• Sốc nhiễm trùng là một dạng sốc giảm thể tích nhưng có khi không kèm cung lượng tim thấp. • Rối loạn huyết động có thể thay đổi theo diễn biến của sốc nhiễm trùng và khó phân biệt đ[r]
Trang 1CÁC KIỂU HÌNH RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG
TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG
(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock)
Nguyễn Vinh Anh, Lê Hữu Thiện Biên
Bộ môn HSCCCĐ – ĐHYD TPHCM
Trang 2Từ sách giáo khoa tới hướng dẫn điều trị
• Sốc nhiễm trùng được xếp loại là sốc phân phối
− Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối: thoát mạch
− Giảm thể tích tuần hoàn tương đối: dãn mạch → giảm thể tích tuần hoàn động (stressed volume)
• Bù dịch là biện pháp điều trị đầu tay khi NTH gây giảm tưới máu mô (sepsis induced hypoperfusion)
− SSC 2016: 30 ml/kg trong 3 giờ đầu (khuyến cáo mạnh, bằng chứng kém)
Guillamet Cardiovascular Management of Septic Shock in 2012 Curr Infect Dis Rep (2012) 14:493–502
Han Sepsis, severe sepsis and septic shock In: Principles of critical care 4 th edition Chap 64: 562-575
Rhodes, Evans, Alhazzani Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Critical Care Medicine 2017;45:486
Trang 3Hiệu quả của bù dịch trong NTH/SNT
Bù dịch (HSA, NS) tăng tử vong tuyệt
đối 3.3%, tử vong tương đối 45%
Thời điểm hoàn tất bù dịch không ảnh hưởng đến kết cục NTH nặng/SNT
Maitland Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection N Engl J Med 2011;364:2483-95
Seymour Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis N Engl J Med 2017;376:2235-44
Trang 4Giá trị tham khảo thể tích tuần hoàn
Circulating blood volume (ml/kg)
Riley Circulating Blood Volumes: A Review of Measurement Techniques and a Meta-Analysis in Children ASAIO Journal 2010; 56:260–264
Thể tích tuần hoàn = thể tích huyết tương + thể tích huyết cầu
Trang 5Thể tích tuần hoàn trong SNT thực nghiệm
Bark Plasma volume expansion by 0.9% nacl during sepsis/systemic inflammatory response syndrome, after hemorrhage, and during a normal state SHOCK, Vol 40, No 1, pp 59-64, 2013
Trang 6Thể tích tuần hoàn trong SNT lâm sàng
• 11 bệnh nhân sốc nhiễm trùng
• Đo thể tích huyết tương bằng 125 I
• Thế tích huyết tương không thấp
…tất cả bệnh nhân đã được bù dịch Không rõ lượng dịch truyền trước đó
Margarson Plasma volume measurement in septic patients using an albumin dilution technique: comparison with the standard radio-labelled albumin method Intensive Care Med (2005) 31:289–295
Trang 7Hiệu quả huyết động của truyền dịch
• Truyền dịch là một biện pháp
tăng tiền tải → hiệu quả mong
muốn: tăng cung lượng tim
• Thể tích tuần hoàn giảm trong sốc nhiễm trùng
• Cung lượng tim có thật sự giảm trong sốc nhiễm trùng?
Trang 8Giá trị tham khảo cung lượng tim
• Sách giáo khoa
− Harrison’s Principles of internal medicine: 2.5 – 3.6 L/ph/m 2
− Brown’s Cardiac intensive care: 2.5 – 4.2 L/ph/m 2
• Nghiên cứu lâm sàng
− Eyeington: thấp < 2 L/ph/m 2 ; bình thường 2 – 2.99 L/ph/m 2 ; cao ≥ 3 L/ph/m 2
Mức cung lượng tim thấp khá thống nhất < 2 – 2.5 L/ph/m 2
Trang 9Cung lượng tim trong SNT thực nghiệm/thú vật
• Sốc nhiễm trùng/chó: nội độc tố E.coli 10
mcg /kg/giờ × 2 giờ
• Thể tích huyết tương: Evan blue
• Áp lực đổ đầy hệ thống trung bình, hồi lưu tĩnh
mạch: stop-flow
• Cung lượng tim: pha loãng nhiệt
• PAP, Pra: catheter Swan-Ganz
Magder Circuit Factors in the High Cardiac Output of Sepsis Journalof CriticalCare, Vol 11, No 4 (December), 1996: pp 155-166
Trang 10• Cung lượng tim giảm trong SNT (nếu không có bù dịch)
• Giảm tiền tải: tăng dung tích tĩnh mạch, giảm áp lực đổ đầy hệ thống
• Tăng hậu tải tim phải
Cung lượng tim trong SNT thực nghiệm/thú vật
Trang 11Cung lượng tim trong SNT thực nghiệm/người
• NTH trên người tình nguyện 23-38 tuổi, không có bệnh tim mạch
• Cung lượng tim: pha loãng nhiệt qua Swan-Ganz
• Phân suất tống máu: quay phim xạ hình buồng tim
(radionuclide cineangiography)
• Thực nghiệm
− Đánh giá biến đổi huyết động do nội độc tố sau 3 giờ
− Truyền dịch nhanh 66 ml/phút, tăng áp lực động mạch phổi bít ≥
3 mmHg
− So sánh nhóm truyền nội độc tố và nhóm chứng
Suffredini The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin New Engl J Med 1989;321:280-287.
Trang 12Suffredini The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin New Engl J Med 1989;321:280-287.
• HA nền: endotoxin (99 3 mmHg) → giảm giảm -18 3%; chứng (91
Trang 13Suffredini The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin New Engl J Med 1989;321:280-287.
• CI tăng sau bù dịch nhưng mức tăng tương đối 9 8% < nhóm chứng (30
6%)…vì trước đó đã tăng quá cao rồi
• Phân suất tống máu (LVEF) giảm sau bù dịch mặc dù cung lượng tim tăng (cơ chế?)
• Trong SNT, tim có thể đáp ứng với bù dịch nhưng đáp ứng không tốt
bù dịch
bù dịch
Cung lượng tim trong SNT thực nghiệm/người
Trang 14Cung lượng tim trong nghiên cứu lâm sàng SNT
Cung lượng tim
- Non-responder:
3.40 0.55 L/ph/m 2
7.21 lít (6.34 8.54)
0 33 mcg/kg/ph
Hamzauoi (BJA
2018;120:517)
6.3 2.2 lít/ph
1.5 lít (1.0 – 2.0)
Không có nghiên cứu nào cho thấy CO/CI thấp Hầu hết bệnh nhân đã được bù dịch trước đó
Trang 15Thực nghiệm lại bằng nội độc tố
Theo dõi các thông số huyết
động 12 giờ
Byrne An ovine model of hyperdynamic endotoxemia and vital organ metabolism Shock 2018;49:99
Trang 16Biến đổi cung lượng tim trong SNT do nội độc tố
Chỉ số tim giảm nặng ngay sau khi truyền endotoxin nhưng dần dần trở về mức nền sau 3 giờ (mặc dù không
có bù dịch)
Trên mô hình thực nghiệm:
có thể gây SNT với cung lượng tim không giảm nếu không làm tăng áp ĐMP
Byrne An ovine model of hyperdynamic endotoxemia and vital organ metabolism Shock 2018;49:99
Trang 17Diễn tiến của rối loạn huyết động trong SNT
• 36 bệnh nhi SNK không đáp ứng bù dịch (sau khi truyền 60 ml/kg)
Trang 18Tại sao cung lượng tim tăng trong SNT
• Huy động thể tích tuần hoàn tĩnh (có giới hạn vì tình trạng dãn mạch)
• Tái phân phối máu qua circuit có hằng số thời gian ngắn
• Tăng co bóp cơ tim/kích hoạt giao cảm trong giai đoạn sớm kèm dãn mạch ngoại biên
Trang 19Các kiểu hình huyết động của NTH
Nowak Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297
• 127 BN nhiễm trùng huyết, khảo sát huyết động bằng volume clamp method trước điều trị
• Xác định thể lâm sàng theo các thông số huyết động bằng K-means clustering → chỉ
số tim và sức cản ngoại biên xác định 3 thể lâm sàng: cluster 1 (CI cao, SVR bình thường/thấp), cluster 2 (CI thấp/SVR cao), cluster 3 (CI rất thấp/SVR rất cao)
Trang 20So sánh các thông số lâm sàng
giữa các kiểu hình huyết động
Nowak Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297
• Các thông số huyết áp không khác nhau giữa các kiểu hình huyết động
• Kiểu hình 3: lớn tuổi, suy tim, dùng lợi tiểu
Trang 21Có thể phân biệt được RLHĐ trên lâm sàng?
• 47 bệnh nhân code blue do huyết động không ổn định: HR > 100/ph,
Trang 22Tóm tắt
• Sốc nhiễm trùng là một dạng sốc giảm thể tích
nhưng có khi không kèm cung lượng tim thấp
• Rối loạn huyết động có thể thay đổi theo diễn biến của sốc nhiễm trùng và khó phân biệt được trên lâm sàng
• Đánh giá chính xác rối loạn huyết động (bằng các phương pháp theo dõi huyết động thích hợp) có thể hướng dẫn điều trị tốt hơn
Trang 23Trân trọng cảm ơn hội nghị