Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh và đánh giá kết quả phẫu thuật phaco ở người trên 50 tuổi tại tỉnh thái nguyên

Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh và đánh giá kết quả phẫu thuật phaco ở người trên 50 tuổi tại tỉnh thái nguyên Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh và đánh giá kết quả phẫu thuật phaco ở người trên 50 tuổi tại tỉnh thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN HỮU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO

Ở NGƯỜI TRÊN 50 TUỔI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN HỮU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO

Ở NGƯỜI TRÊN 50 TUỔI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: CK 62.72.76.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HẠC VĂN VINH

THÁI NGUYÊN - 2017

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Hữu

giúp đỡ tận tình từ các Thày Cô giáo, các đồng chí Lãnh đạo, các anh chị và bạn đồng nghiệp Để bày tỏ tình cảm của mình:

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Khoa Y tế Công cộng trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên;

Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên; Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Thái Nguyên

Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Hạc Văn

Vinh, người thày đã nhiệt tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu, hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Hoàng Khải Lập PGS.TS Đàm Thị Tuyết

PGS.TS Nguyễn Quý Thái TS Vũ Quang Dũng

TS Nguyễn Thị Tố Uyên TS Nguyễn Thị Quỳnh Hoa

TS Nguyễn Quang Mạnh

Những người Thày đã nhiệt tình giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn: Các Thày, Cô giáo của các Bộ môn thuộc

Khoa Y tế Công cộng; các Thày, Cô giáo thuộc các Phòng, Khoa, Bộ môn của Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên Các Thày, Cô giáo trong Hội đồng chấm luận văn đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Các bạn đồng nghiệp từ Bệnh viện

Mắt Thái Nguyên, trong nhóm nghiên cứu đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thiện luận văn

Tôi xin được trân trọng và biết ơn những người thân trong gia đình đã

động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2017

Nguyễn Văn Hữu

Ký hiệu viết tắt Nội dung đầy đủ

CSC : Cataract Surgical Coverage - Độ bao phủ phẫu thuật

đục thể thủy tinh CSR : Cataract Surgical Rate - Số ca phẫu thuật đục thể thủy

tinh /1 triệu dân/năm DTH : Dịch tễ học

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử và đại cương bệnh đục thể thủy tinh 3

1.2 Giải phẫu, sinh lý và sinh hóa của thể thủy tinh 4

1.3 Bệnh đục thể thủy tinh 7

1.4 Dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh 12

1.5 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 37

2.6 Thực hiện nội dung và thu thập số liệu cho nghiên cứu 43

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 45

2.8 Xử lý số liệu 47

2.9 Khống chế sai số trong nghiên cứu 48

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh ở người trên 50 tuổi 50

3.2 Can thiệp lâm sàng bằng phẫu thuật phaco 67

Chương 4 BÀN LUẬN 82

4.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh ở người trên 50 tuổi 82

4.2 Đánh giá kết quả can thiệp lâm sàng bằng phẫu thuật phaco 89

KẾT LUẬN 93

KHUYẾN NGHỊ 95

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Hình thể và vị trí của thể thủy tinh 4

Hình 1.2 Cấu trúc của thể thủy tinh 5

Hình 1.3 Mắt bị đục thể thủy tinh 7

Hình 1.4 Đục thể thủy tinh dưới bao sau 9

Hình 1.5 Đục thể thủy tinh toàn bộ 9

Hình 1.6 Đặt thể thủy tinh nhân tạo 10

Hình 1.7 Đường rạch một mặt phẳng và đường rạch hình bậc thang 26

Hình 1.8 Kỹ thuật xé bao hình tròn liên tục 26

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 49

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tổn thương thị lực và mù lòa 38

Bảng 2.3 Khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới về chỉ số CSR 38

Bảng 2.4 Khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới về kết quả thị lực sau phẫu thuật

39 Bảng 2.5 Phân loại độ cứng của thể thủy tinh đục 40

Bảng 2.6 Phân loại đánh giá mức độ thị lực 40

Bảng 2.7 Phân loại đánh giá mức độ khúc xạ cần điều chỉnh 41

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.2 Tỷ lệ đục thể thủy tinh ở người trên 50 tuổi tại tỉnh Thái Nguyên 51 Bảng 3.3 Đục thể thủy tinh theo tuổi và mối liên quan 52

Bảng 3.4 Đục thể thủy tinh theo giới, dân tộc, nghề nghiệp và mối liên quan 53

Bảng 3.5 Đục thể thủy tinh ở 1 mắt và 2 mắt theo tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc

54 Bảng 3.6 Phân bố hình thái đục thể thủy tinh 56

Bảng 3.7 Hình thái đục thể thủy tinh theo độ tuổi 57

Bảng 3.8 Hình thái đục thể thủy tinh theo dân tộc 57

Bảng 3.9 Hình thái đục thể thủy tinh theo nghề nghiệp 58

Bảng 3.10 Hình thái đục thể thủy tinh theo giới tính 59

Bảng 3.11 Mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo tuổi… 61

Bảng 3.12 Mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo giới 62

Bảng 3.13 Mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo dân tộc 63

Bảng 3.14 Mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo nghề nghiệp 64

Bảng 3.15 Tiền sử bệnh mắt liên quan đến bệnh đục thể thủy tinh 65

Bảng 3.16 Tiền sử bệnh toàn thân liên quan đến bệnh đục thể thủy tinh 65

Bảng 3.17 Tiền sử dùng thuốc steroit liên quan đến bệnh đục thể thủy tinh 66

Bảng 3.20 Phân bố mắt phẫu thuật theo tuổi, giới, dân tộc và nghề nghiệp 68

Bảng 3.21 Hình thái, mức độ đục và thị lực của mắt trước phẫu thuật 70

Bảng 3.22 Tiền sử bệnh toàn thân của bệnh nhân 72

Bảng 3.23 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật 73

Bảng 3.24 Tình trạng nhãn áp của mắt sau phẫu thuật 73

Bảng 3.25 Tình trạng giác mạc của mắt sau phẫu thuật 74

Bảng 3.26 Tình trạng đồng tử của mắt sau phẫu thuật 75

Bảng 3.27 Tình trạng khúc xạ của mắt sau phẫu thuật 76

Bảng 3.28 Tình trạng nhãn cầu của mắt sau phẫu thuật 76

Bảng 3.29 Các hiện tượng không mong muốn của mắt sau phẫu thuật 77

Bảng 3.30 Kết quả thị lực của mắt sau phẫu thuật 78

Bảng 3.31 Đánh giá kết quả phẫu thuật 80

Bảng 3.32 Kết quả phẫu thuật theo mức độ đục của thể thủy tinh 81

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đục thể thủy tinh theo tuổi 53

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đục thể thủy tinh ở 2 mắt theo tuổi 55

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đục thể thủy tinh ở 2 mắt theo giới 55

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đục thể thủy tinh ở 2 mắt theo nghề nghiệp 56

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hình thái đục toàn bộ theo tuổi, dân tộc và nghề nghiệp 58 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ hình thái đục toàn bộ và đục dưới bao sau theo giới 59

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ đục thể thủy tinh của mắt 60

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ đục thể thủy tinh mức độ V ở độ tuổi trên 60 61

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo giới 62

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ các mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo dân tộc 63

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các mức độ đục thể thủy tinh của mắt theo nghề nghiệp 64 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân đi phẫu thuật 69

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý phẫu thuật mắt thứ 2 69

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ các mức độ thị lực của mắt trước phẫu thuật 71

Biểu đồ 3.16 Tỷ lê các mức độ đục thể thủy tinh của mắt trước phẫu thuật 71 Biểu đồ 3.17 So sánh kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.18 Kết quả phẫu thuật tốt và khá theo mức độ đục thể thuỷ tinh 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mù lòa là một gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho mỗi cá nhân, mỗi gia đình và xã hội; không những làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm khả năng lao động mà còn tăng nguy cơ các tai nạn, chấn thương… Ước tính thiệt hại kinh tế toàn cầu do mù lòa năm 2000 là 42 tỷ USD, nếu không giảm được tỷ

lệ mù lòa thì đến năm 2020 số thiệt hại này sẽ tăng lên 110 tỷ USD hàng năm

[19], [35], [70]

Đục TTT là hiện tượng mờ đục của TTT ở bất kỳ mức độ nào; nguyên nhân phần lớn là do quá trình lão hóa, ngoài ra một số ít do các nguyên nhân khác như đục TTT bẩm sinh; đục TTT thứ phát sau một bệnh lý tại mắt hoặc toàn thân (Chấn thương mắt, đái tháo đường ) Hậu quả gây giảm thị lực và cuối cùng là mù lòa Phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả là phẫu thuật [17], [19], [29]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2017), hiện nay trên thế giới có 253 triệu người bị giảm thị lực, trong đó 81% ở người từ 50 tuổi trở lên; 217 triệu người giảm thị lực ở mức độ trung bình hoặc nghiêm trọng, trong đó 25% là

do đục TTT chưa được phẫu thuật; 36 triệu người mù, trong đó 35% là do đục TTT chưa được phẫu thuật; như vậy còn khoảng 67 triệu người trên thế giới bị đục TTT chưa được phẫu thuật [72]

Ở Việt nam, hiện nay tỷ lệ mù 2 mắt do đục TTT chiếm 74% số người

mù 2 mắt từ 50 tuổi trở lên Tồn đọng đục TTT cần phẫu thuật trên toàn quốc

là 2.400.000 mắt; chất lượng phẫu thuật còn thấp, kết quả tốt và khá chỉ đạt 60% (Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ này phải đạt > 85%,

và > 90% ở một số nước) Như vậy để đạt được mục tiêu của Sáng kiến "Thị giác 2020", giảm tỷ lệ mù lòa; Việt Nam không những phải đẩy mạnh số mổ/1 triệu dân (Chỉ số CSR) đạt 3000 ca/1triệu dân/năm, đồng thời phải nâng cao chất lượng phẫu thuật [14], [71]

Tỉnh Thái Nguyên có 9 huyện (thành phố), 180 xã (phường); Dân số 1.246.580 người, trong đó 43,7% dân số sinh sống ở 5 huyện miền núi và vùng cao, với trình độ dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội còn nghèo và lạc hậu Người dân tộc thiểu số chiếm 27% Cùng với sự già hóa dân số của cả nước, Thái Nguyên hiện có 130.568 người trên 50 tuổi (chiếm 10,5%) [2] Với nhiệm vụ thực hiện công tác phòng chống mù lòa trên địa bàn tỉnh [31] Trong những năm qua Bệnh viện Mắt Thái Nguyên đã nỗ lực thực hiện mục tiêu "Thị giác 2020" [25], nhằm giảm tỷ lệ mù lòa trong cộng đồng NCT của tỉnh Thái Nguyên Với đánh giá cho rằng: Tỷ lệ đục TTT ở NCT tại tỉnh Thái Nguyên là khá cao; số lượng NCT bị mù do đục TTT chưa được phẫu thuật là rất lớn; từ năm 2013, hàng năm Bệnh viện Mắt thực hiện khám sàng lọc, phẫu thuật đục TTT cho NCT ở 180 xã (phường) trên địa bàn tỉnh; đồng thời thực hiện nhiều giải pháp khác nhau nhằm đạt chỉ số CSR (3.750 ca/năm), nhưng trung bình hàng năm chỉ phẫu thuật được 1800 ca [6], [19]

Vì vậy, câu hỏi đặt ra cho chúng tôi là: Thực trạng bệnh đục TTT ở NCT tại tỉnh Thái Nguyên hiện nay ra sao? Chất lượng phẫu thuật ở mức mức độ nào? Đâu là nguyên nhân làm cho chỉ số CSR của tỉnh Thái Nguyên thấp? Với mong muốn giải quyết những vấn đề trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: Đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh và đánh giá

kết quả phẫu thuật phaco ở người trên 50 tuổi tại tỉnh Thái Nguyên nhằm

mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh ở người trên

50 tuổi tại tỉnh Thái Nguyên, năm 2016

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco ở người trên 50 tuổi tại tỉnh Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử và đại cương về bệnh đục thể thủy tinh

1.1.1 Lịch sử bệnh đục thể thủy tinh

Lịch sử bệnh đục TTT đã được biết đến cách đây hơn 5000 năm Susruta,

một thày thuốc Ấn Độ cổ đại cho rằng đục TTT là đục chính TTT do sự

nhiễu loạn của thủy dịch nội nhãn [64]

Constantinus Africannus (1018 - 1085) đã đưa ra từ "Cataract" đặt tên cho bệnh bắt nguồn từ tiếng Latin (Cataracta), có gốc từ tiếng Hy Lạp (Kataraktes - có nghĩa là thác nước) Các thầy thuốc cổ đại nghĩ rằng các tổ chức lỏng trong mắt đang chảy xuống, những chất dịch bất thường cô đặc lại che lấp khoảng giữa đồng tử và TTT [5]

Francois Quarré (Pháp - thế kỷ XVII) cho rằng đục TTT là do đục chính TTT chứ không do chất dịch bệnh lý; năm 1753 Jaque Daviel đưa ra phương pháp điều trị và được chấp nhận [5]

Đến nay, đã có những bước tiến lớn trong hiểu biết về bản chất của bệnh [54] Từ đó đã có nhiều giải pháp trong quản lý, kiểm soát và điều trị bệnh đục thể thủy tinh, đặc biệt là lĩnh phẫu thuật đục TTT [61], [62]

1.1.2 Đại Cương về bệnh đục thể thủy tinh

Đục TTT là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp cả 2 yếu tố gây ra [17], [18]

Đục TTT là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, trong đó đục TTT ở NCT chiếm đa số Mặc dù bệnh đục thể thủy tinh đã được các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu rất nhiều, cả

về dịch tễ học và bệnh lý Tuy nhiên cho tới nay, bệnh sinh của đục TTT ở NCT vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [19], [43]

1.2 Giải phẫu, sinh lý và sinh hóa của thể thủy tinh

1.2.1 Đặc điểm cấu tạo giải phẫu thể thủy tinh

 Đặc điểm hình thể và vị trí: (Hình 1.1)

▪ TTT là một thấu kính hội tụ, có công suất khoảng +20D; nằm sau mống mắt cách mặt sau giác mạc 3 - 4 mm, cách hoàng điểm 16 mm, xích đạo cách nếp thể mi 1mm Mặt trước tiếp giáp mặt sau của mống mắt; mặt sau tiếp giáp màng của dịch kính, ở đây có dải dây chằng màng dịch kính bọc, người già màng dây chằng này lỏng lẻo còn người trẻ dai chắc hơn; TTT được treo và giữ yên trong nhãn cầu nhờ hệ thống dây chằng Zinn nối TTT với nếp thể mi

và nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính [8], [29]

▪ TTT là một tổ chức trong suốt, không có thần kinh và mạch máu, dinh dưỡng hoàn toàn nhờ vào thẩm thấu qua màng bọc nên các quá trình chuyển hóa ở đây dễ bị rối loạn gây nên bệnh đục TTT [17], [29]

Hình 1.1 Hình thể và vị trí của thể thủy tinh

 Kích thước:

▪ TTT có đường kính từ 8 - 10mm, chiều dày trước sau bình thường là 4 mm, khi nhìn xa là 4,5 mm và khi điều tiết nhìn gần là 3,7mm Bán kính độ cong mặt trước TTT là 10 mm, mặt sau là 6 mm; khi điều tiết bán kính mặt trước là

6 mm và mặt sau là 5,5 mm Chỉ số chiết suất là 1,43 Trọng lượng của TTT

từ 190 mmg đến 200 mmg [8], [17], [29]

▪ Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời Khi mới sinh đường kính là 6,4mm, độ dầy từ cực trước - sau 3,5mm, nặng 90mg; khi trưởng thành đường kính 9mm, độ dầy từ cực trước - sau 5mm, nặng 255mg Độ dày của bao và

độ cong của TTT tăng dần theo tuổi; tuổi càng cao thì công suất khúc xạ càng tăng, chiết suất thì càng giảm, có thể do tăng hạt protein không tan; do đó mắt của người lớn tuổi trở thành viễn hoặc cận thị tùy theo sự cân bằng những biến đổi này [17], [19], [29]

1.2.2 Cấu trúc thể thủy tinh (Hình 1.2)

 Bao thể thủy tinh: là một màng trong suốt, đàn hồi cấu tạo bởi

colagen do những tế bào biểu mô sinh ra; độ dày của bao tăng dần lên trong suốt cuộc đời; gồm 3 lớp, phần bọc ngoài cùng là lớp màng mỏng có cấu trúc sợi, lớp thứ 2 là màng bọc chính danh đồng nhất không có các tổ chức đàn hồi; lớp thứ 3 là lớp lá cơ vân, biệt lập với màng bọc [17], [19], [29]

 Nhân và vỏ của thể thủy tinh: được hình thành từ sự biệt hoá của các

tế bào biểu mô TTT, bao gồm: nhân phôi, nhân thai và các sợi mới sinh bao bọc phía ngoài gọi là vỏ Ranh giới giữa vỏ và nhân không rõ rệt Các phẫu thuật viên thường mô tả TTT bao gồm nhân (nucleus), thượng nhân (epinucleus) và vỏ (cortex) trong thực hành phẫu thuật [17], [19], [29]

Hình 1.2 Cấu trúc thể thủy tinh

 Dây chằng của thể thủy tinh: gọi là dây chằng Zinn là hệ thống các

sợi cấu trúc dạng gel gần giống như dịch kính Các sợi này nối từ vùng chu biên TTT đến thể mi, giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể

mi đến màng bọc Các dây chằng này rất quan trọng trong điều tiết của TTT và trong quá trình phẫu thuật điều trị bệnh đục TTT Ở bao trước, dây chằng Zinn lấn ra phía trước 1,5mm; ở bao sau bám ra sau 1,25mm Ở người già, các sợi vùng xích đạo tiêu đi làm cho lớp dây trước và dây sau trở nên tách biệt Các sợi Zinn có đường kính 5-30 µm [4], [8], [26]

1.2.3 Chức năng sinh lý của thể thủy tinh

TTT có chức năng là thấu kính hội tụ, hội tụ ảnh của vật lên võng mạc; cùng với cơ thể mi và dây chằng Zinn tham gia vào quá trình điều tiết, giúp nhìn rõ vật ở các khoảng cách khác nhau Điều tiết xẩy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên dây chằng Zinn; khi

cơ thể mi co, độ dầy của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên giúp nhìn rõ vật ở gần; ngược lại, khi cơ thể mi giãn, dây chằng Zinn căng ra, TTT dẹt lại và công suất khúc xạ giảm, giúp nhìn vật ở

xa Càng lớn tuổi thì khả năng điều tiết càng giảm dần do sự xơ hóa của TTT [17], [22], [26]

1.2.4 Sinh hóa của thể thủy tinh

Thể thủy tinh của người chứa 66% nước, 33% protein, gấp 2 lần nồng

độ protein các mô khác Phần lớn protein này là những protein cấu trúc của các sợi TTT, là cấu trúc chủ yếu của TTT Các protein này tồn tại dưới 2 dạng chủ yếu: tan trong nước và không tan trong nước Nhóm tan trong nước phần lớn là tinh thể và nhóm không tan được gọi là "phần không tan trong nước" Các tinh thể chiếm 80% tổng lượng protein của TTT và có thể chia 3 nhóm chính: các tinh thể alpha, bêta, gama [17], [19]

1.3 Bệnh đục thể thủy tinh (Hình1.3)

1.3.1 Sinh bệnh học đục thể thủy tinh

Đục TTT do rối loạn quá trình dị hoá glucoza trong TTT làm rối loạn quá trình tổng hợp protein Hầu hết các trường hợp đục TTT có liên quan đến quá trình lão hóa, một số ít trường hợp do bẩm sinh hoặc thứ phát sau một số bệnh tại mắt như chấn thương mắt, viêm màng bồ đào [17], [19]

Ngoài yếu tố liên quan đến tuổi, có nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến bệnh đục TTT như: Bệnh đái tháo đường; thuốc như Steroid, Phenothiazine, Chlorpromazine…; tia cực tím; hút thuốc lá, uống rượu…; dinh dưỡng; di truyền [19], [42], [56]

Hình 1.3 Mắt bị đục thể thủy tinh

1.3.2 Triệu chứng bệnh đục thể thủy tinh

 Triệu chứng cơ năng

▪ Giảm thị lực: giảm từ từ kèm theo cảm giác nhìn mờ như mây mù, như màn sương che trước mắt, đầu tiên mờ khi nhìn xa, rồi đến nhìn gần, nhìn có nhiều quầng màu sắc Trong đục TTT dạng nhân thị lực nhìn xa thường giảm nhiều hơn thị lực nhìn gần (liên quan đến cận thị hóa); trong đục TTT cực sau, thị lực nhìn gần thường giảm hơn thị lực nhìn xa (liên quan đến độ mở

mức độ nhẹ hoặc trung bình Ở bệnh nhân lão thị hiện tượng này làm giảm sự phụ thuộc vào kính đọc sách, tức là có thị giác thứ hai

▪ Cảm giác song thị, đa thị một mắt hoặc thấy đốm đen trước mắt Song thị này có thể điều chỉnh được bằng kính đeo mắt [17], [19], [29]

▪ Phân loại dựa vào độ cứng, mầu sắc, vị trí của đục nhân [19]

▪ Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới: Năm 1999, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra cách phân loại đơn giản, dễ hiểu và được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng Theo đó đục TTT được chia làm 4 loại (Đục nhân trung tâm TTT; đục vỏ TTT; đục dưới bao sau TTT và đục toàn bộ); mỗi loại chia 5 mức độ (từ độ 0 đến độ 4) [19], [40], [47]:

- Đục nhân TTT: Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây

ra đục ở vùng trung tâm gọi là đục nhân trung tâm; tiến triển dần đến đục toàn bộ nhân, nhân có mầu nâu gọi là đục TTT nhân nâu Đục nhân TTT

thường ở cả hai mắt nhưng có thể không cân xứng và thường tiến triển chậm Đục nhân điển hình gây giảm thị lực nhìn xa nhiều hơn nhìn gần [19], [47]

- Đục TTT dưới bao sau: Thường gặp ở người trẻ hơn so với bệnh nhân

bị đục nhân và đục vỏ Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác Thị lực nhìn gần thường bị ảnh hưởng hơn thị lực nhìn xa (Hình 1.4)

Hình 1.4 Đục thể thủy tinh dưới bao sau [47]

- Đục vỏ TTT: Đục vỏ TTT còn được gọi là đục hình chêm, thường xảy

ra ở hai mắt và thường không cân xứng, ảnh hưởng tới chức năng thị giác khác nhau tùy theo vị trí đục đối với trục thị giác Khi TTT tiếp tục hút nước, trương to lên và được gọi là đục vỏ căng phồng [19], [47]

- Khi cả vỏ và nhân bị đục người ta gọi là đục toàn bộ, đục toàn bộ có mầu trắng như sữa gọi là đục chín và quá chín [40] (Hình 1.5)

Hình 1.5 Đục thể thủy tinh toàn bộ (chín và quá chín) [47]

1.3.3 Điều trị bệnh đục thể thủy tinh

Điều trị nội khoa chỉ có tác dụng rất hạn chế, chủ yếu là dự phòng đục

TTT bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý và tránh các yếu tố nguy cơ Điều trị ngoại khoa đục thể thủy tinh mới giải quyết được bệnh và là một trong những vấn đề có tính chất toàn cầu nhằm hạ thấp tỷ lệ đục thể thủy tinh, giải phóng

mù lòa, nâng cao chất lượng sống và làm việc của con người [17], [19]

Các triệu chứng sớm của đục TTT có thể được cải thiện với việc đeo

kính, dùng kính lúp hoặc chiếu sáng khi làm việc Nếu những biện pháp này không có tác dụng thì chỉ có phẫu thuật là cách điều trị hiệu quả nhất Phẫu thuật sẽ lấy TTT bị đục và đặt một thấu kính (TTT nhân tạo) để thay thế [39], [44] (hình 1.6)

Hình 1.6 Đặt thể thủy tinh nhân tạo [52]

 Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao (ICCE)

▪ Phẫu thuật TTT trong bao phát triển rộng rãi nhất vào những năm 1860

- 1880 Đây là phương pháp lấy TTT toàn bộ cả bao trước lẫn bao sau, bằng cách làm đứt các dây chằng Zinn rồi đưa toàn bộ TTT ra ngoài qua một vết

mổ khoảng 10mm, sau phẫu thuật bệnh nhân phải đeo kính [17], [18], [29]

▪ Do phải lấy TTT toàn bộ qua đường rạch giác mạc rộng nên trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật, có nhiều biến chứng như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, phù loạn dưỡng giác mạc do dịch kính tiếp xúc lâu vào nội

mô giác mạc Hiện nay, phẫu thuật này thường chỉ được áp dụng trong những trường hợp đục lệch TTT hoặc đục TTT quá chín kèm theo sẹo giác mạc [39]

 Phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao (ECCE)

▪ Phẫu thuật TTT ngoài bao là lấy đi nhân và vỏ TTT qua một lỗ mở bao trước và để lại bao sau Vào năm 1745, Jacques Daviel đã thực hiện ca phẫu thuật TTT ngoài bao đầu tiên, nhưng thời kỳ đó người ta còn chưa tìm ra cách rửa sạch chất nhân nên còn nhiều biến chứng nguy hiểm Năm 1949, Ridley

đã thực hiện thành công ca phẫu thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng trên một bệnh nhân nữ Đó là một thành công về mặt kỹ thuật và từ đó các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu các mẫu TTT nhân tạo Năm 1970, kính hiển vi phẫu thuật ra đời cùng với sự phát triển của các mẫu TTT nhân tạo đã làm cho phương pháp này trở nên phổ biến [18], [47]

▪ Phương pháp này được thực hiện qua một đường mổ nhỏ hơn, bao sau còn nguyên vẹn nên đã tạo ra một vị trí giải phẫu tốt hơn để cố định TTT nhân tạo Ngoài ra còn giảm tỷ lệ phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc

và phù giác mạc [18], [47]

 Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco (Phacoemulsification)

▪ Năm 1967, Charles Kelman là người đầu tiên đề xuất ra phương pháp Phaco: Tạo một đường rạch nhỏ ở rìa giác mạc, dùng một thiết bị phát ra sóng siêu âm làm vụn nhân TTT và hút sạch cả nhân và lớp vỏ qua đường mổ nhỏ nên an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn [52]

▪ Theo thời gian, kỹ thuật phẫu thuật Phaco đã được phát triển cải tiến, đã giảm thiểu các biến chứng phát sinh sau phẫu thuật; các mẫu TTT nhân tạo mới ra đời đã nâng cao chất lượng thị giác cho bệnh nhân Phẫu thuật Phaco

là phương pháp tốt nhất và có hiệu quả nhất hiện nay, nên hầu hết các phẫu thuật đục TTT được thực hiện theo phương pháp này [34]

1.4 Dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh

1.4.1 Dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh trên thế giới

 Đục thể thủy tinh trong các nguyên nhân gây mù:

▪ Theo Tổ chức Y tế thế giới (2017), hiện nay trên thế giới có 253 triệu người bị giảm thị lực, trong đó 81% ở người từ 50 tuổi trở lên; 217 triệu người giảm thị lực ở mức độ trung bình hoặc nghiêm trọng, trong đó 25% là

do đục TTT chưa được phẫu thuật; 36 triệu người mù, trong đó 35% là do đục TTT chưa được phẫu thuật; như vậy còn khoảng 67 triệu người trên thế giới

bị đục TTT chưa được phẫu thuật [72]

▪ Theo I.F Maichouk ,Viện Mắt Helmholtz, Moscow, chuyên gia Tổ chức

Y tế Thế giới, tỷ lệ mù do đục TTT trong các nguyên nhân gây mù từ 20% đến 80% khác nhau ở mỗi nước, mỗi khu vực và theo mỗi cách đánh giá khác nhau.Với 4 cách đánh giá: (1)Ước tính, (2) Điều tra dân số, (3) Khảo sát đặc biệt, (4) Đăng ký khám; tỷ lệ gặp cao ở các nước Châu Á, Châu Phi và thấp hơn ở các nước Châu Âu, Châu Mỹ [5]

Thái Lan 1971 40 Khảo sát đặc biệt

Trung Quốc 1979 19 Khảo sát đặc biệt

Yemen 1975 41 Khảo sát đặc biệt

- Châu Phi:

Tên nước Thời gian Tỷ lệ (%) Phương pháp thống kê

Liberia 1971 45 Khảo sát đặc biệt

Nigeria 1968 19 Khảo sát đặc biệt

Malawi 1979 42 Khảo sát đặc biệt

Uganda 1970 13 Khảo sát đặc biệt

Zambia 1978 4,3 Khảo sát đặc biệt

Tanzenia 1980 38 Khảo sát đặc biệt

Sahara 1979 14 Khảo sát đặc biệt

- Châu Âu:

Tên nước Thời gian Tỷ lệ (%) Phương pháp thống kê

Liên bang Xô Viết 1977 0,2 Khảo sát đặc biệt

Poland 1975 28 Khảo sát đặc biệt

Norway 1972 7 Khảo sát đặc biệt

St Lucia 1970 8 Khảo sát đặc biệt

Brazil 1974 17 Khảo sát đặc biệt

Australia 1977 50 Khảo sát đặc biệt

▪ Tại Hội thảo về đào tạo cho cán bộ chăm sóc mắt ở Corat, Thái Lan (6/2000) Báo cáo của các quốc gia tham gia hội thảo cho thấy tỷ lệ đục TTT trong các nguyên nhân gây mù như sau [5]

Tên nước Tỷ lệ (%) Tên nước Tỷ lệ (%)

Trung Quốc 41,1 Việt Nam (1996) 70,7

 Một số nghiên cứu dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh trên thế giới

▪ Một số nghiên cứu ở Mỹ, cho thấy tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người

từ 65 dến 74 tuổi và là 70% ở nhóm người từ 75 tuổi trở lên [19]

▪ Nghiên cứu về đục TTT ở người trưởng thành (> 40 tuổi) tại Hoa Kỳ (2004) của Congdon N và cs cho kết quả: có khoảng 20,5 triệu người Mỹ (17,2%) bị đục TTT một hoặc 2 mắt và 6,1 triệu người (5,1%) có TTT nhân tạo Phụ nữ bị mắc đục TTT cao hơn nam giới 1,37 lần Dự đoán vào năm

2020 số bệnh nhân bị đục TTT sẽ tăng lên 30,1 triệu người và số bệnh nhân mong muốn sử dụng TTT nhân tạo sẽ lên tới 9,5 triệu người Kết quả này cho thấy số người Mỹ bị đục TTT và mong muốn phẫu thuật đục TTT sẽ tăng lên một cách nhanh chóng trong vòng 20 năm tới [41]

▪ Nghiên cứu ở thành phố Lodz, Ba Lan của Nowak M.S và cs (2015) trên 1107 NCT cho kết quả có 8,04% đối tượng nghiên cứu đã phẫu thuật đục TTT Sau khi loại trừ các đối tượng đã được phẫu thuật đục TTT 2 mắt, tỷ lệ đục TTT trong nghiên cứu là 12,1% [55]

▪ Đục TTT cũng là bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển Nghiên cứu

cho thấy tại các nước châu Á tỷ lệ đục TTT tương đối cao, nhưng cũng rất khác nhau ở các nước và theo từng nghiên cứu (từ 8,3% đến 59,2%,) [73]

▪ Nghiên cứu trên 2045 người ≥ 65 tuổi ở Đài Loan của Tsai S.Y và cs (2003), cho tỷ lệ đục TTT chiếm cao (59,2%), đục TTT dạng nhân chiếm phổ biến nhất với tỷ lệ 38,9%, sau đó là đục TTT dạng vỏ với 21,9% và đục TTT dưới bao sau chiếm 9,2% Cũng trong nghiên cứu này, Tsai S.Y và cs đã chứng minh được một số yếu tố: tuổi cao, giới nữ, hiện tại đang hút thuốc lá hoặc tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp tâm thu, tiền sử đái tháo đường là những yếu tố tăng nguy cơ gây đục TTT [63]

▪ Nghiên cứu Michon J.J và cs (2002), về rối loạn chức năng thị giác,

mù lòa và phẫu thuật đục TTT ở người ≥ 60 tuổi, cho thấy tỷ lệ phẫu thuật đục TTT ở NCT tại Hồng Kông là 9,1% và tỷ lệ này có liên quan với tuổi cao

và trình độ học vấn thấp Tác giả cũng khuyến nghị các nhà lập kế hoạch chăm sóc y tế cần chuẩn bị cho việc gia tăng gánh nặng y tế do mất chức năng thị giác và mù lòa bởi sự già hóa dân số của Hồng Kông [52]

▪ Nghiên cứu ở Ấn Độ của Murthy G.V.S và cs (2008), cho kết quả ước tính

số người cần phẫu thuật đục TTT sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020 so với năm

2010 (số bệnh nhân phẫu thuật đục TTT là 3,38 triệu người vào năm 2001 sẽ tăng lên 7,63 triệu người vào năm 2020) Tỷ lệ phẫu thuật sẽ tăng từ 24.025 người/triệu dân năm 2001 lên 27.817 người/triệu dân vào năm 2020 Số bệnh nhân mù lòa do đục TTT sẽ tăng từ 7,75 triệu người năm 2001 lên 8,25 triệu người năm 2020, con

số này tăng thấp là do tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật đục TTT tăng lên [53]

▪ Một nghiên cứu khác ở Ấn Độ của Vashist P và cs (2011), cho thấy tỷ

lệ đục TTT chưa được phẫu thuật ở những người ≥ 60 tuổi ở Bắc Ấn Độ là 58,0% và ở Nam Ấn Độ là 53,0% Đục nhân TTT là hình thái đục phổ biến nhất với tỷ lệ 48% ở Bắc Ấn Độ và 38% ở Nam Ấn Độ Tỷ lệ mắc bất kỳ loại đục TTT nào ở Bắc Ấn Độ là 73,8% và ở Nam Ấn Độ là 71,8% Tỷ lệ đục TTT chưa phẫu thuật tăng dần theo tuổi và cao hơn ở nam so với nữ [66]

▪ Nghiên cứu Avachat Shubhada Sunil và cs (2014), trên 746 bệnh nhân đến khám mắt tại bệnh viện tuyến tỉnh ở một vùng nông thôn Ấn Độ, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị đục TTT trong số bệnh nhân đến khám là 53,6%, trong đó 55% từ 60 - 80 tuổi và phần lớn thuộc hộ gia đình kinh tế kém [37]

▪ Nghiên cứu trên những người Trung Quốc từ 40 - 79 tuổi sinh sống ở Singapore của Seah S.K và cs (2002), cho tỷ lệ đục TTT sau khi hiệu chỉnh theo tuổi ở đối tượng nghiên cứu là 5,1% (95%CI: 3,6 - 6,5%) Tỷ lệ đục TTT hoặc phẫu thuật đục TTT tăng

từ 7% ở nhóm tuổi từ 40 - 49 lên tới 94,3% ở nhóm tuổi ≥ 70 tuổi [60]

1.4.2 Dịch tễ học bệnh đục thể thủy tinh ở Việt Nam

 Điều tra quốc gia đánh giá nhanh các bệnh gây mù có thể phòng tránh

(RAAB) năm 2015,của Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế và Bệnh viện Mắt trung

ương ở người trên 50 tuổi tại 14 tỉnh (thành), cho kết quả [1], [14]

▪ Giảm thị lực do đục thể thủy tinh ở 2 mắt

- Mù 2 mắt do đục TTT (Thị lực < ÐNT 3m ở mắt tốt hơn sau khi đã chỉnh kính)

chiếm 74% số người mù 2 mắt trên 50 tuổi Tồn đọng đục TTT cần phẫu thuật là 2.400.000 mắt [1], [14]

- Mù 2 mắt do đục TTT toàn quốc là 1% với tỷ lệ nam giới (0,6%) thấp hơn đáng

kể so với nữ giới (1,4%); ước tính có khoảng 193.987 người trên 50 tuổi bị mù do đục thể thủy tinh trong đó 47.527 là nam (25%) và 146.460 nữ (75%), tỷ lệ ở nữ cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nam, cứ 4 người mù do đục TTT thì có 1 người là nam và 3 người còn lại là nữ [1],[14]

- Giảm thị lực nghiêm trọng cả 2 mắt do đục TTT toàn quốc là 1,2% (ĐNT 3m <

Thị lực ≤ 1/10 ở mắt tốt hơn sau khi đã chỉnh kính); ước tính cả nước có khoảng

224.525 người trên 50 tuổi bị giảm thị lực nghiêm trọng ở cả 2 mắt do đục TTT [1], [14]

- Giảm thị lực trung bình cả 2 mắt do đục TTT toàn quốc là 4,8%

(1/10 < Thị lực ≤ 3/10 ở mắt tốt hơn sau khi đã chỉnh kính); ước tính cả nước có khoảng

906.302 người trên 50 tuổi bị giảm thị lực trung bình ở cả 2 mắt do đục TTT [1], [14]

▪ Số mắt giảm thị lực do đục thể thủy tinh [1]

- Số mắt mù do đục TTT toàn quốc là 2,3%; ước tính có khoảng 870.757 mắt ở trên 50 tuổi bị mù do đục thể thủy tinh [1], [14]

- Số mắt giảm thị lực nghiêm trọng do đục TTT toàn quốc là 3,9%; ước tính cả nước có khoảng 1.460.404 mắt ở người trên 50 tuổi bị giảm thị lực nghiêm trọng do đục TTT [1], [14]

- Số mắt giảm thị lực trung bình do đục TTT toàn quốc là 9,8%; ước tính cả nước có khoảng 3.658.776 mắt ở người trên 50 tuổi bị giảm thị lực trung bình do đục TTT [1], [14]

▪ Độ bao phủ phẫu thuật đục thể thủy tinh (CSC): là chỉ số tác động được xác định bằng tỷ lệ người bị giảm thị lực ở các mức độ khác nhau do đục TTT ở cả 2 mắt đã được phẫu thuật 1 hoặc 2 mắt (hoặc tỷ lệ mắt bị giảm thị lực ở các mức độ khác nhau do đục TTT đã được phẫu thuật) [1]

- Độ bao phủ phẫu thuật đục thể thủy tinh theo người:

▪ Những rào cản đối với phẫu thuật đục thể thủy tinh: Do những lý do khác nhau, nên không phải tất cả những ai bị mù hoặc giảm thị lực trầm trọng

do đục TTT (Chưa kể những người giảm thị lực trung bình) đều được phẫu thuật Có sự khác nhau về mức độ của các rào cản giữa các địa phương như: Niềm tin, nhận thức, khả năng tiếp cận của người dân vào dịch vụ và tính sẵn

có của dịch vụ; tình hình kinh tế - xã hội … Tất cả đều ảnh hưởng đến tính

thu hút của phẫu thuật đục TTT Những yếu tố kể trên cần được cân nhắc trong suốt quá trình lập kế hoạch cho các hoạt động phòng chống mù lòa ở mỗi địa phương Đánh giá ở 6 rào cản chính cho kết quả [1]:

- Mức độ của những rào cản với người bị mù 2 mắt do đục thể thủy tinh

Không có điều kiện (Kinh tế, sự ủng hộ từ gia đình…) 20,9 Bệnh viện từ chối điều trị do không đáp ứng được điều kiện cho PT 2,9 Không nhận thức được PT là cần thiết /không biết mình bị đục TTT 8,6

- Mức độ của những rào cản với người bị mù 1 mắt do đục thể thủy tinh

Không có điều kiện (Kinh tế, sự ủng hộ từ gia đình…) 19,1 Bệnh viện từ chối điều trị do không đáp ứng được điều kiện cho PT 3,5 Không nhận thức được PT là cần thiết /không biết mình bị đục TTT 10,0

▪ Kết quả thị lực của mắt sau phẫu thuật đục thể thủy tinh [1]

Mức độ thị lực sau phẫu thuật Tỷ lệ (%)

▪ Tỷ lệ đục TTT ở người trên 50 tuổi (có thị lực < 3/10): 62,1%

▪ Mối liên quan của các yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá và đục thể thủy tinh: Những người từ 50 tuổi trở lên có thói quen hút thuốc lá 10 điếu mỗi ngày có nguy cơ mắc đục TTT gấp 2,01 lần những người không hút thuốc lá;

- Đái tháo đường, cao huyết áp với đục thể thủy tinh: Những người trên

50 tuổi vừa mắc cao huyết áp và đái tháo đường có nguy cơ mắc đục TTT gấp 2,1 lần so với những người không có cao huyết áp và đái tháo đường

 Nghiên cứu của Hoàng Năng Trọng và Vũ Phong Túc (2011), về thực trạng bệnh đục thể thủy tinh ở người cao tuổi tại Quảng Ninh cho thấy: [27]

▪ Tỷ lệ NCT bị đục TTT trong nghiên cứu chiếm 38,3%

▪ Tỷ lệ NCT bị đục TTT ở nữ (58,7%) cao hơn nam (41,3%)

▪ Tỷ lệ NCT bị đục TTT ở độ tuổi 70 - 79 là cao chiếm 52,8% trong khi

đó độ tuổi 60 -70 chiếm 17,0%

 Nguyễn Hữu Lê, Nguyễn Hữu Dũng, Bùi Đình Long (2013), "Nghiên cứu tỷ lệ mù lòa do đục thể thủy tinh và độ bao phủ phẫu thuật tại tỉnh Nghệ

An năm 2012" cho kết quả: [20]

▪ Tỷ lệ mù do đục TTT gây nên là 3,1%; Nghệ An có khoảng 20.000 người mù do đục TTT;

▪ 79,2% bệnh nhân sau phẫu thuật rất hài lòng

▪ Tốc độ phẫu thuật 6.000 ca/năm, với độ bao phủ phẫu thuật đục TTT (mức TL < 1/10) 50,8% là chưa đáp ứng được nhu cầu

▪ Có 3 nguyên nhân chính cản trở bệnh nhân phẫu thuật là: “Tuổi già, không có nhu cầu: 20,8%”; “Không có khả năng chi trả phẫu thuật: 16,0%”;

“Một mắt mổ tốt là đủ, không có nhu cầu mổ mắt còn lại: 13,2%”

 Vũ Mạnh Hà, Phạm Trọng Văn và Nguyễn Thị Thu Yên, "Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thủy tinh ở tỉnh Hà Giiang" cho kết quả: [11]

▪ 75% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật; bệnh nhân trở lại lao động, sinh hoạt bình thường, giảm gánh nặng với gia đình và bản thân;

▪ Thị lực sau mổ < 1/10 còn cao chiếm 41% Thị lực sau mổ thấp liên quan đến các biến chứng phẫu thuật chiếm 1/3 trong tống số các nguyên nhân

▪ Nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đục TTT không đi phẫu thuật là: Khó khăn về tài chính (43,2%); chưa được cung cấp đầy đủ thông tin đặc biệt

là ở các xã vùng sâu vùng xa (10,8%) và sợ phẫu thuật (16,2%)

1.4.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh đục thể thủy tinh

Người ta nhận thấy, độ tuổi bắt đầu bị đục TTT ở NCT và tốc độ tiến triển của bệnh khác nhau giữa các khu vực địa lý và khí hậu; sự khác biệt này

là do khác nhau về các yếu tố môi trường; dinh dưỡng hoặc chuyển hóa Các

yếu tố có thể làm tăng nguy cơ đục TTT được xếp thành 3 nhóm sau [17]

 Nhóm 1 Các yếu tố về nhân khẩu học: Có mối quan hệ giữa đục TTT

và quá trình lão hóa TTT cũng tham gia vào những thay đổi chuyển hóa và

miễn dịch tế bào học xảy ra trong cơ thể trong quá trình lão hóa [5], [36]

▪ Tuổi:

- Đục TTT thường xảy ra ở những người từ 50 tuổi trở lên, ở các nước kém phát triển có thể xuất hiện sớm hơn từ 40 tuổi Ước tính 50% số người ở

độ tuổi trên 60 và gần 100% người ở độ tuổi 80 trở lên bị đục TTT [32], [33]

- Một số nghiên cứu đã chứng minh yếu tố tuổi cao làm tăng nguy cơ đục TTT và tỷ lệ đục TTT tăng dần theo tuổi [27], [37], [66]

▪ Giới:

- Một số nước đã thông báo số người đục TTT ở phụ nữ nhiều hơn nam giới Và người ta cũng nhận thấy rằng tuổi thọ trung bình của phụ nữ ở một số nước cao hơn nam giới [17]

- Một số nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ đục TTT ở giới nữ cao hơn ở nam [1], [41], [67]

 Nhóm 2 Các yếu tố của bản thân người bệnh: Di truyền; các bệnh kèm

theo; dinh dưỡng; sử dụng một số thuốc; hút thuốc, uống rượu… [17]

▪ Di truyền và bệnh đục thể thủy tinh:

- Cơ địa di truyền bệnh đục TTT giữa những người họ hàng cùng huyết thống cũng có thể giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa các dân tộc trong một số nghiên cứu điều tra dịch tễ học [32], [33]

- Theo Vrensen G.F (2009), đục TTT liên quan đến khuynh hướng di truyền [85]

▪ Sử dụng thuốc và bệnh đục thể thủy tinh:

- Nhiều loại thuốc và hóa chất gây ra đục TTT trên thực nghiệm [17]

- Một số thuốc như steroit, chloroquin, chlorpromazine khi sử dụng gây tăng nguy cơ đục TTT Trong đó steroit được nhắc đến nhiều nhất, mặc

dù cơ chế vẫn chưa được biết rõ, nhưng thuốc thường gây đục dưới bao sau, mức độ đục tùy thuộc liều và thời gian sử dụng [19], [57], [67]

▪ Đái tháo đường và đục thể thủy tinh:

- Trong nhiều bệnh toàn thân, bệnh chuyển hóa và bệnh thần kinh kèm theo đục TTT, đái tháo đường là bệnh quan trọng nhất xét về lĩnh vực sức khỏe cộng đồng Ở độ tuổi trên 40 đục TTT thường gặp hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường và người ta thấy đục TTT ở những bệnh nhân này cũng tiến triển nhanh hơn [17], [56], [57], [63]

- Gia tăng dân số và bệnh đái tháo đường ở nhiều nơi trên thế giới, kể

cả các nước đang phát triển, bệnh đục TTT liên quan đến đái tháo đường sẽ là

mối quan tâm trong tương lai Cơ chế hình thành đục TTT do đái tháo đường cũng giống như cơ chế đục TTT người già [45], [46]

- Theo Vũ Thị Thái (Bệnh viện Mắt Trung ương), Tỷ lệ người đục TTT cao gấp 3 đến 4 lần trong nhóm người có bệnh đái tháo đường dưới 65 tuổi và thường gặp là hình thái đục TTT vùng vỏ [19] Một số nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy biến chứng đục TTT trong bệnh đái tháo đường chiếm 18 - 22% [38]

▪ Dinh dưỡng và đục thể thủy tinh:

- Trong nghiên cứu cơ chế sinh bệnh của đục TTT người ta cho rằng dinh dưỡng là một trong nhiều yếu tố làm protein của TTT dễ bị thay đổi Sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng và chế độ ăn uống được coi như là sự giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [19]

- Chế độ ăn thiếu protein và acid amin được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây tăng tỷ lệ đục TTT, nghiên cứu của Chatterjiee và cộng sự năm

1982 cho thấy tỷ lệ này có thể tăng tới 2,5 lần Một số vitamin cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tốc độ tiến triển của bệnh đục TTT, chế độ ăn có nhiều vitamin C và vitamin E làm chậm tiến triển và thiếu riboflavin làm tăng tỷ lệ của bệnh đục TTT [19]

- Người ta đã thấy rõ tiêu chảy nặng luôn đi kèm với suy dinh dưỡng Tiêu chẩy nặng làm mất nước dẫn đến mất cân bằng thẩm thấu; tăng urê huyết Từ đó tác động đến protein của TTT bằng quá trình carbon hóa tạo ra cyanate Chỉ cần một hay hai lần tiêu chảy nặng có thể đủ làm TTT mẫn cảm đưa đến đục TTT Tiêu chảy là yếu tố nguy cơ đục TTT sẽ có ý nghĩa cho dự phòng đục TTT thông qua chương trình phòng chống tiêu chảy trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [5]

▪ Thuốc lá và đục TTT:

- Hút thuốc làm tăng tình trạng oxy hóa khử trong TTT từ đó tăng nguy

cơ đục và thường gây đục TTT vùng nhân trung tâm Mức độ đục TTT tùy thuộc vào lượng hút Kể cả khi đã bỏ thuốc thì tỷ lệ đục TTT vẫn cao hơn trên những người hút nhiều so với người hút ít [19] Một số nghiên cứu đã chứng minh những người thường xuyên hút thuốc lá có tỷ lệ đục TTT cao hơn, diễn tiến đục TTT nhanh hơn so với những người không hút thuốc lá [59]

- Dương Diệu (2003), nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học của bệnh đục TTT cho thấy những người thường xuyên hút thuốc trên 10 điếu mỗi ngày có mối liên quan với nguy cơ tăng tỷ lệ đục TTT [5]

- Theo Shilla West (Mỹ), những người hút thuốc lá thường xuyên có nguy cơ mắc đục TTT gấp 2 đến 3 lần những người không hút thuốc [68]

▪ Rượu và đục TTT: Đục TTT do rượu được đề cập với hình thái đục

dưới bao sau ở những người nghiện rượu mãn tính Tuy nhiên vai trò của

rượu trên đục TTT chưa được chứng minh cụ thể [59]

 Nhóm 3 Các yếu tố môi trường

▪ Bức xạ:

- Một số nghiên cứu dịch tễ học đã nêu ảnh hưởng của tia cực tím UVB

300 - 400nm ở khoảng cách gần với những thay đổi vật lý và hóa học của protein trong TTT và trong các tế bào biểu mô, gây đục vỏ TTT [32], [33]

- Theo Lê Minh Hạnh (Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường - Bộ

Y tế), bệnh đục TTT được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp do tác hại do bức

xạ [13]

+ Đục TTT do bức xạ ion hóa: Đục TTT do bức xạ ion hóa phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó liều chiếu và thời gian chiếu là quan trọng nhất; biểu hiện đục ở dưới bao sau và đục vỏ Người lao động có nguy cơ tiếp xúc bức xạ ion hóa, tia X như: Công nhân khai thác mỏ, dầu khí, chế tạo máy móc; trong y tế chụp chiếu X-quang, xạ trị, can thiệp tim mạch

+ Đục thể thủy tinh do bức xạ không ion hóa (Bức xạ tử ngoại, bức xạ nhiệt, vi sóng) có thể gây đục TTT do tiếp xúc kéo dài

* Bức xạ tử ngoại (UV) chia thành 3 loại: UVA có bước sóng dài (380-315nm), UVB có bước sóng trung bình (315-280nm), UVC có bước sóng ngắn (< 280nm) Tiếp xúc lâu dài UVB, UVA tăng nguy cơ đục TTT Các nghề nghiệp có nguy cơ tiếp xúc với bức xạ tử ngoại nhân tạo: Thợ hàn

hồ quang, lò nung hồ quang điện, sản xuất mỹ phẩm và thuộc da, trong y tế dùng đèn diệt khuẩn, các thiết bị giúp chẩn đoán và điều trị…

* Bức xạ nhiệt: Bức xạ hồng ngoại (IR) được chia thành 3 loại: IRA (760 - 1.400nm); IRB (1.400 - 3.000nm) và IRC (3000-10.000nm) TTT hấp thu bước sóng trong khoảng 900-1400nm (chủ yếu là IRA).Tiếp xúc lâu dài

IR có thể đục TTT Nhiều giả thuyết cho rằng cả cơ chế hấp thu nhiệt trực tiếp và hấp thu nhiệt gián tiếp gây biến tính protein của TTT Đục TTT do bức xạ nhiệt được coi là bệnh nghề nghiêp ở Châu Âu

* Đục TTT do vi sóng (microwaves - tần số 30kHz- 300GHz); cơ chế đục TTT là do tác động dưới dạng nhiệt Nghề nghiệp có tiếp xúc với vi sóng: Trạm rada; trạm thu phát sóng phát thanh - truyền hình; tiếp xúc với các máy

có nguồn bức xạ: lò đốt sóng cao tần, thiết bị đun nóng kim loại

▪ Ánh nắng mặt trời

- Tổn thương một số tổ chức trong mắt do tia nắng mặt trời đã được biết đến từ lâu Người ta nhận thấy rằng, cư dân khu vực tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời có nguy cơ đục TTT nhiều hơn, thời gian và tần suất tiếp xúc ảnh hưởng tới mức độ đục dưới bao sau và đục vỏ TTT [19]

- Ở nước ta tỷ lệ đục TTT ở miền Nam cao hơn ở miền Bắc do cường

độ chiếu sáng của mặt trời trong năm ở miền Nam nhiều hơn, cộng với các thói quen ít đội nón khi làm việc ngoài trời [21]

- Theo Sheila K west, người bị phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời mắc đục TTT nhiều hơn đến 2,3 lần so với những người không bị phơi nhiễm và không nên coi nhẹ là một yếu tố phối hợp [5]

- Ở Nepal, một nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy tỷ lệ đục TTT cao hơn 3,8 lần ở những người sống trong vùng có 11 giờ chiếu sáng của mặt trời trong ngày so với vùng chỉ có dưới 8 giờ có ánh nắng mặt trời trong ngày [69]

1.5 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco

1.5.1 Nguyên tắc cơ sinh học của máy Phaco

Máy Phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (28 - 68.000 Herzt) [39] Sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầm của máy Phaco và được chuyển thành dao động theo chiều dọc của đầu Phaco tip, làm nát nhuyễn phần nhân của TTT nào tiếp xúc với đầu tip và được hút ra bằng một lỗ hút ngay trên đầu tip Độ sắc của đầu tip tạo ra

sự cắt cơ học, sự rung của đầu tip tạo ra những khe nứt trong nhân của TTT ở gần đầu tip và việc hút qua lỗ đầu tip lấy đi chất nhân bị cắt và rạn nứt Quá trình chuyển động của đầu tip và tạo khe nứt luôn luôn đẩy chất TTT ra xa lỗ của đầu tip, trong khi đó sự hút liên tục lại kéo chất nhân về phía lỗ Mối tương quan này rất quan trọng để hiểu được động học tán nhuyễn TTT [47]

1.5.2 Phẫu thuật Phaco

 Đường rạch vào nhãn cầu: Chọn vị trí của đường rạch vào nhãn cầu và

kỹ thuật rạch với mục đích giảm loạn thị và giản tiện cho phẫu thuật Đường rạch phía thái dương với kỹ thuật bậc thang đáp ứng được hai mục đích này

Vì vậy các phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất [19], [47], [65] (Hình 1.7)

 Kỹ thuật xé bao hình tròn liên tục: Đường xé bao hình tròn liên tục đảm

bảo giảm các nguy cơ biến chứng như rách bao, đục bao sau, lệch TTT nhân tạo [19], [47], [65], (Hình 1.8)

Hình 1.7 Đường rạch một mặt phẳng và đường rạch hình bậc thang [47]

Hình 1.8 Kỹ thuật xé bao hình tròn liên tục [47]

 Kỹ thuật tách nhân bằng nước; rửa hút chất nhân; đánh bóng bao sau:

Thực hiện tốt các kỹ thuật sẽ làm giảm tối đa nguy cơ đục bao sau, viêm màng bồ đào, lệch TTT nhân tạo [19], [47], [65]

 Các kỹ thuật tán nhuyễn nhân [19], [47], [65]

▪ Kỹ thuật “Stop and Chop”;

▪ Kỹ thuật "Chip and Flip";

▪ Kỹ thuật “Divide and Conquer Nucleofractis”;

▪ Kỹ thuật cắt nhân từng mảnh “Phaco Chop” của Nagahara

 Thể thủy tinh nhân tạo (IOL): TTT nhân tạo là một thấu kính đặt vào trong mắt bệnh nhân thay thế cho TTT bị đục; TTT nhân tạo trong phẫu thuật phaco là loại mềm làm bằng chất liệu Silicon, hydroview, Acrylic [19], [58]

 Biến chứng của phẫu thuật Phaco [19]

▪ Biến chứng trong phẫu thuật:

- Đường xé bao ra ngoại vi;

1.5.3 Một số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật phaco

 Nghiên cứu của Liu Y và cs (2007), về phẫu thuật phaco chop, cho

kết quả: Tỷ lệ mất tế bào nội mô sau 1 tuần và 1 tháng là 6,3% và 10,5% Tỷ

lệ % tăng độ dày giác mạc sau 1 tuần và 1 tháng là 8,03% Kỹ thuật Phaco chop giúp giảm ngắn thời gian và năng lượng siêu âm [51]

 Nghiên cứu của Dong - Hyun Kim và cs (2010), phẫu thuật đục TTT

bằng phaco chop, cho thấy tăng độ dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng là 11,34% ± 8,31% và 4,98 % ± 4,69% Sử dụng phẫu thuật Phaco chop có hiệu quả đặc biệt với đục TTT mức độ trung bình, nhất là ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật [48]

 Nghiên cứu của El-Moatassem Kotb A M và cs (2010) cũng cho kết

quả phẫu thuật Phaco chop là phương pháp an toàn và hiệu quả đối với bệnh đục TTT với năng lượng phân tán tích luỹ ở TTT nhân độ IV là 22,02 ± 9[49]

 Nghiên cứu của Dương Quốc Cường và Trần Thị Phương Thu (2004), "Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco ở bệnh nhân đục TTT tuổi già

tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh" cho kết quả [3]:

▪ Kết quả phẫu thuật Phaco tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh không thua kém các nước trong khu vực và trên thế giới

▪ Sau mổ 3 tháng: 86,8% đạt TL ≥ 5/10; 13,2% có 1/10 ≤ TL < 5/10

▪ Phẫu thuật Phaco là phẫu thuật nhẹ nhàng, giảm chi phí tái khám cho bệnh nhân và không cần dùng nhiều thuốc sau mổ

 Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu và Nguyễn Đỗ Nguyên (2007),

"Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh nâu đen bằng phương pháp phaco chop cải biên" cho kết quả [24]:

▪ Biến chứng trong và sau phẫu thuật: rách bao sau (3,3%) ; đứt dây Zinn (1,7%); chấn thương mống mắt (1,7%); bỏng vết mổ (3,3%); phù giác mạc (6,7%); viêm màng bồ đào (3,3%)

▪ Thị lực sau phẫu thuật 3 tháng: TL ≥ 8/10 chiếm 15%; 5/10 ≤ TL < 8/10 chiếm 68,3% và 1/10 ≤ TL < 5/10 chiếm 16,7%

 Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu và cs (2009), "Đánh giá kết

quả phẫu thuật phaco tại khoa bán công – Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh", cho kết quả thị lực sau mổ tốt, đạt yêu cầu thị lực sau phẫu thuật đục TTT của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998; tỷ lệ biến chứng thấp Cụ thể [23]: ▪ Biến chứng trong và sau phẫu thuật: Rách bao sau (0,5%); bỏng vết

mổ (0,3%); tăng nhãn áp (0,2%); phù giác mạc (0,3%); xuất huyết tiền phòng (0,1%); xẹp tiền phòng (0,4%)

▪ Thị lực sau phẫu thuật 1 tháng: TL ≥ 3/10 chiếm 86,6%; 1/10 ≤ TL < 3/10 chiếm 12,1%; TL < 1/10 chiếm 1,3%

 Nghiên cứu của Lê Minh Trường và Nguyễn Hữu Chức (2011), "Ứng

dụng kỹ thuật one chop trong phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco" cho nhận xét [28]:

▪ Qua kết quả nghiên cứu các tác giả kết luận, đây là kỹ thuật hiệu quả, giúp rút ngắn thời gian sử dụng năng lượng sóng siêu âm, giảm thiểu khả năng tổn thương các thành phần trong nhãn cầu nên không có biến chứng nào xẩy ra

▪ Kết quả thị lực sau phẫu thuật theo mức độ đục của TTT trước phẫu thuật: nhóm đục độ I và II: TL > 9/10; nhóm đục độ III: TL > 7,5/10; nhóm đục độ IV và V: TL >5/10

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người trên 50 tuổi hiện đang sinh sống trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại địa bàn tỉnh Thái Nguyên

 Địa điểm huyện: Nghiên cứu được tiến hành tại 4 huyện (thành phố)

▪ Thành phố Thái Nguyên (đại diện khu vực thành thị);

▪ Huyện Định Hóa (đại diện cho khu vực miền núi vùng cao);

▪ Huyện Đại Từ (đại diện cho khu vực trung du miền núi)

▪ Huyện Phổ Yên (đại diện khu vực đồng bằng)

 Địa điểm xã: Mỗi huyện (thành phố) tiến hành nghiên cứu tại 04 xã (phường)

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 05/2016 – tháng 03/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu định lượng gồm: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp lâm sàng trước sau không có đối chứng Nghiên cứu chia làm 02 bước như sau [12], [15], [16]:

 Bước 1:

▪ Thời gian: Từ 05/2016 - 12/2016;

▪ Nội dung nghiên cứu:

- Thực hiện nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, tiến hành khám điều tra, thu thập thông tin mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh đục TTT ở người trên 50 tuổi tại 16 xã (phường) thuộc 04 huyện (thành phố) tham gia nghiên cứu

- Thực hiện một số bước chuẩn bị cho bước 2 (nghiên cứu can thiệp lâm sàng)