Nghiên cứu một số đặc điểm và yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung

DANH MỤC CÁC BẢNGBảng 1.1 Kinh nghiệm thế giới về điều trị nguyên phát chửa ngoài Bảng 1.3 Phác đồ điều trị Methotrexate tại Bệnh viện Hùng Vương 19 Bảng 1.5 Điều trị bảo tồn chửa ngoài

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bấtkỳ công trình nào khác

Ký tên

TẠ THỊ THANH THỦY

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu và các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học thai ngoài tử cung 4

1.2 Mổ triệt để và mổ bảo tồn trong điều trị chửa ngoài tử cung 6

1.3 Điều trị bảo tồn 7

1.3.1 Điều trị bảo tồn bằng thuốc 7

1.3.2 Điều trị phẫu thuật bảo tồn 23

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN I 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Biến số trong nghiên cứu và cách đo đạc 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Quản lý số liệu 33

2.6 Phương pháp thống kê 33

GIAI ĐOẠN II 2.7 Đối tượng nghiên cứu 33

2.8 Các biến số trong nghiên cứu và cách đo đạc 35

2.9 Thiết kế nghiên cứu 45

2.10 Cỡ mẫu 45

2.11 Quần thể mục tiêu và quần thể nghiên cứu 46

2.12 Địa điểm nghiên cứu 47

2.13 Thời gian tiến hành nghiên cứu 47

2.14 Kế hoạch thực hiện 47

2.15 Kế hoạch thu thập và quản lý số liệu 50

2.16 Kế hoạch phân tích số liệu 50

2.17 Các yếu tố gây sai lệch và yếu tố gây nhiễu có thể phát sinh trong nghiên cứu 52

2.18 Vấn đề y đức 52

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu trong giai đoạn I 54

3.2 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn giai đoạn 2001-2002 56

3.3 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại trong giai đoạn 2001-2002 57

3.4 Phân bố của các đặc điểm dịch tễ và sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu trong mối tương quan với nhóm điều trị và nhóm chứng 58

3.5 Phân bố của các biến số kiểm soát trong mẫu nghiên cứu 60

3.6 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 65

3.7 Tác dụng phụ không mong muốn của Methotrexate dự phòng 66

3.8 Thời gian nằm viện ở cả 2 nhóm 68

3.9 Thời gian -hCG trở về âm tính ở cả 2 nhóm 68

3.10 Những bệnh nhân mất dấu 703.11 Đặc điểm của những trường hợp chửa ngoài tử cung tồn tại

sau mổ 713.12 Biến chứng của Methotrexate trong điều trị chửa ngoài tử cungtồn tại sau mổ bảo tồn 80

Chương 4 : BÀN LUẬN

4.1 Giai đoạn I: Tình hình mổ chửa ngoài tử cung tại bệnh việnHùng Vương trong thời gian 2001 – 2002 814.2 Giai đoạn II: Hiệu lực của Methotrexate trong điều trị chửa

ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn chửa ngoài tử cung 844.3 Tính ứng dụng của nghiên cứu –

Những đề xuất từ nghiên cứu 1034.4 Điểm mạnh và yếu của nghiên cứu 105

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 110-111 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU & CÁC CHỮ VIẾT TẮT

NCS : Nghiên cứu sinh

treated to harm one more of them) có thểå gây nguy hại cho một

người

treated to prevent one more event) : được điều trị để phòng ngừa

một trường hợp có kết cục bấtlợi

Gonadotropin chuỗi β

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Kinh nghiệm thế giới về điều trị nguyên phát chửa ngoài

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị Methotrexate tại Bệnh viện Hùng Vương 19

Bảng 1.5 Điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung ở bệnh nhân có khả

Bảng 3.1 Một số các đặc điểm của mẫu nghiên cứu trong giai

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến tiền sử sanh đẻ của 1076 trường

hợp chửa ngoài tử cung điều trị tại bệnh viện Hùng Vương

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến phương pháp điều trị của 1076

trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị tại bệnh viện Hùng

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung

đã được ứng dụng trong giai đoạn 2001-2002 tại bệnh viện

Bảng 3.5 Tình hình chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật bảo

Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại trong

giai đoạn 2001 -2002 57Bảng 3.7 So sánh các đặc điểm liên quan đến tuổi của nhóm điều trị

Bảng 3.8 So sánh các đặc điểm sản phụ khoa giữa nhóm điều trị

Bảng 3.9 So sánh các đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa giữa

Bảng 3.10 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến tuổi thai

Bảng 3.11 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến lượng

Bảng 3.12 Phân bố của biến số kiểm soát liên quan đến kích thước khối

Bảng 3.13 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến phương

pháp mổ (nội soi hay mổ hở) giữa 2 nhóm điều trị

Bảng 3.14 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến nhóm

Bảng 3.15 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến kháng

Bảng 3.16 Phân bố của các biến số kiểm soát liên quan đến thời gian

Bảng 3.17 Tỉ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn ở nhóm

Bảng 3.18 Sự thay đổi tế bào bạch cầu và tiểu cầu trước và sau điều

Bảng 3.19 Sự thay đổi chức năng gan và chức năng thận trước và sau

Bảng 3.20 So sánh thời gian nằm viện trung bình giữa 2 nhóm

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với các nhóm

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với tiền căn

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với tiền căn

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với phương

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với nhóm

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với kích

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với tuổi

Bảng 3.29 Phân tích hồi quy đa biến số thể hiện mối tương quan giữa

chửa ngoài tử cung tồn tại với các yếu tố tiềm năng nguy cơ 76Bảng 3.30 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với lượng

Bảng 3.31 Phân tích hồi quy đa biến thể hiện mối liên quan giữa

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa chửa ngoài tử cung tồn tại với sự giảm

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

1 Tạ Thị Thanh Thủy (1995), “Môle Hydatiform au Vietnam”, Tạp chí Revue Francaise Gynecol Obstret, 90, 1, trang 48-49.

2 Tạ Thị Thanh Thủy (1998), “Thai ngoài tử cung và tiền căn nạo hút thai –

Nghiên cứu bệnh-đối chứng tại Thành phố Hồ Chí Minh”, Thời sự Y Dược học, phụ bản số 2, trang 56-63.

3 Tạ Thị Thanh Thủy (2001), “Điều trị kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phụ khoa có chọn lọc: một nghiên cứu thực nghiệm tại Bệnh viện

Hùng Vương”, Tạp chí Phụ Sản, phụ bản số 1, trang 49-56.

4 Tạ Thị Thanh Thủy (2001), “Vai trò của kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán

bệnh lý tế bào nuôi tại Bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí phụ sản, phụ bản

số 2, trang 39-44

5 Tạ Thị Thanh Thủy (2002), “Chẩn đoán tiền phẫu u nang buồng trứng: mối

tương quan giữa phân loại theo siêu âm và giải phẫu bệnh lý”, Tạp chí phụ sản, tập 1, phụ bản số 3, trang 14-33.

6 Tạ Thị Thanh Thủy (2004), “Điều trị thai ngoài tử cung với Methotrexate: một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không so sánh tại Bệnh viện Hùng

Vương”, Thời sự Y Dược học, tập 9, phụ bản số 3, trang 135-139.

7 Tạ Thị Thanh Thủy (2005), “Mũi may B-Lynch cải tiến trong điều trị bảo tồn băng huyết sau sanh trầm trọng: kinh nghiệm 27 ca tại Bệnh viện Hùng

Vương”, Tạp chí Phụ sản, tập 5, số 1 - 2, trang 14-19.

8 Tạ Thị Thanh Thủy (2005), “Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử

cung tại bệnh viện phụ sản Hùng Vương”, Tạp chí Thông tin Y Dược, phụ

bản số 8, trang 29-32.

9 Tạ Thị Thanh Thủy (2006), “Methotrexate và hiệu quả dự phòng sót thai

ngoài tử cung sau mổ bảo tồn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập

10, phụ bản số 01, trang133-138.

10 Tạ Thị Thanh Thủy (2006), “Tác dụng của Methotrexate trên sự thay đổi

ß-hCG sau mổ bảo tồn thai ngoài tử cung”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ bản số 2, trang 100-105.

11 Tạ Thị Thanh Thủy (2006), “Điều trị các rối loạn thời kỳ mãn kinh: cập

nhật kiến thức mới”, Thời sự y học, phụ bản số 9, trang 15-19.

12 Tạ Thị Thanh Thủy (2007), “Những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán tiền

sản”, Thời sự y học, phụ bản số 18, trang 17-23.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

1 “Tác giả: …” (2006), “Methotrexate và hiệu quả dự phòng sót thai

ngoài tử cung sau mổ bảo tồn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí

Minh, tập 10, phụ bản số 01, trang 133 - 138.

2 “Tác giả: …” (2006), “Tác dụng của Methotrexate trên sự thay đổi

phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ bản số 02, trang 100 - 105.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một trong những vấn đề lớn trong sức khỏe cộngđồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà cả những nước có nền ykhoa phát triển Đây là một loại bệnh lý có tử suất và bệnh suất rất cao.Trong những năm 1970, chửa ngoài tử cung (CNTC) vẫn còn là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ[75] Trong khoảng từ năm

1970 đến năm 1987, tỷ lệ chết của CNTC thay đổi từ 35,5/ 10.000 thai kỳ(1970) xuống còn 4,5/10.000 thai kỳ (1987)[75] Tuy nhiên, sự giảm tỷ lệmột cách đáng kể này được giải thích do sự gia tăng tần suất của các biếnchứng gây tử vong khác như tiền sản giật, băng huyết, nhiễm trùng hậu sảnv.v…, vô hình chung làm giảm tỷ lệ gây tử vong mẹ của CNTC Tại ViệtNam tuy không có con số chính xác về tình hình CNTC trong cộng đồng,nhưng theo báo cáo thống kê của các bệnh viện và các trung tâm y tế lớncho thấy số CNTC không ngừng tăng lên hàng năm

Trong thập niên cuối của thế kỷ XX, bệnh cảnh CNTC đã dần dầnthay đổi Với đà phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là sự

ra đời của đầu dò âm đạo đã giúp cho các chuyên viên siêu âm có thể

“nhìn” thấy được những cấu trúc bất thường ở vùng chậu ngay từ kích thướccòn rất nhỏ Thêm vào đó, với sự phát triển của ngành sinh hoá trong việc

mUI/ml) Hai yếu tố trên đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng

phát hiện thật sớm CNTC ngay từ khi chưa vỡ, tạo tiền đề tốt cho việc điềutrị bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân [4], [47] Ngoài ra, sự pháttriển vượt bậc của các phương tiện thông tin đại chúng đã giúp cho ngườiphụ nữ trong cộng đồng hiểu biết và quan tâm hơn đến thai kỳ của mình, từđó thúc đẩy họ đến khám sớm tại các cơ sở y tế, tạo điều kiện cho các bác

sĩ phát hiện sớm CNTC nếu có Chính vì vậy, xu hướng điều trị hiện naycủa CNTC tại đa số các quốc gia là điều trị bảo tồn khả năng sinh sản chobệnh nhân

Tại bệnh viện Hùng Vương, một trong hai trung tâm điều trị sản phụkhoa lớn của thành phố, chỉ định điều trị chủ yếu của CNTC vẫn là cắt vòitử cung (VTC) có thai (mổ triệt để) Từ năm 2000, tại bệnh viện có ứngdụng thêm điều trị bảo tồn CNTC bằng thuốc hoặc phẫu thuật Trong phẫuthuật bảo tồn, các nhà sản phụ khoa đã áp dụng phương pháp xẻ VTC lấykhối thai, giữ lại toàn vẹn VTC cho khả năng sinh sản sau này Phươngpháp phẫu thuật bảo tồn được thực hiện khá đơn giản, tuy nhiên, phẫu thuậtnày có tỷ lệ CNTC tồn tại thay đổi từ 1,8 đến 29% tùy theo tác giả [52],[66], [68], [85], [96], [100], [101], [122] Chính vì tỷ lệ còn khá cao này đãlàm cho các phẫu thuật viên tại bệnh viện ngần ngại trong việc mở rộng chỉđịnh mổ bảo tồn Trước đây đã có một vài nghiên cứu tại Hoa Kỳ đề xuấtviệc dùng Methotrexate (MTX) một hoặc nhiều liều sau mổ bảo tồn đểđiều trị biến chứng CNTC tồn tại với hiệu quả khá cao [17], [38], [41], [68] Hoặc một số nhà nghiên cứu khác đã đề xuất phương pháp dùng MTX đơnliều sau mổ bảo tồn nhằm dự phòng những biến chứng CNTC tồn tại thaycho việc sử dụng nhiều liều điều trị [43], [44] Tuy nhiên số nghiên cứu về

vấn đề này cũng chưa nhiều và những bằng chứng từ các nghiên cứu trêncũng chưa đủ để thuyết phục các thầy thuốc mạnh dạn áp dụng trong thựctế lâm sàng vì hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở Hoa Kỳ – nơi cóđiều kiện y tế xã hội rất khác với chúng ta Vì lý do đó, nghiên cứu nàyđược tiến hành nhằm tìm hiểu xem việc sử dụng MTX có làm giảm đáng kểtỷ lệ CNTC tồn tại sau mổ bảo tồn so với nhóm không có điều trị MTX haykhông Để thực hiện mục đích trên, nghiên cứu được thực hiện gồm 2 bước,với những mục tiêu chuyên biệt như sau:

1 Xác định tỷ lệ CNTC tồn tại trong điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng mổ bảo tồn đơn thuần (nhóm chứng) và mổ bảo tồn có kết hợp với MTX đơn liều dự phòng (nhóm điều trị) trong CNTC.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến nguy cơ CNTC tồn tại trong phẫu thuật điều trị CNTC bảo tồn vòi tử cung.

3 Đánh giá hiệu quả và những tác dụng không mong muốn của MTX để dự phòng CNTC tồn tại sau phẫu thuật điều trị CNTC bảo tồn.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là một loại bệnh lý khá thường gặp không riêng ởnước ta mà ngay cả nhiều quốc gia trên toàn thế giới Tỷ lệ CNTC tăng dầntheo tỷ lệ nạo phá thai và đồng thời nó cũng liên quan nhiều đến nhữngtrường hợp vô sinh Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ CNTC đã tăng gấp 5lần, thay đổi từ 4,5/1000 thai kỳ trong những năm 70 lên đến 16,8/1000trong năm 1987 (theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật -CDC)[75] Đối với những sắc dân da màu thì tỷ lệ này cao hơn nhiều (từ7,2 đến 21/1000 thai kỳ)[75]

Số liệu thống kê về CNTC tại Việt Nam vẫn còn rất nghèo nàn Mạnglưới y tế của nước ta khá dày đặc, được phân bố về tận phường, xã Tuynhiên, từ trước đến nay vẫn chưa có được một chương trình nghiên cứu quốcgia về tần suất CNTC chung cho cả nước Các số liệu được báo cáo thườngchỉ dựa vào số thống kê hàng năm tại các trung tâm y tế lớn Các con sốđược báo cáo thông thường chỉ giới hạn trong phạm vi của từng trung tâmchứ không thể đại diện được cho một vùng hay khu vực nào đó Thêm vàođó, các số liệu chỉ tập trung nhiều ở tỷ lệ CNTC/tổng số thai nghén (đếnkhám tại bệnh viện) hoặc CNTC/tổng số đẻ (tại bệnh viện) Trong thực tế,các con số này thường cao hơn vì phần mẫu số trong cộng đồng (tổng sốthai kỳ của cộng đồng) chắc chắn sẽ cao hơn số thống kê của các bệnh việnrất nhiều Mặt khác với số liệu được báo cáo từ các trung tâm sản phụ khoa,

người ta đã bỏ qua số bệnh nhân CNTC ở vùng dân cư xa xôi hẻo lánhkhông thể đến bệnh viện được Hoặc thậm chí người ta cũng không thốngkê được những ca CNTC chết tại nhà, nhất là dân cư miền núi là nhữngngười ít có khái niệm đi khám và chữa bệnh tại bệnh viện

Tuy vậy, để có khái niệm bao quát về tình hình CNTC tại Việt Nam,chúng ta cũng không nên bỏ qua các con số báo cáo từ các bệnh viện Tạimiền Bắc, theo một báo cáo “Nghiên cứu các yếu tố liên quan CNTC, đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật”[10], tỷ lệCNTC/tổng số thai là 4,01 %0 và tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ là 10,5% Theobáo cáo “Tình hình chửa ngoài tử cung tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơsinh 4 năm 2000-2003”[13] thì tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ của năm 2000 đến

2003 lần lượt là 7,16% – 7,91% – 9,67% – 7,87%

Tại thành phố Hồ Chí Minh với 2 đại diện lớn là bệnh viện Từ Dũ vàbệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ mắc CNTC được ghi nhận ngày càng tăng Cụthể tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm 2000, 2001,

2002, 2003 lần lượt là 3,07%, 3,88%, 4,04% và 4,27%[7] Tại bệnh việnHùng Vương theo số liệu báo cáo năm tương ứng từ 2000 đến 2003 lần lượttỷ lệ CNTC/tổng số đẻ là 2,71% – 2,85% – 3,20% – 2,95% (báo cáo hằngnăm của bệnh viện Hùng Vương)

Trong nhiều thập niên qua, có nhiều thay đổi lớn trong các phươngpháp điều trị CNTC nhờ vào sự tiến bộ vượt bậc của lĩnh vực chẩn đoángiúp cho các nhà lâm sàng phát hiện sớm CNTC ở giai đoạn chưa vỡ Ngàynay có rất nhiều chọn lựa cho các nhà sản phụ khoa trong vấn đề điều trịCNTC: hoặc là phẫu thuật triệt để, hoặc phẫu thuật bảo tồn, hoặc điều trị

bằng thuốc với nhiều loại dược phẩm khác rau Thêm vào đó, kỹ thuật mổnội soi ổ bụng ngày càng phát triển đã đóng vai trò không nhỏ trong điều trịloại bệnh lý này Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu của các tác giả khácnhau, cho đến nay vẫn chưa có một phương pháp điều trị nào được coi là tối

ưu cả

1.2 Mổ triệt để và mổ bảo tồn trong điều trị chửa ngoài tử cung

Đa số trường hợp mổ triệt để CNTC được thưc hiện bằng cách mổ cắttrọn VTC có thai Phương pháp này được thực hiện tuyệt đối trong nhữngtrường hợp bệnh nhân đến trễ và bị choáng do mất máu quá nhiều Ở mộtsố trường hợp tình trạng bệnh nhân ổn định, nhưng do bệnh nhân đã có đủcon, không còn nhu cầu sinh sản thì phương pháp này cũng được áp dụng

Phẫu thuật mổ triệt để được báo cáo đầu tiên năm 1884 bởi RobertLawson Tait sau khi ông mổ thành công 5 trường hợp[112] Tiếp sau đóTait đã thực hiện hàng ngàn ca mở bụng với tỉ lệ tử vong rất thấp Phẫuthuật triệt để trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong vòng 70 năm kếtiếp

Phẫu thuật mổ bảo tồn trong CNTC khởi đầu được nêu trong y vănĐức năm 1897, Martin báo cáo 1 trường hợp thai đóng ở VTC được lấy rabằng cách mở VTC Prochownick[86] năm 1894 cũng báo cáo 1 trường hợpphẫu thuật tương tự trên một VTC duy nhất, và 2 năm sau bệnh nhân cóthai sanh đủ tháng Mãi đến năm 1953, Stromme[110], một nhà phụ khoa ởMinnesota mới báo cáo trên y văn Anh ngữ về một trường hợp CNTC táiphát, ông đã mổ bảo tồn thành công trên VTC duy nhất còn lại, và sau đóbệnh nhân sanh được 2 lần

Tuy nhiên phẫu thuật mổ bảo tồn CNTC vẫn chưa chiếm ưu thế sovới mổ triệt để do người ta nghi ngờ rằng nó cho tỷ lệ CNTC tái phát khácao Nó chỉ được chấp nhận trong những trường hợp bệnh nhân chỉ còn mộtVTC duy nhất[45] Tiếp theo đó có rất nhiều các nghiên cứu nhằm so sánhích lợi của 2 loại phẫu thuật này[67] Mãi đến năm 1980, phẫu thuật bảotồn mới được ưa chuộng nhiều trong những trường hợp CNTC chưa vỡ.Thorburn[114] và cộng sự nghiên cứu trên 148 trường hợp điều trị CNTCđã kết luận là phương pháp phẫu thuật không ảnh hưởng đến khả năng sinhsản của bệnh nhân Khả năng sinh sản của bệnh nhân sau điều trị CNTCđược nhiều nghiên cứu[83], [88], [116], [118] chứng minh rằng không phụthuộc vào phương pháp phẫu thuật mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tiềncăn bị vô sinh, phẫu thuật bụng trước đó, nạo phá thai trước đó, hoặc tiền sửcó thai trước hay không v.v… Thêm vào đó, một số nghiên cứu trong nướccũng đã chứng minh rằng nguy cơ bị CNTC nói chung không chỉ phụ thuộcvào tiền căn có CNTC trước đó hay không mà nó còn phụ thuộc rất nhiềuvào nhiều yếu tố khác như viêm nhiễm vùng chậu[9], [11], tiền căn hútđiều hoà kinh nguyệt hoặc nạo phá thai[2], [3], [12], hoặc tuổi lớn > 35[5]

1.3 Điều trị bảo tồn

1.3.1 Điều trị bảo tồn bằng thuốc

Điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng thuốc có thể giúp cho bệnhnhân tránh được cuộc phẫu thuật, đồng thời bảo tồn được sự nguyên vẹncủa VTC có thai Có rất nhiều loại thuốc được đề nghị sử dụng để điều trị,trong đó Methotrexate là loại thuốc được ưa chuộng vì cho kết quả cao và ítgây biến chứng cho người bệnh

1.3.1.1 Dược lý học của Methotrexate

MTX là chất đối kháng với acid folic, thuộc nhóm chống chuyển hoá,dùng để điều trị ung thư tế bào nuôi từ năm 1956 [53], [69], [80] Sau đó,rất nhiều nhà sản khoa đã nghiên cứu sử dụng Methotrexate trong điều trịCNTC[54], [64], [102], [105] Công thức hoá học của Methotrexate vàFolic acid được hiển thị qua hình minh hoạ dưới đây (hình 1.1)[72]

N

N

H2N

H N

H N

COOH

COOH

O O

Hình 1.1 Cấu trúc hĩa học của Methotrexate và acid folicFolate là thành phần chủ yếu để tổng hợp chất purine nucleotides vàthymidylate – là những thành phần chủ yếu cho sự tổng hợp DNA và phânchia tế bào Tác động chủ yếu của chất đối kháng folate là ngăn cản sự

tổng hợp thymidylate Trong cấu trúc, folates bao gồm 3 thành phần chính:vòng pteridine, p-aminobenzoic acid (PABA) và glutamic acid folate đượchoạt hoá trong tế bào, tại đây chúng được chuyển thành dạngpolyglutamates Để có thể hoạt động như coenzymes, folates phải chuyểnthành tetrahydrofolate (FH4) Phản ứng này được gây xúc tác bởidihydrofolate reductase và diễn ra thành 2 bước: (1) folates chuyển thànhdihydrofolate (FH2) và (2) Dihydrofolates chuyển thành FH4 FH4 hoạtđộng như một đồng yếu tố (cofactor) trong quá trình chuyển dịch một đơn

vị carbon, một quá trình chủ yếu cho việc methyl hoá uracil thành

tổng hợp purines

Trong quá trình hình thành dTMP từ dUMP, FH4 lại chuyển thànhFH2 MTX là chất rất có ái lực với dihydrofolate reductase, hơn hẳn FH2 ,nhờ vậy nó có tác dụng ngăn cản chất men này và làm cản trở sự hình thànhchất FH4 Sự gắn kết của MTX vào dihydrofolate reductase làm cho liênkết hydrogen hoặc liên kết ion bị khiếm khuyết làm cho FH2 không kếthợp được[1], [87]

Nhờ những đặc điểm nêu trên mà MTX có tác dụng ngăn cản sự tổnghợp DNA Đồng thời nó cũng có tác dụng ức chế tế bào nuôi bình thườngtrong ống nghiệm[91] Khi được cho liều cao với phác đồ điều trị lâu ngàythì tác dụng phụ có thể xảy ra Tác dụng phụ được báo cáo bao gồm giảmbạch cầu, giảm tiểu cầu, suy tủy, loét niêm mạc miệng, tiêu chảy và viêmruột xuất huyết Những tác dụng phụ khác cũng được ghi nhận bao gồm

rụng tóc, viêm da, tăng men gan và viêm phổi[98], [99] Citrovorum là chấtlàm giảm xuất độ của các tác dụng phụ này và thường được sử dụng trongnhững phác đồ điều trị dài ngày[18], [19]

1.3.1.2 Methotrexate dùng toàn thân

Các bác sĩ phụ khoa có rất nhiều kinh nghiệm trong việc sử dụngMTX để điều trị bệnh lý tế bào nuôi, và thuốc được dùng rộng rãi để điềutrị bệnh lý này từ 1956 [53], [69], [80] Việc sử dụng MTX trong điều trịCNTC đã được báo cáo rất nhiều (bảng 1.1)[36], [55], [73], [77], [86], [94],[95], [104], [106], [107], [111] Thoạt đầu, MTX được dùng bởi các nhànghiên cứu để điều trị những trường hợp tế bào nuôi còn tồn tại lại sau khingười ta đã thám sát ổ bụng trong những trường hợp thai ổ bụng[54], [64],[102], [105] Năm 1982, Tanaka và cộng sự[113] đã điều trị một trường hợpthai đoạn kẽ với một đợt 15 ngày MTX tiêm bắp Theo sau ca báo cáo điềutrị này, vài tác giả khác mô tả kinh nghiệm hạn chế của mình trong việc sửdụng MTX trong điều trị CNTC không thường xuyên như Brandes[20],Chotiner[26], Haans[46], Mardesia[71], Pastner[78], Presl[85], Sheler[98]

Miyazaki năm 1983[73] và Ory năm 1986[76] đã công bố 2 loạtnghiên cứu tiền cứu đầu tiên sử dụng MTX trong điều trị ban đầu CNTC.Ory và cộng sự điều trị 6 bệnh nhân với thai đoạn bóng được chẩn đoán xácđịnh qua nội soi ổ bụng, bằng cách chích tĩnh mạch MTX (1mg/kg) vàCitrovorum chích bắp (0,2mg/kg) vào ngày xen kẽ, trong vòng 8 ngày (tổngcộng 4 liều) 5 trong 6 bệnh nhân (83,3%) được điều trị thành công Tuynhiên có 2 trường hợp phải truyền máu vì dung tích hồng cầu (Hematocrit -Hct) giảm

Ichinoe và cộng sự[55] báo cáo lô nghiên cứu có 23 bệnh nhân đượcchẩn đoán CNTC và được điều trị với MTX tiêm bắp (0,4mg/kg mỗi ngày)

thì 22 (95,7%) thành công với thời gian lành bệnh trung bình là 29,7 ngày(thay đổi 6-47 ngày)

Bảng 1.1: Kinh nghiệm thế giới về điều trị nguyên phát chửa ngoài tử cung với MTX.

được điều trị

Số BN (%) Thành công

(% BN điều trị) cung sau điềuThông vòi tử

trị (% BN test)

MTX 1mg/kg TB

CF 0,1mg/kg TB liều xen kẽ, ngoại trú

3 (8,3) không rõ

Stovall, 1991[107] 64 62 (96,9) không có

chẩn đoán ngoại khoa

MTX 1mg/kg TB

CF 0,1mg/kg TB xen kẽ ngoạit rú

Stovall, 1991[108] 31 29 (96,7) không nội

được điều trị

Số BN (%) Thành công

(% BN điều trị)

Thông vòi tử cung sau điều trị (% BN test) Fernandez,

Nhằm làm mạnh thêm những kết quả đã công bố, Stovall và cộngsự[106], [108] bắt đầu làm một thực nghiệm tiền cứu trong đó những bệnhnhân được điều trị MTX tiêm bắp (1mg/kg/ngày) theo sau bởi Citrovorum(0,1mg/kg/ngày) vào những ngày xen kẽ, công thức điều trị này khác vớinhững thực nghiệm lâm sàng trước đây bởi: (1) bệnh nhân được điều trịngoại trú, và (2) MTX/Leucovorin chỉ được cho đến khi β-hCG bắt đầugiảm xuống Một trăm bệnh nhân được điều trị với phác đồ đa liều (bảng1.2) với tỷ lệ thành công đạt được 96% MTX/Leucovorin được cho đến khiβ-hCG giảm hơn 15% so với lần thử kế tiếp trước đó, β-hCG được thử mỗingày Khi sử dụng phác đồ này, Citrovorum nên luôn luôn được cho theosau mỗi lần chích MTX, ngay cả khi liều MTX tiếp theo không được chỉđịnh Một khi ngưng MTX/ Leucovorin, β-hCG được thử hàng tuần đến khi

âm tính Đợt thứ II của MTX/Citrovorum chỉ được cho khi có β-hCG tănglên hoặc không thay đổi

Bảng 1.2: Phác đồ điều trị MTX ngoại trú đa liều.

máu, BUN, creatinine

* Ghi chú: CTM (công thức máu)

Trong 96 bệnh nhân được điều trị thành công, 17 ca (17,7%) chỉ cần

1 liều MTX/Citrovorum Chỉ có 19 ca (19,8%) cần 4 liều và trong nhómnày có 5 bệnh nhân thấy xuất hiện tác dụng phụ nhẹ của MTX Trong 5trường hợp CNTC có hoạt động tim thai, 4 ca được điều trị thành công Có 4bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại và được can thiệp phẫu thuật và CNTCvỡ Các trường hợp phẫu thuật này đã được nghiên cứu thêm về kích thướckhối thai, lượng β-hCG và thời gian vỡ Không có kết luận nào về yếu tốnguy cơ có liên quan đến việc tiên lượng vỡ CNTC

Nhóm bệnh nhân này rất quan trọng vì nó chứng minh các điểm sau:(1) công thức MTX/Citrovorum từng liều xen kẽ được coi là an toàn chobệnh nhân điều trị ngoại trú, ngay cả đối với nhóm bệnh nhân nghèo; (2)khoảng 17% bệnh nhân được điều trị thành công với một liều duy nhất; (3)xuất độ tác dụng phụ nhẹ hoặc nặng tương đối thấp; (4) tỉ lệ thất bại ở mứcchấp nhận được và (5) hoạt động tim thai hiện diện trong khối CNTC làchống chỉ định tương đối của điều trị MTX đường toàn thân

Điều trị MTX mỗi tuần không cần Citrovorum cũng được báo cáotrong điều trị bệnh lý tế bào nuôi[53] Công thức điều trị này sử dụng liềuMTX tăng dần sau mỗi tuần, khởi đầu với 35mg/m2 và đạt tối đa 50mg/m2.Methotrexate đơn liều trong điều trị CNTC được báo cáo đầu tiên bởiStovall và cộng sự[109] Báo cáo đầu tiên mô tả 31 bệnh nhân được điều trịvới liều duy nhất 50mg/m2 không có Citrovorum 29 trong số 30 (96,7%)được điều trị thành công và không có trường hợp nào ghi nhận tác dụngphụ

Khi so sánh với phác đồ đa liều, việc sử dụng rẻ tiền hơn, bệnh nhânchấp nhận nhiều hơn vì chế độ điều trị ít đòi hỏi theo dõi ngặt nghèo, tỉ lệtác dụng phụ cũng giảm và tỷ lệ thành công cũng đáng khích lệ, ngay cảđối với tương lai sinh sản sau này của bệnh nhân

Nhìn chung, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề điềutrị bảo tồn CNTC bằng thuốc Các nghiên cứu này phần lớn có tỷ lệ thànhcông trong điều trị > 80 %, và tuy mỗi nghiên cứu đều có phác đồ điều trịkhác nhau nhưng đều có một số điểm tương đồng Về liều lượng, MTX cóthể được sử dụng đơn liều hoặc đa liều có hay không có kết hợp

Citrovorum Phương pháp điều trị đa liều cho tỷ lệ thành công cao hơn đơnliều, nhưng ngược lại tỷ lệ biến chứng do thuốc cũng khá cao cho dù bệnhnhân có được chích Citrovorum giải độc Về đường dùng thì có thể chíchtrực tiếp vào khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm hay sử dụng đường toànthân (tiêm bắp) Đường toàn thân được đa số các tác giả ưa chuộng hơn vìtiện lợi, dễ thực hiện và cho tỷ lệ thành công không kém hơn đường chíchtại khối thai

Ứng dụng những kết quả nghiên cứu trên, tại Việt Nam năm 2001, TạThị Thanh Thủy và cộng sự[10] đã thực hiện điều trị thử nghiệm trên 110bệnh nhân CNTC tại bệnh viện Hùng Vương bằng phương thức đơn liều

giảm không quá 15% trị số ban đầu hoặc tăng lên thì sẽ được cho tiếp liều

II Tổng liều được cho phép trên mỗi bệnh nhân tối đa là 3 liều Kết quả: có

100 trường hợp bệnh nhân khỏi bệnh (tỷ lệ 90,9%), trong đó có 56% bệnhnhân chỉ dùng 1 liều, 36% bệnh nhân dùng 2 liều, và 8% bệnh nhân dùng 3liều Citrovorum không được sử dụng trong phác đồ điều trị này Tuy vậy,tác giả không thấy có tác dụng phụ trầm trọng nào của MTX được ghi nhận,ngoại trừ chỉ có 5 trường hợp bệnh nhân có than phiền là bị buồn nôn

Phương pháp điều trị CNTC bằng thuốc MTX đạt được tỉ lệ chấpnhận khá cao của bệnh nhân Việt Nam bởi vì nó giúp cho họ tránh đượccuộc phẫu thuật bụng hoặc nội soi Theo quan điểm cũ xưa còn tồn tại của

người Việt Nam thì nếu tránh được một cuộc phẫu thuật vẫn tốt cho sứckhỏe hơn (!)

So với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ thành công của bệnh viện Hùng

các tác giả cao hơn nhiều Stovall và cộng sự[109] điều trị nhóm 31 bệnh

cao nhất là 16.000mUI/ml Tác giả chỉ sử dụng một liều MTX duy nhất(50mg/m2) nhưng vẫn đạt thành công ở 93,3% trường hợp Tương tự,

tương đương với tiêu chuẩn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ thành công đạtđược là 91,8% với 1 đến 3 liều MTX – tương tự kết quả của Tạ Thị ThanhThủy Hajenius và cộng sự[49] cũng làm nghiên cứu điều trị CNTC bằngMTX, nhưng với 4 liều (1mg/kg tiêm bắp) xen kẽ với Folinic acid (0,1mg/kg) Đây là phác đồ tương tự như phác đồ điều trị hóa chất trong điều trịthai trứng xâm lấn Tỷ lệ thành công của tác giả khá khiêm tốn, chỉ có 82%khỏi bệnh sau một đợt điều trị, và thêm 4% sau 2 đợt điều trị

Tại bệnh viện Hùng Vương, phác đồ điều trị đơn liều tuần tự MTX đãđược thử nghiệm thành công với tỷ lệ khỏi bệnh là 90,9% Bảng 1.3 mô tảphác đồ được đề xuất bởi Tạ Thị Thanh Thủy và đang được ứng dụng tạibệnh viện Hùng Vương

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị MTX tại Bệnh viện Hùng Vương.

Chẩn đoán

Công thức điều trị và theo dõi

thứ II, sau đó mỗi tuần đến khi âm tính

không giảm hoặc tăng trở lại

2 ngày đến khi xuất viện

Phác đồ tại bệnh viện Hùng Vương có nhiều điểm khác biệt với phácđồ ở các trung tâm y tế tiên tiến trên thế giới Các tiêu chuẩn chọn bệnhnhân của bệnh viện Hùng Vương khắt khe hơn như khối CNTC có kích

với Thomas có thể nhận đến # 10.000mUI/ml), và đặc biệt là họ điều trịbệnh nhân ngoại trú trong khi tại Việt Nam vẫn điều trị nội trú Với tiêuchuẩn chọn bệnh nhân khắt khe như vậy, việc điều trị bảo tồn CNTC bằngthuốc ở bệnh viện Hùng Vương chỉ hạn chế ở những trường hợp bệnh nhânđến sớm khi khối thai còn nhỏ Ngược lại nó cũng đem đến thuận lợi chobệnh nhân lẫn thầy thuốc là rút ngắn thời gian điều trị, phù hợp với tìnhhình bệnh viện quá tải và bệnh nhân không muốn thời gian nằm viện kéodài

1.3.1.3 Methotrexate uống.

Higgins với Schwartz[52] báo cáo trường hợp đầu tiên thành công vớiđiều trị MTX dạng uống Ca thành công này là một bệnh nhân còn tồn tạitế bào nuôi sau mổ bảo tồn VTC Bệnh nhân được cho MTX 5mg uống 3lần mỗi ngày trong 5 ngày liên tiếp Sau điều trị, bệnh nhân đã được chụpbuồng tử cung – VTC có cản quang (HSG) cho thấy cả 2 VTC đều thông.Sau đó, bệnh nhân có thai lại trong tử cung sống – ca thứ nhì được báo cáobởi Patsner và Kenigsberg[77], [78] dùng phác đồ 0,4mg/kg/ngày trong 5ngày Không có ca nào trong số trên được dùng Citrovorum

Sau này, Bengtsson và cộng sự[17] báo cáo một loạt 15 bệnh nhânđược điều trị với MTX uống vì CNTC tồn tại sau mổ bảo tồn Năm bệnh

nhân đầu tiên được cho 10-20 mg MTX mỗi ngày trong 4 đến 5 ngày, trongkhi đó 10 bệnh nhân khác được điều trị với MTX 15mg các ngày 1, 3 và 5cùng với Citrovorum (ngày 2,4 và 6) Điều trị thành công 14 trong số 15bệnh nhân (93%) Với thời gian ly giải trung bình 24 giờ (thay đổi 15 đến37), tác dụng phụ được ghi nhận trong tất cả 5 bệnh nhân điều trị MTX đơnthuần, trong khi đó ở 10 bệnh nhân có kết hợp Citrovorum thì không ghinhận có tác dụng phụ nào

Trong thời điểm hiện nay, rõ ràng rằng MTX uống rất hiệu quả trongđiều trị những trường hợp CNTC tồn tại Vai trò của nó trong điều trịnguyên phát CNTC và phác đồ điều trị lý tưởng vẫn còn chưa rõ ràng Cầnphải lưu ý rằng MTX dạng uống dễ được bệnh nhân chọn lựa và phác đồđiều trị 7 ngày/đợt là cần thiết

1.3.1.4 Chức năng sinh sản sau điều trị

Thước đo chức năng sinh sản sau khi điều trị MTX chính là sự thôngthương của 2 VTC và khả năng có thai lại Điều này thật khó đánh giá bởisố báo cáo không nhiều và số ca trong nhiều báo cáo cũng không đáng kể.Sự thông thương của VTC được báo cáo chung là từ 50 đến 100% (bảng 3),với trung bình là 71% theo sau điều trị với MTX Stovall và cộng sự[106],[108] có số lượng bệnh nhân nghiên cứu lớn nhất có báo cáo về sự thôngthương của VTC Trong 2 báo cáo riêng biệt với 23 và 62 bệnh nhân, tỉ lệthông thương VTC cùng bên là 81,4 và 82,3% (theo thứ tự)

Kết cục thai kỳ theo sau MTX đường toàn thân được báo cáo bởiStovall và cộng sự trong 2 báo cáo riêng biệt[106], [108] Đầu tiên là trong

nhóm 14 bệnh nhân muốn có thai sau điều trị MTX đa liều Trong số 44bệnh nhân theo dõi (2-15 tháng), có 14 bệnh nhân mong muốn có thai,11/14 bệnh nhân (78,6%) có thai, với 10/11 có thai trong tử cung (90,9%),số còn lại (9,1%) có CNTC

Trong nhóm này, thời gian trung bình từ lúc muốn để có thai đến khicó thai được là 2, 3 tháng (thay đổi 1-4)[106] Nghiên cứu sau, Stovall vàcộng sự[107] báo cáo một nhóm 49 bệnh nhân muốn để có thai sau điều trịMTX đơn liều Trong số 49, có 39 (79,6%) có thai với 34 thai trong tử cung

tháng Tháng 7 năm 1992, Stovall và cộng sự có dữ liệu của 87 thai kỳ sauMTX toàn thân, với tỷ lệ thai trong tử cung là 86% và tỷ lệ CNTC là 14%

Vermesh[119], [120] kết hợp nhiều loạt bệnh nhân được điều trị vớimở VTC lấy thai Trong tổng quan tài liệu của ông, 527 bệnh nhân đượcbáo cáo với tỷ lệ có thai trong tử cung là 54% và tỷ lệ CNTC tái phát là13% Mặc dù rất khó so sánh bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với điềutrị MTX, nhưng số liệu trên cũng cho thấy rằng 2 phương pháp điều trị chokết quả tương đồng nhau trên phương diện khả năng sinh sản sau này

Tuy nhiên, trong đa số các nghiên cứu về phương pháp điều trị bảotồn bằng thuốc chỉ định điều trị được giới hạn ở những trường hợp có nồng

vậy đối với những trường hợp ngoài điều kiện trên, bệnh nhân ít được lựachọn để điều trị nội khoa Thêm vào đó, phương pháp điều trị nội khoa có

dõi nhiều lần và làm nhiều xét nghiệm trong thời gian điều trị Vì vậy đốivới không ít trường hợp, phương pháp điều trị nội khoa không được ưu tiênlựa chọn

1.3.1.5 Tác dụng lâu dài của Methotrexate

Một điểm quan trọng cần biết là những phụ nữ sau điều trị bệnh lý tếbào nuôi bằng MTX được theo dõi một thời gian dài và người ta đã khôngthấy thuốc MTX làm tăng tỷ lệ dị dạng bẩm sinh thai nhi, sẩy thai tự nhiênhoặc khối u thứ phát nào[90], [117], [121] Như vậy người ta không phải lođến tác dụng có hại lâu dài của thuốc sau điều trị CNTC vì trong đó lượngthuốc dùng ít hơn và thời gian dùng thuốc cũng ngắn hơn

1.3.2 Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật được thực hiện bằng cách xẻ VTClấy hết khối thai và rau, sau đó cầm máu bằng điện lưỡng cực Nơi VTC bịxẻ sẽ tự đóng lại giúp cho bệnh nhân bảo tồn được VTC có thai Qua baothăng trầm, phương pháp mổ bảo tồn CNTC, qua nội soi ổ bụng hoặc quamở bụng, đã dần dần thay thế phương pháp cắt bỏ VTC nhằm duy trì khảnăng sinh sản của những phụ nữ còn muốn sanh con Đặc biệt phương phápphẫu thuật này lại vô cùng có ý nghĩa đối với những trường hợp hiếm muộnhoặc vô sinh, hoặc ở những người đã có 1 lần trước đó bị cắt 1 bên VTC vìCNTC

Tỷ lệ điều trị thành công trong phẫu thuật bảo tồn rất thay đổi tùytheo các nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau: từ 72% theo Hajenius[49]đến hơn 90% như theo Shalev[99] (92,7%) hoặc Saraj[92] (91,4%) (Bảng1.4 và bảng 1.5)

các tác giả Letterie[68], Fernander[37] và Zilber[122] thì thời gian này chỉtừ 12 – 14 ngày

Bảng 1.4: Kết quả phẫu thuật bảo tồn chửa ngoài tử cung.

MỞ BỤNG

Timonen vàNieminen[115]

Timonen vàNieminen[115]

Franklin vàZiederman[39]

Tuomivaara vàKauppila[116]

CNTC tồn tại sau mổ gây xuất huyết nội trầm trọng cũng được các tác giảCairns[25], Dumesic[34], Giuliani[41] báo cáo do tế bào nuôi đóng ở phúcmạc, xuất hiện sau mổ 30 ngày Ben-Arie[16] và Govaert[42] cũng ghinhận 2 trường hợp xuất huyết nội do CNTC tồn tại sau mổ 21 ngày và 51ngày, theo thứ tự Phần lớn các trường hợp CNTC tồn tại sau mổ đều điềutrị thành công với MTX đa liều (thông thường 5 ngày)[14], [31], [34], [40],[66], một số ít trường hợp phải can thiệp phẫu thuật[16], [42]

Tỷ lệ CNTC tồn tại sau mổ bảo tồn được báo cáo biến thiên từ 1,8%đến 29% tùy theo tác giả (Bảng 1.6)

Bảng 1.6: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn.

CNTC tồntại (%)

Thiết kếNghiên cứu

Phương phápPhẫu thuật

29,006,3

Mở bụngZilber U[122]

Phương pháp mổ bảo tồn qua nội soi ổ bụng cho tỷ lệ CNTC tồn tạisau mổ cao hơn phương pháp mở bụng bảo tồn, trừ nghiên cứu của Poppecó tỷ lệ rất thấp Tuy nhiên, trong các nghiên cứu có tỷ lệ thấp thì số mẫukhông cao lắm, và có thể do kỹ thuật mổ ở các trung tâm và kinh nghiệmphẫu thuật viên có khác nhau đưa đến kết quả khác nhau ở các nghiên cứunày Nhưng nhìn chung, với tỷ lệ CNTC tồn tại sau mổ còn khá cao nàycùng với những biến chứng nặng đi sau đó (xuất huyết nội muộn) đã gópphần làm cho các phẫu thuật viên ở một số trung tâm ngần ngại trong việcáp dụng phương pháp phẫu thuật ưu việt này

Năm 1997 Graczykowski[44] đã thực hiện một nghiên cứu thựcnghiệm tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Nam California (Hoa Kỳ) so sánhtỷ lệ CNTC tồn tại ở 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn CNTC: 1nhóm có chích 1 liều MTX sau mổ và 1 nhóm không chích Kết quả nghiêncứu cho thấy ở nhóm có chích MTX dự phòng thì tỷ lệ CNTC tồn tại sau mổrất thấp (1,9%) so với nhóm không chích thuốc (14,5%), RR= 0,13 (0,02-0,97) Tương tự, năm 2001 Gracia[43] tại Pennsylvania (Hoa Kỳ) cũng báocáo kết quả nghiên cứu thực nghiệm so sánh tỷ lệ CNTC tồn tại sau mổ bảotồn ở 2 nhóm bệnh: nhóm mổ bảo tồn đơn thuần và nhóm có kết hợp chích

1 liều MTX tại thời điểm phẫu thuật Nghiên cứu báo cáo tỷ lệ vỡ VTCmuộn ở nhóm có chích MTX (0,4%) thấp hơn nhiều so với nhóm khôngchích thuốc (3,7%)

Số nghiên cứu về hiệu quả của MTX trong dự phòng biến chứngCNTC tồn tại sau mổ bảo tồn được báo cáo trên y văn ngoài nước vẫn cònquá ít ỏi Cách sử dụng thuốc cũng không giống nhau và kết cục ở 2 nghiên

Các phản ứng phụ của Methotrexate.

Methotrexate được biết đến như một loại thuốc điều trị bệnh lý tếbào nuôi, và nó đã được dùng rộng rãi cho mục đích này từ năm 1956[69].MTX là chất đối kháng với acid folic, có tác dụng ức chế mendehydrofolate reductase, do đó ngăn cản quá trình tổng hợp DNA, và nó đãđược chứng minh có tác dụng ức chế tế bào nuôi bình thường trong ốngnghiệm[91] Khi được sử dụng với liều cao hoặc với thời gian kéo dài,MTX có thể gây tác dụng phụ Những tác dụng phụ thường được mô tả baogồm: giảm bạch cầu (<3000/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính

<1500/mm3), giảm tiểu cầu (<100.000/mm3), suy tủy, viêm loét dạ dày,tiêu chảy và viêm ruột xuất huyết Các tác dụng khác cũng được mô tả baogồm: rụng tóc, viêm da, tăng men gan, và tăng urê huyết[80] Citrovorumlà chất được sử dụng đi kèm với MTX nhằm làm giảm bớt tác dụng bất lợi

do MTX gây ra[19] Một điểm vô cùng quan trọng là khi theo dõi lâu dàinhững bệnh nhân được điều trị với MTX, các nhà nghiên cứu nhận thấy