Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LÊ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG

LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH

VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên – 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LÊ

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH

VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã số : CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÔ QUANG NHẬT

TS NGUYỄN BÍCH HOÀNG

Thái Nguyên – 2018

Tôi là Nguyễn Thị Lê, học viên chuyên khoa cấp II, chuyên nghành nhi khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, đây là luận văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn của hai thầy :

TS BS Lô Quang Nhật và TS BS Nguyễn Bích Hoàng

2 Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Tất cả các số liệu và thông tin trong nghiên cứu này hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

NGUYỄN THỊ LÊ

cá nhân và tập thể Đặc biệt tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn của mình tới:

- TS Lô Quang Nhật Trưởng Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực

Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, Giảng viên bộ môn ngoại trường đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, nhiệt tình, nhiệt huyết, tận tâm truyền đạt những kiến thức quí báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

-TS Nguyễn Bích Hoàng, Giám Đốc trung tâm Nhi khoa Trung Uơng

Thái Nguyên, thầy đã giảng dạy và hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận sau đại học, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể các bác sĩ và nhân viên khoa cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc, các ê kíp hồi sức sau phẫu thuật tim, khoa gây mê hồi sức tim mạch Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quí và biết ơn sâu sắc tới toàn thể bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã đùm bọc, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Thái nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018 Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ LÊ

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phôi thai học và giải phẫu vách liên thất 3

1.2 Định nghĩa, dịch tễ học của thông liên thất 5

1.3 Phân loại thông liên thất đơn thuần 6

1.4 Rối loạn huyết động trong thông liên thất 10

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên thất 13

1.6 Tiến triển và biến chứng 17

1.7 Điều trị thông liên thất 19

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị phẫu thuật thông liên thất 25

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Quy trình thu thập số liệu 34

2.4 Vật liệu nghiên cứu 35

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 36

2.7 Biện pháp khống chế sai số 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thông liên thất 42

3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật thông liên thất 46

Chương 3: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58

4.2 Kết quả điều trị thông liên thất 65

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Gumbiner A Chitakao 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 40

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh của mẹ khi mang thai 40

Bảng 3.3 : Các dị tật kèm theo của bệnh nhân 41

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh 42

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thông liên thất 42

Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân thông liên thất 43

Bảng 3.7 Triệu chứng X-quang của bệnh nhân 43

Bảng 3.8 Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân 44

Bảng 3.9 Vị trí và kích thước lỗ thông trên siêu âm Doppler tim 45

Bảng 3.10 Các thông số trên siêu âm tim 45

Bảng 3.11 Đặc điểm hở van ĐM chủ và van nhĩ thất trên siêu âm tim 45

Bảng 3.12 Thời gian cặp ĐMC và thời gian chạy máy ngoài cơ thể 47

Bảng 3.13 Thuốc điều trị bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.14 Các tai biến sau phẫu thuật thông liên thất 48

Bảng 3.15 Số lượng dịch theo dõi qua Sonde dẫn lưu 48

Bảng 3.16 Sự biến đổi về xét nghiệm công thức máu 49

Bảng 3.17 Thời gian thở máy theo vị trí tổn thương tim 49

Bảng 3.18 Thời gian thở máy theo lứa tuổi 50

Bảng 3.19 Thời gian hồi sức theo kích thước lỗ thông 50

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện theo kích thước lỗ thông 50

Bảng 3.21 Sự phát triển về cân nặng của trẻ sau 3 tháng 50

Bảng 3.22 Biến đổi về điện tâm đồ trong quá trình theo dõi bệnh nhân 51

Bảng 3.23 Sự biến đổi về siêu âm tim trong quá trình theo dõi 51

Bảng 3.24 Hở van ĐMC và van nhĩ thất sau 3 tháng phẫu thuật 52

Hình 1.1: Sự phát triển của ống tim nguyên thủy 3

Hình 1.2 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất 6

Hình 1.3 Ảnh hưởng của dòng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải, mạch máu phổi 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39

Biểu đồ 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.5: Phân loại tăng áp phổi trên siêu âm tim 46

Biểu đồ 3.6: Phương thức phẫu thuật bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị sau phẫu thuật thông liên thất 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên thất (TLT) là sự khiếm khuyết bẩm sinh của vách liên thất

Lỗ thông có thể ở bất kỳ vị trí nào của vách liên thất, một lỗ, hoặc nhiều lỗ thông với kích thước khác nhau gây ra sự thông thương giữa hai buồng thất phải và trái [67] Tổn thương vách liên thất đơn thuần bao gồm thông liên thất phần màng, phần phễu, phần buồng nhận, phần cơ [32]

Theo thống kê của tổ chức y tế thế Giới (WHO) Thông liên thất là bệnh

lý tim thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20-25% bệnh tim bẩm sinh (TBS)

ở trẻ em[15], [48], [63]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thông liên thất phụ thuộc vào kích thước

lỗ thông , luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi Bệnh thường phát hiện qua siêu âm tim Điều trị thông liên thất chủ yếu là điều trị phẫu thuật

Theo nghiên cứu Aleksander Kempny và cộng sự, kết quả phẫu thuật tim ở bệnh nhân tim bẩm sinh tại Anh từ năm 1997 đến năm 2015 có 57293 bệnh nhân được chẩn đoán tim bẩm sinh có chỉ định phẫu thuật, trong đó

có 30.543 trẻ em bị tim bẩm sinh chiếm 53,3%, phẫu thuật tim phổ biến nhất được thực hiện ở trẻ em là vá thông liên thất (tổng số trẻ thông liên thất là 7,089 chiếm 23,2%) của tất cả các trường hợp phẫu thuật được thực hiện ở trẻ em [54]

Năm 1954 Lillehei, Varco và cộng sự thực hiện thành công trường hợp phẫu thuật đóng lỗ thông có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã mở ra một kỷ nguyên của phẫu thuật tim hở

Tại Việt Nam, Đặng Thúy Hà (2011) nghiên cứu tại bệnh viện nhi trung ương Hà Nội có 190 bệnh nhân thông liên thất đơn thuần, có cân nặng ≤ 5 kg được phẫu thuật thành công với tỷ lệ sống chiếm 95,8 % [3], từ đó đến nay phẫu thuật tim không ngừng phát triển tuy nhiên phẫu thuật tim hở nói chung và thông liên thất nói riêng vẫn là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao Vì vậy, triển khai phẫu thuật tim hở tại tuyến tỉnh còn nhiều khó khăn Bệnh nhân tim bẩm

sinh thường dễ bị viêm phổi, tăng áp phổi, suy tim, chậm phát triển thể chất của trẻ Đây là vấn đề cần đặc biệt chú ý với các bác sỹ lâm sàng bởi dễ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tim hở nói chung và thông liên thất nói riêng

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã triển khai phẫu thuật tim hở từ năm

2015, đến nay đã phẫu thuật gần trăm bệnh nhân thông liên thất đạt kết quả tốt Tuy nhiên nhiều bệnh nhân tim bẩm sinh được phát hiện bệnh sớm và

có chỉ định phẫu thuật vá thông liên thất đúng thời điểm đã đạt kết quả tốt, đây là một kỹ thuật cao và phức tạp có liên quan đến vấn đề hồi sức ngoại nhi rất nhiều, sự thành công của phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc giang đã góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, và hồi sức sau phẫu thuật tim Tuy nhiên , cho đến nay chưa có đề tài nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất tại Bệnh viện

Sản Nhi Bắc Giang chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ em thông liên thất đơn thuần được phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, từ tháng 4/2015 đến 04/2018

2 Đánh giá kết quả điều trị thông liên thất đơn thuần ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học và giải phẫu vách liên thất

1.1.1 Phôi thai học sự hình thành và phát triển của tim

1.1.1.1 Sự hình thành và phát triển của ống tim nguyên thủy

Tim và hệ mạch xuất phát từ lá trong và một phần lá ngoài trung biểu

mô bào thai Từ ngày 20 sau khi thụ thai, ống tim nguyên thủy bắt đầu hình thành, lập tức uốn cong hình chữ S về phía phải và gồm 5 thành phần: hành động mạch chủ, hành tim, tâm thất nguyên thủy, tâm nhĩ nguyên thủy và xoang tĩnh mạch [9]

Các buồng tim được phân chia đầy đủ vào tuần thứ 8 sau khi thụ thai

Hình 1.1: Sự phát triển của ống tim [9]

A Phôi 8 khúc nguyên thủy; B 11 khúc ; C 16 khúc; D nhìn ở mặt

trái và E Nhìn ở phía trước phôi 28 ngày.1 Hành tim; 2 Tâm thất; 3 Tâm

nhĩ; 4 Xoang tĩnh mạch; 5 Rễ động mạch; 6 Màng ngoài tim.8 Rãnh hành thất; 9 Nhĩ trái; 10 Tâm Thất trái;.11 Thân động mạch; 12 Nhĩ phải; 13

Nón Đm,; 14.phần vách thất phải; 15 Rãnh liên Thất

1.1.1.2 Sự hình thành vách liên thất phôi thai

Vách liên thất được hình thành từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 của thời kỳ phôi thai Sự ngăn tâm thất tiến hành bởi vách liên thất nguyên thủy Vách này xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hành tim và tâm thất nguyên thủy, tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn và phát triển về phía gờ nội tâm mạc [9]

Sự phát triển đó rất nhanh, làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và tạm thời tạo ra một lỗ TLT Lỗ thông này mau chóng bị bịt lại do sự góp phần của những gờ nội tâm mạc lưng, bụng và hai cái mào nảy ra từ thành động mạch chủ Bốn thành phần đó gồm hai gờ nội tâm mạc lưng và bụng, hai mào thân nón cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của vách liên thất vĩnh viễn [9] Người ta nhận thấy ngoài nguyên nhân do mẹ bị cúm trong 3 tháng đầu, TLT hay gặp trong các hội chứng bệnh lý, đặc biệt là hội chứng Down, hội chứng do mẹ nghiện rượu khi mang thai, mẹ bị các bệnh toàn thân: đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống [47], [60]

1.1.2 Giải phẫu vách liên thất bình thường

Vách gian thất ngăn cách hai tâm thất phải và trái, nằm chếch từ trước

ra sau và sang phải Các bờ của rãnh dính vào tâm thất tương ứng với các rãnh gian thất trước và sau ở mặt ngoài của tim

Vách gồm hai phần:

Phần trên mỏng kích thước khoảng 2mm gọi là phần màng Bờ lá vách của van ba lá dính vào phần giữa mặt phải của phần màng do đó chia phần màng làm hai: phần trước và phần sau Phần trước ngăn cách hai tâm thất đôi khi bị khuyết gây TLT bẩm sinh Phần sau tạo nên vách nhĩ thất [6]

Phần cơ: rất dày khoảng 10mm chiếm phần lớn vách gian thất và ở phía dưới phần màng Phần cơ gồm 3 thành phần: phần cơ bè, phần buồng nhận, phần phễu [6]

1.2 Định nghĩa, dịch tễ học của thông liên thất

1.2.1 Định nghĩa

Thông liên thất được định nghĩa là một tổn thương tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất có thể do một hay nhiều lỗ thông giữa hai tâm thất trái, phải, tạo ra sự thông thương giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi [67]

Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thông liên thất trong các dị tật phối hợp của các bệnh TBS khác: thông liên thất trong Fallot4, còn

ống động mạch, thân chung động mạch, thông sàn nhĩ thất…

1.2.2 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc thông liên thất có sự khác nhau tùy theo các nghiên cứu thường dao động từ 20 - 25% [15], [48], [63] Theo tác giả David Chelo nghiên cứu siêu âm cho 2235 bệnh nhân, phát hiện 1666 trường hợp các bệnh nhi được chẩn đoán tim bẩm sinh, trong đó có 460 bệnh nhân mắc thông liên thất chiếm tỷ lệ 37,2% [44] Có rất nhiều các tỷ lệ khác nhau được đưa ra ở nhiều nghiên cứu, tuy nhiên các tác giả đều có chung quan điểm đó

là TLT được coi là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất

Tỷ lệ TLT tăng lên đáng kể cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và sàng lọc ở trẻ sơ sinh, ước tính có khoảng 1,56-53,2 /1000 trẻ sơ sinh bị bệnh TLT Ở người lớn thì TLT là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất chiếm 25% [17]

Thông liên thất gặp phổ biến ở phụ nữ trong đó 44% xảy ra ở nam giới

và 56% xảy ra ở phụ nữ [59] Một nghiên cứu của trung quốc cũng đưa ra thông liên thất là bệnh lý tim bẩm sinh hay gặp nhất gặp ở 1,73% các trường hợp trẻ sơ sinh [36]

Địa dư cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị thông liên thất Những nơi có dịch vụ chăm sóc y tế tốt hơn sẽ được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời hơn [59]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Trung Kiên (2011), khi nghiên cứu về mô hình bệnh tim bẩm sinh ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương cho kết quả TLT gặp ở 3,9% các trường hợp tim bẩm sinh [8]

1.3 Phân loại thông liên thất đơn thuần

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu

Tổn thương vách liên thất có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong 4 thành phần của vách liên thất, có thể là một lỗ hoặc nhiều lỗ, có thể đơn thuần hoặc kết hợp với các bệnh lý khác như: còn ống động mạch, thông liên nhĩ

Có rất nhiều cách phân loại lỗ TLT Tuy nhiên hiện nay để tiện cho việc hình dung giải phẫu cũng như phẫu thuật và can thiệp nhiều tác giả chia TLT làm 4 loại chính đó là [66] : TLT phần quanh màng, phần buồng nhận, phần cơ, phần phễu

Những mô tả này áp dụng cả trong trường hợp TLT là dị tật đơn độc hoặc phối hợp với các dị tật khác (hình 1.2)

Hình 1.2 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất [68]

1.3.1.1 Thông liên thất phần quanh màng

Thông liên thất phần màng là loại tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng 70%- 80% các loại thông liên thất [18]

Phần màng là một vùng vách mỏng thuộc vách liên thất nằm giữa van

ba lá và van ĐMC Tuy nhiên thông liên thất hiếm khi khu trú đơn thuần ở vùng màng mà lan ra các vùng xung quanh nên được gọi là thông liên thất quanh màng [57]

Về bản chất mô phôi phần màng là nơi hội tụ của 3 thành phần khác của vách liên thất đó là phần buồng nhận, phần cơ và phần vách phễu Về mô phôi học các cấu trúc này được tạo thành từ 5 thành phần từ thời kì mô phôi

đó là vách liên thất liên thủy, gờ nội tâm mạc lưng, gờ nội tâm mạc bụng ( hội

tụ tạo thành gối nội mạc), vách xoắn lưng và vách xoắn bụng (sau này tạo vách phễu) Cả 5 thành phần này hội tụ lại tạo thành phần màng là phần cuối cùng được hình thành trong quá trình tạo vách liên thất [18]

Phần màng vách liên thất thường được phủ bởi tổ chức xơ sợi xung quanh gọi là mô màng Mô này bao phủ mặt thất phải của lỗ thông dẫn đến lỗ thông có thể được tự đóng

* Tương quan lỗ TLT quanh màng với các cấu trúc lân cận

Xác định tương quan lỗ thông với các cấu trúc lân cận rất quan trọng trong quá trình can thiệp bít thông liên thất; có 3 cấu trúc nằm rất gần với lỗ thông là van động mạch chủ, van ba lá, và bó dẫn truyền nhĩ thất Đối với TLT phần quanh màng, bó dẫn truyền nhĩ thất nằm ở gờ phía sau dưới của lỗ thông, vì thế nếu gờ này không đủ lớn sẽ có nguy cơ bloc nhĩ thất khi đặt dụng cụ, mặt khác về lâu dài sau khi đóng bằng dụng cụ, vùng này có thể có những biến đổi xơ hóa gây ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất Trong trường hợp dị tật lấn về phía phần buồng nhận, khi đóng lỗ thông, dụng cụ có thể gây tổn thương lá vách van 3 lá và van 2 lá gây ảnh hưởng đến vận động của bộ máy van, mặt khác cần lưu rằng bó lớn của nhánh trái hệ dẫn truyền nhĩ thất

cũng nằm ở vị trí này Trong trường hợp dị tật lấn về phía vùng đường ra, nếu kích thước tim nhỏ thì gờ động mạch chủ của lỗ thông sẽ không đủ để giữ

dụng cụ và tăng nguy cơ hở van động mạch chủ sau bít lỗ thông [28]

1.3.1.2.Thông liên thất phần phễu

Vị trí thông liên thất phần phễu ở ngay dưới van động mạch phổi, chiếm tỷ lệ 5- 10 % tổng số tim bẩm sinh [18] Vách liên thất vùng phễu có thể có nhiều dạng tổn thương khác nhau Nó có thể do khuyết vách liên thất tạo thông liên thất dưới van phổi, thông liên thất dưới van động mạch chủ hoặc thông liên thất dưới hai van Thông liên thất dưới các động mạch thông thường liên quan với các tổn thương khác như tứ chứng Fallot hay gián đoạn quai động mạch chủ Nếu vách phễu bị lệch ra trước và sang trái gây hẹp đường ra thất phải Ngược lại nếu vách phễu bị lệch ra sau và sang phải sẽ gây hẹp đường ra thất trái ở vị trí thấp hơn đường ra thất phải hay hẹp dưới van động mạch chủ [20], [28]

Lỗ “Thông liên thất dưới các van động mạch” là những lỗ thông cao mà

bờ trên tiếp xúc trực tiếp với bờ của van động mạch chủ và động mạch phổi với đặc trưng chính của nó là làm sa cánh van động mạch chủ bởi không có một sàn dưới van động mạch chủ do sức hút mạnh của dòng máu chảy qua lỗ thông liên thất gây ra Thông thường lỗ thông này gây sa lá vành phải van động mạch chủ một phần hoặc toàn bộ gây hở van động mạch chủ các mức độ

khác nhau [20], [28]

1.3.1.3 Thông liên thất phần buồng nhận

Tổn thương khu trú thuộc phần sau trên của vách liên thất liên quan tới các van nhĩ thất gọi là thông liên thất, thể này ít gặp đơn thuần, mà gặp trong thương tổn của bệnh “ống nhĩ thất chung” Thông liên thất phần buồng nhận

có thể liên quan tới hiện tượng bắt chéo dây chằng và cơ nhú dính với lá vách van ba lá qua lỗ thông sang bên thất trái

Hiện tượng này được mô tả do sự lệch hàng của vách liên nhĩ và vách liên thất với rất nhiều mức độ thiểu sản thất phải khác nhau [28], [46]

Thông liên thất phần buồng nhận chiếm tỷ lệ 5 % tổng số bệnh tim bẩm sinh [18]

1.3.1.4 Thông liên thất phần cơ

Thông liên thất phần cơ chiếm 5-20% tổng số bệnh tim bẩm sinh [18]

Có rất nhiều phân loại, phụ thuộc vào vị trí, nằm phía trước, giữa hay mỏm cơ hay phía sau Tổn thương phần cơ cũng có thể nằm gần đường ra các thất hoặc nằm ở vị trí phía mỏm của thất phải và thất trái [18]

Thông liên thất nhỏ: Đường kính lỗ thông/Đường kính gốc động mạch chủ <1/3

Thông liên thất vừa: Đường kính lỗ thông/ Đường kính gốc động mạch chủ ≥ 1/3 và ≤ 2/3

Thông liên thất lớn: Đường kính lỗ thông/ Đường kính gốc động mạch chủ >2/3

Hiện nay hay sử dụng theo cách phân loại của Patturajah A

1.3.3 Phân loại theo huyết động

- Nhóm I: Thông liên thất lỗ nhỏ, luồng thông Trái → Phải, áp lực động

mạch phổi trung bình [57]

- Nhóm II: Thông liên thất lỗ lớn, luồng thông Trái → Phải lớn sức cản

phổi bình thường hoặc chỉ hơi tăng, gồm hai nhóm nhỏ [57]:

+ Nhóm IIa: Áp lực động mạch phổi tâm thu dưới 70% áp lực hệ thống + Nhóm IIb:Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 70% áp lực hệ thống

- Nhóm III: Thông liên thất tăng áp lực ĐMP và sức cản phổi cao,

luồng thông Trái → Phải nhỏ Luồng thông hai chiều có thể xuất hiện và lúc

đó là ranh giới của phức hợp Eisenmenger [57]

- Nhóm IV: Thông liên thất được phổi bảo vệ kiểu hẹp phễu hoặc van

ĐMP (PAP/PAS <0,7), thể này cần phân biệt với tứ chứng Fallot, luồng thông Trái → Phải là chủ yếu [37], [57]

1.4 Rối loạn huyết động trong thông liên thất

1.4.1 Huyết động học trong thông liên thất đơn thuần

Trong thời kỳ bào thai, vòng tuần hoàn phổi gần như không hoạt động nên lỗ TLT hầu như không gây ảnh hưởng gì Ngay sau khi ra đời chênh lệch

áp lực giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống được thiết lập và ngày càng

rõ rệt Bình thường sức cản của đại tuần hoàn lớn hơn tiểu tuần hoàn, khi tâm thất co bóp máu từ tâm thất trái qua lỗ TLT sang thất phải rồi vào ĐMP lên phổi, trở về nhĩ trái xuống ngay thất trái gây tăng gánh thể tích tâm trương của thất trái, làm ảnh hưởng tới chức năng của thất trái trước, lâu ngày lượng máu lên phổi nhiều hệ ĐMP đề kháng lại bằng cách tăng sinh lớp cơ của thành ĐMP gây tăng áp ĐMP và tăng áp suất tại thất phải tạo shunt phải – trái, và giảm chức năng thất phải [65]

Khi có shunt trái - phải, cung lượng của thất phải tăng do lượng máu qua lỗ thông Hơn thế nữa, sự trưởng thành chậm trễ, kéo dài của hệ tuần hoàn phổi trong 6 tháng đầu ảnh hưởng rất lớn tới chức năng tâm thất phải, gây nên sự quá tải về thể tích lẫn áp lực do tăng sức cản của mạch phổi [72]

Hậu quả rối loạn huyết động trong TLT phụ thuộc vào 2 yếu tố chính [53]:

- Kích thước lỗ thông

- Tỷ lệ giữa sức cản tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống

Tuy nhiên vị trí lỗ thông cũng ảnh hưởng phần nào đến tình trạng huyết động theo cơ chế gián tiếp

- Khi lỗ thông ở phần màng, có khuynh hướng được tổ chức van ba lá bịt lại (phình vách màng) làm nhỏ bớt kích thước lỗ thông

- Khi lỗ thông nằm ở phần phễu cao, dưới động mạch thường gây hở van ĐMC (hội chứng Laubry - Pezzi) do sa lá van tổ chim (lá vành phải), sa túi phình xoang Valsava do áp lực dòng shunt gây ra [17], [18]

Sự xuất hiện shunt ở tầng thất và sự tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi sẽ gây những hậu quả trên tim và phổi

1.4.2 Những tác động chính lên tim

Bình thường áp lực tuần hoàn hệ thống lớn hơn áp lực tuần hoàn phổi nên dòng máu qua lỗ TLT có chiều shunt trái - phải Điều này sẽ luôn tồn tại đến chừng nào có sự cân bằng áp lực giữa hai buồng thất Lưu lượng máu qua

lỗ thông tỷ lệ thuận với đường kính của lỗ thông [53]

Khi lỗ thông nhỏ lưu lượng máu qua lỗ TLT không đáng kể nên huyết

động học ít bị thay đổi Áp lực thất phải và động mạch phổi có thể tăng nhẹ, trong khi áp lực thất trái không tăng do lưu lượng máu về thất trái tăng không nhiều, do đó không có hiện tượng suy tim [53]

Lỗ thông trung bình: lưu lượng máu qua lỗ thông lớn hơn nên bắt đầu

có sự thay đổi huyết động học Áp lực ĐMP tăng, áp lực thất trái cuối tâm trương tăng nếu như luồng shunt lớn và có thể dẫn đến suy tim [53]

Lỗ thông lớn: lưu lượng máu qua lỗ thông là đáng kể Áp lực động

mạch phổi tăng và suy tim xảy ra sớm Nếu lỗ thông quá lớn cũng sẽ nhanh chóng làm cân bằng áp lực giữa hai buồng thất [53]

Hiệu số chênh lệch áp lực giữa thất trái - thất phải phản ánh trung

thành nhất lưu lượng máu quan shunt Hiệu số này càng lớn chứng tỏ lưu lượng máu qua shunt càng ít Chỉ số này được nhiều tác giả tin dùng hơn so với việc đánh giá lưu lượng máu quan shunt dựa vào đường kính lỗ thông vì

kích thước lỗ thông rất thay đổi, phụ thuộc vào vị trí đo, cảm quan của từng tác giả làm siêu âm Khi lỗ thông lớn, lưu lượng qua shunt đáng kể khiến hiệu

số chênh lệch áp lực giữa hai buồng thất giảm nhiều, thậm chí cân bằng [53]

Small: nhỏ; large: lớn; Moderate: vừa phải

PVR: ( pulmonary vascular resistance): kháng mạch máu phổi

Hình 1.3 Ảnh hưởng của dòng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải,

mạch máu phổi [53]

Shunt T- P làm áp lực cuối tâm trương thất trái tăng lên Khi thất trái vẫn còn khả năng đáp ứng được bằng nhiều cơ chế (tăng nhịp tim, tăng lực co bóp) thì cung lượng mạch hệ thống vẫn được duy trì Tuy nhiên sự thích ứng cũng chỉ ở mức giới hạn đặc biệt ở trẻ đẻ non và trẻ nhỏ Trong trường hợp bệnh lý đòi hỏi sự gắng sức của tim, cung lượng tim sẽ bị giảm khi tim không thể tăng lực co bóp, tăng nhịp được nữa và suy tim xuất hiện Lúc đầu là suy tim trái sau đó là suy tim toàn bộ [53]

Shunt trái – phải làm tăng lưu lượng máu thất phải dẫn tới tăng tần số

và sức co bóp Mặt khác với trường hợp tăng sức cản ngoại vi (hẹp đường ra thất phải, tăng áp lực ĐMP giai đoạn muộn) cơ thất phải tăng sức co bóp mạnh để đảm bảo cung lượng tim gây tăng gánh tâm thu thất phải gây suy tim phải nhanh hơn [53]

Trường hợp TLT lỗ trung bình, áp lực động mạch phổi có thể tăng ở mức

độ nhất định và sức cản phổi tăng chậm hơn, nhưng có thể trở về bình thường lúc trẻ nghỉ ngơi

Trường hợp TLT lỗ lớn việc tăng lưu lượng máu làm ĐMP giãn ra, lúc đầu thành ĐMP còn đàn hồi tốt giãn ra thích ứng nên không có thay đổi áp lực động mạch phổi đáng kể Sau một thời gian ĐMP phản ứng lại bằng cách tăng sinh lớp cơ thành mạch làm cho thành mạch dày lên, co thắt mạnh hơn làm tăng áp lực động mạch phổi Giai đoạn đầu người ta gọi là tăng áp lực động mạch phổi “lưu lượng” và có thể được phục hồi nếu nguyên nhân được loại bỏ Sự quá tải về thể tích phối hợp với áp lực cao trong trường hợp TLT shunt lớn làm tổn thương hệ mạch máu phổi, sức cản hệ mạch máu phổi tăng lên và giữ nguyên trong những năm đầu của trẻ và chuyển sang shunt phải – trái (hội chứng Eisenmenger) Tăng áp lực động mạch phổi nhanh chóng dẫn đến suy tim phải và suy tim toàn bộ [53]

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên thất

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Lâm sàng của bệnh thông liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi

1.5.1.1 Thông liên thất lỗ nhỏ (bệnh Roger)

Toàn thân và cơ năng: vì thông liên thất lỗ nhỏ không có rối loạn hoặc

ít rối loạn huyết động nên bệnh nhân thường ít hoặc không có triệu chứng

Thực thể: nghe tiếng thổi toàn tâm thu mạnh >3/6 tại khoang liên sườn IV trái lan ra xung quanh; có thể có rung miu dọc bờ trái xương ức [17]

1.5.1.2 Thông liên thất trung bình (thể IIa)

Triệu chứng cơ năng và toàn thân ít: có thể có khó thở nhẹ, viêm phế

quản phổi trước 2 tuổi, chậm phát triển chiều cao và cân nặng

Thực thể: tiếng thổi tâm thu như thể TLT lỗ nhỏ [17]

1.5.1.3 Thông liên thất lỗ lớn với tăng áp ĐMP nặng (thể IIb và III)

Trong 2 năm đầu bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện tăng tải thể tích thất trái Sau 2 tuổi bệnh nhân biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý mao mạch phổi tắc nghẽn nhất là ở trẻ lớn và người lớn, liên quan chặt chẽ với việc đổi chiều luồng thông, luồng thông sẽ tiến từ trái-phải qua 2 chiều và sau

đó đổi ngược chiều phải -> trái [17]

Toàn thân, cơ năng: Suy dinh dưỡng, ăn kém, khó thở, viêm phổi tái diễn, thở nhanh, biến dạng lồng ngực, biểu hiện giống hội chứng Down (<5%) Khi luồng thông đổi chiều sẽ xuất hiện tím, tím đối xứng: móng chân, móng tay khum, mức độ tím tăng khi gắng sức hoặc với thời gian: khi có đảo

chiều luồng thông phải trái [17], [18]

Thực thể: Biểu hiện của suy tim, giai đoạn đầu suy tim trái: mạch nhanh, phì đại thất trái (diện tim rộng, có thể nhìn, sờ thấy mỏn tim đập thấp);

giai đoạn sau suy cả tim phải: dấu hiệu Harzer, gan to, tĩnh mạch cổ nổi [17]

Thông liên thất lớn có tăng áp lực động mạch phổi: Nghe tiếng thổi tâm thu ≤ 3/6 khoang liên sườn 4-5 cạnh ức trái Cường độ tiếng thổi giảm dần do chênh áp giữa hai thất qua lỗ thông giảm dần khi có sự tăng áp động mạch phổi Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh, có thể tách đôi, có thể có rung tâm trương ngắn ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá và T1 mạnh Đặc biệt khi nghe có tiếng thổi tâm trương nhẹ 2-3/6 tại khoang liên sườn III cạnh ức trái cần nghĩ tới hở van động mạch chủ do sa van động mạch chủ vào

lỗ thông liên thất ( hội chứng Laubry- pezzi) [14]

Thông liên thất lớn tăng áp phổi cố định: nghe tiếng thổi tâm thu cạnh

ức trái thường biến mất, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương do hở van

động mạch phổi

Tiếng t2 mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi [17]

1.5.1.4 Thông liên thất lỗ lớn có hẹp ĐMP

Do tăng sinh vùng phễu có thể hẹp vừa đến nặng Khi hẹp nhẹ lâm sàng giống như thông liên thất có tăng áp lực động mạch phổi, khi hẹp nặng có thể

có tím có thể phân biệt với tứ chứng Fallot [17]

Lâm sàng của bệnh thông liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi

1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.2.1 X - quang tim phổi và điện tâm đồ

 Thông liên thất lỗ nhỏ: ít có biến đổi trên X – quang tim phổi và điện tâm

đồ [18]

* Thông liên thất thể trung bình [18]:

- X- quang tim phổi: có dấu hiệu của luồng thông trái - phải lớn (cung động mạch phổi phồng, động mạch phổi giãn, tăng tuần hoàn phổi, chỉ số tim ngực tăng)

- Điện tâm đồ: tăng gánh thể tích thất trái, trục tim lệch trái

 Thông liên thất với tăng áp lực động mạch phổi nặng [18]:

- X- quang tim phổi : hầu hết các bệnh nhân tăng áp phổi có hình ảnh X- quang tim phổi bất thường ở thời điểm chẩn đoán: giãn ĐMP nhưng nghèo tưới máu ngoại biên Thất phải và nhĩ phải giãn khi suy tim phải, khoảng trống sau xương ức giảm hoặc mất

- Điện tâm đồ: trục trái, dầy thất trái Khi có dấu hiệu dày thất phải thì tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao

 Thông liên thất với phổi được bảo vệ: tim không to lắm và tăng tuần hoàn phổi nhẹ trên X- quang tim phổi Có thể có dấu hiệu tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ [18]

1.5.2.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương tiện cận lâm sàng không xâm nhập hữu ích nhất trong phát hiện bệnh, giúp chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, tiên lượng

và theo dõi lâu dài sau phẫu thuật Ngày nay đối với bệnh Thông liên thất siêu

âm tim vẫn là công cụ hàng đầu giúp chẩn đoán xác định từ vị trí, kích thước,

số lượng lỗ thông, chênh áp qua lỗ thông, chiều luồng thông, tổn thương phối hợp để chỉ định điều trị Siêu âm tim có vai trò quan trọng trong theo dõi tiến triển của lỗ Thông liên thất [18]

- Thông liên thất phần màng: Thông liên thất phần màng khu trú ở vùng vách màng nhưng gần như luôn chiếm một vùng rộng hơn là vùng vách màng đơn độc do sự lan ra các vùng lân cận như vùng buồng nhận, vùng cơ bè, vùng đường ra [18]

- Thông liên thất phần cơ bè: có thể ở bất kỳ vị trí của vùng cơ bè Thông liên thất vùng cơ bè thường có kích thước nhỏ, khó phát hiện bằng siêu

âm 2D nhưng có thể nhìn thấy dễ dàng trên Doppler màu Có thể có nhiều lỗ thông nhỏ [18]

- Thông liên thất phần buồng nhận: Thể này nằm ở vùng vách liên thất phân cách giữa hai đường nhận máu của hai tâm thất Điều quan trọng là phân biệt Thông liên thất thể này với thông liên thất phần màng lan ra vùng buồng nhận và thông sàn nhĩ thất Khác với TLT quanh màng lan tới vùng buồng nhận là các gờ của lỗ thông hoàn toàn là gờ cơ, thân xơ trung tâm không tạo nên bất kỳ gờ nào của lỗ thông, không bào giờ lan về phía vách màng, VLT phần màng luôn kín nguyên vẹn [18]

- Thông liên thất phần đường ra: Thể này được đặc trưng bởi các bờ xơ quanh lỗ thông Loại này khác với TLT phần màng lan tới phần đường ra là thân xơ trung tâm không tạo nên bất kỳ bờ nào của lỗ thông, van ĐMC không tạo thành mái vòm của lỗ thông, phần vách màng vẫn kín [18]

- Thông liên thất dưới hai đại động mạch: Thể này có đặc trưng là thiểu sản hoặc mất hẳn VLT vùng phễu hoặc VLT ngăn cách đường tống máu

ra của hai tâm thất tạo nên sự liên tục giữa van động mạch chủ và van động mạch phổi [18]

1.5.2.3 Thông tim

Ngày nay thông tim chỉ được chỉ định khi cần phân biệt giai đoạn IIb

và III (xác định Qp/Qs, sức kháng mạch phổi, ALĐMP, áp lực thất phải) và các tổn thương phối hợp mà siêu âm chưa phản ánh được đầy đủ [18]

1.6 Tiến triển và biến chứng

1.6.1 Tự đóng

Cơ chế của sự thu nhỏ hoặc tự đóng lỗ thông thường do sự phát triển của vách màng, sự gắn của van ba lá hoặc tổ chức liên kết vào mép lỗ thông Điều này có liên quan đến việc quyết định phẫu thuật hay chờ lỗ thông tự đóng Theo Fyler các yếu tố cân nhắc quyết định mổ hay chờ lỗ thông tự thu nhỏ hay tự đóng:

Tuổi: phần lớn sự thay đổi kích thước lỗ thông xảy ra trong 6 tháng đầu

Vị trí, kích thước lỗ thông: chỉ có thông liên thất phần màng và phần cơ

có khả năng nhỏ lại, tự đóng Thông liên thất kích thước rộng khó có khả năng

tự đóng, nhất là khi áp lực tuần hoàn phổi cao gần bằng áp lực tuần hoàn hệ thống Thông liên thất phần phễu không có khả năng tự đóng, nguy cơ cao hở van ĐMC, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… nên dù bất kì kích thước nào đều

có chỉ định mổ Tự đóng lỗ thông xảy ra chủ yếu ở nhóm phần cơ 57,1% Không có bệnh nhân nào TLT dưới van ĐMP tự đóng lỗ thông [4]

1.6.2 Sa lá van ĐMC gây hở van:

Tỷ lệ Thông liên thất có hở van ĐMC khoảng 5-8%, chủ yếu gặp phần phễu hoặc phần màng Do vị trí lỗ thông, ảnh hưởng của luồng thông hoặc bất thường mô học, lá van dài ra, sa xuống, có trường hợp sa qua lỗ thông vaò

thất phải Bệnh nhân TLT có hở van động mạch chủ không có sa van động mạch chủ mà chỉ có hai lá van chiếm khoảng 10 % [43]

1.6.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

Thường gặp thông liên thất lỗ vừa và lỗ nhỏ hơn lỗ lớn Do luồng máu phụt qua lỗ thông làm tổn thương lớp nội mạc thất phải tạo điều kiện hình thành quá trình viêm nhiễm tại lớp nội mạc thất phải [45] Tỷ lệ viêm nội tâm mạc khoảng 10 ca/ 100.000 dân với tỷ lệ tử vong cao 20% [43]

1.6.4 Suy tim ứ huyết và bội nhiễm phổi:

Thông liên thất lỗ lớn với lưu lượng máu lên phổi cao là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tim ứ huyết và bội nhiễm phổi Tuy nhiên trong những trường hợp TLT lỗ nhỏ hay vừa nếu có bội nhiễm phổi nhiều lần cũng sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân Trước đây tỉ lệ biến chứng này khá cao, ngày nay với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị tỉ lệ này giảm xuống tuy nhiên cũng không thể chặn đứng được [18]

1.6.5 Bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn:

Một diễn biến khác đối với Thông liên thất lỗ lớn với lưu lượng máu cao là bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn trong đó sức cản tuần hoàn phổi tăng đến mức bằng hoặc cao hơn sức cản tuần hoàn hệ thống, áp lực động mạch phổi tăng đến giai đoạn cố định gây hội chứng Eisenmenger, luồng thông trái

phải không còn, đổi thành 2 chiều và đảo chiều [18]

1.6.6 Vỡ phình động mạch xoang Valsalva

Các điểm vỡ của xoang Valsalva có nguồn gốc thường xuyên hơn trong

xoang vành phải của bệnh nhân trong nhóm thông liên thất [52]

1.6.7 Tử vong sớm:

Nếu không được điều trị, thông liên thất có thể gây tử vong trong năm đầu tiên với bệnh cảnh suy tim, bội nhiễm phổi [18]

1.7 Điều trị thông liên thất

Trường hợp suy tim ứ huyết cần nhập viện điều trị:

+ Giảm thiểu lượng nước 60-80 ml/kg/ngày

+ Oxy thường được sử dụng trong trường hợp suy tim có phù phổi Chú

ý tác dụng giãn mạch nhu cầu oxy có thể gây tăng luồng thông Chỉ sử dụng khi các xét nghiệm chứng minh có thiếu oxy

+ Kháng sinh phổ rộng, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

+ Hô hấp hỗ trợ khi có suy hô hấp

+ Lợi tiểu khi có biểu hiện suy tim Liều lượng 1-2mg/kg.Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng có thể dùng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

+ Digoxin chưa được chứng minh có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị suy tim do thông liên thất nhưng có tác dụng cải thiện triệu chứng

+ Giảm hậu gánh bằng các thuốc ức chế men chuyển, hydralazin Captopril 0,1-0,3 mg/kg/24h Liều có thể tăng dần, cao nhất 5mg/kg/ngày

+ Cung cấp năng lượng và chế độ ăn cũng là một trong những yếu tố rất quan trọng

+ Trường hợp tiến đến bệnh lý Eisenmenger điều trị nội rất hạn chế Mục đích chống suy tim và các chống tắc mạch phổi Tuy nhiên kết quả rất hạn chế

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

Năm 1955 lần đầu tiên Lillehei sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã thực hiện thành công phẫu thuật vá TLT, kể từ đó đến nay, chỉ định phẫu thuật hầu như không thay đổi, đa số các tác giả đều thống nhất với chỉ định trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật thông liên thất theo C.H

Gumbiner A Chitakao [ 7 ]

Chỉ định phẫu

thuật

< 6 th Nếu không khống chế được suy tim

6- 24 th Tăng ALĐMP hoặc có triệu

Qp/Qs : lưu lượng tuần hoàn phổi/ lưu lượng tuần hoàn hệ thống

Rp/Rs : sức cản động mạch phổi/ sức cản mạch hệ thống

Phẫu thuật tiến hành sớm trong 6 tháng đầu đời nếu trẻ có các triệu chứng suy tim ứ huyết không khống chế được, bội nhiễm phổi tái phát, chậm phát triển [18], [46]

Phẫu thuật trong 1-2 năm đầu đối với những trường hợp TLT lỗ lớn có thể khống chế được suy tim nhưng áp lực ĐMP còn cao

Đối với trẻ lớn hơn, cần phải xem xét lưu lượng phổi còn tăng nhiều hay không (Qp/Qs> 1,5-2) để đưa ra quyết định phẫu thuật

1.7.3 Điều trị hồi sức sau phẫu thuật

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật là chìa khóa vàng để đảm bảo việc chăm sóc, điều trị tối ưu cho bệnh nhân Bao gồm theo dõi xâm nhập và không xâm nhập

1.7.3.1 Kiểm soát hô hấp

Bệnh nhân sau phẫu thuật được chuyển về phòng hồi sức được xử trí thở máy, cài đặt thông số thở máy với FiO2 60- 100 %, PiP: ≤ 25 cm; Peep: 4-

5 cm, ti: 0,5 – 0,7, Vt: 6- 10 ml/kg; tần số thở trẻ > 1 tuổi = 18- 28 Lồng ngực cân đối và di động đều theo nhịp máy thở, kiểm tra kích thước ống nội khí

quản, nghe thông khí phổi đều hai bên, đánh giá hiệu quả hô hấp duy trì SPO2

> 95 %, kiểm tra khí máu 4h/lần và điều chỉnh máy thở theo kết quả khí máu Chụp Xquang tim phổi ngày một lần cho tới khi bệnh nhân rút ống nội khí quản Tất cả trẻ sau phẫu thuật cần duy trì thuốc an thần giảm đau trong quá trình thở máy, giãn cơ khi cần thiết [42]

Cai máy thở và rút ống nội khí quản dựa vào tiêu chuẩn: bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định, nhiệt độ bình thường, khí máu trong giới hạn bình thường với FiO2 < 40 %, PaO2 >80 %, PCO2 <50 mmHg, pH 7,35-7,45, các thuốc vận mạch liều thấp, Xquang tim phổi bình thường

Kiểm soát hô hấp sau rút nội khí quản: Thở oxy, khí dung thuốc Adrenalin 1mg, thở máy kéo dài dùng thêm Dexamethason 0,25 mg - 0,5 mg /kg tiêm tĩnh mạch cách 4-6 h cho 2 liều trước và sau khi rút [42]

1.7.3.2 Kiểm soát tuần hoàn

Đảm bảo huyết áp tối đa, huyết áp trung bình, tối thiểu theo tuổi Đảm bảo áp lực trung tâm 8-12 cm, nhịp tim đều và nhịp xoang tùy theo lứa tuổi Đánh giá cung lượng tim tốt với tưới máu ngoại biên tốt, nước tiểu

>2ml/kg/h, tưới máu chi ≤ 2s, chi ấm, mạch rõ, SP02 > 92 %, lactate <2 mmol/l, Hct 35- 40 %

Giảm cung lượng tim thường xảy ra thời điểm 9- 12 h sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể Điều trị giảm cung lượng tim duy trì đủ tiền gánh, dùng các thuốc vận mạch để tăng cường chức năng co bóp cơ tim và giảm sức cản phổi, sức cản hệ thống, kiểm soát nhịp nếu có Phát hiện và điều trị các yếu tố gây ra giảm cung lượng tim như ép tim, thông khí, rối loạn toan kiềm, rối loạn nước điện giải

Xử trí giảm thể tích tuần hoàn: thay thế dịch máu hoặc bằng dung dịch keo boluss để duy trì tiền gánh, lựa chọn dịch thay thế tùy thuộc vào hematocrit (hct) của bệnh nhân và tình trạng đông máu và thời gian phẫu thuật Xét nghiệm Hct sau mổ 40-45 % bệnh nhân có tím bù máu, Hct bình

thường bù albumin 5%, nếu chảy máu bù huyết tương tươi hoặc máu Đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), tăng huyết

áp, giảm nhịp tim

Khi huyết áp động hệ thống còn thấp, hoặc giảm cung lượng tim còn tồn tại sau khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn phải chú ý tăng cường co bóp cơ tim hoặc hậu gánh

1.7.3.3 Một số điều trị khác

Điều hòa thân nhiệt: duy trì nhiệt độ bình thường

Nước, điện giải, dinh dưỡng: trong suốt 24h sau phẫu thuật, sự kiểm soát dịch để đạt tối ưu tiền gánh và cung lượng tim dựa vào chỉ số áp lực trung tâm, các dấu hiệu lâm sàng

Thận: lưu lượng nước tiểu được coi như tiêu chuẩn vàng đánh giá tưới máu thận và cung lượng tim, lưu lượng tối thiểu 0,5-1ml/kg/h, nên duy trì 1-2 ml/kg/h

An thần, giảm đau: tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật được dung an thần

và giảm đau Kháng sinh phòng chống nhiễm trùng

Các xét nghiệm trong tim hở: công thức máu, điện giải đồ, khí máu, chức năng gan thận, CRP hs, Magie, cấy máu, chụp xquang tim phổi, đông máu cơ bản, siêu âm tim sau mổ

1.7.4 Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật

1.7.4.1 Chảy máu sau mổ

Nguyên nhân: có thể chảy từ các đường mở tim, động mạch, tĩnh mạch, xương ức, rối loạn đông máu…

Phát hiện bằng theo dõi dẫn lưu, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

(Xquang ngực thẳng, công thức máu…) Dịch dẫn lưu ngực >3 ml/kg/h trong 3h liên tiếp hoặc > 5ml/kg/h là vấn đề quan tâm đến chảy máu trung thất [3]

1.7.4.2 Suy chức năng các cơ quan

* Suy tuần hoàn

Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống Cung lượng tim được tính bằng tần số tim và thể tích nhát bóp

Thể tích nhát bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp của tim, thể tích tiền gánh và sức cản mạch hệ thống

Tình trạng cung lượng tim thấp có thể là biến chứng của bất kỳ cuộc phẫu thuật tim mở nào do: (1) tổn thương tim sau phẫu thuật; (2) thiếu máu cơ tim thứ phát do quá trình liệt tim, hạ nhiệt độ, kẹp ĐMC, hoặc giai đoạn tưới máu trở lại; (3) không bảo vệ được cơ tim trong quá trình phẫu thuật; (4) tình trạng đáp ứng viêm hệ thống gây do tuần hoàn ngoài cơ thể; (5) sự thay đổi sức cản mạch phổi và mạch hệ thống; (5) rối loạn nhịp tim; (7) tràn dịch màng ngoài tim; (8) rạch thất [55]

Bình thường chức năng cơ tim sẽ giảm trong vòng 9-12 giờ sau mổ và

sẽ hồi phục sau 24 giờ Trong thời gian đó việc sử dụng thuốc vận mạch có giá trị duy trì tình trạng huyết động ổn định

* Suy hô hấp

Sự thay đổi áp lực trong lồng ngực và ảnh hưởng của chức năng cơ tim, đặc biệt sự đổ về của tĩnh mạch hệ thống, chức năng thất phải, sức cản mạch phổi, sự đổ về của tĩnh mạch phổi và cung lượng tim làm ảnh hưởng đến tình trạng hô hấp của trẻ sau phẫu thuật trên lâm sàng có thể biểu hiện tím tái, tăng hoặc giảm huyết áp, nhịp tim chậm hoặc nhanh, vã mồ hôi Ngoài ra, tình trạng viêm, thiếu máu cục bộ, ảnh hưởng của thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể có nguy cơ đối với hệ thống tim phổi Nguyên nhân có thể do ống nội khí quản ( tuột, ống nội khí quản sâu gây thông khí một bên, bị gập ), do đau, các vấn đề về nhu mô phổi, màng phổi ( tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi), do các vấn đề về tim mạch( tăng áp lực động mạch phổi, giảm cung lượng tim) [3]

* Suy thần kinh trung ương

Trong quá trình mổ và sau mổ tim có thể gây ra các biến chứng thần kinh (co giật, rối loạn sự phát triển tinh thần vận động…) Có nhiều yếu tố nguy cơ như: gây mê, tình trạng nhiễm toan, rối loạn điện giải, hạ nhiệt độ, thời gian chạy máy [3]

Đánh giá tình trạng thần kinh sau mổ bao gồm phản xạ ánh sáng, sau thời gian thoát mê cần đánh giá lại sự mở mắt, đáp ứng vận động và dây thần kinh Suy thần kinh trung ương khi có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

Lưu lượng nước tiểu được coi như là tiêu chuẩn đánh giá tưới máu thận

và cung lượng tim

Lưu lượng nước tiểu tối thiểu 0,5 – 1ml /kg/h, nên duy trì 1-2 ml/kg/h [3]

* Rối loạn dẫn truyền sau phẫu thuật thông liên thất

Chủ yếu gặp trong TLT phần màng hay quanh màng, TLT phần buồng nhận + Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

+ Block nhĩ thất đặc biệt block nhĩ thất cấp III

Nguyên nhân thường do khâu, phù nề hoặc xuất huyết gần nút nhĩ thất [3] Các yếu tố làm tăng nguy cơ loạn nhịp sau phẫu thuật: kích thích do đau, sốt, rối loạn điện giải, tác dụng phụ của thuốc vận mạch, thuốc chống loạn nhịp, dẫn lưu trung thất…

* Tăng áp lực động mạch phổi

Bệnh nhân tim bẩm sinh có shunt trái – phải lớn như thông liên thất luôn có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi ở các mức độ khác nhau Sự ảnh hưởng của chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, vi huyết khối và hạ nhiệt độ, tình trạng thiếu oxy mô, tăng CO2, nhiễm toan hoặc kích thích thần kinh giao cảm làm tăng nguy cơ tăng áp ĐMP

Cơn tăng áp phổi thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau mổ [3]

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị phẫu thuật thông liên thất

1.8.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1847 Dalrymple đã phát hiện ra bệnh Thông liên thất Đến năm

1879 Henri Roger, lần đầu tiên mô tả chính xác lâm sàng TLT, đưa ra thuật ngữ “bệnh Roger” Hiện nay, Thông liên thất thể Roger để chỉ các trường hợp

lỗ thông liên thất nhỏ, không gây ảnh hưởng đến phát triển cơ thể, cũng như không có hậu quả của shunt trái phải lớn Năm 1898, Victor Eisenmenger mô

tả một bệnh nhân TLT có biểu hiện tím và tăng áp động mạch phổi, động mạch chủ cưỡi ngựa khi mổ tử thi một bệnh nhân 32 tuổi có tím [62] Đến năm

1952, kỷ nguyên của phẫu thuật TLT đã được mở ra khi Muller và Damann thực hiện phẫu thuật Banding động mạch phổi để hạn chế lượng máu lên phổi ở bệnh nhân có TLT lỗ lớn Sau đó vào năm 1954, tác giả Lillehei CW và đồng nghiệp thực hiện thành công trong phẫu thuật đóng lỗ TLT có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể cho một bệnh nhân 1 tuổi có cân nặng 6,9 kg [55] Năm

1961, Kirlin và cộng sự đã thành công trong phẫu thuật TLT ở trẻ nhỏ [55]

Theo nghiên cứu của tác giả Scully B.B, Morales D.L, và cộng sự (2010)

đã phẫu thuật được 215 bệnh nhân thông liên thất, tuổi trung bình 10 tháng, cân nặng trung bình 7 kg, tỷ lệ biến chứng rất thấp, thời gian nằm hồi sức trung bình

5 ngày, 01 trường hợp tử vong sớm, 02 trường hợp tử vong muộn [33]

Tác giả Aydemir NA và cộng sự (2013) : 282 trường hợp bệnh nhân dưới 1 tuổi được phẫu thuật vá thông liên thất, độ tuổi trung bình 5 tháng với cân nặng trung bình 5,3 kg Kết quả cho thấy tỷ lệ gặp tai biến và biến chứng

đều gặp ở trẻ dưới 6 tháng, 04 ca tử vong (1,4%), 04 ca tử vong muộn, tất cả bệnh nhân này đều tăng áp phổi nặng, các trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng phẫu thuật sớm dưới 3 tháng đều cho kết quả tốt [21]

1.8.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Theo Trần Minh Điển, Trịnh xuân long, Nguyễn Thanh Liêm (2010) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung Ương đã phẫu thuật tim cho 318 trường hợp bệnh nhi mắc tim bẩm sinh, trong đó bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất là bệnh thông liên thất chiếm 56,3 % Thời gian điều trị trung bình là 7,5± 7,7 ngày Tỷ

lệ tử vong chung là 5%, trong đó tỉ lệ tử vong của thông liên thất là 2,8% [2]

Tác giả Nguyễn Hữu Thành( 2013) khi nghiên cứu về phẫu thuật thông liên thất cho kết quả triệu chứng lâm sàng thường gặp là khó thở, có tiếng thổi tâm thu, kết quả siêu âm tim 85,2% thông liên thất phần màng, 14,8% phần phễu Kết quả phẫu thuật không có bệnh nhân tử vong, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 15,96 ngày, thời gian thở máy sau phẫu thuật 11±5 h,

có 53/54 bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 6 tháng 100 % bệnh nhân tăng cân, các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn bình thường, 02 bệnh nhân có shunt tồn lưu đều nhỏ lại < 2 mm, Xquang tim phổi không còn ứ huyết phổi [14]

Lê Quang Thứu ( 2010) khi đánh giá kết quả phẫu thuật thông liên thất

ở trẻ dưới 12 tháng cho kết quả 68,8% bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp, 55,2% bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, 78,6% bệnh nhân có vị trí tổn thương ở phần màng, kích thước lỗ thông từ 5-10mm chiếm tỉ lệ 71,2%, kết quả điều trị không có bệnh nhân tử vong, có 1,6% bệnh nhân có tràn dịch màng tim [15]

Theo Tăng Hùng Sang, Vũ Minh Phúc ( 2010) đưa ra kết quả khi nghiên cứu về phẫu thuật thông liên thất ở trẻ em là 51% trẻ bị viêm phổi từ 3 lần trở lên, 89% trẻ có chậm phát triển về thể chất Thời gian phẫu thuật trung bình cho trẻ là 37,24 tháng, không có bệnh nhân tử vong, thời gian trung bình chạy máy ngoài cơ thể là 81,31 ± 25,87 phút, thời gian kẹp động mạch chủ

trung bình là 50 ± 23phút, 4,2 % bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, 4,2% bệnh nhân có tràn dịch màng tim [12]

Theo Nguyễn Thị Quý (2013) khi nghiên cứu về việc xử trí tăng áp phổi sau phẫu thuật thông liên thất thấy thông liên thất phần màng chiếm tỉ lệ 68%, thời gian thở máy là 12±2,8 giờ, thời gian nằm hồi sức là 4,2 ± 1,6 ngày, có 4 bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ bao gồm nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết mà có kết quả nuôi cấy dương tính [11]

Theo Lê Minh Sơn ( 2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất có tăng áp phổi cho kết quả

là thông liên thất quanh màng chiếm tỉ lệ 73,2%, ngày nằm viện trung bình là 9,00± 3,97 ngày, tỉ lệ tử vong là 5,7%, tỷ lệ shunt tồn lưu khi khám lại có 8 bệnh nhân và shunt < 2mm, chiều trái phải [13]

Tác giả Mai Đình Duyên ( 2015) đánh giá kết quả phẫu thuật thông liên thất có tăng áp phổi cho kết quả tử vong sau mổ là 9,3%, thời gian nằm viện trung bình là 16,33 ngày Biến chứng sau phẫu thuật có 5 bệnh nhân còn shunt tồn lưu, 1 bệnh nhân block nhĩ thất dẫn đến tử vong, số bệnh nhân hở van động mạch chủ, van hai lá, van ba lá lần lượt trước mổ là 23/28/43 bệnh nhân, khi ra viện là 13/21/27 bệnh nhân, khi khám lại là 11/15/20 bệnh nhân, siêu âm tim sau mổ tất cả bệnh nhân chức năng tim EF > 55%, tình trạng hở van tim cải thiện nhiều, 5/39 bệnh nhân (12,82%) có TLT tồn dư trong đó 4 bệnh nhân TLT tồn dư kích thước < 2mm [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ trẻ được chẩn đoán thông liên thất đơn thuần được điều trị sau

mổ tại khoa cấp cứu hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong thời gian từ 04/2015 đến 04/2018

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán thông liên thất đơn thuần bằng siêu âm

Được phẫu thuật tim hở vá thông liên thất tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân thông liên thất phần cơ bè

- Những bệnh nhân thông liên thất phối hợp với những tổn thương tim phức tạp như: ống nhĩ thất chung, tứ chứng Fallot, đảo gốc động mạch, thất phải hai đường ra, thông liên thất có hẹp phổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ có 1 lỗ thông, chẩn đoán sau mổ

có nhiều lỗ thông ở các vị trí khác nhau

- Bệnh nhân thông liên thất có hở chủ nặng

- Bệnh nhân TLT không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện

Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu

áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể

2 (1 /2) 2

: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%) Z(1-/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với các giá trị của α = 0,05

Kết quả là: Z(1-/2) = 1,96

p: Tỷ lệ bệnh nhân sống sau khi phẫu thuật thành công, theo nghiên cứu của Đặng Thúy Hà tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2011 là 95,8 % [4] Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng chọn tỷ lệ là 95,8% (p = 0,958)

: Độ chênh lệch mong muốn là: ± 5% (0,05)

Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau:

+ Tuổi phẫu thuật: tính theo tháng (tại thời điểm phẫu thuật)

Phân loại tuổi theo các nhóm:

Tuổi: ≤ 12 tháng,

Tuổi :13 tháng ≤ 24 tháng,

Tuổi > 24 tháng

* Giới: nam, nữ

* Cân nặng tại thời điểm nghiên cứu:

(tính theo kilogam (kg) sai số đến 100g)

- Cân nặng ≤ 5 kg

- Cân năng : > 5kg - ≤ 10 kg,

- Cân nặng: > 10 kg

Giá trị tham chiếu tính theo cân nặng theo tuổi của Tổ chức Y tế thế giới Từ đó ta xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ (bình thường hay suy dinh dưỡng) Mức độ suy dinh dưỡng (SDD) dựa vào độ lệch chuẩn Đánh giá mức độ SDD bằng cách sử dụng quần thể tham khảo NCHS (National Center Health Statistics) với điểm ngưỡng < -2SD và chia SDD ra các mức độ sau [34]

Bình thường: ≥ -2 SD

SDD độ I: từ < -2 SD đến -3 SD

SDD độ II: từ < -3 SD đến -4 SD

SDD độ III: ≤ -4 SD

* Địa dư: nông thôn, thành thị

* Tiền sử mẹ khi mang thai: đái tháo đường, cúm, cao huyết áp…

* Tiền sử bệnh nhân: Down, thừa ngon, sứt môi

* Tiền sử phát hiện bệnh thông liên thất : tính theo tháng tuổi

Triệu chứng lâm sàng

* Hoàn cảnh vào viện: ho, sốt, khó thở, đau ngực, tím…

* Triệu chứng tại tim:

+ Tiếng thổi tâm thu: vị trí khoang liên sườn II, III, IV cường độ mạnh hay yếu tính chất lan hay không lan

* Xác định xem bệnh nhân có suy tim không và mức độ suy tim

Phân độ suy tim theo biểu hiện lâm sàng [10]

Độ 1: không khó thở, hoạt động thể lực bình thường, không giới hạn

Độ 2: thở nhanh ít hoặc vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhỏ, khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn, gan to < 2cm dưới bờ sườn Bài niệu chưa bị ảnh hưởng

Độ 3: khó thở liên tục, gan to > 3cm dưới bờ sườn Trẻ vẫn có thể hoạt động thể lực rất nhẹ Bài niệu giảm, bắt đầu phù nơi thấp

Độ 4: khó thở liên tục, rút lõm lồng ngực ngay cả khi nghỉ ngơi, vã nhiều mồ hôi liên tục Bài niệu giảm và phù khi không dùng lợi tiểu

* Triệu chứng hô hấp

- Viêm phổi: ho, sốt, nhịp thở nhanh (đánh giá theo tuổi), phổi có rales

- Nhịp thở ( lần/phút):

Tần số thở đánh giá theo tổ chức y tế thế giới [70]:

Trẻ < 60 ngày tuổi: nhịp thở ≥ 60 lần /phút là nhanh

* Chụp xquang tim phổi:

+ Chỉ số tim ngực (%) trên phim xquang tim phổi thẳng:

Chỉ số tim ngực ≤ 50 %, chỉ số tim ngực 51- ≤ 60%,

chỉ số tim ngực > 60%

+ Tăng tuần hoàn phổi :

Cung thất trái giãn cung động mạch phồng

Cung tim phải giãn

+ Viêm phế quản phổi: phổi mờ trung tâm và ngoại vi

* Điện tâm đồ :

+ Nhịp tim: nhịp xoang hay không xoang

+ Trục điện tim: trục phải, trục trái, trục trung gian, trục vô định

+ Tăng gánh và dày thất trái

+ Tăng gánh và đà thất phải

+ Block nhánh phải hoàn toàn

* Siêu âm tim mạch

Siêu âm 2D- Doppler tim:

+ Kích thước các buồng tim

+ Tình trạng các van tim

+ Vị trí TLT: phần màng, phần phễu, phần buồng nhận

+ Chiều luồng thông: trái – phải; hai chiều hay phải trái

+ Tỷ lệ đường kính TLT/ Đường kính vòng van động mạch chủ + Áp lực động mạch phổi tâm thu, trung bình , tâm trương

+ Qp/qs: lưu lượng tuần hoàn phổi/ lưu lượng tuần hoàn hệ thống + Đường kính thất trái tâm thu (Ds)

+ Đường kính thất trái tâm trương( Dd)

+ Đường kính thất phải,

+ Đường kính động mạch chủ

+ EF % phân suất tống máu thất trái

2.2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 là

Đường phẫu thuật vào tim:

+ Nhĩ phải

+ Động mạch phổi

+ Nhĩ trái và động mạch phổi

Kết quả trong phẫu thuật

- Thời gian cặp động mach chủ: tính bằng phút

- Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể: tính bằng phút

Các biến về điều trị hồi sức sau phẫu thuật TLT đơn thuần

- Thời gian thở máy: tính theo giờ (h):

+ Thời gian ≤ 12h;

+ Thời gian :13h - ≤ 24h

+ Thời gian : > 24h

- Thời gian điều trị hồi sức sau mổ: tính theo ngày

Thuốc điều trị sau phẫu thuật:

* Thuốc vận mạch sau phẫu thuật:

+ 1 loại (Dopamin 200mg hoặc Dobutamin 200mg);