Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và nguy cơ của tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG TH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: 62 72 20 45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Anh Nhị

TP Hồ Chí Minh - 2009

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các bảng

1.2 Tần suất các loại tai biến mạch máu não 7

1.4 Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não 101.4.1 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh 101.4.2 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh 241.4.3 Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam 261.5 Tiên lượng tai biến mạch máu não 27

Chương 3: KẾT QUẢ 463.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 46

3.3.2 Thay đổi sinh hiệu trong ba ngày đầu khởi bệnh 52

3.4.1 Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 59

3.5 Kết quả khảo sát tình trạng bệnh nhân TBMMN theo các thang điểm 633.5.1 Bệnh nội khoa trầm trọng APACH II 633.5.2 Thang điểm đột quị thần kinh NIHSS 64

3.6 Đánh giá mức độ liên quan của các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 66tử vong

3.6.1 Mức độ liên quan giữa tử vong với lối sống và bệnh cơ bản 663.6.2 Mối liên quan giữa tử vong với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm 69sàng

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.2 Đặc điểm phân loại tai biến mạch máu não 854.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 85

4.3 Đặc điểm tiên lượng tai biến mạch máu não 914.3.1 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ đối với tiên lượng 954.3.2 Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối với 103tiên lượng

4.3.3 Bàn luận về các thang điểm đánh giá bệnh nhân trong tiên lượng 109

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tần suất các loại tai biến mạch máu não 81.2 Các yếu tố tiên lượng tai biến mạch máu não và thiếu máu

não

28

1.3 Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chảy máu não 36

1.5 Hệ thống điểm số chảy máu não của Essen 403.6 Phân bố dân tộc trong nghiên cứu 483.7 Phân bố một số đặc điểm về hôn nhân của bệnh nhân 493.8 Phân bố tần suất các yếu tố nguy cơ 493.9 Phân bố thân nhiệt bệnh nhân trong ba ngày đầu nhập viện 523.10 Phân bố huyết áp động mạch trung bình bệnh nhân trong ba

ngày đầu khởi phát

nhân lúc nhập viện

59

3.18 Kết quả Hct và bạch cầu trong máu ngoại vi ở bệnh nhân tai

biến mạch máu não

60

3.19 Kết quả đường huyết, ion đồ, créatinin và khí máu động

mạch của bệnh nhân tai biến mạch máu não

613.20 Điểm APACH II trung bình cho mỗi dạng tai biến mạch máu 63

3.21 Phân bố tần suất mức độ NIHSS của bệnh nhân tai biến

mạch máu não

3.24 Nguy cơ tương đối của nhồi máu não tử vong với lối sống và

các bệnh cơ bản sau hồi quy đa biến

67

3.25 So sánh trung bình các biểu hiện lâm sàng của nhóm tử vong

và sống sót

69

3.26 Tỷ số số chênh của tử vong đối với phân loại lâm sàng nhồi

máu não

70

3.27 Tỷ số số chênh của tử vong đối với phân loại lâm sàng nhồi

máu não sau điều chỉnh theo tuổi và giới

70

3.28 Nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não tử vong với

các biểu hiện cận lâm sàng

71

3.29 So sánh trung bình các giá trị cận lâm sàng của nhóm tử

vong và sống sót

73

3.30 Nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não tử vong với

các thang điểm

74

3.31 So sánh giá trị trung bình các thang điểm của nhóm tử vong

và sống sót

75

4.32 So sánh tuổi và giới ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

trong một số nghiên cứu gần đây

cứu

87

cứu4.39 Phân bố tần suất phân loại lâm sàng nhồi máu não theo

Bamford trong một số nghiên cứu

89

4.40 Phân bố tần suất phân loại lâm sàng tai biến thiếu máu não

theo TOAST trong một số nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CCHT Chụp cộng hưởng từ

CCLĐT Chụp cắt lớp điện toán

CMN Chảy máu trong não

CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não

ĐMNG Động mạch não giữa

ĐMNS Động mạch não sau

ĐMNT Động mạch não trước

ĐMTN Động mạch thân nền

ECA (External carotid artery): Động mạch cảnh ngoài

ECG (electrocardiogram): Điện tâm đồ

GCS (Glasgow coma scale) Thang điểm hôn mê Glasgow

HCTHS Hội chứng tuần hoàn sau

NMNĐML Nhồi máu não động mạch lớn

NMNĐMN Nhồi máu não động mạch nhỏ

NMNLK=NMNOK Nhồi máu não lỗ khuyết

NMNTHTTB Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ

NMNTHTMP Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần RAA Renin-angiotensin-aldosterone

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1) Nguyễn Thị Minh Đức (2008), “Đặc điểm dịch tễ học và các dạng

đột quị tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp”, Y Học TP.Hồ Chí Minh,

tập 12 (phụ bản số 1), tr 293-298.

2) Nguyễn Thị Minh Đức (2008), “Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh nhân

đột quị tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp”, Y Học TP.Hồ Chí Minh,

tập 12 (phụ bản số 1), tr 299-306.

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân phối bệnh nhân tai biến mạch máu não theo tuổi 463.2 Phân bố giới tính theo lớp tuổi đối ở bệnh nhân nhồi

theo phân loại Bamford

563.7 Phân bố tần suất vị trí tổn thương 624.8 Tần suất tai biến mạch máu não theo tuổi và giới 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là nguyên nhân tử vongđứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và đứng đầu trong các bệnh gây tàn phế.Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự quan trọng của y học và xã hội vìtuổi thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơ TBMMN tăng theo tuổi Tácđộng của TBMMN rất to lớn, gây giảm, mất khả năng sống độc lập của mỗi cánhân người bệnh và tạo gánh nặng kinh tế đáng kể cho xã hội

Việc chẩn đoán và điều trị đang được quan tâm đặc biệt nhằm làm giảm tớimức tối đa các tổn thương não và tối ưu hoá cơ may phục hồi của bệnh nhânTBMMN Bên cạnh đó là các nỗ lực nhằm phòng ngừa, giảm bớt tỉ lệ mắc bệnhvà tái phát Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung vào các biện pháp điều trị đặchiệu như thuốc tan huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu.Việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân trong đơn vị đột quỵ não được tổ chức chặtchẽ, chuyên môn hóa cao và phối hợp đa chuyên khoa là một biện pháp đượcđánh giá cao về tính hiệu quả và khả thi trên phương diện cá nhân và cộng đồng

Ở các Quốc gia phát triển, đơn vị đột quỵ não không còn xa lạ với Y học; tại cácnước đang phát triển và đặc biệt là khu vực Đông Nam Á cũng đã tổ chức nhiềuđơn vị đột quỵ não đúng chuẩn và đang phát huy hiệu quả hoạt động Hiện nay,Việt Nam cũng đã có một số đơn vị đột quỵ não đang hoạt động với mức độ tổchức và hiệu quả khác nhau nhưng còn nhiều hạn chế về phương tiện, cơ sở vậtchất và cả về con người

Trong 15 năm gần đây, từ kết quả của các nghiên cứu trên thế giới chúng tacó được các phương thức điều trị hiệu quả cho cơn đột quỵ não cấp và những cảithiện phương pháp phòng ngừa tiên phát và thứ phát Hiện nay, tỷ lệ bệnh mới

mắc giảm 50%, tỷ lệ tử vong giảm 30% trong năm mươi năm qua (7% mỗi năm ởNhật và 5% mỗi năm tại Hoa Kỳ) [5],[79],[81] Từ thành quả có được, mục tiêuchung của điều trị TBMMN là “tránh tàn phế mà không tăng tỷ lệ tử vong” TổChức Y Tế Thế Giới (WHO) đưa ra nhận xét mang tính chiến lược toàn cầu: “Taibiến mạch máu não có thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống lại các yếu tốnguy cơ trong cộng đồng và điều trị sớm, đúng cơ chế sinh bệnh hiện đại sẽ hạnchế được tử vong và di chứng”.

Trong những năm qua, ở Việt Nam có nhiều báo cáo về tình hình, đặc điểm,yếu tố nguy cơ cũng như tiên lượng tai biến mạch máu não Số liệu ở ba miền cósự khác biệt với tần suất bệnh mới mắc, tần suất bệnh lưu hành, tỷ lệ tử vong cao[5], [34], [108] Các nghiên cứu cắt ngang tập trung chủ yếu tại các bệnh viện ởThành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế và chưa có một nghiên dịch tễ học tạiđồng bằng sông Cửu Long Từ các phân tích trên, dựa vào đặc điểm dân số và địalý tỉnh Đồng Tháp, trên cơ sở tiếp nhận và điều trị bệnh TBMMN của BV đa

khoa Tỉnh Đồng Tháp, luận án này được thực hiện để “Nghiên cứu các yêu tố tiên lượng và nguy cơ của tai biến mạch máu não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp” với ba mục tiêu sau:

1 Xác định tần suất các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não và chảy máu nãotại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

2 Xác định các yếu tố tiên luợng tử vong của nhồi máu não và chảy máunão tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

3 Đánh giá kết quả sử dụng các thang điểm phân loại (Oxfordshire vàTOAST) và các thang điểm tiên lượng đột quỵ não (ASPECTS, NIHSS,RANKIN, GLASGOW)

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÂN LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não là tình trạng bệnh lý não biểu hiệnthiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khutrú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não(theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới)

Tai biến mạch máu não hiện nay được chia làm hai loại chính: thiếu máunão cục bộ cấp hay nhồi máu não và chảy máu trong sọ (bao gồm chảy máu trongnão và chảy máu khoang dưới nhện)

Đột quỵ thiếu máu não cấp

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục

- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển

- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn

Đột quỵ chảy máu (chảy máu trong sọ)

- Chảy máu trong não

- Chảy máu khoang dưới nhện

1.1.1 Thiếu máu não cục bộ cấp

Khởi đầu, phân loại lâm sàng dựa vào tiến triển của thiếu máu não cục bộcấp ưa được sử dụng Một thời gian sau, nhiều tác giả nhận ra phân loại nàykhông thể đánh giá về tiên lượng phục hồi, tiên lượng tử vong cũng như khả năngcan thiệp nội mạch nên một vài phân loại theo giải phẫu học và theo cơ chế bệnhsinh được đưa ra Trong đó, hai loại phân loại thường được sử dụng là phân loạiOxfordshire và phân loại TOAST

1.1.1.1 Phân loại OXFORDSHIRE: được Bamfort và cộng sự đề nghị năm 1991

trong nghiên cứu tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân vùng Oxford [59] Ngàynay, phân loại vẫn còn sử dụng rộng rãi vì thực hiện đơn giản, nhanh, chỉ dựa trêncác triệu chứng và dấu hiệu nhưng có giá trị dự đoán tiên lượng và nguy cơ táiphát nhồi máu não Bamford và cộng sự chia nhồi máu não vào bốn nhóm:

- Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất cảm giác ítnhất hai trong ba phần cơ thể); bán manh đồng danh và rối loạn chức năng caocấp của não: nói khó, quên, rối loạn ý thức Đây là nhồi máu xuyên bán cầunhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chổ hay lấp mạchtừ động mạch cảnh trong (lấp mạch/huyết khối= 2/1)

- Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong

ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ Nguyên nhân:

- Lấp mạch từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của độngmạch não giữa (thân của động mạch não trước ít bị hơn)

- Tắc gốc động mạch não giữa ở người có tuần hoàn bên tốt được tái thôngnhanh chóng; nhồi máu dưới vỏ lớn vùng phân bố của động mạch đậu vân

- Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước

- Nhồi máu não lỗ khuyết: bốn hội chứng chủ yếu nhưng không có bán manh,rối loạn chức năng cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não

1 Liệt nửa người vận động đơn thuần (khoảng 50% trường hợp): yếu mộtbên mặt và tay hay nửa người; có thể có triệu chứng cảm giác; thường do tổnthương bao trong, cầu não; có thể ở vành tia, cuống tiểu não; hiếm ở hành tủy

2 Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác haychừa ra cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thị, có thể ở thân não

3 Mất cảm giác vận động nửa người (35%); vị trí tổn thương giống liệt nửangười vận động đơn thuần nhưng thường gặp ở nhồi máu dưới vỏ não lớn.

4 Liệt nửa người thất điều (10%): yếu cơ,ø thất điều tiểu não, nói lắp, bàntay vụng về; tổn thương thường ở cầu não, bao trong hay cuống tiểu não

Bệnh được cho là do tắc các nhánh xuyên vì thoái hóa mạch máu nhỏ

- Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có bất kỳ các triệu chứng và dấu hiệucủa tổn thương thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song thị, chóng mặt,thất điều, mất cảm giác: nửa mặt hay hai bên, hội chứng Horner, yếu chi tùytheo vị trí tổn thương Tuy nhiên, hai dạng nhồi máu ít gặp nhưng quan trọng vìcó thể phẫu thuật cứu sống bệnh nhân là nhồi máu tiểu não và đồi thị

- Nhồi máu tiểu não: chóng mặt, nôn, mất thăng bằng, rung giật nhãn cầuđánh ngang; nếu nặng thì bị nhức đầu vùng chẩm, nôn ói, lơ mơ nên khó nhận rathất điều nhưng luôn có dấu hiệu kinh điển của thân não Một số trường hợp cónão úng thủy cấp gây ra hôn mê, dấu màng não, rất dễ nhầm với chảy máu màngnão, đặc biệt nếu không có yếu cơ rõ ràng hay mất cảm giác chi Chẩn đoán chủyếu dựa trên cộng hưởng từ

- Nhồi máu đồi thị: biểu hiện lâm sàng rộng và có thể nhanh chóng tử vongnếu không được nhận ra và xử trí thích hợp Nếu nhẹ bệnh cảnh giống nhồi máucảm giác hay vận động đơn thuần nửa người, thất điều tiểu não, mất ngôn ngữ,hay quên, rối loạn thị trường, ám điểm thị giác Tổn thương lớn hơn gây chèn épnão giữa có liệt chức năng nhìn, đồng tử nhỏ, lơ mơ, ngủ nhiều, vô cảm Nhồimáu đồi thị cận đường giữa hai bên do tắc nhánh nhỏ đơn độc của động mạch nãosau gây ra quên ngược chiều và thuận chiều

Nhồi máu vùng này thường do lấp mạch hay dòng chảy thấp Về sau, ứngdụng nghiên cứu của Bamford, các nhà thần kinh học chia tai biến mạch máu nãotheo năm hội chứng (HC) lâm sàng: HC tuần hoàn trước toàn bộ (chiếm 20%

trường hợp), HC tuần hoàn trước một phần (30%), HC lỗ khuyết (25%), HC tuầnhoàn sau (25%) và 1% không thuộc hội chứng nào Năm 2005, A Rovisa đề nghịchia nhồi máu não ra sáu nhóm: nhồi máu não (NMN) tuần hoàn trước toàn bộ;NMN tuần hoàn trước một phần; NMN tuần hoàn sau; NMN giáp ranh(Wartershed); NMN vùng bán trung tâm và NMN lỗ khuyết.

1.1.1.2 Phân loại TOAST: của Lausanne Stroke Registry [Bogousslavsky 1993]

dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả taibiến thiếu máu não [61]:

1 Nhồi máu não động mạch lớn (NMNĐML): vữa xơ động mạch với:

- Hẹp trên 50% đường kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớntrong sọ, không có bệnh căn bất thường nào khác

- Hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nào khác vàbệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, THA, đái tháođường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu

2 Lấp mạch não từ tim: gặp trong hẹp van hai lá, bệnh van động mạch chủ hayvan ba lá hậu thấp; viêm nội tâm mạc; rung nhĩ; hội chứng suy nút xoang; saunhồi máu cơ tim cấp (< ba tháng); phình vách thất, loạn hay bất động tim

3 Nhồi máu não động mạch nhỏ (NMNĐMN): nhồi máu các nhánh xuyên ởbệnh nhân THA, không có bệnh căn nào khác

4 Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dị dạngđộng-tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu, migraine

5 Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định lànguyên nhân của nhồi máu

1.1.2 Chảy máu tự phát trong não:

- Tăng huyết áp gây vỡ phình mạch Charcot-Bouchard Bệnhthoái hóa lipid-hyalin mạch máu

- Dị dạng mạch máu não: dị dạng động tĩnh mạch, u mạch dạnghang, dị dạng tĩnh mạch, bệänh dãn mao mạch, bệnh Moya-Moya

Khối tân sinh (u não nguyên phát và thứ phát)

- Rối loạn đông máu: điều trị kháng đông; bệnh về máu (bệnhbạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu )

- Bệnh amyloid mạch máu

- Bệnh collagen (lupus ban đỏ, viêm nút động mạch, bệnhWegener )

- Sản giật, nghiện rượu, thuốc giống giao cảm, cocaine

- Chấn thương đầu kín Nhồi máu chuyển dạng chảy máu Huyếtkhối tĩnh mạch nội sọ

1.2 TẦN SUẤT CÁC LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Tỷ lệ tai biến thiếu máu não khoảng 85%, 10-15% chảy máu não nguyênphát, 5% chảy máu màng não Các nghiên cứu trên cộng đồng trước kia khôngchụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) tất cả bệnh nhân để chẩn đoán trong tuần đầukhởi phát Chẩn đoán chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng và hệ thống điểm sốcủa Allen (1983) hay Siriraj mà nhiều nghiên cứu cho thấy không có tính thực tếtuyệt đối Các nghiên cứu đánh giá tần suất bệnh trước đây không chụp CCLĐTbệnh nhân nhẹ, bệnh nhân chết sớm khi khởi phát hay người già Nhiều tác giảcho rằng chỉ khi nào các nghiên cứu trong cộng đồng có 100% chụp CCLĐT haycộng hưởng từ trong 5 ngày đầu sau tai biến thì tỷ lệ bệnh mới thực sự đúng vàmối liên quan giữa tính trầm trọng của bệnh với tuổi bệnh nhân mới chính xác.Năm 1988, Rowe ghi nhận tăng tỷ lệ chảy máu não nhập viện song song với việc

chụp CCLĐT, đặc biệt rõ với chảy máu nhỏ Do đó, tỷ lệ chảy máu não trongbệnh viện thường hơn 20% và bệnh nhân nhồi máu nhỏ vùng vỏ hay thân não ítkhi nhập viện Nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu sử dụng phân loạiTOAST để xếp loại bệnh căn thiếu máu não.

Bảng 1.1: Tần suất các loại tai biến mạch máu não [59],[128],[131]

Tác giả chính Bệnh

nhân

NMNĐML

Huyếtkhối

NMNĐMN

Nguyênnhânkhác

Khôngphânloại

Nhómkhác

Coull AJ(1)(2003) 102 16.7 18.6 19.6 2.9 42.2Sandercock PAG(1)

(2003)

545 16.3 23.3 21.8 6.1 34.7

Rochester (2003) 454 16.3 29.1 15.9 2.6 36.1Erlangen (2003) 531 13.4 26.9 22.6 1.7 35.4Armin J Grau

(3): CMN+ NM tiểu não+ NM thân não+ CTTMN= 17,2% + 1,2% + 5,6 %+6,5%

1.3 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN [81]

Chụp cắt lớp điện toán vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh tốt nhất mặc dùđã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới CCLĐT không cản quang đủđể phân biệt tai biến thiếu máu và chảy máu não

1.3.1 Chảy máu não

- Chảy máu mới: giai đoạn cấp có đậm độ khoảng 80 HU, có thể giảm đậm độ ở

trung tâm do máu tụ phát triển nhanh chóng và cục máu bán lỏng không co lại:dấu hiệu “xoáy” Tăng đậm độ do Haemoglobin (Hgb), huyết động học hay cụcmáu đông nên bệnh nhân có Hgb<8- 10 g/dl hay thuộc tạng chảy máu sẽ thấyđồng đậm độ Sau đó, khối máu ngừng chảy và đậm độ có màu trắng Vùng tăngđậm độ thường có hình tròn hay êlip (mức dịch– dịch nếu máu tụ lớn, bệnh đôngmáu hay sử dụng thuốc tiêu sợi huyết) và xung quanh có đường viền tín hiệu thấp

do phù, hoại tử thiếu máu của chèn ép não và hiệu ứng khối tùy vị trí, kích thước,cấu trúc kế cận bị tổn thương và chèn ép Khối máu tụ lớn trên lều có thể gâythoát vị thùy thái dương qua lều não; chèn ép: thân não, vỏ não cận đường giữa,não thất cùng bên và dãn não thất đối bên

- Tiến triển khối máu tụ: đậm độ giảm dần do giảm Hgb và sẽ đồng hay giảm

đậm độ sau năm ngày (tốt nhất nên chụp CCLĐT trong năm ngày đầu để khôngbỏ sót ổ chảy máu nhỏ) Khối máu tụ lớn sẽ đồng đậm độ lâu hơn nên phối hợpvới hiệu ứng khối có thể còn thấy tổn thươngï Vài tuần hay vài tháng sau,CCLĐT có biểu hiện đậm độ dịch não tủy giống ổ nhồi máu cũ

1.3.2 Nhồi máu não

Khởi đầu, Campell và cộng sự chỉ phát hiện 50% tổn thương thiếu máu trênCCLĐT trong bảy ngày đầu khởi phát và khoảng 66% nếu chụp lần hai Gần đây,

kỹ thuật chụp cải thiện nên có thể phát hiện tổn thương với tỷ lệ cao hơn và cóthể thấy sớm trong ba đến sáu giờ đầu.

- Dấu hiệu nhồi máu não sớm: trong ba giờ đầu mất dải ru băng thùy đảo trong

thiếu máu hạch nền; mất phân biệt chất trắng-chất xám (50-70%) Từ 12 đến 24giờ: xóa mờ các khe vỏ não và não thất bên, sưng phồøng hồi não Dấu tăng đậmđộ động mạch não giữa: đặc hiệu cao 100%, nhạy cảm thấp 30%, do huyết khốitrong lòng mạch Tăng đậm độ đoạn M1 của động mạch não giữa có từ 5 đến50% “Dot sign” do tắc động mạch não giữa ở khe Sylvian có trong 16 đến 17%.Nhồi máu não lỗ khuyết ít thấy tổn thương trong 24 giờ đầu Nhồi máu não nhỏ ởthân não và tiểu não cũng khó phát hiện

-Tiến triển nhồi máu: giảm đậm độ hình chêm theo phân bố mạch máu Hiệu

ứng khối ban đầu tăng rồi giảm dần từ ngày thứ bảy đến thứ mười Sau 48 đến 72giờ có 15 đến 20% chuyển dạng chảy máu của tắc động mạch não giữa Ổ chảymáu được phát hiện trong phần lớn nhồi máu bán cấp và vừa

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Nhận dạng yếu tố nguy cơ rất quan trọng cho dự phòng và càng ngày càngcó nhiều yếu tố nguy cơ mới được phát hiện thêm [79] Hiện nay, có nhiều cáchphân chia yếu tố nguy cơ và cũng có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ của cácdạng tai biến mạch máu não ngoại trừø THA Để thuận tiện cho chiến lược phòngngừa cần sắp xếp các yếu tố nguy cơ theo nhóm có và không thể điều chỉnh.Nhưng trên thực hành lâm sàng khó xác định tính độc lập của từng yếu tố một màchúng thường có mối liên hệ nhân quả hay tương hỗ giữa các yếu tố nguy cơ vàsự phân chia này cũng có tính tương đối

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh

1.4.1.1 Tăng huyết áp

Là yếu tố nguy cơ chủ yếu cho mọi dạng tai biến mạch máu não do THAthúc đẩy việc tạo thành và lan rộng các mãng xơ vữa ở các động mạch lớn, trungbình và bệnh mạch máu nhỏ trong nhu mô não Di Carlo A chứng minh liên quangiữa THA với các dạng thiếu máu não [69] Nguy cơ tai biến mạch máu não khi

HA tâm thu≥ 160 mmHg và/ hoặc HA tâm trương≥ 95 mmHg so với HA bìnhthường là 3,1 ở nam và 2,9 ở nữ; tăng 50% so với THA giới hạn Nguy cơ giảm ởngười từ 75 đến 84 tuổi song vẫn tăng có ý nghĩa 50% so với người cao tuổi có

HA bình thường Đối với thiếu máu não do lấp mạch, tỷ lệ bệnh mới mắc tăngtheo độ nặng của THA ở cả hai giới từ 45 đến 84 tuổi Theo nghiên cứuFramimgham, David Chiu, và gần đây nhất năm 2007 của Cairu Li, điều trị THAlàm giảm tỷ lệ bệnh mới mắc [64] Ngoài ra, khi phân tích 13.000 bệnh nhân taibiến mạch máu não trong 450.000 người của 45 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu,THA tâm trương làm tăng tần suất bệnh mới mắc ở mọi tuổi theo tuyến tính “log-Linear” Nguy cơ mắc bệnh nhân đôi với mỗi mức THA tâm trương ở phươngTây và tăng mỗi 5 mmHg ở Nhật và Trung Hoa Tuy nhiên, các quan sát lâmsàng cũng cho thấy nhiều trường hợp tai biến mạch máu não ở người có HA bìnhthường hay thấp và nhiều báo cáo về nhồi máu não vùng giáp ranh do hạ HA.Không có bằng chứng về mức HA dưới làm cho nguy cơ trở nên ổn định Trongnghiên cứu ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study), nguy cơthiếu máu não lên gấp đôi khi hạ HA (đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinhđiển)

1.4.1.2 Bệnh tim

- Bệnh tim do mạch vành: sau nhồi máu cơ tim hai tuần, tai biến mạchmáu não thường gặp hơn từ 0,7 đến 4,7% Nguy cơ tăng lên ở người già có suythất trái và giảm với điều trị Aspirin, đặc biệt Warfarin Bệnh thường gặp saunhồi máu cơ tim thành trước (2 đến 6% trường hợp) chủ yếu do huyết khối gây

lấp mạch thấy trong 40% siêu âm tim Nhồi máu cơ tim thành dưới thường khôngtạo ra huyết khối Bệnh nhân đau ngực không biến chứng, nhồi máu cơ tim imlặng hay không sóng Q cũng tăng nguy cơ thiếu máu não hằng năm theo nghiêncứu Framingham là 17,8% ở nam và 17,3% ở nữ không ít hơn bệnh nhân nhồimáu cơ tim nhận biết được là 19,5% ở nam và 29,3% ở nữ Sau phân tích đa biến,nguy cơ mắc bệnh tăng gấp đôi ở người có bệnh mạch vành do huyết khối từ nộimạc thất trái gây lấp mạch hay do ống thông khi can thiệp mạch vành, tụt HA,chảy máu não thứ phát sau điều trị tiêu sợi huyết, chống huyết khối, Aspirin, taibiến mạch máu não cùng lúc và không do bệnh tim gây ra Nguy cơ mắc bệnhsau thông tim và chụp mạch vành là 0,2 đến 0,3%, sau phẫu thuật tim là 1% Lấpmạch do huyết khối có thể xảy ra sau: nhiễm trùng thiết bị đặt trong tim, thủthuật điện sinh lý như cắt đường dẫn truyền bằng siêu âm phóng xạ, tạo nhịp vàthường gặp hơn là chuyển nhịp tim Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp nếucó rung nhĩ đi kèm thì nguy cơ tai biến mạch máu não sáu tháng sau cũng caohơn người có nhịp xoang [51].

- Rung nhĩ (RN): tai biến mạch máu não [51],[65],[69],[75],[77],[116],[121] do huyết khối trong nhĩ trái gây lấp mạch Rung nhĩ mãn không có bệnhvan tim trước kia được xem là vô hại nhưng gần đây đã chứng minh là tăng nguy

cơ mắc bệnh lên năm lần Tuy nhiên, rung nhĩ có thể không phải là nguyên nhântrực tiếp vì:

1 THA, vữa xơ động mạch chiếm 20% bệnh nhân tai biến mạch máu nãocó rung nhĩ; một số bệnh nhân rung nhĩ có nhồi máu não lỗ khuyết mà giả định là

do bệnh mạch máu nhỏ trong sọ

2 Chỉ có 13% bệnh nhân rung nhĩ không có thấp khớp cấp phát hiện huyếtkhối trong nhĩ trái và cũng không biết rằng nguy cơ mắc bệnh có khác nhau haykhông ở người rung nhĩ có hay không có huyết khối

3 Một số ít rung nhĩ do tai biến mạch máu não gây ra và rung nhĩ cũng cóthể kết hợp với bệnh do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và chảy máu não do sửdụng kháng đông.

Bệnh nhân rung nhĩ không có thấp khớp và không điều trị kháng đông cónguy cơ trung bình tuyệt đối tai biến mạch máu não 5%/ năm (gấp sáu lần ngườibình thường) và 12%/ năm ở bệnh nhân đã có tai biến mạch máu não hayCTTMN Tác động của các bệnh tim mạch lên nguy cơ tai biến mạch máu nãogiảm từ 60 đến 80 tuổi còn đối với rung nhĩ thì tần suất mắc bệnh lại gia tăng chođến 80 tuổi là 23,5% (gần với nguy cơ của THA:33,4%) Điều trị rung nhĩ với dựphòng Warfarin giảm 80% nguy cơ, ngay cả nguy cơ chảy máu não Ngày nay,điều trị rung nhĩ dựa trên các bằng cớ về nguy cơ mắc bệnh cao, trung bình haythấp:

- Rung nhĩ đơn thuần: < 1%/ năm

- Người già có bệnh đi kèm (THA, đái tháo đường, tiền căn lấp mạch, rốiloạn chức năng thất trái hay lớn nhĩ trái, thất trái):> 6%/ năm Nguy cơ mắc bệnhtăng lên khoảng 5% ở bệnh nhân rung nhĩ khi có một trong các yếu tố trên Khảnăng mắc bệnh ở bệnh nhân rung nhĩ từ 65 đến 75 tuổi là 4% và tăng lên 6% nếucó một trong các yếu tố nguy cơ trên Bệnh nhân rung nhĩ trên 75 tuổi có nguy cơ

3 đến 4%, nếu có một trong các yếu tố nguy cơ trên thì nguy cơ mắc bệnh khoảng8%

- Bệnh van tim: hẹp van hai lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [75] Vôihóa vòng van hai lá làm tăng gấp đôi nguy cơ (sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơkinh điển) Nếu có kèm rung nhĩ thì tăng nguy cơ mắc bệnh gấp năm lần Sa vanhai lá, bệnh van động mạch chủ, van tim nhân tạo có nguy cơ thấp hơn

- Dầy thất trái, dãn nhĩ trái: tần suất dầy thất trái trên điện tâm đồ tăngtheo tuổi, HA và nguy cơ nhồi máu não gấp bốn lần ở nam và sáu lần ở nữ Đo

khối cơ thất trái chính xác hơn nhưng Echo tim thường không có sẵn Tỷ số taibiến mạch máu não/ CTTMN so với dầy thất trái và cân nặng là 2,72 sau điềuchỉnh tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch Tăng mỗi 10 mm kích thước nhĩtrái thì nguy cơ mắc bệnh tăng lên gấp đôi ở cả hai giới Sau điều chỉnh đa biến,yếu tố nguy cơ tương đối ở nam là 2,4 Nguy cơ tai biến mạch máu não cũng tăng

ba đến bốn lần ở người suy tim Mới đây, nghiên cứu NOMAS (NorthernManhattan Study) cho thấy những người có rối loạn chức năng tâm trương thấttrái nguy cơ mắc bệnh tăng gấp ba lần ở nam và năm lần ở nữ [62]

- Bất thường cấu trúc tim: gây nhồi máu não do lấp mạch:

- Thông nối từ phải sang trái: còn lỗ bầu dục thường dẫn đến lấp mạch nghịchthường; thiếu sót vách liên nhĩ hay thất; dị dạng động- tĩnh mạch phổi Tai biếnthiếu máu thường gặp ở người trẻ tuổi [57]

- Nhĩ trái: phình vách nhĩ (ASA), bệnh xoang nhĩ Thất trái: phình hay bất độngvách thất, bệnh cơ tim dãn nở, tim nhân tạo cơ học, đụng dập cơ tim do chấnthương

- Khối u: u nhầy, u nhú sợi đàn hồi, nang Hydatid, oxalosis nguyên phát

- Viêm nội tâm mạc như Libman- Sacs, thấp khớp cấp, nhiễm trùng

1.4.1.3 Lipid máu

Các nghiên cứu từ năm 2005 đến 2007 xác nhận vai trò tăng các thành phầncholesterol trong thiếu máu não ở nữ rõ hơn nam [53],[95],[96] Nhiều nghiêncứu hạ cholesterol các thuốc giảm ức chế coenzym 3-hydroxy-3-methylglutaryllàm giảm nguy cơ mắc bệnh như: ACAPS (Asymptomatic Carotid ArteryProgression Study) với Lovastatin 20 đến 40 mg/ngày; 4 S (the ScandinavianSimvastatin Survival Study) với Simvastatin, thử nghiệm CARE (Cholesterol andRecurrent Events) với Pravastatin Tuy nhiên, không chắc chắn hiệu quả củastatin trên chảy máu não và tử vong [96] nên kết quả còn chờ vào các thử nghiệm

lâm sàng sau này Các nghiên cứu ở Ý năm 2007 chứng minh bệnh nhân tai biếnmạch máu não còn sống nếu ngưng statin uống có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp đôi[53] Cholesterol toàn phần thấp (< 160 mg/dl) làm tăng tỷ lệ chảy máu não vớighi nhận ban đầu tại Nhật Theo dõi sau 20 năm đến năm 1983 với chế độ ăntăng mỡ động vật và nhiều muối làm tăng cholesterol máu thấy giảm đáng kể tỷlệ chảy máu não 56% ở nam và 94% ở nữ Roquer J cũng xác nhận trong nghiêncứu MRFIT (2007) nhưng cho đến nay cũng chưa biết rõ ảnh hưởng trái ngượcnày [114] Sarah E Vermeer (2003) đề cập đến vai trò lipoprotein trong quátrình xơ cứng mạch và đông máu Đây là yếu tố di truyền nên khó kiểm soát bằngcác biện pháp điều trị thông thường và chế độ ăn Nghiên cứu NOMASS (2007)ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (>30 mg/dl) làm tăng 1,6 lầnnguy cơ mắc bệnh sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển và nguy cơ caohơn ở hàm lượng trên 50 mg/dl Apolipoprotein- a1 và b là thành phần chủ yếucủa lipoprotein HDL và LDL Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim cònApolipoprotein-b là yếu tố vữa xơ động mạch Tỷ số Apo-b/Apo a1> 1 là dấu chỉđiểm bệnh mạch vành có liên quan đến việc tạo thành các mãng xơ vữa.

1.4.1.4 Béo phì và hoạt động thể lực

Tai biến mạch máu não và tử vong thường gặp ở người béo phì nhưng béophì thường đi kèm THA, tăng đường huyết, vữa xơ động mạch Các nghiên cứugần đây nhận thấy tăng tốc cân nặng ở người trung niên có nguy cơ cao tai biếnthiếu máu não [89], [96] và béo bụng liên quan mạnh đến tần suất bệnh mới mắchơn là tăng chỉ số khối cơ thể khi khảo sát 28.643 nam có sức khỏe bình thường(RR= 2,33) Hoạt động thể lực tác động có lợi lên các yếu tố nguy cơ vữa xơ độngmạch như giảm HA, giảm cân nặng và nhịp tim, tăng HDL và giảm LDLcholesterol, tăng nhạy cảm Insulin nên cải thiện dung nạp đường, giảm kết tậptiểu cầu và thúc đẩy lối sống có lợi cho tim như ăn kiêng, không hút thuốc Có

nhiều bằng cớ ủng hộ hoạt động thể lực vừa phải làm giảm tỷ lệ bệnh mới mắchằng năm như nghiên cứu HONOLULU, Framingham, NHANES 1Epidemiologic Follow-up Study Mặc dù các chứng cớ này còn yếu song hoạtđộng vừa phải mang tính giải trí được khuyến cáo là giảm nguy cơ mắc bệnh.

1.4.1.5 Các yếu tố liên quan đến hành vi và lối sống

- Hút thuốc lá: liên quan cả hai giới ở tất cả các dạng tai biến mạch máu

não tìm thấy trong nghiên cứu ở Framingham; the Elderly Program CooperativeResearch Group; HONOLULU; The Royal College of General PractitionnersStudy; Phần Lan; New Zealand Nguy cơ tương đối liên quan với liều hút: tăng 4lần nếu hút vừa phải và 9,8 nếu hút trên 25 điếu mỗi ngày Nguy cơ tăng dầntheo tuổi và sau đó giảm ở người già Có bằng chứng liên quan hút thuốc điếucũng như tẩu và phơi nhiễm môi trường khói thuốc Cơ chế mắc bệnh do bệnhsinh đa yếu tố: tăng nồng độ fibrinogen, Hematocrit, kết tập tiểu cầu; giảm hoạtđộng tiêu sợi huyết, co mạch và bệnh sinh nguyên phát Hút thuốc lá liên quanđến bệnh động mạch cảnh ngoài được chứng minh trên chụp mạch não đồ, siêuâm doppler mạch máu Hơn nữa, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng củaFramingham và Nurses’ Health Study giảm 60% nguy cơ tai biến mạch máu nãosau ngừng hút thuốc 5 năm [81]

- Uống rượu: mối liên quan chưa sáng tỏ vì khó xác định chính xác lượngrượu tiêu thụ Liên quan thiếu máu não với rượu có biểu đồ hình J khi J Reynolvà cộng sự phân tích 35 nghiên cứu từ năm 1996 đến 2002: giảm nguy cơ 20%nếu uống ít hơn 12g (khoảng 1 ly) rượu mỗi ngày và tăng 1,64 nếu uống trên 6 ly.Kết quả nghiên cứu ở bắc Manattan (NOMASS) cũng tương tự nhưng có thay đổinhẹ khi điều chỉnh theo: tiền sử hút thuốc lá suốt đời, chỉ số khối cơ thể, bạch cầumáu, tỷ số vòng eo-hông, bệnh mạch vành, lipoprotein tỷ trọng thấp,

homocystein Honolulu Heart Study chứng minh đáp ứng liều giữa uống rượu vàtỷ lệ chảy máu não, chảy máu màng não sau khi điều chỉnh các yếu tố khác, đặcbiệt là HA: người uống rượu nhẹ (1-14 oz/ tháng) so với không uống là 2,1; uốngrượu vừa phải (15-39 oz/ tháng) là 2.4 và uống rượu nặng (trên 40 oz/ tháng) là4,0 Nguy cơ chảy máu não lần lượt là 2,0; 2,0 và 2,4 cho mỗi loại uống rượu sauđiều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ và uốngvừa phải có tác dụng bảo vệ do hút thuốc thường gặp ở người uống rượu nhiềugóp phần đông máu kết hợp với tăng hematocrit và độ nhầy của máu Rối loạnnhịp tim, đặc biệt rung nhĩ xảy ra khi ngộ độc rượu là yếu tố thúc đẩy thiếu máunão và chảy máu màng não ở người trẻ tuổi Do đó, khuyến cáo hiện nay ngườinghiện rượu nặng nên bỏ rượu và chưa có lời khuyên nên uống rượu Cần nghiêncứu thêm để làm sáng tỏ tác động của rượu lên mạch máu não.

- Sử dụng thuốc: các thuốc liên quan đến tai biến mạch máu não là Cocain,

Heroin, Amphetamin, LSD, PCP, “T’s and Blues” và lá gai dầu để hít [125], cơchế cònchưa rõ Samir Lapsiwala báo cáo trường hợp bệnh- chứng liên quan giữathuốc điều trị cảm cúm, làm ốm như Phenyl-Propanolamine, Pseudoephedrin và

Ephedrin với chảy máu não và ít hơn là thiếu máu não Pertti Saloheimo báo cáo

về nguy cơ chảy máu não nguyên phát ở người trên 40 tuổi có chảy máu cam vàkhông kiểm soát HA khi sử dụng Aspirin Ngay khi không uống Aspirin, chảymáu cam là yếâu tố nguy cơ chảy máu não nguyên phát độc lập

- Chế độ ăn: thật khó xác định chính xác lượng thức ăn tiêu thụ, việc chọn

nhóm chứng cũng như tình trạng kinh tế- xã hội để xác nhận vai trò chế độ ăn vớinguy cơ mắc bệnh Lydia A Bazzano báo cáo chế độ ăn ít kali tăng 28% nguy cơtai biến mạch máu não Teresa T Fung ghi nhận chế độ ăn nhiều thịt, ngũ cốc đãchế biến, đường và nhiều chất ngọt làm tăng nguy cơ mắc bệnh với RR là 1,58 vàø1,56 cho tai biến mạch máu não và thiếu máu não Ăn nhiều rau quả, cá và hạt

thô có tác dụng bảo vệ với RR là 0,78 và 0,74 lần lượt cho tai biến mạch máu nãovà thiếu máu não Phân tích chín nghiên cứu thuần tập về mức độ thường xuyênăn rau quả của 257.551 người (4.971 người bị tai biến mạch máu não) trong 13năm cho thấy người ăn trên ba lần mỗi ngày có nguy cơ tương đối của tai biếnthiếu máu não và chảy máu là 0,89 vàø 0,74 Không có liên quan giữa dùng càphê và nguy cơ mắc bệnh mặc dù cà phê có thể làm tăng lipid nhẹ [25]ï.

- Thuốc ngừa thai: một số nghiên cứu trong năm 1970 phát hiện uống thuốc

ngừa thai làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não lên ba đến năm lần, cơ chếchưa rõ và thường là nhồi máu não do huyết khối Nguyên nhân có lẽ do tăngđông làm tăng kết tập tiểu cầu và suy thoái các tác nhân đông máu Nguy cơ mắcbệnh cao hơn ở phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc lá, THA Tiếp theo, một sốnghiên cứu đoàn hệ cho thấy tăng nguy cơ chảy máu màng não tử vong ở phụ nữuống thuốc ngừa thai Hiện có nhiều bằng cớ ủng hộ estrogen là yếu tố nguy cơnhư: nam giới bị bệnh mạch vành có hormon sinh dục nữ cao hơn, tăng nguy cơ tửvong do bệnh mạch máu khi dùng estrogen liều cao ở người già ung thư tiền liệttuyến Về sau, các nghiên cứu thuốc ngừa thai có estrogen liều thấp (CaliforniaKaiser Permanente Medical Care Program, The California Kaiser PermanenteProgram Study) không thấy tăng nguy cơ tai biến thiếu máu não có ý nghĩa ởngười có con nhỏ, không hút thuốc và không THA Riêng phụ nữ mang đột biếnyếu tố V Leiden khi dùng thuốc ngừa thai sẽ tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạchnội sọ

1.4.1.6 Các yếu tố nguy cơ nội tiết

- Estrogen sau tiền mãn kinh: các nghiên cứu quan sát cho thấy tử vong

do tim mạch và nguy cơ tai biến mạch máu não tăng cao ở người mãn kinh sớm

và cắt buồng trứng hai bên không dùng estrogen thay thế Tuy nhiên, hai thửnghiệm estrogen thay thế trên lâm sàng gần đây không chứng minh được giảmnguy cơ tử vong cũng như tái phát ở phụ nữ sau mãn kinh có tiền sử nhồi máu nãohay CTTMN.

- Thai kỳ và hậu sản: nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não khimang thai 13 lần cao hơn so với không mang thai, nhưng nguy cơ tuyệt đối ở batháng cuối thai kỳ và thời kỳ hậu sản thấp hơn (1/3.000 sản phụ với 3/4 nhồi máunão do tắc động mạch và 1/4 tắc tĩnh mạch) Nguyên nhân: lấp mạch đảo nghịchtừ hệ tĩnh mạch chậu hoặc chân, bệnh van tim, bóc tách động mạch trong khisanh, rối loạn huyết học; lấp mạch do choriocarcinoma di căn, dịch ối, mỡ hoặc

ít gặp hơn là khí

1.4.1.7 Các yếu tố viêm nhiễm

Viêm nhiễm là yếu tố nguy cơ thiếu máu não mới được tìm ra gần đây Mộtsố chứng cứ cho thấy Clamydia Pneumonia, Helicobacter Pylori và bệnh lý nhachu là yếu tố chỉ điểm nhồi máu não [91],[120] Cơ chế là phản ứng viêm và tiểucầu hoạt hóa nhóm cytokine, các yếu tố tăng trưởng làm phóng thích CD4, tươngtác với thụ thể CD4 trên phần lớn các tế bào gây ra vữa xơ động mạch và huyếtkhối Tác động này không bị ức chế bởi Acetylsalicylic nhưng bị ức chế khi điềutrị với Clopidogel đối kháng với receptor ADP hay phối hợp cả hai thuốc trên.Riêng bệnh nha chu làm tăng protein-C phản ứng và tăng nguy cơ tai biến mạchmáu não Nghiên cứu NOMASS cho thấy những người có bệnh nha chu, mất sựkết gắn lợi (trên 3,5 mm), hay không có răng thì mãng vữa xơ động mạch cảnhtrong dầy hơn

1.4.1.8 Hoàn cảnh kinh tế- xã hội

Leon A Simons và cộng sự xem xét 2.805 người Úc trên 60 tuổi nhận thấyngười lập gia đình giảm 30% nguy cơ tai biến mạch máu não và tăng nguy cơ lên

41% ở người trầm cảm Mất chức, nghèo khổ và thất nghiệp đi kèm với tăngnguy cơ mắc bệnh có thể một phần do stress, tầng lớp thấp có tỷ lệ cao các yếu tốnguy cơ mạch máu (hút thuốc lá, không tập thể dục) và dinh dưỡng kém [54],[55],[79].

1.4.1.9 Địa dư, khí hậu và ô nhiễm môi trường

Địa dư và khí hậu có ảnh hưởng đến nguy cơ tai biến mạch máu não đượcbáo cáo nhiều trước đây Từ năm 2006 đến nay, ô nhiễm môi trường được quantâm nghiên cứu nhiều [126],[132],[135]

1.4.1.10 Acid folic và homocystein/ máu

Homocystein (tHcy) chịu ảnh hưởng yếu tố di truyền, dinh dưỡng và liênquan trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ: nam, tuổi cao, hút thuốc lá, THA, tăngcholesterol máu, ít tập thể dục Trong 55 nghiên cứu về tHcy từ năm 1976 đếnnay có 38 nghiên cứu chứng minh được mối liên quan độc lập: khi tăng 5 µmol/ltHcy sẽ tăng từ 1,9 đến 4,7 lần nguy cơ đột quỵ não, đặc biệt là huyết khối độngmạch [26] Hơn nữa, tHcy có mối liên quan ngược với tiết chế, acid folic máu,vitamin B12, B6 và chuyển hóa Methionin Thử nghiệm lâm sàng uống acid folic0.4 mg/dl mỗi ngày dự phòng tai biến mạch máu não và hàng loạt các nghiên cứukhác đang tiến hành để đánh giá hiệu quả của hạ thấp nồng độ tHcy máu bằngvitamin Hai thử nghiệm lớn ở bệnh nhân tai biến mạch máu não là VISP (TheVitamin In Stroke Prevention Trial) và VITATOPS (The Vitamin To PreventStroke) chưa thể kết luận khả năng ngừa bệnh của vitamin Về di truyền, các kếtquả thu được mới nhất cho thấy hàm lượng tHcy tăng trung bình ở cá thể dị hợp tử

bị khiếm khuyết men cysthatiomine β synthase Nghiên cứu NOMASS cho thấyngười Mỹ gốc Caucase có hàm lượng tHcy cao (≥ 10.5 µg) Mặc dù yếu tố nguy

cơ này xếp loại trung bình nhưng tỷ lệ toàn bộ khá cao và có thể điều chỉnh đượcmột phần nên nó trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng

1.4.1.11 Đái tháo đường (ĐTĐ)

Mặc dù được xếp vào nhóm này nhưng kiểm soát đường huyết nghiêm ngặtkhông chứng minh được giảm nguy cơ tai biến mạch máu não vì bệnh làm tăngnhạy cảm với vữa xơ động mạch [118] Nghiên cứu tiến cứu theo dõi bệnh nhântai biến mạch máu não xác nhận tăng nguy cơ nhồi máu do huyết khối huyết tắc

ở bệnh nhân đái tháo đường từ 1,56 đến 6,8 lần nhưng ở nữ cao hơn và thường lànhồi máu não lỗ khuyết, nhồi máu não im lặng, không liên quan với chảy máunão Bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp thường có tăng đường huyết Hiệntượng này có thể do nhiều yếu tố như phản ứng stress cấp và cũng có thể do đáitháo đường không được kiểm soát tốt Đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọngtrong tiên đoán tai biến thiếu máu não tái phát [79] Tuy nhiên, các dữ liệu về dựphòng tai biến mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường còn chưa đầy đủ

1.4.1.12 Sự hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin-aldosterone (RAA)

Kết quả thử nghiệm HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) gợi ý hệthống RAA là yếu tố nguy cơ độc lập của tai biến mạch máu não tái phát và mộtsố biến cố mạch máu khác: 9.297 bệnh nhân có tiền sử huyết khối vữa xơ độngmạch có triệu chứng bệnh: động mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại biênhay đái tháo đường kết hợp các yếu tố nguy cơ mạch máu khác ngẫu nhiên uống

10 mg Ramipril mỗi ngày và giả dược kết hợp điều trị nội khoa tốt nhất Bệnhnhân uống Ramipril giảm có ý nghĩa tỷ lệ các dạng tai biến mạch máu não, nhồimáu cơ tim và chết do nguyên nhân mạch máu (13.9%) so với giả được (17.5%)với nguy cơ tương đối 22% và nguy cơ tuyệt đối 3.6% sau 5 năm theo dõi Giảmbiến cố mạch máu khoảng 60% lớn hơn mong đợi từ giảm HA gợi ý giả thuyết ứcchế men chuyển có hiệu quả không chỉ giảm HA mà còn qua cơ chế khác, có lẽtác động lên thành mạch chống xơ vữa mạch

1.4.1.13 Các rối loạn huyết học

Fibrinogen liên quan đến tạo huyết khối, sinh vữa xơ động mạch và tăng tỷlệ bệnh mới mắc độc lập và có ý nghĩa trong nghiên cứu tiến cứu ở nam ThụyĐiển và Framingham Fibrinogen cũng liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác:tuổi, THA, béo phì, Hematocrit (Hct), đái tháo đường, hút thuốc lá, nhiễm trùngvà tầng lớp xã hội Tăng hoạt động: yếu tố đông máu VII, kháng nguyên hoạt hóaplasminogen mô, yếu tố Von Willebrand và giảm hoạt hóa tiêu sợi huyết là yếutố nguy cơ bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não Các chỉ số về tiêu sợihuyết, đông máu và tiểu cầu có liên quan đến bệnh mạch máu nhưng chưa rõ vìthiếu nghiên cứu đoàn hệ lớn và cũng không biết làø nguyên nhân hay hậu quảcủa bệnh Gần đây, nhiều nghiên cứu về bất thường di truyền đông máu liên quanvới huyết tắc huyết khối tĩnh mạch và ít hơn là huyết khối động mạch như thiếusót các chất đông máu tự nhiên: antithrombin III, protein S và protein C; biến đổitrên điểm đơn độc trong phân tử đông máu như yếu tố V Leiden (1691 G/A) hayvùng 3 không xác định của gen prothrombin (yếu tố II; 20210 G/A) Bệnh ưachảy máu di truyền có thể gây huyết khối tĩnh mạch nhưng hầu hết chỉ xảy ra khicó thêm yếu tố nguy cơ: bất động, uống thuốc ngừa thai Một phần bảy bệnhnhân bị thiếu máu não lần đầu hay CTTMN thử nghiệm dương tính đối với bệnh

ưa đông máu di truyền nhưng thường ngẫu nhiên ít khi là nguyên nhân, bất kểdạng bệnh căn thiếu máu não Ba báo cáo mới nhất trong năm 2007 đề cập đếnvấn đề này là:

- Zhang X xem xét 16 chỉ số huyết học của 50 bệnh nhân nhồi máu não cấpnhận thấy thrombodulin, fibrinogen và yếu tố hoạt hoá mô (aTF: activity of tissufactor) là yếu tố nguy cơ độc lập với OR lần lượt là: 2,05; 2,09 và 1,02

- Rahemtullah A (Pathol Lab Med) đề nghị yếu tố V Leiden, protein C,protein antithrombin, prothrombin G 20210 A không được xem như xét nghiệm

thường quy mà chỉ thực hiện ở bệnh nhi nhồi máu não hay huyết khối tĩnh mạchnão.

- Kirkham (Nat Clin Pract Neurol): trẻ em mắc bệnh thiếu máu hồng cầuhình liềm có nguy cơ thiếu máu não cũng như chảy máu não

1.4.1.14 Hẹp động mạch cảnh và âm thổi vùng cổ

Nguy cơ đột quỵ não do hẹp động mạch cảnh cao, nhất là khi hẹp gần đâybất ổn và hoạt hóa gây ra triệu chứng thần kinh cục bộ hay bệnh nhân có HAthấp Hẹp ≥70% động mạch cảnh không có triệu chứng thần kinh có nguy cơ mắcbệnh 3% và thiếu máu não cùng bên bị hẹp 2%/ năm; nếu có triệu chứng thầnkinh thì nguy cơ tai biến mạch máu não 12- 15% và thiếu máu não cùng bên 10 -14%/ năm Nếu hẹp rất nặng trên 90% thì nguy cơ thiếu máu não cùng bên 18 -20% Tuy nhiên, hơn một phần ba các trường hợp tai biến mạch máu não do bệnhmạch máu nhỏ trong sọ (nhồi máu não lỗ khuyết) hay lấp mạch từ tim nên khôngchắc dự phòng bệnh bằng cắt nội mạc động mạch cảnh Nguy cơ tai biến mạchmáu não ở bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh có triệu chứng nếu không phẫuthuật sẽ chết trong hai năm đầu sau biến cố đầu tiên (CTTMN hay thiếu máunão) và trong ba năm đầu so với hẹp nhẹ dưới 5%/ năm Schuluter M đánh giátác động của đái tháo đường, tuổi, giới 30 ngày sau đặt stent động mạch cảnhkhông thấy tăng nguy cơ mắc bệnh, đặc biệt tử vong nhưng cần lưu ý nguy cơ cao

ở bệnh nhân đái tháo đường trên 75 tuổi [118] Tiếng động ở cổ và hẹp độngmạch cảnh chiếm 5% người giàø có liên quan với nguy cơ tai biến mạch máu não.Tuy nhiên, bệnh có thể không ở cùng bên vùng động mạch bị hẹp (thường do vữa

xơ động mạch)

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

1.4.2.1 Tuổi

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mạnh nhất, không thể điều chỉnh trong tất cả cácdạng tai biến mạch máu não [25],[79],[81] Tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm tăngnhanh theo tuổi và 75% ở người trên 65 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số từ 75đến 84 tuổi cao gấp 25 lần so với độ tuổi 45 đến 54.

1.4.2.2 Giới tính

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chứng minh nam giới có nguy cơ cao hơn, đặcbiệt ở trung niên đến người lớn tuổi nhưng không có ở trẻ em và người già Điềunày chưa giải thích được dù phần lớn tai biến là nhồi máu não do huyết tắc huyếtkhối vữa xơ động mạch Nghiên cứu mới nhất năm 2007 xem xét sự khác nhau vềgiới tính trong thiếu máu não tại Mỹ cũng xác nhận tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ởnam [99]

2006 cho thấy tần suất cao Mỹ da đen có các triệu chứng tai biến mạch máu nãonhưng chưa hề được chẩn đoán và điều trị so với Mỹ da trắng [84]

1.4.2.4 Tiền sử tai biến mạch máu não

- Gia đình: chưa đủ bằng cớ có giá trị xác nhận vai trò tiền sử gia đình mắc bệnhlà yếu tố nguy cơ Nghiên cứu Framingham không thấy nhưng ở nam Thụy Điểnthì có sự liên quan với mẹ chết vì tai biến mạch máu não sau khi điều chỉnh cácyếu tố nguy cơ kinh điển Cha và mẹ bị tai biến mạch máu não sẽ tăng 1,5 lầnnguy cơ mắc bệnh ở con trong Members of the Framingham Offspring StudyCohort và được giải thích do tính nhạy cảm di truyền và yếu tố môi trường.

- Bản thân: người vừa bị CTTMN hoặc tai biến mạch máu não nhẹ có nguy cơ

mắc bệnh cao hơn vì đây là triệu chứng báo động giai đoạn cuối của vữa xơ độngmạch lan tỏa Nguy cơ cao trong bảy ngày đầu, giảm dần sau 90 ngày, duy trì tốithiểu 5 năm hoặc hơn Nguy cơ cao hơn nếu bệnh nhân THA trên 60 tuổi, bị yếuliệt nửa người hay mất vận ngôn kéo dài và vữa xơ động mạch lớn Lin HJ (2007)

so sánh hai nhóm bệnh nhân có CTTMN và tai biến mạch máu não nhẹ ba thángsau khi nhập viện nhận thấy bệnh nhân có CTTMN có nguy cơ nhồi máu cơ timvà chết do các nguyên nhân mạch máu cao hơn có ý nghĩa thống kê [101]

1.4.2.5 Rối loạn gen

Đây là phát hiện mới làm cho vấn đề phòng ngừa phức tạp hơn như liênquan chảy máu não thùy do THA với apolipoprotein E2 hay E4 Nghiên cứuNASRC, tỷ lệ cùng mắc bệnh là 3,6% ở song sinh hai hợp tử và tăng lên 17,7% ởsong sinh một hợp tử Nghiên cứu thực nghiệm ở chuột THA chuyển sang tai biếnmạch máu não và chuột có HA bình thường cho thấy có gen gây nhồi máu não.CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarctsand leukoencephalopathy) là điển hình về rối loạn gen Đây là bệnh mạch máunhỏ di truyền do đột biến ở ổ gen thứ 3 trên nhiễm sắc thể 19 Nhồi máu dưới vỏ,nhiều nơi với kích thước thay đổi và bệnh não chất trắng ở người trẻ Tổn thươngthường ở thùy trán, kế đó thùy thái dương, thùy đảo, quanh não thất và trung tâmbán bầu dục, ít gặp ở hạch nền, thân não Cần lưu ý sự tương tác: gen THA và

yếu tố môi trường, dinh dưỡng như ăn nhiều muối làm cho nguy cơ cao hơn.Ngoài ra, còn có báo cáo liên quan giữa tai biến mạch máu não với migraine;bệnh gan; nhồi máu não im lặng trên cộng hưởng từ; bất động cơ thể; trầm cảm;giảm thông khí; rối loạn đường thở khi ngủ; protein niệu ở người đái tháo đường;

ô nhiễm môi trường; ba ngày đầu sau tiêm ngừa: cúm, uốn ván, viêm phổi do phếcầu [58],[76],[111],[120], [132]

1.4.3 Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam

Từ năm 1990, Việt Nam bắt đầu nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máunão Các nghiên cứu trên cộng đồng giúp bổ sung những hạn chế của các nghiêncứu cắt ngang ở bệnh viện Trong số đó, hội đồng tư vấn tai biến mạch máu nãocấp ở Châu Á (AASAP) công nhận nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành thựchiện tại ba tỉnh phía nam Nam bộ Tần suất các yếu tố nguy cơ về tai biến mạchmáu não ở Việt Nam được N Venketasubramanian Mmed (Int Med) công bố trêntạp chí Thần kinh học Đông Nam Á: THA 55%, hút thuốc lá 34%, bệnh tim 9%,cơn thoáng thiếu máu não 12%

Tham khảo 22 nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não thựchiện trong thời gian qua tại Việt Nam [2],[7],[9],[10],[14],[15],[16],[18][21],[22],[24],[27],[31],[34],[35],[37],[38],[44],[46],[49],[55], chúng ta thấy yếu tốnguy cơ được đề cập nhiều nhất là THA, hút (nghiện) thuốc lá, uống (nghiện)rượu, bệnh tim mạch (suy tim, dầy thất trái, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim), đái tháođường type 2, tiền sử bản thân hay gia đình bị tai biến mạch máu não, tập thểdục Ngoài ra, còn có hai nghiên cứu bệnh- chứng bàn về yếu tố nguy cơ mới làhội chứng chuyển hóa và tăng Homocystein máu; hai nghiên cứu cắt ngang vềtăng Homocystein và fibrinogen, một nghiên cứu về sử dụng thuốc ngừa thai ởphụ nữ dưới 45 tuổi (không thu thập được bệnh nhân nào) [35] Các nghiên cứu từnăm 2000 đến nay thực hiện đúng phương pháp hơn, các yếu tố nguy cơ được

định nghĩa rõ ràng và áp dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán như CCLĐT,chụp mạch máu bằng CCLĐT, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu bằng chụpcộng hưởng từ, Duplex và doppler xuyên sọ Một số yếu tố nguy cơ chưa đượcnghiên cứu như: sử dụng thuốc, chế độ ăn, yếu tố viêm nhiễm, kinh tế- xã hội, rốiloạn gen, trầm cảm, tình trạng hôn nhân Đây là những lãnh vực hy vọng sẽ đềcập đến trong các nghiên cứu sau này.

1.5 TIÊN LƯỢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Năm 1950, Rankin, Adams và Merritt công bố thang điểm nguyên thủy

đánh giá bệnh nhân tai biến mạch máu não Tiếp theo, nhiều thang điểm đánhgiá kết cục sống còn hay tiên lượng chức năng được đề nghị chủ yếu sử dụng vớihai mục đích: so sánh độ nặng lúc khởi phát và đánh giá sự phục hồi thần kinhqua thời gian Dưới đây là một số nghiên cứu tiêu biểu:

1.5.1 Tiên lượng nhồi máu não

Xem xét trên PudMed đến tháng 10 năm 2007 có tổng cộng 245 bài báotiên đoán tai biến mạch máu não trong đó có 49 nghiên cứu về tiên lượng nặngvà tử vong của đột quỵ thiếu máu não và 266 nghiên cứu tiên đoán chảy máunão, chảy máu màng não với 34 bài tiên lượng xấu Sau đây là 35 bài tiêu biểu từnăm 1986 đến 2007 về tiên lượng tai biến mạch máu não trên thế giới và 11nghiên cứu ở Việt Nam

Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng tai biến mạch máu não và thiếu máu não

Tác giả Số bệnh

[60]

phù nãoChambers BR

(1987)

1.713TBMMN

Sau 30 ngày: tuổi, sức

cơ chân, tri giácD’Olhaberriague

L (1989) [73]

72 NMN Sau 30 ngày: tuổi,

rung nhĩ, bệnh timLee TH (1991)

[98]

37 NMN

35 CMN

RV: tăng ĐH (chủyếu trong CMN )Kumral E (1995)

[94]

100TBMMN

Sau 30 ngày: GCS≤ 8

Bogousslavsky J(1997) [61]

3.038TBMMN lầnđầu

Sau 30 ngày:> 64 tuổi,rung nhĩ, bệnh tim kếthợp

Thorsten Steiner(1997) [124]

124TBMMNmê và thởmáy

Sau 60 ngày:> 65 tuổi,GCS< 10, thở máy dohôn mê hay suy hôhấp cấp

Pullicino PM(1997) [112]

127TBMMN cấp

Sau 14 ngày: lệchđường giữa≥ 4mmYamamoto H

(1998) [80]

3.038TBMMN

Sau 6 tháng: tri giác,NMNĐML

Nguyễn Thi Hùng(1999) [12]

70 NMN Sau 7 ngày: thể tích

NM lớn, nhồi máu não

Sau 3- 6 tháng: tổnthương BA, động