triển xoang hàm, có sự khí hóa quan trọng đến phần dướikhi răng vĩnh viễn mọc, sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc vớichân răng qua một lớp màng xương mỏng, chính sự khí hóa này nên nền xoanghàm có thay đổi, từ 9 tuổi nền xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc mũi,sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1 đến5,5mm khi trẻ được 12 tuổi Xoang hàm thông với hốc mũi qua một lỗ nhỏ gọi .

là lỗ thông tự nhiên Lỗ này ở cách đáy xoang độ 15mm về phía trên và đổ rakhe mũi giữa [18], [12], [38].

Xoang sàng:

Xoang sàng được tạo nên bởi các hốc xương nhỏ gọi là tế bào sàng (7 – 9

tế bào) nằm trong hai khối bên của xương sàng Các tế bào xuất hiện từ thángthứ 5, thứ 6 Khi mới sinh các tế bào sàng rất nhỏ, rồi sau đó phát triển rất nhanhtrong những tháng đầu tiên nhất là xoang sàng trước Tới 4 tuổi tế bào sàng mớibắt đầu lan vào xương trán Xoang sàng phát triển hoàn thiện ở tuổi 13 – 14.Thực tế thông bào không chỉ giới hạn ở khối bên của xương sàng mà cònchui vào xương lân cận (xương trán, xương bướm, xương khẩu cái, xương hàmtrên), mặt ngoài giáp với ổ mắt (xương giấy), mặt trong với hốc mũi, mặt trênvới nền sọ, mặt dưới với khe mũi giữa, mặt trước với xương chính mũi và mặtsau với xoang bướm Xoang sàng chia làm 2 phần: xoang sàng trước thông vớikhe mũi giữa, xoang sàng sau thông với khe mũi trên, các tế bào sàng có thànhxương rất mảnh, được lót bởi niêm mạc từ niêm mạc hốc mũi chui vào [18],[12], [38]

Xoang trán:

Xoang trán là một tế bào sàng trước rất lớn chui vào giữa 2 bản của xươngtrán Xoang trán có hình tháp tam giác đáy ở dưới, có 1 vách ngăn giữa haixoang trán, xoang trán được lót niêm mạc từ hốc mũi, có nhiều tuyến tiết nhầy.Xoang trán hình thành khi trẻ được 2 tuổi; ở độ từ 6 – 8 tuổi, chụp X-quang cóthể thấy xoang trán tương đối rõ Xoang trán phát triển toàn diện từ 15 - 20 tuổi,nền của xoang trán gồm 2 phần: phần ngoài liên quan với ổ mắt, phần trongthấp hơn và dính liền với phễu sàng Xoang trán thông với hốc mũi qua ốngmũi trán, ống này đi từ phễu sàng xuyên qua các tế bào xoang sàng trước và đổvào khe mũi giữa ngay phía trước lỗ thông tự nhiên của xoang hàm [18], [12],[38]

Xoang bướm:

Xoang bướm nằm ở vùng cao nhất và sâu nhất của hốc mũi, phần sau trêncủa vòm, chiếm vị trí trung tâm của nền sọ Xoang bướm phát triển từ thángthứ 4 trong bụng mẹ, khi mới lọt lòng xoang bướm chỉ là một hốc rất nhỏ, 5tuổi to bằng hạt đậu, 12 tuổi xoang bướm chiếm phần trước dưới thân xươngbướm và 15 tuổi sự phát triển hoàn thành Lỗ thông xoang bướm nằm cao hơnsàn xoang 10 - 15mm, nằm ở thành trước xoang gần sát vách ngăn ở phía ngoài,thông với khe mũi trên ở phía trước và đổ ra ngách bướm sàng ở phía sau [7]

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” [35]

.

1.1.2 Chức năng và sinh lý mũi xoang [5], [12], [36], [40]

Toàn bộ hốc mũi xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặttrên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyếntiết nhầy và tế bào đáy Theo Jankowski, hai chức năng đảm bảo toàn bộ vaitrò của xoang là dẫn lưu và thông khí [39]

Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang

“Nguồn: Bologer W.E, 1991” [26]

1.1.2.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: thứ nhất là kích thướccủa lỗ thông mũi xoang, thứ hai là hoạt động của hệ thống lông chuyển

1.1.2.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng vàthành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển và tình trạng các lỗ thôngxoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùngnày đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm:

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan

ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận chuyển dọc

1

theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ thông chính của xoanghàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở

lỗ thông xoang hàm qua khe dưới

Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm

“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998” [15]

 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theođường thẳng xuống lỗ thông xoang, còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trênthành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổvào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch tiết vào vùng phễusàng thuộc khe giữa Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào ngách bướmsàng

 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang trán:

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịchbắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang hay vách liên xoang, đi lên phíatrên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theothành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán .

dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn mộtphần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chutrình vận chuyển niêm dịch trong xoang.

Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998” [15]

 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc màđỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi xuống

đổ vào ngách bướm sàng

 Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang):

Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trướctập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịch tiết vượtqua phần sau mỏm móc rồi đi theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồidịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi Thứ hai là dịch tiết từ xoangsàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở khe bướm sàng Từ đây dịch tiếtđược vận chuyển đến phần sau và trên của họng rồi đi đến sau loa vòi

3

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998” [15]

1.1.2.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

Mũi vừa là cơ quan cảm giác, vừa là phần đầu của cơ quan hô hấp Ngoài

ra mũi còn thực hiện một chức năng quan trọng khác là bảo vệ cơ thể, chốnglại ảnh hưởng xấu của môi trường bên ngoài bằng cơ chế lý hóa học và cơ chếmiễn dịch học và sau cùng mũi xoang còn là các “thùng” cộng hưởng tạo âmsắc của giọng nói, đặc biệt là vai trò của xoang hàm

 Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được

làm ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo vệđường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bìnhthường

 Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở

tầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây thần kinhkhứu giác, cho cảm giác về mùi

Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò trong phát âm, cách âm và làmnhẹ khối xương mặt Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng vàtham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trongtiếng nói của từng người

.

Hình 1.10: Các chức năng sinh lý của mũi

“Nguồn: Huỳnh Khắc Cường, 2006” [5]

1.1.3 Cấu tạo ổ mắt và xương giấy [17], [41], [32]

1.1.3.1 Cấu tạo của ổ mắt

Ổ mắt là hai hốc xương chứa nhãn cầu, cơ, thần kinh, mạch máu và bộ lệ.Mỗi ổ mắt là một hình tháp bốn mặt với đỉnh nằm phía sau và nền nằm phíatrước

 Các thành của ổ mắt

Thành trên: tạo bởi mảnh ổ mắt xương trán và cánh nhỏ xương bướm Góctrước ngoài có hố tuyến lệ, phía trong có rãnh thần kinh trên ổ mắt

Thành ngoài: tạo bởi xương gò má, cánh lớn xương bướm và xương trán

Có khe ổ mắt trên thông ổ mắt với hố sọ giữa, khe ổ mắt dưới thông ổ mắt với

hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái

Thành dưới: tạo bởi xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái, córãnh dưới ổ mắt để thần kinh cùng tên đi qua

5

Thành trong: là thành mỏng nhất, tạo bởi mảnh ổ mắt của xương sàng,xương lệ, xương trán và một phần nhỏ thân xương bướm

 Nền ổ mắt: tức là đường vào ổ mắt hình vuông bốn góc tròn mà các bờ có

thể sờ được trên người sống, gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài và đượctạo bởi các xương trán, xương gò má và xương hàm trên

 Đỉnh ổ mắt: là nơi có khe ổ mắt trên và lỗ thần kinh thị giác.

Hình 1.11: Các thành của ổ mắt

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” [35]

1.1.3.2 Cấu tạo xương giấy

Là một xương mỏng hình giống chiếc lá thường được biết với vị trí nằmgần xương sàng trong hệ thống xương của thành trong ổ mắt Xương giấy làmột phần của ổ mắt nên một số trường hợp nó được xem như là mảnh ổ mắt.Vai trò chính của xương giấy là bao phủ các tế bào sàng giữa và tế bào sàngsau của xương sàng Vị trí xương giấy tạo nên phần bề mặt bên cho khối sàng,

nó chính là một trong ba thành phần tạo nên khối sàng Chức năng này là lý do

vì sao nó được hiểu như là xương mỏng nhất của ổ mắt

Xương giấy nối với phía trên là mảnh ổ mắt xương trán, phía dưới là xoanghàm và phần ổ mắt của xương khẩu cái, phía trước là ống lệ và phía sau làxương bướm

.

Do cấu tạo mỏng như vậy nên xương giấy rất dễ bị phá vỡ Tình trạng này

có thể xảy ra trong đánh nhau với một cú đánh vào mắt Lực tác động mạnhlàm cho xương giấy mỏng bị đẩy về phía xương sàng hoặc xoang hàm Chính

vì vậy xương giấy được cho là phần yếu nhất của ổ mắt Khi xoang hàm vàxoang trán bị viêm nhiễm có thể gây nên tình trạng xâm lấn vào ổ mắt quaxương giấy gây nên viêm mô tế bào ổ mắt Tình trạng này bao gồm nhiễm trùngcấp tính của mô tế bào ổ mắt với Heamophilus influenzae, Staphylococcusaureus hoặc Streptococcus là thường gặp nhất Triệu chứng bao gồm sưng mímắt, đỏ, sốt, hạn chế cử động mắt và có thể lồi mắt Nếu không được điều trịbằng kháng sinh hoặc phẫu thuật nó có thể dẫn đến tật mắt nhìn đôi, giảm thịlực

Hình 1.12: Hình ảnh phẫu tích xương giấy

“Nguồn: DrtBalu's Otolaryngology Online, 2015” [32]

Năm 1985, Roengtgen đã tìm ra tia X để rồi từ đó về sau có nhiều cải tiến

kỹ thuật như chụp cắt lớp quy ước nhưng vẫn con nhiều hạn chế trong khảo sát

và chẩn đoán

Năm 1972, G.N Hounsfield và bác sỹ người Mỹ Alan Cormack đã chế tạohoàn chỉnh máy chụp CT Scan

Năm 1987, thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên (spiral CT scanner)

ra đời giúp tái tạo hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc và ngang, thay vì chỉ ởcác lớp cắt ngang Chụp khoảng 1 giây/ 1 lát cắt

Năm 2003, ra đời máy chụp CLVT 64 dãy đầu tiên, giúp tái tạo hình ảnhdưới 1 mm

Năm 2005, máy chụp CLVT 2 nguồn đầu tiên được sản xuất

.

Năm 2008, ra đời máy chụp CLVT 2 nguồn thế hệ thứ hai (definitionflash) Hiện nay đã ra đời các máy 128 dãy, 256 và 320 dãy (ra đời tháng 7-

2011, bệnh viện 108 lắp đặt tháng 2-2012)

1.2.2 Nguyên lý của máy CT Scan [1], [16], [8]

Thành phần chính của máy CT-Scan là một bóng phát tia X và bộ phậnthu nhận tính hiệu (detecror), được đặt trong một khoang máy hình tròn (gantry)

ở vị trí đối diện nhau và có thể quay quanh cơ thể bệnh nhân

- Bóng phát tia X được xem là “trái tim” của máy Một chùm tia X rất hẹpđược phát ra từ bóng, xuyên qua một phần cơ thể và được bộ phận thu nhận tínhiệu tiếp nhận

- Bộ phân tiếp nhận này bao gồm 1 hay nhiều dãy đầu thu, được cấu tạobởi các tinh thể nhấp nháy hay các buồng ion hóa, cho phép lượng hóa sự suygiảm của cơ thể sau khi đi qua tia X Độ nhạy của các đầu thu này cao hơn rấtnhiều so với phim X-quang

Hệ thống máy tính sẽ biến đổi các thông tin lượng hóa này thành hình ảnh

Cơ quan hay tổ chức nào của cơ thể có mức độ cản tia nhiều (xương, răng, sỏi,vôi hóa, máu xuất huyết…) sẽ có màu trắng và ngược lại nếu cản tia ít sẽ cómàu tối (mỡ, dịch, phổi, khí…)

9

Hình 1.14: Nguyên lý của máy CT [19]

1.2.3 Sơ lược về CT Scan mũi xoang [12]

Chụp CT mũi xoang bao gồm các tư thế: Coronal, Axial, Sagittal và chụp CTtối thiểu

CT Coronal: chụp đứng ngang, gồm các lát cắt đứng ngang theo mặt

phẳng trán, đi từ trước ra sau, từ xoang hàm đến xoang bướm Coronal là tư thếchụp thông dụng nhất cho trường hợp viêm xoang không biến chứng và cầnthiết cho phẫu thuật nội soi mũi xoang vì nó cung cấp hình ảnh mũi xoang từtrước ra sau tương ứng với trình tự phẫu thuật Theo các nhà phẫu thuật nội soimũi xoang hàng đầu thế giới, CT Coronal cung cấp tập bản đồ đường đi của hệthống mũi xoang cho phẫu thuật viên Các lát cắt thẳng góc với khẩu cái cứng,dày 5mm ở phần trước, vùng trán Tiếp theo các lát cắt dày 3mm vùng phứchợp lỗ ngách và khối sàng Cuối cùng là các lát cắt 5 mm cho phần sau cùng,xoang bướm Chi tiết cấu trúc xương cần thể hiện rõ để hướng dẫn phẫu thuật,

do vậy phải đặt các thông số kỹ thuật tương ứng về độ rộng của cửa sổ và độ .

đậm đặc cao Với thông số này không thể đánh giá chính xác các mô mềm xungquanh mũi như màng não, mô não, mô mềm trong ổ mắt… Do vậy CT Coronalkhông đánh giá được viêm xoang có biến chứng, đối với trường hợp này cần

có CT Axial

CT Axial: chụp mặt phẳng ngang từ dưới lên trên, các lát cắt song song

với khẩu cái cứng từ đáy xoang hàm tới đỉnh xoang trán Lớp cắt liên tiếp dày5mm CT Axial có giá trị đánh giá viêm xoang nghi ngờ biến chứng Tùy trườnghợp cụ thể sẽ có chỉ định tiêm chất cản quang khi mà trên CT Axial không cảnquang nghi ngờ viêm xoang có áp-xe ngoài màng cứng, viêm màng não, áp-xevùng ổ mắt hoặc xoang hang dãn rộng cần chụp CT Axial có tiêm chất cảnquang Iodone

CT Sagital: ở những cơ sở có kỹ thuật cao, máy CT xoắn ốc - đa lớp cắt

và kỹ thuật dựng phim, có thể tái tạo hình ảnh toàn cảnh các xoang nhìn nghiên

từ trước ra sau (trán - sàng trước sau - bướm)

Chụp CT tối thiểu: tiết kiệm về tài chính, cho trường hợp viêm xoang

không biến chứng CT tối thiểu thực chất là CT Coronal với các lát cắt dày Tốithiểu hai lát cắt cho mỗi xoang, xoang trán 2, xoang hàm 2, xoang sàng 2, xoangbướm 2, tổng cộng 8 lát cắt Coronal CT tối thiểu có lợi ích cho chẩn đoán vàchỉ dẫn phẫu thuật trong điều kiện tài chính eo hẹp

1.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

1.3.1 Lịch sử của phẫu thuật nội soi mũi [12], [6], [30]

Từ năm 1978, phẫu thuật điều trị bệnh lý vùng mũi – xoang đã thay đổiđáng kể sau 2 công trình nghiên cứu của hai tác giả: Messerklinger (Áo) vàWigand (Đức) về ứng dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật các xoang cạnhmũi Kỹ thuật này nhanh chóng chứng tỏ các ưu điểm vượt trội về việc gia tăng

độ chiếu sáng và khả năng quan sát các mốc giải phẫu trong hốc mũi và tính ưuviệt trong khả năng quan sát các ngách nằm khuất sâu trong hốc mũi

1

Trong thập niên 80, kỹ thuật này được phổ biến nhanh chóng trong cácnước thuộc Châu Âu và Mỹ Tại Hoa Kỳ, từ năm 1985, sau các báo cáo củaKennedy và Stammberger về công trình nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng

để chẩn đoán và điều trị các bệnh tích vùng mũi xoang, kỹ thuật nội soi mũi –xoang bắt đầu lan truyền và phát triển mạnh mẽ trên khắp thế giới, tạo nênnhiều trường phái lớn cho đến ngày nay

Phẫu thuật nội soi mũi-xoang có những tiến bộ quan trọng là nhờ sự ra đờicủa 3 thành tựu giữ vai trò cơ sở cho lý thuyết phẫu thuật nội soi mũi-xoangchức năng, đó là:

i) Những hiểu biết khoa học về vai trò sinh lý và sinh lý bệnh của phức hợp

lỗ ngách.

ii) Sự ra đời của công nghệ chế tạo ống nội soi

iii) Sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh X-quang cắt lớp điện toán và ứng dụng trong chụp CT mũi xoang theo tư thế Coronal, Axial và Sagital.

Kỹ thuật nội soi chẩn đoán cung cấp các thông tin có giá trị, giúp thầythuốc đánh giá tình trạng bệnh lý vùng mũi – xoang Thị trường qua ống nộisoi được chiếu sáng và rõ nét, giúp các bác sĩ tai-mũi-họng dễ dàng tiếp cận vàđánh giá một cách chính xác các bệnh lý sâu trong hốc mũi, đặc biệt là vùngphức hợp lỗ ngách, một vùng hẹp ở khe mũi giữa, nằm giữa xương cuốn mũigiữa và thành ngoài hốc mũi Phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex) là vùnggiải phẫu có cấu tạo hết sức phức tạp, là nơi dẫn lưu của các xoang cạnh mũi(xoang hàm, xoang sàng, xoang trán), khi tắc nghẽn sẽ gây nên hiện tượng ứđọng, phù nề và tắc nghẽn hơn nữa dẫn đến tình trạng viêm xoang mạn hoặc táiphát

Về sinh lý bệnh học của viêm xoang mạn tính, Messerklinger là người đầutiên chứng minh rằng sự tắc nghẽn các lỗ thông tự nhiên của xoang hàm chính .

là nguyên nhân gây nên tình trạng viêm xoang hàm và cần mở rộng lỗ thông đểtái lập hiện tượng thông khí, dẫn lưu xoang hàm vào hốc mũi Dựa trên lý thuyếtcủa Messerlkinger có kết hợp với quá trình nghiên cứu của riêng mình,Kennedy và Stammberger đã đề ra phương pháp mổ bảo tồn gọi là phẫu thuậtnội soi mũi xoang chức năng (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery).Mục tiêu chính của phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng là phục hồi sựthông khí và dẫn lưu phức hợp lỗ ngách giúp cho niêm mạc trong các xoang tựhồi phục về cấu trúc và chức năng.

Hình 1.15: Phẫu thuật nội soi mũi xoang

“Nguồn: David W Kennedy, 2001” [29]

1.3.2 Nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [12], [28]

Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi mũi xoang dựa trên các mục tiêu vàyêu cầu cụ thể là:

- Tái lập sự thông khí và dẫn lưu vào hốc mũi của các xoang bị bệnh

3

- Lấy bỏ, làm sạch bệnh tích, đồng thời bảo tồn tối đa niêm mạc lành, kể

cả niêm mạc bệnh lý còn có thể phục hồi được, tránh nạo niêm mạc triệt để nhưtrong phẫu thuật tiệt căn Chính sự phục hồi niêm mạc xoang là cơ sở của sựlành bệnh

- Mở rộng, làm sạch các xoang đến đâu tùy thuộc vào sự lan rộng của quátrình viêm Không mở, nạo các xoang một cách hệ thống hoặc lan tràn

1.4 Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [11], [12], [51],

[53]

1.4.1 Các biến chứng trong mổ

1.4.1.1 Chảy máu

Có thể hạn chế bằng cách điều trị nội khoa trước mổ tốt, sử dụng các dụng

cụ cắt gọn niêm mạc như kìm đốt, máy bào mô để tránh xé rách niêm mạc.Nguyên nhân có thể do các bệnh lý gây rối loạn hệ thống cầm máu, đông máu,ngoài ra có thể do tổn thương động mạch bướm khẩu cái, động mạch sàng trướctrong lúc tiến hành phẫu thuật

1.4.1.2 Thoát vị mỡ ổ mắt

Kỹ thuật mở mỏm móc chính thống theo hướng từ trước ra sau là mộttrong những kĩ thuật làm tổn thương xương giấy nhiều nhất Ngoài ra còn cómột vùng nguy hiểm là “vùng nách”, chính là vùng cuốn mũi giữa nối với thànhngoài hốc mũi Thông thường thì có tế bào Agger nasi nằm giữa mỏm móc vàxương giấy ở đây, tuy nhiên trong một số trường hợp mỏm móc dính chặt vàoxương giấy, nên khi rạch vào mỏm móc ở vùng này là đi thẳng vào trong ổ mắt.Khi xương giấy bị nứt hoặc bị lấy đi một phần, bầm mắt sẽ xuất hiện sau mổ

và giảm dần sau 3 – 4 ngày

1.4.1.3 Rò dịch não tủy

Vì sàn sọ dốc xuống từ trước ra sau, nên khi phẫu thuật vào vùng sàngsau, cần nhớ độ cao trần xoang sàng có thể thay đổi Vùng mỏng nhất trần .

xoang sàng nằm quanh nơi động mạch sàng trước chui vào trong hố sọ trướctrên vùng mảnh bên của mảnh sàng Vị trí dễ tổn thương tiếp theo là đoạn giữacủa vùng chân bám cuốn mũi giữa vào sàn sọ trước, tại đây cuốn mũi giữa hơilấn ra ngoài nên các động tác gặm, xoay hoặc kéo các tổ chức ở đây có thể gâytai biến vỡ sàn sọ.

1.4.1.4 Tụ máu sau hốc mắt

Do tổn thương động mạch sàng trước Chảy máu nhiều làm tăng áp lực ởkhoang sau ổ mắt, bênh nhân có triệu chứng sụp mi, ổ mắt căng, phản xạ ánhsáng thay đổi

1.4.1.5 Tổn thương cơ trực trong

Cơ trực trong chỉ bị tổn thương nếu phẫu thuật viên không cảnh giác, vìnếu sau khi phẫu thuật viên vô tình làm tổn thương xương giấy hoặc cốt mạcthì bên ngoài người phụ đã có thể thấy nhãn cầu di động Khi dụng cụ xâm nhậpsâu hơn vào trong ổ mắt thì tổn thương cơ trực mới bắt đầu xảy ra

1.4.1.6 Tổn thương thần kinh thị giác

Cũng như tổn thương cơ trực, tổn thương thần kinh chỉ xảy ra khi có sựphá vỡ xương giấy từ trước Nguyên nhân khác có thể là do thần kinh bộc lộ vàđôi khi không có tổ chức xương bao phủ khi đi ngang qua thành ngoài của tếbào Onodi

1.4.2 Các tai biến sau mổ

1.4.2.1 Chảy máu

1.4.2.2 Xơ dính: Là kết quả của sự tiếp xúc giữa hai bề mặt bị rớm máu nằm

kề nhau Có thể hạn chế biến chứng này bằng cách tạo ra các khoảng cách giữacác bề mặt niêm mạc

1.4.2.3 Chảy nước mắt sống: Mỏm móc nằm ngay phía sau mào lệ và một khi

thực hiện mở lỗ thông xoang hàm ra phía trước quá mức, mào lệ hoặc túi lệ cóthể bị tổn thương

5

1.4.2.4 Tràn khí quanh ổ mắt: Nếu trong phẫu thuật xương giấy đã bị nứt

hoặc thủng và nếu bệnh nhân có xì mũi hoặc hắt hơi mạnh trong vòng 4 ngàysau mổ thì triệu chứng tràn khí quanh ổ mắt sẽ xảy ra

1.4.2.5 Mất cảm giác ngửi: Niêm mạc khứu giác nằm trên toàn bộ mặt trong

của cuốn mũi giữa và phần vách ngăn đối diện Để bảo tồn tối đa niêm mạckhứu giác nên cho bệnh nhân dùng steroid để bảo tồn tối đa niêm mạc có thểphục hồi

1.4.2.6 Hẹp ngách trán: Không nên lấy hết niêm mạc vùng ngách trán vì điều

này có thể dẫn đến nguy cơ hẹp ngách trán sau phẫu thuật Trường hợp có tìnhtrạng viêm mủ xoang trán thì cần mở rộng nhưng bảo tồn tối đa niêm mạc ngáchtrán

1.4.2.7 Tạo vảy trong hố mổ: Là hậu quả của toàn bộ lớp niêm mạc phủ trên

bề mặt tổ chức xương bị lấy đi, dẫn đến chất nhầy ứ đọng tại chỗ do khôngđược lấy đi hiệu quả bởi các lớp niêm mạc có lông chuyển, sau đó khô lại tạothành vẩy

1.4.2.8 Nhiễm trùng: Nhiềm trùng tại chỗ do chất nhày ứ đọng thường xảy ra

sau phẫu thuật và được xử trí hiệu quả bằng biện pháp xúc rửa mũi

1.4.2.9 Viêm xương: Là biến chứng hiếm gặp, khi xảy ra sẽ gây triệu chứng

đau rất khó chịu do tình trạng viêm xương tại chỗ Nguyên nhân do lớp niêmmạc phủ lên trên tổ chức xương bị lấy đi

1.4.2.10 Đau do kích thích thần kinh: Việc điều trị các thuốc thần kinh

thường mang lại kết quả tốt cho người bệnh đối với các trường họp đau sauphẫu thuật Thuốc dùng hiệu quả nên được duy trì trong ít nhất 6 tuần trước khingưng, đây là giai đoạn cần thiết để hoạt động của thần kinh sinh ba trở lại trạngthái ổn định, nếu ngừng thuốc sớm thì triệu chứng đau thường tái phát trở lại. .

1.4.3 Các yếu tố nguy cơ có thể gây biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [10]

- Bên thuận tay của phẫu thuật viên: bên phải có nhiều biến chứng hơn bên tráicủa bệnh nhân, thuận tay phải thì mổ bên trái bệnh nhân thao tác thuận hơn mổbên phải bệnh nhân

- Tiền căn phẫu thuật xoang: tai biến có thể xảy ra do mất các mốc giải phẫu,phải có kinh nghiệm mới nên mổ trong những trường hợp mổ lại lần thứ hai

- Mốc giải phẫu thay đổi:

Mỏm móc quá dài làm hẹp khe bán nguyệt, lấn ra ngoài gắn vào xươnggiấy, khi phẫu thuật có thể gây tổn thương ổ mắt, trường hợp không cókhe bán nguyệt, không có lỗ thông xoang hàm, xoang hàm kém thông hơi,thiểu sản làm hẹp phễu sàng và khe bán nguyệt, mào hiếm gặp, không cómỏm móc hiếm gặp

Cuốn giữa có bóng khí, làm hẹp phễu sàng và đè ép mỏm móc ra ngoài,

có khi sự thông hơi xảy ra ở phần đứng của cuốn giữa, nơi gắn vào mảnhsàng lỗ, phẫu thuật viên có thể làm tổn thương mảnh sàng lỗ Cuốn giữa

có độ cong ngược làm hẹp khe giữa đẩy mỏm móc ra ngoài Cuốn giữaphụ thường rất nhỏ không ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của xoang Cuốngiữa đôi khi làm hẹp khe giữa

Tế bào Haller quá lớn, bóng sàng khổng lồ đẩy mỏm móc ra ngoài ảnhhưởng đến sự dẫn lưu của xoang sàng

Chấn thương cũ của ổ mắt và xương giấy gây thoát vị tổ chức hốc mắt vàoxoang sàng, khi mổ phẫu thuật viên có thể nhằm là polyp và làm tổnthương ổ mắt

Không có vách rễ cuốn giữa ,phẫu thuật viên có thể vào thẳng mảnh sàng

7

Vách xương ngăn trong xoang bướm có khi bám vào xương quanh độngmạch cảnh trong, khi gỡ bỏ vách ngăn trong xoang bướm có thể gây tổnthương động mạch cảnh trong

Không có ống thần kinh Vidian mà chỉ là một miếng xương nhường như

lơ lững ở sàn xoang bướm, khi gấp bỏ sẽ gây tổn thương thần kinh

- Chảy máu nhiều: do mổ trong tình trạng viêm, chưa được chuẩn bị trước mổ,làm phẫu trường không rõ ràng

- Dụng cụ trang thiết bị: dụng cụ không thích hợp, ống nội soi quá cũ không rọisáng như mong muốn, dây dẫn sáng, nguồn sáng camera không đồng bộ khiếnhình ảnh chập chờn, mờ ảo là nguyên nhân dần đến tai biến cho dù phẫu thuậtviên giàu kinh nghiệm

- Phẫu thuật viên: ít kinh nghiệm, không nắm vững mốc giải phẫu, có thể gâybiến chứng cho người bệnh

1.4.4 Các nguyên tắc phòng tránh biến chứng phẫu thuật nội soi mũi xoang [10], [53]

- Xương cuốn mũi giữa là mốc giải phẫu quan trọng (giữ vai trò trungtâm), từ xương cuốn mũi giữa phẫu thuật viên sẽ tìm được các mốc giải phẫulân cận khác như mỏm móc, túi lệ, ống lệ Khi phẫu thuật, cuốn mũi giữa cầnphải được bảo tồn tối đa, nếu cần cuốn giữa chỉ được cắt 1/2 trước dưới màthôi

- Khi lấy mỏm móc, nên di động mỏm móc nhẹ nhàng bằng que thăm dò

để có thể thấy được bờ trước mỏm móc (rãnh lệ - móc) Xác định bờ trước mỏmmóc giúp hạn chế tình huống sót mỏm móc, không tìm ra lỗ thông tự nhiênxoang hàm cũng như biến chứng ổ mắt trong khi rạch và cắt mỏm móc

- Khi mở khe mũi giữa từ sau ra trước, có thể dùng que dò đưa vào vùngkhe bán nguyệt dưới, đến tận lỗ thông xoang hàm trước khi mở khe mũi giữabằng kìm gặm ngược

.