Nghiên cứu điều trị ung thư vú bằng đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo vú tức thì

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ3.4 Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn xa 893.5 Sống còn toàn bộ theo tình trạng hạch di căn sau mổ 91 3.7 Sống còn không bệnh theo thời gian từ lúc phẫu thuậ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DE

TRẦN VĂN THIỆP

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ BẰNG ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA-TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH-Năm 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DE

TRẦN VĂN THIỆP

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ BẰNG ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA-TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.GS NGUYỄN CHẤN HÙNG 2.GS TS LÊ QUANG NGHĨA

TP HỒ CHÍ MINH-Năm 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

TRẦN VĂN THIỆP

Mục lục Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình ảnh, bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử phẫu trị ung thư vú 4

1.2 Phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da 9

1.3 Phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da- Bảo tồn phức hợp quầng-núm vú 20 1.4 Tái tạo vú tức thì sau đoạn nhũ tiết kiệm da 25

1.5 Điều trị hỗ trợ sau mổ ĐNTKD-TTVTT 38

1.6 Đánh giá kết quả thẩm mỹ sau ĐNTKD-TTVTT 41

1.7 Tái phát và sống còn sau ĐNTKD-TTVTT 43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Đối tượng nghiên cứu 47

2.2 Phương pháp nghiên cứu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu 55

3.2 Kết quả về biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT 63

3.3 Ảnh hưởng của ĐNTKD-TTVTT đến hóa trị hỗ trợ sau mổ 69

3.4 Kết quả thẩm mỹ 70

3.5 Kết quả về ung bướu học 77

Chương 4: BÀN LUẬN 97

4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nghiên cứu 97

4.2 Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT 98

4.3 Thời gian mổ, lượng máu mất và truyền máu 107

4.4 Sự liên quan giữa ĐNTKD-TTVTT với hoá trị hỗ trợ 108

4.5 Kết quả thẩm mỹ ĐNTKD-TTVTT 109

4.6 Tái phát tại chỗ tại vùng 116

4.7 Di căn xa 124

4.8 Sống còn sau ĐNTKD-TTVTT 125

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO 129 PHỤ LỤC

Thư thăm hỏi Danh sách bệnh nhân Phiếu ghi nhận

Not Otherwise SpecificProgesterone receptorSống còn không bệnhSống còn không tái phát tại chỗSống còn toàn bộ

Thành phố Hồ Chí MinhTrường hợp

Tái tạo vú trì hoãnTái tạo vú tức thìVạt da cơ lưng rộngVạt da cơ thẳng bụngVạt mạch máu xuyên thượng vị dưới sâuXạ trị

STT TÊN HÌNH ẢNH TRANG1.1 Hình minh họa dụng cụ cắt vú Gerad Tabor 5

1.5 Các đường mổ trong phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da 17 1.6 Bóc tách vạt da trong phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da 18 1.7 Vỏ bọc da vú sau đoạn nhũ tiết kiệm da 19 1.8 Đường mổ quanh quầng vú phía trên có kéo dài ra phía ngoài 22 1.9 Đường mổ xuyên quầng vú quanh núm vú và kéo dài ra phía

ngoài

22

1.10 Đường mổ xuyên quầng vú và núm vú kéo dài 2 bên 23

1.12 Tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên 26 1.13 Tái tạo vú sau đoạn nhũ bằng vạt mông đối bên 26 1.14 Tái tạo vú bằng vạt TRAM có một cuống đối bên 27 1.15 Tái tạo vú bằng phương pháp đặt túi dãn mô 31

2.20 Các tư thế chụp ảnh vùng ngực của bệnh nhân 48 2.21 Các mốc phẫu thuật trong đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú

tức thì

49

3.25 Tái tạo núm vú bằng vạt chuông 60

3.27 Vạt da đoạn nhũ không có biến chứng sau ĐNTKD-TTVTT 63

3.30 Phồng thành bụng sau ĐNTKD-TTVTT vú (T) bằng vạt TRAM

TTVTT

79

4.39 Kỹ thuật khâu căng da liên tục theo Rios 105 4.40 Đặt túi độn vú sau tái tạo vú bằng cơ lưng rộng thất bại 106

DANH MỤC BẢNG

1.1 Xâm lấn quầng-núm vú theo kích thước bướu và

khoảng cách từ bướu đến núm vú

21

1.2 Đánh giá thẩm mỹ bằng hình ảnh lâm sàng tiêu

3.5 Đặc điểm lâm sàng bướu nguyên phát 583.6 Đặc điểm bệnh học bướu nguyên phát 59

3.11 Tương quan giữa biến chứng của ĐNTKD với các

yếu tố nguy cơ

65

3.13 Tương quan giữa biến chứng của ĐNTKD-TTVTT

với các yếu tố nguy cơ

66

3.15 Ảnh hưởng của xạ trị đến biến chứng muộn sau mổ 683.16 Thể tích vú tái tạo, thời gian mổ, lượng máu mất và

3.17 ĐNTKD-TTVTT và thời gian bắt đầu hoá trị hỗ trợ 69

3.18 Tương quan giữa biến chứng ĐNTKD-TTVTT với

thời gian bắt đầu hóa trị hỗ trợ

69

3.19 Tương quan biến chứng ĐNTKD-TTVTT với chu kỳ

hóa trị hỗ trợ sau mổ

70

3.21 So sánh kết quả thẩm mỹ theo phương pháp tái tạo 753.22 Ảnh hưởng của biến chứng sau mổ trên kết quả thẩm

ca tái phát tại chỗ tại vùng

3.31 Các đặc điểm bệnh học liên quan đến tái phát tại

chỗ, tại vùng

82

3.33 Đặc điểm lâm sàng-bệnh học các bệnh nhân di căn

xa

83

3.34 Đặc điểm lâm sàng-điều trị các ca di căn xa 84

3.35 Thời gian sống còn sau khi di căn xa 843.36 Các đặc điểm lâm sàng liên quan di căn xa 853.37 Các đặc điểm bệnh học liên quan di căn xa 863.38 Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến sống còn toàn

3.42 Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn không tái

phát tại chỗ, tại vùng 4 năm

95

3.43 Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn không tái

phát tại chỗ, tại vùng 4 năm

96

4.46 Biến chứng sau mổ tái tạo vú tức thì 1034.47 Phân bố các phương pháp TTVTT trong các nghiên

4.49 So sánh biến chứng sau mổ tái tạo vú bằng vạt

4.52 So sánh kết quả thẩm mỹ của các nghiên cứu 1104.53 So sánh kết quả thẩm mỹ theo phương pháp tái tạo

4.57 So sánh tỉ lệ di căn xa sau tái phát tại chỗ trong

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

3.4 Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn xa 893.5 Sống còn toàn bộ theo tình trạng hạch di căn sau mổ 91

3.7 Sống còn không bệnh theo thời gian từ lúc phẫu thuật

đến lúc hóa trị

93

3.1 Tóm lược qui trình điều trị ung thư vú bằng

ĐNTKD-TTVTT của 110 bệnh nhân trong nghiên cứu

62

1 Trần Văn Thiệp và cộng sự (2003), “Tái tạo vú tức thì trong điều trị ung thư

vú ”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản của số 4, tr 318-326.

2 Trần Văn Thiệp và cộng sự (2004), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-Tái tạo vú tức

thì trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (GĐ I, II)”, Y học TP Hồ Chí

Minh, Tập 8, Phụ bản của số 4, tr 307-323.

3 Trần Văn Thiệp và cộng sự (2005), “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng

trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9,

Phụ bản của số 4, tr 473-484

4 Trần Văn Thiệp và cộng sự (2006), “Tái tạo quầng vú-núm vú sau phẫu

thuật tái tạo vú tức thì”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản của số 4,

tr 372-375

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị ung thư vú bằng đoạn nhũ tận gốc (ĐNTG) được đặt nền tảng bởiHalsted từ năm 1894 Phẫu thuật này được áp dụng trên lâm sàng kéo dài trên nửathế kỷ Đầu năm 1948, Patey đề xuất phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi ít dưchứng sau mổ hơn mà vẫn bảo đảm kết quả điều trị Đến thập niên 1970, phẫuthuật này được chấp nhận là phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế cho phẫu thuật Halsted

Thập niên 1980, Fisher và Veronesi với các nghiên cứu về liệu pháp bảo tồnvú bao gồm cắt một phần vú và xạ trị cho thấy kết quả lâu dài tương đương vớiđoạn nhũ tận gốc biến đổi Thập niên 1990, phẫu thuật tái tạo vú sau đoạn nhũđược đề ra nhằm khắc phục các dư chứng biến dạng sau mổ và cải thiện chất lượngcuộc sống Phẫu thuật tái tạo vú trì hoãn (TTVTH) thường được thực hiện khoảng 2năm sau mổ để có sự an toàn về mặt tái phát Tuy nhiên kết quả thẩm mỹ của táitạo vú trì hoãn không cao Đến năm 1991, Toth và Lappert là những người đầu tiênđưa ra kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT) Phẫuthuật này dành cho các trường hợp điều trị phòng ngừa ung thư vú, ung thư vú giaiđoạn sớm không có chỉ định bảo tồn hoặc bệnh nhân không muốn điều trị bằngđoạn nhũ kinh điển Phẫu thuật ĐNTKD-TTVTT đã cải thiện rõ rệt kết quả thẩmmỹ và bảo đảm được kết quả về mặt ung bướu học Phẫu thuật này đã mang lại lợiích tâm lý và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Đây là một thành tựu lớn vềphẫu trị ung thư còn rất mới mẻ, khuynh hướng thực hành ĐNTKD-TTVTT ngàycàng gia tăng [21] Một khảo sát vào năm 2003 ở Hoa Kỳ cho thấy, sự phổ cậpĐNTKD-TTVTT vẫn còn không đồng bộ giữa các chuyên khoa và các quốc giatrên thế giới [10] Năm 2004, một nghiên cứu thăm dò ở Anh nhận thấy ĐNTKD đã

ngày càng phổ cập, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế Số phẫu thuật viên chỉ địnhĐNTKD gia tăng từ 21% (năm 1997) đến 73% (năm 2001) [104] Năm 2006 Byung

Ho Son (Hàn Quốc) báo cáo số trường hợp TTVTT đã gia tăng trong vòng 15 năm(1989-2004) đạt 428/3581 trường hợp (12%) và trong số TTVTT, các trường hợpĐNTKD chiếm 71% [47] Từ năm 1997 đến nay trên thế giới có nhiều nghiên cứukhảo sát về biến chứng, tỉ lệ tái phát, sống còn và kết quả thẩm mỹ sau ĐNTKD-TTVTT

Ở Việt Nam, theo Globocan 2002, ung thư vú là ung thư hàng đầu ở nữ giới,có tỉ lệ 13,1% và xuất độ chuẩn tuổi là 16,2/100.000 [54] Hiện nay ĐNTKD-TTVTT là một trong các phẫu thuật được lựa chọn cho các trường hợp ung thư vúgiai đoạn sớm nhằm tránh các dư chứng của phẫu thuật đoạn nhũ qui ước và cảithiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Đây là một nhu cầu bức thiết trong điềutrị ung thư vú Năm 2001 Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh (TP.HCM)đã triển khai loại phẫu thuật này Đến năm 2003 kết quả 21 trường hợp ĐNTKD-TTVTT được báo cáo bước đầu cho thấy kết quả đáng được khuyến khích [4]

Chúng tôi thực hiện đề tài này tập trung vào kỹ thuật ĐNTKD-TTVTT nhằmđánh giá biến chứng sau mổ, kết quả về ung bướu học và thẩm mỹ Kết quả được

so sánh với các nghiên cứu khác để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trịnày

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT

2 Đánh giá ảnh hưởng của ĐNTKD-TTVTT đối với hóa trị hỗ trợ sau mổ

3 Đánh giá kết quả thẩm mỹ ĐNTKD-TTVTT

4 Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa và sống còn sau ĐNTKD-TTVTT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ PHẪU TRỊ UNG THƯ VÚ SỬ PHẪU TRỊ SỬ P

Đầu thế kỷ XX, ung thư vú vẫn được điều trị đơn thuần bằng phẫu thuật.Những thập niên sau đó, do sự hiểu biết ngày càng nhiều về sinh học của ung thưvú, sự phát triển mạnh mẽ của xạ trị, hóa trị và liệu pháp nội tiết nên điều trị ungthư vú ngày nay là điều trị đa mô thức: phẫu trị, xạ trị và liệu pháp toàn thân Tuynhiên phẫu trị vẫn còn vai trò quan trọng nhất trong điều trị tận gốc ung thư vú ởgiai đoạn sớm [21]

1.1.1 PHẪU TRỊ UNG THƯ VÚ THỜI KỲ TRƯỚC HALSTED

Trong cổ thư ngoại khoa, Edwin Smith (3000 năm trước công nguyên) ghinhận 8 trường hợp bướu vú Hippocrates (Hy Lạp 460-370 trước công nguyên) ghinhận ít về ung thư vú Galen (La Mã 120-200) khuyên điều trị ung thư vú bằng cáchăn kiêng, uống thuốc xổ và cắt sạch bướu, kể cả việc lấy đi các gốc rễ quanh bướu.Vào thế kỷ thứ X, Albucasis là một phẫu thuật gia người Ả Rập dùng phương phápđốt bướu để điều trị ung thư vú và ghi nhận không điều trị khỏi bệnh được

Ambroise Paré (1510-1590) dùng thuốc cao thoa lên các ung thư lở loét vàcắt bỏ các ung thư vú kích thước nhỏ Ông ta dùng axit sulfuric để bào mòn bướumà không dùng phương pháp đốt

Andreas Vesalius (1514-1564) gópphần mô tả chi tiết cơ thể học của vú,

giúp các nhà phẫu thuật có thể bóc

tách và cầm máu tốt Ngoại khoa ở

thế kỷ XVI, XVII không có gây mê

nên các nhà phẫu thuật chế ra các

dụng cụ đặc biệt để có thể đoạn nhũ

dễ dàng và nhanh chóng như dụng cụ

cắt vú Gerad Tabor (1721)

Hình 1.1: Hình minh họa dụng cụ cắt vú

Gerad Tabor (Nguồn: Curr Surg (2003) [28])

Jean Louis Petit (1654-1750) chủ tịch đầu tiên của Hàn lâm Ngoại khoa Phápđề nghị cắt rộng bướu, chừa lại núm vú và da vú càng nhiều càng tốt Ông cũngkhuyên nên lấy các hạch nách to, cân cơ ngực và một phần cơ ngực lớn nếu bướuxâm lấn [28]

Lorensius Heister (1683-1758) là một giáo sư người Đức viết sách giáo khoavề phẫu thuật được dịch ra tiếng Anh vào năm 1748, trong đó ông ủng hộ phươngthức phẫu thuật của Petit và còn đề nghị cắt một phần xương sườn nếu bướu xâmlấn [28]

1.1.2 ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC VÀ ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC MỞ RỘNG

Năm 1894 William Steward Halsted, người đầu tiên mô tả và phổ cập phẫuthuật đoạn nhũ tận gốc và phẫu thuật này vẫn còn là tiêu chuẩn trong điều trị ungthư vú trong suốt 3/4 của thế kỉ này Halsted dựa trên lý thuyết ung thư vú lan trànvà tại chỗ, tại vùng (bướu nguyên phát và hạch vùng nách) Do đó việc cắt thànhmột khối là điều cần thiết, bao gồm tuyến vú bị bệnh, da vú, cơ ngực và nạo hạch

nách Chỗ da bị thiếu được ghép da Tuy nhiên, một hồi cứu sau 30 năm với 1458bệnh nhân được điều trị bằng đoạn nhũ tận gốc vào thập niên 1940 ở Trung tâmUng thư Memorial Sloan-Kettering, New York cho thấy sống còn là 13%, điều nàyđược lý giải bởi sự thất bại trong việc nạo hạch dẫn lưu của vú Vì thế đoạn nhũ tậngốc mở rộng được ra đời bởi bởi Jerome Urban, tại Bệnh viện Memorial Sloan-Kettering vào năm 1951 Phẫu thuật này bao gồm đoạn nhũ tận gốc và nạo hạch vútrong thành một khối, dành cho các ung thư vú ở vùng trung tâm và nửa trong.Urban cho thấy đoạn nhũ tận gốc mở rộng gia tăng sống còn hơn đoạn nhũ tận gốclà 30% [21].

Hình 1.2: Đường rạch da trong phẫu

thuật Halsted Hình 1.3: Bệnh phẩm của phẫu thuật Halsted

(Nguồn: Curr Surg (2003) [28])

Năm 1956, Owen Wangensteen nạo hạch vú trong, trên đòn và trung thất với

ý nghĩa đoạn nhũ siêu tận gốc, nhưng không cải thiện kết quả sống còn 7 năm sovới đoạn nhũ tận gốc Urban vẫn đeo đuổi theo phẫu thuật rộng để kiểm soát tạichỗ Mãi đến năm 1991 ông mới kết luận về hiệu quả phẫu thuật theo hướng bảotồn hơn khi các công trình ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt sống còn 10năm và 20 năm giữa đoạn nhũ tận gốc và đoạn nhũ tận gốc mở rộng hoặc đoạn nhũsiêu tận gốc [28]

1.1.3 ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC BIẾN ĐỔI

Đối với các ung thư vú ở giai đoạn sớm, không di căn hạch nách và với sựphát triển của xạ trị, việc thất bại của điều trị có liên quan đến sự lan tràn toàn thâncủa ung thư hơn là tái phát Ý tưởng thực hiện phẫu thuật ít tận gốc hơn phẫu thuậtHalsted đã ra đời từ năm 1930 khi D.H Patey ở Luân Đôn giới thiệu “phẫu thuậtPatey” Đến năm 1948 phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi được phổ cập bởiPatey và cải tiến bởi các tác giả khác: Handley (1969), Madden (1965) vàAuchincloss (1963) Phẫu thuật này gồm đoạn nhũ, nạo hạch nách, bảo tồn cơ ngựclớn, diện cắt da cách bướu 3 cm Da được may khép thì đầu và không cần ghép da

Do đó bệnh nhân ít bị biến dạng và cánh tay còn chức năng tốt hơn Sau các côngtrình tiền cứu ngẫu nhiên so sánh đoạn nhũ tận gốc với đoạn nhũ tận gốc biến đổicho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ sống còn Thập niên 1970 đoạn nhũ tận gốcbiến đổi trở thành phổ cập và có nhiều cải tiến cho đến ngày nay như chừa lại cảhai cơ ngực và chỉ nạo hạch nách nhóm I và nhóm II

Năm 1979, Hội nghị đồng thuận của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đã kếtluận đoạn nhũ toàn phần và nạo hạch nách được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn thay

1.1.4 PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ VÀ XẠ TRỊ (LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ)

Thập niên 1980, người ta có thể phát hiện sớm các ung thư vú có kích thướcnhỏ và hiểu biết nhiều hơn về sinh học ung thư vú Bernard Fisher cho rằng “ungthư vú còn có thể mổ được là một bệnh toàn thân” vì có sự lan tràn ung thư vú rấtsớm trong máu và di căn hạch là một yếu tố chỉ điểm bệnh đã lan tràn xa Thờiđiểm này có sự tiến bộ về xạ trị Các điều này đã dẫn đến thực hiện các công trìnhngẫu nhiên về phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm

Có 2 kỹ thuật đã ra đời: Umberto Veronesi (Ý) đã đề ra phẫu thuật bảo tồnvú bằng cách cắt một góc tư vú và nạo hạch nách Bernard Fisher đề nghị lấy bướuvà nạo hạch nách Sau phẫu thuật bảo tồn vú này, toàn thể tuyến vú được xạ trị.Cắt một góc tư vú là lấy đi 1/4 vú có mang bướu cùng với da bao phủ phía trên vàcân cơ ngực lớn phía dưới Diện cắt mô vú bình thường cách bướu từ 2-3cm Cắtbướu là lấy đi bướu có diện cắt mô vú bình thường cách bướu từ 0,5cm-1cm

Các công trình tiền cứu ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác nhau về táiphát, sống còn không bệnh và sống còn lâu dài trong nhóm đoạn nhũ tận gốc biếnđổi so với phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị toàn bộ vú Với sự tiến bộ của phẫuthuật thẩm mỹ ung bướu Các kỹ thuật mổ thẩm mỹ được áp dụng để tạo lại hìnhdáng của vú sau khi cắt rộng hoặc lấy bướu

1.1.5 TÁI TẠO VÚ

Sau điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật, bệnh nhân thường đối mặt với sựbiến dạng sau mổ Đối với ung thư vú ở giai đoạn sớm, khi kết quả điều trị được cảithiện thì chất lượng cuộc sống trở thành vấn đề quan trọng Tái tạo vú đã trở thànhhiện thực trên 30 năm qua Trước kia người ta sợ tái tạo vú sẽ làm che lấp các tái

phát và làm trì hoãn liệu pháp hỗ trợ sau mổ Các chứng cứ đã cho thấy sự tái tạovú là an toàn Tái tạo vú tức thì (TTVTT) thuận lợi hơn tái tạo vú trì hoãn (TTVTH)

vì kết quả thẩm mỹ cao hơn và lợi ích tốt hơn về tâm lý

1.1.6 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

Năm 1991, Toth và Lappert là người đầu tiên mô tả phẫu thuật tiết kiệm da.Phẫu thuật này được chỉ điïnh cho các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm cầnTTVTT ĐNTKD lấy toàn thể tuyến vú, phức hợp quầng-núm vú, sẹo sinh thiết vànạo hạch nách hay sinh thiết hạch lính gác ĐNTKD chừa lại nếp dưới vú và da củavú làm gia tăng kết quả thẩm mỹ tạo hình vú [50], [111] Sau đó, cũng cùng năm

1991 Kroll báo cáo 100 trường hợp ung thư vú được điều trị ĐNTKD và TTVTT.Kết quả chỉ có một trường hợp tái phát với thời gian theo dõi trung bình 23,1 tháng[13] Đây là một phẫu thuật an toàn về mặt ung thư và có tính thẩm mỹ cao, là mộtlựa chọn điều trị ngày càng được chấp nhận rộng rãi

1.2 PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

1.2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA ĐNTKD

Vú là một tuyến của da hay là phần phụ của da được biến đổi Tuyến vú cóliên quan mật thiết với lớp nông và sâu của cân nông thành bụng trước Lớp nôngcủa cân nông rất mỏng nhưng là cấu trúc mà phẫu thuật viên có thể nhìn thấy rõđược Trục chính của các mạch máu nằm sâu dưới lớp cân này và phân các nhánhdọc nối với mạng mạch máu dưới da Lớp nông của cân nông có thể được bóc táchkhỏi mô vú nhờ khoảng vô mạch ở đây Ở các bệnh nhân gầy lớp mỡ bóc tách dàykhoảng 2-3mm, ở các bệnh nhân mập lớp mỡ này dày hơn

Dây chằng Cooper là các chồi ra ngoại biên của mô vú tạo thành các dãy sợiquyện vào lớp nông của cân nông vú Skiles cho thấy rằng các chồi này có liên hệmật thiết với da và đi đến kết luận rằng muốn cắt trọn mô tuyến vú cần phải cắtrộng da bao phủ vú hoặc phải bóc tách sát da.

Giữa lớp sâu của cân nông ở mặt sau vú và cân cơ ngực lớn là khoảng sauvú Khoảng này là vùng mô lỏng lẽo khiến vú có thể di động trên thành ngực Cácchồi của lớp sâu màng cân nông xuyên qua khoảng sau vú dính vào cân cơ ngực lớntạo ra dây chằng có chức năng treo vú vào thành ngực Skiles cho rằng có các đảonhỏ của mô vú có thể đi chung với dây chằng này đến cân cơ ngực lớn

Vào năm 1940 Hicken đã phác họa ra được các giới hạn của tuyến vú bằngcách chích chất cản quang vào các ống sữa của 385 bệnh nhân Ông thấy rằng có95% các trường hợp có các ống dẫn sữa lên đến vùng nách, 15% đi vào vùngthượng vị, và 2% theo thành ngực bên ra khỏi bờ trước cơ lưng rộng Nghiên cứunày đã định ra các giới hạn kinh điển của phẫu thuật đoạn nhũ: xương đòn, cơ thẳngbụng, bờ xương ức và bờ trước cơ lưng rộng

Tuyến vú có thể dễ dàng bóc tách lấy đi theo các lớp cân bao bọc vú, hiếmkhi thấy vú lan rộng về phía dưới mà thường dừng lại ở nơi cân nông của thànhbụng tách ra thành 2 lớp nông và sâu Cooper cho rằng đến giới hạn thành bụng,tuyến vú tự đi trở lên tạo ra bờ giới hạn của vú Nếp dưới vú là nơi dính lại của lớpcân nông vào thành ngực phía dưới cân cơ ngực lớn ở vị trí xương sườn thứ 6 hoặcthứ 7 Người ta thấy nếp dưới vú xuất hiện vào tháng thứ 8 thai kỳ và cố định ở vịtrí này Nếp dưới vú cấu tạo bởi mô mỡ có thể trở nên rắn chắc trong các bệnhnhân có vú to và xệ Ung thư vú rất hiếm khi xảy ra ở nếp dưới vú, Haageson ghi

và điều này không ảnh hưởng nhiều đến đoạn nhũ toàn phần Tất cả các kiểu đoạnnhũ: tận gốc, tận gốc biến đổi, toàn phần hay tiết kiệm da đều còn sót lại mô vú Sựkhác nhau giữa các kỹ thuật đoạn nhũ là tùy thuộc vào mô vú bị sót lại ở vạt da vàsự khác biệt này ít hơn 1% khối lượng mô vú được lấy đi [13].

Hình 1.4: Giải phẫu học tuyến vú-hình cắt dọc (Nguồn:Skandalakis’ Surgial Anatomy, 2006 [101]

1.2.2 CƠ SỞ UNG BƯỚU HỌC CỦA ĐNTKD

Nguyên nhân tái phát sau đoạn nhũ toàn phần không biết được rõ Giả thuyếttái phát tập trung vào yếu tố mô vú còn sót lại sau mổ, sự gieo rắc tế bào bướutrong lúc mổ và sự tích tụ tế bào bướu trong tuần hoàn Khảo sát mô học các bướutái phát hiếm khi thấy được mô vú trong đó Nhiều y văn về phẫu trị trước đây đãđặt vấn đề có mối liên quan giữa sự tái phát và kỹ thuật mổ không đúng cách Mặcdù có nhiều kỹ thuật mổ đoạn nhũ, tỉ lệ tái phát vẫn còn ổn định qua nhiều nămtheo dõi Tỉ lệ tái phát chung sau đoạn nhũ thay đổi từ 5% đến 30% Cả hai kíchthước bướu và mức độ di căn hạch nách là yếu tố dự đoán tái phát tại chỗ, tại vùngvà di căn xa Hầu hết các trường hợp tái phát có di căn xa sau đó Điều này chothấy rằng tái phát không phải là một biến cố độc lập do nguyên nhân phẫu thuậtkhông đủ rộng mà tái phát có thể chỉ là một thành phần của sự lan tràn chung trongdiễn tiến ung thư vú [13]

Điểm khác biệt duy nhất giữa đoạn nhũ tiết kiệm da và đoạn nhũ qui ướckhông tiết kiệm da là bọc da của vú được bảo tồn trong ĐNTKD Số lượng mô vúđược lấy đi tương đương giữa hai kỹ thuật trên Ngoài ra ĐNTKD còn lấy đi phứchợp quầng-núm vú, sẹo sinh thiết và da trên bướu khi bướu ở vị trí nông gần sát dađể làm giảm nguy cơ tái phát [30] Đoạn nhũ tiết kiệm da có liên hệ đến nguy cơcòn sót lại bướu ở vạt da bọc tuyến vú Ho và cộng sự khảo sát giải phẫu bệnh của

30 bệnh phẩm đoạn nhũ qui ước cho thấy vạt da bị bướu xâm lấn (kể cả quầng vú)là 23% (7/30 ca) Trong đó 5 bệnh nhân có da trên bướu bị xâm lấn trực tiếp và 2trường hợp có da bị xâm lấn ở cách xa bướu do bướu lan tràn qua đường bạch huyết.Các tác giả này cũng cho thấy rằng sự xâm lấn da có liên hệ mật thiết đến vị trí,

(3/5ca) bướu T3 Các tác giả đã đi đến kết luận ĐNTKD là phẫu thuật an toàn vềmặt ung bướu cho các bướu T1 và T2 không sát da [46].

Sự sử dụng ĐNTKD trong điều trị ung thư vú xâm lấn dựa trên sự hiểu biếtvề sinh học của bướu tái phát Tất cả các kiểu đoạn nhũ tận gốc, tận gốc biến đổihay ĐNTKD đều còn để lại mô vú Sự khác nhau về mô vú còn chừa lại chỉ là vithể ở vạt da và nếp dưới vú Barton và cộng sự so sánh mô vú còn sót lại sauĐNTKD và đoạn nhũ tận gốc biến đổi bằng cách sinh thiết nhiều vị trí trong lúc táitạo vú Tác giả thấy mô vú còn sót 22% trong các trường hợp ĐNTKD và 21%trong các trường hợp đoạn nhũ tận gốc biến đổi Carlson và cộng sự cho biết mô vúđược nhận ra trong nếp dưới vú 13/24 mẫu bệnh phẩm và chỉ có khoảng 0,02% toànthể mô tuyến vú [12], [15], [87]

1.2.3 CƠ SỞ THẨM MỸ CỦA ĐNTKD

ĐNTKD đã trở thành phẫu thuật đoạn nhũ tiêu chuẩn cho các ung thư vúmuốn tái tạo vú tức thì Vì ĐNTKD làm cải thiện rất nhiều kết quả thẩm mỹ khi sovới đoạn nhũ qui ước [118]

ĐNTKD làm cải thiện kết quả tái tạo vú qua nhiều cách như: bảo tồn nếpdưới vú và bọc da vú, cho phép tái tạo cân đối giống vú đối bên [12] và không cầnnhiều phẫu thuật chỉnh sửa sau tái tạo [96]

Kỹ thuật ĐNTKD được thực hiện qua đường mổ quanh quầng vú cho phépbảo tồn toàn thể da bao bọc vú Đảo da từ vạt tái tạo đưa vào được giới hạn ở vùngphức hợp quầng-núm vú Núm vú được tái tạo sau đó ở vị trí của đảo da này Do đósẹo ở vú được che khuất và vú tái tạo hầu như khó phân biệt với vú đối bên về màusắc và hình dáng [72], [96], [122], [125]

Sự bảo tồn da vú không bị bướu xâm lấn làm cho việc tạo dáng của vú đượcdễ dàng hơn và giảm các sẹo mổ trên vú Hơn nữa trong ĐNTKD sẹo mổ cókhuynh hướng nằm ở phần thấp của vú cho phép bệnh nhân có thể mặc áo hở cổ vàáo tắm mà không để lộ sẹo mổ [64].

1.2.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐNTKD

1.2.4.1 CHỈ ĐỊNH

Hầu hết các tác giả chỉ định ĐNTKD cho các trường hợp có nguy cơ cao bịung thư vú, carcinôm vú (giai đoạn 0) và carcinôm vú xâm lấn ở giai đoạn sớm (giaiđoạn I, II) vì nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát tương tự với nhóm bệnh điềutrị bằng đoạn nhũ qui ước [50], [87] Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư vú,ĐNTKD-TTVTT là một phẫu thuật lý tưởng để phòng ngừa bệnh ĐNTKD là mộtphẫu thuật có thể thay thế cho đoạn nhũ qui ước ở các bệnh nhân bị carcinôm ốngtuyến vú Trong tình huống này phẫu thuật không cần cắt bỏ da ở góc tư vú cóbướu Ngoài ra, ĐNTKD cũng được chỉ định lựa chọn cho các trường hợp tái phátsau phẫu thuật bảo tồn vú

1.2.4.2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

ĐNTKD bị chống chỉ định trong các bệnh nhân ung thư vú có bướu xâm lấntrực tiếp da, ung thư vú dạng viêm và ung thư vú ở giai đoạn tiến xa (giai đoạn III,IV) vì có nguy cơ tái phát cao

ĐNTKD bị chống chỉ định trong các bệnh nhân nghiện thuốc lá, tiểu đường,béo phì, có nguy cơ cao về biến chứng sau mổ: thiếu máu bọc da vú, hoại tử vạt davà nhiễm trùng vết mổ

Ngoài ra tái tạo vú tức thì sau ĐNTKD có chống chỉ định tương đối ở cácbệnh nhân có xạ trị hỗ trợ sau mổ, vì có nguy cơ làm giảm kết quả thẩm mỹ Trongtrường hợp này nên thực hiện tái tạo vú tức thì-trì hoãn.

1.2.5 KỸ THUẬT MỔ ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

1.2.5.1 NGUYÊN TẮC

ĐNTKD là phẫu thuật đoạn nhũ bao gồm lấy đi toàn bộ tuyến vú, phức hợpquầng-núm vú và sẹo sinh thiết bướu; đồng thời chừa lại tối đa da bao bọc vú, chỉcần cắt 1 cm da cách bướu Phẫu thuật này bảo đảm về mặt ung bướu và tạo điềukiện thuận lợi cho tái tạo vú tức thì

Về mặt kỹ thuật mổ, đoạn nhũ tiết kiệm da khó thực hiện hơn đoạn nhũ quiước Vì ĐNTKD dùng đường mổ hẹp và vạt da đoạn nhũ dài hơn Ngoài sự cố gắngkéo nâng vạt da, phẫu thuật viên khó quan sát vì trường mổ sâu Nên chú ý khôngđược làm tổn thương nếp dưới vú Nếu bóc tách qua khỏi nếp dưới vú cũng khônglấy thêm được nhiều mô vú nhưng làm phá hủy điểm mốc quan trọng trong định vịvà tạo dáng vú tái tạo Tương tự, nếu bóc tách quá lố về phía trong qua khỏi giớihạn tuyến vú sẽ làm tổn thương các mạch máu xuyên dẫn tới giảm cung cấp máucho vạt da và có thể gây hoại tử vạt Điều này cũng làm sai lệch và xoắn bờ trongcủa vú tái tạo Vỏ bọc da vú phải được bóc tách đủ độ dày và đồng bộ để duy trìmạch máu nuôi sống vạt [64]

1.2.5.2 CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

Bệnh nhân được đánh dấu các mốc phẫu thuật bằng mực không phai ở tư thếngồi Các mốc này bao gồm: nếp dưới vú, hõm ức, sẹo sinh thiết bướu và bờ củaphức hợp quầng-núm vú Các phẫu thuật viên về ung bướu và thẩm mỹ phối hợpxác định đường mổ đoạn nhũ thích hợp

1.2.5.3 TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Sau khi gây mê toàn thân, bệnh nhân được cho kháng sinh qua đường tĩnhmạch, đặt thông tiểu và mang vớ thun ép để phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu.Bệnh nhân được nằm ngửa có kê gối dọc theo thân mình và cánh tay phía bên mổ

bộc lộ cả hai vú từ hõm ức ở phía trên xuống phía dưới đến bờ sườn và cánh tayphía bên mổ được bộc lộ đến phần giữa cánh tay để cho phép di động vai dễ dàng.Ngoài ra phần bụng và lưng cũng được chuẩn bị tùy theo sự lựa chọn vạt tái tạo vú[13], [50]

1.2.5.4 LỰA CHỌN ĐƯỜNG MỔ [50]

Sự lựa chọn đường mổ ĐNTKD dựa trên vị trí của bướu, dạng của vú và vị trícủa sẹo sinh thiết Đường mổ của ĐNTKD được phân loại như sau:

Kiểu 1: Quanh quầng vú có mở rộng ra phía ngoài nếu cần đánh giá hạch nách.Kiểu 2: Quanh quầng vú và gộp chung cắt sẹo sinh thiết

Kiểu 3: Quanh quầng vú và cắt riêng rẽ sẹo sinh thiết ở xa và bảo tồn cầu da

Kiểu 4: Đường mổ giảm thiểu vú kiểu W dành cho bệnh nhân có vú to

Hình 1.5: Các đường mổ trong phẫu thuật ĐNTKD

(Nguồn: J Am Coll Surg ( 2007) [17])

1.2.5.5 BÓC TÁCH VẠT DA [13], [50]

Tẩm nhuận đường mổ bằng thuốc tê Lidocain 1% có Epinephrine để giúpcầm máu lúc rạch da Vạt da được bóc tách đến lớp nông của cân bao bọc tuyến vú.Độ dày của vạt da tùy vào vị trí da trên vú và hình thể của bệnh nhân Mô vú nằmsát da ở các phần tư dưới và mô dưới da dày ở các phần tư trên của vú Ở các bệnhnhân gầy, độ dày của vạt da có thể chỉ 2-3 mm và ánh sáng có thể rọi xuyên qua Ởcác bệnh nhân mập, vạt da có thể dày từ 5-10 mm Bóc tách vạt da bằng dao điệntheo đường xoắn ốc Đốt kiểm soát các mạch máu dưới da Vạt da được nâng bằngcác móc da hai mấu, tránh dùng các dụng cụ kéo da sâu hơn vì có thể làm tổnthương mạng mạch máu dưới da Ngoài ra, sử dụng nguồn ánh sáng mạnh của sợiquang học và dụng cụ mổ dài có thể giúp thực hiện ĐNTKD dễ dàng hơn [82]

Hình 1.6: Bóc tách vạt da trong phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da

(Nguồn: Eur J Plast Surg (2002) [111])

1.2.5.6 CÁC GIỚI HẠN CỦA ĐNTKD

Tiếp tục bóc tách vạt ĐNTKD theo hình xoắn ốc cho đến khi nhận ra cácgiới hạn giải phẫu học của vú Phía trên, vú được bóc tách ra khỏi vạt da khi gần tớixương đòn (khoảng1-2cm) [41] Lớp cân ở đây đi xuống phía cân cơ ngực lớn Phíatrong, lớp cân thường khó xác định được và bóc tách ngừng lại ở bờ xương ức Cácnhánh xuyên của động mạch vú trong thường gặp dọc theo bờ xương ức có thể tránhđược Phía dưới, bóc tách theo lớp nông của cân nông đến chỗ tiếp hợp với lớp sâu

Vị trí này tương ứng với nếp dưới vú Phía ngoài, bóc tách tiếp tục dưới cân cơ ngựclớn từ trong ra ngoài hướng về phía hốc nách lấy cả đuôi vú [50]

1.2.5.7 NẠO HẠCH NÁCH

Khi nạo hạch nách, nếu có kế hoạch tái tạo dùng vạt TRAM tự do, phẫuthuật viên phải cẩn thận bảo tồn mạch máu ngực lưng để nối mạch máu với vạt táitạo Các tổn thương hay đứt các nhánh nhỏ của mạch máu này không được cột hay

kẹp clíp vì có thể làm co thắt mạch máu gây khó khăn khi thực hiện nối mạch máu.Ngoài ra phải tránh cột các nhánh động mạch và tĩnh mạch ngực lưng chung vớinhau vì có thể gây khó khăn khi tách rời động mạch và tĩnh mạch để nối mạch máu

vi phẫu

Sau khi hoàn tất phẫu thuật ĐNTKD, vạt da đoạn nhũ được kiểm tra và cắtlọc vài mm ở bờ vạt da bị thiếu máu có thể hoại tử Ngoài ra không nên thu hẹpđường mổ, sẽ làm mất chính xác các bờ của phẫu thuật đoạn nhũ Vùng nách vàhốc vú được dẫn lưu kín

1.2.5.8 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

TTVTT được thực hiện tiếp theo ĐNTKD Bọc

da vú rộng rãùi và nếp dưới vú được bảo tồn làthuận lợi cho tạo hình vú Vạt da cơ thẳng bụng(vạt TRAM) có cuống có thể được dùng và nếpdưới vú được bảo tồn nếu đường hầm từ bụngđược thông lên ở phía xương ức Vạt TRAM tự

do tránh được tổn thương nếp dưới vú Vạt da cơlưng rộng (vạt LD) là một lựa chọn khác cho táitạo vú Vạt này đi qua đường nách để tái tạo vú

Hình 1.7 :Vỏ bọc da vú sau đoạn

nhũ tiết kiệm da

(Nguồn: Plast Reconstr Surg,1998 [103])

1.2.6 BIẾN CHỨNG SAU MỔ ĐNTKD

1.2.6.1 BIẾN CHỨNG HOẠI TỬ VẠT DA

Kỹ thuật mổ ĐNTKD khó hơn đoạn nhũ không tiết kiệm da Do ĐNTKDdùng đường mổ ngắn hơn và trường mổ hẹp nên kỹ thuật này cần sự khéo léo vàlinh hoạt của phẫu thuật viên [96] Biến chứng hoại tử vạt da thường gặp nhất

Carlson và cộng sự (1998) đã chứng minh rằng biến chứng hoại tử vạt da đoạn nhũkhông xảy ra nhiều hơn trong ĐNTKD so với đoạn nhũ không tiết kiệm da Nghiêncứu này cho thấy sự ly giải biểu mô vạt da hoặc mất da cần cắt lọc chăm sóc vếtthương là 10,7% ở bệnh nhân ĐNTKD so với 11,2% bệnh nhân đoạn nhũ không tiếtkiệm da Các tác giả này cũng ghi nhận đường mổ kiểu giảm thiểu vú thường gặpbiến chứng hơn [12].

Hultman hồi cứu 37 trường hợp ĐNTKD-TTVTT cho thấy biến chứng mấtvạt da là 24,3% có liên quan đến các yếu tố nguy cơ là béo phì, tiểu đường, tiền cănxạ trị [51] và hút thuốc lá nhiều [87] Các tác giả giải thích do ĐNTKD có vạt dađoạn nhũ chừa lại dài hơn vạt đoạn nhũ không tiết kiệm da nên có nguy cơ thiếumáu, hoại tử và nhiễm trùng [87]

1.2.6.2 TỤ MÁU VÀ NHIỄM TRÙNG

Tỉ lệ tụ máu và nhiễm trùng sau ĐNTKD và đoạn nhũ không tiết kiệm dagiống nhau và thay đổi từ 2-19% [12]

1.2.6.3 CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

Các biến chứng có liên hệ đến kiểu TTVTT như mất vạt tái tạo, hoại tử mộtphần vạt, co thắt vỏ bao và lộ túi độn

1.3 PHẪU THUẬT ĐNTKD BẢO TỒN PHỨC HỢP NÚM VÚ (ĐOẠN NHŨ CHỪA NÚM VÚ)

QUẦNG-1.3.1 SỰ AN TOÀN VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC

Dựa trên cơ sở nghiên cứu trước đây cho rằng bướu có thể tiềm ẩn trongphức hợp quầng–núm vú qua sự lan tràn của bướu nguyên phát dọc theo ống dẫn

sữa Tuy nhiên một số nhà phẫu thuật cho rằng thực tế nguy cơ bướu xâm lấn phứchợp quầng-núm vú rất thấp Do đó việc bảo tồn quầng-núm vú được đặt ra để cảithiện về mặt thẩm mỹ và lợi ích về tâm lý cho bệnh nhân.

Tỉ lệ ung thư xâm lấn quầng-núm vú thay đổi từ 5,6% đến 58% Sự thay đổicủa tỉ lệ này có liên hệ đến kích thước, vị trí bướu, tình trạng di căn hạch và tính đa

ổ của bướu nguyên phát Yếu tố kích thước bướu và khoảng cách từ bướu đến númvú là 2 yếu tố quan trọng có thể được đánh giá để lựa chọn bệnh nhân thích hợpcho ĐNTKD có chừa lại quầng-núm vú còn gọi là đoạn nhũ chừa quầng vú(ĐNCQV) hoặc đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV) Theo nghiên cứu của Vlajcic(2005) cho thấy sự liên quan giữa kích thước bướu ≤ 2,5 cm và khoảng cách từ bướuđến núm vú > 4 cm có tỉ lệ xâm lấn tiềm ẩn quầng-núm vú thấp: 0,9% so với 22,2%nếu bướu lớn hơn 2,5 cm và khoảng cách từ bướu đến núm vú < 4 cm [118]

Bảng 1.1: Xâm lấn quầng-núm vú theo kích thước bướu và khoảng cách từ bướu đến núm vú [118]

Bướu xâm lấn quầng-núm vú

Tổng số(%)

1.3.2 KỸ THUẬT MỔ ĐOẠN NHŨ CHỪA NÚM VÚ

Dựa trên cơ sở nghiên cứu của Simmon [97] về sự xâm lấn của quầng vú vànúm vú cho thấy quầng vú ít bị xâm lấn vì nó không chứa các ống dẫn sữa của môvú Nghiên cứu mới đây của Rusby [92] về cơ thể học của núm vú có kết quảđường kính trung bình của núm vú và bó ống dẫn sữa lần lượt là 11,1 mm và 5,2

mm Khi cắt ngang núm vú, nghiên cứu ghi nhận 2 mm da ngoại biên của núm vúcó 50% mạch máu nuôi núm vú, trong khi chỉ có 60% mạch máu nuôi núm vú ở 3

mm da ngoại biên núm vú Theo nghiên cứu này, nếu chừa lại 2 mm bề dầy da númvú sẽ cắt được hoàn toàn các ống dẫn sữa núm vú trong 96% các trường hợp và78% khi chừa lại 3 mm bề dầy da núm vú

Đoạn nhũ tiết kiệm da chừa lại phức hợp quầng–núm vú hay còn gọi là đoạnnhũ chừa núm vú (ĐNCNV) có nội dung phẫu thuật giống nhau

Hình 1.8: Đường mổ quanh quầng vú phía

trên có kéo dài ra phía ngoài (Đường mổ

dạng omega)

Hình 1.9: Đường mổ xuyên quầng vú– quanh núm vú và kéo dài phía ngoài

Hình 1.10: Đường mổ xuyên quầng vú và

núm vú kéo dài 2 bên Hình 1.11: Đường mổ theo nếp vú phía dưới

(Nguồnø: Surg Oncol (2008) [22])

Phẫu thuật viên có thể chọn 4 kiểu đường mổ [93]

+ Đường mổ quanh quầng vú phía dưới hoặc phía trên có kéo dài ra phía ngoài.+ Đường mổ xuyên quầng vú-quanh núm vú và kéo dài phía ngoài

+ Đường mổ xuyên quầng vú và xuyên núm vú có kéo dài 2 bên

+ Đường mổ theo nếp vú phía dưới

Về kỹ thuật mổ, nhìn chung có 2 phương pháp Thứ nhất, theo Caruso [19] vàSacchini [93] đối với kỹ thuật ĐNCNV điều quan trọng là lấy đi phần lõi của númvú có nguy cơ xâm lấn tiềm ẩn của tế bào ung thư Phần da bọc quanh núm vú đượcchừa lại có bề dầy khoảng 2 mm là đạt yêu cầu mạch máu nuôi núm vú và lấy đượctrọn vẹn các ống dẫn sữa ở núm vú Thứ hai, Petit và cộng sự [84] theo kỹ thuậtchừa lại một mảng mô tuyến dầy khoảng 5 mm phía sau phức hợp quầng vú-númvú để cải thiện mạch máu nuôi quầng-núm vú

1.3.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ ĐNCNV

Biến chứng sau mổ của ĐNCNV gần giống như ĐNTKD và biến chứng quantrọng nhất cần lưu ý là hoại tử quầng-núm vú

Tỉ lệ hoại tử núm vú thay đổi từ 2% đến 20% [19], [29], [59], [84], [93] Tỉ lệnày cao ở các nghiên cứu có liên quan đến xạ trị Hoại tử núm vú có thể là biếnchứng nặng làm lộ túi độn và ngay cả không giữ được túi độn Theo Caruso và cộngsự [19] mô tả 3 trường hợp không giữ được túi độn do hoại tử núm vú Tuy nhiênhoại tử núm vú một phần không thường xuyên dẫn tới hoại tử hoàn toàn và mất da

Crowe và cộng sự [29] nhận thấy các trường hợp hoại tử nông của phức hợpquầng vú núm vú thường gặp trong thời gian sau mổ từ 7-21 ngày Tuy nhiên vếtmổ sẽ lành sau đó và có kết quả thẩm mỹ tốt Nghiên cứu này cho thấy chỉ có 6%các trường hợp hoại tử một phần núm vú và không có trường hợp nào bị mất dahoặc không giữ được túi độn Gerber [39] báo cáo chỉ có 9,8% bệnh nhân có hoại tửmột phần núm vú Nghiên cứu của Sacchini và cộng sự có 11% hoại tử núm vú.Nhưng 59% số trường hợp này hoại tử ít hơn 1/3 núm vú Kết quả chỉ có 10% cầncắt bỏ núm vú và chỉ có 2% không giữ được túi độn

Chìa khóa của vấn đề phòng ngừa hoại tử là bảo tồn mạch máu nuôi môquầng-núm vú Komorowski [59] cũng thấy rằng ở các bệnh nhân trẻ có tỉ lệ bảotồn thành công phức hợp quầng-núm vú cao hơn và kết luận rằng phẫu thuật này antoàn hơn ở phụ nữ dưới 45 tuổi

1.4 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ SAU ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA1.4.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ [70], [115]

Các nỗ lực tái tạo vú đầu tiên được thấy rải rác qua y văn dưới dạng báo cáotrường hợp lâm sàng Giữa thế kỷ 19 là thời điểm khó khăn để có thể tiến hành táitạo vú vì Halsted cho rằng tái tạo vú có thể che đậy tái phát và gia tăng cơ hội bướulan tràn

CÁC NỖ LỰC BAN ĐẦU

Năm 1895 Vincent Czerny (1842-1916) báo cáo một trường hợp tái tạo vúđầu tiên trong y văn nước Đức Sự kiện này đánh dấu bước đầu của tiến trình pháttriển phẫu thuật tái tạo vú

TÁI TẠO VÚ BẰNG MÔ TỰ THÂN

Năm 1906 Louis Ombredanne, người Pháp, lần đầu tiên dùng cơ ngực nhỏđể TTVTT Năm 1912 Tasini dùng vạt da cơ lưng rộng để che lại khuyết hỗngthành ngực sau đoạn nhũ Điều này không được chấp nhận vì lúc bấy giờ thiếuthông tin y học và sự cứng rắn của trường phái Halsted không chấp nhận phẫu thuậtthẩm mỹ sau đoạn nhũ

Năm 1950 Yannibos mô tả tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên Phẫuthuật này rất tốn kém vì phải mổ nhiều lần Năm 1973 Orticochea dùng vạt môngđối bên vú đã đoạn nhũ chuyển lên 1/3 dưới cẳng tay và sau đó lên vùng tái tạo.Mặc dù kết quả tái tạo có thể chấp nhận nhưng kỹ thuật đòi hỏi đến 5 giai đoạn vàkéo dài trên 3 tháng Điều này gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân

Trước tái tạo vú bên (T) Lấy vạt hình ống Sau tái tạo vú bên (T)

Hình 1.12.: Tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên

(Nguồn: Breast Dis (2002) [70])

Trước tái tạo vú

bên (T) Lấy vạt mông bên (P) Chuyển vạt mônglên cẳng tay phía

xương trụ

Chuyển vạt mông từcẳng tay đến vùngvú tái tạo

Hình 1.13: Tái tạo vú sau đoạn nhũ bằng vạt mông đối bên

(Nguồn: Breast Dis (2002) [70])

Năm 1976 Arnol dùng mạc nối lớn bọc lên túi độn vú và sau đó ghép da.Năm 1977 Schneider và Hill một lần nữa dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạovú một thì Đây là kỹ thuật rất cơ bản đã được mô tả rộng rãi trong y văn và phổcập đến ngày nay

Năm 1982 Carl Hartramf giới thiệu vạt da cơ thẳng bụng, có lẽ đây là mộttrong những đóng góp quan trọng nhất trong tái tạo vú bằng mô tự thân còn được sửdụng đến ngày nay

Thiết kế vạt TRAM một

cuống trước tái tạo vú (T) Chuyển vạt TRAM đếnvùng vú tái tạo Sau tái tạo vú (T) bằng vạtTRAM

Hình 1.14: Tái tạo vú bằng vạt TRAM có một cuống đối bên

(Nguồnø: Breast Dis (2002) [70])

Năm 1976 Fujino là người đầu tiên báo cáo về chuyển mô tự do để tái tạovú Tái tạo vú vi phẫu không những có lợi về máu nuôi vạt mà còn giảm thương tổnnơi cho vạt

Thập niên 1990, các vạt mạch máu xuyên trở thành phổ cập như vạt mạchmáu xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu và vạt mạch máu xuyên của độngmạch mông trên Các vạt này ít có dư chứng nơi cho vạt do bảo tồn được cơ nhiềuhơn Tuy nhiên về mặt kỹ thuật khó hơn Mặc dù có nhiều tiến bộ trong tái tạo vú,vạt TRAM và vạt LD vẫn là cơ bản để tái tạo vú bằng mô tự thân

TÁI TẠO BẰNG TÚI ĐỘN VÚ

Trong nhiều năm qua có nhiều tiến bộ về chất liệu của bộ phận giả trong tạohình vú Ngày xưa người ta dùng paraffin, dầu thực vật, lanolin, sáp… sau đó khôngđược chấp nhận vì có nhiều phản ứng nặng của cơ thể đối với vật lạ