Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên trong 2 năm 2010 2011

Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên trong 2 năm 2010 2011 Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên trong 2 năm 2010 2011 luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN CHÍ CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

TRONG 2 NĂM 2010 – 2011

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên, năm 2012

NGUYỄN CHÍ CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN TRONG 2 NĂM 2010 - 2011

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62.72.13.03

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGUYỄN ĐỨC VY BSCKII NGUYỄN MINH HỒNG

Thái Nguyên, năm 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này, là do tự bản thân tôi thực hiện tại khoa sản BVĐKTƯTN, không trùng lặp với một công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trong bản luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

NGUYỄN CHÍ CƯỜNG

Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân tình từ các Thầy cô giáo, các nhà khoa học, nhiều bạn bè và đồng nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: TTND.GS.TS Nguyễn Đức Vy, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này BSCKII Thầy thuốc ưu tú Nguyễn Minh Hồng, người thầy đã động viên giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ nhiệt tình của: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Thái Nguyên; Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể Phòng KHTH, Phòng TCCB, bạn

bè và đồng nghiệp trong BVĐKTƯTN đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân, bạn bè đã chia sẻ cùng tôi những khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tôi

có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận án này

NGUYỄN CHÍ CƯỜNG

BVĐKTƯTN : Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

RTĐ : Rau tiền đạo

RLĐM : Rối loạn đông máu

TCHT : Tử cung hoàn toàn

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm chảy máu sau đẻ 3

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới CMSĐ 4

1.3 Các nguyên nhân gây CMSĐ 7

1.4 Chẩn đoán CMSĐ 13

1.5 Các hậu quả của CMSĐ 16

1.6 Các phương pháp xử trí CMSĐ 17

1.7 Đề phòng CMSĐ 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN năm 2010 - 2011 39

3.3 Đánh giá phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 45

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Tỷ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ tại

khoa Phụ sản BVĐKTƯTN trong năm 2010-2011 50

4.2 Đánh giá các phương pháp xử trí CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN 64

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh 35

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng thai 36

Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trọng lượng thai 37

Bảng 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách kết thúc thai nghén 38

Bảng 3.6: Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN năm 2010-2011 39

Bảng 3.7: Thời gian phát hiện chảy máu sau đẻ 40

Bảng 3.8: Phân loại nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 40

Bảng 3.9: Mối liên quan gi a tuổi của thai phụ và chảy máu sau đẻ 41

Bảng 3.10: Mối liên quan gi a số lần sinh và chảy máu sau đẻ 42

Bảng 3.11: Mối liên quan gi a cách kết thúc thai nghén và CMSĐ 42

Bảng 3.12: Mối liên quan gi a số lượng thai và chảy máu sau đẻ 43

Bảng 3.13: Mối liên quan gi a trọng lượng thai và chảy máu sau đẻ 43

Bảng 3.14: Mối liên quan gi a đờ tử cung và số lần sinh 44

Bảng 3.15: Mối liên quan gi a đờ tử cung và trọng lượng thai 44

Bảng 3.16: Liên quan gi a cách kết thúc thai nghén đường dưới và rác TSM, âm đạo, cổ tử cung 45

Bảng 3.17: Tỷ lệ thành công các PP xử trí CMSĐ 45

Bảng 3.18: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung 46

Bảng 3.19: Kết quả xử trí CMSĐ do rách cổ tử cung, âm đạo, TSM 46

Bảng 3.20: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau tiền đạo 47

Bảng 3.21: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau cài răng lược 47

Bảng 3.22: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau bong non 48

Bảng 3.23: Tỷ lệ điều trị CMSĐ bằng PP truyền dịch truyền máu 48

Bảng 3.24: Tình trạng sàn phụ sau điều trị chảy máu sau đẻ 49

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVĐKTƯTN với các địa phương khác 50

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung với các tác giả khác 57

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng thai 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trọng lượng thai 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách kết thúc thai nghén. 38

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ CMSĐ sau đẻ qua các năm nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ CMSĐ là một tai biến thường gặp trong các cuộc đẻ Đó là một tai biến nguy hiểm có thể gặp ở bất kỳ thai phụ nào, cả thai phụ có nguy cơ thấp cũng như thai phụ có nguy cơ cao Theo thống kế của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 585.000 trường hợp

tử vong mẹ, 99% trong số đó là ở các nước đang phát triển là nguyên nhân hàng đầu CMSĐ (31%) [47],[51],[52]

Tại Pháp: Theo nghiên cứu của Cohen R.W, Olivennes, tỷ lệ tử vong

mẹ do CMSĐ chiếm 28% trong tổng số tử vong do các biến chứng sản khoa [81]

Tại Việt Nam: Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ chiếm tới 67,4% các tai biến sản khoa và tử vong mẹ do nguyên nhân này là 66,8% trong số tử vong do biến chứng sản khoa [50]

Theo nghiên cứu Phạm Thị Hải CMSĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2004-2007 tỷ lệ tử vong mẹ là 1,02% [25]

Theo Bùi Thị Thoan nghiên cứu về "Thực trạng tai biến sản khoa tại tỉnh Thái Bình 6/2008 đến 5/2009" thì tỷ suất chết mẹ/100.000 trẻ sơ sinh sống là 73,9/100.000 trường hợp sinh sống [44] và một số tác giả khác cũng

có kết quả tương tự [21[, [22] [30]

Theo nhận xét tình hình tử vong mẹ giai đoạn 2009-2010 của Vụ Sức khòe

Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ là 2,4% Một số Trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản và một số bệnh viện các tỉnh thì tỷ suất chết

mẹ vào khoảng 44,3%/100.000 ca đẻ sống [6], [8], [9]

Có nhiều nguyên nhân có thể gây CMSĐ như: Đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu… nếu phát hiện sớm các

nguyên nhân gây CMSĐ có biện pháp xử trí đúng và kịp thời thì sẽ hạ thấp tỷ

lệ tử vong mẹ do CMSĐ [22], [76], [80]

Gần đây các nhà sản khoa đã có nh ng nghiên cứu và nh ng phương pháp dự phòng tích cực ở giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ đẻ để đề phòng nguy cơ đờ tử cung nhằm giảm tỷ lệ CMSĐ [9], [17], [18], [19], [53]

Ở Việt Nam tỷ lệ thiếu máu ở phụ n đặc biệt là phụ n mang thai còn cao Vì vậy dù lượng máu mất không nhiều cũng có thể đe doạ tới tính mạng của thai phụ đã bị thiếu máu

Trong 60 năm CSSKSS của khoa sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (BVĐKTƯTN) đã xử trí thành công nhiều trường hợp bị CMSĐ nhưng cũng có nh ng trường hợp không thành công dẫn đến tử vong mẹ do CMSĐ Tuy nhiên, do tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của CMSĐ đây vẫn là một nguy cơ nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng tới sức khỏe của thai phụ, cho tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào về CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN Để làm cơ sở cho Lãnh đạo bệnh viện và Sở

Y tế chỉ đạo về chuyên môn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa Phụ sản bệnh viện

đa khoa trung ương Thái Nguyên trong 2 năm 2010-2011”

Nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN trong 2 năm 2010 - 2011

2 Đánh giá phương pháp xử trí CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN trong 2 năm 2010 - 2011

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm chảy máu sau đẻ

Theo "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản"

do Bộ Y tế xuất bản năm 2009, sau đẻ nếu có chảy máu âm đạo quá 500 ml được gọi là CMSĐ CMSĐ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máu chảy quá mức bình thường, tức là lượng máu chảy ra 500 ml trở lên,[7],[8],[9]

CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu từ đường sinh dục sau khi sổ thai, mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [1], [2],[4],[5] CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24h đầu sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24h sau đẻ cho tới 6 tuần của thời kỳ hậu sản [60], [61],[63],[64]

Tuy nhiên, việc đánh giá số lượng máu mất bất thường sau đẻ có khác nhau, tuỳ theo từng tác giả và việc đánh giá số lượng máu mất thường không chính xác và thấp hơn so với thực tế Hơn n a mức độ ảnh hưởng đến tính mạng còn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của sản phụ Với lượng máu mất như nhau, sản phụ không bị thiếu máu có thể chịu đựng được, nhưng sẽ rất nguy hiểm cho tính mạng của sản phụ đã bị thiếu máu sẵn từ trước đó Chảy máu có thể diễn ra từ từ, ít một trong nhiều giờ, khó chẩn đoán là CMSĐ cho đến khi sản phụ có biểu hiện sốc Nhưng cũng có thể CMSĐ diễn ra ồ ạt, chỉ trong vài phút đã có thể ảnh hưởng cấp tính tới tình trạng của sản phụ

Người ta cũng thấy rằng, mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ Vì vậy tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người bác sỹ sản khoa phải đánh giá và xử trí

linh hoạt, chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml hoặc khi bệnh nhân có choáng mất mất máu mới xử trí, nhiều khi do cứng nhắc mà dẫn đến xử trí chậm trễ và gây ra nh ng hậu quả đáng tiếc

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới CMSĐ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở gi a, tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm 3 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc Lớp cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ Ở phần thân, cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, trong là lớp cơ vòng và ở gi a

là lớp cơ đan Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu

ở tử cung Sau khi đẻ lớp cơ này co lại bóp nghẹt các mạch máu giúp cầm máu cơ học Khi trương lực cơ tử cung mất hoặc giảm các mạch máu không

bị chèn ép gây CMSĐ,[1],[2],[4],[66]

Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan, nên trong nh ng trường hợp sau

đẻ có rau tiền đạo, đó cũng là nguyên nhân gây CMSĐ Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ Theo Nguyễn Đức Vy (2002), nghiên cứu về tình

hình CMSĐ tại Viện BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001), cho thấy tỷ lệ

CMSĐ do đờ tử cung là 33,5% [50] Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ băng CMSĐ

do đờ tử cung là 31,6% và theo Phạm Thị Hải thì tỷ lệ này là 27,8% Anderson J và cộng sự cũng đã nghiên cứu và đưa ra tỷ lệ CMSĐ là 70% [25], [33], [54]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn dẹt, giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng

tử cung Bánh rau có đường kính trung bình 16-20cm, dầy 2-3cm ở trung tâm

và mỏng dần đến rìa bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5cm Khi thai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gram (1/6 trọng lượng thai nhi) Thông thường bánh rau bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đoạn dưới tử cung, hay cổ tử cung gọi là rau tiền đạo

Bánh rau gồm ba phần:

- Ngoại sản mạc: Chính là phần niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, nếu lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, hút thai, nạo thai nhiều lần…) làm cho gai rau bám vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lược

- Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng Gai rau bám, bám vào nóc hồ huyết

để kết nối rau và tử cung, gọi là gai rau chức phận Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng gi a mẹ và thai, hay gai rau chức năng

- Nội sản mạc là phần màng lót phía buồng ối, có cuống rốn bám vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn Nội sản mạc là màng mỏng, không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh ra và tiêu chuyển nước ối

- Mỗi gai rau cấu tạo bởi một trục sợi mạch, bằng mô sợi Reticulin thưa

và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh bằng lớp tế bào mới Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết trở về bằng tĩnh mạch, như vậy

có sự thông nhau gi a động mạch và tĩnh mạch ở hồ huyết, nên khi đờ tử cung thường gây chảy máu ồ ạt [1], [2], [4], [5]

Từ nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ này to dần làm

bong rau nhiều hơn, kết hợp với cơn co tử cung làm bong rau và màng rau Cơn co tử cung và trọng lượng cục máu sau rau làm rau bong toàn bộ, đồng thời cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới tử cung

- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới tử cung, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ

- Thì cầm máu: sau khi sổ rau, tử cung rỗng sẽ bóp chặt lại, lớp cơ đan thắt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt lại thực hiện tắc mạch sinh lý để cầm máu Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu tạo thành các cục máu đông bít các đầu mao mạch

1.2.4 Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau

CMSĐ sẽ xảy ra nếu có nh ng rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau

- Thì rau bong: rau sẽ không bong hoàn toàn nếu cơn co tử cung yếu hoặc rau sẽ bám chặt do nội mạc tử cung có sẹo, viêm nội mạc tử cung, u xơ

tử cung hay tử cung bị dị dạng

- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc do cơn co tử cung quá mạnh gây

co thắt quá chặt làm rau bị kẹt lại trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được

- Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt vào các mạch máu hoặc do rối loạn đông máu gây nên CMSĐ Tử cung co hồi không tốt có thể do còn sót rau hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ Trong giai đoạn này tạo nút tiểu cầu tại nơi thành mạch bị tổn thương và có tham gia của thành mạch tại nơi tổn thương đó là hiện tượng co mạch tự cầm máu [28], [47]

- Khi thành mạch bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ nhờ các phản xạ thần kinh làm giảm tốc độ dòng chảy ngăn ngừa mất máu

- Tiểu cầu dính kết vào các sợi collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc và kết dính vào nhau tạo nút tiểu cầu

- Khi kết dính tiểu cầu giải phóng ra nhiều yếu tố:

+ Yếu tố tiểu cầu 1: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin + Yếu tố tiểu cầu 2: Làm tăng hình thành fibrin

+ Yếu tố tiểu cầu 3: Tham gia hình thành thromboplastin

+ Yếu tố tiểu cầu 4: Kháng heparin

+ Yếu tố tiểu cầu 5: Tác dụng ngưng kết tiểu cầu

+ Yếu tố tiểu cầu 6: Serotonin làm co mạch

+ Yếu tố tiểu cầu 7: Kháng fibrinolyzin

+ Yếu tố tiểu cầu 8: Retractozyn làm co cục máu

+ Yếu tố tiểu cầu 9: Làm giảm khả năng thẩm thấu của thành mạch

1.3 Các nguyên nhân gây CMSĐ

Theo R.W Cohen các nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ là đờ tử cung, sót rau và chấn thương đường sinh dục [81]

1.3.1 Đờ tử cung sau đẻ

Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ Do tử cung không

co chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây CMSĐ là nguyên nhân hay gặp nhất Theo Anderson J và cộng sự, CMSĐ do

đờ tử cung chiếm tới 70% [54], và một số tác giả nước ngoài khác [66], [69], [79]

Theo Goffinet.F, và cộng sự tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là 59% [82] Trong nghiên cứu của Pernoll M L là 50% [73]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung đứng hàng đầu, chiếm 33,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh trong giai đoạn 1996-2001 [50]

Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:

- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u

xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung kém phát triển…

- Tử cung bị căng giãn quá mức do thai to, đa thai, đa ối Bình thường

tử khi chưa có thai chỉ có dung tích chứa khoảng vài mililit Nhưng khi có

thai, tử cung dãn ra, nếu khi thai đủ tháng, với trọng lượng thai nhi trung bình

là 3000g-3200g, bánh rau 500g và nước ối 500ml tử cung cung có thể dãn và chứa trung bình 4500ml Tuy nhiên, khi thai to, đa thai và đa ối, đặc biệt với

đa ối mạn, tử cung có thể dãn to và chứa được 7000-8000ml Trong nh ng trường hợp thai to, đa thai và đa ối nguy cơ đở tử cung là rất cao

Ngoài nh ng yếu tố trên, nh ng yếu tố về chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ bằng oxytocin, nhiễm khuẩn tử cung, sử dụng các thuốc làm giảm

co bóp tử cung, các thuốc gây mê và nh ng trường hợp sản phụ bị suy nhược

cơ thể, thiếu máu nặng, tiền sản giật cũng là nguy cơ cao đối với CMSĐ

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, và cộng sự tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ đẻ song thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ một thai Nguy cơ CMSĐ ở nh ng sản phụ đẻ lần thứ tư trở lên, nguy cơ cao gấp ba lần so với sản phụ đẻ lần đầu [39]

Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 2 lần ở nh ng sản phụ đẻ lần hai so với nh ng sản phụ đẻ lần một, tăng gấp 3,14 lần so với

nh ng sản phụ đẻ lần ba và nh ng sản phụ đẻ lần thứ tư trở lên nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 3,5 lần [34] TheoTrần Châu Hà nguy cơ CMSĐ ở người đẻ lần

ba trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và gấp 1,4 lần so với người

đẻ con thứ hai [23], cũng tương tự của một số tác giả nghiên cứu khác [40], [56], [62]

Theo Combs C.A., và cộng sự nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30 phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên hơn bốn lần với nh ng người đẻ song thai thường, tỷ lệ CMSĐ tăng hơn 3,3 lần so với nh ng người đẻ một thai [60] Nghiên cứu của Am J Obst gynecol cũng cho biết tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là 44,7% trong đó 7,61% có sử dụng spactein sulfate, 6,85% đẻ song thai 6,6% có sử dụng các thuốc giảm co bóp tử cung một cách lạm dụng [53]

1.3.2 Lộn tử cung

Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong âm đạo Mặc dù đây là biến chứng hiếm gặp trong CMSĐ, có thể gặp trong 24 giờ tới 6 tuần sau đẻ là lộn tử cung bán cấp tính tỷ lệ hiếm gặp Tại Pakistan là 1/1584 ca đẻ, ở Hoa Kỳ, Anh, Nauy là 1/25000 ca đẻ [71] Trong cuộc đẻ bị lộn tử cung thường mất máu ít nhất là 1000ml, thường hay gặp lộn tử cung trong trường hợp con dạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy rau không đúng quy cách như kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy của một tử cung mềm

là 9,5% [50] Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này là 11,4% [34]

Theo Pelage J.p, và cộng sự, trong số nh ng trường hợp CMSĐ muộn phải can thiệp bằng phẫu thuật thì nguyên nhân do sót rau chiếm tới 30% [71] Anderson.J và công sự, cũng nhận xét rằng sót rau làm cho tử cung không co chặt lại được Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hay có bánh rau phụ, nếu nghi ngờ sót rau thì biện pháp kiểm soát tử cung là bắt buộc [54]

1.3.4 Rau bám chặt, rau cầm tù

Theo sinh lý, sự bong rau phải diễn ra một cách tự nhiên, sau khi sổ thai 15-30 phút Nếu sau sổ thai 30 phút mà rau không bong và sổ thì người thày thuốc sản khoa phải can thiệp để lấy rau ra

Rau bám chặt là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay

Rau cầm tù là trường hợp rau đã bong hoàn toàn nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của cơ đan Hay gặp rau cầm tù trong trường hợp tử cung bị dị dạng, tử cung hai sừng Khi đó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể lấy rau ra được vì rau đã bong hoàn toàn Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau, cản trở việc co hồi tử cung nên gây CMSĐ

Theo Trần Châu Hà, tỷ lệ rau bám chặt và rau cầm tù trong CMSĐ là 4,1% [23], tương tự theo tác gải Nguyễn Đức Vy tỷ lệ này là 4,5% [50], còn theo Bạch Thị Cúc, rau bám chặt, rau cầm tù trong CMSĐ chiếm 5,3% [16]

1.3.5 Rau cài răng lược

Rau cài răng lược là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ tử cung, gi a các gai rau và cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau) Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược chiếm 9%, tỷ lệ này theo nghiên cứu của ;

Phạm Thị Xuân Minh là 6,6% và theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải là 4,9% [25], [34], [50] Rau cài răng lược thường gặp ở nh ng người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, mổ đẻ cũ Có thể chỉ một phần bánh rau hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung, người ta phân loại rau cài răng lược theo mức độ bám của gai rau vào cơ tử cung

Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung

do đó không bong ra được và vì vậy không gây chảy máu

Rau cài răng lược bán phần: là chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ

tử cung do vậy phần bánh rau không bám vào lớp cơ tử cung vẫn bong được (còn phần bám vào cơ tử cung không bong được) gây chảy máu Lượng máu

chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức độ rau bong

1.3.6 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung Cơ tử cung ở đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp không có lớp cơ đan, do đó các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung, làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi rau bong

Theo Trần Châu Hà, CMSĐ do nguyên nhân RTĐ chiếm tỷ lệ 4,8% các CMSĐ và trong đó cắt tử cung để cầm máu chảy máu diện rau bám do RTĐ tai BVPSTƯ (2001) là 94,6% [23] Theo Phạm Thị Xuân Minh, cũng tại BVPSTƯ (2004), CMSĐ do RTĐ là 14,2% [34]

1.3.7 CMSĐ do chấn thương đường sinh dục

Rách đường sinh dục trong khi đẻ có thể gây chảy máu rất nặng Biến chứng này hay gặp trong nh ng trường hợp đẻ khó, can thiệp thủ thuật hoặc lấy thai bằng dụng cụ Tuy nhiên, cũng có thể gặp trong nh ng trường hợp đẻ

dễ, nh ng trường hợp đẻ nhanh, đẻ rơi, đẻ thai nhỏ cũng dễ gây RCTC, TSM,

âm đạo vết RCTC, RÂĐ có thể lan tới đoạn dưới tử cung và được coi như vỡ

tử cung Như vậy nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục như rách hoặc tụ máu âm đạo TSM, RCTC và vỡ tử cung đều là nh ng nguyên nhân gây CMSĐ

Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục theo Nguyễn Đức Vy là 23,8%, trong đó có 2% vỡ tử cung [50] Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này

là 9%, theo Trần Châu Hà tỷ lệ này là 11,6%, theo Như Lê tỷ lệ là 27,25 % và theo Phạm Thị Hải tỷ lệ này cũng là 11,6% [23], [25], [31], [34]

Theo Tổ chức Y Tế thế giới, cho rằng phải kiểm tra kỹ âm đạo, cho tất cả các trường hợp sau đẻ Còn với nh ng trường hợp có can thiệp thủ thuật sản khoa thì việc kiểm tra TSM, âm đạo, cổ tử cung và tử cung sau đẻ

là bắt buộc Trường hợp rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm đạo, âm

hộ có thể gây nên khối máu tụ (hematomas) Khối máu tụ này thường không

tự cầm được mà có thể lan rộng tới dây chằng rộng hoặc lan tới sau phúc mạc Dấu hiệu chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến triển trong vài giờ mà không phát hiện ra và khi phát hiện ra thì bệnh nhân đã

có biểu hiện choáng do mất máu

1.3.8 CMSĐ do rối loạn đông máu

Theo Pelage J P, và cộng sự thì rối loạn đông máu chiếm tới 7,87% các nguyên nhân gây CMSĐ [72], theo Oei P L CMSĐ do rối loạn đông máu chiếm 5,82%[69]

- Các nguyên nhân sản khoa gây RLĐM

Sự giảm fibrinogen hay gặp trong đẻ thai lưu, rau bong non, tắc mạch

ối, tiền sản giật, sản giật, choáng chảy máu do vỡ tử cung

Sinh lý bệnh của rối loạn đông máu do các nguyên nhân này là do Thromboplastin xâm nhập vào máu mẹ tạo nên sự hoạt hoá con đường ngoại sinh Thoạt đầu có sự tăng đông dẫn tới sự tiêu thụ tiểu cầu, fibrinogen, các yếu tố V, VII và XIII, đôi khi hầu như bị tiêu hoàn toàn Trong khi hiện tượng đông máu trong lòng mạch đang tiến triển có xu hướng tắc mạch do cục máu đông, vì vậy sự hoạt hoá của hệ thống tan fibrin là một cơ chế tự bảo vệ trong đông máu rải rác trong lòng mạch Chất plasmin được sản xuất rất nhiều vượt quá khả năng của các kháng plasmin Các plasmin lưu thông trong máu gây nên sự thuỷ phân protein cũng như thuỷ phân protein của các fibrinogen lưu thông trong máu với sự hiện diện của các yếu tố V và VIII và dẫn tới sự giải

phóng các sản phẩm thoái hoá của fibrin vào tuần hoàn

- Các bệnh về đông máu khác

Như các bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết, viêm gan… là các yếu tố nguy cơ cao của CMSĐ

1.4 Chẩn đoán CMSĐ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục, phần lớn các trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính một cách chính xác số lượng máu mất Trong các trường hợp nguyên nhân CMSĐ từ tử cung thì tử cung to, mật độ mềm (không có cầu an toàn) có khi đáy tử cung lên đến trên rốn Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo

Về lâm sàng, CMSĐ biểu hiện tình trạng mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, trường hợp nặng có biểu hiện choáng như mạch nhanh, huyết áp tụt

vã mồ hôi, chân tay lạnh, thiểu niệu…tuỳ theo từng nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau

Việc đánh giá số lượng máu mất là rất quan trọng Theo Andersen thì

số lượng máu cục chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên thực tế [54], đánh giá mất máu không chỉ dựa vào lượng máu chảy ra ngoài, vì có thể còn có máu đọng trong buồng tử cung, đồng thời phải biết được tình trạng của người bệnh để đánh giá mức độ nguy hiểm của CMSĐ

1.4.2 Phân loại chảy máu sau đẻ

1.4.2.1 Phân loại theo số lượng máu mất:

Theo S.G.Gable chia CMSĐ thành bốn độ dựa theo khối lượng máu mất [63]:

Độ CMSĐ Lượng máu mất (ml) Tỷ lệ máu mất so với khối lượng

CMSĐ độ 1: Lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về huyết động và các triệu chứng lâm sàng

CMSĐ độ 2: Lượng máu mất từ 1200-1500ml, bắt đầu có dấu hiệu lâm sàng như mạch nhanh, nhịp thở tăng

CMSĐ độ 3: Lượng máu mất từ 1800-2100ml: bệnh nhân bắt đầu có choáng, mạch nhanh, HA tụt, rét run, nhịp thở tăng 30-50 lần/phút

CMSĐ độ 4: Lượng máu mất > 2400ml bệnh nhân choáng nặng thường không đo được mạch và huyết áp, nếu không kịp thời bù khối lượng tuần hoàn bệnh nhân sẽ trụy tim mạch Theo tác giả này, thể tích máu trung bình của một sản phụ nặng 60kg là 6000ml

Theo Trần Đình Tú đánh giá ảnh hưởng của giảm khối lượng tuần hoàn lên toàn trạng của sản phụ [47]:

1 Nếu mất máu 15% khối lượng tuần hoàn, chưa có biểu hiện lâm sàng và thay đổi huyết động học

2 Nếu mất máu 15-30% khối lượng tuần hoàn: huyết áp tối đa sẽ giảm còn 70-80mmHg

3 Nếu mất máu >30% khối lượng tuần hoàn: HA động mạch bằng không

4 Nếu mất máu >70% khối lượng tuần hoàn: Bệnh nhân sẽ tử vong

1.4.2.2 Phân loại CMSĐ theo thời điểm chảy máu

CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, thường là do các nguyên nhân đã nêu ở trên

CMSĐ muộn: Xảy ra từ ngày đầu sau đẻ đến 6 tuần sau đẻ, nguyên nhân cũng có thể giống như các nguyên nhân đã nêu ở trên nhưng phần lớn là

do sự thoái triển bất thường của vị trí rau bám, do nhiễm trùng

Tổ chức Y Tế thế giới cho rằng, CMSĐ muộn chiếm 1-5% các trường hợp CMSĐ nói chung

1.4.2.3 Phân loại CMSĐ dựa vào vị trí chảy máu

Mặc dù đã có nhiều cách phân loại CMSĐ nhưng qua thực tế chúng tôi thấy nên phân loại CMSĐ dựa vào vị trí chảy máu

* CMSĐ do chảy máu từ diện rau bám (chảy máu thời kỳ sổ rau):

- Đờ liệt tử cung (do thai to, chuyển dạ lâu, đa thai )

- Sót rau

- Rau cầm tù

- Rau cài răng lược

- Rau tiền đạo

- Rau bong non

- Bệnh toàn thân liên quan đến đông máu (viêm gan, sốt xuất huyết )

* CMSĐ do chảy máu ngoài diện rau bám, như chấn thương đường sinh dục…

- Rách TSM - âm đạo

- Rách cổ tử cung

- Rách đoạn dưới tử cung

- Vỡ tử cung

* CMSĐ do kết hợp cả hai nguyên nhân trên

1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ

Các xét nghiệm cần làm khi bị CMSĐ là Hemoglobin, Hematocrite, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, đông máu toàn phần, nhóm máu

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử trí không cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tuỳ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng để xử trí Việc xử trí kịp thời sẽ làm giảm đáng kể các nguy cơ có thể gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh

Kết quả cận lâm sàng sẽ giúp thầy thuốc trong qúa trình điều trị sau khi

đã xử trí cấp cứu

1.5 Các hậu quả của CMSĐ

Theo Trần Châu Hà, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong

Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [2],[5]

1.5.3 Các hậu quả khác

Sự mất máu quá nhiều sau đẻ sẽ ảnh hưởng tới sức khoẻ của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, rối loạn đông máu tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản

Sự mất máu quá nhiều sau đẻ còn ảnh hưởng không tốt tới tâm lý bệnh nhân trong nh ng lần mang thai và sinh đẻ về sau [39]

Bên cạnh đó, trong điều trị CMSĐ sẽ phải truyền máu nên có thể có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường máu (viêm gan, HIV…)[47]

1.6 Các phương pháp xử trí CMSĐ

1.6.1 Hồi sức nội khoa

Xử trí CMSĐ luôn phải có sự phối hợp chặt chẽ gi a hồi sức cho sản phụ và xử trí các nguyên nhân Khi bị CMSĐ cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm, bù lại thể tích đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch Ringerlactat, NaCl 9o

/oo, Haesteril…, truyền máu, tốc độ truyền, lượng máu, lượng dịch cần truyền tuỳ thuộc vào tình trạng sản phụ, mạch, huyết áp, lượng máu mất Với nh ng trường hợp tiền sản giật nặng, rau bong non hay chảy máu với số lượng nhiều phải nghĩ ngay đến nguyên nhân do rối loạn đông máu sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, nhất là nh ng trường hợp máu chảy không đông hoặc kém đông,[36], [47]

Các xét nghiệm về chức năng đông máu sẽ giúp chẩn đoán xác định rối loạn đông máu, điều trị phải được truyền máu tươi, các yếu tố đông máu

1.6.2 Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa

1.6.2.1 Trường hợp rau chưa sổ

Nếu rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn thì tiến hành tiền mê giảm đau, hồi sức cho sản phụ và bóc rau Kiểm soát tử cung, tiêm thuốc tăng co tử cung, sau đó kiểm tra đường sinh dục

Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lược Nếu là rau cài răng lược hoàn toàn thì tiến hành mổ cắt tử cung ngay Nếu là rau cài răng lược bán phần thì tuỳ mức độ múi rau bị bám chặt nhiều hay ít

mà xử trí Nếu số lượng các múi rau bám chặt còn nhiều không thể bóc hết được thì phải mổ cắt tử cung để cầm máu [1], [6], [7], [79]

1.6.2.2 Trường hợp rau đã sổ

+ Nếu sau sổ rau tử cung co chắc, có cầu an toàn: Tiến hành tiền mê giảm đau và kiểm tra đường sinh dục

+ Nếu sau sổ rau tử cung không có cầu an toàn: Cần thực hiện ngay động tác xoa bóp kích thích tử cung, qua thành bụng giúp co cơ tử cung, đồng thời phối hợp ấn động mạch chủ bụng qua thành bụng để hạn chế máu đến tử cung Thông tiểu để bàng quang không cản trở quá trình co tử cung [3], [57], [59], [62]

Tiếp theo tiến hành tiền mê giảm đau và kiểm soát tử cung Tiêm thuốc tăng co tử cung như oxytocin, ergometrin kiểm tra sự toàn vẹn của

tử cung Sau đó kiểm tra các chấn thương khác của đường sinh dục để xử trí [23], [40], [55], [56]

Với nh ng trường hợp đẻ thai lưu, rau bong hay chảy máu nhiều Ta phải nghĩ đến nguyên nhân do rối loạn động máu sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác nhất là trong trường hợp máu chảy ra kém đông hoặc không đông (không có máu cục) Việc điều trị phải được truyền máu tươi và truyền các yếu tố đông máu [3], [47],[55]

1.6.2.3 Các phương pháp xử trí đờ tử cung

- Xoa bóp đáy tử cung bằng hai tay

- Sử dụng thuốc co bóp tử cung

Prostaglandine ngày càng được sử dụng nhiều trong sản khoa, có một

vị trí quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị CMSĐ do đờ tử cung Việc

sử dụng prostaglandine đã làm giảm đáng kể can thiệp ngoại khoa đối với CMSĐ

O.Brien P, và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng misoprostol đặt trực tràng

để điều trị CMSĐ trong nh ng trường hợp không có đáp ứng với oxytocin và ergometrin [67] Các tác giả nhận thấy, với liều 1000mcg misoprostol (5viên) đặt trực tràng, thuốc dễ hấp thu và có hiệu quả tạo cơn co tử cung trong vòng 3 phút

Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất trong CMSĐ, sau khi kiểm soát tử cung, dùng các thuốc tăng co tử cung, kết hợp với thủ thuật chèn ép và

xoa bóp tử cung liên tục Tuy nhiên, nếu sau khi đã thực hiện đầy đủ các biện pháp trên mà vẫn tiếp tục chảy máu và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra phải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, phải lập tức tiến hành các phẫu thuật phù hợp để cầm máu [45], [53], [56], [67]

1.6.3 Các phẫu thuật xử trí CMSĐ

1.6.3.1 Thắt động mạch tử cung

O' leary.J.L, và cộng sự [68] đã nghiên cứu 90 trường hợp CMSĐ sau

mổ lấy thai tại Bệnh viện Brooklyn (NewYork – Hoa kỳ) được xử trí thắt nhánh lên của 2 động mạch tử cung chỉ có 6 trường hợp thất bại phải cắt tử cung cầm máu chiếm tỷ lệ 6,7%,vì 90% lượng máu đến tử cung là từ 2 động mạch tử cung, phần còn lại là từ động mạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung, âm đạo

Theo Lê Công Tước thắt động mạch chiếm 74% các trường hợp CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83.5% các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thắt động mạch tử cung là đờ tử cung thứ phát, rau tiền đạo trung tâm, [48] Thắt động mạch tử cung là kỹ thuật có phục hồi, ít xâm nhập, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và khả năng sinh sản của sản phụ sau này, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao, [18],[37], [57]

1.6.3.2 Thắt động mạch hạ vị

Vào năm 1960 lần đầu tiên thắt động mạch hạ vị được sử dụng trong sản khoa để điều trị CMSĐ

Clark SL và cộng sự thắt động mạch hạ vị cho 19 bệnh nhân ở Losangerles

từ 1978-1984, hiệu quả cầm máu là 42% số còn lại phải cắt tử cung [58], [59]

Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ thắt động mạch hạ vị là 2,41% trong các trường hợp CMSĐ tỷ lệ thành công 100% [34]

Thắt động mạch hạ vị có một số nhược điểm:

- Tỷ lệ thành công không cao

- Kỹ thuật khó thực hiện

- Thời gian phẫu thuật lâu

- Nếu có tai biến thường rất nặng nề (tĩnh mạch, niệu quản)

Tác dụng ngăn chặn dòng máu đến tử cung không hơn so với thắt động mạch tử cung

Chính vì vậy mà ngày nay đa số các tác giả không áp dụng thắt động mạch hạ vị để điều trị CMSĐ do các nguyên nhân đờ tử cung, rau tiền đạo

Thắt động mạch hạ vị thường sử dụng xử trí sau cắt tử cung, rách phức tạp ở âm đạo hay tụ máu chậu hông

1.6.3.3 Khâu mũi B-Lynch

Năm 1997 B.Lynch C và cộng sự, mô tả kỹ thuật bảo tồn tử cung trong

đờ tử cung Cơ chế là làm giảm máu đến các hồ huyết và làm tắc mạch, bằng cách khâu ép chặt thành trước với thành sau tử cung [57]

Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảy máu nặng do đờ tử cung cho 13 trường hợp, kết quả 12/13 trường hợp không phải cắt tử cung [42]

Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật có phục hồi, ít xâm nhập, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và khả năng sinh sản của sản phụ sau này, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao

1.6.3.4 Kỹ thuật can thiệp nội mạch (gây tắc mạch)

Gần đây kỹ thuật gây tắc động mạch tử cung đã được sử dụng để xử trí chảy máu trong sản phụ khoa có hiệu quả cao

Các tác giả cho rằng, phương pháp này có nh ng ưu điểm sau:

- Tránh được can thiệp ngoại khoa ở nh ng vị trí còn rỉ máu

- Việc xác định vị trí động mạch đang chảy máu dễ dàng hơn phương pháp phẫu thuật, việc cầm máu có chọn lọc ở nh ng mạch máu đang chảy sẽ làm giảm tuần hoàn bàng hệ

- Có hiệu quả cao trong điều trị các trường hợp có rối loạn đông máu

- Bảo tồn được tử cung và chức năng sinh sản

- Đây là phương pháp có hồi phục và ít xâm nhập

Năm 1997 Vedantham.S, và cộng sự đã gây tắc động mạch tử cung cầm máu cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở nhóm bệnh nhân đẻ đường âm đạo

Phẫu thuật cắt tử cung trong CMSĐ thường được thực hiện trong tình trạng khẩn cấp, bệnh nhân có choáng hoặc không đủ tỉnh táo để quyết định hoặc đồng ý phẫu thuật này Khi hồi phục bệnh nhân sẽ shock về tâm lý do biết mình đã bị cắt tử cung không còn khả năng sinh đẻ n a, đặc biệt với

nh ng người đẻ lần đầu mà con chết,[38], [80]

Các chỉ định cắt tử cung trong CMSĐ thường gặp là:

1 Đờ tử cung

2 Rau tiền đạo

3 Rau bong non

4 Vỡ tử cung

5 Rau cài răng lược

6 Rối loạn đông máu

7 U xơ tử cung

8 Rách đoạn dưới tử cung trong mổ lấy thai

Ngày nay, với các kỹ thuật thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ

vị, mũi khâu B-Lynch, tắc mạch đã phát triển thì các chỉ định cắt tử cung đã hạn chế nhiều

Tuy nhiên, tại mỗi cơ sở y tế do khả năng thực hiện các kỹ thuật trên nếu còn hạn chế thì tỷ lệ cắt tử cung vẫn còn cao

Nguyễn Đức Vy nghiên cứu trên 134 trường hợp chảy máu do đờ tử cung sau đẻ có 74 trường hợp phải cắt tử cung (chiếm 55,2%) trong đó có 6 trường hợp cắt tử cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [50]

Giai đoạn sổ thai: Không để sản phụ rặn quá sớm hoặc rặn quá lâu Không được đẩy đáy tử cung nếu phải làm các thủ thuật phải đúng chỉ định khi đủ điều kiện

Giai đoạn sổ rau: Trước đây chờ rau bong rồi mới lấy ra

Hiện nay việc xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO cho phép dự phòng được trên 60% số các trường hợp CMSĐ

Các bước của quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

* Sử dụng ngay oxytocin

Trong một phút sau khi sổ thai, sờ nắn bụng sản phụ để loại trừ còn thai

n a trong tử cung hay không

Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Một tay cầm panh kẹp dây rốn, gi căng dây rốn chờ đợi tử cung co mạnh trở lại (2-3 phút)

* Kéo dây rốn vừa phải gây sổ rau

- Kéo dây rốn bằng panh sát âm hộ

- Đặt bàn tay còn lại lên bụng sản phụ ngay trên vùng xương vệ, gi và đẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi thực hiện kéo dây rốn vừa phải (đề phòng lộn tử cung)

- Khi tử cung trở lên trên và dây rốn dài ra, kéo dây rốn nhẹ nhàng để làm sổ rau tiếp tục đẩy đáy tử cung theo hướng ngược lại

- Đỡ rau và kiểm tra bánh rau

- Xoa đáy tử cung

Sau khi sổ rau, qua thành bụng xoa đáy tử cung khi tử cung có cầu an toàn mới thôi

Tuy nhiên, nếu chảy máu nhiều hoặc sau 30 phút mà rau chưa bong thì phải tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

Một nguyên tắc bắt buộc phải làm để đề phòng CMSĐ là kiểm tra toàn vẹn đường sinh dục sau mỗi cuộc đẻ kể cả đẻ thủ thuật lẫn đẻ thường, [1], [3], [5], [8], [19], [74]

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MSĐ DO ĐỜ TỬ CUNG CỦA R.W COHEN [81]

Đờ tử cung

Ép và xoa bóp tử cung Kiểm soát tử cung

Hết chảy máu

Oxytocin và theo dõi 24h

Mất máu vừa phải

Mất màu nhiều

Gây tắc nghẽn động mạch

Mổ thắt động mạch hạ vị

Cầm máu

Không cầm máu

Không cầm máu

Cầm máu

Cắt

tử cung

Cắt

tử cung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phụ sản - BVĐKTƯTN trong thời gian từ 01/01/2010 đến hết ngày 30/06/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ có tuổi thai từ 23 tuần đến 42 tuần, có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú với chuyển dạ tự nhiên hoặc chủ động kết thúc thai nghén tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN

Loại trừ nh ng sản phụ đã kết thúc cuộc đẻ tại các cơ sở y tế khác chuyển đến BVĐKTƯTN để điều trị CMSĐ và nh ng trường hợp bệnh án không đủ thông tin

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang phân tích

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu mô tả thực trạng CMSĐ

2 ) 2 / 1 (

) (

.

p

q p Z

p: là tỷ lệ ước tính CMSĐ Dựa vào kết quả điều tra thử từ việc rút một

số bệnh án, tỷ lệ này được ước tính là 3,3% (p=0,033)

q: = 1-p = 1- 0,033 = 0,967

: Là độ chính xác tương đối so với tỷ lệ ước tính (p),  được lấy là 0,2 Với các d liệu trên, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 2815 Do một số bệnh án có thể thiếu thông tin cần thiết, vì vậy cỡ mẫu dự tính điều tra sẽ được cộng thêm 10% là 3097

-Sử dụng chức năng Random number list trong chương trình Epi info 6.04

để chọn ngẫu nhiên 3097 hồ sơ bệnh án vào nghiên cứu Trên thực tế chỉ nghiên cứu 3095 hồ sơ, do có hai hồ sơ thiếu thông tin cần thiết

* Cỡ mẫu đánh giá phương pháp xử trí CMSĐ: Tất cả các sản phụ có

CMSĐ đã được xác định qua điều tra cắt ngang, bao gồm:

Các bệnh án có ghi số lượng máu mất sau đẻ từ 500ml trở lên

Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng phải sử trí chảy máu sau đẻ và xét nghiệm máu sau đẻ có huyết sắc tố dưới 90 g/l

Các bệnh án có ghi số lượng máu mất sau đẻ dưới 500 ml nhưng xét nghiệm máu sau đẻ có huyết sắc tố > 90 g/l

3.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu bệnh án của các sản phụ đến đẻ tại khoa Phụ sản từ 01/01/2010 đến hết ngày 31/06/2011

Căn cứ vào nhận xét tại phiếu điều trị hoặc biên bản hội chẩn mà biết được bệnh án đó là chuyển dạ tự nhiên hay chủ động kết thúc thai nghén và biết được tuổi thai để chọn hay không chọn vào nghiên cứu

Tại trang 4 của bệnh án sản khoa có ghi nhận xét lượng máu mất sau cuộc đẻ do n hộ sinh hoặc bác sĩ đỡ đẻ tổng kết bệnh án ghi, lượng máu mất trong cuộc đẻ thường được ghi cụ thể từ 100ml, 200ml… Chọn nh ng bệnh án có ghi lượng máu mất sau đẻ từ 500ml trở lên là đối tượng điều tra được xác định là CMSĐ Tuy nhiên có nhiều hồ sơ lượng máu mất sau đẻ không được ghi cụ thể mà để trống Nh ng trường hợp này tôi sẽ xem thêm phần ghi của bác sỹ trong phiếu điều trị Tại phiếu điều trị phần ghi nhận xét của bác sĩ khi bắt đầu cho sản phụ lên bàn đẻ đến khi kết thúc cuộc đẻ và chuyển ra buồng hậu sản nếu thể hiện là CMSĐ sẽ được chọn vào đối tượng điều tra Nếu nh ng bệnh án không ghi lượng máu mất trong cuộc đẻ tại trang 4 và cả trang phiếu điều trị bác sĩ không thể hiện mà trong y lệnh điều trị có truyền máu thì sẽ căn cứ vào lượng máu bệnh nhân phải truyền và nếu

đã phải truyền máu thì tôi chọn là có CMSĐ Nh ng bệnh án có biểu hiện là CMSĐ, nhưng việc ghi chép của các bác sĩ và n hộ sinh không thể hiện rõ thì chúng tôi sẽ xem thêm phiếu xét nghiệm máu sau đẻ, nếu sau đẻ xét nghiệm máu có kết quả huyết sắc tố > 90g/l thì cũng sẽ được chọn làm đối tượng điều tra và được coi là có CMSĐ

Nh ng bệnh án mổ lấy thai ngoài việc nghiên cứu như bệnh án đẻ tôi sẽ xem cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên ghi lại và căn cứ vào nhận xét trong phiếu theo dõi tình trạng bệnh nhân của điều dưỡng trực hồi sức và kỹ thuật viên phụ gây mê để xem xét bệnh nhân mổ có bị chảy máu hay không

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá

2.3.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ CMSĐ, nguyên nhân

và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ

* Tỷ lệ chảy máu sau đẻ:

Trong cuộc đẻ nếu chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ hoặc sau mổ đẻ được gọi là CMSĐ

Triệu chứng toàn thân: Da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

Triệu chứng thực thể: Ấn đáy tử cung máu đỏ tươi, lẫn máu cục chảy ra

* Thời gian phát hiện CMSĐ trung bình

Trong hồ sơ bệnh án tại trang 4 có ghi giờ sổ thai (kể cả bệnh án đẻ và bệnh án mổ đẻ) và tính từ mốc sổ thai để xác định thời gian sau đó xuất hiện chảy máu

Thời gian phát hiện CMSĐ căn cứ vào phiếu theo dõi sau đẻ 6h đầu và phiếu theo dõi hậu sản hoặc hậu phẫu với nh ng bệnh nhân mổ và xác định thời gian khi người đầu tiên có nhận xét là chảy máu âm đạo, hoặc có kết luận CMSĐ Tại thời điểm đó tính ngược lại thời gian sổ thai để xác định là CMSĐ xảy ra sau sổ thai, sau sổ rau hay mấy giờ sau đẻ

* Tỷ lệ sản phụ chảy máu do các nguyên nhân:

- Đờ tử cung

- Rau tiền đạo

- Sót rau

- Rau cài răng lược

- Rau bong non

- Rách âm đạo, rách cổ tử cung

- Vỡ tử cung

Để xác định được nguyên nhân CMSĐ, nghiên cứu này dựa vào chẩn đoán sau đẻ ghi tại trang 1 của bệnh án và dựa vào ghi chép tại trang 4 có mục ghi lý do chảy máu Ngoài ra còn dựa vào ghi chép của bác sỹ mô tả kết quả xử trí và chẩn đoán sau khi xử trí tại phiếu điều trị Với nh ng bệnh án

mổ lấy thai, dựa vào biên bản hội chẩn trước mổ và cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên để xác định nguyên nhân CMSĐ

* Một số yếu tố liên quan đến CMSĐ:

- Tuổi sản phụ: tính theo năm dương lịch và phân nhóm tuổi 5 năm/ nhóm: ≤ 19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, ≥40 tuổi

- Số lần đẻ: tính đến thời điểm hiện tại

- Cách kết thúc thai nghén: tỷ lệ đẻ thường, đẻ khó, đẻ forceps, mổ lấy thai

- Số lượng thai: tỷ lệ sản phụ có 1 thai, hai thai và ba thai

- Trọng lượng thai: cân nặng của trẻ sau khi sinh tính bằng gram và chia thành các mức sau: <2500gr, 2500-2900gr, 3000-3400gr, ≥3500gr

2.3.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Đánh giá phương pháp xử

trí chảy máu sau đẻ

2.3.4.3 Tỷ lệ sản phụ được xử trí CMSĐ bằng các phương pháp sau :

* Điều trị nội khoa:

Xử trí nội khoa là nh ng trường hợp xử trí bằng thuốc kết hợp với các thủ thuật sản khoa

* Thủ thuật sản khoa: KSTC, xoa đáy tử cung

- Bóc rau: Thực hiện trong các trường hợp rau không bong sau khi sổ thai 30 phút, bệnh nhân sẽ được dùng thuốc giảm đau, nằm theo tư thế sản khoa, được sát trùng vùng âm hộ TSM Thủ thuật viên đi găng vô khuẩn cho tay phải vào buồng tử cung và dùng bàn tay trong buồng tử cung kết hợp với tay trái ngoài thành bụng bệnh nhân cố định đáy tử cung, bóc từ rìa bánh rau, sau khi bóc và đẩy rau ra âm đạo tiến hành ngay KSTC để lấy hết máu cục trong buồng tử cung và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, sau khi KSTC tay trong buồng tử cung nâng tử cung lên sát thành bụng trước, để một người phụ tiêm thuốc tăng co trực tiếp vào cơ tử cung, tay ngoài xoa đáy tử cung Khi thấy tử cung co vào, bóp chặt vào tay trong buồng tử cung, thì lúc

đó mới rút tay ra khỏi buồng tử cung

- Thủ thuật khâu âm đạo, cổ tử cung: Bệnh nhân được nằm theo tư thế phụ khoa, sau khi dùng thuốc giảm đau và sát khuẩn vùng âm hộ, TSM, trải săng vô khuẩn dưới mông sản phụ Thủ thuật viên và người phụ đi găng vô khuẩn, người phụ dùng van âm đạo bộc lộ vùng tổn thương Thủ thuật viên tiến hành khâu chỗ rách âm đạo hoặc cổ tử cung bằng chỉ catgut 1/0, có thể khâu mũi rời hoặc mũi vắt, đảm bảo cầm máu và phục hồi đúng giải phẫu

âm đạo, cổ tử cung

* Phẫu thuật sản khoa:

- Thắt động mạch tử cung: Áp dụng trong chảy máu từ diện rau bám sau khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân Mở bụng theo đường trắng

gi a dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ vào ổ bụng, người phụ nâng cao tử cung để phẫu thuật viên xác định vị trí thắt động mạch tử cung Thường thắt động mạch tử cung cả hai bên ngang eo tử cung (đoạn dưới tử cung) Vị trí thắt tương đương với vị trí khi rạch ngang đoạn dưới tử cung trong mổ lấy thai (nếu trong mổ lấy thai thì thắt ngang vết rạch ngang đoạn dưới) Dùng

kim tròn khâu chỉ catgut 1/0 khâu từ mặt trước đoạn dưới ra sau đoạn dưới

tử cung và buộc về hai bên tử cung Nếu điều kiện và kỹ thuật cho phép thì tốt nhất là bóc tách phúc mạc đoạn dưới và phẫu tích riêng bó mạch tử cung

để thắt [42], [71], [76]

- Cắt tử cung bán phần cấp cứu cầm máu: Phẫu thuật này áp dụng trong trường hợp chảy máu từ diện rau bám, có thể cắt tử cung bán phần kết hợp cắt phần phụ hoặc không cắt phần phụ Sau khi bệnh nhân được gây mê toàn thân Rạch da thành bụng theo đường trắng gi a dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ vào ổ bụng, bộc lộ và đưa tử cung ra ngoài ổ bụng

Kẹp cắt dây chằng tròn hai bên khâu, buộc cầm máu bằng chỉ lin hoặc chỉ vicryl 1/0 Bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung đẩy bàng quang xuống dưới Kẹp cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng (nếu cắt cả phần phụ) Khâu cầm máu bằng chỉ lin hoặc chỉ safil 1/0

Kẹp cắt hai động mạch tử cung ngang đoạn dưới tử cung (eo tử cung), nếu trong mổ lấy thai thì kẹp động mạch tử cung hai bên ngang mép vết rạch ngang đoạn dưới khi mổ lấy thai Khâu cầm máu bằng chỉ lin hoặc chỉ safil 1/ 0

Cắt ngang đoạn dưới tử cung vòng từ mặt trước ra mặt sau tử cung (trên

vị trí cắt động mạch tử cung)

Khâu phục hồi đoạn dưới tử cung bằng chỉ safil 1/0 mũi vắt

Khâu phủ phúc mạc đoạn dưới lên mỏm cắt tử cung, bằng chỉ catgut 2/0 khâu mũi vắt

Kiểm tra và phục hồi lại thành bụng theo giải phẫu

- Cắt tử cung hoàn toàn cấp cứu cầm máu: Áp dụng trong chảy máu từ diện rau bám kết hợp rách đoạn dưới tử cung và rách cổ tử cung

Kỹ thuật thực hiện tương tự như cắt tử cung bán phần, nhưng sau khi kẹp cắt động mạch tử cung 2 bên thì tiếp tục kẹp, cắt động mạch cổ tử cung

2 bên Khâu cầm máu bằng chỉ lin hoặc chỉ safil 1/0

Giải phóng cổ tử cung khỏi âm đạo

Khâu mỏm cắt âm đạo bằng chỉ safil 1/0 mũi vắt.Phủ phúc mạc lên mỏm cắt âm đạo, khâu bằng chỉ catgut 2/0.Kiểm tra và đóng lại thành bụng theo giải phẫu

2.3.4.4 Tỷ lệ thành công của các phương pháp xử trí CMSĐ

Kết quả của các phương pháp xử trí CMSĐ được đánh giá ở 2 mức độ: thành công và không thành công

- Thành công: cầm được máu và không gây biến chứng ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người mẹ

- Không thành công: không cầm được máu, phải chuyển sang phương pháp cầm máu khác hoặc có các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật như:

+ Chảy máu, tụ máu trong và sau mổ: bao gồm chảy máu mỏm cắt tử cung sau mổ cắt tử cung bán phần hoặc sau cắt tử cung hoàn hoàn, tuột cuống mạch sau mổ Chảy máu, tụ máu thành bụng…

+ Nhiễm trùng: Thành bụng, mỏm cắt tử cung

+ Tổn thương tiết niệu, tiêu hoá, bàng quang, niệu quản, ruột

+ Các tai biến khác: tử vong mẹ

Kết quả xử trí được ghi tại trang 4 của bệnh án Trong mục tổng kết ra viện có ghi rõ số ngày bệnh nhân đã nằm viện điều trị và kết quả của quá trình điều trị

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với phần mềm EPI-INFO 6.04