Mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăng trưởng nghiên cứu dọc trên phim x quang sọ nghiêng ở trẻ từ 3 13 tuổi

8Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ Ba-S-N và các số đo xương hàm trên củatrẻ có mã số nghiên cứu 1.. 10Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ Ba-S-N và các số đo xương hàm trên củat

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o

ĐỐNG KHẮC THẨM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA NỀN SỌ VÀ HỆ THỐNG SỌ – MẶT TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG: NGHIÊN CỨU DỌC TRÊN PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG

Ở TRẺ TỪ 3-13 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH- 2010

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o

ĐỐNG KHẮC THẨM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA NỀN SỌ VÀ HỆ THỐNG SỌ – MẶT TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG: NGHIÊN CỨU DỌC TRÊN PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG

Ở TRẺ TỪ 3-13 TUỔI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Cam đoan

Đống Khắc Thẩm

Trang 4

MỤC LỤC

Các từ viết tắt … i

Danh mục bảng ii

Danh mục hình … v

Danh mục biểu đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học nền sọ và khối xương mặt 4

1.2 Sự thay đổi của góc nền sọ trong quá trình tiến hóa và trong quá trình tăng trưởng 8

1.3 Sự tăng trưởng của nền sọ và sọ mặt 10

1.4 Đánh giá mối liên quan giữa góc nền sọ và sọ mặt 29

1.5 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về mối liên quan giữa nền sọ và khối xương mặt 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mẫu hình thái sọ mặt của trẻ em từ 3-13 tuổi và đặc điểm giới tính trong quá trình phát triển 50

3.2 Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt trong giai đoạn từ 3-13 tuổi 69

3.3 Tương quan giữa nền sọ và các đặc điểm của khối xương mặt qua tứ giác N-S-Ba-Me (H) trong giai đoạn tăng trưởng tử 3-13 tuổi 80

3.4 Chồng phim 82

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Phương pháp nghiên cứu 89

Trang 5

4.2 Đặc điểm về mẫu hình thái sọ mặt 90

4.3 Tương quan giữa nền sọ và các thành phần sọ mặt 98

4.4 Tứ giác sọ-mặt và nhìn tổng quát sự tăng trưởng 101

Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG CỦA CÔNG TRÌNH 106

KẾT LUẬN 1 Mẫu hình thái sọ mặt của trẻ em từ 3-13 tuổi và đặc điểm giới tính trong quá trình phát triển 108

2 Tương quan phát triển giữa nền sọ và sọ-mặt 110

3 Tương quan giữa nền sọ và khối xương mặt qua tứ giác sọ-mặt 111

4 Hình ảnh chồng phim 112

KIẾN NGHỊ: Đề xuất về hướng phát triển công trình 112

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC (Về nghiên cứu dọc thuần túy) A Đặc điểm của mẫu tăng trưởng từ 3 đến 13 tuổi 1

B Biểu đồ tăng trưởng nền sọ, xht, xhd ở một số trẻ em từ 3-13-tuổi 7

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: 51Giá trị trung bình của góc nền sọ (Ba-S-N), chiều dài nền sọ trước (S-N),

chiều dài nền sọ sau (S-Ba) giữa nam và nữ theo giới và tuổi

Bảng 3.2: 53Giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối

xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo giới và tuổi

Bảng 3.3: 55Giá trị trung bình của độä nhô xương hàm dưới và chiều dài thân xương hàm dưới

theo giới và tuổi

Bảng 3.4: 56Giá trị trung bình của độ mở xương hàm dưới, góc mặt phẳng hàm dưới và

vị trí góc hàm dưới theo giới và theo tuổi

Bảng 3.5: 57Giá trị trung bình của chiều cao tầng mặt trước và sau theo giới và tuổi

Bảng 3.6: 58Giá trị trung bình của chiều dài mặt tương đối theo gi i tính và tuổi

Bảng 3.7 59Phần trăm tăng trưởng của một số số đo nền sọ trước, chiều dài tương đối của

xương hàm trên và xương hàm dưới cũng như chiều cao mặt ở trẻ 5, 7, 9, 11và 13 tuổi so với trẻ 3 tuổi

Bảng 3.8 60Giá trị trung bình của góc nền sọ (Ba-S-N), chiều dài nền sọ trước (S-N),

chiều dài nền sọ sau (S-Ba) giữa nam và nữ theo giới và tuổi

Bảng 3.9 62

Trang 8

Giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối

xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo giới và tuổi

Bảng 3.10: 63Giá trị trung bình của độä nhô xương hàm dưới và chiều dài thân

xương hàm dưới theo giới và tuổi

Bảng 3.11: 65Giá trị trung bình của độ mở xương hàm dưới, góc mặt phẳng hàm dưới và

vị trí góc hàm dưới theo giới và theo tuổi

Bảng 3.12: 67Giá trị trung bình của chiều cao tầng mặt trước và sau theo gi i tính và tuổi

Bảng 3.13: 68Giá trị trung bình chiều dài mặt tương đối theo giới và theo tuổi

Bảng 3.14: 70Tương quan giữa góc nền so (Ba-S-N)ï với các số đo ở xương hàm trên theo tuổi

Bảng 3.15: 71Tương quan giữa góc nền sọ (Ba-S-N) với các số đo của hàm dưới

Bảng 3.16: 72Tương quan giữa góc nền so (Ba-S-N)ï và góc mặt phẳng khớp cắn

Bảng 3.17: 73Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước và hàm trên (hệ số r của Pearson):

Bảng 3.18: 74Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước (S-N) và với các số đo chiều dài hàm dướiBảng 3.19: 75Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước và chiều cao các tầng mặt

Bảng 3.20: 76Mối tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và hàm trên

Bảng 3.21: 77Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau (Ba-SN) và hàm dưới

Bảng 3.22: 77

Trang 9

Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và khớp cắn

Bảng 3.23: 79Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và chiều cao các tầng mặt

Bảng 3.24: 80Thay đổi trung bình tổng góc Ba-S-N và S-Ba-Me từ 3 đến 13 tuổi

Bảng 3.25: 81Thay đổi trung bình tỉ lệ S-N/Ba-Me từ 3 đến 13 tuổi

Bảng 3.26: 81Thay đổi trung bình tỉ lệ Ba-S/N-Me từ 3 đến 13 tuổi

Trang 10

Hình 1.4: 7

Sọ mặt nhìn từ mặt bên

Hình 1.5: 9Nền sọ của động vật có vú (không đi thẳng đứng bằng hai chân) có dạng phẳng

Hình 1.6: 9Nền sọ của con người gập lại

Trang 11

Hình 1.12 21Tăng trưởng của phức hợp xương mũi-sàng.

Hình 1.13: 22

Sự tăng trưởng cuả xương mặt và xương hàm trên (+) chỉ vùng đắp xương,

(-) chỉ vùng tiêu xương

Hình 1.14: 23Sự tăng trưởng của xương hàm dưới Khi xương hàm dưới tăng trưởng theo

chiều dài, nhánh đứng được bồi đắp xương phía sau và tiêu xương đáng kể phía

trước

Hình 1.15: 24Sự di chuyển ra sau của hai lồi cầu hàm dưới

Hình 1.16 25

Sơ đồ sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Hình 1.17: 30Nền sọ trên phim sọ nghiêng

Hình 2.1: 39Các điểm chuẩn, mặt phẳng chuẩn và trục sử dụng trong nghiên cứu

Hình 2.2: 39

Tứ giác (H) S-N-Ba-Me gồm có S-N là nền sọ trư c, Ba-S là nền sọ sau

Hình 2.3: 45Phim sọ nghiêng được vẽ đúng chuẩn và scan vào máy tính với tỷ lệ 1/1

Hình 3.1: 83Chồng phim ở 3 tuổi và 5 tuổi (nữ)

Hình 3.1 bis: 83Chồng phim ở 3 tuổi và 5 tuổi (nam)

Hình 3.2 bis: 84

Trang 12

Hình 3.6: 88Chồng phim ở tuổi 3, 5,7, 9, 11, 13 (nữ)

Hình 3.6 bis: 88Chồng phim ở tuổi 3, 5,7, 9, 11, 13 (nam)

Trang 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 51Đường biểu diễn góc nền sọ, chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau theo tuổi.Biểu đồ 3.2 54Đường biểu diễn của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối xương hàm trên,hướng phát triển của xương hàm trên theo tuổi

Biểu đồ 3.3 59Đường biểu diễn % tăng của một số số đo nền sọ trước, chiều dài tương đối củaxương hàm trên và xương hàm dưới cũng như chiều cao mặt ở trẻ 5, 7, 9, 11 và 13tuổi so với trẻ 3 tuổi

Biểu đồ 3.4 61Đường biểu diễn góc nền sọ, chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau theo tuổi.Biểu đồ 3.5 62Đường biểu diễn giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đốixương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo tuổi

Biểu đồ 3.6 64Đường biểu diễn giá trị trung bình của độ nhô xương hàm dưới và chiều dài thânxương hàm dưới giữa theo tuổi

Biểu đồ 3.7 65Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo hướng độ mở XHD, hướng pháttriển XHD, góc mặt phẳng hàm dưới và vị trí góc hàm dưới theo tuổi

Biểu đồ 3.8 68Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo chiều cao tầng mặt trước và sautheo tuổi

Biểu đồ 3.9 69Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo chiều dài mặt tương đối theo tuổi

Trang 14

PHỤ LỤC

Biểu đồ A.1 1Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-A ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sựtăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.2 2Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-B ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sựtăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.3 2Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-Go-Gn ở từng giai đoạn phát triển của trẻtheo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.4 3Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-ANS ở từng giai đoạn phát triển của trẻtheo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.5 4Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-ANS ở từng giai đoạn phát triển của trẻtheo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.6 4Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-PNS ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theosự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.7 5Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theosự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.8 5Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theosự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.9 6Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-Go ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theosự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.10 6

Trang 15

Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-Ba-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theosự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3).

Biểu đồ B.1 8Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên củatrẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.2 8Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i củatrẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.3 9Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HDcủa trẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.10 15

Trang 16

Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên củatrẻ có mã số nghiên cứu 11.

Trang 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự kết hợp của nhiều cấu trúc và hệ cơ quan, cơ thể con người nóichung, hệ thống đđầu mặt nói riêng là một khối thống nhất Sự kết hợp ấyđã tạo ra mỗi cá thể với từng nét đặc trưng riêng, nhưng trong một chừngmực nào đó từng cá thể đều đạt được sự hài hòa tương đối[25],[55] Đó là dosự kết hợp mang tính hỗ tương giữa các thành phần Khối sọ mặt là mộttrong những bộ phận có cấu tạo phức tạp bậc nhất của cơ thể cũng kết hợptheo nguyên tắc này

Kể từ khi sinh ra đến lúc trưởng thành, cơ thể luôn có những biến đổimang tính đặc trưng của từng giai đoạn1 Ở trẻ em, phần sọ não khá lớn sovới sọ mặt, khuôn mặt có dạng bầu bĩnh do hàm dưới chưa phát triển; vớiquá trình hoạt động chức năng và trong quá trình phát triển, xương hàmđược kích thích phát triển làm cho khuôn mặt thay đổi, đđưa đđến sự cânxứng của ba tầng mặt ở tuổi trưởng thành[45] Như vậy, sự hài hòa của cáctầng mặt ở người trưởûng thành là kết quả của sự tác động qua lại của sọnão nói chung, trong đó có nền sọ và khối xương mặt trong quá trình pháttriển cũng như nhờ các hoạt động chức năng của hệ thống nhai Nền sọ có

cơ chế tăng trưởng phức tạp, trong đó sự tăng trưởng của sụn bướm-chẩmgiữ một vai trò quan trọng[1],[2],[23] Sụn bướm-chẩm có khuynh hướng tăngtrưởng vừa ra sau vừa xuống dưới, và chiều hướng này góp phần làm tăngkích thước của nền sọ theo chiều cao và chiều trước sau[45],[46],[53] Quá

Trang 18

trình tăng trưởng này không chỉ làm thay đổi bản thân nền sọ mà còn ảnhhưởng tới chiều hướng của khối xương mặt[34],[58] Khối xương mặt với sựtăng trưởng theo hai cơ chế: cơ chế thứ nhất là sự tăng trưởng thụ độngcùng v i nền sọ theo ba chiều không gian nhờ các đường khớp sụn; cơchế thứ hai là sự tăng trưởng của chính khối xương mặt nhờ các đườngkhớp sụn cũng như nhờ sự đắp và tiêu xương bề mặt bởi vốn chịu ảnhhưởng của hoạt động chức năng[29],[45] Như vậy sự tăng trưởng của khốixương mặt làm cho xương hàm trên và xương hàm dưới đi xuống dưới vàcùng ra trước đồng thời tăng khoảng cách giữa hai nền xương hàm dànhcho việc mọc răng, quá trình này làm tăng kích thước theo chiều đứng củatầng mặt dưới[23],[29],[45] Các nghiên cứu trên phim sọ nghiêng của Bisharavà Jakobsen (1985)[12], Donald Anderson (1989)[10], Sarhan (1997)[49],[50],Jarvinen (1997)[35],[36],[37], Hoàng Tử Hùng và Trần Thúy Nga (1999)[9] đãnhận định về sự thay đổi của góc nền sọ và ảnh hưởng của nó đối với sựphát triển của xương mặt trênnhững mẫu nghiên cứu khác nhau.

Trong quá trình chẩn đoán và điều trị các sai hình ở hệ thống răng, nếu chỉ dựa vào việc quan sát các tương quan giữa các xương mặt vàrăng – nghĩa là tương quan giữa xương hàm và răng với hàm trên, hàm dưới - thì chưa đầy đủ và có thể phiến diện Thật vậy, với một giá trị của góc S-N-

sọ-mặt-A được xem là trong giới hạn bình thường, tùy cá thể, vẫn có thể cho tamột giá trị của góc ANB đủ để kết luận là có lệch lạc xương hạng II hoặchạng III Đó là do hàm dưới có thể kém phát triển hoặc phát triển bìnhthường nhưng lùi sau (hạng II) hoặc có chiều hướng ra trước hơn so với vị

1 Tỷ lệ sọ mặt/sọ toàn bộ ở trẻ mới sinh là 1/7; ở người trưởng thành, tỉ lệ này là 1/3 (Đỗ Xuân Hợp,”Giải Phẫu Đại Cương Đầu Mặt Cổ” NXB Y Học), 1971.

Trang 19

trí bình thường (hạng III)[31],[33],[57] Việc nghiên cứu hạng xương và kếtluận về các cấu trúc của mặt đòi hỏi phải nghiên cứu chúng trong mộtphức hợp sọ-mặt với những ảnh hưởng hỗ tương giữa chúng[15],26] Khối sọnói chung và nền sọ nói riêng có liên quan chặt chẽ với khối xương mặtvề mặt giải phẫu học Sự thay đổi góc nền sọ trong quá trình tăng trưởnglà một đề tài thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới.Các nghiên cứu trên trẻ em Âu Mỹ cho thấy còn nhiều ý kiến trái ngượcnhau Bjưrk[14] thấy rằng góc nền sọ khi thay đổi sẽ ảnh hưởng đến độ nhôcủa xương hàm trên và xương hàm dưới Donald Anderson và Popovich[10]kết luận rằng góc nền sọ tương quan với góc hàm dưới Chính vì vậy, cầncó nghiên cứu về vấn đề này trên trẻ em Việt Nam ở lứa tuổi từ 3 đến 13tuổi Đây là lứa tuổi mà bộ răng sữa đã mọc đầy đủ đến khi khi bộ răngvĩnh viễn được thành lập tương đối hoàn chỉnh Để giải quyết vấn đề này,những câu hỏi nghiên cứu sau đây đã được đặt ra:

1- Trong quá trình phát triển từ 3 đến 13 tuổi, góc nền sọ có diễn rasự thay đổi không? Diễn biến của sự thay đổi như thế nào?

2- Sự thay đổi của góc nền sọ (nếu có) ảnh hưởng như thế nào đốivới sự phát triển của sọ mặt?

Công trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này có các mụctiêu nghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1- Xác định các đặc điểm mẫu hình thái sọ mặt trên phim sọ nghiêngchuẩn hóa bằng các phương pháp phân tích phổ biến ở các độ tuổi

3, 5, 7, 9, 11 và 13

Trang 20

2- Phát hiện và xác định các phương trình hồi qui về mối tương quangiữa góc nền sọ và sọ mặt trong quá trình nghiên cứu.

3- Xác định đặc điểm phát triển của sọ mặt ở trẻ em Việt trong mẫunghiên cứu qua tứ giác sọ-mặt (Tứ giác H)

4- Công bố kết quả chồng phim

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC NỀN SỌ VÀ KHỐI XƯƠNG MẶT

1.1.1 NỀN SỌ:

Nền sọ là phần nền của khối sọ, là cấu trúc xương phức tạp nhất trong

cơ thể con người Mặt trên của nền sọ chứa sọ não Mặt dưới của nền sọtiếp khớp với khối xương mặt

Nền sọ được chia làm 3 phần khi nhìn từ trên xuống, lần lượt là hố sọtrước, hố sọ giữa và hố sọ sau Hố sọ trước có giới hạn phía trước là mặtsau xoang trán và giới hạn sau là bờ sau cánh nhỏ xương bướm, hai mỏmyên bướm trước và rãnh giao thoa thị giác Hố sọ giữa có giới hạn phíatrước là cánh lớn xương bướm và giới hạn phía sau là mặt dốc phần đáxương thái dương và một phần thân sau xương bướm Ở trung tâm là hốtuyến yên, được bao quanh bởi bốn mỏm yên xương bướm Hố sọ sauđược tạo nên phần lớn bởi xương chẩm[1],[6]

Trang 21

Hình 1.1: Các xương của nền so (Hình từ Atlas Giải Phẫu Người)[3] Theo mặt phẳng ngang từ trước ra sau, nền sọ được cấu thành từ cácxương: phần ngang của xương trán, mấu mào gà và mảnh sàng của xươngsàng, phần ngang của cánh lớn xương bướm, cánh nhỏ và thân xươngbướm, phần đá của xuơng thái dương, lỗ chẩm và xương chẩm Nền sọmặt trên không phẳng mà được chia thành ba hố sọ: hố sọ trước, hố sọgiữa và hố sọ sau Nền sọ mặt dưới tiếp khớp với khối xương mặt.

Theo mặt phẳng đứng dọc từ trước ra sau, nền sọ không phải là mộtmặt phẳng mà tạo thành một góc: góc nền sọ- là góc hợp bởi nền sọ trướcvà nền sọ sau[1] Nền sọ trước được tính từ N (Nasion: điểm trước nhất củađường khớp trán mũi trên phim sọ nghiêng) đến S (Sella turcica: điểmgiữa của hố yên xương bướm) Nền sọ sau được tính từ S đến Ba (Basion:điểm dưới nhất cuả bờ trước lỗ chẩm)

Trang 22

Hình 1.2: Nền sọ trước (SN) và nền sọ sau (BaS) trên phim sọ nghiêng.

Chức năng chính của nền sọ cùng v i các xương vòm sọ là nâng đỡ vàbảo vệ khối não bên trên đồng thời tạo một tấm nền để khối mặt pháttriển bên dưới Sọ mặt nói chung và nền sọ nói riêng là vấn đề rất đượccác nhà nghiên cứu thuộc nhiều lĩnh vực khác nhau quan tâm từ trước đếnnay[6] Nghiên cứu về sọ mặt và nền sọ đã được thực hiện trên các loàiđđộng vật khác nhau từ động vật bò sát, chim, động vật có vú bao gồm cảlinh trưởng và con người Trong quá trình tiến hóa đã có sự thay đổi hìnhthể cột sống, thay đổi hình dạng nền sọ phù hợp thích ứng với tư thế đứngbằng hai chân của con người Nền sọ gập góc của con người và tư thế

Trang 23

đứng thẳng bằng hai chân là vấn đề thu hút sự chú ý nghiên cứu của cácnhà nhân chủng học[22],[44].

Nền sọ cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của hệ thốngsọ mặt đặc biệt là nền sọ trước- liên quan trực tiếp đến tầng giữa mặt quaphức hợp sàng- hàm trên Những bất thường nền sọ trong các hội chứngrối loạn phát triển sọ mặt như hội chứng Down’s, hội chứng Turner, hộichứng loạn sản đòn-sọ, hội chứng dính khớp, khe hở hàm ếch… Người tacho rằng nền sọ đóng vai trò nguyên phát đối với các bất thường trong hộichứng này[12],[54]

1.1.2 Hệ thống xương mặt về phương diện giải phẫu:

Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi,xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, xương hàm dưới vàxương móng

Trang 24

Hình 1.3: Nền sọ và các cấu trúc xương của khối xươngmặt(Hình từ Atlas Giải Phẫu Người)[8].

Trang 25

Hình 1.4: Sọ mặt nhìn từ mặt bên (Hình từ Atlas Giải Phẫu Người)[8].Khối sọ nói chung và nền sọ nói riêng có liên quan chặt chẽ với khốixương mặt về mặt giải phẫu học Như vậy, sự phát triển và tăng trưởngcủa nền sọ cũng như sự thay đổi của góc nền sọ có ảnh hưởng đến sự tăngtrưởng, vị trí và hình thái của khối xương mặt như thế nào?

1.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TIẾN HÓA VÀ TĂNG TRƯỞNG

1.2.1 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TIẾN HÓA

Trang 26

Con người có góc nền sọ gập hơn động vật linh trưởng Nền sọ nóichung và góc nền sọ nói riêng có ảnh hưởng qua lại với vị trí, tư thế đứngvà vận động bằng hai chân của con người trong quá trình tiến hóa[24],[44].Quá trình tiến hóa từ động vật sang loài người với sự thay đổi từ tư thế

đi bằng bốn chi thành tư thế đứng thẳng và đi bằng hai chân Tư thế đứngbằng hai chân của con người liên quan đến sự thay đổi cấu trúc giải phẫuvà chức năng của cơ thể để thích ứng trong đó có cả sự thay đổi hình dạngnền sọ Từ hình dạng cột sống nằm ngang của động vật chuyển sang tư thếđứng của con người với cột sống phải nâng đỡ khối sọ não bên trên, nềnsọ phải gập góc để thích ứng với tư thế này, do vậy, nền sọ của các độngvật có vú thường phẳng trong khi nền sọ của con người lại gậpgóc[22],[44],[50]

Hình 1.5: Nền sọ của một động vật có vú (không đi thẳng đứng bằng haichân) có dạng phẳng[24] Thùy trán kém phát triển Xương trán nghiêngtheo đường - Trục của mắt không thẳng góc với cột sống (mũi tên)

Trang 27

Hình 1.6: Nền sọ của con người gập lại[24] Thùy trán của não pháttriển, xương trán xoay theo chiều thẳng đứng Trục mắt của ngườithẳng góc với cột sống.

1.2.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN

Góc nền sọ thay đổi nhanh sau sinh

Trong sự tăng trưởng và phát triển của nền sọ, sụn bướm-chẩm có vaitrò quan trọng bởi chiều hướng và thời gian hoạt động dài nhất của nó.Chiều hướng và vị trí của sụn bướm-chẩm làm thay đổi đáng kể góc độnền sọ Brodie (1955)[15] nghiên cứu dọc 30 trường hợp có khớp cắn hạng I

ở trẻ từ 3 tuổi đến 18 tuổi, ghi nhận 18 trường hợp góc nền sọ có thay đổi

Trang 28

trong đó 8 trường hợp góc nền sọ giảm và 10 trường hợp góc nền sọ tăng

so với giá trị ban đầu

Kerr và Hirst (1987)[38], ghi nhận giá trị góc nền sọ ở 85 trẻ em (gồmkhớp cắn hạng I và II) trong một nghiên cứu dọc, nhận thấy góc nền sọthay đổi khác nhau giữa hai nhóm Ngoài ra, ở 73% trường hợp, có thể dựđoán được dạng khớp cắn lúc trẻ 15 tuổi dựa vào giá trị góc nền sọ ghinhận ở thời điểm 5 tuổi

1.3 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA NỀN SỌ VÀ SỌ MẶT

1.3.1 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA NỀN SỌ

Các xương nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn và sau đóđược cốt hóa do sự hình thành xương từ sụn Những vùng phát triển quantrọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và xương chẩm,giữa hai phần của xương bướm và giữa xương bướm và xương sàng[28],[16]

Hình 1.7: Nền sọ với các khớp sụn ở trẻ sơ sinh[2],[44]

Trang 29

Hình 1.8: Sơ đồ về sự tăng trưởng của khớp sụn của nền sọ[2],[44].Sự tăng trưởng của nền sọ chịu ảnh hưởng chủ yếu bởi sự tăng trưởngcác đường khớp sụn Ngoài ra sự tăng trưởng của nền sọ còn chịu ảnhhưởng bởi quá trình tái tạo xương (tiêu xương mặt trong và đắp xương mặtngoài) Theo Bjưrk[13], Enlow[24] nền sọ góp phần vào sự phát triển khốimặt.

Về mô học, các đường khớp sụn ở nền sọ giống như bản sụn có ở haimặt của đầu xương chi Vùng nằm giữa hai xương chứa sụn đang tăngtrưởng Các đường khớp sụn có vùng tăng sinh tế bào ở giữa và nhóm tếbào sụn trưởng thành trải dài ở hai đầu mà sau này sẽ được thay thế bởixương[28],[44],[54]

1.3.1.1 Tăng trưởng chiều dài nền sọ

Sự tăng trưởng nền sọ theo chiều dài nhờ các khớp sụn nằm theo chiềutrước sau, quan trọng nhất là khớp bướm-chẩm giúp làm tăng chiều dài

Trang 30

nền sọ Trừ khớp bướm-chẩm và khớp bướm-sàng, các đường khớp khácđóng lại lúc mới sinh hay lúc 5 hoặc 6 tuổi[25],[44],[29].

Ngoài ra, sự tăng trưởng các thùy não đã kích thích sự tăng trưởng củaxương vòm sọ và nền sọ theo cơ chế tiêu xương mặt trong sọ và đắpxương mặt ngoài sọ Hơn nữa, chính sự tăng trưởng của não làm căng cácđường khớp đã kích thích sự phát triển xương tại các đường khớp Khoảng5-6 tuổi sự tăng trưởng của thùy trán và sự nới rộng của hố sọ trước hoàntất do đó sự phát triển thêm của trán sau này là do sự dày lên của xươngtrán và sự nới rộng của xoang trán Tuy nhiên thùy thái dương và hố sọgiữa tiếp tục phát triển vài năm sau đó và sự phát triển của thùy tháidương lại tiếp tục đẩy thùy trán ra trước và kích thích sự phát triển củaxương tại các đường khớp Hố sọ trước và phức hợp hàm trên có xu hướng

ra trước cùng với sự phát triển của thùy trán43]

1.3.1.2 Tăng trưởng theo chiều rộng

Các đường khớp giữa các xương vùng nền sọ ảnh hưởng đến sự tăngtrưởng theo chiều rộng của nền sọ Đặc biệt là khớp giữa xương trán vàxương sàng (đường khớp trán- sàng), khớp này cốt hóa lúc 3 tuổi[1],[19],[40].Sự tăng trưởng theo chiều rộng của nền sọ còn bao gồm cả hiện tượngđắp và tiêu xương bề mặt góp phần tạo ra mỏm chũm và hõm khớp xươngthái dương Sự hình thành mỏm chũm xương thái dương là do đáp ứng vớisự gia tăng hoạt động của cơ ức đòn chũm [24], 44]

Sự tăng trưởng của nền sọ vùng trung tâm chậm hơn rất nhiều so vớivùng hai bên và phía trước Điều này hợp lý vì sự tăng trưởng chậm của

Trang 31

tủy sống, cầu não, vùng dưới đồi, vùng giao thoa thị giác… so với sự tăngtrưởng nhanh của hai bán cầu đại não Do sự tăng trưởng nhanh của haibán cầu đại não nên nếu chỉ nhờ quá trình tăng trưởng của các đườngkhớp sụn, nền sọ sẽ bị dịch chuyển rất nhiều gây ảnh hưởng đến hệ thốngthần kinh và mạch máu chính của não Chính vì vậy, sự tăng trưởng bằngquá trình tái tạo xương giúp ổn định đường đi của hệ thống thần kinh vàmạch máu Đó là sự tiêu xương mặt trong của lỗ chẩm, tiêu xương mặttrong của hố sọ trước và sau, đắp xương mặt ngoài nền sọ Sự tái tạoxương rất tinh tế tùy theo từng vùng của nền sọ chứ không phải tất cả đềugiống nhau[23],[24].

Tại vùng giữa của nền sọ, sự tăng trưởng nhờ vào các đường khớp sụn.Các đường khớp sụn này là sự tăng trưởng tiếp tục của sụn của các xươngsọ sau sinh (sự tăng trưởng các trung tâm tăng trưởng nội sụn, như đã diễn

ra trong quá trình phát triển của thai) Một số sụn hoạt động trong thời kỳbào thai và trong giai đoạn đầu sau sinh Tuy nhiên, trong suốt giai đoạnniên thiếu, sụn bướm chẩm là “sụn tăng trưởng chính” của nền sọ Cũngnhư tất các sụn tăng trưởng liên quan trực tiếp đến sự phát triển xương,sụn bướm chẩm cũng theo cơ chế tăng trưởng xương đáp ứng do lực ép.Quá trình này ngược với sự tăng trưởng xương do lực căng của các xươngvòm sọ, các thành bên của sọ và các hố nội sọ Lực ép liên quan đến nềnsọ là do nâng đỡ khối lượng não, nâng đỡ khối mặt và cũng liên quan đếncột sống và lực cơ nhai Sụn bướm chẩm vẫn còn hoạt động trong suốt giaiđoạn niên thiếu khi não và nền sọ tiếp tục tăng trưởng và nới rộng Nó

Trang 32

ngừng tăng trưởng ở khoảng 12-15 tuổi và khớp bướm chẩm sẽ hóa xương

ở vùng đường giữa khoảng tuổi 20[25],[28],[44].Như vậy, sự tăng trưởng của nền sọ theo hai cơ chế: (1) sự tăng trưởngcủa phần trung tâm nền sọ do lực ép được tạo ra do sự tăng trưởng mô nãotheo cơ chế tăng trưởng do sụn (cơ chế cốt hóa nội sụn) đáp ứng với lực épvà (2) sự tăng trưởng của phần xung quanh nền sọ do lực căng trên nhữngđường khớp bên được tạo ra bởi sự nới rộng của hai bán cầu đại não sanghai bên Đường khớp là mô liên kết màng nên sự tăng trưởng tại đườngkhớp là sự tăng trưởng xương màng do đáp ứng với lực căng[21[,[27],[40].Trước đây, sụn bướm-chẩm được xem như là trung tâm tăng trưởng vàlà nơi khởi phát sự phát triển của nền sọ Tuy vậy, trên thực tế, sự pháttriển của nền sọ chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố và không chỉ là do sụn tạichỗ ngay đường giữa (sụn bướm-chẩm không liên quan đến nhiều vùngtăng trưởng khác của toàn bộ nền sọ) Chỉ có một phần rất nhỏ xương nềnsọ được thành lập nội sụn liên quan đến các đường khớp sụn Nhiều cấutrúc xương khác ở vùng đầu mặt cũng có qui luật phát triển phức tạp tươngtự: lồi cầu xương hàm dưới, xương khẩu cái…[41],[42]

1.3.1.3 Theo chiều cao

Do vị trí và hình thể của sụn bướm chẩm, sự tăng trưởng của sụn bướmchẩm còn ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của nền sọ theo chiều đứng Sựtăng trưởng xương từ sụn của sụn bướm chẩm liên quan với sự di chuyểnnguyên phát của xương liên quan Xương bướm và xương chẩm tách rờinhau bởi quá trình di chuyển nguyên phát, đồng thời, trong mỗi xươngtrên, xương xốp (xương trong sụn) được tạo ra bởi lớp màng xương trong

Trang 33

và xương đặc (xương trong màng) được thành lập xung quanh mô xươngtrong sụn trên Như vậy, xương bướm và xương chẩm sẽ dài thêm Cả haixương cũng tăng theo chu vi nhờ sự tái tạo của màng xương trong và màngxương ngoài Bên trong xương bướm cuối cùng tạo thành hốc (xoangbướm) Xoang bướm nới rộng sẽ đẩy thân xương bướm ra xung quanh đểluôn tiếp xúc với phức hợp mũi – hàm trên di chuyển ra trước xuống dưới.Ngoài ra, sự tăng trưởng của nền sọ theo chiều đứng còn được đánh giáqua độ gập góc của nền sọ[28],[44] .

Hai vấn đề đặt ra đối với sự tăng trưởng nền sọ là (1) sự tăng trưởngcủa khớp sụn nền sọ là đáp ứng với môi trường (sự nới rộng của não) và(2) tốc độ, mức độ và hướng tăng trưởng của nền sọ được điều khiển bởiyếu tố gen bên trong hoặc là tăng trưởng của sụn phụ thuộc vào yếu tốkhởi phát và sự đáp ứng với yếu tố này Sự tăng trưởng theo chiều đứngcủa hố sọ giữa có ảnh hưởng lớn đến sự di chuyển theo chiều đứng củahàm trên và hàm dưới[38],[42]

1.3.1.4 Góc nền sọ

Góc nền sọ là góc uốn giữa phần trước và phần sau của sụn bướm –chẩm theo mặt phẳng dọc giữa Góc nền sọ được nghiên cứu nhiều vì nóảnh hưởng đến vị trí tương đối của 3 hố nội sọ do đó ảnh hưởng đến tươngquan giữa nền sọ, não, khối mặt và hầu

Moss[40], Delaire[17] và Deshayes[19],[20] nhấn mạnh vai trò của não như sự sai lệch của não và lều tiểu não ảnh hưởng đến góc nền sọ Solow[50], Proetz[43] khảo sát những nghẽn tắc vùng mũi hầu hay

Trang 34

những khuyết điểm của thị giác làm thay đổi tư thế của đầu cũng sẽ làm thay đổi góc nền sọ Như vậy, vị trí theo chiều đứng của xương thái dương và lồi cầu cũng bị ảnh hưởng.

Nhiều tác giả cho rằng góc nền sọ cố định và dùng nó như một giá trịđể tham chiếu Nhưng theo Thilloy và Cousin[55],góc này mở ra và đónglại trong quá trình tăng trưởng Theo Deshayes[20], góc này mở và đóng cóthể làm di chuyển một số thành phần lân cận như mặt và hàm dưới

Theo Dhopatkar, Bhatia, Peter[21], lúc mới sinh góc nền sọ khoảng 142

0 Khi 5 tuổi, góc nền sọ giảm còn 130 0 và đạt ổn định từ 5-15 tuổi Trongkhi đó theo Geoffrey và Wald[29], góc nền sọ khoảng 1500 vào tuần 4 thaikỳ, 1300 vào tuần 7-8, 115-1200 vào tuần 10, 128 0 vào tuần 15 của thaikỳ và giữ nguyên giá trị này đến sau sinh

Sụn giữa xương bướm chia nền sọ thành hai phần: nền sọ trước và nềnsọ sau Nền sọ trước và nền sọ sau có đặc điểm mô học khác nhau vàtăng trưởng cũng độc lập nhau Trung tâm của nền sọ hoàn tất sự tăngtrưởng nhanh hơn phần trước, phần sau và bên của nền sọ

Nền sọ trước cùng với sự phát triển của thùy trán đạt đến 95% kíchthước chiều dài của người trưởng thành vào lúc 6 tuổi Phần dưới của nềnsọ trước tiếp tục tăng trưởng theo sự tăng trưởng của khối mặt nghĩa làtiếp tục tăng trưởng sau khi sự tăng trưởng thần kinh hoàn tất Phức hợpsàng- hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước[26],[28],[44]

Nền sọ sau tiếp tục tăng trưởng bằng quá trình tăng trưởng ở sụn chẩm và quá trình tiêu/đắp xương vùng vỏ xương của lỗ chẩm sau khi

Trang 35

bướm-phần truớc của nền sọ đã đạt kích thước của người trưởng thành (đã hoàntất quá trình tăng trưởng)[24],[28],[44]

Hình 1.9: Góc nền sọ (BaSN)

1.3.2 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA KHỐI XƯƠNG MẶT

1.3.2.1 Phức hợp xương hàm trên

Phức hợp này gồm 13 xương khác nhau: 5 cặp xương và 3 xương lẻ Sựphụ thuộc của phức hợp xương hàm trên với nền sọ một phần được kiểmsoát bởi di truyền

Sau sinh, xương hàm trên phát triển bằng sự hình thành từ xương màng

Do không có sự thay thế sụn, sự tăng trưởng của hàm trên diễn ra theo hai

Trang 36

cách: (1) bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên vớixương sọ và nền sọ cũng như giữa các đường khớp nối các xương trongchính khối xương hàm trên và (2) bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương ở bềmặt Như vậy, bề mặt xương hàm trên có những thay đổi đáng kể vànhững thay đổi bề mặt này cũng không kém phần quan trọng so với thayđổi ở đường khớp Ngoài ra, xương hàm trên còn di chuyển ra trước nhờ sựtăng trưởng của nền sọ[7].

Như vậy, hàm trên tăng trưởng theo hướng xuống dưới và ra trước sovới sọ và nền sọ bằng 2 cách: (1) do nền sọ tăng trưởng làm đẩy hàm trên

ra trước và (2) do sự tăng trưởng ở các đường khớp[42] Vì hàm trên đượcgắn với phần trước của nền sọ do đó nền sọ tăng chiều dài cũng đẩy hàmtrên ra trước Từ lúc sinh đến 6 tuổi, sự di chuyển của hàm trên do ảnhhưởng của nền sọ là phần rất quan trọng trong sự tăng trưởng ra trước củahàm trên Do đó nếu có những bệnh lý ảnh hưởng đến sự tăng chiều dàibình thường của nền sọ như chứng loạn sản sụn và một vài hội chứng bẩmsinh khác sẽ gây nên kém phát triển tầng giữa mặt Vào khoảng 7 tuổi, sựtăng trưởng ở các đường khớp là cơ chế chính để đẩy hàm trên ra trước vàxuống dưới

Trong chính khối xương hàm trên, sự tăng trưởng cũng diễn ra theo ba chiều trong không gian Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.

Trang 37

Hình 1.10: Sự tăng trưởng của mặt về phía trước và phía dưới[25].

Chiều rộng:

Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều rộng là do sự đắp xươngmới ở hai bên đường khớp giữa của (1) mấu khẩu cái xương hàm trên vàmấu ngang xương khẩu cái: là đường khớp giữa khẩu cái; (2) nhờ đườngkhớp chân bướm và khẩu cái và (3) đường khớp xương sàng, xương lệ vàxương mũi Đường khớp giữa khẩu cái có thể vẫn còn hoạt động trễ (đôikhi đóng lại ở tuổi trưởng thành) Đường khớp giữa khẩu cái là đườngkhớp chính tham gia làm tăng kích thước theo chiều rộng của khối mặt.Ngoài ra còn do sự đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạoxương ổ do mọc răng cũng làm tăng chiều rộng của khối xương hàm trên.Lúc 5 tuổi, phần lớn các đường khớp đóng lại và vòm khẩu cái mở rộng vềphía sau bằng sự kéo dài phân kỳ của cung răng và các răng mọc lên

Trang 38

Cùng với sự đắp xương mặt ngoài là sự tiêu xương mặt trong và ở giữaxương hàm để tạo nên xoang hàm giúp xương hàm tăng kích thước màkhối lượng không quá nặng Khi mới sinh ra, kích thước mặt theo chiềurộng lớn nhất (so với chiều cao và chiều trước sau) và sau đó sự tăngtrưởng theo chiều rộng ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theochiều cao và chiều trước sau [30], [45].

Trang 39

Chiều cao

Sự tăng trưởng chiều cao của khối xương hàm trên bị ảnh hưởng do (1) sự tăng trưởng của vách mũi (gồm xương sàng, xương lá mía và khẩu cái); (2) sự tăng trưởng ở các đường khớp xương: trán- hàm trên, gò má- hàm trên, chân bướm- khẩu cái; (3) sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai, (4) sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái và sự đắp xương mặt dưới (phía miệng) của vòm khẩu Tuy nhiên, chiều dày của vòm khẩu không bao giờ quá dày do có hiện đắp xương ở một mặt (phía miệng) và tiêu xương ở mặt đối diện (phía

mũi)[25],[44].

Chiều trước sau

Tăng trưởng chiều cao của khối xương hàm trên bị ảnh hưởng do (1)sự tạo xương ở các đường khớp xương sọ mặt: bướm–sàng, khẩu cái-chânbướm, gò má-thái dương, đường khớp giữa xương bướm; (2) đường khớpgiữa xương hàm trên và các xương khác: hàm trên- gò má, hàm trên-mảnhngang khẩu cái, hàm trên-tiền hàm (đến khoảng 7 tuổi) và (3) sự đắpxương bề mặt nhất là đắp xương mặt sau ở vùng lồi củ để tạo chỗ cho răng

Trang 40

cối vĩnh viễn mọc lên Sự mọc răng bình thường cũng làm xương hàmtrên phát triển ra trước làm tăng chiều dài cung răng.

Sự tăng trưởng của xương hàm trên còn do sự bồi đắp xương/tiêuxương ở bề mặt Khi hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước, bề mặtphía truớc của xương hàm trên bị tiêu xương trừ vùng gai mũi trước[29],[45].Enlow[25] cho rằng vùng phía trước và phía dưới của xương hàm trên dần dần biến mất do lực ép trong mặt phẳng dọc giữa, làm phần xương hàm trên tương ứng với mũi nhô ra hơn.

Định dạng
Số trang	177
Dung lượng	3,09 MB