Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và một số bất thường điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bao gồm: bệnh thầnkinh cảm giác hay bệnh thần kinh cảm giác vận động và bệnh thần kinh tựchủ [29],[33].. Theo khuyến cáo của Hội đái thá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG THANH ĐIỀN

NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG THANH ĐIỀN

NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thựchiện Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lương Thanh Điền

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LỊCH SỬ CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 4

1.2 BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 6

1.3 VAI TRÒ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN 15

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 27

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 60

3.2 MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 61

3.3 NHẬN XÉT CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 72

3.4 TẦN SUẤT CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 87

Chương 4: BÀN LUẬN 90

4.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 90

4.2 MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 91

4.3 NHẬN XÉT CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 99

KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: ĐIỆN CƠ MINH HỌA

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Điện thế hoạt động cơ toàn phần

- CCM Confocal Corneal Microscopy Kỹ thuật đếm đầu dây thần kinh

- DML Distal Motor Latency Tiềm thời vận động ngoại vi

- DSL Distal Sensory Latency Tiềm thời cảm giác ngoại vi

- DBP Diastolic Blood pressure Huyết áp tâm trương

- EMG Electromyography Điện cơ

- HR Heart Rate Nhịp tim

- MCV Motor conduction velocity Vận tốc dẫn truyền vận động

- MUAP Motor Unit Action Potential Điện thế đơn vị vận động

- SBP Systolic Blood pressure Huyết áp tâm thu

- SCV Sensory conduction velocity Vận tốc dẫn truyền cảm giác

- SNAP Sensory nerve action potential Điện thế hoạt động thần kinh cảm

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 1.1: So sánh các phương pháp đánh giá bệnh thần kinh do ĐTĐ 38

Bảng 2.2: Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh vận động 55

Bảng 2.3: Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh cảm giác 55

Bảng 2.4: Trị số các giá trị bình thường về hệ thần kinh tự chủ 58

Bảng 3.5: Tỉ lệ phần trăm các biểu hiện lâm sàng theo thang điểm DNS 64

Bảng 3.6: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thực thể 67

Bảng 3.7: Tỉ lệ phần trăm các triệu chứng thần kinh ngoại biên 68

Bảng 3.8: Bất thường thần kinh tự chủ tim mạch theo số nghiệm pháp 71

Bảng 3.9: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân bất thường các thử nghiệm 72

thần kinh tự chủ tim mạch 72

Bảng 3.10: Trung bình thời gian tiềm ngoại vi các dây thần kinh 73

Bảng 3.11: Tỉ lệ bất thường thời gian tiềm các dây thần kinh 75

Bảng 3.12: Trung bình biên độ điện thế các dây thần kinh vận động 76

Bảng 3.13: Trung bình biên độ điện thế các dây thần kinh cảm giác 77

Bảng 3.14: Tỉ lệ phần trăm theo biên độ điện thế các dây thần kinh 78

Bảng 3.15: Trung bình vận tốc dẫn truyền của các dây thần kinh 79

Bảng 3.16: Tỉ lệ phần trăm theo vận tốc dẫn truyền các dây thần kinh 81

Bảng 3.17: Trung bình thời gian tiềm sóng F của các dây thần kinh 82

Bảng 3.18: Bất thường sóng F theo từng nhóm bệnh nhân 83

Bảng 3.19: Tỉ lệ phần trăm các dây thần kinh bất thường 84

Bảng 3.20: Tỉ lệ phần trăm các dạng bất thường điện cơ 86

Bảng 3.21: Tần suất bệnh thần kinh ngoại biên theo các tiêu chí chẩn đoán 88 Bảng 4.22: Bất thường về thời gian tiềm theo một số đề tài 100

Bảng 4.23: Bất thường về biên độ điện thế theo một số đề tài 102

Bảng 4.24: Bất thường về vận tốc dẫn truyền theo một số đề tài 104

Bảng 4.25: Bất thường điện cơ theo một số nghiên cứu 110

DANH SÁCH HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh của thần kinh do đái tháo đường 10

Hình 1.2: Phức hợp điện thế hoạt động cơ toàn phần 17

Hình 1.3: Phương pháp đo dẫn truyền vận động 18

Hình 1.4: Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác 19

Hình 1.5: Sóng F 20

Hình 1.6: Cơ chế hình thành phản xạ H 21

Hình 1.7: Điện cực đồng tâm 22

Hình 1.8: Điện thế đâm kim 23

Hình 1.9: Điện thế rung sợi cơ 24

Hình 1.10: Sóng nhọn dương 24

Hình 1.11: Phóng điện kiểu tăng trương lực cơ 24

Hình 1.12: Rung giật bó cơ 25

Hình 1.13: Đơn vị vận động vả điện thế đơn vị vận động 26

Hình 1.14: Hình ảnh đa pha 26

Hình 1.15: Hình ảnh kết tập 27

Hình 2.16: Công thức tính cỡ mẫu 47

Hình 2.17: Các cơ chi trên 53

Hình 2.18: Các cơ chi dưới 54

Hình 2.19: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 59

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phần trăm TC cơ năng theo nhóm tuổi bệnh nhân 62Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm triệu chứng cơ năng theo thời gian mắc bệnh 63Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phần trăm triệu chứng thực thể theo nhóm bệnh nhân 65Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phần trăm triệu chứng thực thể theo thời gian mắc bệnh 66Biểu đồ 3.5: Thử nghiệm TKTC chủ tim mạch theo nhóm tuổi bệnh nhân 69Biểu đồ 3.6: Thử nghiệm TKTC tim mạch theo thời gian mắc bệnh 70Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ bất thường thời gian tiềm theo từng nhóm bệnh nhân 74Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ bất thường biên độ điện thế theo từng nhóm bệnh nhân 77Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ bất thường vận tốc dẫn truyền TK theo nhóm bệnh nhân 80Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ bất thường sóng F theo từng nhóm bệnh nhân 83Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ bất thường điện cơ kim theo từng nhóm bệnh nhân 85Biểu đồ 3.12: Các chỉ số bất thường trên chẩn đoán điện sinh lý 87

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh mạn tính không lây thuộc nhóm bệnh rối loạnchuyển hóa Đái tháo đường được định nghĩa là do rối loạn chuyển hóa cácchất glucid, lipid và protid có mức độ tăng nhanh chóng ở các nước đang pháttriển và gây tàn phế cũng như đe dọa tính mạng cho người bệnh Bệnh đáitháo đường được xem là một đại dịch bùng nổ ở các quốc gia đang phát triểnhơn là các quốc gia đã phát triển trong thế kỷ 21 Bệnh đái tháo đường giatăng nhanh chóng đã trở thành một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm và là vấn

đề thách thức lớn trong y học cộng đồng [5],[17] Năm 2010, trên thế giới cókhoảng 285 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và con số này tiếp tục tănglên Năm 2030 ước lượng có tới 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và2/3 ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình [53],[95]

Tại Việt Nam, năm 2001, tỉ lệ bệnh đái tháo đường chiếm là 4,1% ở cácthành phố lớn như Huế, Thành phố Hồ Chí Minh và Thành phố Hà Nội, năm

2002 tỉ lệ bệnh đái tháo đường tăng lên 4,4% Tỉ lệ chung cho cả cộng đồng là2,7% dân số Theo thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cảnước là trên 5%, đặc biệt ở các đô thị và các khu công nghiệp, tỉ lệ bệnh đáitháo đường chiếm từ 7% đến 10% [5],[6]

Đái tháo đường đã gây ra các biến chứng cấp tính cũng như mạn tính,ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể như: tim mạch, thận, não,mắt, thần kinh

Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bao gồm: bệnh thầnkinh cảm giác hay bệnh thần kinh cảm giác vận động và bệnh thần kinh tựchủ [29],[33] Bệnh thần kinh ngoại biên (đặc biệt là cảm giác) có thể dẫn đếnbệnh lý bàn chân gây tàn phế cho bệnh nhân [42],[47] Biến chứng thần kinh

tự chủ do đái tháo đường thường được phát hiện ở giai đoạn muộn của bệnh

[14], việc đánh giá bệnh thần kinh tự chủ còn phức tạp do phạm vi ảnh hưởngrộng lại ít phương tiện phát hiện, nên chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứnglâm sàng và các nghiệm pháp phát hiện Nếu xảy ra biến chứng thần kinh tựchủ tim mạch thì sự nguy hiểm về sinh mạng của người bệnh sẽ tăng lên[34],[64] Bệnh thần kinh do đái tháo đường chiếm tỉ lệ rất cao Theo Pirart(1978) có 7,5% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại biênlúc khảo sát [103], nhưng sau 20 năm, tỉ lệ bệnh thần kinh là 40%, sau 25 năm

tỉ lệ này là 50% Theo Young và cộng sự (1993), tần suất bệnh thần kinhngoại biên đái tháo đường là 36,8% [151] Theo Ziegler (1992) tỉ lệ biếnchứng thần kinh tự chủ là 34,3% [152] Tại Việt Nam theo Vũ Anh Nhị(1996) có 81,4% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoạibiên trên lâm sàng và 100% có bệnh thần kinh xác định trên chẩn đoán điệnsinh lý [16], theo Lê Quang Cường (1999), biến chứng thần kinh ngoại biên

do đái tháo đường chiếm 84% [4] Tỉ lệ biến chứng thần kinh tự chủ trên bệnhnhân đái tháo đường theo Nguyễn Thế Thành (1995) là 52% [18], theo LêVăn Bổn (2008) là 51% [2]

Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Châu Âu, bệnh nhân đái tháođường hàng năm phải được tầm soát về biến chứng thần kinh bằng việc kiểmtra về bệnh sử và các yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh do đái tháo đường.Bệnh nhân phải được thăm khám cả hai bàn chân gồm tình trạng da, mồ hôi,nhiễm trùng, loét, chai, biến dạng, yếu cơ, thay đổi nhiệt độ, dáng bộ và kiểmtra mạch máu bàn chân để tìm ra các nguy cơ của bệnh lý bàn chân [62]

Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ, bệnh nhân đái tháođường cần được kiểm tra hàng năm về nguy cơ bệnh lý bàn chân Sự đánh giábao gồm các cơ chế bảo vệ, cấu trúc bàn chân, những cơ chế sinh học, tìnhtrạng mạch máu cũng như sự toàn vẹn của da Đối với nhóm nguy cơ thấpviệc đánh giá tiếp theo gồm các test về cảm giác có thể sử dụng

monofilament Đối với nhóm nguy cơ cao, việc đánh giá phải được thực hiệnthường xuyên hơn với những cách đánh giá chuyên nghiệp hơn [26] Hội thầnkinh học Hoa Kỳ đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh do đái tháođường dựa trên các triệu chứng cơ năng và các dấu chứng thần kinh vàphương pháp chẩn đoán điện sinh lý Theo khuyến cáo của Hội thần kinh họcHoa Kỳ, chẩn đoán có thể là bệnh thần kinh do đái tháo đường dựa vào hỏibệnh sử và các triệu chứng hay dấu liệu lâm sàng, chẩn đoán rất có thể làbệnh thần kinh do đái tháo đường nếu dựa vào hỏi bệnh sử và các triệu chứng

và dấu liệu lâm sàng và chẩn đoán xác lập bệnh thần kinh do đái tháo đườngcần có phương pháp chẩn đoán điện sinh lý [25],[142]

Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là sự kết hợpgiữa các triệu chứng và dấu chứng lâm sàng và phương pháp chẩn đoán điệnsinh lý Vì vậy, việc nghiên cứu các biến chứng thần kinh ngoại biên do đáitháo đường có sử dụng phương pháp chẩn đoán điện sinh lý được xem làphương pháp có giá trị để đánh giá các biến chứng thần kinh ngoại biên trênbệnh nhân đái tháo đường, đó nhính là mục tiêu nghiên cứu của luận án này:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐtýp 2

2 Nhận xét các bất thường điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

3 Xác định tỉ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ týp 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 LỊCH SỬ CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Năm 1864, Marchall de Calvi phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên vớinhững rối loạn về cảm giác đau theo dây thần kinh tọa và mất cảm giác ngoạibiên ở các chi trên bệnh nhân đái tháo đường Marchall de Calvi có nhữngbáo cáo về tổn thương thần kinh tự chủ bàng quang do đái tháo đường [124].Năm 1890, Auche và Charco đã báo cáo thực nghiệm về tổn thương thầnkinh do nghiện rượu và do đái tháo đường, ghi nhận những bằng chứng của sựthoái hóa dây thần kinh ngoại biên và dây thần kinh tự chủ

Năm 1945, chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên đạt được những bướctiến quan trọng với những phát hiện của Rundles bao gồm các triệu chứng lâmsàng như mất phản xạ gối, gót chân với giảm cảm giác Rundles đã mô tảbệnh thần kinh tự chủ gồm rối loạn bài tiết mồ hôi, phù và hạ huyết áp tư thế,rối loạn dạ dày ruột, rối loạn chức năng bàng quang và bất lực

Mặc dù có những tiến bộ trong những năm gần đây trong việc xem xétbản chất và phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường, nhưng những biếnchứng của bệnh thần kinh do đái tháo đường đã trở nên phức tạp hơn

1.1.2 Chẩn đoán điện

Năm 1942, tại Đại Học McGill, Montreal, Canada, Herbert Jasper đãphát minh ra máy điện cơ đầu tiên [77] Sau đó Fritz Buchtal đã công bốnghiên cứu đầu tiên về điện thế đơn vị vận động bằng điện cực kim đồng tâm

Từ năm 1950-1973, đánh dấu một kỷ nguyên của thế hệ máy điện cơanalog, bởi sự ghi và lấy tín hiệu bằng thủ công trên phim hay trên giấy

Roger và Tom Sears (1955-1958) đo dẫn truyền thần kinh, đã có báo cáo

về “ Điện thế hoạt động dây thần kinh cảm giác” Giliat và Willson (1962)nhận xét có giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh ở chân và tay ở đái tháo đường

Từ năm 1973-1982, máy điện cơ kỹ thuật số được giới thiệu, nhưngphân tích tín hiệu vẫn còn trên giấy Kikta và cộng sự khảo sát điện cơ bổsung thăm khám lâm sàng ở bệnh thần kinh do đái tháo đường như khảo sáttốc độ truyền dẫn, và nghiên cứu điện sinh học phức tạp hơn.

Năm 1982, bộ vi xử lý kiểm soát hệ thống được giới thiệu Từ

1982-1993, hệ thống máy điện cơ được tăng cường bởi hệ thống phân tích và ghinhận tín hiệu cơ bản

Từ 1993, hệ thống phần mềm và phần cứng máy tính tiêu chuẩn được sửdụng để ghi, phân tích và kiểm tra tư liệu điện cơ

Veglio và Sivixre (1993) dùng phương pháp chẩn đoán điện để xác địnhbệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường Tỉ lệ bệnh thần kinh ngoại biêngiai đoạn không có triệu chứng lâm sàng là 7,2%, giai đoạn có triệu chứnglâm sàng là 21,3% [140]

Từ đó đến nay, phương pháp chẩn đoán điện sinh lý thần kinh ngày càngđược áp dụng rộng rãi, nhờ sự cải tiến về mặt kỹ thuật, sự ra đời của các thế

hệ máy điện cơ, ứng dụng kỹ thuật mới như điện cơ sợi đơn độc và cácphương pháp đo điện thế gợi

Tại Việt Nam, những nghiên cứu đầu tiên về chẩn đoán điện vào năm

1992 bởi tác giả Nguyễn Hữu Công, tại Bệnh viên Quân đội 175, Thành Phố

Hồ Chí Minh Năm 1996, tác giả Vũ Anh Nhị đã nghiên cứu bệnh lý thầnkinh ngoại biên do đái tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện [16].Năm 1999, tại Hà Nội, tác giả Lê Quang Cường đã nghiên cứu biểu hiện thầnkinh ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc

độ dẫn truyền thần kinh [4] Từ đó đến nay, kỹ thuật chẩn đoán điện được đưavào ứng dụng tại rất nhiều bệnh viện lớn khắp cả nước, tạo điều kiện cho cácnhà thực hành lâm sàng được thực hành và nghiên cứu rộng rãi

1.2 BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Sinh lý bệnh

1.2.1.1 Yếu tố mạch máu

Tăng đường huyết mạn tính làm màng nền mao mạch dầy lên và tăngsản tế bào nội mạc ở các mạch máu nhỏ của dây thần kinh, đồng thời có thoáihóa xung quanh tế bào thần kinh Sự tăng tính thấm của mạch máu nhỏ trênsợi trục thần kinh mà nguồn gốc của dịch thấm là chất đạm Tình trạng phù nềtrong dây thần kinh do sự hiện diện của sự tích nước quá mức so với bìnhthường Trong giai đoạn tổn thương vi mạch, có độ nhớt máu tăng cao do tăng

độ tập trung và biến dạng của hồng cầu, tăng sức cản của mạch máu, tất cảđều làm giảm dòng chảy mạch máu nhỏ đến nuôi thần kinh [69],[97],[111]

Sự tăng tính thấm của tế bào nội mô và ức chế các phân tử men ly giải chấtkeo, từ đó cản trở việc thoái biến của màng đáy làm cho nó càng dầy thêm.Ngoài ra vai trò của các chất dãn mạch và ức chế kết dính tiểu cầu giảm trongtrường hợp tế bào nội mô tổn thương, đưa đến xuất hiện các huyết khối nhỏ,gây tắc mạch nuôi dưỡng tổ chức thần kinh và dẫn đến tổn thương không hồiphục, đó là nguyên nhân gây bệnh thần kinh do đái tháo đường [109]

1.2.1.2 Yếu tố rối loạn chuyển hóa

Sự hình thành con đường chuyển hóa polyol là tạo ra sorbitol:

Tăng đường huyết kéo dài dẫn đến hoạt hóa đường chuyển hóa polyolthông qua men aldose reductase làm tích tụ sorbitol và fructose ở dây thầnkinh, gây ra glycat hóa các protein của dây thần kinh

Ở người bình thường, đường glucose được chuyển hóa theo con đường

ly giải vào chu trình Krebs để tạo năng lượng và con đường polyol là conđường chuyển hoá phụ Khi đường huyết tăng, làm cho men aldose reductaseđược hoạt hoá và glucose trong tế bào được phần lớn được chuyển hoá theocon đường polyol để tạo sorbitol, men aldose reductase có nhiều ở các tổ chức

trong đó có tế bào thần kinh Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụlại trong tế bào, gây ra những thay đổi về áp suất thẩm thấu, làm phá hủy tếbào Sự tích tụ sorbitol ở mô thần kinh làm giảm myoinositol trong tế bàothần kinh, myoinositol rất cần thiết cho hoạt động của hệ Na+

- K+ ATPase, do

đó làm giảm hoạt động duy trì điện thế của màng tế bào và gây nên rối loạnhoạt động khử cực của màng tế bào, từ đó làm thay đổi điện thế màng và tốcdẫn truyền thần kinh, làm chết các tế bào [109],[133]

Sự hình thành con đường chuyển hóa polyol là sự tạo ra fructose:

fructose là loại đường có áp lực thẩm thấu cao hơn rất nhiều so với glucose.Fructose có vai trò quan trọng gây ra các biến chứng mạn đái tháo đường vìquá trình glycat hóa xảy ra với fructose nhanh hơn glucose gấp 10 lần

Tăng đường huyết góp phần thúc đẩy sự rối loạn chuyển hóa các chấtPolyols trong dây thần kinh ngoại biên, theo con đường glycat hoá proteinkhông enzym, bởi con đường không trực tiếp của men Aldose reductase, kếtquả là sự tích lũy sorbitol và fructose Sự tích tụ sorbitol và tăng hoạt tínhAldose reductase dẫn đến giảm myoinositol dẫn đến sự giảm chuyển hóa nănglượng, gắn liền với sự suy giảm hoạt động của bơm Na+-K+ ATPase củamàng tế bào và làm rối loạn sự vận chuyển của sợi trục thần kinh [69],[146]

Glycat các protein không enzyme

Khi phân tử glucose kết hợp với một protein mà không cần enzym sẽlàm thay đổi cấu trúc và chức năng của các protein Đường huyết càng tăngthì sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâu thì quá trình này càng lan rộng.Khi đường huyết tăng sẽ kích hoạt tổng hợp Diacylglycerol và làm hoạt hóamen Protein Kinase C (PKC) Khi PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi sự sao chépgen cho các tổ chức sợi, mô liên kết, các protein, tế bào nội bì và các tế bàothần kinh Các yếu tố tăng trưởng xuất hiện đóng vai trò quan trọng trong biến

chứng mạn của đái tháo đường, như yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu vàyếu tố tăng trưởng giống insulin [143].

Quá trình glycat hoá sản sinh ra các gốc tự do và các sản phẩm gọichung là AGE (Advanced Glycosylation End products) Khi AGE gắn vào cácthụ thể ở các đại thực bào và các tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên bàosợi, tế bào trung mô sẽ gây phóng thích các yếu tố gây hoại tử mô, interleukin

I, yếu tố tăng trưởng giống insulin và các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, các yếu

tố của mô, gây tăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến quá trình đôngmáu AGE trên bề mặt hồng cầu sẽ liên kết với các tế bào nội mạc, gây ra cácstress oxy hóa là yếu tố quan trong trong sự phát triển các biến chứng mạchmáu Tăng đường huyết, cuối cùng, gây ra hiện tượng tự oxid hóa glucose, từ

đó thành lập các gốc tự do thúc đẩy sự phát triển các biến chứng mạn đái tháođường Như vậy, các sản phẩm oxy hóa có thể xuất phát từ quá trình glycathóa hoặc do tăng hoạt tính oxy hóa khi kích hoạt protein kinase [109]

Glycat các protein không enzyme

Hemoglobin bị glycat hóa có ái lực cao với oxy nên khó phóng thíchoxy hơn bình thường, hiện tượng glycat hóa cũng làm giảm khả năng biếndạng của hồng cầu, ảnh hưởng đến tính huyết lưu, gây ra thiếu oxy các mô

Albumin bị glycat hóa sẽ không được thu nhận ở gan bởi cácglycoprotein và được đưa vào thành các mạch máu nhỏ nhanh hơn cácalbumin bình thường

Fibrin bị glycat hóa sẽ không bị tiêu hủy bởi plasmin, do đó fribrin bịtích tụ lại trong các mô và làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu

Collagen bị glycat hóa kém hòa tan và khó bị thoái hóa hơn so với bìnhthường Quá trình glycat hóa làm rối loạn cấu trúc lớp collagen của da, làmhạn chế cử động khớp, là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các biến chứng muộn

về cơ xương khớp của bệnh nhân đái tháo đường

Glycat hóa myeline protein làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh.

Glycat hóa các yếu tố Von Willebrand’s góp phần làm gia tăng kết dính tiểucầu ở bệnh nhân đái tháo đường gây ra các biến chứng mạch máu của bệnhnhân đái tháo đường [109]

Glycat hóa lipoprotein: AGE tác động trực tiếp với các lipoprotein tronghuyết tương ngăn cản các mô nhận biết được thụ thể LDL cholesterol CácLDL cholesterol bị glycat hóa sẽ không được thu nhận tại các thụ thể LDLtrên bề mặt tế bào gan do đó làm tăng LDL cholesterol trong huyết tương.Trong khi đó, HDL cholesterol bị glycat hóa sẽ chuyển hoá nhanh hơn nênlàm giảm HDL cholesterol trong huyết tương đưa đến rối loạn chuyển hoálipid, góp phần làm xơ vữa mạch máu bệnh nhân đái tháo đường [143]

1.2.1.3 Yếu tố miễn dịch

Vai trò của một cơ chế miễn dịch trong bệnh thần kinh ngoại biên do đáitháo đường được đề cập bởi Duchen và cộng sự bằng những chứng minh qua

mổ xác các bệnh nhân bệnh thần kinh cảm giác vận động và thần kinh tự chủ

ở đái tháo đường Tác giả nhận thấy những mảng thâm nhiễm gồm những bósợi thần kinh không có bao màng myeline trên dọc ống tiêu hóa Ngoài ra tácgiả nhận thấy sự hiện diện của một đám thâm nhiễm bao quanh mao mạch nội

mô thần kinh ở bệnh thần kinh do đái tháo đường Vai trò của các tác nhânmiễn dịch cũng được nghi ngờ trước sự xâm nhập vào hạch thần kinh tự chủbởi lympho bào và đại thực bào trước sự xuất hiện của các kháng thể [143]

1.2.1.4 Yếu tố di truyền

Có giả thuyết cho rằng các biến chứng mạn do đái tháo đường khôngliên quan với thời gian mắc bệnh đái tháo đường [56] hay sự kiểm soát đườnghuyết và sự tăng đường huyết đơn độc không đủ để giải thích cho những tổnthương mạn tính do đái tháo đường Người ta ghi nhận một số bệnh nhân đáitháo đường týp 2 có đường huyết tăng cao kéo dài lại không bao giờ có biến

chứng và một số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được kiểm soát đường huyếttốt thì lại bị biến chứng mạch máu nhỏ Vì vậy, người ta cho rằng có lẽ yếu tố

di truyền có vai trò trong sự phát triển các biến chứng mạn Tuy nhiên vấn đềnày cũng đang còn bàn cãi và có thể có một hệ di truyền nào đó nhạy cảm cho

sự xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường, đặcbiệt là đối với biến chứng trên bệnh lý thận và bệnh lý thần kinh

DAG: Diacylglycerol NO: Nitrodioxide PKC : Protein Kinase C AGE: Advanced Glycosylation End products

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh của thần kinh do đái tháo đường

“Nguồn: Tesfays S.(2004) Epidemiology and Etiology of Diabetic Peripheral

Kết dính hồng cầu

 hoạt hóa tiểu cầu

 đông máu

Bệnh mạch máu nhỏ Lipid,  huyết áp, Đái tháo đường

béo phì

 Oxy nuôi tổ chức thần kinh

Tổn thương cấu trúc thần kinh truyền thần kinh  Vận tốc dẫn

1.2.2 Phân loại bệnh thần kinh đái tháo đường

1.2.2.1 Bệnh đa dây thần kinh đối xứng

Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi hay bệnh đa dây thần kinhngọn chi cảm giác hay cảm giác vận động Đây là thể bệnh thường gặp nhất,chiếm đến 3/4 các bệnh thần kinh ngoại biên của đái tháo đường[39],[40],[48] Chức năng thần kinh giảm theo suốt chiều dài sợi trục Sợithần kinh nào dài nhất nên bị tổn thương trước nhất [32],[65],[79]

Triệu chứng rối loạn cảm giác: gồm các triệu chứng tê, đau, dị cảm

tăng về đêm, cảm giác bàn chân “ không yên”, “bàn chân lạnh” “bàn chânchết”, các triệu chứng rối loạn cảm giác như châm chích, nóng rát, đau dữ dộihoặc mất cảm giác với các kích thích đau, nóng, lạnh [127] Các triệu chứngdiễn tiến chậm chạp, bệnh khởi phát âm thầm, thường được phát hiện tình cờ

[68],[83] Triệu chứng về cảm giác xuất hiện đầu tiên ở ngọn chi, sau đó lan

dần về gốc chi, nhưng nặng nề và rõ nét nhất ở ngọn chi, nên được gọi là mấthay giảm cảm giác theo kiểu đi găng đi vớ [81],[128],[131]

Triệu chứng rối loạn vận động: yếu cơ và teo cơ xuất hiện đầu tiên ở

các ngọn chi, sau đó lan dần về phía gốc chi Mức độ yếu cơ từ mức độ nhẹ,

trung bình hay có thể nặng hơn, có thể teo cơ [87],[96],[102].

Triệu chứng giảm hay mất phản xạ gân xương: Triệu chứng mất phản

xạ ở gót xảy ra trước khi mất phản xạ ở gối, mất phản xạ xuất hiện trước ở haichi dưới, sau đó đến hai chi trên [104],[136]

Bệnh thần kinh ngoại biên thay đổi tùy theo mức độ loại sợi thần kinhnào bị ảnh hưởng [80],[88] Nếu sợi thần kinh lớn bị tổn thương gây giảm khảnăng định vị và giảm cảm giác sờ nông Nếu sợi nhỏ bị tổn thương sẽ giảmcảm giác nhiệt độ và cảm giác đau [98],[126] Việc phân loại dây thần kinhdựa theo đường kính dây thần kinh, sự myelin hóa và khả năng dẫn truyền

thần kinh [32] Thông thường dây thần kinh được phân thành loại A,B,C Loại

A được phân thành α, β, δ [136],[149]

Bệnh đa dây thần kinh sợi lớn

Bệnh thần kinh sợi lớn có nhiều myeline thuộc các loại Aα,Aβ, các loạicảm giác sau đây bị giảm hay mất cảm giác vị trí ngón và khớp, cảm giácrung và cảm giác xúc giác áp lực [80],[82] Cảm giác đau và cảm giác nhiệtkhông bị ảnh hưởng trong tổn thương các sợi dây thần kinh sợi lớn này Dịcảm không đau của các ngón chân và bàn chân có thể gặp Phản xạ gân xươnggiảm hoặc mất [125],[130] Các biểu lộ khác của tổn thương sợi lớn đã đượcbiết gồm có thất điều cảm giác của các chi, khi bệnh đã tiến triển nặng, có thấtđiều cảm giác tư thế và run tư thế, đặc biệt là run tư thế ở chi trên [134],[135]

Bệnh đa dây thần kinh sợi nhỏ

Bệnh đa dây thần kinh sợi nhỏ thuộc loại C gồm các sợi thần kinh cóđường kính nhỏ, ít myeline và các sợi thần kinh không có myeline [12],[86].Triệu chứng thường gặp là mất cảm giác đau và nhiệt nhưng còn cảm giácxúc giác và cảm giác sâu (cảm giác rung và vị trí ngón) Biểu hiện của rốiloạn cảm giác chủ quan bệnh nhân cảm thấy đau sâu bên trong, cảm giác rátbỏng, châm chích và đôi khi loạn cảm giác đau xúc giác [80],[99] Tuy nhiênphản xạ gân xương bình thường, bệnh thần kinh sợi nhỏ thường kèm theobệnh thần kinh tự chủ [95],[118],[121]

Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường

Rối loạn thị giác(thị lực): Bao gồm nhìn mờ, nhìn thu hẹp thoáng qua ở

tư thế đứng có thể do đường kính mạch máu võng mạc hẹp lại lúc này [38].Nhãn áp thay đổi theo huyết áp, nhãn áp giảm khi ở tư thế đứng và nhãn áptăng khi tư thế nằm Bất thường đồng tử, đồng tử co nhỏ và đáp ứng chậm đốivới kích thích sáng [138]

Rối loạn tiết mồ hôi: Tăng hay giảm tiết mồ hôi ở đầu, mặt, tay, chân…

Ngoài ra còn có hiện tượng mất dung nạp sức nóng, khô da, tiết mồ hôi

Rối loạn tim mạch: Huyết áp thấp tư thế, nhịp tim nhanh lúc nghỉ, nhịp

tim không thay đổi theo nhịp thở và nhồi máu cơ tim không đau [145] Sựđiều chỉnh huyết áp theo tư thế không còn nhanh và chính xác, làm hạ huyết

áp tư thế khi người bệnh hoặc thay đổi tư thế bất thình lình từ nằm hoặc ngồisang đứng thẳng [94] Gọi là hạ huyết áp tư thế đứng khi huyết áp tâm thugiảm ≥ 20 mmHg và huyết tâm trương giảm ≥ 10 mmHg ở tư thế đứng.Không dung nạp huyết áp tư thế đứng: khi đứng không có tụt huyết áp nhưngtim lại đập nhanh [30],[96]

Triệu chứng của hạ huyết áp tư thế gồm choáng váng có thể gây té ngã,hoa mắt, cảm giác khó chịu trên đầu và sau gáy, triệu chứng dễ gặp sau khi ănsáng có lượng đường cao hơn hai thành phần đạm và béo [23]

Rối loạn hô hấp: Chức năng phổi thường không bị ảnh hưởng trong suy

thần kinh tự chủ Khi suy chức năng giao cảm nặng có thể có hiện tượngngưng thở lúc ngủ [38],[44]

Rối loạn tiêu hóa: Rối loạn nhu động ruột, buồn nôn, khó tiêu, tiêu chảy

về đêm, táo bón, mất cân, kém hấp thu [45]

Tổn thương dây thần kinh chi phối dạ dày có thể gây liệt cơ dạ dày, làmthức ăn ứ đọng lâu ở dạ dày [138],[144] Tiêu chảy đi kèm liệt dạ dày hay gặptrong rối loạn thần kinh tự chủ đái tháo đường [35],[38]

Rối loạn tiết niệu-sinh dục: Bao gồm tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không tự

chủ, tiểu rắt, tiểu láo và bí tiểu, dễ gây nhầm là do phì đại tuyến tiền liệt [54]

Ở nam giới gây rối loạn cương, bất lực và liệt dương, là dấu hiệu đầu tiên củasuy thần kinh tự chủ ở nam giới [144] Liệt dương chiếm trên 60% do suygiảm phân bố thần kinh đối giao cảm, thường hiện diện trước khi triệu chứngliệt xuất tinh xuất hiện Xuất tinh ngược dòng là một triệu chứng đặc biệt khác

của bệnh nhân đái tháo đường [55] Ở nữ giới gây khô âm đạo, giảm cảmgiác và ham muốn tình dục.

1.2.2.2 Bệnh thần kinh gốc chi bất đối xứng

Bệnh thần kinh ngoại biên của thân mình

Bệnh rễ ngực của đái tháo đường xuất hiện cấp tính hoặc từ từ nặng dần.Bệnh nhân đau hoặc dị cảm ở thành ngực hoặc bụng, loạn cảm đau, giảm cảmgiác, thành bụng phình lồi do yếu cơ bụng, có vùng mất tiết mồ hôi khu trútrên thành ngực hay thân mình [112] Trên điện cơ kim có điện thế tự phát củamất phân bố thần kinh ở các cơ cạnh sống và cơ bụng [123]

Bệnh nhiều dây thần kinh

Bệnh liệt nhiều dây nhưng không đối xứng Một vài loại bệnh một dâythần kinh và nhiều dây thần kinh lại luôn luôn xuất hiện ở một vị trí cố địnhnhư chứng teo cơ tứ đầu đùi của thể bệnh đa dây thần kinh gốc chi của đáitháo đường, bệnh đám rối cánh tay vô căn [129]

Bệnh một hay nhiều dây thần kinh sọ

Tổn thương dây sọ theo thứ tự từ nhiều nhất đến ít nhất: dây III, dây IV,dây VI và dây VII Nguyên nhân do thiếu máu cục bộ của dây thần kinh vàbệnh phục hồi hoàn toàn sau 3-5 tháng diễn tiến [147]

Triệu chứng liệt dây sọ có thể đơn độc hoặc đi kèm với một bệnh đa dâythần kinh Điển hình như liệt ngoại biên dây thần kinh mặt hai bên có thể đikèm với bệnh cảnh bệnh đa dây thần kinh và có thể liệt các dây thần kinh sọkhác đi kèm

1.3 VAI TRÒ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

1.3.1 Đại cương về điện cơ

Phương pháp ghi điện cơ (Electromyography) hay điện sinh lý thầnkinh (Neuro-Electrophysiology) hay chẩn đoán điện (Electrodiagnosis) làphương pháp thăm dò hoạt động điện thần kinh-cơ nhằm giúp cho việc chẩnđoán chính xác và theo dõi các bệnh lý của hệ thần kinh cơ [3]

1.3.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý

Dây thần kinh ngoại vi bao gồm các sợi thần kinh, các sợi này bắt đầu từcác neuron vận động ở sừng trước tủy sống Mỗi một neuron vận động cho ramột sợi trục, các sợi trục đi ra theo rễ trước, có thể nhập vào các thân thầnkinh trong các đám rối thần kinh hoặc không, cuối cùng đi vào các thân dâythần kinh ngoại vi rồi tới các bắp cơ

Sợi trục thần kinh được bao myeline do các tế bào Schwann xoay nhiềuvòng quanh nó tạo ra Dọc theo chiều dài của sợi thần kinh, bao myelinekhông liên tục, ngăn cách nhau bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, nơi

đó là chỗ tiếp giáp giữa hai tế bào Schwann kế tiếp nhau Xung động thầnkinh di chuyển dọc theo sợi thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sangnút Ranvier kia Các sợi thần kinh có đường kính lớn thì khoảng cách giữacác nút Ranvier xa hơn, nên tốc độ di chuyển của xung động thần kinh nhanhhơn Tốc độ dẫn truyền thần kinh được quyết định bởi bao myeline, trungbình khoảng 50 m/s Các sợi thần kinh thực vật không có bao myeline, dẫntruyền rất chậm [3],[12]

Mỗi sợi trục tách ra nhiều nhánh đi tới một sợi cơ trong cùng một bắp

cơ, có khớp nối giữa đầu mút tận cùng của nhánh thần kinh đó với sợi cơ, gọi

là synap thần kinh - cơ Mỗi sợi trục có số lượng nhánh khác nhau và chi phối

số lượng các sợi cơ khác nhau Một đơn vị vận động gồm các sợi cơ do một

sợi trục chi phối Như vậy đơn vị vận động gồm neuron vận động cùngsợi trục của nó và các sợi cơ do nó chi phối Khi một neuron vận độngphát xung thì tất cả các sợi cơ do nó chi phối sẽ co lại, sóng điện do cácsợi đó khi co lại tạo ra, tổng hợp lại thành một làn sóng duy nhất, gọi làđiện thế đơn vị vận động Số lượng sợi cơ của đơn vị vận động càngnhiều, thì MUP có biên độ càng cao, nếu chúng càng nằm xa nhau thìMUP có thời khoảng càng dài Acetylcholine có vai trò là trung gian hóahọc để chuyển tiếp xung động thần kinh, còn có tác dụng dinh dưỡng đốivới sợi cơ Nếu thân tế bào thần kinh vận động bị cắt rời ra khỏi sợi trục,sợi trục sẽ thoái hóa (thoái hóa wallerian), kéo theo thoái hóa màng sợi

cơ và teo cơ Nếu sợi trục được tái sinh, nó sẽ mọc chồi ra các nhánhmới và vươn tới các sợi cơ và tạo nên một đơn vị vận động mới, khi phátxung sẽ cho một MUP mới

Dây thần kinh cảm giác có sự khác biệt vì giữa các thụ thể cảm giác

và dây thần kinh cảm giác không có synap nào ngăn cách Có haiphương pháp đo dẫn truyền cảm giác: phương pháp thuận chiều, kíchthích điện vào thụ thể cảm giác ở da, ghi đáp ứng trên dây thần kinh vàphương pháp ngược chiều, kích thích điện trên dây thần kinh, ghi đápứng ở vùng chi phối cảm giác da

1.3.3 Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh là phương tiện chẩn đoán điện rấttiện ích cho việc xác định chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên Trongcác bệnh thần kinh ngoại biên mất myeline, tốc độ dẫn truyền của dâythần kinh giảm nhiều, trong khi bệnh thần kinh ngoại biên sợi trục, tốc

độ dẫn truyền của dây thần kinh gần như bình thường hay chỉ giảm rất ít.Khảo sát dẫn truyền thần kinh phối hợp với điện cơ kim giúp cho việcchẩn đoán hiện tượng mất phân bố thần kinh [3],[12],[58]

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh bao gồm đo thời gian tiềmvận động ngoại vi (vận động và cảm giác), tốc độ dẫn truyền của dâythần kinh bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động và tốc độ dẫn truyền cảmgiác và thời gian tiềm của sóng F Thường chỉ đo được trên một số dâythần kinh như dây thần kinh giữa hoặc trụ và quay cho chi trên, dây chàysau, dây hiển và mác nông hoặc mác sâu cho chi dưới Ở chi trên khôngthể đo được MCV của dây mũ, rất khó đo MCV của dây quay và cơ bì

Ở chi dưới, rất khó đo dẫn truyền của dây thần kinh mông và dây đùi[73]

1.3.3.1 Ghi dẫn truyền của dây vận động

Ghi phức hợp điện thế hoạt động của cơ, tiềm thời vận động ngoại

vi, tốc độ dẫn truyền vận động

Hình 1.2: Phức hợp điện thế hoạt động cơ toàn phần

Khảo sát dẫn truyền của dây vận động bằng cách kích thích một lần mộtdây thần kinh vận động trên hai điểm khác nhau của dây này với một cường

độ kích thích trên ngưỡng tối đa, ghi nhận đáp ứng dưới dạng một phức hợpđiện thế hoạt động của cơ nhờ một điện cực bề mặt gắn trên cơ được dây thầnkinh đó chi phối, như thăm dò về dẫn truyền vận động trên dây thần kinhgiữa, trong đó dây thần kinh giữa được kích thích tại một điểm ở cổ tay (điểm

đầu xa) và tại một điểm ở khuỷu tay (điểm đầu gần) Với mỗi lần kích thíchnhư vậy cơ dạng ngắn ngón cái đáp ứng trên phương diện điện học bằng mộtCMAP mà một điện cực ghi nhận gắn trên bụng của cơ này sẽ ghi nhận được.Khoảng thời gian từ lúc kích thích tại điểm đấu xa cho đến lúc xuất hiệnCMAP được gọi là tiềm thời vận động ngoại vi, tiềm thời này được tính bằng

ms Thời gian dẫn truyền vận động được tính ra bằng cách lấy tiềm thời đầugần trừ đi với tiềm thời đầu xa Khoảng cách giữa điểm đầu gần và điểm đầu

xa được đo bằng một thước dây tính bằng mm Tốc độ dẫn truyền vận độngcủa dây thần kinh tính bằng cách lấy khoảng cách giữa hai điểm chia cho thờigian dẫn truyền giữa hai điểm và tính theo đơn vị m/s

Hình 1.3: Phương pháp đo dẫn truyền vận động

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Trong khảo sát dẫn truyền vận động, biên độ và hình thù của CMAPcũng được phân tích Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh vận động chỉđược thực hiện trên một số dây thần kinh mà người ta có thể kích thích được:

ở chi trên là dây thần kinh giữa, dây trụ và dây quay, ở chi dưới là dây thầnkinh ngồi, dây đùi, dây chày sau và dây mác

1.3.3.2 Ghi dẫn truyền thần kinh cảm giác

Thời gian tiềm cảm giác tính từ lúc kích thích điện tới lúc thu đượcsóng đáp ứng Giữa các thụ cảm thể cảm giác và dây thần kinh không có mộtsynap nào ngăn cách Do vậy, dù kích thích thuận chiều hay ngược chiều, thờigian tiềm cảm giác cũng chỉ gồm thời gian dẫn truyền trên chính dây thầnkinh đó, không có thời gian để vượt qua synap và lan tỏa dọc cơ chi phối Vìvậy, để đo được tốc độ dẫn truyền cảm giác, ta chỉ cần kích thích điện tại một

vị trí Gọi thời gian tiềm cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi đến cựckích thích là d, ta lại có tốc độ dẫn truyền cảm giác theo công thức v = d/t.Biên độ là độ lớn của sóng cảm giác ghi được, tính từ điểm thấp nhất (dướiđường đẳng điện) cho tới điểm cao nhất (trên đường đẳng điện)

Hình 1.4: Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP)

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Trong các bệnh cơ và bệnh neuron vận động, đường cảm giác không bịảnh hưởng, nên thời gian tiềm cảm giác và biên độ của cảm giác là bìnhthường Nếu bệnh nhân mất cảm giác, nhưng SCV và biên độ của đáp ứngcảm giác là bình thường, ta nghi tổn thương trước hạch của rễ sau [73]

1.3.3.3 Ghi sóng F

Sóng F là sóng muộn, sau sóng vận động M (motor) và ghi được ởtất cả các dây thần kinh vận động Khi một dây thần kinh được kíchthích điện, tạo ra một điện thế hoạt động, xung thần kinh truyền ngược

về thân, đến tế bào sừng trước tủy sống, một số tế bào đáp ứng lại bằngcách phát xung điện, xung điện này đi xuôi theo chính sợi thần kinh đó

về cơ bắp, gây co cơ nhẹ và tạo ra sóng F Nhờ đó, người ta biết đượcthời gian tiềm tàng, tỉ lệ sóng F và hiệu số thời gian tiềm tàng sóng F-M

Hình 1.5: Sóng F

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Khi kích thích dây thần kinh vận động không phải tất cả các neuroncủa sừng trước tủy sống đều đáp ứng, mà chỉ có một nhóm nhỏ đáp ứng,

do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn nhiều so với CMAP Ngoài ra, mỗimột xung điện hướng tâm khác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhómneuron khác nhau Kết quả là khi kích thích nhiều lần vào cùng một dâythần kinh, ta lại được những sóng F có hình dạng và thời gian tiềm luônthay đổi Người ta hay dùng chuỗi 16 kích thích, gọi số sóng F có được

là n (n ≤ 16), ta có tần số xuất hiện sóng F là n/16, qui thành % Mỗi mộtsóng F có một thời gian tiềm hơi khác nhau Từ các sóng F có được, ta

có được sóng F có thời gian tiềm ngắn nhất và tính được thời gian tiềmtrung bình của tất cả các sóng F.

1.3.3.4 Phản xạ H

Phản xạ H do P.Hoffmann phát hiện (mang tên H) năm 1918 vàđược Magladery và McDougal mô tả vào năm 1950 Phản xạ này ghinhận được ở tất cả các bắp cơ trẻ em, kể cả các cơ nhỏ bàn tay và chân.Nhưng ở người lớn tuổi phản xạ này mất dần và thường chỉ còn ghi được

ở một số cơ như cơ sinh đôi cẳng chân, cơ dép, cơ gấp cổ tay quay

Hình 1.6: Cơ chế hình thành phản xạ H

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Cách ghi phản xạ H: đặt điện cực ghi ở cơ, kích thích điện vào thândây thần kinh (loại dẫn truyền cả cảm giác lẫn vận động) ở hố khoeochân Với cường độ kích thích thấp, CMAP chưa xuất hiện hoặc đã cónhưng biên độ còn rất thấp, phía sau CMAP có một sóng có biên độ caohơn và cách một khoảng cách cố định, đó là phản xạ H Khi cường độkích thích tăng dần lên, biên độ CMAP sẽ cao dần, biên độ của phản xạ

H cũng cao dần, nhưng tới một mức nào đó sẽ nhỏ đi, rồi biến mất khi

cường độ kích thích đạt tới mức tối đa (CMAP có biên độ tối đa khôngtăng thêm được nữa) Lúc đó thay vào vị trí của phản xạ H lại là sóng F.Phản xạ H phép khảo sát rễ sau tủy sống và đánh giá chức năngphản xạ gân xương của cấu trúc trên nhân Đường đi của nó chính làcung phản xạ Trong bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường, phản

xạ H có thể biến đổi, những sự biến đổi đó do tổn thương rễ cảm giác ởsợi thần kinh có bao myeline Do điều kiện kỹ thuật và nhóm bệnh nhânnghiên cứu đều là người cao tuổi nên chúng tôi không áp dụng phản xạ

H trong nghiên cứu

1.3.4 Điện cơ kim

Hình 1.7: Điện cực (Kim) đồng tâm

Điện cơ kim là phương pháp tốt nhất để khảo sát bệnh lý thần kinhngoại biên, gồm: (1) các điện thế tự phát của cơ khi nghỉ và lay động haykhông lay động điện cực kim, (2) điện thế đơn vị vận động gồm số pha,thời khoảng và biên độ, (3) hình ảnh kết tập của MUP trong trạng thái co

cơ tối đa MUP bình thường có đặc điểm: không có hoạt động tự phát khi

cơ ở trạng thái nghỉ, có 2-3 ba pha khi co cơ nhẹ Kiểu hình giao thoavới nhiều kết tập là hình ảnh của điện cơ kim bình thường

Mất phân bố thần kinh gồm điện thế rung sợi cơ và sóng nhọn dương ởcác cơ bị mất phân bố thần kinh Thời khoảng của MUP do tính chất mạn tínhcủa mất phân bố thần kinh quyết định Đi kèm mất phân bố thần kinh, là táiphân bố thần kinh do các nhánh bên mọc chồi phân bố cho các sợi cơ mấtphân bố thần kinh Sự tái phân bố thần kinh là sự xuất hiện các MUP khổng lồ

có biên độ lớn và thời khoảng kéo dài hơn bình thường Hình ảnh giảm kếttập là một bất thường khác do mất phân bố thần kinh [58],[73]

1.3.4.1 Điện thế do đâm kim (hoạt động điện do đâm kim gây nên)

Khi đâm kim trong bắp cơ, có một loạt các phóng điện thấy được trênmàn hình và nghe được ở loa Khi ngừng đâm kim thì chuỗi phóng điện nàyngừng lại sau một chút Sự phóng điện do các sợi cơ co lại khi bị kích thích

cơ học do mũi kim gây ra

Hình 1.8: Điện thế đâm kim

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

1.3.4.2 Điện thế tự phát

Khi mất phân bố thần kinh, các sợi cơ tăng nhạy cảm với acetylcholine,khi đó acetylcholine với lượng rất nhỏ, có thể gây khử cực màng sau synap vàgây co cơ Biến đổi chuyển hóa sau khi mất phân bố thần kinh sẽ làm chođiện thế màng thay đổi và kích động tạo nên một sóng nhọn Những điện thếphát sinh do co cơ không chủ ý đó gọi là điện thế tự phát [73] Có bốn loạiđiện thế tự phát chính gồm: điện thế rung giật sợi cơ, sóng nhọn dương, các

điện thế co giật bó cơ và phóng điện lặp lại thành phức bộ Ngoài ra còn cóphóng điện kiểu tăng trương lực cơ.

Hình 1.9: Điện thế rung sợi cơ

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Hình 1.10: Sóng nhọn dương

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Hình 1.11: Phóng điện kiểu tăng trương lực cơ

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Hiện nay người ta chia điện thế tự phát thành bốn độ:

● Hầu như không có các điện thế tự phát, chỉ có những loạt các sóngdương rất ngắn chỉ xuất hiện sau khi vừa ngừng di chuyển kim điện cực kim

● Thỉnh thoảng mới thấy các điện thế tự phát, có ở ít nhất là hai vị tríđược thăm dò trong bắp cơ đó.

● Bất kỳ tại vị trí nào của bắp cơ cũng có thể thấy các điện thế tự phát

● Các sóng điện thế tự phát rất nhiều, gần như tràn ngập màn hình

1.3.4.3 Điện thế rung giật bó cơ

Điện thế rung giật bó cơ là phóng điện tự phát của toàn bộ một đơn vịvận động, hay là một phần của đơn vị đó Hình ảnh co giật bó cơ rất giống vớiMUP bình thường Các điện thế co giật bó cơ xuất hiện nhiều có ý nghĩa tiênlượng xấu, vì dấu hiệu bệnh đang tiến triển Co giật bó cơ chỉ được coi làbệnh lý, khi đồng thời tìm thấy cả co giật sợi cơ hoặc các sóng nhọn dương

Hình 1.12: Rung giật bó cơ

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

1.3.4.4 Điện thế của đơn vị vận động

Điện thế đơn vị vận động là sóng thu được khi các sợi cơ thuộc một đơn

vị vận động cùng co Phương cách phát hiện để điện cực kim nằm trong bắp

cơ, yêu cầu co cơ nhẹ nhàng, sẽ thấy một số MUAP xuất hiện, chúng tách rờinhau bởi đường đẳng điện Mỗi MUAP là của một đơn vị vận động, nó đượcđặt trưng bởi biên độ, thời khoảng và số lượng pha [73] Biên độ của MUAPđược tính bằng µV, đo từ đỉnh thấp nhất tới đỉnh cao nhất, gọi là đo từ đỉnhtới đỉnh Đơn vị vận động có nhiều sợi cơ thì MUAP có biên độ càng lớn

Hình 1.13: Đơn vị vận động vả điện thế đơn vị vận động

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

1.3.4.5 Thời khoảng

Thời khoảng được tính bằng ms, là thời gian kể từ lúc bắt đầu cho tới lúckết thúc của MUAP, tức là toàn bộ chiều dài của MUAP đó trên màn hình.Đơn vị vận động càng có nhiều sợi cơ và các sợi cơ càng nằm cách xa nhauthì MUAP của nó càng có thời khoảng rộng ra

Dựa vào những lần đường cong biểu diễn sóng trong một MUAP vượtqua đường đẳng điện ta tính được số pha của MUAP Bình thường đa số cácMUAP chỉ có 2-3 pha, khi có từ 4 pha trở lên ta gọi là đa pha Nếu số lượngcác đa pha trên 20% so với tổng số các MUAP thì đó là hiện tượng bệnh lý

Hình 1.14: Hình ảnh đa pha

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

Răng cưa là những sóng có hình răng cưa do sự đổi hướng đường congcủa MUAP nhưng không vượt quá đường đẳng điện

1.3.4.6 Hình ảnh kết tập

Cho bệnh nhân co cơ tăng dần tới mức cực đại và theo dõi trên màn hình

sẽ ghi nhận hình ảnh giao thoa Khi co cơ nhẹ nhàng, chỉ có các MUAP đơn

lẻ xuất hiện rời rạc Khi co cơ mạnh hơn, sẽ có nhiều đơn vị vận động kháctham gia vào co cơ, trên màn hình xuất hiện nhiều MUAP hơn Khi co cơcàng mạnh thì tần số phóng điện của đơn vị vận động tham gia co cơ càng cónhiều MUAP tham gia, gọi là hình ảnh kết tập Khi tới mức co cơ cực đại thìtrên màn hình dầy đặc các MUAP, không còn thấy đường đẳng điện nữa, tagọi là hình ảnh giao thoa (interference pattern)

Hình 1.15: Hình ảnh kết tập

“Nguồn: David C.Preston (2005), Electromyography and Neuromuscular Disorders”[107]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Có nhiều phương pháp khác nhau chẩn đoán bệnh thần kinh do đái tháođường [29],[38],[42],[64],[67] Các phương pháp chẩn đoán bệnh thần kinhngoại biên được bao gồm việc hòi bệnh sử, khai thác triệu chứng lâm sàng cơnăng, các triệu chứng thăm khám lâm sàng thực thể và các khảo sát dẫntruyền thần kinh

1.4.1 Phương pháp tầm soát bệnh thần kinh: Dựa trên sự khai thác về bệnh sử và thăm khám lâm sàng

- Hỏi bệnh: Khai thác các yếu tố về tuổi người bệnh, giới tính, chủng

tộc, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, đánh giá về lối sống

- Đánh giá về triệu chứng rối loạn cảm giác (cảm giác sờ, đau, nhiệt độ): Bao gồm giảm cảm giác nông hoặc cảm giác sâu hoặc cả hai cảm giác

nông và đều giảm tùy theo loại sợi thần kinh nào bị tổn thương Trong tổnthương thần kinh sợi nhỏ chọn lọc thì mất cảm giác đau và nhiệt, tuy nhiêncòn cảm giác sờ và cảm giác sâu Trong tổn thương thần kinh sợi lớn thì cácloại cảm giác sau đây có thể mất như cảm giác vị trí ngón và khớp, cảm giácrung, cảm giác xúc giác áp lực, có hiện tượng thất điều cảm giác [29],[68]

- Đánh giá về triệu chứng rối loạn vận động: Các triệu chứng vận

động liên quan đến các hiện tượng block dẫn truyền thần kinh, mất phân bốthần kinh và tái phân bố thần kinh Các triệu chứng rối loạn về cơ năng nhưrung giật bó cơ, cơ gợn sóng, co thắt các cơ, vọp bẻ, đau cơ Các dấu hiệu yếu

cơ, teo cơ gây giảm cơ lực xuất hiện thường trễ và liên quan đến các thể lâmsàng cụ thể[42],[64],[75]

- Đánh giá về triệu chứng rối loạn phản xạ: Giảm phản xạ gân xương

luôn luôn gặp trong bệnh lý thần kinh ngoại biên Tùy theo quá trình tiến triểncủa tổn thương thần kinh ngoại biên mà rối loạn phản xạ có biểu hiện khácnhau, từ giảm phản xạ gân gót, đến gân gối, từ chi dưới rồi đến chi trên Tìnhtrạng giảm hay mất phản xạ gân xương là do mất các sợi thần kinh hướng tâm

từ các bó thần kinh-cơ, mất phân bố thần kinh từ các sợi cơ trong các bó cơ vàtình trạng phân tán theo thời gian của dẫn truyền thần kinh Tuy nhiên trongbệnh thần kinh ngoại biên với sợi nhỏ nổi trội thì dấu hiệu mất phản xạ gânxương thường xuất hiện trễ nên nếu dựa vào dấu hiệu này sẽ gây khó khăntrong chẩn đoán bệnh, còn ngược lại với thể bệnh thần kinh sợi lớn nổi trội thì

có hiện tượng mất phản xạ gân xương sớm [38],[68]

- Khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ về tầm soát bệnh thần kinh do đái tháo đường:

Các bệnh nhân đái tháo đường cần được tầm soát về bệnh đa dây thầnkinh đối xứng ngọn chi bằng những thăm khám lâm sàng đơn giản ngay từ lúcxác lập chẩn đoán đối với đái tháo đường týp 2 hay sau 5 năm đối với đái tháođường týp 1 sau đó kiểm tra hàng năm Các đánh giá lâm sàng bao gồm khámcảm giác kim châm bằng kim đầu tù, cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz,cảm giác áp lực bằng 10g Semmes-Weinstein monofilament, phản xạ gân gótbằng búa phản xạ.

Khảo sát chẩn đoán điện ít khi cần thiết, trừ khi có những biểu hiện lâmsàng không đặc hiệu, không rõ ràng

Tầm soát những dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh thần kinh tự chủ timmạch ngay từ lúc xác lập chẩn đoán đối với đái tháo đường týp 2 hay sau 5năm đối với đái tháo đường týp 1 sau đó kiểm tra hàng năm [26]

- Khuyến cáo của Hội đái tháo đường Châu Âu về tầm soát bệnh thần kinh do đái tháo đường:

Bệnh nhân đái tháo đường được đánh giá hàng năm các vấn đề sau:Tiền sử bệnh: bao gồm tuổi, đường huyết, các yếu tố về thể lực, lối sống,bối cảnh xã hội, các triệu chứng cũng như các yếu tố dịch tể khác

Thăm khám lâm sàng hai bàn chân: Đánh giá tình trạng da, màu sắc,nhiệt độ, tiết mồ hôi, nhiễm trùng, loét, chai chân, biến dạng chân, teo cơ bànchân, giầy dép phù hợp, tư thế, dáng bộ

Thăm khám mạch máu: Kiểm tra mạch bàn chân

Thăm khám khác: Đánh giá chức năng tuyến giáp để loại trừ căn nguyêncủa bệnh thần kinh, đặc biệt chú ý đánh nguy cơ bệnh lý bàn chân [62]

- Khuyến cáo của Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam về tầm soát bệnh thần kinh do đái tháo đường:

Bệnh thần kinh do đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử

về các triệu chứng cơ năng và khám bệnh nhân để phát hiện các bất thường

Ở giai đoạn sớm, bệnh thần kinh đái tháo đường có thể không có triệuchứng nên việc kiểm tra bao gồm:

Kiểm tra sức cơ, phản xạ gân xương, cảm giác xúc giác, cảm giác nónglạnh, cảm giác rung

Bàn chân bệnh nhân đái tháo đường cần được kiểm tra mỗi năm mộtlần

Một phương pháp đơn giản để phát hiện biến chứng thần kinh là bác sĩ

sẽ dùng một sợi cước ngắn chạm vào một số điểm ở bàn chân của bệnh nhân,nếu bệnh nhân không nhận biết cảm giác va chạm từ sợi cước, bệnh nhân đãbắt đầu có tổn thương thần kinh

Ngoài ra cũng cần tìm các biến dạng xương và khớp ở bàn chân, cácvết chai, bóng nước, các vết nứt ở da

Khi nghi ngờ có biến chứng thần kinh tự chủ, bác sĩ sẽ tìm sự thay đổihuyết áp khi bệnh nhân thay đổi tư thế, sự tiết mồ hôi của da

Một số nghiệm pháp phức tạp hơn, chỉ thực hiện tại các cơ sở chuyênkhoa: Đo điện cơ và định lượng cảm giác như khảo sát đáp ứng của sợi thầnkinh với độ rung và sự thay đổi về nhiệt độ [10]

1.4.2 Phương pháp dựa theo các thang điểm

Để tầm soát và đánh giá mức độ bệnh thần kinh, nhiều thang điểm lâm sàngđược xây dựng và một số đã được công nhận Mỗi thang điểm có mặt thuậnlợi và bất lợi, được đồng thuận hay phản đối tùy thuộc vào công dụng hay mộtđiểm nào đó mà người nghiên cứu quan tâm nhất, ví dụ như mức độ tin cậy vềlâm sàng chẳng hạn, tính chính xác khách quan, tính thuận tiện dễ thực hiệnkhông đòi hỏi nhiều kỹ năng hay chi phí tài chính cho việc nghiên cứu Đã cónhiều hơn 12 thang điểm đánh giá [42]

1.4.2.1 Các thang điểm xây dựng trên các triệu chứng lâm sàng

Thang điểm Simplified Neuropathy Symptom Score (SNS)

Thang điểm Neuropathy Symptom Profile (NSP).

Neuropathy Symptom Score (NSS)

Neuropathy Disability Score (NDS)

Diabetic Neuropathy Score (DNS)

1.4.2.2 Các thang điểm dựa trên các dấu hiệu thăm khám lâm sàng

The Diabetic Neuropathy Examination (DNE)

The Clinical Neuropathy Examination (CNE)

The Modified Neuropathy Disability Score (Modified-NDS)

The Michigan Diabetic Neuropathy Score (MDNS)

The Total Neuropathy Score (TNS)

Neuropathy Impairment Score (NIS)

1.4.2.3 Các thang điểm phối hợp các yếu tố khác

The Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)

Neuropathy Impairment Score (NIS) hay Neuropathy Impairment Lower Limb (NIS-LL) hay Neuropathy Impairment Score (NIS-LL+7)

Score-1.4.2.4 Một vài thang điểm tiêu biểu

Thang điểm Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) xây dựng năm 1985,

là thang điểm có giá trị tầm soát có bệnh thần kinh ngoại biên hay khôngtrên bệnh nhân đái tháo đường Bao gồm 4 tiêu chí về cảm giác, các triệu

chứng ghi nhận có cho 1 điểm, không có cho 0 điểm Tổng điểm là 4 điểm,

điểm số trên 1 điểm là có bệnh thần kinh ngoại biên và điểm càng cao chứng

tỏ có bệnh thần kinh ngoại biên càng nặng [76],[85]

Thang điểm Diabetic Neuropathy Examination (DNE) xây dựng năm

2000, là thang điểm có giá trị dùng chẩn đoán giữa có và không có bệnhthần kinh ngoại biên do Meijer và cộng sự xây dựng Bao gồm 2 tiêu chí vềvận động, 1 tiêu chí về phản xạ và 5 tiêu chí về cảm giác, các triệu chứngbình thường cho 0 điểm, các triệu chứng giảm nhẹ cho 1 điểm và giảm nặng