Những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

trọng của Stevens 2009 201.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của1.5 Tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của Stevens 2009 211.6

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN

BỆNH NHÂN HỒI SỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

BS Nguyễn Thế Luân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Lịch sử của vấn đề nghiên cứu 5

1.2 Những đặc điểm cơ bản bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 7

1.3 Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử dụng trong nghiên cứu 24

1.4 Tình hình nghiên cứu điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức trong và ngoài nước 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.3 Các sai lệch và biện pháp khắc phục 52

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Tỉ lệ và đặc đểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 54

3.2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức 65

3.3 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 85

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 90

4.1 Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức 90

4.2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức 106

4.3 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 130

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139 Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án

đã được công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 3: Hình ảnh minh họa những thay đổi điện sinh lí thần

kinh cơ trong nghiên cứu

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọngCritical illness polyneuromyopathy

Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọngCompound muscle action potential

Điện thế hoạt động cơ toàn phầnCreatin phosphokinase

Men CPKDistal motor latencyThời gian tiềm vận động ngoại viDistal sensory latency

Thời gian tiềm cảm giác ngoại viGuillain-Barré syndrome

Hội chứng Guillain- BarréMotor conduction velocityTốc độ dẫn truyền vận độngMedical Research CouncilHội đồng Nghiên cứu Y khoaSensory conduction velocityTốc độ dẫn truyền cảm giácSensory nerve action potentialĐiện thế hoạt động thần kinh cảm giác

trọng của Stevens (2009) 201.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của

1.5 Tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc

bệnh trầm trọng của Stevens (2009) 211.6 Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu

ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức 221.7 Thôngsố khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường 282.1 Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu 463.1 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có

bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 563.2 Tần số và tỉ lệ rối loạn tri giác của mẫu nghiên cứu, của nhóm

3.3 Trung bình tổng điểm sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa

(MRC) của mẫu nghiên cứu 593.4 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu,

của nhóm có và không có CINM 603.5 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của từng thể bệnh CIP,

3.6 Tần số và tỉ lệ các chẩn đoán lâm sàng của mẫu nghiên cứu 623.7 Trung bình thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện của

mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có CINM 633.8 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại

vi sau hai lần khảo sát 653.9 Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền vận động

3.10 Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động cơ

toàn phần sau hai lần khảo sát 673.11 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm cảm giác ngoại

vi sau hai lần khảo sát 683.12 Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền cảm giác sau

3.13 Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động

thần kinh cảm giác sau hai lần khảo sát 703.14 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm ngắn nhất sóng

F sau hai lần khảo sát 713.15 Trung bình và trung bình hiệu số tần số F sau hai lần khảo sát 723.16 Tần số và tỉ lệ các đặc điểm dẫn truyền thần kinh của mẫu

nghiên cứu sau hai lần khảo sát 733.17 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đâm kim khi khảo sát

điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 763.18 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế tự phát khi khảo sát điện

cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 773.19 Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát sóng nhọn dương khi khảo sát

điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 78

3.20 Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát co giật sợi cơ khi khảo sát điện

cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 793.21 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đơn vị vận động khi khảo

sát điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 803.22 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh kết tập khi khảo sát điện cơ kim

lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 813.23 Tần số và tỉ lệ các kết luận chẩn đoán điện của mẫu nghiên cứu,

của nhóm CINM và nhóm không CINM 823.24 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

trọng phân bố theo một số yếu tố lâm sàng 833.25 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng với bệnh

thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 853.26 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố cận lâm sàng với

bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 873.27 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm

sàng với từng thể bệnh CIP, CIM và CIPNM 883.28 Kết quả phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic

giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với CINM 89

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các yếu tố

liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 171.2 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa 261.3 Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau 271.4 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa 271.5 Nguyên lí của điện cơ kim 291.6 Cácbước khảo sát điện cơ kim 301.7 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ delta 311.8 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ gian cốt mu tay I 321.9 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ thẳng đùi 331.10 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ chày trước 331.11 Sơ đồ nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp 342.1 Côngthức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu 452.2 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Tần số và tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng của

3.2 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

trọng của mẫu nghiên cứu 553.3 Tần số và tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu 563.4 Tần số và tỉ lệ giới tính của nhóm có và không có bệnh thần

kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 573.5 Tần số và tỉ lệ tử vong của mẫu nghiên cứu 643.6 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh học tổn thương dây thần kinh của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illnessneuromyopathy) thường xảy ra trên bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sứctích cực, nhất là trên những bệnh nhân được điều trị kéo dài Các thể bệnhthường gặp là bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illnesspolyneuropathy), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy)hoặc phối hợp cả hai Hơn thế, bệnh lí này có thể làm cho bệnh nhân phải thởmáy kéo dài, nằm viện kéo dài, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điềutrị và tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện [18], [149]

Triệu chứng thường gặp của những rối loạn thần kinh cơ trên bệnh nhânđược điều trị hồi sức là yếu liệt kiểu ngoại biên Tuy nhiên, việc nhận ra vàxác định từng thể bệnh thần kinh cơ qua thăm khám lâm sàng tương đối khókhăn Và càng khó khăn hơn nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, sử dụng thuốc

an thần hay có bệnh hệ thần kinh trung ương [28], [53]

Do đó, ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán các bệnh lí thần kinh cơtrên những bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt kiểu ngoại biên là rất hữu ích.Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹthuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng thần kinh trong việcphát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm bệnh thần kinh cơ [3], [110].Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được mô tả đầu tiên vàonăm 1984 Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnhtrầm trọng được công bố tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Hà Lan.Những nghiên cứu điển hình về điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồisức được thực hiện bởi các tác giả Farager, De Jonghe, Lacomis, Latroniconhằm xác định tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng và đặc điểmđiện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức Tuy nhiên, hầu hết các

nghiên cứu này là mô tả hàng loạt trường hợp với cỡ mẫu tương đối ít Bêncạnh đó, các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy có mối liên quan giữa hộichứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan với sự xuất hiện của bệnhthần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Những yếu tố có liên quan khác gồmnhiễm trùng huyết, sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ, sử dụng corticosteroid,tăng đường huyết và thở máy [28].

Cho đến hiện tại, mọi nổ lực để điều trị bệnh thần kinh cơ do mắc bệnhtrầm trọng tập trung vào việc ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ, điều trị tích cựcbệnh lí chính, sử dụng insulin tăng cường và tập vật lí trị liệu sớm Tuy nhiên,

cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, làm cho việc quản lí bệnh gặp nhiềukhó khăn [56], [86] Vì vậy, bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng vẫn làvấn đề đang được quan tâm và nghiên cứu

Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là nhữngngười đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnhthần kinh cơ [3], [4] Cho đến hiện tại, chuyên ngành này đang bắt đầu đượcchú trọng và phát triển Năm 2010, tác giả Lê Thị Thúy An thực hiện đánh giácác tổn thương thần kinh trên bệnh nhân hồi sức bằng điện cơ Tác giả đã xácđịnh được tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh trên bệnh nhân hồi sức và các yếu tốnhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan có liên quan với thể bệnh này [1]

Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả còn hạn chế và vẫn chưaxác định được tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệcác thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng, thể hỗn hợp cũng như chưa mô tảđược cụ thể sự thay đổi của các thông số điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnhnhân hồi sức Hiện tại, các công trình nghiên cứu tương đối đầy đủ và có hệthống về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức trong nước vẫn còn rất ít.Nhìn chung, các nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sứctập trung ở các nước phát triển thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ Các báo cáo từ

những nước đang phát triển và kém phát triển còn tương đối ít, trong đó cóViệt Nam Điều này có thể do điều kiện nghiên cứu còn nhiều khó khăn Đa

số các nghiên cứu trước đây là mô tả hàng loạt trường hợp và quan tâm đếntừng thể bệnh đa dây thần kinh, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng Các nghiêncứu mô tả dọc có kết hợp phân tích tìm yếu liên quan với bệnh thần kinh cơ

do mắc bệnh trầm trọng còn tương đối ít Do đó, thực hiện nghiên cứu điệnsinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức người Việt Nam, một nước châu

Á đang phát triển, là cần thiết

Với những lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức” nhằm cung cấp những

số liệu cụ thể về những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồisức, từ đó xác định tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng,những đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh

trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức

2 Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim

3 Xác định các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

trọng trên bệnh nhân hồi sức

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán điện được xem như một phương pháp chuyên sâu, mở rộngcủa thăm khám thần kinh Phương pháp này giúp cho việc định vị tổn thương,chẩn đoán, phân loại lâm sàng các bệnh lí thần kinh cơ hiệu quả hơn Từ đó,

có phương cách điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh được tốt hơn Chẩnđoán điện gồm nhiều kỹ thuật, trong đó khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghiđiện cơ kim là hai kỹ thuật cơ bản và chính yếu nhất [3], [8]

Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm Các thầy thuốc thời tiền sử đãdùng hiện tượng phóng điện của cá đuối để điều trị đau đầu và viêm khớp.Tuy nhiên mãi đến năm 1791, Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiêncho phương pháp chẩn đoán điện qua việc phát hiện dây thần kinh có thể phát

ra điện và gây co cơ [67]

Năm 1822, Magendie lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thầnkinh bằng điện cực kim Năm 1851, DuBois-Reymond sử dụng các bình chứadịch làm điện cực và ghi điện thế hoạt động từ bắp cơ khi đang co cơ chủ ý.Công trình của ông đặt nền móng cho phương pháp ghi điện cơ bằng kim saunày Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên ghi được vận tốc dẫn truyềnvận động và cảm giác trên người [104]

Năm 1869, Meyer là người đầu tiên sử dụng kích thích điện gây co cơnhư một phương pháp chẩn đoán Cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, điện

cơ kim và các kỹ thuật kích thích dây thần kinh bắt đầu phát triển Phản xạ Hđược Hoffman mô tả đầu tiên vào năm 1910 Phương pháp kích thích thầnkinh lặp lại được Harvey và Masland trình bày năm 1941 [3]

Kể từ năm 1960 đến nay, kỹ thuật ghi điện cơ và đo dẫn truyền thần kinhphát triển nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu Từ sau đại hội quốc tế đầu tiên vềchẩn đoán điện tổ chức tại Pavia năm 1961, nhiều phương pháp chẩn đoánđiện mới ra đời Magladery và McDougal phát triển nghiên cứu sóng F.Kugelberg là người phát triển phản xạ nhắm mắt Dawson phát triển phươngpháp ghi điện thế gợi cảm giác và kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc được nghiêncứu đầu tiên bởi Ekstedt [104].

Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công là một trongnhững người người đầu tiên thực hiện chẩn đoán điện tại Bệnh viện 175,Thành phố Hồ Chí Minh Năm 1996, tác giả Vũ Anh Nhị đã nghiên cứu bệnh

lí thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện[10] Năm 1999, tác giả Lê Quang Cường đã nghiên cứu biểu hiện thần kinhngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc độdẫn truyền thần kinh [4] Cho đến hiện tại, phân ngành này đang được quantâm và bắt đầu phát triển

Hầu hết các nghiên cứu về chẩn đoán điện được thực hiện trên bệnh nhânngoại trú Năm 1984, Bolton là người đầu tiên khảo sát điện sinh lí thần kinh

cơ trên các bệnh nhân hồi sức Ông đã công bố năm trường hợp bệnh đa dâythần kinh xuất hiện trên những bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tíchcực Những bệnh nhân này thường có tình trạng bệnh nặng, có nhiều bệnh nộikhoa kết hợp và đều có thông khí cơ học [29]

Kể từ đó, số lượng các nghiên cứu sử dụng chẩn đoán điện trên bệnhnhân hồi sức bắt đầu gia tăng Hiện tại, các hướng nghiên cứu tập trung vào

mô tả đặc điểm điện sinh lý thần kinh, chẩn đoán sớm, khảo sát yếu tố nguy

cơ, cơ chế bệnh sinh và can thiệp điều trị các thể bệnh thần kinh cơ do mắcbệnh trầm trọng

1.2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH THẦN KINH CƠ

DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG

Trong quá trình nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, ngoài bệnh lýchính, các bệnh nhân có thể bị mắc thêm bệnh mới gây yếu liệt tứ chi Đó làcác bệnh thần kinh cơ mới mắc phải trong khi đang điều trị một bệnh lýnguy kịch khác, được gọi là bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng(critical illness neuromyopathy, CINM) Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnhtrầm trọng gồm bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (criticalillness polyneuropathy, CIP), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illnessmyopathy, CIM) và bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầmtrọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) [56], [113]

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng ảnh hưởng đến sợi trụcvận động và cảm giác nguyên phát cấp tính Các báo cáo về bệnh nhân mắcbệnh trầm trọng có bệnh đa dây thần kinh mắc phải với biểu hiện yếu cơ vàteo cơ được công bố vào cuối thế kỷ 19 Về sau, với sự tiến bộ của cácphương pháp chẩn đoán, người ta phát hiện ra cơ cũng có thể bị tổn thươngnguyên phát trên các bệnh nhân nguy kịch Từ đó, thuật ngữ bệnh cơ do mắcbệnh trầm trọng ra đời [56], [84]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể làm gia tăng tình trạngbệnh lí chính của bệnh nhân hồi sức vốn đã rất nặng Hơn thế, CINM còn cóthể góp phần kéo dài thời gian thông khí cơ học, kéo dài thời gian nằm viện,thời gian phục hồi chức năng và làm tăng tỉ lệ tử vong Các yếu tố nhiễmtrùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan đóng vai tròchính yếu trong cơ chế bệnh sinh của CINM [98]

1.2.1 Định nghĩa

Hiện nay, định nghĩa bệnh trầm trọng vẫn còn nhiều tranh luận Tuynhiên, có thể định nghĩa một cách đơn giản bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ

nhiều tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa nguy kịch, đe dọa sự sống, cầnđược điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực.

Tác giả Bone và các tác giả khác đã đưa ra định nghĩa bệnh trầm trọng làtình trạng bệnh nặng xảy ra có sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệthống, gồm hai trong bốn tiêu chuẩn sau:

- Thân nhiệt lớn hơn 380C hay nhỏ hơn 360C

- Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút

- Nhịp thở lớn hơn 20 lần/phút hoặc PCO2 nhỏ hơn 32 mmHg

- Bạch cầu đếm lớn hơn 12000 tế bào/mL hoặc nhỏ hơn 4000 tế bào/mLhoặc lớn hơn 10 bạch cầu non/mL [21], [33]

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể là hậu quả của nhiễm trùng,viêm tụy, thiếu máu cục bộ, chấn thương đa cơ quan, sốc mất máu, suy cơquan hay các tình trạng bệnh đe dọa tính mạng khác [32], [68]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ tình trạngbệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ hoặc phối hợp cả hai thể bệnh xảy ra saukhi mắc bệnh trầm trọng, thường là trên bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt mắcphải khi đang điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực [159]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng chiếm 60% trường hợp có hộichứng nguy kịch hô hấp cấp [22] Tất cả bệnh nhân hôn mê kéo dài đều có thểmắc CINM [116] Các bệnh nhân thở máy từ 4 đến 7 ngày có thể khởi phát

CINM với tỉ lệ 25-33% [54], [58] và chiếm đến 58% nếu được khảo sát điệnsinh lý [73], [121] Có 49-77% bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cựctối thiểu 7 ngày có thể mắc CINM [50], [88].

Người ta ước lượng được tỷ lệ bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầmtrọng (CIP) ở các đơn vị hồi sức tích cực như sau: 58% bệnh nhân điều trị ởđơn vị hồi sức tích cực trên 1 tuần, 63% bệnh nhân bị nhiễm trùng và điều trịtại đơn vị hồi sức tích cực trên 10 ngày, 70% của các bệnh nhân bị nhiễmtrùng huyết hoặc có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [182], 76% các bệnhnhân bị sốc nhiễm trùng và 82-100% các bệnh nhân vừa có sốc nhiễm trùngvừa có suy đa cơ quan [164]

Tỉ lệ bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) chiếm ít nhất 1/3 cáctrường hợp điều trị trạng thái hen tại đơn vị hồi sức [64], chiếm 7% sau ghépgan [39], 38% bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [20] và 68% bệnh nhân đượcđiều trị tại đơn vị hồi sức tối thiểu 7 ngày

1.2.3 Phân loại bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

CINM được phân thành 3 loại bệnh thần kinh cơ từ hội chứng yếu liệtmắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực:

1.2.3.1 Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP)

Đây là bệnh của sợi trục và tổn thương chủ yếu ở đoạn ngoại biên củacác dây thần kinh, bệnh ảnh hưởng cả sợi cảm giác lẫn sợi vận động [19]

1.2.3.2 Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM)

Là bệnh cơ cấp tính xảy ra trong đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiệnyếu cơ ưu thế gốc chi Bệnh liên quan với việc dùng thuốc giãn cơ không khửcực hoặc sử dụng corticosteroid [108]

1.2.3.3 Bệnh cơ và bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIPNM)

Là hội chứng vừa có biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh vừa có biểuhiện của bệnh cơ, xảy ra trên bệnh nhân hồi sức mắc bệnh nặng [91], [133]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 1.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng

Hầu hết những bệnh nhân hồi sức đang mắc bệnh trầm trọng đều cónhững thay đổi đặc biệt về tâm sinh lí cũng như tình trạng dinh dưỡng Cónhững trường hợp mất đến 2% cân nặng cơ thể mỗi ngày và thể tích khối cơcũng giảm đáng kể [36], [42] Thức ăn hằng ngày thường không đủ dinhdưỡng, thiếu đạm, thiếu năng lượng Từ đó, các tình trạng yếu cơ, suynhược, giảm hứng thú, trầm cảm và bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầmtrọng có thể xảy ra Nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm giảm chất lượng sốngcủa bệnh nhân một cách nghiêm trọng [40], [136]

Ngoài ra, còn có nhiều hậu quả khác mà bệnh nhân phải gánh chịu saukhi sống sót rời khỏi đơn vị hồi sức như rối loạn sinh lí, tâm lí, vận động,các thay đổi về cuộc sống gia đình, nghề nghiệp và sinh hoạt xã hội [81].Các yếu tố này cũng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của tình trạng bệnhchính và các biến chứng, trong đó có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầmtrọng [55], [81]

1.2.4.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầmtrọng (CINM) trên bệnh nhân hồi sức là yếu cơ Mức độ yếu thay đổi nhưng ítkhi liệt hoàn toàn Trong bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng(CIP), yếu cơ thường đối xứng và ưu thế ngọn chi Cơ hô hấp có thể bị ảnhhưởng [150] CIP là bệnh đa dây thần kinh mắc phải cấp tính nên có biểu hiệnhội chứng liệt mềm tứ chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ và teo cơ [99].CIP thường xảy ra sau vài ngày trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng cótình trạng nhiễm trùng huyết, có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa

cơ quan [25], làm kéo dài tình trạng thở máy, gây khó khăn cho việc quản lí

bệnh chính của bệnh nhân Bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động lẫncảm giác, nhưng tổn thương vận động chiếm ưu thế và nặng nề hơn [103],[113] Các triệu chứng cảm giác có thể từ nhẹ đến trung bình Bệnh nhân cóthể có triệu chứng dị cảm, loạn cảm đau, giảm hay mất cảm giác đau, nhiệt vàcảm giác rung ở ngọn chi Đôi khi hình ảnh chẩn đoán điện có bất thường rấtnặng nhưng lâm sàng lại có biểu hiện tương đối nhẹ [43], [66].

Tương tự, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) là bệnh cơ mắc phảicấp tính với triệu chứng chính là yếu cơ [173] CIM thường xảy ra sau khi

sử dụng corticosteroid liều cao hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ kéo dài Phân

bố yếu cơ của CIM là đối xứng, yếu cả gốc chi lẫn ngọn chi, nhưng cơ gốcchi vẫn yếu nhiều hơn Cảm giác không bị ảnh hưởng Phản xạ gân cơ giảmtheo sức cơ Teo cơ có thể xảy ra rất nhanh [112]

Trên lâm sàng rất khó phân biệt yếu cơ là của CIP hay CIM Tuy nhiên,

có những khác biệt cần lưu ý CIP là bệnh đa dây thần kinh cấp tính hay báncấp Do đó yếu cơ của CIP có đặc trưng cơ bản là yếu cơ đối xứng hai bên, ưuthế ngọn chi, liệt mềm, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ Bệnh nhân mắc CIP córối loạn cảm giác [108] Ngược lại, triệu chứng cảm giác thường không cótrên bệnh nhân CIM và yếu cơ của CIM là ưu thế gốc chi Teo cơ trong CIPxảy ra chậm hơn trong CIM Các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIP là nhiễmtrùng huyết, suy đa cơ quan, còn các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIM là

sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ [146]

Đôi khi việc chẩn đoán phân biệt CIP và CIM rất khó khăn Không biếtđược tình trạng bệnh lí nào là nguyên phát, tình trạng nào là thứ phát Khi ấy,thuật ngữ bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (criticalillness polyneuromyopathy, CIPNM) được sử dụng Thể bệnh này xảy ra trêncùng một bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàngcủa cả hai thể bệnh CIP và CIM [53]

Để đánh giá sức cơ của bệnh nhân hồi sức, các tác giả thường sử dụngthang Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [48], [140] Thangđiểm này đánh giá sức cơ tương đối chi tiết, dễ sử dụng, ngay cả trên bệnhnhân được thông khí cơ học [84].

Có 3 cử động của chi trên được đánh giá sức cơ gồm dạng cánh tay, gậpkhuỷu, duỗi cổ tay và 3 cử động của chi dưới gồm gập hông, duỗi gối, gậplưng bàn chân Mỗi cử động được cho điểm từ 0 đến 5, với 0 là không thể cửđộng và 5 là sức cơ bình thường Tổng số điểm của tứ chi là 60, nếu nhỏ hơn

48 là có yếu cơ trên lâm sàng [90], [105] (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (điểm MRC).

Các cử động được đánh giá

cho từng bên

Dạng cánh tayGập khuỷuDuỗi cổ tayGập hôngDuỗi gốiGập lưng bàn chânĐiểm cho mỗi cử động 0 = không có co cơ

1 = có co cơ nhưng không cử động chi

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Mặc dù yếu cơ là triệu chứng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnhtrầm trọng nhưng để xác định chẩn đoán cần thực hiện các xét nghiệm nhưđịnh lượng creatin phosphokinase (CPK) huyết thanh, đo dẫn truyền thầnkinh, ghi điện cơ, sinh thiết cơ và dây thần kinh

1.2.5.1 Xét nghiệm CPK huyết thanh

Nồng độ CPK huyết thanh tăng trong 50% trường hợp CIM Tuy nhiên,CPK không phản ánh trung thực tình trạng hoại tử sợi cơ Có những trườnghợp hoại tử sợi cơ rất nặng nhưng CPK chỉ tăng nhẹ hoặc không tăng Dovậy, nếu CPK tăng thì gợi ý cho chẩn đoán tình trạng hoại tử sợi cơ trongCIM Nhưng nếu CPK không tăng cũng không loại trừ được bệnh cơ [112]

1.2.5.2 Chẩn đoán điện

Chẩn đoán điện, gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim,

có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầmtrọng Đây là hai phương pháp khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sửdụng chính yếu trong nghiên cứu này

Chỉ định chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức

Hầu hết những khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ được thực hiện trênbệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên trong vài năm gần đây, chẩn đoán điện sinh lýthần kinh cơ được yêu cầu thực hiện trên bệnh nhân nội trú, đặt biệt là trênbệnh nhân hồi sức Trong những trường hợp này, tình trạng bệnh nhân thườngrất nặng, có nhiều bệnh phối hợp Hầu hết các bệnh nhân đều được đặt nội khíquản và được thông khí cơ học [138] Những chỉ định chẩn đoán điện thườngđược thực hiện cho bệnh nhân hồi sức gồm:

- Bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt tiến triển, có thể có rối loạn cảm giác

- Bệnh nhân hồi sức với nhiều bệnh phối hợp nhưng không do nguyên

nhân thần kinh, đặc biệt là có nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan hoặc thôngkhí cơ học có sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ.

- Bệnh nhân được thông khí cơ học đến giai đoạn hồi phục nhưng caimáy thở khó khăn, gợi ý có yếu cơ hô hấp tiềm ẩn [138], [158]

Khảo sát dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim giúp xác định chẩn đoáncác thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Dấu hiệu bất thường điệnsinh lý có thể xảy ra sau 3-5 ngày khởi phát bệnh trầm trọng Hình ảnh đầutiên có thể là giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), haygiảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) hay giảm biên độ

cả hai [123], [152]

Đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết đều bị giảm biên độ CMAP trong3-7 ngày sau khi vào đơn vị hồi sức tích cực Tình trạng mất phân bố thầnkinh có thể xảy ra muộn hơn Hình ảnh điện thế tự phát gồm co giật sợi cơ vàsóng nhọn dương có thể xảy ra ở tuần thứ hai hoặc thứ ba [153]

Chẩn đoán điện là công cụ hữu ích giúp phân biệt CIP với CIM Giảmbiên độ SNAP là triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán CIP [107] Ngược lại,những trường hợp CIM nặng có thể có biểu hiện giảm biên độ CMAP nhưngSNAP vẫn bình thường Hiếm khi gặp bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần[28], [183] Một số trường hợp có thể tổn thương sợi trục kết hợp với hủymyelin, với biểu hiện thời gian tiềm vận động hay cảm giác kéo dài, vận tốcdẫn truyền vận động hay cảm giác chậm lại Những thay đổi của dây thầnkinh vận động chiếm ưu thế hơn cảm giác Đôi khi, cả hai thể CIP và CIM cóthể cùng xảy ra trên một bệnh nhân hồi sức

Trong bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM), biểu hiện bất thường hìnhảnh điện cơ kim là chủ yếu Điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ gồm tăng hoặcgiảm điện thế đâm kim, có điện thế tự phát, thường là điện thế co giật sợi cơ,điện thế đơn vị vận động có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha, kết tập

sớm và giao thoa hoàn toàn [26] Đo dẫn truyền thần kinh có thể có biên độđiện thế hoạt động cơ toàn phần giảm hay bình thường, trong khi điện thếhoạt động thần kinh cảm giác hoàn toàn bình thường Biểu hiện cảm giác nàydùng để phân biệt với CIP Đôi khi trên bệnh nhân CIM cũng có thể có hìnhảnh kéo dài thời khoảng của CMAP [79], [134].

1.2.5.3 Sinh thiết cơ

Sinh thiết cơ có thể xác định chính xác tình trạng bệnh cơ Tỉ sốmyosin/actin có thể giúp chẩn đoán bệnh cơ Có 3 loại bệnh cơ liệt tứ chi cấptính xảy ra trên bệnh nhân hồi sức gồm bệnh cơ không hoại tử lan tỏa, bệnh

cơ sợi dầy hay bệnh cơ mất sợi myosin chọn lọc và bệnh cơ hoại tử cấp tính[52], [188]

Bệnh cơ không hoại tử liên quan đến bất thường kích thước sợi cơ, teosợi cơ ưu thế là sợi típ II, thoái hóa mỡ và xơ sợi cơ Bệnh cơ sợi dầy có tìnhtrạng mất sợi myosin ưu thế [70] Bệnh cơ hoại tử cấp tính có tình trạng lygiải sợi cơ, hoại tử sợi cơ đáng kể và có sự tập trung của đại thực bào trongsợi cơ [190] Việc kết hợp sinh thiết cơ và chẩn đoán điện sẽ giúp xác định thểbệnh, mức độ nặng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng tốt hơn.Tóm lại, bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng có CPK huyếtthanh bình thường Protein trong dịch não tủy không tăng [157] Khảo sát dẫntruyền thần kinh và điện cơ kim là rất hữu ích cho chẩn đoán CIP Biên độcủa CMAP và SNAP suy giảm hoặc không có đáp ứng Điện cơ kim có cácđiện thế tự phát Nếu tốc độ dẫn truyền chậm đáng kể hoặc có nghẽn dẫntruyền thì có thể không phải là CIP, mà có thể là tổn thương hủy myelin kinhđiển thường gặp trong hội chứng Guillain-Barré

Ngược lại, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng có CPK huyết thanh có thểtăng trên 50% bệnh nhân Biên độ SNAP bình thường là bằng chứng quantrọng giúp phân biệt CIM với CIP Nếu chỉ dựa vào hình ảnh của điện cơ kim

thì đôi khi khó phân biệt giữa bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắcbệnh trầm trọng Sinh thiết cơ là phương pháp chẩn đoán CIM có ý nghĩanhất, nhưng xâm lấn và rất khó lặp lại trên cùng một bệnh nhân Đôi khi kếtquả cũng không rõ ràng, nhất là trên nhóm không có hoại tử sợi cơ [116].

1.2.6 Bệnh học và cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

1.2.6.1 Bệnh học của bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP)

Bản chất của CIP là bệnh đa dây thần kinh thể sợi trục cấp tính, tổnthương cả cảm giác lẫn vận động [92] Bệnh lần đầu tiên được Bolton vàcộng sự mô tả vào năm 1984 [30] Mặc dù William Osler, thế kỷ 19, làngười đầu tiên mô tả hiện tượng “mất sức nhanh chóng” ở bệnh nhân bịnhiễm trùng kéo dài Nhưng mãi tới cuối thế kỷ 19, bệnh cơ do mắc bệnhtrầm trọng gây ra mới được xem là một bệnh lý riêng biệt nhờ sự phát triểncủa các kỹ thuật chẩn đoán [112]

Cơ chế chính xác của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng khôngđược biết rõ Sinh lý bệnh của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng liênquan với tình trạng mất các protein co cơ và tính không dễ bị kích thích củamàng tế bào cơ [53] Trên các mô hình nghiên cứu, người ta nhận thấy có hiệntượng gia tăng stress oxít hóa, rối loạn chức năng ty thể, giảm ATP làm giảmnăng lượng của ty thể, dẫn đến yếu cơ [34] Những chất trung gian hóa họctrong nhiễm trùng gây ra sự thay đổi chức năng của cơ gồm oxit nitric, yếu tốhoại tử khối u, interleukin-1, interleukin-6 [84], [89]

Tình trạng nhiễm trùng với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây thiếumáu mô lan tỏa trên bệnh nhân CIP (Hình 1.1) Làm rối loạn vi tuần hoàn, làmthiếu cung cấp oxy, hoạt hóa các chất trung gian gây tổn thương dây thần kinh

Sự gia tăng tổng hợp oxit nitric cũng ảnh hưởng đến thoái hóa sợi trục [23]

Có giả thiết cho rằng suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết gây rối loạn

vi tuần hoàn của hệ thần kinh ngoại biên và là yếu tố chủ đạo trong cơ chếbệnh sinh của CIP và CIM Trong CIP, có hiện tượng tăng E-selectin nội mạcmạch máu của dây thần kinh ngoại biên, làm tăng các cytokin tiền viêm [71].Tăng đường huyết cũng có thể làm suy tuần hoàn ngoại vi của dây thần kinh

Hình 1.1: Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng.

Nguồn: Bolton, C.F (2005) “Neuromuscular manifestations of critical illness”, Muscle and Nerve, 32(2), pp 140-163 [28].

Các cytokin được tiết ra trong nhiễm trùng huyết có tác động giốnghistamin, làm tăng tính thấm thành mạch của vi mạch máu Hậu quả là có tìnhtrạng phù trong dây thần kinh gây gia tăng khoảng cách gian mao mạch, kếthợp với tình trạng thiếu oxy, giảm năng lượng và các cơ chế khác gây tổnthương sợi trục nguyên phát [28]

Tình trạng tăng tính thấm cũng làm gia tăng các chất gây độc thần kinhtrong tế bào thần kinh Thúc đẩy gắn kết bạch cầu trong nội mạc mạch máu và

tăng bạch cầu ở khoang quanh sợi thần kinh, gây tổn thương mô thần kinh docác sản phẩm của cytokin Hơn thế, cytokin còn là chất trung gian có thể gâytổn hại trực tiếp lên dây thần kinh với vai trò là yếu tố gây độc thần kinh [93].

1.2.6.2 Bệnh học của bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM)

Tương tự CIP, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể xảy ra do cơ chếtăng quá trình dị hóa trong nhiễm trùng nặng, do dùng corticosteroid hoặcthuốc giãn cơ không khử cực (Hình 1.1) [180]

Bệnh học của CIM cũng tương đối phức tạp Có tình trạng rối loạnchuyển hóa, tăng đáp ứng viêm và các quá trình thay đổi năng lượng sinh học

Có quá trình ly giải bất thường protein xảy ra tại cơ [156] Những bất thườngcủa chu trình biến dưỡng ubiquitin-proteasome làm tăng điều hòa các cytokintiền viêm, thúc đẩy chết tế bào theo chương trình Có sự tham gia của menprotease hoạt hóa can xi, làm thay đổi nồng độ can xi tế bào, gây rối loạn nộimôi [63] Tình trạng giảm nồng độ các hormone đồng hóa và tăng nồng độcác hormone dị hóa làm giảm quá trình tạo sợi cơ và tăng quá trình mất sợi cơ

và chết tế bào theo chương trình trong CIM

Bệnh của kênh ion có thể là một cơ chế khác góp phần vào sinh lí bệnhhọc của CIM [118] Do đó, chẩn đoán điện thường có hình ảnh giảm điện thếđâm kim do giảm tính kích thích màng tế bào cơ, do giảm hoạt hóa kênh natri

ở thời điểm điện thế nghỉ [16] Mặt khác, tình trạng stress oxit hóa, rối loạnbiến dưỡng làm sản sinh các chất gây độc cho tế bào cơ Có tình trạng sảnsinh quá nhiều oxit nitric, giảm các chất chống oxit hóa, rối loạn chức năng tythể, giảm ATP của cơ, tăng can xi của lưới nội bào tương và giảm năng lượngsinh học, gây tổn thương hay ức chế chuỗi hô hấp tế bào Các cơ chế này phốihợp lại và gây tổn thương cơ [41], [82]

Cơ chế chính xác của corticosteroid và các chất chẹn thần kinh cơ gâyCIM vẫn chưa được biết rõ Tuy nhiên, có sự gia tăng thụ thể corticosteroid

trên màng tế bào cơ bị tổn thương và sự gia tăng cytokin trong sốc nhiễmtrùng cho phép chất gây chẹn thần kinh cơ đi qua màng cơ và có tác động gâyđộc trực tiếp lên sợi thần kinh hay gây mất phân bố thần kinh của cơ Từ đó,tạo điều kiện cho corticosteroid và các yếu tố điều hòa không viêm phát huytác động gây độc lên tế bào cơ [28].

Bên cạnh đó, sự mất phân bố thần kinh trong tổn thương dây thần kinhcủa CIP cũng góp phần tạo ra mối liên hệ bệnh học giữa CIP và CIM Ngoài

ra, corticosteroid và một số loại thuốc sử dụng trong đơn vị hồi sức tích cựccũng góp phần vào quá trình mất phân bố thần kinh

Cũng có giả thuyết khác cho rằng chính tình trạng nhiễm trùng huyết làmgiảm tính kích thích của dây thần kinh, làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơvân, cơ tim và cả hệ thần kinh trung ương Cơ chế miễn dịch cũng góp phầnvào cơ chế bệnh sinh của CIP và CIM Một số bạch cầu được hoạt hóa để tạo

ra các cytokin tiền viêm và kháng viêm Những tế bào bạch cầu này được tìmthấy trong cơ vân của bệnh nhân mắc CINM [59], [163], [186] (Hình 1.1)

1.2.7 Yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Có nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan với CINM Trong

đó, nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan là hai yếu tố thường gặp Các yếu tốkhác là tụt huyết áp, thiếu oxy, sốt cao, lớn tuổi, sử dụng aminoglycoside Cácyếu tố khác có liên quan với CINM gồm giới tính, tình trạng bệnh nặng, thờigian suy cơ quan, suy thận và điều trị thay thế thận, tăng áp lực thẩm thấu,nuôi ăn tĩnh mạch, giảm albumin máu, sử dụng thuốc vận mạch, suy thần kinhtrung ương, tăng đường huyết [142], [174]

Sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ có liên quan với CIM.Các yếu tố khác có thể là hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thưmáu dòng bạch cầu hay lympho, ghép tạng đặc Tuy nhiên, các nghiên cứugần đây cho thấy sử dụng corticosteroid cũng có liên quan đến CIP [178]

1.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 1.2.8.1 Tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực của Stevens (2009).

1 Yếu toàn thể sau khi khởi phát bệnh trầm trọng

2 Yếu cơ lan tỏa cả gốc chi lẫn ngọn chi, đối xứng, liệt mềm

3 Tổng điểm sức cơ MRC < 48, hay điểm trung bình MRC < 4 xảy ra hơn

24 giờ sau khởi phát bệnh trầm trọng

4 Lệ thuộc máy thở

5 Đã loại trừ nguyên nhân gây yếu cơ không liên quan với bệnh trầm trọng.Chẩn đoán là yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực khi có các tiêuchuẩn 1, 2, 3 hoặc 4, 5

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [161].

1.2.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009).

1 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

2 Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm < 80% giới hạn thấp bìnhthường ở ít nhất 2 dây thần kinh

3 Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm < 80% giới hạn thấpbình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

4 Tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường hoặc gần bình thường,không có nghẽn dẫn truyền

5 Không có đáp ứng giảm khi kích thích thần kinh lặp lại

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [161].

1.2.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009).

1 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

2 Biên độ SNAP > 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

3 Điện cơ kim ở ít nhất 2 nhóm cơ có đơn vị vận động có thời khoảngngắn, biên độ thấp, kết tập sớm, giao thao hoàn toàn, có hay không cóđiện thế co giật sợi cơ

4 Kích thích cơ trực tiếp có giảm tính kích thích ở 2 nhóm cơ (tỉ số cơ/thầnkinh > 0,5)

5 Sinh thiết có hình ảnh bệnh cơ

Chẩn đoán gần chắc chắn CIM khi có các tiêu chuẩn 1, 2, 3 hoặc 4; hay 1 và 5.Chẩn đoán xác định là CIM khi có các tiêu chuẩn 1, 2, 3 hoặc 4, 5

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [161].

Nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn là CIM khibệnh nhân có các tiêu chuẩn 1,2 và 3

1.2.8.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009).

1 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vịhồi sức tích cực

2 Bệnh nhân có đủ tiêu chẩn chẩn đoán CIP

3 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn hay xác định CIMChẩn đoán là CIPNM khi có cả 3 tiêu chuẩn trên

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [161].

1.2.8.5 Chẩn đoán phân biệt yếu liệt do tổn thương hệ thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức

Bảng 1.6: Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức.

Bệnh tế bào sừng trước - Viêm sừng trước tủy do polio

- Xơ cột bên teo cơBệnh rễ và dây thần

kinh

- Hội chứng Guillain - Barré

- Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

- Bệnh porphyrin

- Ngộ độcBệnh khớp thần kinh cơ - Ngộ độc botulinum, độc chất

- Bệnh nhược cơ

- Nghẽn dẫn truyền thần kinh cơ do thuốc

- Hội chứng nhược cơ Lambert-EatonBệnh cơ - Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Tránh phẫu thuật, thận trọng khi dùng các thuốc chẹn thần kinh cơ Kiểm soátcác yếu tố tăng đường huyết, sử dụng corticosteroid, thuốc vận mạch [15],[130], [137] Rút ngắn thời gian điều trị tại khoa chăm sóc tích cực, rút ngắnthời gian thở máy có thể làm giảm tỉ lệ và độ nặng của bệnh.

Đa số trường hợp được điều trị bằng vật lý trị liệu [115], [179] Trị liệuvận động sớm trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng không những làm giảm tỉ

lệ mắc CINM, mà còn rút ngắn thời gian điều trị hồi sức và thời gian nằmviện một cách có ý nghĩa [69], [75], [129]

Gần đây, có vài nghiên cứu cho thấy điều trị insulin tăng cường có thểlàm giảm tần suất mắc CIP một cách có ý nghĩa Có bằng chứng cho thấyinsulin làm giảm tỉ lệ bất thường điện sinh lý thần kinh của CINM và cần thiếtcho bệnh nhân nội khoa có thông khí cơ học kéo dài hay điều trị hồi sức ngoạihơn một tuần Tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết khi trị liệu insulintăng cường [86], [169], [170]

Tương tự, có bằng chứng đối lập về tác động có lợi và có hại củacorticosteroid đối với CINM Bởi corticosteroid vừa là yếu tố nguy cơ củaCINM nhưng vừa có vai trò nhất định trong điều trị sốc, hội chứng đáp ứngviêm hệ thống và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp Cũng có nghiên cứu dùngimmunoglobulin truyền tĩnh mạch, thay huyết tương và một số thuốc ức chếmiễn dịch khác, nhưng kết quả chưa được thuyết phục nhiều [33], [46], [85].Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho CIM Có nghiên cứucho kết quả tiêm truyền glutamin liều cao có thể rút ngắn thời gian nằm viện.Kích thích điện trực tiếp trên bắp cơ cũng cho thấy có hiệu quả trong ngănngừa teo cơ trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [141], [154]

1.2.10 Tiên lượng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng ảnh hưởng đến dự hậu củatình trạng bệnh chính Yếu liệt cơ trong CINM tác động xấu đến quá trình hồi

phục và phục hồi chức năng Đa số bệnh nhân phải điều trị tại đơn vị hồi sứctích cực hơn hai tuần Tình trạng tổn thương dây thần kinh hoành và cơ hoànhlàm thời gian thở máy, thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức và nằm viện kéodài hơn rất nhiều Ở bệnh nhân CIP, thời gian cai máy thở sẽ lâu hơn so vớibệnh nhân không có CIP từ 2 đến 7 lần [98].

Lacomis và cộng sự cho thấy khoảng 1/3 số bệnh nhân tử vong trong giaiđoạn cấp, 1/3 có thể tự đi lại được trong 4 tháng và 1/3 còn lại sẽ phải thởmáy kéo dài hoặc mất 4-12 tháng mới hồi phục được Sau khi xuất viện, vẫncòn nhiều bệnh nhân bị yếu cơ nặng và tình trạng tàn phế kéo dài Tỉ lệ tửvong cũng gia tăng trên nhóm có CINM [111]

Tình trạng cải thiện sức cơ có thể xảy ra sau xuất viện vài tuần đến nhiềutháng tùy vào tình trạng mất phân bố thần kinh Tỉ lệ hồi phục hoàn toànchiếm 50% các trường hợp ra viện Tỉ lệ mất khả năng vận động, phải lệthuộc vào dụng cụ hỗ trợ là 28% Ngay cả trên bệnh nhân đã phục hồi gầnhoàn toàn, vẫn còn mất phản xạ gân cơ, mất cảm giác kiểu đi găng hay đi vớ,teo cơ, dị cảm đau và dấu bàn chân rũ [96], [124]

Các trường hợp không đo được CMAP có thể tiên lượng mất khả năngvận động kéo dài và khả năng hồi phục rất kém Bệnh nhân CINM hồi phụcsau hội chứng nguy kịch hô hấp cấp vẫn có thể còn yếu cơ sau 1 năm Đa sốcác trường hợp hồi phục gần hoàn toàn sau 1 năm, nhưng có một số ít vẫn cònyếu liệt tứ chi không hồi phục [96] Có những trường hợp sau xuất viện 5 nămvẫn còn biểu hiện bất thường trên điện sinh lí thần kinh

1.3 NHỮNG KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Các bước thực hiện chẩn đoán điện thường được áp dụng gồm: khámlâm sàng thần kinh, khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ bằng điện cựckim, thực hiện các nghiệm pháp chẩn đoán điện đặc biệt, tổng hợp dữ liệu để

chẩn đoán và kết luận Nghiên cứu này ứng dụng hai phương pháp chính yếu

và cơ bản nhất để khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ gồm khảo sát dẫn truyềnthần kinh và ghi điện cơ kim thực hiện trên bệnh nhân hồi sức [3], [184]

1.3.1 Qui trình chần đoán điện thực hiện trên bệnh nhân hồi sức Khảo sát dẫn truyền thần kinh thường qui

1 Khảo sát dẫn truyền vận động ít nhất một dây thần kinh và sóng F củamột chi trên và một chi dưới Ở chi dưới chọn khảo sát sóng F của dây chày

2 Khảo sát dẫn truyền cảm giác ít nhất một dây thần kinh của một chitrên và một chi dưới

Điện cơ kim thường qui

1 Chi trên: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

2 Chi dưới: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

Nếu bệnh nhân không hợp tác thì chọn các cơ gấp có thể hoạt động theophản xạ khi kích thích đau

Kích thích thần kinh lặp lại

1 Kích thích thần kinh lặp lại 3 Hz thường qui ít nhất một dây thần kinh

2 Nếu có biên độ vận động thấp hoặc mất, cho vận động 10 giây, lặp lạinghiệm pháp, quan sát đáp ứng tăng bất thường Nếu bệnh nhân không hợptác, kích thích 50 Hz, quan sát đáp ứng tăng bất thường [138], [184]

1.3.2 Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền củacác dây thần kinh ngoại biên [7] Các thông số trong khảo sát dẫn truyền thầnkinh là thời gian tiềm vận động hay cảm giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vậnđộng hay cảm giác, điện thế hoạt động cơ toàn phần, điện thế hoạt động thầnkinh cảm giác, thời gian tiềm và tần số sóng F [110], [165] Các kỹ thuật khảosát dẫn truyền thần kinh được sử dụng trong nghiên cứu gồm [3], [12]:

1.3.2.1 Khảo sát dẫn truyền vận động

Khảo sát dẫn truyền vận động là kích thích dây thần kinh vận động ở hai

vị trí và ghi lại hoạt động điện thế co cơ do dây thần kinh ấy chi phối Cácthông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềmvận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng củađiện thế hoạt động cơ toàn phần (Hình 1.2, Bảng 1.7)

Trong các bệnh lí hủy myelin thì thời gian tiềm vận động ngoại vi kéodài, tốc độ dẫn truyền vận động giảm, biên độ và thời khoảng của điện thếhoạt động cơ toàn phần bình thường

Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục thì thời gian tiềm vận động ngoại

vi, vận tốc dẫn truyền vận động hầu như bình thường, trong khi biên độ điệnthế hoạt động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài [104]

Khi dây thần kinh bị tổn thương myelin từng đoạn rải rác dọc chiều dàithì khảo sát dẫn truyền thần kinh có thể ghi nhận được hiện tượng phát tántheo thời gian Đây là hiện tượng mà trong đó hình ảnh các điện thế hoạt động

cơ toàn phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra dần nhưng diện tíchdưới đường ghi co cơ không thay đổi khi kích thích từ ngoại vi vào trung tâm.Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền vận động trong nghiên cứunày là dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh chày sau ở hai bên

Hình 1.2: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa.

Nguồn: được phép của công ty Nihon Kohden (2003) Neuronavi, 1 st ed [132]

1.3.2.2 Khảo sát sóng F

Sóng F phản ảnh sự toàn vẹn của các đường dẫn truyền thần kinh từ vịtrí kích thích đến thân tế bào thần kinh vận động, đặc biệt là các cấu trúc ởgần trung tâm như đoạn gốc của dây thần kinh, đám rối và rễ thần kinh Cáchmắc điện cực và vị trí kích thích tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động ởngọn chi Sau khi điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp, sử dụng chuỗi kíchthích 16 lần để đánh giá tần số xuất hiện sóng F Nghiên cứu này khảo sát thờigian tiềm ngắn nhất và tần số sóng F qua các dây thần kinh tương tự như khảosát dẫn truyền vận động (Hình 1.3) [3]

1.3.2.3 Khảo sát dẫn truyền cảm giác

Hình 1.3: Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi 1 st ed [137].

Hình 1.4: Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa.

Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền cảm giác, phương pháp thuậnchiều và ngược chiều Phương pháp thuận chiều là điện cực kích thích đặt ở

da và điện cực ghi đáp ứng cảm giác đặt trên dây thần kinh Phương phápngược chiều là điện cực kích thích đặt trên dây thần kinh và điện cực ghi đápđặt trên vùng da được chi phối cảm giác của dây thần kinh ấy [104], [184].Các thông số ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm cóthời gian tiềm cảm giác, vận tốc dẫn truyền cảm giác, biên độ điện thế hoạtđộng thần kinh cảm giác (Hình 1.4, Bảng 1.7)

Bảng 1.7: Thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường.

Dây thần

Biên độ (mV)

Tốc độ dẫn truyền (m/s)

Thời gian tiềm ngoại vi (ms)

Khoảng cách (cm)

Dẫn truyền vận động

Giữa Cơ dạng ngón

cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 49 ≤ 4,4 7Trụ Cơ dạng ngón

út ≥ 6,0 ≥ 49 ≤ 3,3 7Chày Cơ dạng ngón

chân cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 41 ≤ 5,8 9

Dẫn truyền cảm giác (µV)

Giữa Ngón2 ≥ 20 ≥ 50 ≤ 3,5 13Trụ Ngón5 ≥ 17 ≥ 50 ≤ 3,1 11Mác nông Mắt cá ngoài ≥ 6 ≥ 40 ≤ 4,4 14

Thời gian tiềm trung bình ngắn nhất của sóng F (ms)

Giữa Cơ dạng ngón cái ngắn ≤ 31 7Trụ Cơ dạng ngón út ≤ 32 7Chày Cơ dạng ngón chân cái ngắn ≤ 56 9

Nguồn: Preston, D.C and Shapiro, B.E (2013) Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations, 3 rd ed,

Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục, biên độ điện thế hoạt động thầnkinh cảm giác giảm Trong các bệnh lí tổn thương myelin hay chèn ép dâythần kinh thì thời gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm Cácdây thần kinh được khảo sát dẫn truyền cảm giác trong nghiên cứu này là dâythần kinh giữa, trụ, quay và mác nông hai bên Các thông số khảo sát dẫntruyền thần kinh bình thường được thể hiện trong bảng 1.7 [138].

1.3.3 Ghi điện cơ kim

Điện cơ kim là phương pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vânbằng điện cực kim để đánh giá chức năng của các cơ vân và chức năng dẫntruyền của dây thần kinh (Hình 1.5)

Nghiên cứu này áp dụng phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kimđồng trục Dùng kim đâm vào bắp cơ và ghi lại các hoạt động điện của sợi cơ[144] Các bước tiến hành như sau:

- Cho bệnh nhân thư giãn bắp cơ cần khảo sát Trong khi cơ đang thưgiãn, đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ, rồi đâm kim từng nấc một nhằmkhảo sát các hoạt động điện của bắp cơ đó do đâm kim gây ra Điện thế đâmkim giảm trong các trường hợp bệnh có giảm số lượng các sợi cơ lành mạnh,

Hình 1.5: Nguyên lí của điện cơ kim.

Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi, 1 st ed [137].