Đặc điểm hình ảnh nội soi mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đặc điểm hình ảnh nội soi mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại bệnh viện trung ương thái nguyên Đặc điểm hình ảnh nội soi mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại bệnh viện trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ OANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI BẰNG MÁY CẮT ĐỐT CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ OANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI BẰNG MÁY CẮT ĐỐT CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

1 Tôi xin cam đoan triển khai thực hiện đề tài này hoàn toàn độc lập, theo đúng hướng dẫn của nhà trường và giáo viên hướng dẫn

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, được thực hiện tại địa điểm nghiên cứu, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

Đỗ Thị Oanh

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và bộ phận sau Đại học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tập thể cán bộ khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Khoa Lão khoa - Bảo vệ sức khỏe, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng đã tận tình, chu đáo hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn

và nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, những người luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tác giả

Đỗ Thị Oanh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi 3 1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Đường đi và liên quan 3

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng 6

1.2 Polyp đại trực tràng 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Hình ảnh đại thể 7

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng 10

1.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng 15

1.3.1 Thăm khám lâm sàng 15

1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 16

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi 17

1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng 19

1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 19

1.4.2 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi 19

1.5 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam 27

1.5.1 Trên thế giới 27

1.5.2 Tại Việt Nam 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31

2.2 Địa đểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 33

2.5.1 Tuổi, tiền sử bệnh nhân, thời gian xuất hiện triệu chứng 37

2.5.2 Đánh giá các chỉ số toàn thân, cơ năng 37

2.5.3 Đánh giá chỉ số xét nghiệm 38

2.5.4 Đánh giá đặc điểm polyp qua hình ảnh nội soi 38

2.5.5 Đánh giá kết quả cắt polyp qua nội soi 39

2.6 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 40

2.6.1 Máy nội soi đại tràng 40

2.6.2 Thiết bị máy cắt đốt cao tần tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 41

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 44

2.7.1 Khám lâm sàng 44

2.7.2 Cận lâm sàng 44

2.7.3 Kỹ thuật tiến hành cắt nội soi 44

2.7.4 Tai biến và cách khắc phục 47

2.7.5.Theo dõi sau cắt 47

2.7.6 Xét nghiệm mô bệnh 48

2.8 Xử lý số liệu 48

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm lâm sàng 51

3.2 Đặc điểm hình ảnh polyp qua nội soi 54

3.3 Đặc điểm mô bệnh học của polyp 57

3.4 Kết quả cắt polyp qua nôi soi bằng máy cắt đốt cao tần 62

3.5 Các biến chứng sau cắt 67

Chương 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm lâm sàng 69

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới 69

4.1.2 Tiền sử 70

4.1.3 Lý do bệnh nhân đi khám bệnh 71

4.1.6 Thời gian xuất hiện các triệu chứng 72

4.2 Đặc điểm polyp trên nội soi 73

4.2.1 Số lượng polyp trên một bệnh nhân 73

4.2.2 Đặc điểm về vị trí của polyp 73

4.2.3 Đặc điểm về hình dạng polyp 74

4.2.4 Đặc điểm về kích thước polyp 74

4.2.5 Đặc điểm bề mặt của polyp 75

4.3 Đặc điểm mô bệnh học 76

4.3.1 Phân loại mô bệnh học 76

4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm nghiên cứu 76

4.3.3 Đặc điểm về hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm PL u tuyến 76

4.3.4 Đặc điểm của nhóm non neoplastic polyp 78

4.4 Mức độ loạn sản của polyp các tuýp MBH 79

4.5 Kết quả cắt polyp qua nội soi 79

4.5.1 Kỹ thuật cắt polyp bằng máy cắt đốt cao tần VIO200S 79

4.5.2 Xác định vị trí đường cắt, số mảnh cắt cần thực hiện trên nội soi 80

4.5.3 Kết quả cắt polyp qua nội soi bằng máy cao tần 82

4.5.4 Tỷ lệ các biến chứng 86

4.6 Các biểu hiện không mong muốn sau cắt 89

4.7 Theo dõi sau cắt 89

4.7.1 Các triệu chứng lâm sàng trước và sau cắt 89

KẾT LUẬN 91

KHUYẾN NGHỊ 93

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 51

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân 51

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình 52

Bảng 3.4 Lý do đến khám bệnh 52

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 53

Bảng 3.6 Thời gian xuất hiện triệu chứng 54

Bảng 3.7 Đặc điểm về số lượng polyp qua nội soi 54

Bảng 3.8 Đặc điểm về hình dạng polyp qua nội soi 55

Bảng 3.9 Đặc điểm về kích thước polyp qua nội soi 56

Bảng 3.10 Các tuyp mô bệnh học 57

Bảng 3.11 Hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm polyp u tuyến 58

Bảng 3.12 Hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm non neoplastic polyp (polyp không tăng sinh) 59

Bảng 3.13 Đặc điểm của nhóm polyp tăng sản 60

Bảng 3.14 Mức độ loạn sản ở các tuýp mô bệnh học 61

Bảng 3.15 Kết quả cắt polyp qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần 62

Bảng 3.16 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân 62

Bảng 3.17 Số nhát cắt trong một lần thực hiện thủ thuật 63

Bảng 3.18 Số nhát cắt theo hình dạng hình dạng 63

Bảng 3.19 Số nhát cắt theo kích thước và vị trí polyp 64

Bảng 3.20 Số nhát cắt trung bình theo bề mặt polyp 64

Bảng 3.21 Thời gian cắt trong một lần thủ thuật 65

Bảng 3.22 Thời gian cắt trung bình theo bề mặt polyp 65

Bảng 3.23 Thời gian cắt trung bình theo hình dạng polyp 66

Bảng 3.24 Thời gian cắt trung bình theo kích thước, vị trí polyp 66

Bảng 3.27 Các triệu chứng lâm sàng sau cắt 1 tháng, 3 tháng 68

Bảng 3.28 Hình ảnh nội soi kiểm tra sau 3 tháng 68

Bảng 4.1 Tỷ lệ polyp ĐTT của một số tác giả 74

Bảng 4.2 So sánh kích thước polyp của một số tác giả 75

Hinh 1.1 Hình thể ngoài của đại trực tràng 4

Hình 1.2 Các dạng sóng cao tần 22

Hình 1.3 Cắt polyp không cuống 23

Hình 1.4 Cắt polyp có cuống 24

Hình 1.5 Cắt polyp không cuống, kích thước lớn) 25

Hình 1.6 Máy nội soi đại tràng 40

Hình 1.7 Thiết bị máy cắt đốt cao tần VIO 200S 41

Hình 1.8 Thòng lọng điện 43

Biểu đồ 3.1 Tính chất phân 53

Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp 55

Biểu đồ 3.3 Bề mặt polyp 56

Biểu đồ 3.4 Mức độ loạn sản của polyp 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong nhóm bệnh của đường tiêu hóa dưới, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc đại trực tràng (ĐTT) Nghiên cứu ở châu Âu cho thấy

tỷ lệ mắc polyp ở độ tuổi 55 - 64 là 30 - 50% [54], ở châu Á tỷ lệ mắc polyp

từ 18,2% đến 29,8% [66], [68]

Diễn biến của PLĐTT phức tạp, có nhiều nghiên cứu cho thấy: Hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp đại trực tràng Nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp (PL) càng to thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng lớn [13], [61] Polyp được phát hiện chủ yếu qua nội soi đại trực tràng, vậy nên việc theo dõi sự tiến triển của các polyp sẽ phức tạp, do đó với tất cả các polyp khi phát hiện được qua nội soi dù ở kích thước nào cũng đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt, và cắt bỏ polyp qua nội soi đóng một vai trò quan trọng trong phòng ngừa ung thư đại trực tràng Ngoài nguy

cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng như: Rối loạn tiêu hoá, đau bụng, đi ngoài ra máu, lồng ruột [27], [55], [63] Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng như: Cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi trực tràng bằng ống cứng hoặc nội soi đại tràng ống mềm, và cắt polyp qua nội soi ống mềm được coi như là một biện pháp điều trị chuẩn đối với các trường hợp polyp ống tiêu hóa đặc biệt là polyp đại trực tràng, biện pháp điều trị này đã làm giảm tỷ lệ mắc và phòng ngừa ung thư đại trực tràng [4], [69], [50], cùng với sự phát triển của nội soi ống mềm, các phương pháp cắt polyp qua nội soi được sử dụng rộng rãi và cho những kết quả khả quan, thể hiện tính ưu việt [2], [15], [22]

Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm trong những năm gần đây đã được áp dụng rộng rãi, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm

rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị, các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị polyp đại trực tràng đã được áp dụng ở một số

cơ sở y tế lớn Kỹ thuật này đã giúp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, với nhiều ưu điểm: An toàn, hiệu quả, giảm chi phí so với các phương pháp, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh [38], [52], [55]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm đã được ứng dụng trong vài năm gần đây, kỹ thuật cắt polyp bằng nguồn điện cao tần mới được ứng dụng và chưa có báo cáo nào nghiên cứu về lĩnh vực này, để có những hiểu biết thêm về kết quả ứng dụng của phương pháp cũng như những mối liên quan kết quả cắt polyp với đặc điểm của polyp qua hình ảnh nội soi cũng như đặc điểm của bệnh nhân,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết

quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng

2 Mô tả kết quả của phương pháp cắt polyp đại trực tràng bằng máy cắt đốt cao tần qua nội soi.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi

1.1.1 Hình thể ngoài

Đại trực tràng (ĐTT) còn gọi là kết tràng hay ruột già là phần cuối của ống tiêu hóa, nối từ góc hồi manh tràng đến hậu môn ĐTT sắp xếp gần như hình một cái khung gọi là khung đại tràng (ĐT) Toàn bộ khung ĐT có dạng hình chữ U ngược, được chia thành 6 đoạn: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Ở người Việt Nam, ĐTT có độ dài trung bình khoảng 148,2 cm Có ba chỗ gấp khúc là: Đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua Trên bề mặt đại tràng có

ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối [12]

1.1.2 Đường đi và liên quan

Trực tràng và ống hậu môn: Là đoạn dưới cùng của ống tiêu hoá, dài

khoảng 15 - 20 cm Trực tràng chia làm hai phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12 – 15 cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma (giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn và dài khoảng 3 - 5 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau (cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm Đây là điều cần lưu ý khi soi trực tràng hoặc sinh thiết Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp theo hình xoáy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston, thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải Các van này có thể che lấp những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng Trực tràng liên quan phía trước

với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới [12]

Hinh 1.1 Hình thể ngoài của đại trực tràng [12]

Đại tràng sigma: Là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài

(13 - 60 cm) và đường đi ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng Vì

ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó khăn cho quá trình nội soi Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với trực tràng [12]

Đại tràng xuống: Bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong để

tiếp nối với ĐT sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau, phía trước với quai ruột non ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua góc lách gặp khó khăn Khi nằm nghiêng về

bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa [12]

Đại tràng ngang: Từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng

xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp một góc nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành

ĐT xuống So với góc gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi Trên hình ảnh nội soi thấy lòng đại tràng ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau [12]

Đại tràng lên: Đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh

tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một góc là góc đại tràng phải hay góc gan đại tràng lên dài khoảng

12 - 15 cm Trên hình ảnh nội soi thấy lòng đại tràng có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày [12]

Manh tràng: Manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên

cho tới góc gan, cao khoảng 6 cm, rộng 6 - 8 cm, ở chỗ hồi tràng nối tiếp với manh tràng có van hối mạnh tràng hay còn gọi là van Bauhin Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin) và lỗ ruột thừa Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi [12]

Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai đoạn: Đại tràng phải và đại tràng trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của đại tràng ngang [12]

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng

Thành của ĐTT đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có [5], [63]

1.1.3.1 Lớp thanh mạc

Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết Thanh mạc của đại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo

1.1.3.2 Lớp cơ

Có hai loại thớ: Thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều Thớ cơ dọc không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành đại tràng, nhìn từ phía bên ngoài đại tràng thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng

bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm

- Lớp đệm: Nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các

mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứa các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống

tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại tế bào: Tế bào mâm khía, tế bào hình đài, tế bào ưa crom và ưa bạc [5], [63]

- Lớp cơ niêm: Được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc

TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: Màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quái nhân chia [26], [63]

1.2.2 Hình ảnh đại thể

1.2.2.1 Hình dạng polyp

PLĐTT có hình thái khá đa dạng Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh [26], [36]

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau:

- Polyp có cuống (Pedunculate): Khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân Cuống polyp có dạng như cuống một số loại quả

- Polyp không cuống (Sessile): Khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp nửa cuống: Khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp

- Polyp dạng dẹt: Khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm

Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng người ta vẫn dựa vào

những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu [26], [36]

1.2.2.2 Kích thước polyp

Kích thước PL thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to nhất Polyp có cuống tính đường kính đầu, PL không cuống tính đường kính ở chân PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to > 50 mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT Để giúp cho chẩn đoán, điều trị, tiên lượng, cũng như nghiên cứu người ta người ta phân chia kích thước polyp làm 3 loại PL nhỏ có đường kính đầu hoặc chân < 10 mm, loại vừa khi có đường kính đầu hoặc chân: 10 - 20 mm, loại to khi có đường kính đầu hoặc chân > 20 mm [26], [28], [34]

1.2.2.3 Vị trí polyp

Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT, ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng:

- Manh tràng - Đại tràng xuống

- Đại tràng lên - Đại tràng sigma

- Đại tràng ngang - Trực tràng

Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và đại tràng trái, do đó cũng có polyp đại tràng phải và polyp đại tràng trái [36]

1.2.2.4 Số lượng polyp

Về số lượng PL trên một BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại

+ Polyp đơn độc (single polyp) khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp Polyp đơn độc có nhiều loại:

Polyp dạng dẹt Polyp không cuống

Bệnh Polyposis Polyp có bề mặt xung huyết

- Polyp đơn độc thiếu niên (polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường

có cuống

- Polyp tuyến đơn độc (polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này có thể có cuống hoặc không cuống

+ Đa polyp: BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp

+ Bệnh polyp (polyposis): Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN

có từ 100 polyp trở lên Trên một BN bị đa polyp hoặc bệnh polyposis, polyp

có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau [26], [36]

1.2.2.5 Bề mặt polyp: Chia bề mặt polyp theo 4 loại hình thái sau:

+ Bề mặt nhẵn: Bề mặt polyp giống niêm mạc trực tràng

+ Bề mặt sần sùi: Bề mặt polyp giống hình súp lơ

+ Bề mặt xung huyết: Bề mặt xung huyết đỏ

+ Bề mặt loét: Trên bề mặt có ổ loét có thể có giả mạc hoặc không [36]

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng

Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học (MBH) của PLĐTT, nhưng cách phân loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, nội soi, ung thư học thừa nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức

áp dụng Năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp như sau [20], [36], [63]

1.2.3.1 Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay PL tăng sinh (Neoplastic polyp)

- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)

- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)

1.2.3.2 Nhóm non-neoplastic polyps ( polyp không tăng sinh), nhóm này có:

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp) gồm 3 loại: PL thiếu niên đơn thuần,

PL thiếu niên viêm và PL thiếu niên có u tuyến

- Polyp viêm (Inflammatory polyp)

- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi

- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: Polyp đa

dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia)

Polyp tăng sản (Hyperplasia) gồm 3 loại: Polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic polyp)

- Polyp u tuyến ống nhỏ:

Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp Cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa,

tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít tế bào (TB) hình đài

- Polyp u tuyến nhung mao:

Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô, 11 lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [36], [63]

- Polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao (polyp hỗn hợp):

Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao Ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít, thì càng có ít tế bào không biệt hoá và càng ít bị ung thư hoá được gọi là loạn sản nhẹ Sự phát triển tế bào càng mạnh, càng nhiều tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản vừa Nếu sự phát triển tế bào nhiều hơ n nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp đôi khi còn hình

lông gọi là loạn sản nặng [36], [63]

1.2.3.4 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic (polyp không tăng sinh)

- Polyp viêm

Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập

- Polyp thiếu niên

Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô đại tràng bình thường

- Hamartomatous polyp

Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phải kết hợp với lâm sàng, tiền

sử gia đình và số lượng polyp

+ Polyp trong bệnh PL gia đình (Familial Adenomatous Polyposis:

FAP): Hình ảnh vi thể của polyp loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, xen lẫn với thành phần mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao

+ Polyp trong hội chứng Gardner: Hình ảnh vi thể của PL loại này cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần 12 mô đệm

mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh polyp khác + Polyp trong hội chứng Peutz - Jeghers: Cấu trúc vi thể của polyp thấy

có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến có lót nhiều loại TB và thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn

- Polyp không xếp loại:

+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, có lót một lớp TB biểu mô dưới dạng biệt hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu Do có nhiều TB biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa Polyp tăng sản được chia làm 3 loại:

Polyp tăng sản đơn thuần: Hình ảnh vi thể gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hóa của tế bào hình đài hoặc TB hấp thu Do có nhiều TB biểu mô, bờ của polyp có hình nghiêng như hình răng cưa

Polyp tăng sản có viêm: Hình ảnh vi thể chủ yếu là polyp tăng sản đơn thuần nhưng có thêm một phần hình ảnh polyp viêm: Có tăng sản mô hạt trong lớp và kèm theo TB viêm xâm nhập

Polyp tăng sản có u tuyến: Hình ảnh vi thể chủ yếu là polyp tăng sản đơn thuần nhưng có thêm một phần hình ảnh polyp u tuyến, có thể là u tuyến ống nhỏ, u tuyến nhung mao hoặc u tuyến hỗn hợp

+ Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm mạc và có niêm mạc lành che phủ

- Đánh giá mức độ loạn sản của polyp được chia làm 3 mức độ:

+ Loạn sản nhẹ: Các TB tuyến của polyp biệt hóa rõ và thay đổi rất ít + Loạn sản vừa: Khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp

+ Loạn sản nặng: Khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếm

toàn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao [5], [20], [36]

1.2.3.5 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa

Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau [13], [20], [36]

- Mức 1: Ổ UT ở đỉnh polyp

- Mức 2: ỔUT lan đến sát phần cổ polyp

- Mức 3: Ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì

hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2, còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh

vi thể thuộc mức 3

Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nó giúp cho việc quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh Đối với loại polyp không cuống hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qua lớp cơ niêm rất nhanh, polyp loại này thường rất nguy hiểm

Sự tiến triển của PL bình thường sang PL UT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Kích thước, hình dạng, vị trí [36]

+ Kích thước polyp: Kích thước polyp càng lớn, thì khả năng ung thư hóa càng cao

+ Loại polyp ( hình dạng polyp)

Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống

Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu không được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40 tuổi [63]

Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplastic polyp Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous) có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao 14 (tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ (tubular) chỉ có 5% UT [29], [63]

+ Vị trí polyp: Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn PLĐT trái Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ UT hóa của PLĐT phải thấp hơn PL đại tràng trái nhiều lần Nội soi ĐTT có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinh thiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa [33], [42]

1.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng

1.3.1 Thăm khám lâm sàng

* Hỏi tiền sử:

- Tiền sử gia đình:

+ Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin

có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán

+ Trong bệnh polyp gia đình yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: Tần số di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% [36], [63]

- Tiền sử bản thân: Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân

có thể có một số dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng không rõ nguyên nhân…

* Triệu chứng lâm sàng:

- Phân lẫn máu:Là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành vệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn máu màu nâu, đen hoặc máu cá Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau: chảy máu đại thể hoặc vi thể Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệu chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu , vì vậy triệu chứng này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán [24], [63]

- Đại tiện phân lỏng: Đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất thường,

số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần điều trị gì Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kích thước polyp lớn hoặc có viêm, loét có thể gây ra các triệu chứng kích thích như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với hội chứng lỵ [26], [36]

- Đau bụng: Dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các mức

độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiện

được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đó

có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột [26]

- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: Những polyp trực tràng ở thấp, loại

có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là một dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu [26], [67]

- Thăm trực tràng: Có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn dưới 7cm, đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấp nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: Có nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi được khuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp đại trực tràng [26], [60]

- Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèo nàn, các triệu chứng thường gặp là: Đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu BN có tiền sử gia đình có người bị UTĐTT, PLĐTT [26], [67]

1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân: Tìm huyết sắc tố do hồng cầu đã

bị hủy hoại trong phân [26], [62]

- Tìm máu ẩn trong phân dược Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng cho các chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm những người có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng

- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA: Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyên bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) Ở người bình thường nồng độ của CEA trong máu dưới 5ng/1ml Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bị ung thư đường

tiêu hóa, ung thư vú Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ung thư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao Vì vậy CEA không đặc hiệu cho một bệnh lý nào [26], [62]

- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh polyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn nào đó của ĐTT Tuy nhiên phương pháp chụp đại tràng có Baryt và ngay cả chụp đối quang kép còn có nhiều hạn chế, nó còn bỏ sót hoặc không phát hiện

được những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn đại tràng gấp khúc [26]

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi

Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán u đại TT và PLĐTT rất tốt, qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy), cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiều phương pháp được ứng dụng như: Nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử dụng ánh sáng có dải tần hẹp (NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal endomicroscopy - CEM) tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán được sớm và chính xác tổn thương [9], [11], [56]

1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng

Năm 1853, Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế ra dụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được áp dụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuối của đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đại tràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trực tràng Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bước tiến mới Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràng sigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy soi trực

tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở hậu môn TT [11], [14], [44]

1.3.3.2 Soi đại tràng bằng ống mềm

Nhờ phát minh dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng của Hirschowitz, nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được ứng dụng Tác giả Nhật Bản Matsunaga đã

sử dụng nội soi đại tràng ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 đã soi được

200 trường hợp Từ năm 1970, nội soi ĐTT đã được áp dụng khá rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ số hóa, máy nội soi dùng sợi thủy tinh hiện đã được thay thế bởi các ống nội soi video với các chíp CCD có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ thuật sử dụng nguồn điện cao tần để cắt PL qua nội soi nhằm mục đích điều trị và ngăn ngừa các biến chứng UT hóa của polyp dạng adenoma [14], [46] Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ở ống tiêu hóa, cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chính xác

mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản lý,

theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng [9], [10], [13], [37]

1.3.3.3 Siêu âm nội soi

Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trường hợp xác định một khối u trong đại tràng có phải polyp không hoặc polyp UT hóa để xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu âm nội soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm cho phẫu thuật

và điều trị Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến vì yêu cầu trang thiết

bị đắt tiền [14]

1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng

1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi

1.4.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu môn < 7 cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ có các thiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn đã thu hẹp Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đã có

ổ UT xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn Tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua đường bụng

Trước đây khi chưa có nội soi, tất cả các polyp cách hậu môn lớn hơn 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng đây là phẫu thuật lớn phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên cân nhắc giữa lợi ích và hiệu quả điều trị Ngày nay phương pháp này chỉ còn áp dụng trong những trường hợp khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần đại tràng như trong các trường hợp: Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành đại trực tràng Polyp dang dẹt có chân lớn, nguy cơ chảy máu, thủng đại tràng [13]

1.4.2 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi

Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTT ống mền để phát hiện các polyp nhỏ, có dạng u loạn sản, tiền ung thư, để đánh giá

sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớm bằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi Các công trình nghiên cứu còn đi sâu vào đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuât cắt polyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và các nguồn cắt khác nhau

Các nghiên cứu này cho thấy giá trị của phương pháp nội soi để đánh giá tổn thương, đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơ ung thư hóa Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn, với một

qui trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc và quản lý những người có polyp đại trực tràng

1.4.2.1 Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học

+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần: Dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết, kéo chuyên dụng để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt PL, sau đó cầm máu bằng gạc, bông thấm adrrenalin hoặc que kim loại đốt nóng bằng nhiệt Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắt tiền và kỹ thuật

dễ thực hiện Nhược điểm của phương pháp này là gây chảy máu tại chỗ và gây khó cầm máu sau khi cắt rời polyp Phương pháp này chỉ cắt được những polyp nhỏ có đường kính nhỏ hơn 5mm [dẫn từ 15]

+ Phương pháp dùng dây thắt chặt cuống gây hoại tử và tự rụng: Hiện

nay không dùng

1.4.2.2 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng Laser

Laser là chữ viết tắt từ những chữ cái đầu của cụm từ: Light

Amplification by Stimulated Emission Radiation Năm 1917 Einstein là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm lý thuyết về Laser, nhưng mãi đến thập niên 60 Laser mới được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và sau đó được áp dụng điều trị một số bệnh

Trong y học có 3 loại laser chính được sử dụng đó là: Laser Argon, Laser Carbon dioxide, Laser Nd YAG

Loại Laser Bước sóng Độ sâu tác dụng

Nd: YAG 1,06 Nông nhất

Argon 0,05 Trung bình

Carbon dioxide 10,6 Sâu nhất

Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đông vón và đốt cháy các mô

mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầu được

sử dụng trong phẫu thuật nội soi Năm 1991 bắt đầu được nghiên cứu và sử

dụng trong ống nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa Do chùm tia Laser mảnh nhưng độ tập trung cao nên hướng đến vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậy dùng Laser để cắt đốt polyp hoặc những phần chân, cuống còn lại và đặc biệt

sử dụng trong cầm máu tại chỗ trong những trường hợp chảy máu tại chân polyp rất hiệu quả, đây là ưu điểm chính của phương pháp điều trị bằng Laser qua nội soi.Tuy nhiên điều trị bằng Laser còn một số hạn chế: Vị trí điều trị cần được bộc lộ rõ để tránh các tổn thương do chùm tia gây ra trong quá trình điều trị, thiết bị Laser đắt tiền vì vậy chưa được ứng dụng rộng rãi [4], [14]

1.4.2.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng nguồn nhiệt điện cao tần

Năm 1971, tại Hội nghị của Hội Tiêu hóa Hoa kỳ họp ở Miami, Shinya

và Wolff là những người đầu tiên trình bày ứng dụng thòng lọng điện (diathermic snaer) và kìm sinh thiết nóng (hot biopsy) dùng dòng điện cao tần (High Frequency Current) trong điều trị cắt bỏ polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm Do tính ưu việt của nó nên phương pháp này đã nhanh chóng được

áp dụng rộng rãi [54]

Nguyên lý hoạt động: Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt [44], [55]

Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần, gồm hai phần chính:

+ Nguồn cắt đốt điện cao tần có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v hoặc 220v thành dòng điện cao tần 300 KHz trở lên Công suất của nguồn cắt đốt điện được chia thành nhiều mức từ thấp lên cao thường từ 10w đến 175w Nguồn cắt đốt điện tạo ra có 3 tác dụng: Tác dụng cắt (cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (Coagulation) và tác dụng phối hợp (Blended),

ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng ba dạng sóng khác nhau Các nghiên cứu

về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: Khi dòng điện có tần số thấp nhỏ

hơn 50 KHz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số càng cao thì sự nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số trên 300 KHz thì sự nguy hại gần như không đáng kể

Dạng sóng cắt (cutting) Dạng sóng đông ( Coagulation)

Dạng sóng kết hợp cắt và đốt ((blended)

Hình 1.2 Các dạng sóng cao tần [dẫn từ 22]

+ Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): Gồm một lõi dây kim loại

do những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều khiển + Khi cắt thòng lọng điện có hai tác dụng: Cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng Khi điều khiển tay nắm đóng lại, thòng lọng sẽ siết chặt dần

và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này sẽ tăng dần theo mức độ siết chặt của thòng lọng và làm đứt polyp Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp (polyp có tác dụng như một điện trở) dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng và lượng nhiệt này có tác dụng đốt polyp Nhiệt độ tích lũy tiến theo mức độ thắt chặt của thòng lọng, có nghĩa là nhiệt độ đạt được cao nhất khi các tổ chức nằm trong thòng lọng bị thắt chặt nhất, chính lúc đó lực

cơ học do xiết chặt thòng lọng cũng đạt mức cao nhất, sự giao thoa của hai tác dụng này làm polyp bị cắt rời mà không chảy máu, đó cũng là một trong những tính năng làm cho phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng thòng lọng điện có tính ưu việt [55]

Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãi nhất Thòng lọng cắt PL là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cực trung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại

có tác dụnggiống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở nơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tích tiếp xúc với da phải đủ rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch với diện tích tiếp xúc

Hình 1.3 Cắt polyp không cuống [dẫn từ 22]

Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện

và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng

Để tránh các biến chứng cần chú ý: Thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọng dính vào thành của niêm mạc

+ Polyp có đường kính cuống hoặc chân lớn hơn 30mm

+ Rối loạn đông máu

+ BN có bệnh tim mach đi kèm như : Suy tim, nhồi máu cơ tim

+ BN đang sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt

1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi

Tùy thuộc vào từng loại polyp

+ Polyp có cuống kích thước trung bình

Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu PL rồi tụt xuống ôm lấy cuống PL Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống PL, thắt

từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu PL lên [17], [46], [55]

Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không, nếu thấy niêm mạc ruột chui vào thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi

vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhắc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lại polyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi

tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầu polyp

Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2 - 3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài làm xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vị trí của polyp vào giấy mô bệnh học

Hình 1.4 Cắt polyp có cuống [dẫn từ 22]

1 Mở thòng lọng và choàng qua polyp

2 Đặt thòng lọng ngay giữa cuống polyp

3 Siết thòng lọng để cắt polyp

+ Polyp không cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình

Cần tạo ra một cuống cho polyp: Sau khi trùm thòng lọng qua đầu PL thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đó kéo thòng lọng lên phía đầu PL sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm được nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống thì tiếp tục các bước cắt như đối với PL có cuống

+ Loại polyp kích thước lớn ( ĐK >20 mm):

- Polyp to không cuống: Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc nhiều buổi Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy

cơ chảy máu cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc

Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắt với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt

Hình 1.5 Cắt polyp không cuống, kích thước lớn) [dẫn từ 22]

Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc

- Polyp dạng nhú lông mao

Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏi loại thòng lọng nhỏ và dây cắt thanh mảnh Phương pháp cắt giống như cắt polyp

có cuống lớn vì có nhiều mạch máu tân tạo và dễ chảy máu

Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp Siêu âm nội soi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc Chỉ cắt polyp nội soi khi tổn thương khu trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm Bắt buộc phải lấy được những mảnh polyp để làm mô bệnh học

Vị trí của polyp loại này có thể khư trú từ trực tràng cho đến góc hồi manh tràng Nguy cơ thủng cao hơn khi cắt polyp ở manh tràng, đại tràng phải vì ở vùng này thành đại tràng mỏng

+ Polyp nhỏ (có đường kính 5 - 6 mm)

Có thể cắt bằng kìm sinh thiết nóng: Dùng kìm kẹp PL và tạo ra cuống giả bằng cách nhấc kìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh PL cho rời ra Có thể cắt cả PL hoặc một phần một phần PL, chú ý nếu không tạo được cuống thì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc

+ Nhiều polyp:

Nếu số lượng polyp nhiều cần phải nghĩ đến bệnh polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻ như bình thường

1.4.2.5 Tai biến

+ Chảy máu: Hay gặp nhất, có thể xảy ra trong quá trình cắt hay sau khi

cắt vài ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi cắt [28], [32], [57] Chảy máu được tính khi máu chảy kéo dài>3 phút không cầm, chảy máu giai đoạn sớm: Chảy máu xảy ra ngay trong khi cắt và sau cắt 12 giờ, chảy máu giai đoạn muộn: Chảy máu sảy ra sau 12 giờ [38]

+ Thủng: Xảy ra ngay sau khi cắt hiếm gặp xảy ra vài ngày sau, biến

chứng này dễ xảy ra đối với những polyp to không cuống

1.4.2.6 Theo dõi sau cắt polyp

+ Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp lớn hoặc có nghi ngờ biến chứng thủng, những trường hợp không phải nằm viện cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà

+ Theo dõi lâu dài: Áp dụng với những polyp ác tính: Theo dõi bằng soi đại tràng định kỳ: Soi đại tràng sau 3, 6 tháng (đối với bệnh nhân không mổ)

và một năm đối với bệnh nhân được mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau

đó 4 - 5 năm soi một lần [42]

1.5 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Trong tuần lễ bệnh lý tiêu hóa 1999 của hội khoa học tiêu hóa Hoa kỳ đã

có 25 công trình nghiên cứu về polyp đại trực tràng

Trong Gastroenterology Rapid Literature Review Vol 5 - 1988 & Vol 6 -

1999 đã có 51 công trình nghiên cứu về PLĐTT Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng đang tập trung vào các hướng chính sau đây: Nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh, quá trình phát triển, diễn biến của polyp dựa trên cơ sở những kỹ thuật tiên tiến như: Nội soi, nội soi siêu âm, hóa mô miễn dịch, siêu âm cấu trúc, di truyền học phân tử

Nghiên cứu ứng dụng dược phẩm, chế độ dinh dưỡng và kỹ thuật tiên tiến như: Nội soi, Laser để điều trị PLĐTT

Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về PLĐTT, đặc biệt có nhiều nghiên cứu về biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cắt Anderloni.A (2014) và cộng sự nghiên cứu về biến chứng của cắt polyp đại trực tràng qua nội soi tác giả thấy cắt loại bỏ các polyp nhỏ hầu như không

có các biến chứng do vậy khi đã phát hiện có PLĐTT thì nên cắt bỏ càng sớm càng tốt [30]

Bizid.S (2015) và cộng sự đã nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ khi cắt

bỏ polyp ĐTT tác giả thấy: Kích thước, số lượng và kinh nghiệm của chuyên viên nội soi là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với chảy máu thì 2 khi cắt polyp [33]

Seidel J (2016) nghiên cứu về biến chứng và tỷ lệ tái phát sau khi cắt bỏ polyp thì cho thấy tỷ lệ chảy máu giai đoạn muộn là 6,5%, thủng ĐTT là 0,9% những PL có kích thước to (> 20 mm) nguy cơ tái phát nhiều hơn [64] Shimodate Y (2017), và cộng sự nghiên cứu cắt 1198 polyp trên 474 BN

tỷ lệ chảy máu là 8,1% và đều kiểm soát cầm máu được bằng nội soi không phải chuyển phẫu thuật ngoại khoa Tỷ lệ thành công là 90,2% [65]

Hầu hết các nghiên cứu nhằm mục đích quản lý theo dõi những bệnh nhân

có PLĐTT: chẩn đoán sớm, điều trị sớm đặc biệt những polyp có nguy cơ ung thư hóa, bệnh polyp gia đình, để ngăn chặn polyp trở thành ung thư đại trực tràng [61]

Reumkens A (2016) đã thu thập 1.074 các nghiên cứu về polyp ĐTT, tác giả kết luận rằng: Hầu hết các nghiên cứu đều thấy sự không đồng nhất đáng

kể, nhưng tỷ lệ biến chứng sau cắt PLĐTT (Chảy máu, thủng, tử vong) giảm đáng kể sau 15 năm Khuyến khích các nhà nội soi tiếp tục nỗ lực để đạt được

và duy trì các mục tiêu an toàn trong thực hành nội soi trong đó có cắt polyp đại trực tràng [61]