Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện yên thủy tỉnh hòa bình

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Lâm Tùng Tên đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình Cơ sở đào tạo: Học viện

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Dương Nga

NHÀ XUẤT BẢN HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo

vệ lấy bất kỳ học vị nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm

ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Tùng

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên từ bạn

bè, đồng nghiệp và gia đình

Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Dương Nga đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo,

Bộ môn Phân tích định lượng, Khoa Kinh tế và phát triển nông thôn – Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên, Ban giám đốc cơ quan BHXH huyện Yên Thủy, lãnh đạo TTYT huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn./

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Tùng

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục ii

Danh mục chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục sơ đồ ix

Danh mục biểu đồ ix

Trích yếu luận văn x

Thesis abstract xii

Phần 1 Mở đầu 1

1.1 Tính cấp thiết của đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2

1.2.1 Mục tiêu chung 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 2

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu 3

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 3

1.4 Những câu hỏi đặt ra trong quá trình nghiên cứu 3

1.5 Ý nghĩa khoa học và Những đóng góp của luận văn 4

Phần 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 5

2.1 Cơ sở lý luận 5

2.1.1 Một số khái niệm 5

2.1.2 Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh 8 2.1.3 Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 9

2.1.4 Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại cấp huyện 14

2.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 17

2.2 Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương 20

2.2.1 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình 20

2.2.2 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình 22

2.2.3 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình 23

2.2.4 Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 24

Phần 3 Phương pháp nghiên cứu 26

3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu đề tài 26

3.1.1 Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy 26

3.1.2 Kinh tế - Xã hội của huyện Yên Thủy 29

3.1.3 Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình 30

3.1.4 Hoạt động của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình 32

3.2 Phương pháp nghiên cứu 33

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 33

3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 35

3.2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 35

Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận 37

4.1 Tổ chức giám định bảo hiểm y tế huyện Yên Thủy 37

4.1.1 Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy 37

4.1.2 Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám chữa bệnh huyện Yên Thủy 38

4.1.3 Tình hình tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 43

4.2 Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 47

4.2.1 Thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy 47

4.2.2 Đánh giá tính chính xác của công tác giám định 49

4.2.3 Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch công tác giám định khám chữa bệnh thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy 66

4.2.4 Năng lực phục vụ của giám định viên 68

4.2.5 Kết quả của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 70

4.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình 74

4.3.1 Chất lượng đội ngũ giám định viên 74

4.3.2 Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định 75

4.3.3 Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế 77

4.3.4 Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước 78

4.3.5 Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 79

4.4 Một số giải pháp chủ yếu nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 82

4.4.1 Định hướng công tác giám định bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện Yên Thủy 82

4.4.2 Các giải pháp 83

Phần 5 Kết luận và kiến nghị 91

5.1 Kết luận 91

5.2 Kiến nghị 92

Tài liệu tham khảo 93

Phụ lục 95

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Diện tích các loại đất tại huyện Yên Thủy (2017) 28

Bảng 3.2 Cơ cấu cán bộ viên chức của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy 32

Bảng 3.3 Nguồn thu thập thông tin thứ cấp 34

Bảng 3.4 Số lượng mẫu điều tra 34

Bảng 4.1 Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy 41

Bảng 4.2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện 42

Bảng 4.3 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy 44

Bảng 4.4 Số người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy 46

Bảng 4.5 Số lượt khám chữa bệnh và số tiền đề nghị BHXH thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở huyện Yên Thủy từ năm 2016 - 2018 46

Bảng 4.6 Số hồ sơ, bệnh án đã giám định tại huyện Yên Thủy qua các năm 48

Bảng 4.7 Kết quả kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế trong hoạt động khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy 49

Bảng 4.8 Kết quả công tác giám định sử dụng thuốc qua các năm 2016-2018 51

Bảng 4.9 Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng thuốc tại huyện Yên Thủy 55

Bảng 4.10 Kết quả công tác giám định sử dụng vật tư y tế từ năm 2016-2018 56

Bảng 4.11 Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng vật tư y tế tại huyện Yên Thủy 57

Bảng 4.12 Kết quả công tác giám định các dịch vụ kỹ thuật 59

Bảng 4.13 Kết quả công tác giám định chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng 61

Bảng 4.14 Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giám định chỉ định dịch vụ kỹ thuật 63

Bảng 4.15 Kết quả công tác giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật 64

Bảng 4.16 Kết quả giám định hồ sơ khám chữa bệnh trùng lặp qua 2 năm 2017-2018 65

Bảng 4.17 Các loại báo cáo dùng cho công tác giám định bảo hiểm y tế 67

Bảng 4.18 Đánh giá của các bên liên quan về tính đúng hạn, kịp thời của các báo cáo

giám định bảo hiểm y tế 68 Bảng 4.19 Đánh giá của các bên liên quan về năng lực của giám định viên 69 Bảng 4.20 Số tiền bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho các CSKCB tại huyện

Yên Thủy giai đoạn 2016-2018 72

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy 31

Sơ đồ 4.1 Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III) 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thuốc và chi phí thống kê thanh toán thuốc bị từ chối qua công tác

giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 52 Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán 56 Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán 60 Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng và thống kê thanh toán bị từ chối 62

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Lâm Tùng

Tên đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại

huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

Cơ sở đào tạo: Học viện Nông nghiệp Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu:

Trên cơ sở đánh giá thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB bằng thẻ BHYT ở huyện Yên Thủy, đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định KCB BHYT tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình trong thời gian tới

Phương pháp nghiên cứu:

Số liệu thứ cấp được thu thập từ chi cục thống kê huyện Yên Thủy, phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, các tạp chí, websites có nội dung liên quan Số liệu

sơ cấp được thu thập thông qua điều tra, phỏng vấn các bên liên quan đánh giá chất lượng công tác giám định khám chưa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm cán bộ thực hiện công tác giám định, cán bộ công tác tại cơ quản bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình Phương pháp phân tích số liệu chủ yếu

là thống kê mô tả và thống kê so sánh

Kết quả nghiên cứu chính:

Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng số lượt khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Yên Thủy đã tăng dần qua các năm từ trên 52 nghìn lượt năm 2016 lên trên 70 nghìn lượt vào năm 2018 Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh được giám định khoảng trên 10 nghìn hồ sơ hàng năm Việc giám định tính hợp pháp của thẻ Bảo hiểm

y tế được tiến hành khá tốt và xu hướng tỷ lệ thẻ bảo hiểm y tế không hợp lệ giảm qua các năm Giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã phát hiện tỷ lệ số hồ sơ vi phạm lần lượt là 2,2%, 2,4% và 11% vào năm 2018, với tổng số tiền giảm trừ sai phạm trên 1 tỷ đồng vào năm 2018 Đánh giá về tính kịp thời, đúng hạn

và cập nhật của công tác giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế, các bên liên quan cho rằng bộ phận giám định đã cơ bản gửi và cập nhật các báo cáo đúng hạn Đánh giá về tính minh bạch, công khai trong công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế cho thấy việc thông báo các định mức quy định, các số liệu vi phạm được thông báo đầy đủ cho cơ sở khám chữa bệnh Các bên liên quan, người khám chữa bệnh

cũng đánh giá công tác hỗ trợ người bệnh trong các thủ tục liên quan giám định bảo hiểm của các giám định viên là khá tốt, chu đáo Trong 3 năm 2016-2018, công tác giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đã từ chối thanh toán với tổng số tiền hơn 441 triệu đồng năm 2016 và tăng lên tới hơn 1.2 tỷ đồng vào năm 2018 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình là chất lượng đội ngũ giám định viên, cơ

sở vật chất phục vụ cho công tác giám định, cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh, Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước, và hiểu biết của người dân đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Trên cơ sở đánh giá thực trạng chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, một số giải pháp đề xuất để nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy trong thời gian tới, bao gồm: quản lý giám định thu chi, tuyên truyền và cung cấp thông tin, đào tạo bồi đưỡng nâng cao nghiệp vụ cho giám định viên, tăng cường cơ chế phối hợp giữa bộ phận giám định với các cơ sở khám chữa bệnh

THESIS ABSTRACT Master candidate: Nguyen Lam Tung

Thesis title: Improving the quality of health insurance inspection in Yen Thuy District,

Hoa Binh Province

Educational organization: Vietnam National University of Agriculture (VNUA) Research Objectives

On the valuation of the quality of health insurance inspection, and analyze of factors affecting the quality of health insurance inspection in Yen Thuy District, Hoa Binh province, propose key recommendations to improve the quality of health insurance inspection in the district in the coming time

Materials and Methods

Secondary data were collected from the Yen Thuy district's statistics office, Hoa Binh social insurance inspection department, magazines and websites Primary data is collected through surveys and interviews with related parties to assess the quality of health insurance inspection, including health insurance inspectors, officers working in social insurance department in Yen Thuy district, social insurance inspection department

in Hoa Binh province Data analysis tools are mainly descriptive statistics and comparative statistics

Key findings and conclusions

Results show that the total number of medical examination and treatment at health establishments in Yen Thuy district has increased over the years, from 52,069 in 2016 to over 70,000 in 2018 Total number of medical records inspected is over 10 thousand records annually The legality of the health insurance card is quite good and the trend of invalid health insurance cards has decreased over the years Inspection of expenses for drugs, medical supplies, and technical services has detected cases of violation; with rate

of total examined records is 2.2%, 2.4% and 11% respectively in 2018, with a total amount of deduction of more than 1 billion VND in 2018 Evaluation of the timeliness and update of health insurance inspection by related parties shows that the inspectors has basically send and update reports on time as required Assessment of transparency and publicity in health insurance inspection shows that the notification of prescribed norms and violation data is fully informed to the health establishments Stakeholders, patients also reported good and helpful performance of health insurance inspectors In the 3 years 2016-2018, the health insurance inspection unit in Yen Thuy district, Hoa

Binh province has detected violating cases and refused to pay with a total amount of over VND 441 million VND in 2016 and increased to more than VND 1.2 billion in

2018 VND in 2018 Factors affecting the quality of health insurance inspection in Yen Thuy district, Hoa Binh province are the capacity of the inspectors, facilities for the inspection, mechanism of coordination between social insurance agencies and health establishments, policies related to health insurance inspection, and people's understanding of health insurance inspection Based on the evaluation of quality of health insurance inspection in Yen Thuy district, some recommendations are proposed

to improve the quality of health insurance inspection in Yen district Thuy in the coming time, including: managing the protocols of inspection and payment, communication, training to enhance the capacity of inspectors, strengthening coordination mechanism between the inspection

PHẦN 1 MỞ ĐẦU

1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

BHYT ra đời trong hoàn cảnh kinh tế đất nước chuyển sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, hoạt động của BHYT dựa trên nguyên tắc nhiều người khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ những người cần chữa bệnh, đóng BHYT lúc khoẻ, để dự phòng khi đau yếu bệnh tật Đóng BHYT theo mức nhất định nhưng hưởng thụ theo bệnh tật Vì thế hoạt động BHYT mang tính nhân đạo

và cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích lợi nhuận

Bảo hiểm Y tế (BHYT) Việt Nam được thành lập theo quyết định số 958/BYT-QĐ ngày 11 tháng 9 năm 1992 kể từ đó tới nay BHYT là một chính sách xã hội mới ở nước ta Từ năm 2002 BHYT Việt Nam sáp nhập về Bảo hiểm

xã hội (BHXH) Việt Nam công tác chi KCB cho người tham gia BHYT cũng được đặc biệt quan tâm đảm bảo thực hiện đúng Mặc dù Điều lệ BHYT còn nhiều điều bất cập vướng mắc chưa phù hợp với thực tiễn nhưng BHXH Việt Nam đã chủ động phối hợp với các Bộ ban ngành đoàn thể kiến nghị với Chính phủ và các cơ quan hữu quan sửa đổi bổ sung nhằm đảm bảo tốt hơn nữa quyền lợi cho người tham gia BHYT Sau hơn 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, BHYT đã bao phủ 86% dân số trong toàn quốc trong đó người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác KCB cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội

Yên Thủy là một huyện nghèo vốn đã ít các đơn vị doanh nghiệp lớn sử dụng nhiều lao động nay lại càng ít hơn Rất nhiều đơn vị (doanh nghiệp công ty ) sản xuất kinh doanh trong huyện đang gặp khó khăn phải thu hẹp sản xuất nhiều lao động mất việc làm không có thu nhập hoặc thu nhập thấp đã ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội trong đó có chính sách BHYT Tuy nhiên dưới sự chỉ đạo trực tiếp toàn diện của BHXH tỉnh Hòa Bình; sự quan tâm giúp

đỡ tạo điều kiện của Huyện ủy, HĐND, UBND huyện Yên Thủy và sự nỗ lực chỉ đạo sát sao của lãnh đạo BHXH huyện kết quả cho thấy 5 năm trở lại đây 2013 -

2018 BHYT huyện đã hoàn thành các chỉ tiêu về thu - chi BHYT đặc biệt là quỹ KCB bằng thẻ BHYT đã có kết quả đáng khích lệ

Thời gian qua BHXH huyện Yên Thủy đã mở rộng mạng lưới hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên Trong những năm qua với bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới nó đã tác động bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của Việt Nam nói chung và tỉnh Hòa Bình nói riêng Thống kê của BHXH huyện cho thấy hiện nay cả huyện Yên Thủy có khoảng 91% dân số tham gia BHYT Tuy vậy chính sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế nên chỉ những người thường xuyên ốm mắc bệnh mãn tính mới tham gia Việc tổ chức KCB cho người tham gia quỹ KCB bằng thẻ BHYT còn rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu giải quyết Qua thời gian công tác tại bộ phận giám định BHYT, trực tiếp tiếp xúc và làm việc với các cơ sở khám, chữa bệnh và người dân có thẻ BHYT, qua những kinh nghiệm thực tiễn trong công tác, để cơ quan BHXH huyện Yên Thủy thực hiện được các chức năng nhiệm vụ của mình Đồng thời để quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB bằng thẻ BHYT song song với đó là tăng cường chất lượng KCB đảm bảo quyền lợi cho người dân đi KCB có sử dụng thẻ BHYT thì việc nghiên cứu đề tài:

"Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình” là hết sức cần thiết Với những lý do nêu trên tôi

lựa chọn đề tài này làm luận văn thạc sĩ quản lý kinh tế của bản thân

1.2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở phân tích thực trạng chất lượng công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình, đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giám đinh KCB bằng thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy trong thời gian tới

1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan tới chất lượng công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT và quyền lợi của người dân khi đi KCB tại các cơ sở y tế trong huyện Yên Thủy

Đối tương khảo sát chủ yếu của đề tài bao gồm cán bộ thực hiện công tác giám định, cán bộ cơ quan bảo hiểm xã hội huyên Yên Thủy, các cán bộ ý tế (bác

1.3.2.3 Phạm vi về thời gian

Đề tài tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu trong khoảng thời gian từ 01/2016 đến 12/2018, đề xuất ra giải pháp cho giai đoạn từ năm 2020 - 2025

1.4 NHỮNG CÂU HỎI ĐẶT RA TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

- Một số vấn đề về cơ sở lý luận của giải pháp nâng cao chất giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế Tập trung vào một số vấn đề như: Khái niệm cơ bản về giám định; giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế; Bảo hiểm y tế; Các giải pháp nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Nội dung các giải pháp giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

- Mô hình công tác giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số địa phương trong tỉnh; bài học kinh nghiệm về công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở địa phương khác vận dụng vào huyện Yên Thủy

- Đánh giá thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy ra sao?

- Đánh giá và phân tích các giải pháp chủ yếu đã được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn huyện Yên Thủy như thế nào?

- Nguyên nhân nào ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? và những thuận lợi, khó khăn cần giải quyết bằng cách nào?

- Giải pháp nào nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? Giải pháp nào có tính khả thi cần thực hiện cho những năm tới chủ yếu là giai đoạn 2020 đến 2025

1.5 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN VĂN 1.5.1 Ý nghĩa khoa học

Góp phần hệ thống hoá và làm sáng tỏ những vấn đề lý luận và thực tiễn về đánh giá hiệu quả chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, từ đó lựa chọn cách tiếp cận, phương pháp, hệ thống chỉ tiêu đánh giá kết quả và hiệu quả công tác giám định phù hợp với điều kiện hiện nay ở huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình

1.5.2 Những đóng góp của luận văn

(1) Đánh giá thực trạng, chỉ ra những khó khăn, bất cập trong trong công tác khám chữa bệnh tại cho bệnh nhân có thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy trong giai đoạn 2016 - 2018 (2) Xác định và so sánh hiệu quả chất lượng công tác giám định theo các tiêu chí khác nhau; phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và hiệu quả công tác giám định BHYT để có cơ sở khoa học nhằm định hướng cho thời gian tới? Đây là vấn đề còn nhiều khó khăn, vướng mắc trong thời gian qua (3) Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng công tác giám định BHYT để thấy được những khó khăn, thuận lợi trong điều kiện hiện nay So sánh kết quả và số liệu giám định ở nhiều tiêu chí khác nhau để có cơ sở hạn chế tối đa sai phạm trọng tương lai (4) Đề xuất các nhóm giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám, chữa bệnh BHYT đây là cơ

sở khoa học để các bên liên quan và người dân đi có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh tại các CSKCB tham khảo, áp dụng nhằm góp phần hoàn thành chiến lược, mục tiêu vừa nâng cao chấ lượng giám định BHYT vừa đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB trên địa bàn huyện

PHẦN 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

2.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1.1 Một số khái niệm

Bảo hiểm xã hội

Trên phương diện quốc tế, khái niệm chung của ILO về an sinh xã hội cũng được sử dụng trong lĩnh vực BHXH Theo đó BHXH có thể được hiểu khái quát

là “Sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua các biện pháp cộng đồng nhằm chống lại các khó khăn về kinh tế, xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ cấp cho các gia đình đông con” (Tổ chức lao động quốc tế, 1952)

Theo Từ điển bách khoa Việt Nam “Bảo hiểm là một chế độ pháp định bảo

vệ người lao động, sử dụng nguồn tiền đóng góp của người lao động, của người

sử dụng lao động và được sự tài trợ, bảo hộ của Nhà nước nhằm trợ giúp vật chất cho người được bảo hiểm và gia đình trong trường hợp bị giảm hoặc mất thu nhập bình thường do ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, thất nghiệp, hết tuổi lao động theo quy định của pháp luật hoặc chết” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2011)

Theo khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014: “Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên

cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội” (Quốc hội, 2014)

Bảo hiểm y tế

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” (Quốc hội, 2008) BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ

sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng

để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau

Quỹ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế 2008 25/2008/QH12 (sửa đổi 2014) thì Quỹ bảo hiểm y tế được định nghĩa là:

“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” (Quốc hội, 2008)

Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008): Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT này; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các

tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ, bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý, quỹ dự phòng KCB BHYT.Quản lý Quỹ BHYT được thực hiện dựa trên nguyên tắc: Tập trung thống nhất tại BHXH Việt Nam, có sự phân cấp quản lý trong hệ thống, và hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác bảo đảm cân đối thu chi

và được Nhà nước bảo hộ (Quốc hội, 2008)

Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP do Chính phủ ban hành ngày 17/10/2018

nhằm hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

a Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động (không xác định thời hạn,

có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên); người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (Chính phủ, 2018)

b Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng:

Nhóm này bao gồm các đối tượng sau đây: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người lao động trong thời

gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp (Chính phủ, 2018)

c Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước đóng bao gồm: cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi (Chính phủ, 2018)

Ngoài ra còn bao gồm các đối tượng sau: (i) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; (ii) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, (iii) Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ; (iv) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; (v) Thân nhân của người có công với cách mạng (khác); Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và

sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; (vi) người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng; (vii) người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam và người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; và người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội (Chính phủ, 2018)

d Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nghèo đa

chiều; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung binh (Chính phủ, 2018)

e Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Đối tượng này bao gồm: người có tên trong sổ hộ khẩu; và người có tên trong sổ tạm trú Nhóm này đã tham gia nbaro hiểm y tế theo hộ gia đinh (Chính phủ, 2018)

Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm ba lĩnh vực chính (i) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, (ii) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; và (iii) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế Yêu cầu của giám định bảo hiểm y tế là phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch, và tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định (Quốc hội, 2008)

2.1.2 Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh

Người bệnh khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng Trong trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại

nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến (EFY Việt Nam, 2017)

Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ

thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến

(EFY Việt Nam, 2017)

Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là “sĩ

quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu.; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng (cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;” thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp

chuyển tuyến kỹ thuật (EFY Việt Nam, 2017)

Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có

giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực

hiện khám chữa bệnh” (EFY Việt Nam, 2017)

2.1.3 Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

2.1.3.1 Quy trình giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Ngày 01 tháng 12 năm 2015 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ra quyết định

số 1456/QĐ-BHXH về việc ban hành quy trình giám định BHYT quyết định có hiệu lực kể tử ngày 01 tháng 01 năm 2016 thay thế cho QĐ 466/QĐ-BHXH trong đó nêu rõ những yêu cầu và hướng dẫn cụ thể các bước thực hiện trong công tác giám định BHYT tại cơ sở KCB cũng như tại cơ quan BHXH

Theo đó Quy định về giám định BHYT nêu rõ Quy trình giám định BHYT tại cơ quan BHXH (bao gồm Giám định hồ sơ tài liệu tổng hợp Giám định dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT Giám định theo tỷ lệ Thông báo kết quả và kế hoạch giám định) Quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB (bao gồm Giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

Tư vấn hướng dẫn chế độ chính sách về BHYT); Nội dung và quy trình Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015) Quyết định số 1456/QĐ-BHXH cũng yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh thành phố căn cứ số lượng trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí giám định viên vào các bộ phận/nhóm (BHXH Việt Nam, 2015)

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình giám định tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện

Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015)

2.1.3.2 Nội dung của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

a Giám định thẻ bảo hiểm y tế và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế

Về kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT, giám định viên cần kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm các nội dung như: (i) thẻ BHYT có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành; (ii) thông tin ghi trên thẻ phù hợp về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng Các trường hợp có mã thẻ BHYT tạm thời có thể chấp nhận như: trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng giấy tờ thay thế thẻ BHYT (giấy chứng sinh, giấy khai sinh, xác nhận trên hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ hợp pháp khác) (BHXH Việt Nam, 2015)

Giám định tại cơ quan BHXH huyện

Giám định hồ sơ tài liệu

y tế Giám định tính hợp

lý của chẩn đoán

và điều trị Giám định hồ sơ trùng lặp

Giám định theo tỷ lệ

Chọn mẫu (3phương pháp)

Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ

Về công tác kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế, nhiệm vụ của công tác giám định này là: Kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng

kê với danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã giám định; Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; Giám định việc sử dụng các loại thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán (thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư; điều trị viêm gan virut C ); Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh; Kiểm tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật (BHXH Việt Nam, 2015)

b Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

Việc giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị của các cán bộ y tế ở các cơ sở y tế, nhiệm vụ của giám định viên là: Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng) phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh; Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015)

c Giám định hồ sơ trùng lặp

Nội dung này bao gồm việc kiểm tra các trường hợp trùng lặp hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (kể cả đợt điều trị ngoại trú), điều trị nội trú tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn nội tỉnh, ở ngoại tỉnh (BHXH Việt Nam, 2015)

2.1.3.3 Trách nhiệm của cơ quan, cá nhân thực hiện giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế

Phòng giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh

- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phân bổ thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị sử dụng lao động, người tham gia đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (BHXH Việt Nam, 2017)

- Xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và phối hợp với các đơn vị liên quan phân bổ kinh phí theo dự toán cho các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH Việt Nam, 2017)

- Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch

vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHXH Việt Nam, 2017)

- Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Thẩm định, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý Tổng hợp chi phí, dự báo cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng quý và hàng năm Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, bảo hiểm y tế Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, vật tư y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn; tham gia phối hợp với Sở Y tế và đơn vị liên quan, chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn xây dựng nhu cầu, đồng thời thẩm định và tổng hợp nhu cầu về danh mục, số lượng và giá thuốc; giám sát việc thực hiện kế hoạch thuốc đảm bảo cung ứng đủ thuốc theo Danh mục thuốc đấu thầu tập trung quốc gia đối với thuốc thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện theo quy định (BHXH Việt Nam, 2017)

- Hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra Bảo hiểm xã hội huyện và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về chuyên môn, nghiệp vụ và giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y

tế Hướng dẫn sử dụng và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vi chức năng nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội huyện và các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo theo quy định (BHXH Việt Nam, 2017)

Bộ phận giám định thuộc BHXH huyện

Bộ phận giám định thuộc BHXH huyện có nhiệm vụ đôn đốc các cơ sở KCB gửi hồ sơ tài liệu liên quan đến công tác KCB BHYT đầy đủ đúng hạn; Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng KCB của toàn tỉnh; Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu KCB Danh mục kết quả đấu thầu thuốc vật tư y tế tập trung danh mục bảng giá dịch vụ y tế danh sách bác sĩ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại cơ sở KCB; Tiếp nhận kết quả giám dịnh do bộ phân giám định tại

cơ sở KCB chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí hằng quý… (BHXH Việt Nam, 2017)

Bộ phận giám định tại cơ sở KCB có nhiệm vụ phối hợp với cơ sở KCB chọn mẫu bảo quản hồ sơ bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định; Tổng hợp nội dung sai sót chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH (BHXH Việt Nam, 2017)

Bộ phận giám định tại cơ sở KCB trực tiếp tư vấn, giải quyết các vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở KCB có nhiệm vụ giải quyết các vướng mắc theo thẩm quyền và tư vấn chính sách với cơ sở KCB và người có thẻ BHYT; Kiểm tra giám sát việc thực hiện thủ tục KCB BHYT; Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp; Định kỳ đột xuất kiểm tra tại TYT xã y tế cơ quan phòng khám đa khoa khu vực; Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh (BHXH Việt Nam, 2017)

Cán bộ y bác sĩ phối hợp thực hiện công tác giám định

- Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH; Bộ phận tiếp đón bố trí cán bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT từ khi đến KCB đến khi ra viện bảo đảm hợp lý giảm thủ tục không gây phiền hà cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh có thắc mắc về chế độ hoặc quyền lợi chưa hiểu rõ tới gặp trực tiếp giám định viên tại cơ sở KCB (Trung tâm

y tế huyện Yên Thủy, 2018)

- Phòng kế hoạch nghiệp vụ thuộc TTYT huyện thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật danh mục các dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán; thực hiện việc lưu trữ chứng từ, phiếu KCB điều trị ngoại trú, bệnh án nội trú Kiểm tra quản lý hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn

kỹ thuật khi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB Tuân

thủ các quy chế chuyên môn đặc biệt là các quy chế cấp cứu vào viện ra viện chuyển viện hội chẩn kê đơn thuốc chỉ định làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng các thủ thuật phẫu thuật và các dịch vụ y tế hợp lý hiệu quả

và an toàn theo đúng quy định tránh lạm dụng lãng phí Căn cứ quy chế chuyên môn và tuyến điều trị cơ sở KCB quy định cụ thể về tình trạng bệnh cấp cứu để xử

lý kịp thời về chuyên môn và thanh toán theo chế độ BHYT Cung cấp chính xác

và đầy đủ số lượng hồ sơ mà giám định viên bốc mẫu định kỳ Sau khi nhận được

số liệu thanh quyết toán cần khẩn trương phối hợp với giám định viên để thống nhất số liệu chấp nhận thanh toán và số liệu từ chối thanh toán để kịp thời báo cáo phòng giám định BHXH tỉnh (Trung tâm y tế huyện Yên Thủy, 2018)

- Khoa Dược thuộc TTYT huyện thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục thuốc, vật tư y tế trúng thầu và được phân bổ về TTYT Thực hiện việc ánh xạ danh mục thuốc, vật tư y tế được sử dụng lên phần mềm giám định để giám định viên thực hiện việc giám định danh mục thuốc và vật tư trên phần mềm qua đó mới có cơ sở để đề nghị thanh toán chi phí KCB Cung cấp hóa đơn mua hàng, danh mục thầu, số liệu xuất, nhập, tồn, hóa đơn mua thuốc, vật tư… theo yêu cầu của giám định viên (Trung tâm y tế huyện Yên Thủy, 2018)

- Các khoa thuộc TTYT thực hiện phối hợp với giám định viên trong việc kiểm soát bệnh nhân điều trị nội trú, thực hiện công khai thuốc bệnh nhân được

sử dụng tránh tình trạng làm bệnh án khống, bệnh nhân có bệnh án nội trú nhưng không có mặt tại khoa, bệnh nhân không được hưởng đầy đủ quyền lợi về thuốc, dịch truyền… Cán bộ được phân công phụ trách trực ngày nào phải có trách nhiệm xác nhận vào biên bản kiểm tra khoa phòng nếu ngày hôm đó giám định viên thực hiện việc kiểm tra đột xuất (Trung tâm y tế huyện Yên Thủy, 2018)

2.1.4 Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại cấp huyện

a Đánh giá tính chính xác của công tác giám định

Đảm bảo việc bệnh nhân đi khám, chữa bệnh đúng người, đúng thẻ BHYT

và thực hiện chính xác các thủ tục hành chính bắt buộc Tích cực thực hiện việc kiểm tra kiểm soát đột xuất khoa phòng để kịp thời phát hiện những trường hợp làm bệnh án khống, trường hợp cố ý chỉ định kéo dài ngày điểu trị, lạm dụng chỉ định thuốc chi phí cao, chỉ định xét nghiệm rộng rãi không cần thiết với tình trạng diễn biến người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015)

Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo nội dung: Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị; Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc; Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác

định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu” Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết

quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này Thông qua hệ thống phần mềm giám định kịp thời phát hiện trường hợp thông tuyến bệnh nhân đi KCB tại nhiều cơ sở KCB trong cùng thời gian, bệnh nhân vẫn đang trong quá trình điều trị của đợt điều trị trước đó, chỉ định bệnh trùng lặp… (BHXH Việt Nam, 2015)

b Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch của công tác giám định

Ngay sau khi phía TTYT thông báo kết quả trúng thầu thuốc, vật tư hoặc có dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt cần lập tức ánh xạ danh mục mới lên hệ thống giám định để giám định viên thực hiện áp dụng thanh toán cho cơ sở KCB; Phía cơ sở KCB có trách nhiệm gửi danh sách đề nghị thanh toán của bệnh nhân lên hệ thống giám định ngay sau khi bệnh nhân vừa kết thúc quá trình KCB để đảm bảo việc thông tuyến KCB và liên thông dữ liệu Giám định viên thường xuyên cập nhật văn bản, thông tư, nghị định hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật (BHXH Việt Nam, 2015)

Chậm nhất 15 ngày làm việc sau khi nhận đầy đủ hồ sơ, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định cơ quan BHXH phải thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Các nội dung cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chưa đúng quy định; các nội dung cần sửa đổi, bổ sung; các nội dung cần thống nhất với cơ quan BHXH về danh mục, giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; điều kiện pháp lý

để thực hiện và cung ứng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế; các loại thuốc, vật tư y

tế, dịch vụ kỹ thuật không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT (BHXH Việt Nam, 2015)

- Các hồ sơ; chi phí khám bệnh, chữa bệnh cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp được các tài liệu bổ sung, cơ quan BHXH thực hiện điều chỉnh kết quả giám định, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời cập nhật vào phần mềm giám định (BHXH Việt Nam, 2015)

Chậm nhất sau 30 ngày kết thúc quý, cơ quan BHXH phải thực hiện xong việc lập Bảng quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thực hiện quyết toán đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng thời hạn quy định (BHXH Việt Nam, 2015)

Giám định viên tại cơ sở KCB có trách nhiệm giải đáp, tư vấn cho cơ sở KCB, bệnh nhân biết về những yêu cầu, thủ tục để cơ sở KCB được chấp nhận thanh toán và người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB bằng thẻ BHYT Công khai danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật được BHYT chấp nhận thanh toán để CSKCB nắm được Thực hiện việc tổ chức kiểm tra kiểm soát khoa phòng, quyền lợi được hưởng của người bệnh công khai và thành phần đoàn

có sự góp mặt của cán bộ thuộc cơ sở KCB (BHXH Việt Nam, 2015)

Định kỳ 1 tháng/lần tiến hành giao ban giữa 2 cơ quan BHXH và TTYT có

sự góp mặt của lãnh đạo TTYT và các trưởng khoa phòng thuộc TTYT để thông báo tình hình KCB, chi phí gia tăng bất thường, tình trạng sử dụng quỹ BHYT,

số quỹ còn lại và thống nhất các phương án giải quyết (BHXH Việt Nam, 2015) Cuối mỗi tháng gửi số liệu giám định cho phòng kế hoạch nghiệp vụ thông báo về số liệu chấp nhận thanh toán, số liệu từ chối thanh toán để cơ sở KCB có

ý kiến phản hồi (BHXH Việt Nam, 2015) Trong hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo sự công khai, minh bạch trong thực hiện KCB BHYT, trong đó các lãnh đạo ngành BHXH, Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh đến từng nhân viên y tế đều có thể vào hệ thống để theo dõi xem có lạm dụng, trục lợi hay không, có gì bất thường trong đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không (BHXH Việt Nam, 2015)

c Năng lực phục vụ của cán bộ chuyên môn

Giám định viên phải nắm được những yêu cầu bắt buộc về thủ tục hành chính và các quy định trong khám và điều trị bệnh, nắm vững về quy trình KCB trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân, chi phí thuốc, tiền giường, các xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh Cần có thái độ hòa nhã, nghiêm túc, lịch sự khi tiếp xúc với đối tượng và nhân viên y tế tại cơ sở KCB, giải thích rõ ràng ngắn

gọn dễ hiểu để đối tượng có được thông tin cần thiết, hướng dẫn người bệnh thủ tục cấp lại thẻ khi thẻ BHYT bị sai thông tin, rách hỏng hoặc không đúng quyền lợi của người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015)

Linh hoạt trong từng tình huống để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, ví dụ: Trường hợp thẻ BHYT đang chờ cấp lại tạo điều kiện cho bệnh nhân tạm ứng tiền với cơ sở KCB để điều trị trước mắt và phải xuất trình thẻ BHYT trước khi bệnh nhân kết thúc quá trình điều trị (BHXH Việt Nam, 2015)

Tham gia tư vấn cho cơ sở KCB về những chi phí bất thường, biện pháp thay thế khắc phục có thể thực hiện, biện pháp kiểm soát bệnh nhân điều trị nội trú đảm bảo có mặt tại khoa (BHXH Việt Nam, 2015)

Phối hợp với bộ phận phụ trách CNTT của TTYT để kịp thời cập nhật danh mục lên hệ thống giám định, kịp thời phát hiện những cảnh báo vi phạm về hồ sơ bệnh án, thông tin thẻ, danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật thực hiện chưa chính xác Các chỉ tiêu nêu trên có sự khác biệt lớn hơn tháng trước, quý trước tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; lớn hơn mức trung bình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ Các dịch vụ y tế có số lượng được cung cấp nhiều hơn mức tối đa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện (BHXH Việt Nam, 2015)

d Kết quả giám định góp phần giảm thất thoát quỹ bảo hiểm y tế

Công tác giám định góp phần tìm ra các sai phạm, nhằm giảm bớt động cơ trục lợi quỹ bảo hiểm y tế trong công tác khám chữa bệnh, giảm thất thoát quỹ bảo hiểm, và có đóng góp nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế cũng như giảm sự phiền hà với người dân khi đi khám chưa bệnh (BHXH Việt Nam, 2015)

2.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Chất lượng đội ngũ giám định viên

Hiện nay có nhiều ý kiến từ phía ngành y tế cho rằng, giám định viên là các sinh viên vừa tốt nghiệp đại học không thể có đủ kiến thức chuyên môn để giám định, kiểm tra các chỉ định về thuốc, vật tư y tế do bác sĩ hành nghề nhiều năm thực hiện đối với người bệnh

Ðã có không ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không Hiện nay, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ

- những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ

định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 28% tổng số giám định viên, số giám định viên còn lại không có chuyên môn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên môn để thực hiện giám định Một số tỉnh không có giám định viên

là bác sĩ

Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của CSKCB, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật

tư y tế mà quỹ BHYT chi trả Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả

Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định

sau hơn 1 năm triển khai thực hiện, việc ứng dụng CNTT trong KCB và thanh toán BHYT vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, vướng mắc Việc chuẩn hóa các danh mục dùng chung tại các cơ sở y tế còn thiếu và chưa đồng bộ Các cơ sở

y tế sử dụng nhiều phần mềm quản lý khác nhau; trình độ CNTT của cán bộ y tế không đồng đều; nhiều cơ sở phải thay mới và thường xuyên nâng cấp phần mềm, gây áp lực cho nhân viên y tế Nguồn lực tại cơ sở còn nhiều hạn chế; hệ thống mạng LAN chưa hoàn thiện, đường truyền chậm, máy móc thiếu đồng bộ, gây ảnh hưởng đến tiến độ và kế hoạch kết nối liên thông; hiện vẫn còn nhiều cơ

sở KCB chưa triển khai phần mềm tin học trong quản lý KCB và kết nối đến Cổng thông tin giám định của cơ quan BHXH

Bên cạnh đó, vẫn chưa có hướng dẫn của Bộ Tài chính và một số bộ, ngành liên quan về giá thuê dịch vụ CNTT, thủ tục đấu thầu; chưa có trung tâm dữ liệu

y tế quốc gia; chưa có đường truyền kết nối ngành y tế; nhiều dịch vụ kèm theo (hệ thống quản lý chữ ký số, quản lý định danh cho từng cơ sở KCB…) cũng chưa có, ảnh hưởng đến tiến độ ứng dụng CNTT

Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế

Hiện nay trong công tác phối hợp vẫn còn những tồn tại, hạn chế, như: Một

số cơ sở KCB chưa cung cấp kịp thời hồ sơ, bệnh án phục vụ công tác giám định; nộp báo cáo thanh toán chi phí KCB BHYT về cơ quan BHXH chưa đúng quy định Việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật tại một số cơ sở KCB chưa thật sự tiết kiệm, quá mức cần thiết Các cơ sở y tế báo cáo giải trình không kịp thời nên công tác thẩm định, quyết toán chi phí vượt trần của cơ quan BHXH không đúng

thời gian quy định, ảnh hưởng đến kinh phí hoạt động của các cơ sở KCB

Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước

Một trong những yếu tố khó khăn hiện nay là việc thiếu tính hướng dẫn đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật như: Phân hạng BV, định mức bác

sĩ khám bệnh Bên cạnh đó, do thực hiện cơ chế tự chủ nên nhiều địa phương đã cắt ngân sách khiến các BV không có nguồn thu dẫn đến tình trạng CSKCB phải lách để có kinh phí hoạt động, chi trả thêm cho cán bộ y bác sĩ

Mặc dù công tác an sinh xã hội, trong đó có công tác chăm sóc sức khỏe nhân ở nước ta đạt nhiều thành tựu đáng ghi nhận, đặc biệt việc thực hiện chính sách BHYT rất tốt nhưng hai ngành BHXH và BYT cần thẳng thắn nhận ra những tồn tại của mình để cùng bàn thảo, tìm cách tháo gỡ BHXH đề nghị ngành Y tế cần xem lại những tồn tại về văn bản chính sách để sớm điều chỉnh cho phù hợp để luôn nâng cao chất lượng KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định KCB cũng như tinh thần phục vụ người bệnh

Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh (KCB) bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là nhu cầu cần thiết của mọi người dân, cả người có thu nhập cao lẫn người kinh tế khó khăn có thu nhập thấp Đây có thể nói là một chính sách an sinh xã hội đúng đắn, đáp ứng nguyện vọng của đông đảo quần chúng nhân dân Tuy nhiên, bên cạnh mặt được của BHYT thì việc thực hiện KCB bằng chính sách này vẫn còn tồn tại nhiều mặt hạn chế, dẫn đến thực trạng người dân thiếu tin tưởng vào chính sách BHYT Trong suy nghĩ của đa số người dân khi được hỏi về công tác giám định BHYT thì câu trả lời phần lớn là không biết công tác này làm việc với ai, làm những công việc gì và hiệu quả công việc ra sao Đối với tâm lý chung của người dân khi đi KCB bằng thẻ BHYT thì mối quan tâm lớn nhất chính là quyền lợi mà

họ được hưởng khi đã tham gia BHYT Đối với họ, khi họ đã có BHYT thì đương nhiên họ có quyền lợi được khám chữa bệnh, đồng nghĩa với việc khi đó

họ được khám bệnh lúc ốm đau, được chi trả những tổn phí phát sinh liên quan đến khám chữa bệnh, được cán bộ y tế chăm sóc đúng mực… Mối quan tâm và tầm hiểu biết về giám định BHYT của rất nhiều người dân còn hạn chế, họ không hiểu hết vai trò của giám định BHYT dẫn đến việc nhiều khi xem nhẹ công tác giám định BHYT Thậm chí rất nhiều người dân còn chưa biết đến bộ phận giám định Sợi dây liên kết nhiều nhất được họ biết đến hoặc khi có những thắc mắc là cán bộ y tế chứ không phải giám định viên làm công tác giám định Công tác giám định BHYT đối với một số người dân còn là sự phiền hà, nhiễu sách dẫn

đến sự bất hợp tác giữa người dân và cán bộ giám định BHYT Cũng vì suy nghĩ rằng việc tham gia BHYT không mang lại nhiều lợi ích và còn có nhiều hạn chế, phiền hà nên 1 số người dân đã quay lưng lại với BHYT, không tham gia BHYT hoặc có BHYT nhưng không sử dụng

2.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG

2.2.1 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình

Huyện Đà Bắc có tỷ lệ người có thẻ BHYT trên 98% dân số, đa số người dân có thẻ BHYT thuộc các đối tượng là người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở nơi là Thôn đặc biệt khó khăn, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I, thuộc dân tộc thiểu số miền núi giai đoạn 2016-2020 theo Quyết định

số 582/QĐ-TTg ngày 28/4/2017 của Thủ tướng Chính phủ Vì vậy người dân của huyện Đà Bắc có thẻ BHYT thuộc đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ tiền đóng Huyện Đà Bắc có 01 TTYT huyện và 20 TYT xã Xã xa nhất cách TTYT huyện khoảng 80km Các trạm y tế các xã còn thiếu về cơ sở vật chất, đội ngũ y, bác sĩ còn thiếu; do vậy tỷ lệ chuyển tuyến xuống Trung tâm y tế huyện là cao so với mặt bằng chung của toàn tỉnh,hiện tại tỷ lệ khám vào nội trú cao nhất trong những năm qua, chính vì vậy công tác giám định đòi hỏi cần trú trọng rất nhiều vấn đề (BHXH huyện Đà Bắc, 2018):

+ Trình độ nhận thức của người dân về quyền lợi người có thẻ BHYT khi đi KCB ở các cơ sở y tế chưa cao; sự hiểu biết của nhân dân về chính sách bảo hiểm

y tế chưa thật đầy đủ, tỷ lệ thẻ BHYT sai thông tin trong những năm vừa qua còn quá cao

+ Trong công tác KCB của Trung tâm y tế huyện Đà Bắc vẫn còn nhiều bất cập cần khắc phục và chống lạm dụng quỹ BHYT

+ Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT tại các xã vùng cao còn nhiều hạn chế

Tại huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình, mỗi giám định viên đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giám định: Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống

kê, nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể loại bệnh mãn tính, cấp tính, các loại bệnh thường mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền , dự báo tiến triển qua sự phân tích

và tổng hợp trên cơ sở các thống kê Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức

quan trọng là phải có các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y

tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh, giám định tính an toàn, hợp

lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ BHYT huyện Đà Bắc đã tiến hành các biện pháp đề (BHXH huyện Đà Bắc, 2018) :

- Cùng cơ sở khám chữa bệnh tổ chức và hướng dẫn việc khám chữa bệnh cho tất cả người dân đến KCB tại Trung tâm y tế huyện, hướng dẫn giải thích mọi thắc mắc cũng như các khiếu nại các vấn đề liên quan đến thẻ BHYT cho người dân nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB; Thường xuyên kiểm tra đối chiếu sổ A1 với số bệnh án thực tế ở các khoa trong ngày và đối chiếu với bệnh nhân nội trú có mặt ở các khoa để có kết quả chính xác bệnh án hàng ngày của trung tâm y tế ( đối với bệnh nhân Nội trú ) (BHXH huyện Đà Bắc, 2018)

- Đối với các trạm y tế các xã thường xuyên có kế hoạch và tổ chức xuống trạm y tế để kiểm tra và đến tìm người bệnh để xác minh cụ thể các thông tin trong bảng kê chi tiết chi phí KCB có đúng chữ ký và số thuốc được cấp cho đối tượng đến khám bệnh không; Trực tiếp theo dõi và kiểm tra khoa xét nghiệm xem số lượt xét nghiệm có đúng với phiếu yêu cầu xét nghiệp hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ có đúng với chỉ định xét nghiệm không; Qua theo dõi và kiểm tra khoa chuẩn đoán hình ảnh và siêu âm cộng với chấn chỉnh ở khoa khám bệnh đã loại bỏ các chỉ định không phù hợp với chuẩn đoán siêu âm nội soi tai mũi họng

ở trung tâm y tế; Đột xuất kiểm tra các khoa phòng trong và ngoài giờ đối với bệnh nhân nội trú ; từ đầu năm 2018 đến nay đã kiểm tra hơn 30 lần có biên bản

ký giữa Bảo hiểm xã hội huyện với trưởng khoa phòng của Trung tâm y tế huyện

ưu việt của thẻ BHYT để khi đi KCB được thuận lợi dễ dàng đúng như lợi ích của thẻ BHYT (BHXH huyện Đà Bắc, 2018)

2.2.2 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình

Thực hiện Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế ,Thông Tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ y tế -

Bộ tài chính được áp dụng thực hiện từ ngày 01/03/2016 và Thông tư số BYT ngày 30/05/2018 của bộ y tế được áp dụng thực hiện từ ngày 15/07/2018 tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Lạc Thủy Giám định BHYT tại cơ sở KCB trên địa bàn có nhiều nỗ lực trong thực hiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tuy nhiên việc sử dụng quỹ BHYT vẫn còn một số bất cập, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra từ nhiều phía Về phía người tham gia BHYT có tình trạng mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác khi đi khám, chữa bệnh hoặc

15/TT-đi khám chữa, bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc Về phía cơ sở y tế xảy ra việc tăng cường chỉ định cho bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết không phù hợp với chẩn đoán và điều trị hoặc kéo dài thời gian điều trị nội trú của người bệnh để tăng chi phí ngày giường điều trị (BHXH huyện Lạc Thủy, 2018)

Để hỗ trợ cho công tác khám chữa bệnh cũng như giám định KCB bảo hiểm

y tế, cơ quan chức năng tại huyện đã tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu về Chính sách bảo hiểm y tế, quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh Thẻ bảo hiểm y tế được bảo quản cẩn thận không được tẩy xóa, nhàu nát và không cho người khác mượn để người bệnh BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính để xác định đúng người đúng thẻ Tham mưu đề xuất cấp thẻ BHYT có ảnh nhằm giảm bớt việc cung cấp thêm giấy tờ tùy thân có ảnh (đã được quy định trong Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC) Bộ phận giám định tham mưu cho lãnh đạo lên kế hoạch kiểm tra tại nơi cư trú các trường hợp nghi ngờ không khám, chữa bệnh nhưng vẫn có phiếu thanh toán KCB ngoại trú hoặc bệnh án điều trị nội trú Các cán bộ giám định cũng thường xuyên đi kiểm tra các khoa phòng (trong giờ hành chính, buổi tối, thứ bảy và chủ nhật) xác định số lượng bệnh nhân có măt tại khoa

so với số bệnh án đang điều trị tại khoa để xác định cơ sở KCB có lập bệnh án khống không Thăm nắm tình trạng của người bệnh đang điều trị tại khoa đã ổn định chưa để đánh giá cơ sở khám, chữa bệnh đó có kéo dài thời gian điều trị của

người bệnh không, số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được hưởng

có đúng thực tế sử dụng không (BHXH huyện Lạc Thủy, 2018)

2.2.3 Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình

Hiện nay, công tác giám định BHYT tại các cơ sở trên địa bàn huyện Mai Châu vẫn còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu do ý thức chấp hành các chính sách

về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của 1 số cơ sở khám chữa bệnh còn hạn chế; trình độ công nghệ thông tin tại các cơ sở KCB còn thiếu nguồn lực giám định tại các cơ sở KCB tuyến xã chưa đáp ứng, dẫn đến thực tế đã xảy ra những tình

trạng vi phạm các quy định trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT như sau:

- Kê đơn khống, hồ sơ bệnh án giả mạo trong khi đó thực tế bệnh nhân không đi khám bởi các cơ sở KCB chạy theo chỉ tiêu khám chữa bệnh và mục đích lạm dụng sử dụng tối đa quỹ BHYT; Một đơn thuốc kết hợp nhiều loại thuốc bổ trợ không cần thiết làm tăng chi phí khám chữa bệnh; Tiếp tay cho người bệnh lạm dụng cầm nhiều thẻ BHYT kê đơn cùng một lúc do sự cả nể quen biết (BHXH huyện Mai Châu, 2018)

- Tình trạng sử dụng thẻ của người khác kê đơn vẫn còn diễn ra; trách nhiệm và thái độ tinh thần làm việc của một số cán bộ tại cơ sở chưa thực sự cao dẫn đến nhiều sai sót trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT Trình độ công nghệ thông tin tuyến cơ sở còn hạn chế dẫn đến thực hiện các thao tác nghiệp vụ nhập các chi phí khám chữa bệnh BHYT vào phần mềm viện phí còn nhiều sai sót, chênh lệch thuốc, sai dữ liệu thẻ…gây khó khăn và mất nhiều thời gian cho công tác giám định (BHXH huyện Mai Châu, 2018)

- Máy móc, mạng internet tại một số trạm y tế xã chất lượng chưa đảm bảo

để hệ thống được thông suốt từ tuyến xã lên tuyến huyện, một số còn làm thủ công dẫn đến sự sai sót còn nhiều cũng gây khó khăn cho các giám định viên trong quá trình kiểm tra tổng hợp báo cáo (BHXH huyện Mai Châu, 2018)

- Trước thực trạng như vậy, các cơ quan chức năng đã phối hợp trung tâm y

tế, đề xuất trung tâm cho triển khai phần mềm viện phí đến từng cơ sở tuyến xã

để tuyến xã toàn quyền chủ động, sử dụng và quản lý dữ liệu KCB BHYT của cơ

sở mình phục vụ cho báo cáo Bảo hiểm xã hội, sở y tế tình hình KCB BHYT trên địa phương mình một cách nhanh chóng, hiệu quả, chính xác, tiết kiệm được thời gian làm việc thay vì làm thủ công; Đề nghị Trung tâm y tế tập huấn, hướng dẫn các TYT xã chủ động kết xuất chuẩn hóa dữ liệu để đẩy lên cổng tiếp nhận dữ

liệu hệ thống thông tin giám định BHYT Hoàn thiện hệ thống mạng, máy móc cho các trạm y tế để đảm bảo công tác triển khai phần mềm cho tuyến xã; Tổ chức tập huấn phần mềm cho tuyến xã để nâng cao trình độ công nghệ, sử dụng phần mềm tiếp nhận và quản lý bệnh nhân cho các cán bộ y tế ở tuyến xã để họ

có thể làm việc đạt hiệu quả tốt nhất; Bảo hiểm xã hội huyện Mai Châu phối hợp với trung tâm y tế huyện Mai Châu tiến hành kiểm tra định kỳ theo kế hoạch các TYT xã để kịp thời giải quyết vướng mắc tồn tại, đảm bảo quyền lợi cho người dân KCB bằng thẻ BHYT (BHXH huyện Mai Châu, 2018)

- Tổ chức những buổi họp giao ban tuyến xã để tuyên truyền về luật BHYT

và những đổi mới của luật cho cán bộ y tế xã nhằm nâng cao nhận thức và ý thức cán bộ, hạn chế sự sai sót trong việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT; hướng dẫn cán bộ y tế tiếp đón bệnh nhân và kiểm tra thủ tục hành chính khi người dân

đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, giải quyết những vướng mắc trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh BHYT và sử dụng phần mềm giám định khi xảy ra sự

cố (BHXH huyện Mai Châu, 2018)

2.2.4 Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy

Cơ sở thực tiễn tại một số huyện nêu trên đều là những huyện có nhiều điểm giống với huyện Yên Thủy về điều kiện kinh tế, xã hội, tỉ lệ người dân có đi khám chữa bệnh BHYT… vì vậy về cả những thuận lợi, khó khăn, hạn chế hay

mô hình, cách thức thực hiện và giải pháp đưa ra cũng có nhiều điểm tương đồng tuy nhiên có thể rút ra được những vấn đề cần ưu tiên hơn trước đó là:

Trước hết về mặt thủ tục hành chính phía cơ quan BHXH Yên Thủy cần phối hợp chặt chẽ với các bộ phận nghiệp vụ khác để đảm bảo cấp thẻ BHYT cho đúng đối tượng, thông tin trên thẻ BHYT là chính xác để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám, chữa bệnh trong việc xác minh đúng đối tượng, đúng quyền lợi mà đối tượng được hưởng hạn chế tối đa tình trạng gian lận thẻ BHYT, dùng thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh Triển khai công nghệ thông tin đi sâu, rộng rãi đến 100% các trạm y tế xã

để vận dụng vào công tác chuyên môn, công tác thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Máy móc, thiết bị, mạng internet được trang bị đầy đủ hơn kịp thời đáp ứng được nhu cầu cơ bản trong quá trình làm việc Tính đến thời điểm này trên địa bàn huyện Yên Thủy đã 100% các cơ sở khám chữa bệnh có đủ máy

móc, trang thiết bị, mạng internet; 100% các cơ sở KCB đã sử dụng đồng bộ chung một phần mềm kiểm soát chi phí viện phí đảm bảo sự đồng nhất và để đáp ứng được các yêu cầu cho công tác khám chữa bệnh BHYT

Đánh giá việc chỉ định điều trị và chất lượng điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh, kịp thời phát hiện và chấn chỉnh cơ sở KCB khi có dấu hiệu lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh

Kiên quyết từ chối thanh toán những trường hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định như hồ sơ bệnh án thiếu thủ tục hành chính, chỉ định dùng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán hoặc chỉ định rộng rãi các dịch vụ y tế không phù hợp với bệnh lý

Phối hợp với TTYT huyện Yên Thủy tổ chức tập huấn hướng dẫn triển khai các văn bản chính sách, thông tư, nghị định mới tới tất cả các cơ sở y tế trong huyện, định kỳ tổ chức giao ban thảo luận, cùng nhau tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình làm việc, thành lập tổ giám định theo chuyên đề trong đó thành phần gồm nhiều bộ phận có liên quan ngẫu nhiên kiểm tra khoa phòng, bệnh nhân nội trú ngoài giờ hành chính, quyền lợi của người bệnh

Tham mưu với lãnh đạo phối hợp với chính quyền địa phương như: UBND huyện, UBND xã làm tốt công tác tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và thành lập đoàn kiểm tra để kiểm tra, xác minh và sử lý nghiêm các trường hợp vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT theo quy định của pháp luật

PHẦN 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

3.1.1 Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy

Huyện Yên Thuỷ tỉnh Hoà Bình ở vùng Trung du phía Bắc Việt Nam ở cực Đông nam của tỉnh Hoà Bình cách thành phố Hoà Bình khoảng 85km; thành phố Ninh Bình đường quốc lộ 1A khoảng 50km; cách thủ đô Hà Nội sân bay quốc tế nội bài khoảng 100km; cách thành phố Sơn la tỉnh Sơn La khoảng 250km…phía Đông giáp huyện Lạc Thuỷ (Hoà Bình), phía tây giáp huyện Lạc Sơn (Hoà Bình), phía Nam giáp huyện Nho Quan (Ninh Bình), huyện Thạch Thành (Thanh Hoá), phía Bắc giáp huyện Kim Bôi (Hoà Bình) (Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, 2017)

Hı̀nh 3.1 Bản đồ hành chính huyện Yên Thủy

Nguồn: Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy (2017)

Yên Thuỷ có sông Lạng bắt nguồn từ xã Bảo Hiệu, Hữu Lợi chảy về sông Nho Quan có đường quốc lộ chạy cắt giữa huyện hướng tâm tại thị trấn huyện ly tạo thành hai trục giao thông liên kết giữa huyện với các huyện trong tỉnh và với các tỉnh bạn Huyện Yên thuỷ nằm ở vị trí cửa ngõ huyết mạch với quốc lộ 12B

đi qua địa bàn huyện dài 22km dọc 5 xã thị trấn (Lạc Thịnh, Yên Lạc, Phú Lai,