Điều trị can thiệp viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - BS NGUYỄN NGỌC HÙNG

Nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ chức hoại tử (ETN – Endoscopic transluminal Necrosectomy).. Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON (Wall – off necrosis).[r]

Điều trị can thiệp viêm tụy cấp hoại tử

BS NGUYỄN NGỌC HÙNG

Bệnh viện Bạch Mai

Tổng quan

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy

Rượu

Sỏi mật,sỏi tụy

Tăng tryglycerit máu

Sau ERCP Thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen

* Không rõ nguyên nhân : 10% các trường hợp

Tự miễn

Di truyền Chấn thương Nhồi máu Sau phẫu thuật Tăng canxi máu: u tuyến giáp, cường cận giáp Nhiễm trùng: quai bị, viêm Bệnh lý tổ chức liên kết:

lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock

Rối loạn chức năng cơ Oddi

Tụy đôi Tụy nhẫn Nọc bò cạp Thủng mặt sau dạ dày tá tràng

lâu dài: suy tụy

kỹ thuật ít xâm lấn (step - up approach): dẫn lưu qua da, qua nội soi dạ dày, lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc

Tổng quan

Diễn biến 2 giai đoạn: sớm – muộn

Nhẹ: hay gặp nhất, không suy tạng, không biến chứng tại chỗ / toàn thân, khỏi trong 1 tuần

Trung bình: suy tạng thoáng qua, biến chứng tại chỗ hoặc bệnh phối hợp nặng lên

Mức độ nặng: suy tạng kéo dài > 48h, biến chứng tại chỗ: tụ dịch quanh tụy, hoại tử tụy – quanh tụy (vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn), namg giả hoặc hoại tử lan rộng (vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn)

Phân loại Atlanta sửa đổi 2013

Điều trị can thiệp nang giả tụy

Pseudocyst - PC

Chỉ định:

Nhiễm khuẩn

Đau kéo dài

Khối gây hiệu ứng chèn ép

tắc mật hẹp đường tiêu hóa

Điều trị can thiệp nang giả tụy

Pseudocyst - PC

Nguyên tắc: dẫn lưu (DRAIN)

Phẫu thuật = gold standard

Nối nang – dạ dày, nang – ruột

Dẫn lưu qua da Nội soi đặt stent xuyên thành dạ dày

Điều trị can thiệp nang giả tụy

Pseudocyst - PC

Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử

Necrotizing pancreatitis

giai đoạn sớm (tuần 1-2)

Không can thiệp xâm lấn :

Sang chấn phẫu thuật / BN nặng sẵn có

Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử

Necrotizing pancreatitis

giai đoạn sớm (tuần 1-2)

• Dẫn lưu ổ tụ dịch hoại tử vô khuẩn: nguy cơ gây nhiễm khuẩn do thầy thuốc: 60% 1,2

• Hoại tử vô khuẩn có thể điều trị bảo tồn

397/639 BN (62%) viêm tụy hoại tử có thể bảo tồn không cần can thiệp 3

1 Walser et al - Cardiovasc Intervent Radiol 2006

2 Zerem et al - Surg Endosc 2009

3 Van Sanvoort – Gastroenterology 2011

Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử

Necrotizing pancreatitis

giai đoạn sớm (tuần 1-2) Tăng áp lực trong ổ bụng

Mở bụng giảm áp

-Túi Bogota (Oswaldo A Borraez

Gaona, MD, of Bogota, Colombia)

-Polyglyconic acid mesh

Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử

Necrotizing pancreatitis

giai đoạn muộn (tuần 3-4)

Chỉ định: Hoại tử tụy nhiễm trùng – 30% 1,2

Trì hoãn can thiệp sau 3-4 tuần (từ khi khởi phát):

tổn thương khu trú, thành hóa hạn chế biến chứng 3,4

1 Beger et al - W J Surg 1997

2 Van Sanvoort et al - Gasteroenterology 2011

3 Fernandez - del Castilio et al - Ann Surg 1998

4 Besselink et al - Arch Surg 2007

Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử

Nghi ngờ: Tình trạng NK trên LS kéo dài,

tiến triển nặng lên dù đttc ICU

Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON

(Wall – off necrosis)

Phương pháp bậc thang (Step-up approach): 3 D

Delay (Trì hoãn): nguyên tắc 4 tuần, KS, các biện pháp nâng đỡ đến khi

Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON

(Wall – off necrosis)

Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON

(Wall – off necrosis)

Phương pháp bậc thang (Step-up) so với mổ

Dẫn lưu - Drain

Can thiệp ít xâm lấn

Khác phẫu thuật mở bụng: chỉ kiểm soát nguồn NK, không lấy tc

hoại tử NKGiải pháp bậc thang: step - up approach

1, DL qua da, nội soi DL qua dạ dày: giảm NK, trì hoãn – tránh PT

2, Can thiệp ít xâm lấn lấy tc hoại tử sau PM: LS không cải thiện sau bước 1

>> giảm tỷ lệ bc, tử vong do xâm lấn PT / bn nặng

chỉ định, thời điểm can thiệp tối ưu còn tranh luậnThành lập nhóm chuyên gia: phẫu thuật viên, nội tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh

Can thiệp ít xâm lấn

Dẫn lưu qua da

Thành công 30-50%: không cần phẫu thuật

CT đánh giá sau 10 ngày: thể tích hoại tử giảm >= 75%: thành công

5 Horvath et al – Arch Surg 2010

6 Van Sanvoort - NEJM 2010

Can thiệp ít xâm lấn

Dẫn lưu kép qua da kết hợp soi ống mềm lấy tc

hoại tử, tưới rửa

Khi DL qua da không hiệu quả

Can thiệp ít xâm lấn

Nội soi dẫn lưu xuyên thành dạ dày

(ETD – Endoscopic Transluminal Drainage)

Lấy tổ chức hoại tử - Debridement

Nội soi lấy tổ chức hoại tử qua thành dạ dày

(ETN – Endoscopic Transluminal Necrosectomy)

Seifert 2000

Phẫu thuật

Chỉ định:

Can thiệp ít xâm lấn không hiệu quả:

- Hoại tử nhiễm khuẩn,

- Hiệu ứng chèn ép khối: đau, hẹp ống tiêu hóa, tắc mật

- Chảy máu, vỡ phình mạch

Thủng ruột

1 Besselink et al – Arch Surg 2007; 142: 1194-1201

Lấy tổ chức hoại tử - Debridement

(phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân

giảm, tổ chức hoại tử được bao bọc, khu

trú, ranh giới rõ với tổ chức lành >> giảm

mất tổ chức lành, giảm chyar máu)

1 Besselink et al – Arch Surg 2007; 142: 1194-1201

Lấy tổ chức hoại tử - Debridement

Phẫu thuật ít xâm lấn

Phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử nội soi hỗ trợ (VARD: Video Assisted Retroperitoneal Debridement)

Tỷ lệ thành công 88%, tỷ lệ tử vong 0-20% và biến chứng 10-30%

1 Horvath et al – 2001

Phẫu thuật ít xâm lấn

Phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử nội soi hỗ trợ

(VARD: Video Assisted Retroperitoneal Debridement)

Hiệu quả (80% chỉ can thiệp 1 lần)

Không vào khoang phúc mạc

Dễ thực hiện

Không đòi hỏi kỹ thuật cao, dụng cụ đặc biệt

Chi phí thấp

Cần PCD trước dẫn đường(Chỉ can thiệp được tổn thương sát thành bụng)

Tầm can thiệp hạn chếKhông có mốc giải phẫu

Có thể phải làm nhiều lần

Phẫu thuật ít xâm lấn

Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Không được áp dụng rộng rãi

Không áp dụng được với BN nặng, bụng chướng Khó khăn về kỹ thuật

Nhiễm khuẩn khoang phúc mạc

Phẫu thuật mở kinh điển

Cắt lọc tổ chức hoại tử Necrosectomy &Debridement

Mở bụng rộng rãi: đường trắng giữa, dưới

sườn 2 bên

Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng và tá tràng –

đại tràng sát bờ cong lớn

Bộc lộ toàn bộ tụy

Cắt lọc, phẫu tích tù lấy tổ chức hoại tử

Rửa toàn bộ khoang phúc mạc, sau phúc mạc

Mở thông hỗng tràng (nếu hoại tử khoang sau

đại tràng)

Mở thông túi mật (Việt Nam ?)

Phẫu thuật mở kinh điển

Bradley (1987), Sarr et al (1991)

Cắt lọc, lấy tổ chức hoại tử

Để hở thành bụng hoàn toàn hoặc 1 phần (open packing)

- Che phủ khoang bụng = vật liệu không dính

Phẫu thuật mở kinh điển

1.Berger et al (1982,1988),

2 Fernandez-del Castillo et al (1998)

-Cắt lọc tổ chức hoại tử

-Đặt hệ thống dẫn lưu hậu cung

mạc nối và sau đầu tụy, đại tràng 2 bên

- +/- Chèn gạc vào khoang trống (closed packing) (2)

Phẫu thuật mở kinh điển

Phẫu thuật mở (BV Bạch Mai)

Hạn chế xâm lấn:

Mở bụng trên rốn

Mở nhỏ MNL vào HCMN

Mở PM thành sau vào khoang sau PM sau

Đt 2 bên và sau đầu tụy

Lấy dịch, tổ chức hoại tử (đã rời ra khỏi tc lành)

Không mở thông hỗng tràng/túi mật DL: HCMN, sau ĐT 2 bên, sau đầu tụy (rút khi hết tc hoại tử), Douglas (rút sau 5-7 ngày)

Đóng bụng

Phẫu thuật mở (BV Bạch Mai)

Ưu điểm:

Ít xâm lấn Thời gian mổ ngắn Không mổ nhiều lần

Ít biến chứng Nhược điểm:

Dẫn lưu thời gian dài

Kết luận

Điều trị can thiệp viêm tụy cấp hoại tử

Hoại tử vô khuẩn: không can thiệp

Chuẩn mới: phương pháp step-up với 3D:

Delay Drain Debridement

Nhiều biện pháp lấy tổ chức hoại tử:

VARD/MARPN/NOTES/mổ mở

Cá thể hóa phù hợp từng bệnh nhânHiệu quả cao nhất: ê kip đa chuyên ngành (Multidisciplinary team)

Xin cảm ơn