CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Can thiệp không nên sử dụng để phòng ngừa VAP: can thiệp làm ↓ TL VAP nhưng không ảnh hưởng đến TG TM, nằm ICU, hoặc tử vong. Tư thế nằm sấp[r]

Trang 1

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

TS.BS Bùi Thị Hương Giang

Bộ môn Hồi sức cấp cứu, ĐH Y Hà NộiKhoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

Trang 2

Nội dung

• Định nghĩa

• Chẩn đoán Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

• Yếu tố nguy cơ và các đường vi khuẩn vào phổi

• Các biện pháp phòng ngừa VAP

Trang 3

Định nghĩa

• Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau 48h nhập viện và không có tình trạng ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

• Viêm phổi thở máy (VAP) xuất hiện 72h sau khi đặt ống nội khí quản

>48-Theo ATS/IDSA [The American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America] năm 2016 08 Society of Critical Care Medicine

Trang 4

Medicine

Chẩn đoán VAP

VP xuất hiện sau khi đặt NKQ, MKQ và/hoặc thở máy sau

48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau:

• Sốt (>38 o C) loại trừ các NN khác

• BC (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc BC (≤ 4 x 109/L)

•Thay đổi ý thức ở BN > 70 tuổi) loại trừ các NN khác

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm

• Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

Hội hô hấp , Hội HSCC Việt nam (2017) Khuyến cáo Chẩn đoán và điều trị Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi thở máy

Trang 5

Medicine

• Khám phổi có ran nổ, ran phế quản

• XN khí máu: giảm oxy máu, tăng PEEP hoặc FiO2

• Xq phổi: tổn thương (thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang) mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên Xq phổi và không mất đi nhanh.

Trang 6

Medicine

Chẩn đoán nguyên nhân

•Cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập

•Các tác nhân gây VAP: A baumanii, P aeruginosa, K

pneumonia, E coli, S aureus.

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc VAP

• Điều trị kháng sinh TM trong vòng 90 ngày trước đó

• Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VAP

• VAP xuất hiện sau ARDS

• Nằm viện quá 5 ngày

• Lọc máu cấp cứu

Trang 7

Medicine

Tại sao phải dự phòng VAP?

• TL VAP, Bạch Mai, Chợ Rẫy: 2011- 2015: 30,0 - 55,3%

• VK gây VAP đa kháng KS: A baumanii, P aeruginosa,

K pneumonia, E coli, S aureus

• 50% kháng sinh ở ICU để điều trị NK Hô hấp

• Thời gian thở máy và nằm ICU kéo dài

• TL tử vong cao (nhóm BN VAP là 33,5% so với nhóm

1.Kalil AC , et al (2016) Clin Infect Dis 63(5):e61-e111

2.Bùi H Giang (2013) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 Luận văn cao học, Đại học Y Hà Nội

3.Muscedere et all (2010) Clin Infect Dis ;51 Suppl 1:S120-5.

Trang 8

Đường vào phổi của VK gây bệnh

Vi khuẩn xâm nhập vào phổi từ:

1 Các chất tiết từ vùng hầu họng

2 Dịch dạ dày bị trào ngược

3 Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay NVYT bị

ô nhiễm

4 Đường máu,

Trang 9

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuộc về người bệnh:

• Tuổi >55 tuổi, Bệnh phổi mạn tính, mất phản xạ ho,nuốt

• Rối loạn ý thức, khó nuốt do bệnh lý TK hoặc thựcquản làm tăng nguy cơ VP hít

• Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư củaVK: bệnh nặng làm mất lớp fibronectin (ngăn chặn sựbám dính của VK)

Trang 10

Yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp y tế

1 Đặt NKQ, MKQ

2 Đặt ống thông dạ dày

• ↑ VK ở vùng mũi, hầu

• Gây trào ngược dạ dày

• VK từ dạ dày theo đường ống → đường HH trên

3.Các yếu tố làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày, viêmphổi hít: NKQ, ống thông dạ dày, nằm ngửa

Vi khuẩn ở ống NKQ và dịch tiết trên cuff đi xuống phổigây viêm phổi

Trang 11

Yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp y tế

Trang 12

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp y tế

6 Dùng các thuốc kháng acid dạ dày dự phòng loéttiêu hóa do stress có nguy cơ cao hơn người bệnh dựphòng bằng sucralfat: do làm giảm độ pH của dạ dày

7 Nuôi ăn qua đường tiêu hóa

• Lây chéo VK

• pH dạ dày tăng

• Tăng NC sặc do tăng thể tích và áp lực

Trang 13

Các yếu tố môi trường, dụng cụ y tế

8 Lây truyền VK (TK Gram âm, tụ cầu) qua bàn tayNVYT nhiễm bẩn khi CSBN (hút đờm, chạm vào dâymáy thở, NKQ)

9 Lây truyền qua dụng cụ tái sử dụng, không đượckhử tiệt khuẩn đúng cách

10 Lây truyền VK qua môi trường không khí, bề mặt

bị nhiễm bẩn

Trang 14

Các biện pháp dự phòng VAP

I Huấn luyện đào tạo

• Nhân viên y tế, học sinh phải được đào tạo cập nhật

về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPBV

• Người bệnh và khách thăm phải được hướng dẫn vềphòng ngừa VPBV

Trang 15

II Giám sát

2.1 Giám sát định kỳ hoặc khi có dịch VPBV:

• VK gây bệnh, mức độ nhậy cảm KS,

• Công bố số liệu tỷ lệ VPBV, chi phí điều trị VPBV

• Phản hồi lên lãnh đạo BV, hội đồng KSNK

2.2 Giám sát sự tuân thủ NVYT đối với hướng dẫnphòng ngừa NKBV

2.3 Giám sát thường quy nuôi cấy bệnh phẩm, cácdụng cụ dung cho điều trị hô hấp khi có dịch?

Trang 16

III Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hô hấp

3.1 Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả dụng cụ tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp

3.2 Thay toàn bộ dây oxy, mặt nạ khi dùng cho BN khác

3.3 Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dd khử khuẩn mức độ trung bình

3.4.Khử khuẩn, tiệt khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy

3.5 Khử khuẩn mức độ cao bóng ambu sau khi sử dụng

Hướng dẫn của bộ y tế

Bộ Y tế (2012), "Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các co sở y tế khám, chữa bệnh" Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế

Trang 17

IV Phòng ngừa lây nhiễm do NVYT

4.1 Tuân thủ vệ sinh tay

4.2 Mang găng tay khi tiếp xúc với dịch tiết đường

hô hấp

4.3 Các phương tiện phòng hộ khác

Trang 18

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014

Update Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 19

B Hạn chế sử dụng thuốc an thần

1 Giảm tỷ lệ VAP

3 BN tỉnh táo

4 Cai máy dễ dàng hơn khi BN tỉnh có khả năng làm

theo lệnh, ho và khạc đờm để bảo vệ đường thở

1.Kress et al N Engl J Med 2000: 341: 1471-1477

Trang 20

B.Hạn chế sử dụng thuốc an thần

1 Thở máy không dùng an thần ngay khi có thể

Nên sử dụng thuốc giảm đau, dexmedetomidine, propofolhơn là benzodiazepine

2 Ngừng an thần hàng ngày cho BN không có chống CĐHai NC RCT: ngừng an thần làm giảm ngày thở máy 2-4 ngày

2 Girad et al 2008 Lancet 2008; 371: 126-134 3.Kress et al N Engl J Med 2000: 341: 1471-1477

Trang 21

B Hạn chế sử dụng thuốc an thần

3 Đánh giá rút NKQ hàng ngày (SBT) ở BN không cóCCĐ

NP thở tự nhiên (SBT) có thể rút NKQ sớm hơn 2 ngày so

4 Kết hợp NP thở tự nhiên và NP đánh thức tự nhiên

Tỷ lệ thành công cao với SBT + rút NKQ nếu BN tỉnh táovào thời điểm SBT

1 Ely et al N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869

2.Esteban et al N Engl J Med 1995: 332: 345-350

Trang 22

C Vận động sớm

3 Duy trì và tăng cường vận động sớm

• Tập thể dục và vận động sớm làm nhanh rút NKQ,giảm thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ phục hồi CN vận

• Tập vận động sớm làm giảm chi phí điều trị

1 Schweickert et al Lancet 2009; 373: 1874-1882

2 Hopkins et al Crit Care Clin 2007: 23: 81-96

Trang 23

D Hút dịch trên cuff NKQ

1 Muscedere et al Crit Care 2011; 39: 1985-1991

Trang 24

D Hút dịch trên cuff NKQ

1 Ống NKQ có hút trên cuff BN thở máy >48h

c Giảm thời gian thở máy khi hút dịch trên cuff ở BN

b Không khuyến cáo thay rút ống NKQ thường để thay

1 Muscedere et al Crit Care 2011; 39: 1985-1991

Trang 25

E Nâng cao đầu giường

1.Nâng cao đầu giường 30-40 độ:

• Giảm nguy cơ hít phải dịch dạ dày

• Giảm nguy cơ hít phải dịch miệng hầu

• Giảm nguy cơ hít phải dịch tiết mũi họng ,

• Cải thiện tình trạng thông khí của bệnh nhân (Bn nằm

ngửa có thể tích lưu thông ít hơn BN nằm đầu cao)

• Giảm nguy cơ xẹp phổi, tăng hỗ trợ hô hấp

Trang 26

E Nâng cao đầu giường

1.Nâng cao đầu giường 30-40 độ

a 3 NC RCT 337 BN

• NC1 giảm TL VAP 76%,

• NC 2,3 không có sự khác biệt (có sự khác biệt về độ cao

đầu giường giữa nhóm chứng & can thiệp).

• Phân tích gộp: giảm TL VAP.

Đầu giường thấp +cho ăn tư thế nằm→ ↑ NC VAP

b Chưa đủ dữ liệu: Đầu giường cao với tg TM và TL TV

Tuy nhiên đây là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, khôngtốn kém → khuyến cáo thực hành lâm sàng

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care

Hospitals: 2014 Update Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8;

915-936

Trang 27

F Dây máy thở

• Thay dây máy thở khi bị bẩn hoặc hỏng

• Thay dây máy thở không thay đổi tỷ lệ VAP, nhưng

làm tăng chi phí

2 Theo CDC sử dụng tiệt khuẩn những dụng cụ

chăm sóc hô hấp (2)

Trang 28

II Tiếp cận đặc biệt để phòng VAP

A Các can thiệp làm giảm thời gian TM, nằm viện và/hoặc TL TV nhưng vẫn còn thiếu dữ liệu

về rủi ro của can thiệp

1 Kháng khuẩn răng miệng ↓VK đường tiêu hóa

- NC tại Hà Lan, kháng khuẩn chọn lọc răng miệng

và uống KS đường TH: ↓TL tử vong 14% và 17%

- Không được áp dụng ở Bắc Mỹ, vì ↑ VK kháng KS (C.diff) NC không thấy kháng KS trước mắt, chưa

đủ số liệu kháng KS lâu dài (đặc biệt ở BV có TL

VK Kháng KS cao)

Trang 29

B Can thiệp làm ↓ TL VAP nhưng thiếu dữ liệu trên thời gian TM, nằm viện và TL TV

1 Chăm sóc răng miệng bằng Clorhexidine

Clorhexidine:

- Giảm TL NK đường hô hấp sau mổ tim

- BN không mổ tim: giảm TL VP 10-13%, nhưng khôngảnh hưởng TG thở máy, nằm viện và TL TV

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals:

2014 Update Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 30

2 Uống men tiêu hóa

- 4 NC meta-anlysic phân tích các RCT: có sự liên quangiữa probiotic và tỷ lệ VAP thấp hơn

- 3NC: có tác động tích cực đối với thời gian nằm ICU

- Không thấy có tác động đáng kể lên tỷ lệ tử vong

- Probiotics: CCĐ ở BN suy giảm miễn dịch, bệnh đườngtiêu hóa làm ↑ nguy cơ thẩm lậu VK (gây NK máu)

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals:

2014 Update Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 31

II Tiếp cận đặc biệt đề phòng VAP

B Can thiệp làm ↓ TL VAP nhưng thiếu dữ liệu về Tg

Các 2 NC đều không thấy ảnh hưởng đến TG TM hay TV.

5 Tắm nước muối trước khi hút khí quản (chất lượng bằng chứng: III).

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update.

Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 32

5 Bơm nước muối vào ống NKQ trước khi hút NKQ (chấtlượng bằng chứng: III)

NC RCT ở BN ung thư: bơm nước muối SL trước khi hútNKQ làm giảm tỷ lệ VK gây VAP nhưng không ảnh hưởngđến tỷ lệ VAP hoặc kết cục của BN

Trang 33

III Các can thiệp không được khuyến cáo để

A Can thiệp không nên sử dụng để phòng ngừa VAP: can

thiệp làm ↓ TL VAP nhưng không ảnh hưởng đến Tg TM, nằm ICU, tử vong.

1 Ống nội khí quản bọc bằng bạc.

NC RCT đa trung tâm lớn: NKQ tráng bạc làm ↓ TL VAP 36%, không ảnh hưởng đến Tg TM, nằm viện, hoặc tử vong.

2 Giường quay (LP xoay vòng liên tục và ĐT dao động)

15 RCT: giảm TL VAP nhưng không ảnh hưởng đến thời gian TM hoặc TV.

Là do Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 34

III Các can thiệp không được khuyến

A Can thiệp không nên sử dụng để phòng ngừa

VAP: can thiệp làm ↓ TL VAP nhưng không ảnh hưởng đến TG TM, nằm ICU, hoặc tử vong.

3 Tư thế nằm sấp

a Còn đang tranh cãi

b Các phân tích meta cho thấy có ảnh hưởng đến trên

tỷ lệ VAP, không ảnh hưởng đến kết cục khác, ngoạitrừ BN bị ARDS

Là do Infection Control and Hospital Epidemiology Vol 35, No 8; 915-936

Trang 35

III Các can thiệp không được khuyến cáo để

B Các can thiệp không phòng ngừa được VAP

(Khuyến cáo mạnh): không làm giảm TL VAP, tg TM, nằm viện hoặc tử vong (bằng chứng chất lượng tốt).

1 Dự phòng loét dạ dày

a Phòng ngừa loét dạ dày: ↓ NC chảy máu đường tiêu

hóa, nhưng không có tác động đến TL VP, TG nằmviện, tử vong BV

b Phòng ngừa loét dạ dày có thể được chỉ định vì các lý

do khác ngoài phòng ngừa VAP

Trang 36

III Các can thiệp không được Khuyến cáo

B Các can thiệp không phòng ngừa được VAP (Khuyến cáo mạnh): không làm giảm TL VAP, tg TM, nằm viện hoặc tử vong (bằng chứng chất lượng tốt)

2 Mở Khí quản sớm: không ảnh hưởng đến TL VAP, tg thở máy,

TL TV (phân tích meta 7 RCT)

3 Giám sát V tồn dư dạ dày

4 Dinh dưỡng ngoài ruột sớm ở BN nặng trong 48 giờ sau khi nhập viện làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong.

Trang 37

IV Các phương pháp không được khuyến cáo

- NC cắt ngang (4 ICU): không có sự khác biệt giữa hệ

thống kín với hệ thống mở trong việc truyền mầmbệnh

- Các thử nghiệm: khác nhau về chi phí

Trang 38

Gói dự phòng VAP

Gói dự phòng VAP, NC tiến hành trên 112 ICU tại Mỹ,

550800 ngày thở máy

• Tư thế bệnh nhân đầu cao 30-45độ

• Phòng loét dạ dày stress

• Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

• Chỉnh liều an thần BN làm theo lệnh

• Đánh giá rút ống NKQ hàng ngày

Trang 39

Gói dự phòng VAP

• NC tiến hành trên 112 ICU tại Mỹ, 550800 ngày thở máy,

• TL VAP giảm từ 5,5 cases/1000 ngày thở máy

xuống 0 tại thời điểm 16-18 tháng khi tiến hành

• Chi phí điều trị giảm

NC tiến hành trên 112 ICU, tại MỸ

Trang 40

Thực hành tốt để đạt được sự tuân thủ cao trong dự phòng VAP tại ICU

- Team đi buồng tại ICU bao gồm:

• Điều dưỡng trưởng

• Học sinh điều dưỡng/người hướng dẫn

- Sử gói chăm sóc phòng VAP hàng ngày

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	0,93 MB