NHIỄM NẤM XÂM LẤN TRONG ICU TS.BS BÙI THỊ HƯƠNG GIANG

Mức độ an toàn và chất lượng chăm sóc tổng thể được nâng cao do nhận thức của nhân viên y tế nhóm tăng cao, hiệu quả đào tạo ứng dụng bundle, mức độ chính xác trong chẩn đoán giám sát tă[r]

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY DỰ PHÒNG VAP

THEO MÔ HÌNH TRUNG TÂM QUỐC GIA VỀ

SỨC KHỎE VÀ Y TẾ TOÀN CẦU (NCGM) NHẬT BẢN

TS BS OKAMOTO Tatsuya- ICU/RST Trung tâm Quốc gia về Sức khỏe và Y tế toàn cầu (NCGM)

TS.BS.Bùi Thị Hương Giang, ThS Hoàng Minh Hoàn

Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai

Nội dung

1 Bệnh học và tiêu chuẩn chẩn đoán VAP

2 Bundle (nhóm giải pháp) dự phòng VAP

3 Nhóm giải pháp dự phòng VAP tại khoa Hồi sức tích cực,

Bệnh viện Bạch Mai

Viêm phổi bệnh viện phát sinh sau 48h sau khi đặt ống, bắt đầu thở máy gọi là Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Tỷ lệ tử vong cao 20~60%, chiếm khoảng 15% tỷ lệ tử vong ICU Tại Nhật Bản, tỷ lệ VAP của BN nội trú 3~4%, 12,6 ca/ 1.000 ngày thở máy, nhiều nhất trong

nhiễm khuẩn bệnh viện tại ICU , kéo dài số ngày nằm viện thêm 6 ngày Xuất hiện vấn đề vi khuẩn đa kháng , cần phải nhanh chóng có biện pháp giải quyết Không có Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và điều trị VAP, vì vậy dự phòng VAP rất quan trọng.

Viêm phổi liên quan tới thở máy VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

Enterobacteriaceae

Respir Care :50 (6) 2005

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

Viêm phổi xuất hiện >48h sau khi đặt nội khí quản

Hít vào Hít vào

Colonisation in lower respiratory tract

Phòng vệ chủ thể

Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP của CDC (Tiêu chuẩn cũ)

③ Người già, thay đổi tình trạng tâm thần

Triệu chứng trên hệ hô hấp

① Xuất hiện đờm mủ

② Khí máu xấu đi

③ Triệu chứng hệ hô hấp (ho, khó thở, thở nhanh)

④ Phát hiện nghe (rales, âm thở phế quản)

Phát hiện phim X quang lồng ngực là cần thiếtNếu không có bóng mờ bất thường thì khôngđược chẩn đoán là VAP, đọc phim không cótính khách quan và không có tính định lượngnên có thể có sự sai khác

Thiếu oxy quá 2 ngày

① FiO2 tăng trên 20% /ngày

② PEEP tăng trên 3 cmH2O /ngày

VAC

ventilator-associated condition

Điều kiện liên quan đến thở máy

Tình trạng thở máy ở những bệnh nhân có khuynh hướng cải thiện hoặc

Các biến chứng thở nhiễm liên

quan đến lây nhiễm

Dấu hiệu nhiễm trùng quá 2 ngày

① BT > 38℃ (< 36℃)

② WBC > 12000（< 4000）

③ Thay đổi kháng sinh (sử dụng trên 4 ngày)

PVAP possible or probable

ventilator-associated

pneumonia

Cấy định lượng đờm, đờm hút từ phế quản

① Cấy 10 5 CFU/ml

② Chất tiết có mủ (bạch cầu trung tính > 25, biểu mô vảy< 10 /LPF）

③ Phát hiện vi khuẩn, nấm từ dịch màng phổi, mô phổi, Legionella, vi rút

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới của CDC về VAE (ventilator-associated events)

Hướng dẫn mới của CDC: không chẩn đoán viêm phổi bằng phim chụp X quang (đánh giá chủ quan)

https://nhsn.cdc.gov/VAEC alculator/vaecalc.html

Tiêu chuẩn mới của CDC về VAE (ventilator-associated event)

Gói (Bundle) dự phòng VAP

Là chiến dịch “Bảo vệ 5 triệu mạng sống - Protecting 5 Million lives” do Viện Nghiên cứu cải tiến chất lượng y tế của Mỹ (IHI) bắt đầu vào năm 2005 Trong dự phòng VAP, kết hợp các phương pháp chăm sóc được cho là có hiệu quả dựa trên các báo cáo từ trước đến nay và thực hiện đồng thời các hoạt động này (nhóm lại) được gọi là “Bundle dự phòng VAP’’

http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx

Bundle dự phòng VAP

Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005）

1 Nâng cao đầu giường

2 Quy định “thời gian cắt an thần” ban ngày và đánh giá xem có

thể rút ống được hay không

3 Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng

4 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

5 Chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng Chlorhexidine

Chiến dịch bảo vệ cuộc sốngcủa 5 triệu người (Protecting 5Million lives campaign)

Kết quả báo cáo với việc duytrì 90% tỷ lệ tuân thủ bundleIHI, phát sinh VAP bằng 0

Hội Điều trị tích cực Nhật Bản (JSICM 2010)

1 Thực hiện triệt để vệ sinh tay

2 Không thay dây máy thở thường xuyên

3 An thần, giảm đau phù hợp, tránh an thần quá mức

4 Hàng ngày, đánh giá xem có thể cai thở máy hay không (SBT)

5 Không quản lý bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa (fowler 30~45độ)

Một vài cách làm khác được công nhận là mang lại hiệu quả

1 Dẫn lưu định kỳ ứ đọng trong lòng dây máy thở

2 Hút liên tục dịch tiết hạ thanh môn

3 Duy trì áp lực cuff phù hợp

4 Rời giường sớm (tư thế ngồi, xe lăn, giải phóng lưng)

5 Đào tạo nhóm nhân viên liên quan tới kiểm soát lây nhiễm

Mức độ an toàn và chất lượngchăm sóc tổng thể được nângcao do nhận thức của nhânviên y tế nhóm tăng cao, hiệuquả đào tạo ứng dụng bundle,mức độ chính xác trong chẩnđoán giám sát tăng, đồng thờihoạt động này ngày càng lanrộng

Nhật Bản và Châu Âu đã xâydựng bundle dự phòng VAPphù hợp với tình hình y tế củamình

Bundle dự phòng VAP

Nghiên cứu chắt lọc 65 hạng mục của giải pháp

dự phòng cai thở máy thành 19 hạng mục

Phương pháp tiếp cận “5 thời điểm vệ sinh tay”

Gia đình và người tới thăm

Không có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Sát khuẩn tay (cồn sát khuẩn nhanh)

Có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Rửa tay (nước và xà phòng)

Nhận thức rằng tay của nhân viên y tế chịu trách nhiệm chính cho việc lây chéo tác nhân

gây bệnh

呼吸回路の接触前後 Trước khi làm

thủ thuật vô trùng

Sau khi tiếp xúc bệnh nhân

Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân

Sau khi phơi nhiễm với dịch tiết của bệnh nhân

Trước khi tiếp xúc bệnh nhân Trước sau khi tiếp xúc dây máy thở

Máy thở, dây máy thở, vật dụng xung quanh

1 Dây máy thở không thay định kỳ (thay khi bẩn)

2 Mũi nhân tạo nên thay khi bẩn hoặc thay mỗi 48 giờ

3 Dẫn lưu định kỳ ngưng tụ trong lòng dây thở (thao tác làm sạch)

4 Sử dụng hệ thống cấp nước vô trùng kín cho máy làm ẩm

Khi mở dây máy thở, đường hô hấp dưới có thể bị nhiễm bẩn do nhiễm bẩn của trong lòng dây máythở hoặc do dịch tiết Khuyến khích nên đảm bảo tình trạng đóng của dây máy thở Cho dù không thaydây máy thở định kỳ thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay khi bẩn 1-2 Việcthay bộ trao đổi ẩm-nhiệt (mũi) nhân tạo mỗi 24 giờ so với việc thay đổi trong vòng 48 giờ, 5 ngày, 7ngày thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay mỗi 48 giờ3 Do ứ đọng trong lòngdây máy có thể trở thành môi trường cho trực khuẩn gram âm phát triển nên cần loại trừ bằng các thaotác vô khuẩn định kỳ4,5 Nước của máy làm ẩm cũng có thể là nguyên nhân gây bẩn6

1 Kollef MH Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes Ann Intern Med 1995, 123:168-174.

2 Long MN Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit changes per week Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17:14-19.

3 Branson RD The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia Respir Care 2005, 50:774-785

4 Gorman LJ pneumoniae from ventilator condensate J Hosp Infect 1993, 23:27-34.

5 Craven DE Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits-risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis

1984, 129:625-628.

6 Rhame FS Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria Infect Control 1986, 7:403-407.

Quản lý đường thở

Hút khí quản dẫn tới nguy cơ lây nhiễm trong đường thở, nên hạn chế tối đa ở mức cần thiết1 Khi rửaống hút, sử dụng nước vô khuẩn 2 Mở NKQ sớm trong vòng 72h giảm tỷ lệ tử vong3 Sử dụng ống hút khíquản có hút hạ thanh môn được chứng minh mang lại hiệu qủa dự phòng VAP cho RCT quy mô lớn4,5 Trước khi thay đổi tư thế tiến hành hút khoang miệng làm giảm tỷ lệ phát sinh VAP6.

1 AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways Respir Care 1993, 38:500-504.

2 Sutter VL Source and significance of Pseudomonas aeruginosa in sputum JAMA 1966, 197:854-856 692.

3 Durbin CG Should tracheostomy be performed as early as 72 hours in patients requiring prolonged mechanical ventilation? Respir Care

3 Thời gian sử dụng máy thở nếu ước tính trên 7 ngày nên cân nhắc mở NKQ sớm

4 Sử dụng ống khí quản có hút hạ thanh môn, hút ngắt quãng

5 Đảm bảo áp lực cuff phù hợp (20-30 cmH2O)

6 Trước khi thay đổi tư thế hút trên cuff, hút trong khoang miệng

Thiết bị đo áp lực cuff

Quản lý áp lực cuff trong khoảng 20-30 cmH2O.

• Nếu vượt quá 30 cmH2O thì tổn thương dòng máu niêm mạc khí quản (hoại

tử, hạt, loét, thủng)

• Nếu dưới 20 cmH2O thì phát sinh VAP do dịch tiết hút vào trong

Áp lục cuff được điều chỉnh phù hợp với hoạt động chăm sóc tại giường như

trước, sau khi chăm sóc răng miệng, hút đờm nội khí quản, thay đổi tư thế

Ống dẫn lưu dịch hạ thanh môn SSD

TaperGuard™ Evac tube

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu

dịch tiết hạ thanh môn ở bệnh

Ống dẫn lưu dịch tiết hạ thanh môn

ống dẫn lưu ngắt quãng

ống chứng Ống dẫn lưu ngắt quãng

Ống chứng

Nhóm hút trên cuff (n=49) Nhóm không hút trên cuff (n=56)

Sử dụng máy hút liên tục áp lực thấp: hút 8 giây, 100mmHg (136hPa), nghỉ 20 giây

Dẫn lưu ngắt quãng dịch tiết hạ thanhmôn giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do thởmáy ở người bệnh có thông khí nhân tạo

Bảng 3- Đặc điểm bệnh nhân và kết quả lâm sàng ở bệnh

nhân thông khí nhân tạo trong >72 giờ

Dẫn lưu dịch tiết

Nhóm chứng

Biến số Viêm phổi do thở máy

Tỷ lệ mắc

Thời gian thông

khí nhân tạo

Thời gian nằm tại ICU

Thời gian nằm viện

Tỷ lệ tử vong

•Số liệu được trình bày là giá trị trung bình± độ lệch chẩn hoặc số lượng (%)

Xem bảng 1 về giải thích viết tắt.

•Viêm phổi trên 1.000 ngày thở máy

•HÌNH 1 Tỷ lệ bệnh nhân không bị viêm phổi do thờ máy

ở hai nhóm Số lượng ở bên dưới thể hiện các bệnh nhân được đặt ống nhưng không bị viêm phổi.

Crit Care Med 2011;39:1985-91

Phân tích meta 13 thử nghiệm ngẫu nhiên: giảm VAP (RR 0,54), thời gian nhập viện ICU rút ngắn (-1,52 ngày), thời gia n thở máy (-1,08 ngày), số cần điều trị = 11 Kết quả này cho thấy một người có thể được ngăn chặn VAP bằng cách sử dụng ống hút trên cuff.

Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube

Hút ngắt quãng hạ thanh môn（Intermittent SSD）

1 Hút ngắt quãng so với hút liên tục, ítrủi ro đối với tổn thương niêm mạcđường thở

2 Kết hợp điều chỉnh áp lực cuff liêntcuj phát huy hiệu quả tương đốitrong dự phòng VAP

Quản lý an thần, quản lý thở máy

1 Hàng ngày tiến hành SBT , đánh giá xem có thể rút ống được hay chưa, mục

tiêu là rút ống sớm

2 Tránh an thần quá (mức độ an thần nông RASS -2〜0)

3 Cắt thuốc an thần trong vào ban ngày

4 Chỉ cho thuốc giãn cơ trong trường hợp có lý do đặc biệt

5 PEEP (5-8 cmH2O)

Hàng ngày cho tự thở (Spontaneous Breathing Trial : SBT), đánh giá khả năng cai, rút ống, nếu có thểthì nhanh chóng rút ống1,2 Sử dụng thang Richmond Agitation-Sedation Scale để đánh giá mức độ an thần, khuyến khích an thần mức độ nông (-2〜0) An thần quá mức và sử dụng thuốc giãn cơ khó khạcđờm và có thể là NN kéo dài thời gian thở máy Cắt thuốc an thần ban ngày và giảm lượng có thể

tránh được an thần quá mức và rút ngắn thời gian thở máy2,3, nhưng có thể tăng nguy cơ tự rút ống PEEP phù hợp (5〜8 cmH2O) có thể phòng tránh dịch tiết lạc vào và tỷ giảm phát sinh VAP giảm4

1 Robertson TE Partnership for Excellence in Critical Care: Multicenter implementation of a consensus-developed, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol Crit Care Med 2008, 36:2753-2762.

2 Girard TD Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial); a randomised controlled trial Lancet 2008, 371:126-134.

3 Kress JP Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med 2000, 342:1471-1477.

4 Manzano F Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associateald pneumonia in nonhypoxemic patients Crit Care Med 2008, 36:2225- 2231.

Quản lý dinh dưỡng

1 Thuốc dự phòng loát dạ dày tá tràng sử dụng phân biệt cho từng nguy cơ loét

⚫ Những bệnh nhân có nguy cơ đặt xông dạ dày qua mũi thấp ngoài mục đích cho ăn qua xông: không kê

⚫ Bệnh nhân có nguy cơ cao: kê Sucralfate

⚫ Bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa: kê Antaxit

2 Nhanh chóng rút ống xông dạ dày qua mũi

3 Nâng cơ thể lên 30〜45°khi cho thuốc và cho ăn qua xông

Tăng dịch dạ dày pH do Antaxit có thể là yếu tố rủi ro của VAP do vi khuẩn gây bệnh tràn vào trong dạdày1,2Cho thuốc dự phòng loét thường quy không cần thiết, với những BNcó nguy cơ loét cao thì sửdụng sucralfate sẽ không làm tăng pH dạ dày, chỉ với những BN xuất huyết tiêu hóa trên rõ ràng mới sửdụng antaxit như PPI và H2 blocker Do ống thông dạ dày qua mũi có thể làm tăng trào ngược dịch dạdày, trở thành yếu tố nguy cơ của VAP nên nhanh chóng rút hoặc thay bằng ống nhỏ3 Cho ăn qua xông

ở tư thế nằm ngửa dễ gây ra trào ngược dịch dạ dày4, nâng đầu cao lên 30~45° có thể tránh được5

1 Reusser P Role of gastric colonization in nosocomial infections and endotoxemia; a prospective study in

neurosurgical patients on mechanical ventilation J Infect Dis 1989, 160:414-421.

2 Messori A Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for preventing stress ulcer; meta-analysis of randomized trials BMJ 2000, 321: 1103-1106.

3 Celis R Nosocomial pneumonia-a multivariate analysis of risk and prognosis Chest 1988, 93:318-324.

4 Torres A Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation; the effect of body position Ann Intern Med 1992, 116:540-543.

5 Drakulovic MB Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomised trial Lancet 1999, 354:1851-1858.

Thay đổi tư thế trong khi thở máy, chăm sóc răng miệng

1 Đảm bảo tư thế nửa ngồi fowler, không phải nằm ngửa (gatch up 30-45°)

2 Nằm nghiêng hoặc nằm sấp cũng được

3 Nếu được nên cho rời giường (ngồi hẳn dậy, ngồi sang xe lăn, giải phóng lưng)

4 Tiến hành chăm sóc răng miệng định kỳ (giữ ẩm, chải răng, sát khuẩn khoang

1 Kollef MH Ventilator-associated pneumonia;a multivariate analysis JAMA 1993, 270:1965-1970.

2 Alexiou VG Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia;a meta-analysis of randomized controlled trials J Crit Care 2009, 24:515-522.

3 Mauri T Lateral-horizontal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients;a feasibility study Respir Care 2010, 55:294-302.

4 Sud S Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia:systematic review and analysis Intensive Care Med 2010, 36:585-599.

meta-5 Labeau SO Lancet Infect Dis 2011, 11:845-854.

6 Munro CL Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults Am J Crit Care 2009, 18:428-437.

AnchorFast® (Dụng cụ giữ ống nội khí quản đường miệng)

⚫ Dễ dàng tiếp cận khoang miệng để tối đa hóa chăm sóc miệng.

⚫ Tránh loét môi do tì đè

Chăm sóc răng miệng (Oral Care)

⚫ Kiểm tra áp lực cuff (20〜30 ㎝H２O)

để ngăn ngừa vi khuẩn, vi rút ở khu vực xung

viện bị đưa vào khoang miệng

thêm chất làm ẩm vào bàn chải bọt biển, loại

bỏ vết bẩn lớn và làm ẩm bên trong khoangmiệng Trường hợp khô, dễ dàng loại bỏ vếtbẩn bằng cách làm mềm

⚫ Chải răng (trường hợp không có răng bỏ qua)

⚫ Làm ẩm bề mặt (làm sạch bằng bàn chải

bọt biển, ống nội khí quản cũng dễ bị bẩn

nên chú ý làm sạch)

Dẫn lưu tư thế và cho ngồi dậy

Tư thế ngồi (từ 30〜 trên 45 độ)