Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy được can thiệp chế độ dinh dưỡng giàu lipid bằng súp nuôi dưỡng đường tiêu hóa và một phần lipid bằng đường tĩnh mạch sẽ an toàn, đồng thời đem lại hiệu qu[r]
Trang 1TS.BS VŨ THANH TTDDLS – BVBM
HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG GIÀU LIPID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THỞ MÁY
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, làm
thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất khí độc hại.
nghỉ
-> gây tụt cân.
Trang 3Hậu quả của SDD/suy kiệt ở bệnh nhân COPD
SDD/suy kiệt ở BN
COPD
Giảm chất lượng cuộc sống
Giảm vận động
Tỉ lệ tử vong
Điều trị kém hiệu quả
Chi phí tài chính tăng
Thời gian nằm viện
dài
Tăng nhiễm trùng
Tăng nhập viện
Thay đổi cấu trúc
cơ thể
Gray-Donald K (1996); Sergi G(2006); Vermeeren MAP, Creutzberg EC(2006); Massaro (2004); Chamberlain (2004); Cano NJ (2004).; Pitta F(2006) ; Watz H(2008); Ngô Quý Châu (2010)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuyên và CS (2009) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc
nhằm đánh giá hiệu quả của chế độ ăn và xây dựng chế độ ăn có hàm lượng lipid cao, hàm lượng glucid thấp cho bệnh nhân này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
Trang 5MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh Viện Bạch Mai.
2 Ứng dụng và đánh giá hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh Viện Bạch Mai.
Trang 6ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BN nhập viện chẩn đoán xác định đợt cấp COPD thở máy
- Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tuổi: ≤ 90 tuổi
Kèm suy thận, có RLMM (triglyceride >400mg/dl), suy gan,RLTH, khuyết tật cơ thể (cụt chi, gù vẹo cột sống…), ung thưphổi, BN không hợp tác
Trang 7 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm: Khoa ICU, phòng CC của TT Hô hấp, Khoa CấpCứu A9 - BVBM
- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2013 11/2016
-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 8 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Cỡ mẫu: Áp dụng tính cỡ mẫu dựa vào sự khác biệt trung
bình cân nặng của bệnh nhân COPD trước và sau can thiệp
n =
2[(Z1-α+ Z 1-β) x SD]2
(µ1 - µ2)2n: là số đối tượng cho mỗi nhóm
Độ chính xác 95% và lực mẫu 80%
Z1-α(2-side) = 1,96 ; Z 1-β = 0,842; SD: độ lệch chuẩn trung bìnhcủa sự khác biệt trong mỗi nhóm; µ1 - µ2: Trung bình sự khác biệttrước và sau can thiệp Sự khác biệt trung bình về cân nặng trước
và sau can thiệp (µ1 - µ2) = δ = 0,40
Trường đại họcY Hà Nội Khoa y tế công cộng (2004); Ivone M et al (2001).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 9 Chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 115 bệnh nhân Thực tếchúng tôi nghiên cứu là 118 BN
- Nhóm chứng được thực hiện trước nhóm can thiệp
- Nhóm can thiệp chọn ngẫu nhiên theo thứ tự liên tiếp vào 2nhóm (Nhóm súp; Nhóm ensure) Cả 3 nhóm được chọn theotiêu chuẩn nghiên cứu và lấy cho đến khi đủ 118 BN
Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 10Nhóm can thiệp (súp – ensure) dựa vào Harris Benedict
- Năng lượng 28-35kcal /kg/ ngày
- Lipid: 30 - 45% tổng năng lượng
- Protein: 1,2-1,7g/kg/ngày
-Glucid: 40 - 55% tổng năng lượng
10 - 15% lượng lipid được nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 11Nghiên cứu được thực hiện theo các bước sau
Bước 1: Đánh giá TTDD
Bước 2: Chẩn đoán DD
Bước 3: Phương thức nuôi dưỡng
Bước 4: Tính thành phần dinh dưỡng
Bước 5: Chỉ định vào bệnh án.
Bước 6: Điều dưỡng báo kí hiệu chế độ ăn theo ISO.
Bước 7: Bác sỹ dinh dưỡng xây dựng thực đơn.
Bước 8: Theo dõi và đánh giá DD
Bước 9: Bệnh nhân thanh toán viện phí CĐĂ theo ISO.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 12Phương tiện nghiên cứu
Dich truyền lipid
Sữa ensure
Súp đóng chai
Máy thở XN Nellvor Puritan Bennett 840
Máy thở KNX Philips B15 Cân Seca
Thước dây
Cân nằm SCALETRONIX Máy hấp chai
Máy đóng nắp chai Máy xay súp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 13THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
- C hỉ số nhân trắc: chiều cao, cân, SGA (trước và kết thúc CT)
- Lượng ăn/1 bữa/ + truyền lipid 1 ngày của BN
- Chỉ số albumin, prealbumin, protein, cholesterol, triglyceride
- Các chỉ số khác
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 14Tình trạng dinh
dưỡng
WHO (năm 2000) BMI (kg/m 2 )
≥ 40,0
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 15Xét nghiệm Trị số bình
thường
Trị số thiếu ở các mức độ khác nhau
Trang 16ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 17SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
118 BỆNH NHÂN (73 BN khoa ICU, 41 BN Trung tâm Hô Hấp, 4 BN khoa CC A9)
- Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Loại bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn
- Tuổi: ≤ 90 cho cả 2 giới
NHÓM CAN THIỆP (78BN) Nhóm súp (44BN)
- Tình trạng dinh dưỡng: Sự thay đổi cân nặng, SGA.
-Thay đổi chỉ số hóa sinh:prealbumin, albumin, protein
- Khả năng thông khí
- Đánh giá biến chứng
Trang 18- Súp nghiền: Theo TPTP 100kcal/100ml -> xét nghiệm chokết quả 69 kcal/100ml; Sữa Ensure: Theo nhà xản suất100kcal/100ml -> xét nghiệm cho kết quả 99kcal/100ml
- Tất cả các bước từ đánh giá TTDD -> điều trị -> theo dõi BN
tự NCS thực hiện, có kết quả dưới đây
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 19p Súp
Trang 20Bảng 3.6.Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số BMI
Chung Nhóm can thiệp Nhóm chứng
n=40 (n,%)
n=118 (n,%)
Súp n=44 (n,%)
Ensure n=34 (n,%)
Trang 21Bảng 3.7 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng bằng chỉ số SGA
Chỉ số SGA
Chung Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
n =40 (n,%)
n =118 (n,%)
Súp
n =44 (n,%)
Ensure
n =34 (n,%) Mức A 4 (3,4) 2 (4,5) 1 (2,9) 1 (2,5)
Trang 22Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng của BN theo chỉ số hóa sinh
Chỉ số hóa sinh
Chung
n =118 (n,%)
chứng
n =40 (n,%)
Súp
n =44 (n,%)
Ensure
n =34 (n,%) Protein (g/l)
Trang 23Bảng 3.12 Tình trạng DD của bệnh nhân theo chỉ số mỡ máu
Chỉ số mỡ máu Chung
(n,%)
Nhóm can thiệp Nhóm
chứng (n,%)
Súp (n,%)
Ensure (n,%)
Trang 24Bảng 3.16 KPĂ thực tế của BN đợt cấp COPD thở máy so với nhu cầu khuyến nghị của Việt Nam trước can thiệp
Cơ cấu khẩu
phần ăn
Bệnh nhân
± SD
Khuyến nghị BYT 2007
Trang 25Bảng 3.17 Khẩu phần ăn của BN đợt cấp COPD thở máy
so với nhu cầu khuyến nghị của Mỹ trước can thiệp
Cơ cấu khẩu
phần ăn
Bệnh nhân
± SD
Khuyến nghị của Mỹ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
DeBattle (2009): 2033kcal; BYT TNKy(2015): 1700-1900kcal
Trang 26ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG GIÀU LIPID
CHO BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD THỞ MÁY
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trang 27Bảng 3.19 Mức đáp ứng E và tỉ lệ các chất dinh dưỡng của từng bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy trong CT dinh dưỡng
Chỉ số
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng ( ± SD)
Súp ( ± SD
Ensure ( ± SD)
X
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
†: Mann – Whitney, wilcoxon, *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001, b : so sánh nhóm súp với nhóm chứng, c : so sánh nhóm ensure với nhóm chứng Helga (1997): 39kcal/kg/d, chứng 29kcal/kg/d
Trang 28Súp n=44 ( ± SD)
Ensure n=34 ( ± SD)
Trước can thiệp 44,4 ± 6,7 43,8 ± 8,9 45,6 ± 6,8* d
Sau can thiệp 44,9 ± 6,2 45,0 ± 9,2 44,5 ± 7,7* d
Chênh -0,5 (0,5) -1,2 (-0,3) 1,1 (-0,9)
X X
X
Bảng 3.24 Sự thay đổi cân nặng sau can thiệp DD
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Wilcoxon rank test, pair- sample T test, *p<0,05, d : so sánh 3 nhóm
Ferreiza (2012): tăng 1,65kg, CI95%
Trang 29Nhóm can thiệp
Nhóm chứng(n,%)
n=40 Súp(n,%)
n=44
Ensure(n,%)
n=34 Trước Sau*d Trước Sau*d Trước Sau*d
Trang 30Bảng 3.27.Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh sau can thiệp DD
Chỉ số hóa sinh
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
(n,%) Súp (n,%) Ensure (n,%)
Trước Sau Trước Sau Trước Sau Protein
Trang 31Bảng 3.29 Sự thay đổi chỉ số mỡ máu sau can thiệp DD
Chỉ số mỡ máu
(n,%) Súp (n,%) Ensure (n,%)
Cholesterol
(mmol/l)
< 5,2 32 (94,1) 26 (76,5) 26 (83,9) 26 (81,2) 14 (77,8) 19 (79,2) 5,2- 6,2 1 (2,9) 4 (11,8) 4 (12,9) 5 (15,6) 2 (11,1) 2 (8,3)
Trang 32Bảng 3.31 Các biến chứng khi thực hiện chế độ DD
bằng đường tiêu hóa ở BN đợt cấp COPD thở máy
Biến chứng
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
(n,%) Súp (n,%) Ensure (n,%)
Trang 33Bảng 3.21 Số ngày can thiệp dinh dưỡng cho BN
X
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
†Mann – whitney, wilcoxon rank test, ***p<0,001, d : so sánh 3 nhóm I Marsilli (1992) – 13/16
Trang 34KẾT LUẬN
- Chỉ số BMI: Bệnh nhân bị SDD chiếm 73,7%
- Chỉ số SGA: Nguy cơ SDD nhẹ -> nặng: 96,6%,
- Chỉ số hóa sinh:
Prealbumin<20mg/dl: 60,2%; Albumin<35g/l: 87,3%;
Cholesterol< 5,2mmol/l: 86,7%; triglycerid <2,26mmol/l:86,7%
- Khẩu phần ăn thực tế đạt 46,1%, các chất không đạt theo nhu cầu khuyến nghị
Trang 352 Ứng dụng và đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng
Nhóm can thiệp có tăng cân, giảm cân ở nhóm chứng
Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05, χ 2 test).
KẾT LUẬN
Trang 36- Chỉ số hóa sinh tốt ở nhóm can thiệp, xấu ở nhóm chứng
+ Nhóm súp:Prealbumin > 20mg/dl trước CT 34,1% sau tăng 56,8% + Nhóm ensure:prealbumin >20mg/dl trước CT 55,9 % sau tăng 66,7% + Nhóm chứng:Prealbumin > 20mg/dl trước CT 20% sau giảm 2,6%.
Sự khác biệt sau can thiệp dinh dưỡng có ý nghĩa thống
kê (p<0,05,fisher’s Exact test, χ2 test).
KẾT LUẬN
Trang 371 Bệnh nhân COPD vào viện điều trị cần phải được sàng lọc
dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhằm pháthiện bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng hoặc suy dinhdưỡng để có chiến lược can thiệp dinh dưỡng kịp thời
2 Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy được can thiệp chế độdinh dưỡng giàu lipid bằng súp nuôi dưỡng đường tiêu hóa
và một phần lipid bằng đường tĩnh mạch sẽ an toàn, đồngthời đem lại hiệu quả cao cho bệnh nhân cụ thể như cảithiện về lâm sàng, cải thiện về cân nặng, chỉ số hóa sinh
KIẾN NGHỊ
Trang 38HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Trang 40KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM