Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não

DANH MỤC CÁC BẢNGSốbảng 3.1 Khoảng cách từ đỉnh xương chũm đến gai trên ống tai 643.2 Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến gai trên ống tai 653.3 Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU VI GIẢI PHẪU

ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ VÀO VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2007

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

  

NGUYỄN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU VI GIẢI PHẪU

ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ VÀO VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương

Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS TRƯƠNG VĂN VIỆT

2 PGS.TS LÊ VĂN CƯỜNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình riêng của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Quang Hiển

MỤC LỤC

  

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ và sơ đồ

Trang

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét lịch sử về các đường mổ vào góc cầu tiểu não 3

1.2 Các cấu trúc giải phẫu liên quan 6

1.3 Phẫu tích đường qua mê nhĩ theo Brackmann 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Nội dung nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm vi giải phẫu 50

3.1.1 Các cấu trúc giải phẫu trong xương chũm 50

3.1.2 Tai giữa 53

3.1.3 Tai trong 54

3.1.4 Góc cầu tiểu não 60

3.2 Các số đo 64

3.2.1 Xương chũm 64

3.2.2 Tai giữa 67

3.2.3 Tai trong 67

3.2.4 Góc cầu tiểu não 69

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Tình trạng xác 71

4.2 Nhuộm động - tĩnh mạch não 71

4.3 Phương pháp phẫu tích 73

4.4 Đặc điểm vi giải phẫu 79

4.4.1 Các thành phần trong xương chũm 79

4.4.2 Tai giữa 79

4.4.3 Tai trong 79

4.4.4.Góc cầu tiểu não 83

4.5 Vê số đo 90

4.5.1 Xương chũm 90

4.5.2 Tai giữa 93

4.5.3 Tai trong 94

4.5.4 Góc cầu tiểu não 95

4.5.5 So sánh độ sai biệt số đo trung bình của các mốc giải phẫu bên phải và bên trái 96

KẾT LUẬN 98 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU PHẪU TÍCH

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH TỬ THI

PHỤ LỤC 3: GIẤY CHỨNG NHẬN HIỆU CHUẨN THƯỚC CẶP

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

  

Anterior inferior cerebellar

Cerebello -pontine angle (CP

angle)

Góc cầu tiểu não

External auditory canal

(EAC)

Ống tai ngoài

Facial nerve Dây thần kinh VIIFast Spin Echo (FSE) Chuỗi xung proton

dội lại nhanhGalea aponeurotica Cân ngoài sọ Mạc trên sọ ïGenu of facial nerve Gối thần kinh VII

Internal auditory canal (IAC) Oáng tai trong

Jugular bulb Hành trên tĩnh mạch

cảnh trong

Mastoid cell Tế bào xương chũm Thông bào

Minimum intensity projection

(Min IP)

Hướng chiếu cường độ

tối thiểu

Posterior inferior cerebellar

Presigmoid approach Đường trước xoang

xích maRetrosigmoid approach Đường sau xoang

xích maSCA (superior cerebellar Động mạch tiểu não trên

artery)Semicircular canal Ống bán khuyên Vòng bán khuyên

Sinodural angle Góc xoang màng cứng Góc Citelli

Subtemporal approach Đường dưới thái dươngSuperior petrous sinus Xoang đá trênSuprameatal spine Gai trên ống tai Gai HenléSuprameatal triangle Tam giác trên ngách, tam

giác sau trên ống tai

Tam giácMacewen

Three dimensional - 3D Không gian ba chiềuTranslabyrinthine approach Đường qua mê nhĩ Đường xuyên

mê đạoTrautman’s triangle Tam giác Trautman

Trigeminal nerve Dây thần kinh V

Vestibulocochlear nerve Dây thần kinh VIII

DANH MỤC CÁC BẢNGSố

bảng

3.1 Khoảng cách từ đỉnh xương chũm đến gai trên ống tai 643.2 Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến gai trên ống tai 653.3 Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến đỉnh xương

chũm

65

3.4 Khoảng cách từ mặt ngoài xương đến xoang xích ma 65

3.6 Khoảng cách từ bờ trước xoang xích ma đến khối bao tai 663.7 Khoảng cách từ mặt ngoài xương đến đoạn chũm 66

3.10 Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến hang chũm 673.11 Khoảng cách từ xoang đá trên đến ống bán khuyên ngoài 683.12 Khoảng cách từ đỉnh hành trên tĩnh mạch cảnh trong đến bờ

dưới lỗ ống tai trong

màng cứng3.16 Khoảng cách từ nguyên ủy hư của thần kinh VIII ở rãnh

hành cầu đến ống tai trong

69

3.17 Liên quan giữa động mạch tiểu não trước dưới và thần

kinh VII -VIII trong góc cầu tiểu não

70

3.18 Khoảng cách từ nguyên ủy hư của thần kinh IX, X đến

nguyên ủy hư của thần kinh VII-VIII

70

4.1 So sánh về khoảng cách trung bình từ khối bao tai đến bờ

trước xoang xích ma

92

4.2 So sánh về chiều dài đoạn nhĩ của thần kinh VII 93

4.4 So sánh sự liên quan của động mạch tiểu não trước dưới và

thần kinh VII-VIII

954.5 So sánh độ sai biệt số đo trung bình giữa bên phải và trái 97

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.6 Dây thần kinh và mạch máu trong ống tai trong 16

1.11 Mào ngang, mào đứng, ống nội dịch và túi nội dịch 241.12 Dây thần kinh VII- VIII trong ống tai trong 25

1.15 Động mạch tiểu não trước dưới đi vào ống tai trong 27

1.19 Khoét bỏ toàn bộ xương chũm 33

2.3 Máy khoan hiệu Arathon SDE-H37L (Hàn Quốc) 40

2.6 Động tĩnh mạch não (heo) sau khi nhuộm 43

2.8 Tách cân cơ và cân ngoài sọ (bên trái) 45

2.10 Mài vỏ mỏm chũm theo hình tam giác (bên phải) 46

3.6 Đỉnh hành trên tĩnh mạch cảnh trong nhô cao 52

3.8 Hang chũm 53

3.12 Đoạn nhĩ thần kinh VII áp sát vào tiền đình (bên trái) 55

3.20 Các dây thần kinh sọ trong ống tai trong 59

3.22 Thần kinh VII-VIII trong góc cầu tiểu não 613.23 Động mạch tiểu não trước dưới đi dưới dây VII-VIII 613.24 Động mạch tiểu não trước dưới đi sau trên dây VII-VIII 623.25 Động mạch tiểu não trước dưới đi giữa dây VII-VIII 62

4.1 Hỗn hợp Silicone-Paraffine màu sau khi pha trộn 72

4.2 Góc cầu tiểu não và phần trước giữa cầu não được

bộc lộ bằng đường qua mê nhĩ

4.5 Thần kinh trong đáy ống tai trong trên phim cộng

hưởng từ với chuỗi xung proton dội lại nhanh bachiều

81

4.6 Thần kinh VIII chặp lại thành một dây duy nhất đi

vào ống tai trong và góc cầu tiểu não: so sánh nghiêncứu và phim cộng hưởng từ với chuỗi xung proton dộilại nhanh ba chiều

81

4.7 Thần kinh VIII chui vào ống tai trong: so sánh nghiên

cứu và phim cộng hưởng từ

82

4.8 Dây VII ở ống tai trong có hình sợi tròn 83

4.10 Ống tai trong: so sánh hình ảnh nội soi và vi giải

phẫu

86

4.11 Nhóm mạch máu thần kinh giữa: so sánh nghiên cứu

và phim cộng hưởng từ T1

86

4.12 Nhóm mạch máu thần kinh giữa: so sánh hình ảnh vi

giải phẫu với phim cộng hưởng từ T2

87

4.13 Nhóm mạch máu thần kinh giữa: so sánh hình ảnh

nghiên cứu và phim cộng hưởng từ với hướng chiếucường độ tối thiểu

87

4.14 Góc cầu tiểu não: trên phim cộng hưởng từ và hình

chụp trong khi mổ u thần kinh VIII

89

4.15 Nhóm mạch máu thần kinh dưới : so sánh hình trong

nghiên cứu và phim cộng hưởng từ với hướng chiếucường độ tối thiểu

90

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

1 Nguyễn Quang Hiển (2004), “Nhuộm mạch máu não (heo) bằng

silicone - paraffine màu”, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21,

Tập 8, chuyên đề thần kinh, Phụ bản số 1, Đại học Y dược TP Hồ

chí Minh

2 Nguyễn Quang Hiển (2005), “ Cấu trúc vi giải phẫu liên quan đường

qua mê nhĩ xương”, Y học Thành phố Hồ chí Minh, tập 9,

Chuyên đề Giải phẫu bệnh, Phụ bản số 4, Đại Học Y Dược TP

Hồ Chí Minh, tr 106-109

Số biểu đồ

4.2 Liên quan tỉ lệ thuận giữa khoảng cách từ góc xoang

màng cứng đến gai trên ống tai và đường kính tiềnđình

91

4.3 Liên quan tỉ lệ thuận giữa khoảng cách của gai trên

ống tai đến đỉnh xương chũm và chiều dài đoạn nhĩcủa dây VII

92

4.4 Liên quan giữa khoảng cách từ khối bao tai đến bờ

trước xoang xích ma và khoảng cách từ góc xoangmàng cứng đến gai trên ống tai

93

4.5 So sánh tỉ lệ của bề cao hành trên tĩnh mạch cảnh

trong và khoảng cách từ gai trên ống tai đến đỉnhxương chũm

94

4.6 So sánh giữa nghiên cứu và Chamins về nguyên ủy

của dây IX, X nằm dưới nguyên ủy của dây VII-VIII

96

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số

sơ đồ

BÀI GIẢNG CỦA NCS NGUYỄN QUANG HIỂN

1 Astrocytoma trong sọ: Phân tích hồi cứu 232

trường hợp được phẫu thuật

2000 Y học TP.HCM, số đặc biệt

hội nghị khoa học kỹ thuật trường Đại học Y Dược TP.HCM lần thứ XV, phụ bản số 1, tập 4.

2 Điều trị phẫu thuật u sao bào ở bán cầu đại não 2000 Luận văn Thạc sĩ Y học

3 Phân tích hồi cứu 76 ca u sao bào ở bán cầu đại

não điều trị phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy

2001 Y học Thành phố Hồ chí

Minh, tập 5, Chuyên đề Ung Bướu , Phụ bản số 4, Đại Học

Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 361-367.

4 Nhuộm mạch máu não (heo) bằng silicone

-paraffine màu”,

2004 Hội nghị khoa học kỹ thuật

lần thứ 21, Tập 8, chuyên đề thần kinh, Phụ bản số 1, Đại học Y dược TP Hồ chí Minh

5 Cấu trúc vi giải phẫu liên quan đường qua mê

nhĩ xương.

2005 Y học Thành phố Hồ chí

Minh, tập 9, Chuyên đề Giải phẫu bệnh, Phụ bản số 4, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 106-109.

SÁCH GIÁO KHOA.

1 U sao bào 2002 Chuyên đề Ngoại thần kinh –

Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh tr.279-290.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DMTNTD Động mạch tiểu não trước dưới

HTTMCT Hành trên tĩnh mạch cảnh trong

TGSTOT Tam giác sau trên ống tai

MỞ ĐẦU

Tổn thương mạch máu, thần kinh sọ và mô não chức năng vẫn còn lànỗi lo ngại của các phẫu thuật viên thần kinh Một trong những cách thứclàm giảm thiểu các biến chứng này là phẫu tích trên xác trước khi tiếnhành phẫu thuật trên người nhằm giúp phẫu thuật viên nắm vững kiến thức

vi giải phẫu trong khi mổ [15], [16], [17], đặc biệt là đối với vùng sâu củanão như góc cầu tiểu não

Góc cầu tiểu não là vùng chật hẹp nằm cạnh thân não có nhiều cấu trúcmạch máu và thần kinh phức tạp Phẫu thuật ở vùng này vẫn còn là tháchthức lớn trong nhiều thập niên qua, dễ để lại các di chứng, biến chứng vàthậm chí gây tử vong

Nhằm giảm thiểu tỉ lệ này, các nhà phẫu thuật tai - thần kinh đã đềxuất nhiều đường mổ qua sàn sọ như đường sau xoang xích ma, đường quaphần đá xương thái dương, đường qua mê nhĩ, đường hố sọ giữa, đường quađỉnh phần đá - hố sọ giữa [35] Mỗi đường mổ đều có những thuận lợi vàbất lợi riêng, tùy theo vị trí, kích thước và loại u mà quyết định chọn lựađường mổ nào cho thích hợp

Đường qua mê nhĩ là một trong những đường mổ vào ống tai trong vàgóc cầu tiểu não được House W.F và Brackmann D.E đề xuất từ năm

1960 và cho đến nay vẫn còn được áp dụng [20] Đây là đường mở hố sọsau trước xoang xích ma có thể bộc lộ mặt ngoài cầu não, mặt trong tiểu

u vùng góc cầu tiểu não, bảo tồn dây VII và hạn chế vén tiểu não [36].

Vì các lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu vi giải

phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não” trong thời gian từ

2002 đến 2005, với các mục tiêu sau:

1 Nêu lên đặc điểm vi giải phẫu của các thành phần trong xương chũm, tai giữa, tai trong và góc cầu tiểu não có liên quan đến đường qua mê nhĩ.

2 Xác định số đo của các mốc xương, mạch máu, thần kinh sọ liên quan trong phẫu tích đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét lịch sử về các đường mổ vào góc cầu tiểu não:

U vùng góc cầu tiểu não thường nằm kế cận hoặc dính vào các dâydây thần kinh sọ và mạch máu nuôi vùng hố sọ sau Nhằm mục đích đến

u bằng con đường ngắn nhất và ít gây biến chứng, các phẫu thuật viêntai - thần kinh đã đề cử nhiều đường mổ khác nhau Tùy theo từngtrường hợp mà chúng ta chọn lựa đường mổ cho phù hợp [35]

Năm 1990, Harner và cộng sự sử dụng đường sau xoang xích ma đểphẫu thuật 335 u dây VIII, trong đó 43% trường hợp bảo tồn được thínhlực sau mổ [7]

Glasscock (1996) đưa ra kinh nghiệm mổ 600 trường hợp u dây thầnkinh VIII Bốn đường mổ chính được tác giả ứng dụng gồm đường quamê nhĩ, đường phối hợp qua mê nhĩ và sau xoang xích ma, đường dướithái dương, đường sau xoang xích ma Kết quả đạt được 99% cắt bỏ toànphần u và 1% cắt bỏ bán phần u Tác giả cho rằng kích thước khối ucàng to thì càng khó bảo tồn dây thần kinh VII [7]

Maddox (1977) điều trị 106 trường hợp u dây VIII, mổ phối hợpđường qua mê nhĩ và đường sau xoang xích ma với tỉ lệ 88% bảo tồnhoàn toàn được dây thần kinh VII và giảm tỉ lệ tử vong còn 1,5% [7]Koos W.T (1993) đã chia độ u dây VIII ra làm bốn độ: [48]

 Độ 1: U trong ống tai, kích thước 1-10 mm

 Độ 2: U lấn ra bể dịch não tủy, lớn hơn 20 mm

 Độ 3: U lớn hơn 30 mm, tới thân não.

 Độ 4: U lớn hơn 30 mm, đẩy lệch thân não

Từ phân loại ra bốn độ u này, Koos W.T đã đưa ra cách chọn lựađường mổ u dây VIII dựa trên kích thước u và chức năng nghe như sau:

 Độ 1, 2 thính lực tốt : sử dụng đường sau xoang xích ma hoặcđường ngoài màng cứng hố sọ giữa

 Độ 3 và 4: dùng đường sau xoang xích ma

Lanman T.H (1999) công bố kết quả 190 bệnh nhân u dây thần kinhVIII lớn được lấy bỏ bằng đường qua mê nhĩ với 96,3% trường hợp lấytoàn bộ u, bảo tồn dây thần kinh VII 93,7% và không có tử vong [52]Greenberg MS (2001) đã đưa ra những thuận lợi, bất lợi của cácđường qua mê nhĩ và đường sau xoang xích ma như sau:[31]

* Đường qua mê nhĩ:

Dễ bảo tồn dây thần kinh VII

Ít tổn thương tiểu não và cácdây dây thần kinh sọ dưới

Không đọng máu các bể dịchnão tủy quanh thân não

Mất thính lực (điều này được chấpnhận khi bên u đã có điếc hoàntoàn)

Phẫu trường hẹp, kéo dài thời gianmổ hơn đường sau xoang xích maDễ dò dịch não tủy

* Đường sau xoang xích ma:

Bảo tồn tốt thính lựcPhẫu trường rộng

Khó lấy u nhỏ ở ngách bên ống taitrong, dễ làm rối loạn chức năngtai trong do khoan vào tiền đình.Dây VII thường nằm trước u, nêndễ bị tổn thương

Jackler R.K (2005) cũng nhận xét về đường hố sọ giữa như sau: [36]

Bảo tồn thính lựcBộc lộ rộng ống tai trong, sànsọ giữa và góc cầu tiểu não

Kéo thùy thái dương có thể gây rốiloạn vận ngôn và máu tụ ngoàimàng cứng sau mổ

Dễ tổn thương gối dây VII.[34]

Jackler R.K (2005) đã đưa ra quan điểm chọn lựa đường mổ u dâyVIII như sau: [36]

sọ giữa xoang xích ma

Sơ đồ 1.1: Chọn lựa đường mổ u dây VIII

“ Nguồn: Neurootology,2005” [36]

< 1, 5 cm 1, 5 - 2, 5 cm > 2, 5 cm

1.2 Các cấu trúc giải phẫu liên quan:

1.2.1 Xương thái dương:

Xương thái dương có nguồn gốc phôi thai từ ba mảnh xương riêng lẻ:phần trai, phần nhĩ và phần đá

Phần trai là một bản xương nằm ngang, hình bán nguyệt, phân cáchvới phần đá bằng rãnh đá trai

Phần nhĩ là một vòng xương không hoàn chỉnh mở lên trên, ra sau,và cùng phần trai cấu tạo phần xương của ống tai ngoài

Phần đá có dạng hình tháp gồm bốn mặt, bốn bờ với đáy ở ngoài vàđỉnh ở trong, Trong bốn mặt có hai mặt trước trên và sau trên ở mặttrong hộp sọ, hai mặt trước dưới và sau dưới ở mặt ngoài hộp sọ Mặttrước trên được giới hạn bằng ấn dây thần kinh V, rãnh dây thần kinh đálớn và dây thần kinh đá bé, trần hòm nhĩ, và lồi bán khuyên Mặt sautrên có lỗ ống tai trong được thầøn kinh VII - VIII đi qua Mặt sau dướinằm trên mỏm trâm thông với phần đá, là nguyên ủy của cơ trâm móng,trâm lưỡi, trâm hầu và các dây chằng trâm móng, trâm hàm Phía saumỏm trâm là lỗ trâm chũm, bên trong là hố cảnh [75]

Xương chũm tương ứng với nền phần đá, là khối xướng lớn nằm saulỗ tai ngoài Mặt ngoài phần đá mở rộng đến mỏm gò má cùng với gờthái dương của xương gò má tạo thành cung gò má Bên trong cung gòmá có cân cơ thái dương chạy qua để đến bám vào cành ngang củaxương hàm [4],[5],[10],[14]

Hình 1.1 : Mặt ngoài xương thái dương

“Nguồn: Atlas giải phẫu người,“ [9]

Gờ thái dương là phần xương thái dương ở ngay trước ống tai ngoài,trên mào trên chũm và nối với mào trên chũm qua phần trai của xươngthái dương [4],[16]

Gai trên ống tai (gai Henlé) là mốc ngoài để tới ống bán khuyênngoài của mê nhĩ xương, nằm ở thành trên của ống tai ngoài và gờ tháidương, trải ra phía sau trên ống tai ngoài và mặt ngoài xương chũm[91],[94]

Tam giác sau trên ống tai (tam giác Macewen [5]) ở sau trên ống taingoài Tam giác này nằm đúng vị trí hang chũm (sào bào) đối chiếu bêntrong [57],[63]

Phần trai

Xương chũm

Phần nhĩ

Mỏm trâm

Mào trên chũm

Thóp sao là điểm nối khớp đỉnh chẩm, đỉnh chũm, chẩm chũm ởkhoảng 4cm sau và 1,2 cm trên đỉnh tai, phủ trên bờ dưới của rãnhxoang ngang và rãnh xoang xích ma [16]

Khối bao tai là phần xương đặc trong hang chũm cách mặt ngoàixương chũm 1,5 cm, tạo nên góc xương cứng bao bọc lấy ba ống bánkhuyên [56],[88]

Lỗ chũm Thóp sao

Gờ thái dương

Ống dây thần kinh VII ở ngay dưới khối này, chạy dọc theo thànhtrước xương chũm [9],[18],[53] ,[101]

Góc xoang màng cứng (góc Citelli) nằm ở giữa xoang xích ma vàmàng cứng hố sọ giữa.[57]

1.2.3 Cơ quan tai:

1.2.3.1 Tai ngoài:

Bắt đầu từ loa tai đến màng nhĩ, tai ngoài bao gồm loa tai và ống taingoài [11]

1.2.3.2 Tai giữa:

Gồm hòm nhĩ, hang chũm và vòi nhĩ [54]

Hòm nhĩ là khoang chứa khí nằm trong phần đá xương thái dương,được lót bên trong bởi niêm mạc, tiếp giáp phía trước với phần mũi củahầu qua vòi tai và phía sau với tế bào xương chũm qua hang chũm [11]Hòm nhĩ có dạng lập phương với sáu mặt, hướng ra trước, xuống dướivà vào trong, chứa ba xương con của tai (xương bàn đạp, xương búa,xương đe), gân cơ căng màng nhĩ - bàn đạp và dây thần kinh thừng nhĩ.Trần hòm nhĩ là mảnh xương mỏng nằm giữa hòm nhĩ và hố sọ giữa,thành ngoài là màng nhĩ, thành trong liên quan với lồi mặt chứa dâythần kinh VII ở sau, lồi cơ căng màng nhĩ ở trước, lồi bán khuyên ngoài

ở trên và ụ nhô ở dưới (phần sau trên của ụ nhô giáp với hố của cửa sổtiền đình) Thành sau hòm nhĩ liên quan với hành trên tĩnh mạch cảnhtrong và xương chũm, thành này được ống mặt chia thành hai phần:phần thượng nhĩ tương ứng với ống thông hang, phần nhĩ (chứa lồi tam

giác là nơi bám của gân cơ bàn đạp) Thành trước có hai lỗ: lỗ tiền đìnhthông với vòi nhĩ và lỗ của thừng nhĩ.

Ngách thượng nhĩ là một ngách hẹp nằm trên hòm nhĩ chứa đầuxương búa và thân xương đe

Hang chũm (sào bào) được tạo bởi các phần của xương thái dươngnằm ngay sau ngách thượng nhĩ, gai trên ống tai và cung gò má, là phầnkhoang khí quan trọng dẫn tới tai giữa Ở người trưởng thành hang chũmnằm cách vỏ xương 1,5cm trong tam giác sau trên ống tai (tam giácMacewen); ở trẻ em hang này nằm nông hơn Trần hang chũm là trầnhòm nhĩ, thành sau là xương chũm, thành ngoài được giới hạn bởi màotrên chũm, thành trong là phần đá, giới hạn trước là hòm nhĩ [57]

Đoạn chũm dây thần kinh VII chạy trong ống dây thần kinh VII ởmặt trước hang chũm rồi đi ra khỏi sọ qua lỗ trâm chũm [49], [90],[85]

1.2.3.3 Tai trong:

Tai trong nằm trong phần đá xương thái dương gồm mê nhĩ xương vàmê nhĩ màng Trong tai trong có nhiều khoang xương thông với nhauchứa mê nhĩ màng, các ống niêm mạc và túi nhỏ hơn.[11]

Mê nhĩ xương gồm ba thành phần: ba ống bán khuyên, tiền đình vàốc tai Mỗi ống bán khuyên có hình dạng hai phần ba hình tròn, đườngkính khoảng 1mm và nằm vuông góc với hai ống bán khuyên khác.[11],[54]

Ống bán khuyên ngoài là ống lồi lên nhất, nằm trên đoạn nhĩ của dâythần kinh VII [56],[91],[99]

Ống bán khuyên sau nằm gần sát với mặt sau phần đá, xuất phátngay dưới gối ngoài dây thần kinh VII và tận cùng ở mào chung phíatrên ống bán khuyên trên [91]

Ống bán khuyên trên nhô vào sàn sọ giữa và liên quan chặt chẽ vớilồi cung, được định hướng vuông góc với ống bán khuyên ngoài và gầnnhư song song với sàn sọ Ống vòng ra sau lên trên để nối với trụ màngchung [11],[91]

Hình 1.3 : Các ống bán khuyên

“Nguồn: Surgical Anatomy for Microneurosurgery, 1990.” [16]

Các ống bán khuyên nằm trên hành trên tĩnh mạch cảnh trong Hànhtrên này có thể nhô lên trên ngang với ống bán khuyên ngoài [91]

Tiền đình là phần trung tâm của mê nhĩ xương chứa soan nang và cầunang Thành ngoài là hòm nhĩ có cửa sổ tiền đình được đậy lại bởi xươngbàn đạp Thành trong là ngách bầu dục và ngách cầu [11]

Góc xoang màng cứng

Ống bán khuyên

Cung gò má

Ốc tai là một ống dài, xoắn hai vòng rưỡi chạy vòng giống như xoắnốc, nằm trong hạch gối sau và trước tiền đình Đáy ốc tai hướng về đầutrước ngoài của ống tai trong, một phần đáy ốc tai tạo thành ụ nhô ở taigiữa, còn đỉnh ốc hướng về phía trước ngoài Ốc tai giảm kích thướcnhanh chóng khi hướng về đỉnh/[11],[45],[99]

Hình 1.4 : Xương con của tai

« Nguồn: Atlas of Operative Microneurosurgery, 2001 »[93]

Ống ốc tai là ống dài 32 mm, xoắn hai vòng rưỡi nằm trong ốc tai.Soan nang nhận năm lỗ của ba ống bán khuyên và nối với cầu nangbởi ống soan cầu Cầu nang nối với ống ốc tai bởi ống nối

Vết soan nang và vết cầu nang là nơi tận cùng của các nhánh dâythần kinh tiền đình Từ soan nang có ống nội dịch đi trong cống tiềnđình

Ống nội dịch tận cùng bằng túi nội dịch nằm dưới màng cứng ở mặtsau phần đá xương thái dương Túi nội dịch ở trong xoang xích ma vàdưới ống bán khuyên sau.[58]

Xương bàn đạp Xương đe Xương búa

Mê nhĩ màng là hệ thống các ống và khoang chứa nội dịch gồm ốngốc tai, soan nang, cầu nang, các ống bán khuyên, ống nội dịch, ống soancầu, ống nối Mỗi ống bán khuyên có hai trụ: trụ màng bóng và trụ màngđơn [11]

Trụ màng bóng tận cùng bằng bóng màng rồi đổ vào soan nang.Trong bóng màng có mào bóng là nơi tận cùng của các đầu dây thầnkinh tiền đình

Trụ màng đơn đổ vào soan nang Trụ màng đơn của ống bán khuyênngoài và ống bán khuyên sau hợp lại thành trụ màng chung trước khi đổvào soan nang Trong mê nhĩ màng chứa dịch lỏng gọi là nội dịch [11]

1.2.4 Ống tai trong:

1.2.4.1 Cấu trúc xương:

Ống tai trong là ống xương hình trụ tạo rãnh vào mặt trong phần đáxương thái dương, đi theo hướng trước bên [58]

Đáy ống nằm trước tiền đình, ống ốc tai, các ống bán khuyênMặt trong lỗ ống tai trong tiếp giáp với góc cầu tiểu não; mặt ngoàilỗ nằm trên mặt sau của phần đá xương thái dương ngay ở điểm giữađáy và đỉnh của phần đá

Mào ngang có hình tam giác với phần trước lớn hơn phần sau, nằm ởđáy của ống tai trong theo hướng sau trước của các cấu trúc xương

Mào chia đáy ống tai thành hai phần trên và dưới (phần trên màongang nhỏû hơn phần dưới)

Phần trên mào ngang được chia bởi mào đứng nằm xiên theo hướngtrên sau và tách vùng tiền đình trên khỏi ống dây thần kinh VII

Vùng tiền đình trên chứa nhiều lỗ có ba nhánh của dây thần kinh tiềnđình trên (nhánh bóng trước, bóng ngoài và nhánh soan nang) điqua.[11],[58]

Phần dưới mào ngang được mào đứng chia thành hai vùng: ốc tai (ởtrước), tiền đình dưới (ở sau) Vùng ốc tai cong ưỡn về thành trước củaống tai trong và có hai hàng lỗ cho những sợi dây thần kinh ốc tai đi qua.Vùng tiền đình dưới nằm sau vùng ốc tai và trải dài tới mặt sau của ốngtai trong, là chỗ đi ra của dây thần kinh cầu nang.[83]

1.2.4.2 Dây thần kinh trong ống tai trong: [58]

Dây thần kinh VII, VII’ (VII phụ) đi vào lỗ ống tai trong đến đáy ốngtai trong Ngược lại, dây thần kinh tiền đình ốc tai đi từ đáy đến lỗ ốngtai trong Tại đáy ống tai trong, dây thần kinh VII đi ở trước trên, dâythần kinh ốc tai ở trước dưới, dây thần kinh tiền đình trên ở sau trên, dâythần kinh tiền đình dưới ở sau dưới của ống tai trong

Hình 1.5: Các dây dây thần kinh trong ống tai trong

“Nguồn: Cadaveric Dissection Workshop, 2003” [45]

Thần kinh ốc tai

Thần kinh VII Mào ngang

Thần kinh tiền đình trên

Thần kinh tiền đình dưới

Dây thần kinh VII đi xuyên qua ống tai trong hướng về hạch gối, nhỏdần tạo thành chỗ hẹp dây thần kinh VII [87]

Từ lỗ đến đáy, dây thần kinh VII’ xoắn xung quanh dây thần kinh VIItừ vị trí sau dưới rồi vòng lên trên dây thần kinh VII trước khi nhậpchung với nhau

Trong phần đầu của ống tai, dây thần kinh VII đi hướng ra trước, lêntrên, chạy vào trong phần đá xương thái dương ngay dưới sàn sọ giữa.Phần đầu của dây VII nằm trên chỗ dây thần kinh VII tiếp giáp với gốithần kinh VII

Dây thần kinh tiền đình ốc tai đi trong ống tai trong gồm hai thànhphần: tiền đình và ốc tai [9],[12]

Dây thần kinh tiền đình và dây ốc tai tách biệt nhau ở đáy ống taitrong Khi các dây dây thần kinh này đi vào trong nhập lại với nhau ở lỗống tai trong tạo thành dây thần kinh tiền đình ốc tai hình chữ C có chỗlõm ở ngay trước dưới nơi dây thần kinh VII và VII’ đi qua [70]

Ba nhánh soan nang, nhánh bóng trước, nhánh bóng ngoài (xuất pháttừ soan nang, mào bóng trước và bóng ngoài của các ống bán khuyên)sau khi đi ra khỏi vùng tiền đình trên ở đáy ống tai trong và nhập chungvới nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình trên Dây thần kinh này nằmsau thần kinh VII khi đi qua đáy ống tai trong

Dây thần kinh tiền đình dưới và dây thần kinh cầu nang nằm dướidây thần kinh tiền đình trên Hạch tiền đình trên và hạch tiền đình dướinhập chung tạo thành hạch tiền đình, gần với đáy ống tai trong Hạchnày nằm nông, phồng lên rõ là nơi hòa nhập của dây thần kinh tiền đình

trên và thần kinh tiền đình dưới Đây là nguyên ủy thật của dây thầnkinh tiền đình.

Dây thần kinh ốc tai gồm những sợi xuất phát từ xoắn ốc tai, là phầnlớn nhất của dây thần kinh tiền đình ốc tai, nằm trước dưới đáy ống taitrong và phía dưới dây thần kinh VII

1.2.4.3 Thành phần mạch máu của ống tai trong:

Trên đường đi từ động mạch cột sống thân nền đến tiểu não, độngmạch tiểu não trước dưới đi vòng gần với lỗ ống tai trong và cho nhánhđộng mạch mê nhĩ và động mạch bán cung đi vào ống tai trong hoặcchính động mạch này đi vào ống tai trong [32], [55],[58]

Hình 1.6: Dây thần kinh và mạch máu trong ống tai trong

“Nguồn: Neurosurgery Official Journal of the Congress of

Neurological Surgeons, 2002, [58]

Động mạch mê nhĩ và động mạch bán cung thường xuất phát từ độngmạch tiểu não trước dưới, rất hiếm khi xuất phát trực tiếp từ động mạchthân nền

TK VII

TK ỐC TAI

TK tiền đình trên

TK tiền đình dưới

DM mê nhĩ

ĐM tiểu não trước dưới

Có thể có hai động mạch mê nhĩ đi vào lỗ ống tai trong và cho ranhiều nhánh nhỏ nuôi tiền đình, ốc tai [21].

Tĩnh mạch mê nhĩ dẫn lưu máu từ ống tai trong và màng cứng xungquanh tĩnh mạch này trước khi đổ về xoang tĩnh mạch đá trên.[58], [100]

1.2.4.4 Các lớp màng cứng trong ống tai trong: [58]

Lớp màng cứng của mặt trong phần đá xương thái dương lồng vàoống tai trong phủ các thành xương giống như phúc mạc và có sự liênquan chặt chẽ với xương của ống tai trong

Màng cứng mỏng dần khi hướng về đáy ống tai trong và phủ lênmào ngang và mào đứng

Màng cứng lồng vào ống dây thần kinh VII để phủ lên hạch gối vàtrở thành bao ngoài của bó sợi dây thần kinh

Lớp màng nhện tiếp giáp với bể dịch não tủy góc cầu tiểu não cũng

đi vào lỗ ống tai trong như bao màng nhện cho ống tai trong Sau đó tiếptục phủ lên mặt trên sau tiểu não, mặt trước cầu não và mặt trước dướicủa hành não

1.2.5 Xoang tĩnh mạch:

1.2.5.1 Xoang tĩnh mạch đá trên :

Xoang tĩnh mạch đá trên chạy trên đỉnh phần đá xương thái dương đểdẫn lưu máu tĩnh mạch từ xoang hang về xoang ngang và nhận máu từmặt dưới thùy thái dương cũng như các tĩnh mạch mặt đá của tiểunão.[6],[13],[38],[39]

1.2.5.2 Xoang tĩnh mạch đá dưới :

Xoang tĩnh mạch đá dưới chạy dọc rãnh đá chẩm và dẫn lưu máu từvùng mảnh nền (mặt dốc ) [42]

Xoang này đi vào thành trong hành trên tĩnh mạch cảnh trong ở điểmtrước nơi các dây dây thần kinh sọ đi xuống mặt trước trong hành trêntĩnh mạch này [9], [27],[30]

1.2.5.3 Xoang tĩnh mạch ngang:

Xoang tĩnh mạch ngang bắt đầu ở ngang ụ chẩm trong, đi ra ngoài vàhướng ra trước đi đến phần sau ngoài của phần đá, nối với xoang đá trênvà xoang xích ma Xoang này nhận máu từ mặt lều tiểu não qua cácxoang lều và từ thùy thái dương qua tĩnh mạch Labbé [67], [83],[95]

1.2.5.4 Xoang tĩnh mạch xích ma:

Xoang tĩnh mạch xích ma chạy vòng vào trong, xuống dưới và hướng

ra trước vào lỗ cảnh để nằm dưới tĩnh mạch cảnh trong Xoang xích malà giới hạn sau của hang chũm, gặp trần của hang chũm ở đỉnh phần đáxương thái dương, nơi tạo thành góc với xoang đá trên gọi là góc xoangmàng cứng (góc Citelli).[73],[74]

1.2.6 Tam giác Trautman:

Hình 1.7: Tam giác Trautman

Xoang xích ma

Hành trên tĩnh mạch cảnh trong

Xoang đá trên

Tam giác Trautman

“Nguồn: Neurosurgery Official Journal of The Congress of

Neurological Surgeons, 2000.” [74]

Tam giác Trautman là phần màng cứng giữa xoang xích ma, xoangđá trên, hành trên tĩnh mạch cảnh trong và mê nhĩ xương Tam giác nàytiếp giáp trực tiếp với góc cầu tiểu não [74]

1.2.7 Góc cầu tiểu não:

1.2.7.1 Nhóm mạch máu dây thần kinh trên:

* Dây thần kinh V:

Dây thần kinh V có hai loại rễ: rễ vận động và rễ cảm giác

Rễ vận động có nguyên ủy ở điểm giữa bờ trên và bờ dưới cầu não;còn rễ cảm giác xuất phát từ hạch dây thần kinh V (hạch sinh ba) nằm ởmặt trước phần đá xương thái dương [26],[74], [76]

Ở cầu não, rễ sau dây thần kinh V che khuất phần tiểu não nhô ratrước Sau khi đi vào trong màng cứng, dây thần kinh V nhập lại thànhmột bó sợi duy nhất và chạy chếch lên trên hướng về đỉnh phần đá [74]Hố Meckel nằm ở chỗ tì của dây thần kinh V lên mặt trên phầnđá.[38]

Dây thần kinh V đi ra khỏi hố sọ sau vào hố sọ giữa theo hướng trướcdưới đến chỗ tiếp giáp với lều tiểu não

Rễ vận động xuất phát ở sau rễ cảm giác, đi qua hố Meckel trên mặttrong của rễ cảm giác sau và hạch dây thần kinh V Rễ này nằm xa rễcảm giác của dây thần kinh XI gồm bốn hoặc mười bốn nhánh riêngbiệt Rễ cảm giác gồm hai phần: rễ cảm giác phụ và rễ cảm giác chính.Rễ cảm giác phụ là những sợi nhỏ đi xuyên qua cầu não, bên ngoài rễ

chính, có khoảng tám rễ phụ đi vào dây V1,V2,V3 Rễ này thường nằmgần rễ cảm giác chính hơn rễ vận động [74]

Một số rễ cảm giác phụ tách rời khỏi rễ cảm giác chính và nằm gầnrễ vận động nên dễ nhầm với những sợi vận động ở chỗ tiếp giáp củadây thần kinh V và cầu não.[ 74]

* Động mạch tiểu não trên:

Động mạch tiểu não trên đi quanh thân não ngay trên dây V Ở ngườilớn, động mạch tiểu não trên thường tạo nên một vòng đi dưới mặt ngoàicầu não, tiếp xúc với mặt trên hoặc trên trong dây V [3],[8],[89]

Thường có vài bó của dây thần kinh V chạy quanh động mạch tiểunão trên, vòng xuống dưới đi vào nách dây thần kinh V (nách tạo bởidây thần kinh V và cầu não)

Hình 1.8: Dây thần kinh V (phải)

Rễ vận động Rễ Cảm giác Hạch

Xoang Hang HẠCH

HẠCH ► Rễ vận động

Lưỡi tiểu não Tiểu não

Rễ vận động

Rễ Cảm giác

“Nguồn: Neurosurgery Official Journal of the Congress of

Neurological Surgeons, 2000.” [74]

Vòng động mạch trong nách không nhìn thấy qua đường mổ sauxoang xích ma, do khi mổ qua đường mổ này phẫu thuật viên nhìn từ saudây thần kinh V trong khi động mạch tiểu não trên chạy vòng thân nãongay trước dây thần kinh này Vòng động mạch tiểu não trên cũng khóđược nhìn thấy khi động mạch đi trên mặt sau dây thần kinh gần vớithân não do bị che lấp bởi mái của rãnh não giữa-tiểu não Vòng có thểđược thấy ở bờ dưới của dây thần kinh và luôn luôn đi dọc phía sau mặttrên trong của dây thần kinh V để tới rãnh não giữa-tiểu não Nách saucủa dây thần kinh phải được bộc lộ cẩn thận trước khi kết luận không cóvòng động mạch ở nách dây thần kinh V

Hình 1.9: Nhóm mạch máu dây thần kinh trên

Rễ sau

TM đá trênâ

DM Tiểu Não Trước dưới

▲

Thân dưới

 Thân sau