Nghiên cứu hình thái dây thần kinh xii đoạn dưới hàm trên xác người việt nam trưởng thành

vững giải phẫu của dây TKHT để giải quyết những vấn đề trong các phẫu thuật ởvùng đầu – cổ như: phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm, các phẫu thuật dò khe mangsố II, phẫu thuật nạo vét hạch cổ

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu nghiên cứu 2

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

2.1 Tổng quan giải phẫu vùng dưới hàm 3

2.2 Tổng quan về dây thần kinh hạ thiệt 4

2.2.1 Lịch sử của dây thần kinh hạ thiệt 4

2.2.2 Phôi thai học của dây thần kinh hạ thiệt 5

2.2.3 Tổng quan về giải phẫu của dây thần kinh hạ thiệt 7

2.3 Những nghiên cứu về mối liên quan giải phẫu giữa thần kinh hạ thiệt và các cấu trúc lân cận 14

2.3.1 Liên quan với các cơ 14

2.3.2 Liên quan với các mạch máu 18

2.3.3 Liên quan với các thần kinh 26

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Đối tượng 30

3.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

3.1.3 Cỡ mẫu 30

3.2 Phương pháp nghiên cứu 30

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

3.2.2 Nội dung nghiên cứu 30

3.2.3 Phương pháp phẫu tích và đo đạc số liệu 34

3.2.4 Xử lý số liệu 37

3.3 Vấn đề y đức 37

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38

4.1.1 Giới tính 38

4.1.2 Tuổi 38

4.2 Một số kích thước của TKHT ở vùng dưới hàm 39

4.2.1 Chiều dài một số đoạn của TKHT ở vùng dưới hàm 39

4.2.2 Đường kính một số vị trí của thần kinh hạ thiệt 40

4.3 Nhánh của dây thần kinh hạ thiệt 43

4.3.1 Góc tạo bởi nhánh tạo thành rễ trên quai cổ và đoạn nằm ngang của thần kinh hạ thiệt 44

4.3.2 Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm 45

4.3.3 Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến rãnh góc động mạch mặt 46

4.4 Liên quan của thần kinh hạ thiệt với các cấu trúc giải phẫu lân cận 47

4.4.1 Liên quan với các cơ 47

4.4.2 Liên quan với các mạch máu 53

4.4.3 Liên quan với thần kinh lưỡi 66

4.4.4 Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm 67

CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN 69

5.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 69

5.1.1 Đặc điểm về số liệu và phương pháp nghiên cứu 69

5.1.2 Đặc điểm về tuổi của thi thể được nghiên cứu 69

5.1.3 Đặc điểm về giới tính của thi thể được nghiên cứu 71

5.2 Kích thước của dây TKHT 72

5.2.1 Chiều dài một số đoạn của TKHT 72

5.2.2 Đường kính một số vị trí của TKHT 73

5.3 Nhánh của dây TKHT 74

5.4 Liên quan với cơ nhị thân 78

5.5 Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi 82

5.6 Liên quan với động mạch chẩm 83

5.7 Liên quan với ĐMC 85

5.8 Liên quan với động mạch lưỡi và tĩnh mạch tùy hành của TKHT 89

5.9 Liên quan với tuyến dưới hàm, ống tuyến dưới hàm và thần kinh lưỡi……… 90

CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 95

TÀI LIỆU THAM KHẢO 96

DANH MỤC HÌNH

Hình 2-1: Vùng dưới hàm và tam giác dưới hàm 4

Hình 2-2 Sự phát triển của hệ thần kinh 6

Hình 2-3: Nhân dây TKHT 7

Hình 2-4: Ống thần kinh hạ thiệt (mũi tên) 8

Hình 2-5: Tương quan giữa TKHT với các mạch máu và thần kinh khác 9

Hình 2-6: Nửa trái của lưỡi cho thấy động mạch lưỡi và sự phân nhánh của thần kinh lưỡi và TKHT 10

Hình 2-7: Sơ đồ các nhánh chính của TKHT 11

Hình 2-8: Động mạch nuôi dưỡng TKHT bắt nguồn từ ĐMC 13

Hình 2-9: Liên quan của cơ nhị thân và TKHT 15

Hình 2-10: Tam giác hạ thiệt 17

Hình 2-11: Liên quan giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi với TKHT 18

Hình 2-12: Sự bắt chéo của động mạch chẩm và TKHT 20

Hình 2-13: Liên quan giữa điểm bắt chéo của TKHT và động mạch chẩm với chỗ xuất phát của động mạch chẩm từ ĐMC ngoài 21

Hình 2-14: Tĩnh mạch tùy hành của TKHT (màu xanh) 23

Hình 2-15: Liên quan giữa ĐMC và TKHT 25

Hình 2-17: Đoạn nông nhất của TKHT theo nghiên cứu của Cavalcanti 26

Hình 2-17: Liên quan giữa TKHT và các thần kinh sọ thoát ra từ lỗ cảnh 28

Hình 2-18: Liên quan giữa TKHT với thần kinh lưỡi và ống tuyến dưới hàm 29

Hình 3-1: Các dụng cụ phẫu tích 34

Hình 3-2: Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm 35

Hình 3-3: Hình ảnh đường rạch da 36

Hình 4-1: Nhánh tạo thành rễ trên của quai cổ của TKHT (mũi tên đỏ) 44

Hình 4-2: Liên quan giữa TKHT và bụng sau cơ nhị thân 47

Hình 4-3: Liên quan của TKHT và cơ móng lưỡi 49

Hình 4-4: Liên quan giữa TKHT và cơ hàm móng 51

Hình 4-5: Liên quan giữa TKHT và động mạch chẩm 54

Hình 4-6: Liên quan của TKHT và ĐMC 56

Hình 4-7: Liên quan giữa TKHT và động mạch lưỡi 65

Hình 4-8: Tĩnh mạch tùy hành nằm trên TKHT 66

Hình 4-9: TKHT tạo thành hình rẽ quạt nằm ở mặt ngoài cơ móng lưỡi 67 Hình 4-10: TKHT và thần kinh lưỡi 67 Hình 4-11: Liên quan của tuyến dưới hàm và TKHT 68

DANH MỤC BẢNG

Bảng 4-1 Giới tính trong mẫu nghiên cứu 38Bảng 4-2 Tuổi trong mẫu nghiên cứu 38Bảng 4-3 Chiều dài của TKHT từ chỗ chia nhánh tạo rễ trên quai cổ đến khi bắtđầu đi vào tam giác dưới hàm theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 39Bảng 4-4: Chiều dài của TKHT từ khi bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm đến khibắt đầu đi vào cơ hàm móng theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 40Bảng 4-5: Đường kính tại chỗ cho nhánh tạo rễ trên của quai cổ theo nhóm mỗibên và theo nhóm giới tính 41Bảng 4-6: Đường kính của TKHT tại vị trí trước khi đi vào tam giác dưới hàmtheo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 42Bảng 4-7: Đường kính của nhánh tạo thành rễ trên của quai cổ theo nhóm mỗibên và theo nhóm giới tính 42Bảng 4-8: Góc tạo bởi nhánh tạo thành rễ trên quai cổ và đoạn nằm ngang củaTKHT theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 44Bảng 4-9: Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm theo nhóm mỗi bên vàtheo nhóm giới tính 45Bảng 4-10: Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến rãnh góc động mạch mặt theonhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 46Bảng 4-11: Liên quan giữa TKHT và bụng sau cơ nhị thân 47Bảng 4-12: Khoảng cách từ gân cơ nhị thân đến điểm bắt chéo của bụng sau cơnhị thân và TKHT theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 48Bảng 4-13: Khoảng cách từ điểm bắt chéo của TKHT với bờ cơ móng lưỡi đếngóc hàm theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 49Bảng 4-14: Khoảng cách từ điểm bắt chéo của TKHT với bờ cơ móng lưỡi đếnrãnh góc động mạch mặt theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 50Bảng 4-15: Khoảng cách từ điểm bắt chéo giữa TKHT và bờ cơ hàm móng đếngóc hàm theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 52Bảng 4-16: Khoảng cách từ điểm bắt chéo giữa TKHT và bờ cơ hàm móng đếnrãnh góc động mạch mặt theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 52Bảng 4-17: Kiểu liên quan giữa TKHT và động mạch chẩm 53

Bảng 4-18: Khoảng cách từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt nguồn của động

mạch chẩm từ ĐMC ngoài theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 54

Bảng 4-19: Khoảng cách từ gốc của động mạch chẩm đến chỗ bắt chéo của động mạch chẩm và TKHT theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 55

Bảng 4-20: Kiểu liên quan giữa TKHT và chỗ chia ĐMC 56

Bảng 4-21: Khoảng cách từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo của TKHT với ĐMC trong theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 57

Bảng 4-22: Khoảng cách từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo của TKHT với ĐMC ngoài theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 58

Bảng 4-23: Khoảng cách từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ chia nhánh của TKHT theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 59

Bảng 4-24: Khoảng cách từ chỗ bắt chéo của TKHT và ĐMC trong đến góc hàm theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 60

Bảng 4-25: Khoảng cách từ chỗ bắt chéo của TKHT và ĐMC trong đến rãnh góc động mạch mặt theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 60

Bảng 4-26: Khoảng cách từ điểm bắt chéo của TKHT và ĐMC ngoài đến góc hàm theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 61

Bảng 4-27: Khoảng cách từ điểm bắt chéo của TKHT và ĐMC ngoài đến rãnh góc động mạch mặt theo nhóm mỗi bên và theo nhóm giới tính 62

Bảng 4-28: Khoảng cách từ TKHT đến bờ trên xương móng tại bờ sau cơ hàm móng theo nhóm giới tính và hai bên cổ 63

Bảng 4-29: Khoảng cách từ TKHT đến động mạch lưỡi tại bờ sau của cơ hàm móng theo nhóm giới tính và mỗi bên cổ 64

Bảng 4-30: Mối tương quan giữa tĩnh mạch tùy hành và TKHT 65

Bảng 5-1: Độ tuổi của các mẫu trong nghiên cứu 69

Bảng 5-2: Tỉ lệ giới tính trong một số nghiên cứu 72

Bảng 5-3: Bảng so sánh đường kính của TKHT ở hai giới 73

Bảng 5-4: Sự xuất hiện các nhánh của thần kinh hạ thiệt trong một số nghiên cứu 76

Bảng 5-5: Vị trí của chỗ chia nhánh tạo quai cổ trong một số nghiên cứu 77

Bảng 5-6: Liên quan của động mạch chẩm và TKHT trong nghiên cứu của chúng tôi và Bademci 84

Bảng 5-7: Liên quan giữa chỗ chia ĐMC chung và TKHT trong một số nghiêncứu 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 5-1: Tỷ lệ giữa nhóm thi thể ≥ 60 tuổi và < 60 tuổi 70Biểu đồ 5-2: Tỉ lệ giữa nam và nữ của mẫu nghiên cứu 71

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây thần kinh hạ thiệt (TKHT) hay dây thần kinh sọ thứ XII là một dâythần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc chi phối hầu hết các cơ của lưỡingoại trừ cơ khẩu cái lưỡi do dây thần kinh lang thang chi phối, chính nhờ đó màlưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: hô hấp,nói và nuốt[1],[3],[4] Đây là những chức năng cực kì quan trọng giúp cho conngười có tiếng nói để giao tiếp với cộng đồng, cũng như sự hô hấp nhịp nhàngkhông thể thiếu được trong việc duy trì sự sống của loài người, ngoài ra còn gópphần trong động tác nuốt, một động tác quan trọng trong quá trình tiêu hóa

Cùng với sự phát triển của những phẫu thuật ở vùng đầu – cổ, việc nghiêncứu đặc điểm giải phẫu dây TKHT có tầm quan trọng trong thực tế hiện nay.Thật vậy, giải phẫu dây TKHT đã được nghiên cứu từ lâu, và đã có một vài côngtrình nghiên cứu công bố về vấn đề này ở y văn nước ngoài, đồng thời, tài liệu sửdụng hiện nay chủ yếu dựa vào các tài liệu nước ngoài Do đó, ở nước ta, việcnghiên cứu vấn đề này hiện nay vẫn cần được quan tâm, nhất là tai biến liệtTKHT sau một số phẫu thuật ở vùng đầu – cổ, đặc biệt là vùng dưới hàm Tácgiả Lê Hành cho rằng: ― Thần kinh hạ thiệt là thần kinh dễ bị tổn thương trongphẫu thuật bóc tách hạch và tuyến dưới hàm‖[2] Theo nghiên cứu của Ichimura

và cộng sự được thực hiện vào năm 1995 tại Nhật Bản thì ba dây thần kinhthường bị tổn thương nhất sau các phẫu thuật ở vùng dưới hàm bao gồm: nhánh

bờ hàm dưới của thần kinh mặt, dây thần kinh lưỡi và dây thần kinh hạ thiệt[50]

Tỉ lệ liệt dây thần kinh hạ thiệt sau mổ trong nghiên cứu này là 4,8% Tỉ lệ liệtdây TKHT sau mổ trong các nghiên cứu khác như: nghiên cứu của Yoel và cộng

sự là 1,1%[23], nghiên cứu của Goudal và cộng sự là 1,2% hay như nghiên cứucủa Panzoni thì tỉ lệ này lên đến 31,5%[50] Chính vì thế, chúng ta cần phải nắm

vững giải phẫu của dây TKHT để giải quyết những vấn đề trong các phẫu thuật ởvùng đầu – cổ như: phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm, các phẫu thuật dò khe mang

số II, phẫu thuật nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng, phẫu thuật nối thần kinh VII– XII, phẫu thuật nối thần kinh XII – thần kinh quặt ngược thanh quản, các phẫuthuật liên quan đến động mạch cảnh, phẫu thuật tiếp cận phía trước của các đốtsống cổ,…

Từ ý tưởng trên, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu: ―Nghiên cứu

hình thái dây thần kinh XII đoạn dưới hàm trên xác người Việt Nam trưởng thành‖ Nghiên cứu này tập trung chính vào việc mô tả đặc điểm giải phẫu của

dây TKHT và mối liên quan của nó với các mốc giải phẫu cố định và các cấutrúc giải phẫu lân cận Chúng tôi hy vọng, các kết quả đạt được từ nghiên cứu sẽgóp một phần nhỏ giúp cho các phẫu thuật viên có được những gợi ý để có thểtìm dây TKHT dễ dàng hơn, giảm thiểu tối đa các biến chứng TKHT do phẫuthuật ở vùng này

Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của dây TKHT đoạn vùng dưới hàm trên xác từtháng 06/2016 đến tháng 06/2017

1 Khảo sát hình thái của dây TKHT đoạn vùng dưới hàm

2 Khảo sát mối liên quan về giải phẫu của dây TKHT đoạn vùng dưới hàm vớicác cấu trúc lân cận

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU2.1 Tổng quan giải phẫu vùng dưới hàm

Vùng cổ là một vùng phức tạp nơi các cấu trúc thần kinh cùng với cácđộng mạch, các tĩnh mạch, cơ, xương, thực quản và khí quản nằm trong mộtkhoang giới hạn[15] Các cơ cổ cùng với xương hàm dưới và xương đòn tạo nêngiới hạn của các tam giác cổ[5] Cơ ức đòn chũm là giới hạn chia vùng cổ thànhhai vùng giải phẫu là tam giác cổ trước và tam giác cổ sau Tam giác cổ trước cógiới hạn phía ngoài là cơ ức đòn chũm, phía trên là bờ dưới của xương hàm, vàphía trong là đường giữa cổ[24] Về mặt giải phẫu, tam giác cổ trước tiếp tụcđược chia ra thành bốn tam giác nhỏ hơn đó là: tam giác dưới hàm, tam giácdưới cằm, tam giác cảnh và tam giác cơ Tam giác dưới hàm là một vùng giảiphẫu thuộc tam giác cổ trước Tam giác dưới hàm có giới hạn trên là xương hàmdưới và đường nối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơ trâm móng và bụng sau

cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân[5] Tuy nhiên, trong nghiên cứunày chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu trên một vùng giải phẫu lớn hơn baogồm tam giác dưới hàm, đó là vùng dưới hàm Theo định nghĩa của một số nhàgiải phẫu học ứng dụng, vùng dưới hàm là vùng nằm giữa xương hàm và xươngmóng[35] Do đó, tam giác nhị thân là phần nông của vùng dưới hàm

Hình 2-1: Vùng dưới hàm và tam giác dưới hàm

(Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Submandibular_triangle)

Tuy là một vùng giải phẫu nhỏ nhưng vùng dưới hàm là vùng có nhiều cơ,mạch máu và thần kinh Cấu trúc lớn nhất trong vùng này là tuyến nước bọt dướihàm Vùng dưới hàm được bao phủ bởi da, mạc cổ nông, cơ Platysma và mạc cổsâu Trong lớp này có nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ của thần kinh mặt Sàncủa vùng dưới hàm được tạo bởi cơ hàm móng ở phía trên và cơ móng lưỡi ởphía dưới Vùng dưới hàm được chia ra thành hai phần trước và sau bởi dâychằng trâm – hàm Phần trước chứa tuyến dưới hàm, tĩnh mạch mặt trước, độngmạch mặt Phía dưới tuyến dưới hàm, trên bề mặt của cơ hàm móng là độngmạch dưới lưỡi, động mạch và thần kinh hàm móng Phần sau của vùng dướihàm chứa động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, thần kinh mặt và thần kinh hạ thiệt

2.2 Tổng quan về dây thần kinh hạ thiệt

2.2.1 Lịch sử của dây thần kinh hạ thiệt

Dây TKHT là dây thần kinh sọ thứ XII Theo tiếng Hy Lạp cổ đại, ―hypo‖

có nghĩ là ở dưới và ―glossal‖ có nghĩa là lưỡi Người đầu tiên mô tả dây TKHT

là Herophilos (335 – 280 BC) – một nhà giải phẫu học nổi tiếng người Hy Lạp

Xương hàm dưới

Cơ nhị thânTam giác dưới hàmXương móng

Tuy nhiên, tại thời điểm này, dây TKHT chưa được đặt tên Người đầu tiên sửdụng tên Latin của dây TKHT là Winslow vào năm 1733 Kể từ đó, có rất nhiềunhà khoa học đã đặt tên cho dây TKHT như Soemmering vào năm 1778 hayCuvier vào năm 1800 Năm 1832, Knox đã sử dụng tên dây TKHT như ngày nay[46].

2.2.2 Phôi thai học của dây thần kinh hạ thiệt

Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm các dây thần kinh gai sống, các dây thầnkinh sọ, các dây thần kinh tạng và các hạch của chúng Hệ thần kinh ngoại biênphát triển từ nhiều nguồn khác nhau mà chủ yếu là từ mào thần kinh Tất cả các

tế bào cảm giác của hệ thần kinh ngoại biên đều bắt nguồn từ các tế bào màothần kinh Thân của các tế bào cảm giác này nằm ngoài hệ thần kinh trung ương.Ngoại trừ hạch ốc tai và hạch tiền đình của dây thần kinh sọ VIII, thì tất cả các tếbào ngoại biên đầu tiên đều là các tế bào lưỡng cực Sau đó, hai mỏm hợp nhấtlại thành một mỏm duy nhất bao gồm cả phần ngoại biên và phần trung ương, vàhình thành nên tế bào thần kinh đơn cực Mỏm ngoại biên tận cùng ở đầu cảmgiác, trong khi đó, mỏm trung ương tận cùng ở tủy sống hoặc não Mười hai đôidây thần kinh sọ được hình thành trong suốt tuần lễ thứ 5 đến tuần lễ thứ 6 củaphôi thai[1] Chúng được chia ra làm ba nhóm tùy theo nguồn gốc phôi thai họccủa chúng Các dây thần kinh sọ IV, VI, XII và phần lớn thần kinh sọ II thìtương đồng với rễ trước của các thần kinh gai sống Các tế bào của các nguyên

ủy của các thần kinh này nằm cột ly tâm bản thể (có nguồn gốc từ các đĩa nền)của thân não Dây TKHT giống thần kinh gai sống hơn bất cứ thần kinh sọ lytâm bản thể nào Dây TKHT được tạo ra bởi sự hợp nhất của các sợi rễ trước của

3 hoặc 4 thần kinh chẩm[1],[16] Các rễ cảm giác, tương ứng với các rễ sau củathần kinh gai sống, đều không có Các sợi vận động bản thể có nguồn gốc từ các

nhân hạ thiệt, chúng hợp lại tạo thành thân chính của dây TKHT Chúng pháttriển về phía miệng và cuối cùng phân bố thần kinh cho các cơ của lƣỡi, các cơnày có nguồn gốc từ các đốt cơ chẩm Cùng với sự phát triển của cổ, TKHT nằmngày càng cao hơn.

Hình 2-2 Sự phát triển của hệ thần kinh

(Nguồn: http://clinicalgate.com/development-of-the-nervous-system-4/)

TKHT bắt nguồn từ đĩa nền của hành não phôi thai Các nhân TKHT xuấthiện vào khoảng ngày thứ 26 của phôi thai Các rễ TKHT phát triển vào khoảngngày thứ 28 và hình thành nên TKHT vào khoảng ngày thứ 32 TKHT đến chiphối cho các cơ của lƣỡi vào ngày thứ 37 và góp phần hình thành nên quai cổvào ngày thứ 41 Thần kinh chia các nhánh nhỏ hơn tại lƣỡi vào khoảng ngày thứ

50 và tại thời điểm này, các nhánh tận của thần kinh đến đƣợc biểu mô

2.2.3 Tổng quan về giải phẫu của dây thần kinh hạ thiệt

2.2.3.1 Nguyên ủy của dây thần kinh hạ thiệt

- Nguyên ủy thật: Dây TKHT bắt nguồn từ nhân TKHT nằm ở gần đườnggiữa, ngay trước chất xám của nền não thất IV, trên cùng một cột với cácnhân của dây thần kinh sọ III, IV và VI[1] Nhân vận động của TKHT làphần nối dài của sừng trước tủy sống cổ

- Nguyên ủy hư: Rãnh bên trước của hành não[1]

Hình 2-3: Nhân dây TKHT

(Nguồn:

http://www.thuchanhthankinh.com/Day-Than-Kinh-So-145/Giai-Phau-Hoc-60/12-Doi-Day-Than-Kinh-Sogiai-Phau-Hoc-208.html)

2.2.3.2 Đường đi của thần kinh hạ thiệt

Đường đi của dây TKHT có thể được chia ra làm 2 đoạn: đoạn trong sọ vàđoạn ngoài sọ TKHT bắt nguồn từ 10 đến 15 rễ TKHT ở mặt trước của hànhtủy[16], phần dưới của thân não, tại rãnh trước bó trám, là nơi phân chia giữa bó

Nhân thần kinh hạ thiệt

tháp và bó trám của hành não Sau đó, các rễ TKHT chạy ở phía ngoài, bên dướiđộng mạch đốt sống, tập hợp lại thành hai bó đi xuyên qua khoang dưới nhện, vàxuyên thủng màng cứng đối diện với ống TKHT ở xương chẩm[19],[45] Thầnkinh chui qua ống hạ thiệt để ra ngoài sọ Ống TKHT đôi khi được ngăn cách bởimột gai xương TKHT thoát ra khỏi ống hạ thiệt trong một mặt phẳng nằm phíatrong so với tĩnh mạch cảnh (TMC) trong, động mạch cảnh (ĐMC) trong và cácdây thần kinh sọ IX, X, XI và đi ngang qua phía dưới ngoài ĐMC trong và cácthần kinh sọ IX, X để đến giữa động mạch và TMC trong Tại đây, TKHT tạothành một nửa vòng xoắn quanh hạch phế vị dưới và nằm trong bao cảnh.

Hình 2-4: Ống thần kinh hạ thiệt (mũi tên)

(Nguồn: http://www.sciencedirect.com/topics/page/Hypoglossal_canal)

Sau đó, TKHT đi thẳng xuống giữa các mạch máu và phía trước so với thần kinhlang thang để đến điểm ngang mức góc hàm Tại đây thần kinh trở nên nông hơn, bắt chéo phía trong bụng sau của cơ nhị thân và thoát ra giữa ĐMC trong vàTMC trong Nó tạo thành một vòng cung, vòng quanh nhánh động mạch ức đònchũm dưới của động mạch chẩm, bắt chéo phía ngoài cả ĐMC trong và ĐMC

ngoài Tại ngang mức sừng lớn của xương móng, TKHT bắt chéo cung của độngmạch lưỡi và tĩnh mạch mặt.

Hình 2-5: Tương quan giữa TKHT với các mạch máu và thần kinh khác

(Nguồn: Standring, S., Grays anatomy - the anatomical basis of clinical 41 ed.

2016: Elsevier)

Sau khi bắt chéo cung động mặt lưỡi tại mức sừng lớn xương móng,TKHT đi hướng lên, về phía cơ móng lưỡi, đi ngang sâu hơn so với cơ trâmmóng, gân cơ nhị thân và bờ sau của cơ hàm móng Ở đoạn giữa cơ hàm móng

và cơ móng lưỡi, TKHT nằm dưới phần sâu của tuyến dưới hàm, ống tuyến dướihàm và thần kinh lưỡi và cho nhánh nối với thần kinh lưỡi Sau đó, TKHT đingang trên mặt ngoài của cơ cằm lưỡi, hướng về phía đỉnh lưỡi

Động mạch cảnh trongĐộng mạch cảnh ngoài

Thần kinh hạ thiệtĐộng mạch lưỡi

Thần kinh phụ

Động mạch chẩmThần kinh lang thangTĩnh mạch cảnh trong

Hình 2-6: Nửa trái của lưỡi cho thấy động mạch lưỡi và sự phân nhánh của thần

kinh lưỡi và TKHT

(Nguồn: Standring, S., Grays anatomy - the anatomical basis of clinical 41 ed.

2016: Elsevier)

2.2.3.3 Các nhánh của dây thần kinh hạ thiệt

lưỡi, thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang và đám rối hầu Tại vị trígần đốt sống đội, TKHT nhận các nhánh từ hạch giao cảm cổ trên và mộtsợi từ quai giữa nhánh bụng của thần kinh cổ 1 và nhánh lên của nhánhbụng thần kinh cổ 2 và sợi này tách ra khỏi TKHT tạo thành rễ trên củaquai cổ TKHT cũng thông nối với thần kinh lang thang gần nền sọ và córất nhiều sợi đi giữa TKHT và hạch phế vị dưới trong mô liên kết bao phủchúng Khi TKHT vòng xung quanh động mạch chẩm, nó nhận nhánh lưỡi– phế vị từ đám rối hầu Tại vị trí gần bờ trước của cơ móng lưỡi, TKHT

Động mạch lưỡiThần kinh lưỡiThần kinh hạ thiệt

Ống tuyến dưới hàm

Cơ hàm móng (đã cắt)

liên kết với thần kinh lưỡi bởi nhiều sợi thần kinh hướng lên trên, nằm trên

bề mặt của cơ Ngoài ra, người ta còn tìm thấy nhiều nhánh nối giữaTKHT và thần kinh phụ[29]

xuống, nhánh giáp móng và các nhánh cơ

Hình 2-7: Sơ đồ các nhánh chính của TKHT

9-Nhánh đến cơ cằm móng

(Nguồn:

http://cranialnerves-pathways.blogspot.com/2009/11/cranial-nerves.html)

Các nhánh màng não: Các nhánh màng não tách ra khỏi TKHT trong ống hạ thiệt

và quay ngược trở lại xuyên qua ống để chi phối cho tủy của xương chẩm, cácvách màng cứng của xoang chẩm và xoang đá dưới, và nền của hố sọ sau[45]

123

67

89

1011121314

151617

Một số tác giả xem các nhánh màng não là loại nhánh của thần kinh gai sống cổmượn đường hơn là nhánh của TKHT[1].

Nhánh xuống: Nhánh xuống của TKHT chứa các sợi từ thần kinh đốt sống cổ 1

Nó tách khỏi TKHT khi thần kinh vòng quanh động mạch chẩm và đi xuống trênbao cảnh Nó cho các sợi thần kinh đến bụng trên của cơ vai móng trước khi kếthợp với các nhánh xuống của thần kinh đốt sống cổ để tạo thành quai cổ[45].Một số tác giả nhận thấy, quai hạ thiệt tách ra từ TKHT tại vị trí mà thần kinhchuyển từ đoạn thẳng đứng sang đoạn nằm ngang Quai hạ thiệt có thể tách khỏiTKHT bằng 1 nhánh hoặc được tạo bởi 2 nhánh hợp lại thành một, sau chỗ táchvài mm Quai hạ thiệt đi hướng xuống dưới trong một mặt phẳng gần như thẳngđứng, ở phía trước và ngoài bao cảnh

Các thần kinh đến cơ giáp móng và cơ cằm móng: các thần kinh đến cơ giápmóng và cơ cằm móng bắt nguồn gần bờ sau của cơ móng lưỡi[45]

2.2.3.4 Tuần hoàn của thần kinh hạ thiệt

TKHT được nuôi dưỡng từ nhiều nguồn khác nhau Khi thần kinh thoát rakhỏi ống hạ thiệt, thần kinh được cấp máu bởi một mạch máu lớn bắt nguồn từnhánh màng não sau của động mạch hầu lên[10],[18] Mạch máu này cũng cấpmáu cho thần kinh phụ, thần kinh lang thang và thần kinh thiệt hầu khi các thầnkinh này chui qua lỗ cảnh Khi TKHT đi bên dưới nhánh ức đòn chũm của độngmạch chẩm, nó nhận máu nuôi từ các nhánh nhỏ của động mạch ức đòn chũm.Nhánh xuống của TKHT cũng được nuôi dưỡng bởi nhánh ức đòn chũm củathần kinh chẩm hoặc trực tiếp từ động mạch chẩm Đoạn nằm ngang của TKHTthường bắt ngang cả ĐMC trong và ĐMC ngoài trên chỗ chia của ĐMC chung.Tại ngay hoặc gần chỗ chia của ĐMC, TKHT được nuỗi dưỡng bởi một mạchmáu lớn trực tiếp từ ĐMC ngoài (76%) hoặc từ một nhánh của động mạch hầu

lên (24%)[18] Phần lưỡi của TKHT thì được nuôi dưỡng từ các mạch máu nhỏ

từ động mạch lưỡi Theo một nghiên cứu khác của Salame và cộng sự năm 2006,TKHT được cấp máu từ ĐMC ngoài trong tất cả các trường hợp và trong 91%các trường hợp, thần kinh đươc nuôi dưỡng bởi động mạch chẩm[39]

Hình 2-8: Động mạch nuôi dưỡng TKHT bắt nguồn từ ĐMC

(Nguồn: Fernando, D., R Lord, and J Ozmen, The blood supply of the

hypoglossal nerve and its relevance to carotid endarterectomy)

Các tĩnh mạch bắt nguồn từ TKHT dẫn lưu về tĩnh mạch tùy hành củaTKHT và sau đó đổ về tĩnh mạch mặt hoặc kết hợp với tĩnh mạch lưỡi và tĩnhmạch giáp trên, cuối cùng đổ về TMC trong[10],[18]

2.2.3.5 Chức năng của dây thần kinh hạ thiệt

TKHT chịu trách nhiệm vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ

cơ khẩu cái lưỡi[19],[45] Do đó, TKHT có vai trò quan trọng trong hô hấp, nói

và nuốt[32] Các cơ này có thể được chia thành 2 nhóm: nhóm cơ nội tại vànhóm cơ ngoại lai của lưỡi[10]

Nhóm cơ nội tại bao gồm:

- Cơ dọc lưỡi trên

Động mạch chẩm

Nhánh đến thần kinh từ độngmạch cảnh ngoài

- Cơ dọc lưỡi dưới

Các cơ này chịu trách nhiệm cho tất cả các cử động của lưỡi Một tổn thươngTKHT có thể xảy ra do các khối u hoặc các chấn thương trong lúc phẫu thuật.Khi đó, bệnh nhân sẽ có biểu hiện khi yêu cầu lè lưỡi, lưỡi sẽ bị lệch về phía cóthương tổn Những tổn thương nặng gây liệt lưỡi sẽ khiến bệnh nhân gặp khókhăn trong việc nói, nhai và nuốt

2.3 Những nghiên cứu về mối liên quan giải phẫu giữa thần kinh hạ thiệt

và các cấu trúc lân cận 2.3.1 Liên quan với các cơ

Các cơ ở cổ được xem là các ranh giới rõ ràng và là các mốc giải phẫu rấtquan trọng Cơ ức đòn chũm hình thành nên giới hạn sau của tam giác cổ trước ở

cổ, gắn vào mỏm chũm của xương thái dương và 1/2 ngoài của đường chẩm trên

Nó đi chéo xuống dưới và gắn vào phần trên của cán ức (phần ức) và 1/3 trongcủa xương đòn (phần đòn) Nó được chi phối thần kinh bởi thần kinh phụ và đámrối cổ[10]

Bụng sau của cơ nhị thân gắn vào rãnh nhị thân của mỏm chũm Nó đi vềphía trước lưỡi, trở thành gân, xuyên qua cơ trâm móng và gắn vào thân và sừnglớn của xương móng Sau đó là bắt đầu phần bụng trước của cơ nhị thân và đi về

phía trước, lên trên và kết thúc tại hố nhị thân của xương hàm dưới Các bờ của

cơ nhị thân cung cấp các mốc giải phẫu quan trọng để xác định dây TKHT.TKHT bắt chéo phía sau bụng sau cơ nhị thân ngang mức góc hàm để vào tamgiác cảnh Sau đó TKHT lại bắt chéo một lần nữa phía sau gân trung gian của cơnhị thân để đi vào tam giác nhị thân[28],[47]

Hình 2-9: Liên quan của cơ nhị thân và TKHT

(Nguồn: Shin, D.-S., Morphometric study of hypoglossal nerve and facial nerve

on the submandibular region in Korean, 2012)

Nghiên cứu của Gulsah Bademci và cộng sự năm 2005, thực hiện trên 10thi thể người trưởng thành (20 vùng dưới hàm) cho kết quả về mối liên quangiữa TKHT và bụng sau cơ nhị thân như sau: dây TKHT nằm dưới gân cơ nhịthân 3 – 7 mm (trung bình 5 mm) và thường nằm nông[10]

Nghiên cứu của Dong Seong Shin và cộng sự năm 2012[43], thực hiệntrên 15 thi thể người Hàn Quốc trưởng thành (30 vùng dưới hàm) cho kết quả

Thần kinh hạ thiệt

Cơ nhị thân

như sau Tổng chiều dài trung bình của bụng sau cơ nhị thân là 57,8 ± 8,1 mm vàkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới nam và nữ Tuy nhiêntổng chiều dài trung bình của bụng sau cơ nhị thân ở bên phải thì lớn hơn bên

trái có ý nghĩa thống kê (62,2 ± 6,01 mm và 52,93 ± 7,28 mm, p = 0,001).

Khoảng cách từ nguyên ủy của bụng sau cơ nhị thân đến điểm bắt chéo của bụngsau cơ nhị thân và dây TKHT là 35,8 ± 5,7 mm và không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về khoảng cách này giữa hai giới nam và nữ cũng như giữa bênphải và bên trái TKHT xuất hiện ở phía dưới bụng sau cơ nhị thân và bắt chéotại vị trí khoảng 65,5% chiều dài của bụng sau cơ nhị thân tính từ rãnh nhị thâncủa mỏm chũm

Daniel D Cavalcanti và cộng sự năm 2010 đã phẫu tích trên 16 thi thểngười trưởng thành (30 vùng dưới hàm)[15] Các tác giả đã mô tả một tam giácgiải phẫu để có thể tìm TKHT dễ dàng hơn Tam giác này có giới hạn trên làbụng sau cơ nhị thân (66,7%) hoặc động mạch chẩm (26,7%), giới hạn sau làTMC trong (86,7%) và giới hạn trước là ĐMC ngoài (40%) hoặc tĩnh mạch mặtchung (40%)

Cơ trâm móng gắn vào mặt ngoài của mỏm trâm Nó nằm phía trước trong

và bắt chéo bụng sau của cơ nhị thân, và tại xương móng, gân của nó đượcxuyên qua bởi gân cơ nhị thân Cơ này liên quan phía trong với ĐMC ngoài.Trong nghiên cứu năm 2006 của Gulsah Bademci và cộng sự[10], các tác giả đã

mô tả một tam giác hạ thiệt mới ở vùng cổ trước, được giới hạn bởi đoạn xuốngcủa TKHT ở ngoài, đoạn nằm ngang của TKHT ở dưới và bờ dưới của cơ trâmmóng ở trên Động mạch chẩm, ĐMC trong và ĐMC ngoài đi ngang tam giác hạthiệt

Hình 2-10: Tam giác hạ thiệt.

(Nguồn: http://www.sciencedirect.com/topics/page/Hypoglossal_trigone)

Cơ hàm móng hình thành nên sàn miệng Chúng có nguyên ủy từ đườnghàm móng của mặt trong của xương hàm và bám tận vào thân của xương móng.Thần kinh lưỡi và TKHT nằm ở trên mặt trên của cơ[10]

Cơ cằm móng bắt đầu từ gai cằm của xương hàm dưới bao gồm hai cơmỏng đi chung với nhau và gắn vào thân xương móng

Cơ móng lưỡi là một cơ quan trọng của vùng dưới hàm với rất nhiềunhững mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận Nó là một cơ có hìnhvuông có mặt trên (mặt ngoài), mặt dưới (mặt trong) và hai bờ là bờ trước và bờsau Cơ có nguyên ủy là mặt trên của sừng lớn xương móng và thân xươngmóng Cơ đi về phía trên bao phủ một phần cơ hàm móng ở mặt nông và bao phủmột phần cơ cằm lưỡi ở mặt sâu Nó bám tận vào rễ lưỡi Phần lớn mặt ngoài của

cơ liên quan đến các cấu trúc quan trọng từ trên xuống dưới theo thứ tự là thần

kinh lưỡi, hạch dưới hàm, phần sâu của tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm

và TKHT cùng với các tĩnh mạch tùy hành Cơ được chi phối bởi TKHT[28]

Hình 2-11: Liên quan giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi với TKHT

(Nguồn:

https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/figures/chapter_49/49-2.HTM)

Cơ trâm lưỡi gắn vào mỏm trâm đi vào trong và ra trước đến cơ trâmmóng và bám tận vào phía dưới ngoài của lưỡi Cơ trâm hầu có nguyên ủy từmặt trong của mỏm trâm, nằm trước dưới, giữa ĐMC ngoài và ĐMC trong vàcuối cùng đi đến thành hầu giữa cơ khít hầu trên và cơ khít hầu giữa Thần kinhthiệt hầu đi vòng quanh bờ sau của cơ trước khi phân nhánh cho hầu Cơ ứcmóng, cơ vai móng, cơ ức giáp và cơ giáp móng là nhóm cơ dưới móng và nóđược chi phối thần kinh bởi quai cổ

2.3.2 Liên quan với các mạch máu

Các liên quan với mạch máu của TKHT là một phần rất quan trọng ĐMCchung chia thành hai nhánh chính là ĐMC trong và ĐMC ngoài nằm ngang mứcgiữa đốt sống cổ 3 và đốt sống cổ 4 ĐMC trong ở đoạn cổ luôn đi hướng lên, ở

Cơ hàm móng

Cơ móng lưỡiThần kinh hạ thiệt

phía sau đối với ĐMC ngoài và trước trong đối với TMC trong và không chonhánh nào ở cổ ĐMC ngoài cho ra 6 nhánh chia thành hai nhóm trước và sau.Khi TKHT vừa thoát ra khỏi ống hạ thiệt, nó được cấp máu bởi một mạch máuxuất phát từ nhánh màng não sau của động mạch hầu lên, nhánh đầu tiên củanhóm sau của ĐMC ngoài[10].

2.3.2.1 Liên quan với động mạch chẩm

Theo sự mô tả của các sách giải phẫu kinh điển, động mạch chẩm là nhánhthứ hai và lớn nhất của nhóm sau, đối diện với chỗ bắt nguồn của động mạchmặt[34] Động mạch chẩm chạy dọc theo bờ dưới của bụng sau cơ nhị thân, dướibao cơ ức đòn chũm để đến và băng qua rãnh động mạch chẩm tại sàn sọ, phíatrong so với rãnh cơ nhị thân (chỗ bám của bụng sau cơ nhị thân)[34] Ở đoạnnày, động mạch chẩm bắt chéo phía ngoài của ĐMC trong, TKHT, TMC trong

và thần kinh đốt sống phụ Động mạch chẩm cho nhánh đến nhiều cơ và cácnhánh màng não do đó đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho dâyTKHT Phần xuống của dây TKHT nhận cấp máu từ nhánh ức đòn chũm củađộng mạch chẩm hoặc trực tiếp từ động mạch chẩm Sau khi xuất phát từ ĐMCngoài, động mạch chẩm đi chéo lên trên và bắt chéo với TKHT tại nơi đoạnxuống của TKHT chuyển thành đoạn ngang Sau khi bắt chéo, động mạch chẩm

đi phía sau ngoài và bắt chéo trên ĐMC trong, TMC trong và thần kinh phụ Sựbắt chéo của động mạch chẩm và TKHT là quan trọng[10]

Theo nghiên cứu của Hilen Nathan và cộng sự năm 1982, ông đã phẫu tích

40 động mạch chẩm trên 25 thi thể và đã tìm thấy mối liên quan giữa TKHT vàchỗ xuất phát của động mạch chẩm từ ĐMC ngoài đƣợc chia ra làm 3 dạng:

chạy ra phía sau bắt chéo thần kinh (chiếm 37%)

TKHT Động mạch chẩm đi phía trên ngoài của thần kinh (chiếm 10%)

Động mạch chẩmThần kinh hạ thiệt

 Dạng III: Động mạch chẩm xuất phát từ ĐMC ngoài phía dưới TKHT vàbắt chéo ĐMC ngoài Động mạch chẩm chạy lên trên và tạo thành mộtvòng cung phía sau thần kinh (chiếm 41%).

Hình 2-13: Liên quan giữa điểm bắt chéo của TKHT và động mạch chẩm với

chỗ xuất phát của động mạch chẩm từ ĐMC ngoài

(Nguồn: Nathan, H and J Levy, The course and relations of the hypoglossal

nerve and the occipital artery, 1982)

Trong dạng I, một động mạch ức đòn chũm, thường là một nhánh củađộng mạch chẩm được tìm thấy nhưng lại bắt nguồn trực tiếp từ ĐMC ngoài vàtạo thành một vòng xung quanh TKHT tương tự như động mạch chẩm ở dạngIII Các vòng này có thể tạo nên áp lực đè lên TKHT Một số nghiên cứu giảiphẫu khác cũng cho thấy TKHT được bắt chéo bởi động mạch ức đòn chũm[21]

Nghiên cứu của Gulsah Bademci và cộng sự năm 2006[8] cho kết quả:đoạn xuống của TKHT bắt chéo động mạch chẩm trong 75% các mẫu, bắt chéo

phức hợp động tĩnh mạch ức đòn chũm trong 15% các trường hợp và bắt chéoĐMC ngoài trong 10% các trường hợp Động mạch ức đòn chũm tách ra từĐMC ngoài trên chỗ chia của ĐMC chung 17,1 – 21,5 mm (trung bình là 18,47mm) Điểm bắt chéo của TKHT và động mạch chẩm nằm trên chỗ xuất phát củađộng mạch chẩm từ ĐMC ngoài là 7,1 – 9,4 mm (trung bình là 8,27 mm).

Nghiên cứu của Tea Hong Kim và cộng sự năm 2009[27] thực hiện trên

15 thi thể (30 vùng dưới hàm) cho thấy động mạch ức đòn chũm là một mốc giảiphẫu tốt cho việc xác định TKHT Tuy nhiên gốc của động mạch ức đòn chũmthì thay đổi Trong nghiên cứu này, động mạch ức đòn chũm có nguồn gốc từđộng mạch chẩm là 33,4%, từ chỗ nối giữa ĐMC trong và ĐMC ngoài là 30%,

từ thân ĐMC ngoài là 30% và từ chỗ nối giữa động mạch lưỡi và ĐMC ngoài là6,6%

Các nghiên cứu của Kierner và cộng sự[26], Rabson và cộng sự[38] chorằng, các nhánh cung cấp máu cho một phần phía trên cơ ức đòn chũm có nguồngốc từ động mạch chẩm

2.3.2.2 Liên quan với động mạch cảnh

Khi TKHT thoát ra khỏi lỗ ngoài của ống TKHT, nó đi xuống phía trong

so với TMC trong và phía sau trong đối với ĐMC trong Đoạn xuống của thầnkinh bắt đầu từ lỗ ngoài của ống hạ thiệt, tại đó, thần kinh bắt chéo phía trongTMC trong và phía sau trong ĐMC trong Sau đó, TKHT đi xuống phía saungoài thần kinh X Ngang mức hố TMC, thần kinh thiệt hầu và thần kinh langthang đi phía trước ngoài đối với ĐMC trong và phía sau đối với TMC trong, vàtại điểm đó, thần kinh phụ chia nhánh, thần kinh lang thang và TKHT đi cùngvới nhau Ngang mức này, TKHT cho các bó sợi gắn với hạch phế vị dưới Sau

đó, TKHT đi ở ngoài, đối diện với mặt sau của thần kinh lang thang, nhưng nó

vẫn tiếp tục đi xuống phía dưới giữa ĐMC trong và TMC trong Nó bắt chéoĐMC trong ở nhiều mức khác nhau tùy thuộc vào mỗi cá nhân, từ trên chỗ chiađôi đến ngang mức bụng sau cơ nhị thân Ngang mức này TKHT tạo thành mộtvòng cung, từ đoạn thẳng đứng chuyển thành đoạn ngang Nó đi về phía trước,dọc theo mặt ngoài của cả ĐMC trong và ĐMC ngoài Và trong nghiên cứu củaGulsah Bademci thì có một thi thể, TKHT đi phía ngoài động mạch lưỡi[10] Sau

đó, TKHT đi bên dưới tĩnh mạch mặt chung và đi song hành cùng với tĩnh mạchđồng hành của TKHT, là tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch mặt chung

Tĩnh mạch mặt trước và sau hợp lại gần góc hàm, ở phía trước tuyến dướihàm và nối với tĩnh mạch sau hàm hình thành nên tĩnh mạch mặt chung, đổ vàoTMC trong gần sừng lớn của xương móng Sự dẫn lưu tĩnh mạch của TKHT dotĩnh mạch tùy hành của TKHT cùng với thân giáp lưỡi mặt đổ vào TMC trong

Hình 2-14: Tĩnh mạch tùy hành của TKHT (màu xanh)

(Nguồn: Bademci, G and M.G Yaşargil, Microsurgical anatomy of the

hypoglossal nerve Journal of clinical neuroscience, 2006)

Theo nghiên cứu của Gulsah Bademci và cộng sự năm 2006[10], đoạnxuống của TKHT có mối liên quan chặt chẽ với hệ thống ĐMC Quai TKHT

nằm phía trên chỗ chia ĐMC 12 – 25 mm (trung bình là 19 mm) Các tác giả đãnhận thấy rằng: ―nếu chỗ chia của ĐMC nằm càng thấp thì khoảng cách giữađoạn nằm ngang của TKHT và chỗ chia này càng tăng Các tác giả cũng đã mô

tả một tam giác mới gọi là ―tam giác hạ thiệt‖, ở vùng cổ trước Tam giác nàybao gồm các cạnh đó là: động mạch chẩm, ĐMC trong và ĐMC ngoài Đoạnnằm ngang của TKHT sẽ đi ngang ở mặt trước ngoài của ĐMC trong và ĐMCngoài trong mặt phẳng được tạo bởi chỗ chia của ĐMC và bờ dưới của gân cơnhị thân

Theo nghiên cứu của Dong Seong Shin và cộng sự năm 2012[43], TKHTbắt chéo mặt trước của ĐMC trong và khoảng cách từ điểm bắt chéo đến chỗchia của ĐMC chung là 18,5 ± 6,7 mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai giới nam nữ và giữa hai bên phải và bên trái Khoảng cách từ chỗchia của ĐMC chung đến điểm bắt chéo giữa TKHT và bờ sau ĐMC ngoài là15,5 ± 5,1 mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới nam nữ

và giữa hai bên phải và bên trái Khoảng cách từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗchia TKHT là 26,6 ± 7,5 mm, và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa hai giới nam và nữ và giữa hai bên phải và bên trái

Hình 2-15: Liên quan giữa ĐMC và TKHT.

(Nguồn: Shin, D.-S., et al., Morphometric study of hypoglossal nerve and facial

nerve on the submandibular region in Korean, 2012).

Theo nghiên cứu của Curto và cộng sự năm 1980[17], trong 110 dâyTKHT thì có 98 dây bắt chéo phía trên chỗ chia ĐMC 1cm, dao động từ 0 đến3,5 cm, 11 mẫu trong số các mẫu này bắt chéo ngang mức chỗ chia, và 1 mẫu bắtchéo ở dưới chỗ chia ĐMC 1cm

Trong nghiên cứu của Gulsah Bademci và cộng sự năm 2006[8], mặc dùTKHT nằm phía sau ĐMC trong khi nó thoát ra khỏi ống hạ thiệt, nhưng thầnkinh bắt chéo phía trước ĐMC trong trên chỗ chia của ĐMC chung 14,5 – 25,2

Động mạchcảnh trong

Động mạchcảnh ngoài

7,03 mm Chỗ chia đôi của ĐMC càng cao thì khoảng cách này càng nhỏ vàngược lại.

Trong nghiên cứu của Cavalcanti và cộng sự năm 2010[15], đoạn nôngnhất của TKHT nằm trong một tam giác được hình thành bởi phía trên là bụngsau cơ nhị thân (66,7%) hoặc bởi động mạch chẩm (26,7%), phía sau là TMCtrong (86,7%) và phía trước là ĐMC ngoài hoặc tĩnh mạch mặt Đối với góc hàmthì đoạn thần kinh này nằm phía sau trung bình là 0,82 cm và phía dưới là 0,28

cm Đối với mỏm chũm thì đoạn thần kinh này nằm phía trước trung bình là 2,51

cm, và phía dưới là 3,64 cm Đoạn TKHT này chủ yếu chạy phía trước trên chỗchia ĐMC chung 2,11 cm (0,9 – 4,3 cm)

Hình 2-16: Đoạn nông nhất của TKHT theo nghiên cứu của Cavalcanti

(Nguồn: Cavalcanti, D.D., A clear map of the lower cranial nerves at the

superior carotid triangle, 2010)

2.3.3 Liên quan với các thần kinh

TKHT thoát ra khỏi nền sọ từ ống hạ thiệt Ngang mức này, thần kinh nằmkhá gần với các thần kinh thoát ra từ lỗ cảnh Thần kinh lang thang thoát ra khỏi

lỗ cảnh theo chiều thẳng đứng Các rễ nhỏ của thần kinh phụ hòa vào bờ dưới

Bụng sau cơ nhị thânĐộng mạch chẩm

Tĩnh mạch cảnh trongĐộng mạch cảnh ngoàiThần kinh hạ thiệt

Tĩnh mạch mặt

của thần kinh lang thang ngang mức lỗ TMC Khi hai thần kinh này đi ngang qua

lỗ TMC, chúng nằm phía dưới thần kinh thiệt hầu, ở thành sau trong của TMCtrong Sau đó thần kinh lang thang đi phía ngoài và cùng với TKHT ở phía trong.Ngang mức này thần kinh phụ rời khỏi thần kinh lang thang sau đó đi qua TKHT

và đi vào các cơ của nó ở phía sau giữa ĐMC trong và TMC trong Ở vị trí này,TKHT khó phân biệt với thần kinh lang thang bởi vì nó được bao quanh bởinhững dải sợi đến hạch giao cảm dưới[25] TKHT sau đó tách rời khỏi thần kinhlang thang và đi giữa ĐMC trong và TMC trong , cho nhánh đến rễ trên của quai

cổ Nhánh còn lại tách ra từ đoạn xuống của TKHT vòng qua động mạch chẩmtạo thành đoạn ngang đi về phía lưỡi Tại chỗ mà TKHT chia nhánh, rễ trên nằmngoài ĐMC trong và ĐMC ngoài Nó đi chéo xuống dưới và sau đó đi dọc, phíatrong đối với ĐMC trong và sau đó là ĐMC chung và kết hợp với rễ dưới củaquai cổ tạo thành một vòng Đoạn ngang của TKHT đi trước trong và hơi phíatrên theo hình chữ S về phía lưỡi Tại chỗ gân cơ trâm móng bị xuyên qua bởigân cơ nhị thân, TKHT đi ra nông hơn Nó nằm ở bờ dưới của cơ nhị thân vàtĩnh mạch song hành với TKHT, bên dưới tuyến dưới hàm Tiếp tục đi về phíatrước, TKHT đi giữa cơ hàm móng và móng lưỡi và đi sâu vào gân cơ nhị thân

và cơ trâm móng[41] Phần lưỡi bắt đầu sau khi thần kinh đi qua cơ hàm móng

Nó đi giữa các cơ hàm móng và móng lưỡi và sau đó đến phần trên của cơ hàmmóng, trở nên mỏng hơn và đi sâu vào cơ cằm lưỡi như hình rẽ quạt

Hình 2-17: Liên quan giữa TKHT và các thần kinh sọ thoát ra từ lỗ cảnh.

(Nguồn: Bademci G, Microsurgical anatomy of the hypoglossal nerve, 2006)

Mặc dù TKHT chỉ có một bó sợi ở 1/3 gần và 1/3 giữa, nó trở thành đa bó sợi ở1/3 xa Số bó sợi trung bình ở phần xa là 5 trong các nghiên cứu gần đây[30]

Thần kinh lưỡi là một nhánh của nhánh thứ ba của thần kinh sinh ba Thầnkinh chi phối cảm giác chung cho 2/3 trước của lưỡi Ở hố dưới thái dương,thừng nhĩ của thần kinh mặt liên kết với thần kinh lưỡi Thừng nhĩ cũng chi phốicảm giác vị giác cho vùng tương tự và cho các sợi chế tiết đến tuyến dưới hàm

và dưới lưỡi Thần kinh lưỡi đi theo đường xoắn xung quanh ống tuyến dướihàm ở đoạn xa của nó

Cấu trúc thần kinh cuối cùng là hạch dưới hàm nằm ở lớp sâu của tam giácdưới hàm liên quan với thần kinh lưỡi ở trên và ống tuyến dưới hàm và TKHT ởdưới

Hình 2-18: Liên quan giữa TKHT với thần kinh lưỡi và ống tuyến dưới hàm.

(Nguồn: Atlas Frank H Netter)

Theo nghiên cứu của Mucic và cộng sự năm 1989[33] thì liên quan giữaTKHT với thần kinh lưỡi và ống tuyến dưới hàm như sau: ở mặt ngoài của cơmóng lưỡi, các tác giả nhận thấy vị trí theo thứ tự từ trên xuống là thần kinh lưỡi,ống Wharton mỏm trước của tuyến dưới hàm và TKHT Ở bờ trước của cơ mónglưỡi thì sự liên quan thay đổi như sau: đi từ trên xuống theo thứ tự là ốngWharton, thần kinh lưỡi, mỏm trước của tuyến dưới hàm và TKHT

Thần kinh hạ thiệt