Nghiên cứu sự hiện diện của nấm và đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp ơ người lớn và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN NGỌC MINH NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2007

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 3 01 30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS NGUYỄN HỮU KHÔI

2 PGS TS PHẠM KIÊN HỮU

TP Hồ Chí Minh - Năm 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận án

NGUYỄN NGỌC MINH

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và sơ đồø

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Thuật ngữ và định nghĩa 4

1.2 Tóm tắt về giải phẫu ứng dụng trong PTNS mũi xoang 6

1.3 Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi 8

1.4 Điều trị VMXMT có pôlýp mũi và phẫu thuật nội soi mũi xoang 30

1.5 Về hiệu quả của PTNS mũi xoang trong điều trị viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi 38

1.6 Nghiên cứu về VMXMT pôlýp mũi có nhiễm vi nấm và đơn bào dạng amíp ở nước ta 43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2 Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu 45

2.3 Phương tiện nghiên cứu 47

2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Các đặc điểm chung của BN bị VMXMT có pôlýp mũi 63

3.2 Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm nấm 67

3.3 Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm amíp 79

3.4 Kết quả của PTNS trong điều trị VMXMT có pôlýp mũi 95

Chương 4: BÀN LUẬN 108

4.1 Các đặc điểm chung của các BN bị VMXMT có pôlýp mũi 108

4.2 Nhiễm nấm trong VMXMT có pôlýp mũi 109

4.3 Nhiễm amíp trong VMXMT có pôlýp mũi 119

4.4 Về hiệu quả của PTNS trong điều trị VMXMT có pôlýp mũi 129

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

PHỤ LỤC 1- ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT –ANH.

PHỤ LỤC 2 - CÁC BÀI TOÁN KIỂM ĐỊNH TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMXMT CÓ PÔLÝP MŨI PHỤ LỤC 4 - LỊCH THEO DÕI BN SAU MỔ.

PHỤ LỤC 5 - DANH SÁCH BN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

loạn vận động lông chuyển nguyên phát).

xoang triệt để)

DANH MỤC CÁC HÌNH

3.26 Lắng đọng calci trong xoang hàm của BN Khun D.N 31

3.29 Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Khun DN 31 tuổi 77

3.38 Giải phẫu bệnh niêm mạc xoang và pôlýp mũi của BN Trần

3.50 Hố mổ trong PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Ngô Thế P

3.51 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN

Nguyễn Văn C 47 tuổi

106

3.52 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN

3.53 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN Tạ

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các

3.7 Sự phân bố của 62 Bn gồm 25 Bn nữ và 37 Bn nam theo

từng khoảng tuổi

64

3.11 Phân bố số Bn VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm được mổ

tùy theo giới

68

3.12 Số ca VMXMT pôlýp mũi bị nhiễm nấm đã từng được can

3.17 Phân độ pôlýp mũi của những ca VMXMT pôlýp mũi có

nhiễm nấm

73

3.23 Số ca nhiễm đơn bào dạng amíp trong VMXMT có pôlýp

mũi

79

3.24 Sự phân bố theo giới của số ca VMXMT pôlýp mũi có

3.26 Sự phân bố 39 ca VMXMT có pôlýp mũi nhiễm đơn bào

dạng amíp theo nơi cư trú

81

3.27 Tỉ lệ nhiễm đơn bào dạng amíp VMXMT pôlýp mũi theo

nơi cư trú

82

3.30 Phân độ pôlýp của 39 ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng

amíp

83

3.31 Tỉ lệ VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp tùy

3.32 Triệu chứng LS của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

3.33 Triệu chứng của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

dạng amíp trên phim CT scan

88

3.36 Thay đổi của globulin miễn dịch trong VMXMT pôlýp mũi

có nhiễm đơn bào dạng amíp

93

3.39 Kết quả điều trị của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

dạng amíp

96

3.45 Kết quả điều trị của PTNSXTĐ để sau mổ 1 năm 102

3.47 Kết quả GPBL niêm mạc hố mổ của 13 ca phẫu thuật nội

4.52 Kết quả sau mổ 5 năm của 2 phương pháp mở lỗ dẫn lưu

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.3 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

4.2 Phác đồ điều trị VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm và đơn

MỞ ĐẦU

Trong điều kiện sinh hoạt, xã hội và môi sinh hiện nay, viêm mũi xoangmạn tính ngày càng gia tăng và trở thành một bệnh chiếm tỉ lệ cao trongchuyên khoa tai mũi họng, gây tốn kém rất nhiều cho bản thân bệnh nhân vàgia đình Ngay cả trong các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Anh, Đức, tần xuấtcủa viêm mũi xoang mạn tính cũng rất cao như ở Đức tỉ lệ này chiếm khoảng5% dân số [6] Theo thống kê của Mỹ vào năm 1997, số người tới khám bệnh

vì viêm mũi xoang nói chung chiếm tỉ lệ 15% tổng số bệnh nhân tới khám[6]bao gồm viêm xoang cấp và mạn Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh theonghiên cứu của bệnh viện Nhân Dân Gia Định thì tỉ lệ bệnh nhân đến khámtai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân đến khám và trong đó viêm mũixoang chiếm hơn 1/3 [6]

Viêm mũi xoang mạn tính là thể bệnh diễn biến kéo dài và gây nhiềubiến chứng và di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vàrất khó điều trị dứt hẳn Do đó vấn đề điều trị viêm mũi xoang mạn tính cũnglà vấn đề được đặt ra của nhiều công trình nghiên cứu sâu rộng từ nhiều thế kỷnay

Nhìn lại quá trình hình thành và phát triển của các phương pháp điều trịphẫu thuật viêm mũi xoang mạn tính từ những phẫu thuật kinh điển như phẫuthuật Caldwell-Luc, nạo sàng hàm cho đến nay là các phẫu thuật nội soi vớitrang thiết bị hiện đại, cho thấy rằng đó là do sự phát triển trong quan điểm về

giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, tác nhân gây bệnh đồng thời là sự phát triểncác kỹ thuật gây mê, trang thiết bị phẫu thuật chuyên khoa kỹ thuật cao.

Viêm mũi xoang mạn tính nói chung đã là một thể bệnh rất khó trị dứtđiểm, cho nên thể bệnh viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi lại càng phứctạp và khó giải quyết hơn nữa Nhờ vào rất nhiều tiến bộ về sinh hóa, vi sinhvà miễn dịch học, nguyên nhân và bệnh sinh của pôlýp mũi ngày càng đượcphát hiện nhiều nhằm giải thích được sự hình thành và phát triển của pôlýpmũi Từ sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của VMXMT có pôlýp mũi đã dẫnđến nhiều phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa nhằm cố gắng giảiquyết tốt bệnh này

Tại Mỹ tỉ lệ pôlýp mũi trong VMXMT trong dân số là 0,3% và từ 0,2-3%

ở Anh [24, 51] không phân biệt chủng tộc hay giới Tỉ lệ này ở châu Âu theoHosemann[118], 1994 là 1-2% số người trưởng thành và theo Hedmann[118],

1999 là 4,3% ở Phần Lan Theo Drake-Lee, 1987 tỉ lệ nam : nữ là 2:1 tới4:1[118]

Nước ta nằm trong vùng cận xích đạo, nóng và ẩm, là điều kiện thuận lợicho sự phát triển một số bệnh, trong đó các bệnh do siêu vi trùng, vi trùng, vinấm và ký sinh trùng

Dù cho điều trị nội khoa hay ngoại khoa tỉ lệ tái phát của pôlýp mũixoang rất cao, ghi nhận từ 7-50% (Blumstein và Tuft 1957, Alanko và cộng sự

1985, Larsen và Tos 1994)[118] Điều đó cho thấy còn có những yếu tố kháctham gia vào làm cho việc điều trị bị thất bại ở nhiều trường hợp và qua nhiều

công bố mới đây thì ngoài nguyên nhân viêm mũi xoang do vi khuẩn thì cònnguyên nhân khác gây viêm xoang làm cho điều trị thất bại là vi nấm.

VMXMT có nhiễm nấm ít gặp, và hầu hết không xâm lấn trừ phi cơ thể bịsuy giảm miễn dịch Ngày nay VMXMT có nhiễm nấm ở bệnh nhân khôngsuy giảm miễn dịch ngày càng nhiều và triệu chứng giống như triệu chứng ởbệnh nhân viêm mũi dị ứng, đó là thể viêm xoang nấm dị ứng

Tuy nhiên ngoài VMXMT có nhiễm nấm, chúng tôi mong rằng còn tìm ramột vài nguyên nhân khác nữa có thể đồng bộ hay biệt lập với các thể viêmxoang do nguyên nhân khác như VMXMT có nhiễm đơn bào dạng amíp

Chính vì vậy để đáp ứng những vấn đề trên, chúng tôi đề ra những mụctiêu nghiên cứu như sau:

1/ Nghiên cứu nhiễm nấm trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi ở người lớn.

2/ Nghiên cứu nhiễm đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi ở người lớn.

3/ Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính pôlýp có nhiễm nấm và đơn bào dạng amíp ở người lớn.

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA:

1.1.1 Pôlýp và pôlýp mũi:

Từ pôlýp về mặt thuật ngữ có vài ý nghĩa khác nhau:

(hydra) hoặc san hô (coral) có một thân hình trụ và có một lỗ miệngxung quanh có nhiều xúc tu (tentacle)

của một cơ quan như mũi xoang, bàng quang, ruột, và thường gây tắcnghẽn các cơ quan này

1.1.2 Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi:

VMXMT là bệnh viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi biểu hiệnbởi những triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi trước hoặc sau, những cơnđau đầu hay nặng vùng mặt và những tình trạng rối loạn khứu giác kéo dàihơn 12 tuần Các yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây nên VMXMT đa dạngnhư rối loạn miễn dịch, cơ học, hóa học, ô nhiễm môi trường

Pôlýp mũi là một thể nặng của VMXMT

1.1.3 Amíp và đơn bào dạng amíp:

Amíp là những nguyên sinh vật (protozoa) mà cơ thể của chúng chỉ cómột tế bào và di chuyển bằng chân giả nhô ra từ tế bàøo chất

Đơn bào dạng amíp là tế bào giống như amíp di chuyển bằng chân giảnhô ra từ tế bào chất Tùy theo hình dạng và cấu trúc của chân giả chúngđược chia thành nhiều nhóm khác, thí dụ loại chân giả hình tia nhỏ

(microtubule) gọi là chân tia (actinopods) trong đó có bộ Heliozoida.

Để định danh chính xác các loại amíp và các đơn bào dạng amíp cần cónhiều xét nghiệm kết hợp như soi tươi dưới kính hiển vi, nhuộm gram, nuôicấy và các xét nghiệm phức tạp như sinh hóa tế bào, các men tế bào, cácphản ứng miễn dịch…

1.1.4 Những bệnh liên quan đến pôlýp mũi:

ciliary dyskinesia syndrome)

(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) (NARES)

1.2 TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

NỘI SOI MŨI XOANG:

Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi và các xoang cạnh mũi Tronghốc mũi quan trọng nhất và phức tạp nhất là thành ngoài hốc mũi hay còn gọilà vách mũi xoang Đây là nơi các xoang thông vào hốc mũi qua các lỗ thôngtự nhiên (ostium) và chính vách mũi xoang là điểm đột phá của các phẫu thuậtnội soi mũi xoang hiện nay

Hình 1.1: Vách mũi xoang.

“Nguồn: Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995”.

Chú thích: 1: Xương lệ 2: Xương hàm trên 3: Cuốn mũi trên 4: Cuốn mũigiữa 5: Cuốn mũi dưới 6: Xương khẩu cái 7: Chân bướm hàm 8: xoang

bướm 9: Xương chính mũi 10: Xoang trán

10

Hình 1.2: Vách mũi xoang.

“Nguồn: “Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995”.

Chú thích: 1: Hố não trước 2: Xương giấy 3: Xoang hàm 4: Xương khẩu cái.5: Xoang trán 6: Hốc mắt 7: Xương cuốn mũi giữa 8: Vách ngăn mũi

Nắm vững các mốc giải phẫu ở vách mũi xoang để có thể tiến hành antoàn và hiệu quả các phẫu thuật ở vùng này Các cấu trúc giải phẫu chính củavách mũi xoang bao gồm:

 Mỏm móc: Mỏm móc là 1 mảnh xương hình liềm, mỏng, chạy theo

hướng trước-trên đến sau-dưới

 Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm: Lỗ thông tự nhiên của xoang

hàm nằm trên mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang Từ lỗ

thông xoang hàm có thể thông với khe mũi giữa qua một vùng hìnhphễu Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm cùng với các cấu trúc giảiphẫu lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông – khe Đây là vùng dễ bịbít tắc, phù nề gây ra bệnh mũi xoang và cũng là điểm mốc quantrọng trong mục tiêu điều trị của các phẫu thuật nội soi mũi xoang.

 Bóng sàng:

trường hợp (theo Stammberger)[116]

 Mảnh nền của cuốn mũi giữa: Mảnh nền của cuốn mũi giữa được

xem là phần quan trọng nhất của cuốn mũi giữa, nó chia xoang sàngthành xoang sàng trước và xoang sàng sau, có vị trí thay đổi tùythuộc vào sự thông khí của xoang sàng

 Các cuốn mũi và khe mũi: bao gồm cuốn mũi dưới, giữa và trên.

Tương ứng có khe mũi dưới, giữa và trên

1.3 VIÊM MŨI XOANG MẠN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ

PÔLÝP MŨI:

1.3.1 Sơ lược lịch sử điều trị VMXMT và pôlýp mũi:

Từ 5000 năm trước, Vệ Đà (Ayurveda) người Ấn Độ đã viết nhiều sáchvề y học trong đó ông đã từng nói đến viêm mũi và pôlýp mũi

Lịch sử về pôlýp mũi ghi lại trên 4000 năm trong lịch sử Ai cập cổ đại,

Hy Lạp cổ và thời châu Âu Phục sinh

Thầy thuốc đầu tiên điều trị pôlýp mũi được ghi nhận là một người AiCập Ni-Ankh Sekhmet, Ông là thầy thuốc của vua Sahura.

Người Ai Cập đã gọi là chùm nho trong mũi, và điều trị bằng những loạithuốc chứa rượu và có nhiều dụng cụ để lấy pôlýp mũi

Hippocrates (460-370 B.C.), Cha đẻ của y học cho rằng pôlýp mũi là domất cân bằng của 4 khí chất (humours) Ông đã từng cắt pôlýp bằng dâykéo ngược qua đường họng và cắt bằng thòng lọng (loop technique) Vì vậycó thể coi ông là tổ sư của ngành mũi học (Rhinology)

Paulus Aegina (625-690 A.D.) cho rằng tế bào sàng là nguồn gốc củapôlýp mũi, ông cắt pôlýp mũi đi và sau đó nhét bấc vào mũi Sau mổ bơmnước vào mũi, nếu thấy chảy xuống họng coi như phẫu thuật thành công.Abulcasis (1013-1106 A.D.), một nhà phẫu thuật Ả Rập đã dùng đốtnóng (cautery) để đốt pôlýp hoặc kéo pôlýp mũi ra ngoài bằng móc vàdùng kéo cắt ngay cuống, sau đó dùng giấm để rửa hốc mũi

Aranzi (1571) chế tạo ra kềm (forceps) để cắt pôlýp mũi

Fallopius (1523-1562 A.D.) dùùng dây thòng lọng bằng bạc cột pôlýpmũi và để đó trong 2-3 ngày, sau đó pôlýp tự rơi ra

Voltolini 1888 (Vancil 1969) đã đưa ra phương pháp cắt pôlýp mũi bằngthòng lọng, dùng bột đồng để bôi vào chỗ cắt và sau mổ đưa vào mũi mộtmiếng chì có tẩm dầu và mật ong

1901 Hirschman dùng ống soi bàng quang 4mm để thấy rõ trong hốcmũi, và vòm họng

1925, Maltz đã đề xuất nội soi mũi xoang áp dụng cho việc chẩn đoánbệnh mũi xoang.

Đầu năm 1970 ở Graz (Austria), GS Messerklinger phát triển kỹ thuậtnội soi đầy đủ

David Kennedy và Jim Zinreich là người đã nắm vững và phổ biến kỹthuật này tại Mỹ

Sau Messerklinger, tại Áo và Đức nhiều nhà phẫu thuật nội soi đã đónggóp rất lớn vào sự phát triển kỹ thuật của Messerklinger và ứng dụng nóvào việc điều trị phức tạp vượt ngoài phạm vi nhiễm trùng mũi xoang nữa.Trong đó phải kể tới Giáo sư Stammberger, Bác sĩ Wolf, Kainz,Schrockenfuchs, Anderhuber…

Từ năm 1985, nhiều báo cáo của Stammberger, Kennedy và nhiều tácgiả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán vàđiều trị phẫu thuật bệnh vùng mũi-xoang

Các tác giả Schaefer, Close và Manning vào năm 1989 đã nêu lên các

ưu điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang là:

lành trong quá trình phẫu thuật mũi- xoang

thường của dịch nhầy và lông chuyển

1.3.2 Viêm mũi xoang mạn tính:

VMXMT (kể cả có pôlýp mũi) được xác định như sau:

bởi hai hay nhiều triệu chứng:

khe mũi giữa

khe và/hoặc ở các xoang

VMXMT có pôlýp được coi như là giai đoạn nặng của bệnh này.Pôlýp mũi thường có hai bên, và có thể thấy được ở khe mũi giữaqua khám thường hay nội soi chẩn đoán VMXMT có thể xảy ra haibên nhưng chưa có pôlýp mũi

hệ nhầy lông chuyển, nhiễm trùng, dị ứng, sưng phồng niêm mạc vì

những lý do khác nhau, nhưng hiếm khi do tắc nghẽn cơ học gây rabởi những thay đổi hình thái và/hoặc giải phẫu trong hốc mũi và cácxoang cạnh mũi Một vai trò trong bệnh sinh của VMXMT chắc chắnlà do phức hợp lỗ thông – khe, là một vùng bao gồm lỗ thông tựnhiên xoang hàm, tế bào sàng trước và các lỗ dẫn lưu của chúng,phễu sàng, rãnh bán nguyệt và khe mũi giữa.

1.3.3 Pôlýp mũi trong VMXMT:

khó mà có ranh giới phân biệt rõ ràng giữa hai thể bệnh này

tượng thông khí các xoang và hốc mũi rất tốt sau mổ

chất trung gian gây ra pôlýp như IL5 Ngoài ra còn có các tế bào khácnhư bạch cầu trung tính, tương bào, dưỡng bào (mast cells), lymphô bào,bạch cầu đơn nhân và tế bào sợi non Các chất trung gian tham gia trongbệnh sinh của pôlýp ngày càng được phát hiện rất nhiều: histamine,cytokines Th1 và Th2, RANTES,ø eotaxin, IL-8…

(tissue pressure)

 Hình thành tuyến.

soi, đáp ứng với điều trị và tình trạng kết hợp với các bệnh khác:

liên quan đến những hội chứng đường hô hấp tăng phản ứng eosinophil dominated, non-related to hyper-reactive airwaysyndromes)

không dị ứng và không lan tràn, khối u)

Munich, Đức:

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2

Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Hình 1.3: Phân loại các giai đoạn pôlýp mũi theo đai học Munich, Đức.

 Giai đoạn 1: Pôlýp mũi khu trú trong khe mũi giữa.

 Giai đoạn 2: Pôlýp mũi khu trú ở khe mũi giữa và khe mũi trên.

 Giai đoạn 3: Pôlýp mũi vượt ra khỏi khe mũi giữa và trên.

 Giai đoạn 4: Pôlýp ở nhiều vị trí khác nhau trong hốc mũi.

 Sự hình thành của pôlýp mũi: Có nhiều yếu tố tham gia:

phức hợp lỗ thông khe (mỏm móc to)

thần kinh thực vật

mũi dưới kế cận Những tế bào này sản xuất hóa chất trung giangây ra tình trạng viêm mạn tính

 Về mặt GPB Hellquist H.B phân loại pôlýp thành 4 típ:

tăng sản tế bào ly (goblet cells) Tương bào, bạch cầu ái toan vànhiều tế bào lymphô T thâm nhập Màng đáy bị hyaline hóa và dày

m ãn v i b u

1.3.4 Viêm xoang có nhiễm nấm:

1.3.3.1 Phân loại và nguyên nhân: hiện nay, thống nhất theo các

tài liệu giáo khoa có 5 loại:

 5 loại viêm xoang có nhiễm nấm có thể chia thanh hai nhóm:

 Nhóm VX có nhiễm nấm không lan rộng: Có hai dạng lâm sàng:

 Viêm xoang nấm dị ứng (allergic fungal sinusitis: AFS):

Bipolaris, Eserohilum, Altermaria, Helminthosporium, Fusarium và chủng loại Drechslera.

 Xuất độ của VX nấm dị ứng cũng như xuất độ loại nấm thayđổi rất nhiều tùy theo báo cáo, theo Schubert MS Goetz DW

thì Bipolaris chiếm 67%

 Khối nấm trong xoang (sinus mycetoma/ball) thường do A.

fumigatus, dematiaceous fungi.

 Viêm xoang có nhiễm nấm thể lan rộng:

Mucorales, bao gồm Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Mortierella, Saksenaea, Apophysomyces.

 Aspergillus fugamitus là loại duy nhất gây cả hai thể viêm xoang.

Và Aspergillus flavus gây ra viêm xoang mô hạt lan rộng.

1.3.3.2 Bệnh sinh của viêm xoang có nhiễm nấm:

tái phát từ đó làm cho vi nấm dễ phát triển

suy giảm miễn dịch, nhiễm siêu vi, bệnh tiểu đường, xơ gan do rượu,suy tủy, ung thư, bỏng, chấn thương, ở người dùng corticoid lâu dài vànhững người được ghép cấy cơ quan, AIDS, ung thư máu, u lym-phôBurkitt hay u ác tính nguyên phát vùng đầu mặt cổ Những bệnh nhândùng hóa trị liệu ung thư thường nhiễm nấm và diễn biến rất nhanh

 Có thể những chất trám răng chứa oxide kẽm hoặc paraformaldehyde

cũng làm cho Aspergillus phát triển.

1.3.3.3 Giải phẫu bệnh:

Grocott-Gomori bằng chất methenamine bạc Phương pháp nhuộm rất quantrọng trong nhận dạng nấm

1.3.3.4 Viêm xoang nấm dị ứng (allergic fungal sinusitis):

 Lâm sàng:

đầu, nghẹt mũi, sổ mũi, chảy mũi sau và ho, hỉ ra dịch mũi sệt Đaunhức mũi ít thấy, nếu có thường kèm theo nhiễm trùng Bệnh thườngkhông đáp ứng với điều trị nội khoa

bệnh cảnh lâm sàng phức tạp gồm các triệu chứng giảm thị lực, chèn ép

TK thị, song thị

 Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm dị ứng:

nhân VX dị ứng có nhiễm nấm, nhưng lại tăng ít trong khối nấm xoang

 IgE toàn phần thường tăng >1000 đơn vị /ml.

 Hình ảnh học:

Có thể thấy mức nước hơi trong viêm xoang nhiễm Aspergillus Trong

viêm xoang không lan rộng thường biểu hiện phần mềm dày hơn

có thể có lắng đọng calcium hoặc oxide kẽm do điều trị răng.Stammberger cho rằng sự lắng đọng phốt-phát canci trong khối nấm

Aspergillus có thể gây ra mờ đặc trên phim CT scan.

Hình 1.4: Khối nấm chiếm toàn bộ xoang hàm trái (có hiện tượng lắng calci)

nấm lan rộng Hữu ích trong đánh giá tình trạng lan tràn lên hệ TK trungương trong viêm xoang nấm lan rộng Dấu hiệu mờ lan ra phần mềmhốc mắt hay não là dấu hiệu lan rộng

 Phim CT scan giúp chẩn đoán sự tiêu xương, nhưng MRI lại cung cấpnhiều thông tin chính xác về tĩnh mạch xoang hang và não.

 Giải phẫu bệnh: Tổn thương của niêm mạc xoang và pôlýp là các dấu

hiệu điển hình của viêm mạn tính, thường không thấy nấm lan rộng dướiniêm mạc Tế bào viêm nhiều chủ yếu là bạch cầu ái toan

 Nuôi cấy: lấy bệnh phẩm trong xoang hàm đem nuôi cấy trong phòng

XN vi sinh Kết quả theo dõi trong vòng 30 ngày

 Dựa vào nội soi.

 Điều trị:

CHỈ ĐỊNH: Điều trị chính cho viêm xoang có nhiễm nấm là phẫu thuật

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

yếu tố tổng trạng rất kém là yếu tố duy nhất chống chỉ định

phẫu thuật với nguy cơ bất lợi do gây mê

 Điều trị phẫu thuật:

gốc niêm mạc, nạo sàng bướm qua mũi, nạo sàng trán theo phương phápLynch Với những ca VX có lan rộng có thể phẫu thuật mở cạnh mũi, kỹthuật lột găng vùng m ët, mở s øn sọ…

 Điều trị nội khoa kết hợp sau mổ:

 Corticoid có thể dùng ngay sau khi mổ khi có chẩn đoán xác định :0,5mg/kg trong thời hạn 3 tháng (có thể kéo dài 12 tháng).

uống, rửa mũi, xịt mũi

 Kết quả và tiên lượng:

dạng phù nề, pôlýp, sẹo dính, mucin dị ứng, mảnh nấm

thoáng tốt Tuy nhiên, pôlýp có thể tái phát cho dù đã điều trị nội ngoại khoa đúng mức

1.3.3.5 Khối nấm trong xoang:

 Lâm sàng: có triệu chứng giống như viêm xoang thông thường.

 Hình ảnh học: Khối nấm thường phát hiện tình cờ trên phim CT scan.

Hình 1.5: Khối nấm trong xoang hàm.

Hình 1.6: Hình khối nấm trong xoang bướm.

 Điều trị:

xoang nặng hơn và nhiều khả năng biến chứng vào hốc mắt và hệthần kinh

1.3.3.6 Viêm xoang có nhiễm nấm cấp tính lan rộng:

 Lâm sàng:

tình trạng tâm thần Phải nghi ngờ thể này ở bệnh nhân suy giảmmiễn dịch

đoạn muộn thường gây thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên

Hình 1.7: Hình nấm lan rộng khẩu cái mềm.

Hình 1.8: Hình khối nấm lan rộng xoang sàng và hốc mắt (VXNXL).

 Điều trị:

 Phẫu thuật: Khẩn cấp khi được chẩn đoán hay nghi ngờ Thường

phải lấy bỏ khối nấm bằng đường ngoài mũi Một số trường hợpphải mở hộp sọ

 Nội khoa:

đoạn cấp qua rồi dùng itraconazole 400mg/ngày

 Diễn biến: Bệnh thường diễn biến nhanh và lan rộng vào cấu trúc lân

cận gây tổn thương mô và hoại tử Thuyên tắc TM xoang hang và lanrộng vào hệ TK trung ương là thường gặp và gây tử vong từ 50-80%

1.3.3.7 Viêm xoang nấm mạn tính lan rộng:

thường xảy ra trong bệnh này Triệu chứng khi khám mũi rất ít

 Điều trị:

amphotericin B, itraconazol hoặc ketoconazole

 Diễn biến: lan rộng vào các cấu trúc kế cận ít gặp, đôi khi lan tràn vào

hốc mắt và hệ TK TƯ nếu bệnh không được điều trị Bệnh thường cókhuynh hướng tái phát vì vậy cần theo dõi lâu dài

1.3.3.8 Viêm xoang nấm mô hạt lan rộng:

 Lâm sàng: có triệu chứng VMXMT và bị sụp mi Triệu chứng mũi ít.

 Điều trị:

 Diễn biến: lan rộng vào các cấu trúc lân cận là chắc chắn nên phải

điều trị tấn công ngay từ đầu để tránh tình trạng này Diễn biến bệnhkhông nguy hiểm, nhưng có khuynh hướng tái phát

1.3.5 Nhiễm amíp và đơn bào dạng amíp trong VMXMT:

 Tác nhân gây bệnh: Amíp là chủng Acanthamoeba, Naegleria và đơn

bào dạng amíp như Heliozoida.

 Bệnh lý: Các chủng amíp này thường gây ra bệnh viêm não, viêm não

-màng não nguyên phát và viêm kết mạc mắt, nhưng chưa có y văn ghinhận bệnh cảnh nhiễm đơn bào dạng amíp Amíp và đơn bào dạngamíp có nhiều trong môi trường đất, nước, và không khí Nhiễm amíp ởngười hiếm gặp và có thể bị nhiễm do nước vào mũi lúc bơi lội hoặc hítkhông khí có mang amíp vào mũi xoang Ca nhiễm amíp phát hiện đầutiên năm 1985 trong một tr ờng hợp chấn th ơng mắt, sau đó 24 tr ờnghợp nữa từ 1985-1986 trong những bệnh nhân đeo kính sát tròng Đểchẩn đoán bệnh này dựa vào XN soi tươi, nhuộm tìm amíp hoặc đơn bàodạng amíp Điều trị bằng cách vệ sinh mắt và các thuốc nhưketoconazole, microconazole, propamidine isothionate

Hình 1.9: Các hình thái của amíp.

DƯỠNG BÀO

NAEGLERIA FOWLERI

DƯỠNG BÀO CÓ ROI

KÉN

CHỦNG

ACANTHAMOEBA

Hình 1.10: Chu kỳ sống của Naegleria.

 Acanthamoeba, Naegleria, và Balamuthia là ba loại amíp sống tự do và

phân biệt với các amíp khác là tính chất sống tự do không có vật trunggian truyền bệnh hay người lành mang bệnh tuy nhiên có một chút liênquan giữa việc vệ sinh và sự lan tràn bệnh Ở người, chúng có thể đượctìm thấy trong họng, mũi, kết mạc mắt Chúng cũng có thể được tìmthấy trong nước hồ bơi và chúng rất đề kháng với chất chlorine

Hình 1.11: Hình của Acanthamoeba dưới kính hiển vi dưới độ phóng đại x100.

“Nguo n Acanthamoeba, Hector F Bonilla, 1999”[33]

(Chang SL, Healy GR, McCabe L, Shumaker JB, Schultz MG HealthLab Sci 1975)

hình cầu với nhiều chân giả thẳng, thanh mảnh, tỏa xung quanh tế bàogiống như tia lử mặt trời, các chân này được gọi là chân trục (axopodia)

Hình 1.12: Hình của Heliozoida dưới kính hiển vi.

“Nguồn: Heliozoida, Online Image Gallery 2007”.