CÁC BIỆN PHÁP CÁCH LY CHO BỆNH NHÂN TẠI KHOA HSTC

Đánh giá thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và cơ học phổi trong quá trình tìm mức PEEP tối ưu bằng phương pháp đo dung tích cặn chức năng với máy thở R860.. Đánh giá một số t[r]

SỬ DỤNG DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG

TRONG HƯỚNG DẪN CÀI ĐẶT PEEP

CHO BỆNH NHÂN ARDS

Đặt vấn đề

 ARDS thường gặp trong HSCC, tỉ lệ TV 40-70%

 Mục tiêu điều trị ARDS: cải thiện oxy máu

 TKNT: Fi02, PEEP, HFO, nghiệm pháp huy động phế nang

 Lọc máu liên tục: OXIRIS

 ECMO: V-V

Đặt vấn đề

 TKNT đóng vai trò quan trọng điều trị ARDS

→ còn cần phải nghiên cứu

Đặt vấn đề

1 Đánh giá thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và cơ học phổi trong quá trình tìm mức PEEP tối ưu bằng phương pháp đo dung tích cặn chức năng với máy thở R860.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật xác định PEEP tối ưu bằng đo dung tích cặn chức năng.

Tổng quan

 Tổn thương trong ARDS

 Tổn thương màng

mao mạch phế nang lan tỏa

 Tích tụ các dịch tiết

trong lòng phế nang.

Phế nang bình thường và phế nang tổn thương

Ware L.B, Mathay M.A.,(2000), The acute respiratory distress syndrome, NEJM, 342 (18),pp 1334 – 49.

Tổng quan

 Đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS

 Tổn thương không đồng đều:

vùng phế nang bình thường xen

Tổng quan

 Thông số quan trọng trong TKNT ở BN ARDS

 Vt thấp: 6 ± 2 ml/kg theo ARDSNet

 PEEP:

 Giữ các phế nang không bị xẹp ở cuối thì thở ra

 Khí vào các phế nang được mở đều hơn

→ cải thiện PaO2 → Giảm cung cấp ôxy

 Tác dụng không mong muốn: Tăng PaCO2, ảnh hưởng lên não, tim.

Tổng quan

Đường cong áp lực – thể tích

Vùng tái xẹp

Vùng giãn quá múc

Tổng quan

 Khuyến cáo ARDSnet

 Đường cong áp lực thể tích

 Đo áp lực thực quản

 Dung tích cặn chức năng

Tổng quan

 Các phương pháp đo FRC

 Kĩ thuật chụp ảnh

 Máy ghi thể tích cơ thể

 PP pha loãng Helium

 PP pha loãng Nitrogen

Mối liên quan giữa FRC, Compliance và PEEP

PEEP

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Có 30 bệnh nhân ≥ 16 tuổi, được chẩn đoán ARDS theo tiêu chuẩn Berlin 2012 điều trị tại khoa HSTC và khoa CC – BVBM từ 10/2016 đến 11/2017 với mức độ theo phân loại ARDS:

 Mức độ TB:100<PaO2/FiO2  200 với PEEP ≥ 5 cmH20.

 Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤100 với PEEP ≥ 5 cmH20.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Các bước tiến hành

 BN được chẩn đoán ARDS t/c Berlin 2012 trong vòng 24 giờ

 Khám lâm sàng, làm các XN, khí máu, Xquang phổi, điều trị thường qui theo phác đồ.

 TKNT bằng máy thở R860 với Vt thấp theo ARDSnet

 Đo FRC sau 30 phút thông khí

 Đặt PEEP theo ∆ FRC lớn nhất.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Đo FRC sau 30

phút thông khí

 Đặt PEEP theo ∆

FRC lớn nhất.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Thời điểm đánh giá

 T0 : Thời điểm trước đo FRC

 T1: 30 phút sau khi cài đặt PEEP theo FRC.

 Các chỉ số đánh giá:

 Lâm sàng: Nhịp tim, HATB, SpO2

 Khí máu máu: pH, PaO2, PaCO2, HC03-, Pa02/ Fi02.

 Cơ học phổi: Ppeak, compliance, Pplat, PEEP, FRC, ∆FRC.

 Tác dụng không mong muốn của KT: TKMP, RL nhịp tim, Hạ HA

Sơ đồ nghiên cứu

TKNT theo ARDSnet: Mode VCV: Vt: 8 – 6ml/kg PBW

1 Đo FRC

2 Cài đặt PEEP theo FRC

3 Điều chỉnh Vt duy trì Pplat < 30cmH20

4 Điều chỉnh Fi02 duy trì Sp02 : 88 – 95%

• B.V Cường (2011): tuổi: 51,7± 18,79 nam: 60,6%

• Talmor và cs (2008): tuổi: 54,5 ± 16,1 nam: 63%.

• Lê Đức Nhân (2011): tuổi 49 ± 20,4

Kết quả và bàn luận

00 10 20 30 40 50 60 70 80

76,7%

23,3%

Tại phổi (n=23) Ngoài phổi (n=7)

• Bùi Nghĩa Thịnh (2003): Tại phổi 40,7%

• Talmor và cs (2008): Tại phổi: 23%.

• Bùi Văn Cường (2011): Tại phổi: 69,7%

Kết quả và bàn luận

Kết quả và bàn luận

• B.V Cường (2011): Sofa: 8,4 ± 3,77; Apache II 17,8 ± 5,22

• Talmor và cs (2008): Apache II: 26,3 ± 6,4

Đặc điểm X̅ ± SD (n = 30)

Điểm Glasgow (cao nhất – thấp nhất) 13 ± 2,7 (6 – 14) CVP (cao nhất – thấp nhất) 9,5 ± 2,5 (8- 17) APACHE II (cao nhất – thấp nhất) 10,9 ± 6,7 (4 – 25) SOFA (cao nhất – thấp nhất) 9,7 ± 3 ( 4 – 14) ARDS nặng 22 (73,3%) ARDS trung bình 8 (26,7%)

An thần giãn cơ Midazolam + Fentanyl 30 100,0

Tracrium 30 100,0

Kết quả và bàn luận

 Thay đổi khí máu ở nhóm tử vong và xin về trước và sau cài đặt PEEP theo FRC

Nhóm tử vong và xin về (n=15) X̅ ± SD Min - Max

PaO 2 Không cải thiện (n=3) (20%) 83,0 ± 9,54 72 – 89

Kết quả và bàn luận

0 5 10 15 20 25 30 35

0 500 1000 1500 2000 2500

PEEP FRC Cstat

Cstat

PEEP

Mối liên quan ở 1 bệnh nhân

Kết quả và bàn luận

 Các tác dụng không mong muốn trong khi đo FRC

Tác dụng không mong muốn (n=120 lần đo) n (lần) %

Kết quả và bàn luận

 Các tác dụng không mong muốn sau khi đo FRC

Tác dụng không mong muốn (n=120 lần đo) n (lần) %

Tràn khí màng phổi 0 0

Tràn khí trung thất 0 0

Tràn khí dưới da 0 0

Kết quả và bàn luận

 Các tác dụng không mong muốn sau khi đo FRC

Lần đo Huyết áp trung bình p

Kết luận

 Hiệu quả cài đặt PEEP theo FRC:

 Mức PEEP tăng: 11,0 ± 2,58 lên 13,1 ± 2,80 (cmH20) với p < 0,05

 Cải thiện Sp02: 88,4 ± 7,57 lên 94,5 ± 3,10 (%) với p < 0,05

 Cải thiện Pa02: 75,5 ± 24,13 lên 107,3 ± 40,92 (mmHg) với p< 0,05

 Tỉ lệ P/F tăng: 91,6 ± 38,14 lên 192,7 ± 93,38 với p < 0,05

 Cải thiện độ giãn nở của phổi: 28,5 ± 5,35 lên 33,7 ± 7,35(ml/cmH20) với p< 0,05

 Giảm được Fi02 khí thở vào

 Tác dụng không mong muốn

 Ít ảnh hưởng đến sự thay đổi nhịp tim và huyết áp trung bình

 Kỹ thuật tương đối an toàn không gây ra bất cứ một tác dụng phụnào nguy hiểm trong quá trình đo: TKMP, TKTT