Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của bóc tách động mạch chủ

1.2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ BTĐMC Hai giả thiết chính của bệnh bóc tách động mạch chủ cấp tính: 1 ráchkhởi phát tại lớp nội mạc làm máu lưu thông trong lòng mạch chảy qua vị t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Kếtquả nghiên cứu dưới đây chưa từng được công bố trong một công trìnhnghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Nga My

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục từ viết tắt v

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt vi

Danh mục hình vii

Danh mục bảng viii

Danh mục biểu đồ x

Đặt vấn đề 1

Mục tiêu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng bóc tách động mạch chủ 10

1.4 Phân loại bóc tách động mạch chủ 13

1.5 Nguyên tắc điều trị 16

1.6 Đặc điểm hình ảnh bóc tách động mạch chủ trên cắt lớp vi tính 17

1.6.1 Lỗ rách lớp nội mạc 18

1.6.2 Đường kính động mạch chủ 19

1.6.3 Biến chứng của bóc tách động mạch chủ 20

1.6.4 Các đặc điểm XQCLVT phân biệt lòng thật-lòng giả 22

1.7 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác 25

1.7.1 Siêu âm tim 25

1.7.2 Cộng hưởng từ 27

1.7.3 Chụp động mạch chủ 28

CHƯƠNG 2 : PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Dân số mục tiêu 30

2.2.2 Dân số chọn mẫu 30

2.3 Cỡ mẫu 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu 30

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.6 Công cụ thu thập số liệu 32

2.7 Quy trình chụp XQCLVT 33

2.8 Biến số nghiên cứu 33

2.9 Xử lý số liệu 41

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Các đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 43

3.1.1 Phân bố giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu 43

3.1.2 Đặc điểm giới tính ở từng loại BTĐMC 44

3.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BTĐMC 44

3.2.1 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BTĐMC 44

3.2.2 So sánh tỉ lệ THA và XVĐM ở từng nhóm tuổi 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 45

3.3.1 Phân loại bóc tách theo thời gian 45

3.3.2 Dấu hiệu lâm sàng của BTĐMC 46

3.4 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT 47

3.4.1 Phân loại BTĐMC theo Standford 47

3.4.2 Đặc điểm lỗ rách lớp nội mạc 47

3.4.3 Đường kính động mạch chủ 49

3.4.4 Biến chứng bóc tách động mạch chủ 53

3.4.5 Các đặc điểm phân biệt lòng thật-lòng giả 54

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 59

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 59

4.1.2 Đặc điểm về giới 60

4.2 Yếu tố nguy cơ thường gặp 60

4.2.1 Tăng huyết áp 60

4.2.2 Xơ vữa động mạch 61

4.2.3 Yếu tố nguy cơ bóc tách ở bệnh nhân trẻ tuổi 62

4.3 Đặc điểm lâm sàng 63

4.4 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT 65

4.4.1 Đặc điểm hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc 65

4.4.2 Đường kính động mạch chủ 68

4.4.3 Biến chứng bóc tách động mạch chủ 71

4.4.4 Các đặc điểm hình ảnh XQCLVT giúp phân biệt lòng thật-lòng giả 75

Kết luận 79

Kiến nghị 80

Tài liệu tham khảo 81

Phụ lục 88

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

American College of Cardiology

/Amercian Heart Asscociation

Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ vàHội Tim Mạch Hoa Kỳ

The International Registry of Acute

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu các đoạn động mạch chủ 5

Hình 1.2: Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ 7

Hình 1.3: Cơ chế bóc tách động mạch chủ 7

Hình 1.4: Hở van hai lá cấp, biến chứng của bóc tách loại A 12

Hình 1.5: Phân loại DeBakey và Standford trong BTĐMC 14

Hình 1.6: BTĐMC có hình ảnh lớp nội mạc không điển hình 18

Hình 1.7: Hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc quan sát được trên XQCLVT có tiêm thuốc tương phản 19

Hình 1.8: Dấu mỏ chim 24

Hình 1.9: Dấu mạng nhện 25

Hình 1.10: BTĐMC trên siêu âm tim qua ngả thực quản 26

Hình 1.11:Hình ảnh CHT BTĐMC, kỹ thuật MIP 27

Hình 1.12: Hình ảnh BTĐMC trên chụp động mạch trước và sau can thiệp 28 Hình 2.1: Dấu mạng nhện 38

Hình 2.2: Đóng vôi lệch tâm của lớp nội mạc 39

Hình 2.3: Dấu mỏ chim 39

Hình 2.4: Đóng vôi thành ngoài 40

Hình 2.5: Xơ vữa và đóng vôi động mạch trên hình XQCLVT 40

Hình 4.1: Lỗ rách lớp nội mạc ở động mạch chủ xuống đoạn gần 68

Hình 4.2: Dấu hiệu tụ máu quanh động mạch chủ 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ 9

Bảng 1.2: Biến chứng các hệ cơ quan trong bóc tách động mạch chủ 13

Bảng 1.3: Phân loại BTĐMC theo vị trí giải phẫu 15

Bảng 1.4: Các đặc điểm hình ảnh cần xác định trong BTĐMC 17

Bảng 2.1: Bảng biến số thu thập 33

Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới tính trong nghiên cứu 43

Bảng 3.3: Phân bố giới tính theo từng loại BTĐMC 44

Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có THA, XVĐM ở từng loại BTĐMC 44

Bảng 3.5: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có THA, XVĐM theo từng nhóm tuổi 45

Bảng 3.6: Phân loại BTĐMC theo thời gian 46

Bảng 3.7: Dấu hiệu lâm sàng của BTĐMC 46

Bảng 3.8: Số lượng lỗ rách lớp nội mạc 47

Bảng 3.9: So sánh số lượng lỗ rách nội mạc giữa các phân loại BTĐMC trong nhóm cấp tính và mạn tính 48

Bảng 3.10: Phân bố lỗ rách lớp nội mạc theo vị trí các đoạn ĐMC 48

Bảng 3.11: Phân bố vị trí lỗ rách lớp nội mạc ở gốc ĐMC và ĐMC lên trong bóc tách loại A 49

Bảng 3.12: Đường kính trung bình của ĐMC ở mỗi vị trí theo từng loại BTĐMC 50

Bảng 3.13: Phân bố đường kính ĐMC lên ở bóc tách loại A 51

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa 2 nhóm ĐMC lên có đường kính < 5,5 cm và ≥ 5,5 cm trong BTĐMC loại A 52

Bảng 3.15: Đường kính ĐMC xuống đoạn gần trong BTĐMC loại B 52

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa 2 nhóm động mạch chủ ngực xuống đoạn gần có đường kính < 5,5 cm và ≥ 5,5 cm trong BTĐMC loại B 53

Bảng 3.18: So sánh sự khác biệt của dấu mỏ chim ở lòng thật và lòng giả

trong nhóm BTĐMC cấp tính và mạn tính 54

Bảng 3.19: So sánh sự khác biệt của dấu mạng nhện ở lòng thật và lòng giả trong nhóm BTĐMC cấp tính và mạn tính 54

Bảng 3.20: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu huyết khối trong lòng thật và lòng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính 55

Bảng 3.21: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu đóng vôi nội mạc ở lòng thật và lòng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính 56

Bảng 3.22: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu đóng vôi thành ngoài ở lòng thật và lòng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính 56

Bảng 3.23: Tần số các dấu hiệu hiện diện trong lòng thật và lòng giả 57

Bảng 3.24: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu phân biệt lòng giả 57

Bảng 3.25: Độ nhạy và độ đặc hiệu các dấu hiệu nhận diện lòng thật 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân loại bóc tách theo Standford 47Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi trong BTĐMC 63Biểu đồ 4.2: Phân bố các lỗ rách lớp nội mạc theo vị trí các đoạn ĐMC 67Biểu đồ 4.3: Phân bố đường kính động mạch chủ lên trong BTĐMC loại A 69Biểu đồ 4.4: Phân bố đường kính ĐMC xuống trong BTĐMC loại B 70Biểu đồ 4.5: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý vỡ ĐMC trong mẫunghiên cứu 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào thế kỷ XVIII, trường hợp bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) đầutiên được mô tả qua tử thiết là nhà vua Geoge II của Vương quốc Anh bởibác sĩ Frank Nicholls năm 1760 và sau đó được bác sĩ Morgani nhận xét chitiết về giải phẫu bệnh năm 1761[52] Cho đến ngày nay, BTĐMC vẫn lànguyên nhân cấp cứu hay gặp nhất trong các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC),gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân Tỉ lệ bệnh nhân bịbóc tách chính xác khó xác định vì nhiều trường hợp tử vong trước khi đượcchẩn đoán Tần suất mới mắc khoảng 2-6 trường hợp/100.000 mỗi năm ở HoaKì[11], và tần suất mới mắc ở nam giới tại Thụy Điển là 16 trườnghợp/100.000 mỗi năm, qua tử thiết tỉ lệ phát hiện từ 0,2-0,8% Tỉ lệ tử vong ởbệnh nhân BTĐMC cấp loại A trước khi được phẫu thuật rất cao, tăng > 1%mỗi giờ trong 48 giờ đầu tiên[33] Do đó việc chẩn đoán, điều trị sớm quyếtđịnh khả năng sống còn và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân

BTĐMC được định nghĩa là do rách lớp nội mạc làm máu chảy vào lớptrung mạc tạo thành lòng thật và lòng giả Vai trò các phương tiện chẩn đoánhình ảnh trong BTĐMC nhằm xác định chẩn đoán và đánh giá toàn độngmạch chủ như đường kính, mức độ lan rộng bóc tách, đặc điểm lớp nội mạc,đặc điểm lòng thật-lòng giả, các biến chứng liên quan đến hở van động mạchchủ, các mạch máu lớn và tình trạng thiếu máu các tạng X quang cắt lớp vitính (XQCLVT), cộng hưởng từ (CHT), siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE)

có giá trị cao trong xác định hoặc loại trừ chẩn đoán BTĐMC [11]

CHT là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn thay thế mà không cầnthuốc cản quang và không phơi nhiễm tia xạ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao >98%[33], CHT còn có thể xác định dòng chảy, lớp nội mạc, tổn thương mạchmáu, biến chứng hở hai lớp cấp Tuy nhiên, trong bệnh cảnh cấp cứu CHT tốnnhiều thời gian, chống chỉ định ở các bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp và cấy

ghép vật liệu kim loại, do đó phương tiện này phù hợp hơn để theo dõi lâu dài

ở bệnh nhân đã đươc chẩn đoán BTĐMC Siêu âm tim qua ngả thực quản cógiá trị cao trong chẩn đoán BTĐMC với độ nhạy cao 98% và độ đặc hiệukhoảng 95%, đánh giá được các biến chứng hở van động mạch chủ với độnhạy 100%, chức năng tâm thu thất trái, tình trạng mạch vành, nhưng khôngkhảo sát được toàn bộ động mạch chủ và phụ thuộc vào người thực hiện[33].Siêu âm tim qua thực quản cũng là một biện pháp xâm lấn tương đối, có thểgây nguy hiểm cho bệnh nhân trong bệnh cảnh BTĐMC có nguy cơ vỡ bất cứlúc nào

Kỹ thuật chụp mạch máu bằng XQCLVT có thể chẩn đoán bóc tách khi

có sự hiện diện hai lòng riêng biệt với lớp nội mạc ngăn cách hoặc dựa vàođậm độ cản quang khác nhau giữa hai lòng Ngoài ra, XQCLVT còn xác địnhđược kích thước động mạch chủ, huyết khối trong lòng, các biến chứng vỡhoặc doạ vỡ như tràn máu màng ngoài tim, tràn máu màng phổi, tụ máuquanh động mạch chủ, dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang Những kỹ thuật

xử lý như tái tạo đa mặt phẳng giúp đánh giá tổn thương các nhánh mạch máuliên quan, mức độ lan rộng bóc tách, từ đó có được những tiên lượng chínhxác hơn và đề ra kế hoạch điều trị chi tiết cho bệnh nhân XQCLVT có tiêmthuốc tương phản chẩn đoán BTĐMC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 98%đến 100%[33] XQCLVT có lợi thế không xâm lấn, nhanh, và sẵn có ở hầuhết bệnh viện nên trở thành phương tiện phổ biến nhất chẩn đoán BTĐMCtrong bệnh cảnh cấp cứu Giới hạn của XQCLVT là tăng liều phơi nhiễm tia

xạ và các biến chứng liên quan đến dùng thuốc cản quang đặc biệt là bệnh lýthận cấp

Tại Việt Nam, XQCLVT được chỉ định trong hầu hết các trường hợpnghi ngờ chẩn đoán BTĐMC Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểmhình ảnh XQCLVT của BTĐMC ở Việt Nam, nên chúng tôi tiến hành nghiên

cứu này nhằm góp phần cho cái nhìn tổng quát về một số đặc điểm hình ảnhXQCLVT trong bệnh lý BTĐMC.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng của mẫunghiên cứu

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh của bệnh bóc tách động mạch chủ trên Xquang cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ

Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong hệ tuần hoàn, cấp máu nuôicho tất cả các cơ quan trong cơ thể Động mạch chủ được chia thành hai đoạnlớn: động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng Động mạch chủ ngực chiathành động mạch chủ đoạn lên, đoạn cung và đoạn xuống Động mạch chủ lêngồm hai phần riêng biệt, đoạn gốc từ van động mạch chủ đến chỗ nối xoang-ống, đoạn này nâng đỡ nền ba lá van động mạch chủ và phình vào xoangValsava trong thời kì tâm thu, là nơi xuất phát gốc động mạch vành phải vàtrái Phần còn lại động mạch chủ lên kéo dài từ chỗ nối đến đoạn quai Phầngần của động mạch chủ lên nằm trong khoang màng ngoài tim và phía trướcchỗ chia đôi của động mạch phổi Cung động mạch chủ cho các nhánh độngmạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòntrái Động mạch chủ xuống tiếp tục cung động mạch chủ từ phía sau độngmạch dưới đòn trái, vị trí nối giữa cung động mạch chủ và động mạch chủxuống là eo động mạch chủ[33] Động mạch chủ xuống ban đầu nằm sát thâncác đốt sống, dần dần đi gần vào đường giữa rồi đi qua lỗ động mạch chủ của

cơ hoành ngang mức đốt ngực 12, chia thành các nhánh nhỏ gồm[2]:

Hình 1.1: Giải phẫu các đoạn động mạch chủ.

“Nguồn : Braunwald’s Heart Disease, 2018”[33].

Động mạch chủ ngực sau khi qua lỗ cơ hoành đổi tên thành động mạchchủ bụng, đi thẳng xuống nằm hơi lệch sang trái cột sống thắt lưng để tậncùng ở đốt sống thắt lưng 4, chia đôi thành hai động mạch chậu chung Độngmạch chủ bụng cho các nhánh[2]:

- Động mạch hoành dưới

Động mạch chủ lên chứa khoảng 55-60 đơn vị tấm sợi đàn hồi ở lớp trungmạc và giảm dần theo chiều dài của động mạch đến chỗ chia đôi động mạchchậu còn khoảng 26 tấm sợi đàn hồi Thành mạch ở những đoạn xa (đoạn cólớp trung mạc chứa từ 29 tấm sợi đàn hồi) được nuôi bởi chất dinh dưỡng vàoxy khuếch tán từ lòng mạch Trong khi đó đoạn gần của động mạch, thànhđược nuôi dưỡng bởi hệ thống vi mạch độc lập là hệ thống các mạch nuôi

Hình 1.2: Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ.

“Nguồn:Thoracic Aortic Disease, 2006”[53].

1.2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ BTĐMC

Hai giả thiết chính của bệnh bóc tách động mạch chủ cấp tính: (1) ráchkhởi phát tại lớp nội mạc làm máu lưu thông trong lòng mạch chảy qua vị trírách vào lớp trung mạc gây bóc tách, tạo thành lòng giả và lòng thật, (2) tổnthương các hệ thống mạch nuôi mạch (vasa vasorum), xuất huyết trong thànhmạch gây vỡ lớp nội mạc dẫn đến bóc tách[33]

Hình 1.3: Hai cơ chế bóc tách động mạch chủ.

“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018” [33].

Áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch làm lan rộng bóc tách

và hướng lan thường theo chiều dòng chảy, có thể trường hợp hiếm gặp hơnbóc tách theo chiều ngược lại Lớp nội mạc bóc tách có vị trí cố định hoặcxoắn vặn dọc theo hết chiều dài động mạch chủ, lực xé tác động lên lớp nộimạc có thể tạo nên các vị trí rách lớp nội mạc khác thông lòng giả với lòngthật Do sự chênh lệch áp lực giữa lòng thật và lòng giả nên lòng giả có thểchèn ép và gây tắc nghẽn lòng thật Lòng giả trong bóc tách có thể có huyếtkhối một phần hoặc hoàn toàn

Có hai cơ chế tắc nghẽn các nhánh mạch máu của động mạch chủ gâythiếu máu tạng được mô tả gồm cơ chế tĩnh và động Với cơ chế tĩnh, lớp nộimạc bóc tách vào gốc của nhánh động mạch mà không có lỗ rách lớp nội mạckhác, sự tăng áp lực kèm huyết khối lòng giả trong nhánh mạch máu làm hẹplòng và thiếu máu nuôi cơ quan, tắc nghẽn theo cơ chế này được điều trị bằngcan thiệp đặt stent nội mạch Tắc nghẽn cơ chế động ảnh hưởng những mạchmáu xuất phát từ lòng thật, lớp nội mạc như tấm màn che gốc nhánh mạchmáu làm giảm áp lực tưới máu dẫn đến thiếu máu nuôi, tắc nghẽn theo cơ chếnày được điều trị can thiệp bằng phương pháp mở cửa sổ nội mạc qua da làmgiảm áp lực trong lòng giả[49]

Nhiều bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải là yếu tố nguy cơ BTĐMC Theobáo cáo của IRAD năm 2018, 76% bệnh nhân BTĐMC có tiền căn tănghuyết[12] Tăng huyết áp gây mất tính đàn hồi thành mạch do thay đổi cấutrúc thành mạch: dày, đóng vôi lớp nội mạc và xơ hóa lớp trung mạc[33]

Các hội chứng động mạch chủ bẩm sinh có nguồn gốc bất thường gen,bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh, viêm mạch máu, sử dụng cocain, yếu tố

vô căn khác là yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh lý bóc tách động chủ ởbệnh nhân trẻ Hội chứng Marfan chiếm tỉ lệ 4% những trường hợp BTĐMCtrong nghiên cứu của tác giả Evangelista Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ hơn

nhưng tiên lượng tử vong cao[12] Bệnh nhân hội chứng Marfan thường cóphình gốc động mạch chủ đặc biệt ở những bệnh nhân bóc tách loại A Bệnhnhân được phẫu thuật thay gốc động mạch chủ chọn lọc có nguy cơ bóc táchloại B với nguy cơ tăng 1,5% mỗi năm[33].

Ngoài ra, BTĐMC có mối liên quan với tình trạng thai kì, bệnh xảy ranhiều hơn trong tam cá nguyệt thứ ba và giai đoạn đầu sau sinh Những ngườiphụ nữ này thường có bệnh lý sẵn có ở động mạch chủ đã được báo cáo nhưbệnh van động mạch chủ có hai lá van, hẹp eo động mạch chủ, hội chứngMarfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Turner Tình trạng thai kỳ làmthay đổi huyết động học: tăng thể tích tuần hoàn, tăng nhịp tim, thể tích nhátbóp và sự thay đổi hormone khiến thành mạch giảm tính đàn hồi Sự kết hợphai yếu tố này cùng với tăng huyết áp thai kỳ có thể kèm theo làm tăng nguy

cơ BTĐMC ở phụ nữ mang thai có bệnh động mạch chủ sẵn có[31]

Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ[33].

- Hội chứng Ehlers - Danlos (COL3O1)

- Hội chứng viêm xương khớp - phình động mạch (SMAD3)

- Đột biến gen TGFB2Bệnh tim bẩm sinh

- Động mạch chủ có hai lá van (BAV)

- Hẹp eo động mạch chủ

- Hội chứng Turner

- Tứ chứng Fallot

Xơ vữa động mạch

Loét thủng mảng xơ vữa

Chấn thương, do thầy thuốc gây ra

Do đặt catheter, guidewide

Bơm bóng động mạch chủ

Phẫu thuật động mạch chủ

Phẫu thuật bắt cầu mạch vành / Thay van động mạch chủ

Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ ngực

Tai nạn giao thông

cả bệnh nhân nghi ngờ BTĐMC gồm tần suất xuất hiện đau, hướng lan vàmức độ đau lúc khởi phát BTĐMC không có biểu hiện đau ngực hay gặp ởbệnh nhân hôn mê, ngất hoặc đột quỵ Sau cơn đau ngực đầu tiên là khoảnghết đau ngực kéo dài từ vài giờ đến vài ngày sau đó đau trở lại, đây là dấuhiệu xấu cảnh báo sự lan rộng của bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ.

Ngất gặp khoảng 13% bệnh nhân BTĐMC, thường gặp ở loại A, và tỉ

lệ tử vong ở bệnh nhân có triệu chứng này cao hơn Một trong những cơ chếgây ngất là chèn ép tim cấp do vỡ động mạch chủ tràn máu màng ngoài timgây tụt huyết áp BTĐMC loại A có tổn thương động mạch cảnh làm giảm áplực tưới máu não, sốc giao cảm do đau nhiều hay tổn thương thụ thể áp lực ởthể cảnh cũng là những nguyên nhân gây ngất Ngoài ra còn có các triệuchứng của suy tim cấp do hở van động mạch chủ cấp, dấu hiệu thần kinh khutrú, vô niệu, thiếu máu chi, đau bụng do tắc nghẽn các nhánh mạch máu nuôitạng

Khám lâm sàng có thể cung cấp những dấu hiệu quan trọng để chẩnđoán và phát hiện biến chứng của BTĐMC Tăng huyết áp gặp trong khoảng70% bệnh nhân bóc tách loại A và 36% loại B theo IRAD Tụt huyết áp có thể

do chèn ép tim cấp (25% loại A, 4% loại B theo IRAD), hoặc do đánh giáhuyết áp không chính xác vì động mạch cánh tay bị chèn ép khi bóc tách lanđến động mạch thân cánh tay-đầu Mất mạch ngoại biên (19%- 30% loại A,9%-21% loại B theo IRAD) do giảm tưới máu là dấu hiệu có liên quan đếntăng tỉ lệ những biến chứng trong lúc nằm viện và tỉ lệ tử vong

Khi thăm khám lâm sàng, có thể nghe thấy âm thổi tâm trương của hởvan ĐMC cấp Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốcĐMC, rách vòng van hoặc lá van, sa lá van, đóng không kín van ĐMC (dolòng giả trong ĐMC đè không cân đối lên lá van, hoặc chính mảnh rách nộimạc cản trở sự đóng kín van ĐMC Trong các nguyên nhân này, sa van do sa

mép van khi hai lớp áo ĐMC tách rời nhau là hay gặp nhất, trong khi các lávan vẫn có cấu trúc tương đối bình thường Vì thế, hầu hết phẫu thuậtBTĐMC loại A đòi hỏi phải khâu treo cố định lại mép van mà không cần phảithay van ĐMC[3] Dấu hiệu này có thể gặp trong 1/2-1/3 bệnh nhân bóc táchloại A (theo IRAD) Ngoài ra, còn có các dấu hiệu thực thể liên quan đếnchèn ép tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, chèn ép các

cơ quan trong trung thất như thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, khíquản

Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với bóc tách là nhồi máu cơ tim

và thuyên tắc phổi vì việc quyết định điều trị kháng đông sai lầm có thể dẫnđến biến chứng xuất huyết nặng làm trì hoãn can thiệp nội mạch

Hình 1.4: Hở van hai lá cấp, biến chứng của bóc tách loại A Lớp bóc tách lan vào vị trí vòng van động mạch chủ gây hở hai lớp cấp, tổn

thương liên quan gốc động mạch vành phải.

“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018”[33].

Bảng 1.2: Biến chứng các hệ cơ quan trong bóc tách động mạch chủ[33].

Tim mạch

Ngưng tim

Hở hai lớp cấpSuy tim sung huyếtThiếu máu cơ tim/ Nhồi máu cơ timChèn ép tim cấp

Viêm màng ngoài tim

Phổi

Tràn dịch màng phổiTràn máu màng phổi

Ho ra máu (do rò động mạch chủ khí quản)

Nhồi máu/ Thiếu máu thận cấp

Thần kinh

NgấtĐột quỵCơn thoáng thiếu máu nãoLiệt/ Yếu hai chi dướiHội chứng tủy

Đường tiêu hóa

Thiếu máu/ Nhồi máu mạc treoViêm tụy cấp

Xuất huyết tiêu hóa (do dò động mạch chủ-ruột)Mạch máu ngoại biên Thiếu máu chi trên hoặc chi dưới

1.4 Phân loại bóc tách động mạch chủ

BTĐMC có thể phân loại theo vị trí giải phẫu và thời gian từ lúc khởiphát triệu chứng đến thời điểm điều trị Phân loại thời gian, bóc tách đượcđịnh nghĩa là cấp tính khi khoảng thời gian hai tuần từ lúc xuất hiện triệu

chứng đầu tiên, và kéo dài trên hai tuần là BTĐMC mạn Hầu hết BTĐMC đãđược chẩn đoán là cấp tính, chỉ khoảng 1/3 trường hợp mạn tính Phân loại vịtrí giải phẫu được sử dụng phổ biến dựa vào phân loại DeBakey và Standford.

Hình 1.5: Phân loại DeBakey và Standford trong BTĐMC.

“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018 [33].”

Năm 1964, DeBakey chia bóc tách thành 3 loại I, II, III Bóc tách loại Itổn thương từ động mạch chủ lên đến cung động mạch chủ và thường lanxuống động mạch chủ xuống Bóc tách loại II chỉ tổn thương động mạch chủlên Bóc tách loại III chỉ tổn thương động mạch chủ xuống

Năm 1970, tác giả Daily tại Đại học Standford chia thành 2 loại: loại A

và loại B[7] Loại A có tổn thương động mạch chủ lên có thể có liên quanđộng mạch chủ xuống hoặc không, bao gồm loại I và loại II trong phân loạiDeBakey Loại B chỉ tổn thương động mạch chủ xuống, không ảnh hưởngđộng mạch chủ lên Khi tổn thương quai động mạch chủ (từ động mạch thâncánh tay đầu đến động mạch dưới đòn trái) không tổn thương động mạch chủlên được xếp loại loại B[33],[46] Phân loại Standford được sử dụng phổ biếnhơn do đây là phân loại đơn giản nhất, chỉ có hai loại nhưng bao trùm được

hai thái độ điều trị cơ bản tương ứng là phẫu thuật cho loại A và không phẫuthuật cho loại B.

Bảng 1.3: Phân loại BTĐMC theo vị trí giải phẫu

Phân loại DeBakey

mạch chủ và thường lan xuống động mạch chủ xuốngLoại II Chỉ tổn thương động mạch chủ lên

Loại III Chỉ tổn thương động mạch chủ xuống

Phân loại Standford

xuốngLoại B Không ảnh hưởng động mạch chủ lên

Năm 1999, Svennson[54] nghiên cứu trên 181 bệnh BTĐMC, đượcchụp XQCLVT, siêu âm tim, chụp CHT, có đối chiếu với phẫu thuật và môbệnh học đã đưa ra bảng phân loại thành 5 loại:

- Loại 1: BTĐMC kinh điển do nội mạc bị rách ra tạo thành hai lòng, có lớpnội mạc giữa lòng thật và lòng giả

- Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do tổn thương các mạch nuôimạch Lòng giả lấp đầy huyết khối và thường không tìm thấy lỗ rách nộimạc

- Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng ngay tại vị trírách

- Loại 4: Loét xơ vữa nội mạc với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí loét, thường

ở dưới lớp ngoại mạc

- Loại 5: BTĐMC do can thiệp nội mạch

Hiện nay, loại 1, loại 2 và loại 4 trong phân loại trên được xếp thành

Hình 1.6: Phân loại TĐMC theo Svensson.

“Nguồn: Clinical Cardiology: Current Practice Guidelines, 2014”[51].

1.5 Nguyên tắc điều trị

Trong mọi trường hợp bệnh nhân đều cần điều trị nội khoa giảm đau,chống sốc và điều chỉnh huyết áp[11] Bóc tách Standford loại A chiếm tỉ lệ60-70% trường hợp và cần điều trị ngoại khoa cấp cứu Standford loại Bchiếm tỉ lệ khoảng 30-40% trường hợp, được điều trị nội khoa điều chỉnhhuyết áp, nhịp tim, và chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp cấp cứu ở loại B khi

có biến chứng: vỡ động mạch chủ, huyết động không ổn định, đường kínhđộng mạch chủ xuống lớn hơn 6 cm, giảm tưới máu các cơ quan đích, hộichứng giả hẹp eo động mạch chủ gây tăng huyết áp không kiểm soát, tắc đoạn

[49]

1.6 Đặc điểm hình ảnh bóc tách động mạch chủ trên cắt lớp vi tính

Bảng 1.4: Các đặc điểm hình ảnh cần xác định trong BTĐMC[33]

1.Xác định chẩn đoán bóc tách2.Phân loại bóc tách (loại A hay loại B theo Standford)3.Đặc điểm giải phẫu:

- Thiếu máu nuôi các cơ quan

Trên hình ảnh không tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu gợi ý bóc tách khi

vị trí lớp nội mạc đóng vôi bị đẩy lệch vào trong, có hình ảnh đậm độ cao củamáu trong lòng giả Ở bệnh nhân có biến chứng vỡ động mạch chủ, có thểthấy máu cấp tính có đậm độ cao quanh động mạch, trong trung thất, màngngoài tim, khoang màng phổi, hoặc khoang phúc mạc

Trên phim XQCLVT có tiêm thuốc tương phản, dấu hiệu hình ảnh mô

tả lớp nội mạc điển hình chỉ gặp trong khoảng 70% trường hợp, là một dảimảnh đậm độ thấp chia lòng mạch thành hai lòng: lòng thật và lòng giả Hìnhảnh lớp nội mạc không điển hình dưới dạng bao quanh do bóc tách hoàn toànchu vi lòng mạch, lòng thật bên trong lòng giả bên ngoài, lòng thật có thể bị

ép hẹp dạng sợi chỉ hoặc tạo dấu hiệu “windsock” (“ống chỉ hướng gió”)

Trường hợp hiếm gặp hơn có bóc tách thứ phát trong một lòng tạo bóc tách có

ba lòng và lớp nội mạc có hình dạng “Mercedes-Benz sign” (“biểu tượngMercedes-Benz”)[49]

Hình 1.6: BTĐMC có hình ảnh lớp nội mạc không điển hình.

Trên XQCLVT có tiêm thuốc tương phản được tái tạo ba mặt phẳng ngang (a), đứng ngang (b), đứng dọc (c) với bóc tách theo chu vi lớp nội mạc tạo hình ảnh lồng lớp nội mạc - lớp nội mạc, vị trí rách thường gần lỗ động mạch

vành và lòng bên trong luôn luôn là lòng thật.

“Nguồn: Michelle A M., 2010”[49].

1.6.1 Lỗ rách lớp nội mạc

Xác định vị trí và số lượng, kích thước lỗ rách lớp nội mạc có vai tròquan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật hay can thiệp nội mạch.Đồng thời một trong những mục tiêu của can thiệp nội mạch là làm bít các vịtrí rách nội mạc để phục hồi lưu thông máu ở lòng thật đồng thời làm giảmhuyết khối trong lòng giả, do đó nếu vị trí lỗ bóc tách không được bít hoàntoàn hoặc bỏ sót những vị trí không được điều trị có thể làm nặng tình trạngbệnh Ngoài ra việc xác định số lượng và kích thước lỗ rách lớp nội mạc hữuích trong dự đoán sự chênh lệch áp suất giữa hai lòng, kết hợp với các yếu tốkhác như huyết áp, và huyết khối lòng giả để có kế hoạch điều trị thích hợp

Theo nghiên cứu của Quint và cộng sự năm 2003 về đặc điểm hình ảnh của lỗrách lớp nội mạc trên XQCLVT một dãy và đa dãy đầu dò ở 52 bệnh nhân,thu được kết quả xác định được tổng cộng 128 vị trí rách, trung bình mỗi bệnhnhân có trên 2 lỗ rách và giới hạn từ 1-7 lỗ rách, không có sự khác biệt về sốlượng lỗ rách giữa nhóm cấp và mạn hay giữa BTĐMC loại A và loại B, vị tríthường gặp nhất là ở động mạch chủ ngực xuống chiếm 57% (37 vị trí ở độngmạch chủ xuống đoạn gần và 23 vị trí ở động mạch chủ đoạn xa) Bệnh nhân

có 1 vị trí ở động mạch chủ ngực đoạn gần và có thêm ít nhất 1 vị trí rách ởđộng mạch chủ bụng chiếm 54%[24]

Hình 1.7: Hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc quan sát được trên XQCLVT có tiêm

trung bình 5,3 cm, 59% bệnh nhân có đường kính động mạch chủ lên < 5,5

cm và 40% bệnh nhân có đường kính động mạch chủ < 4,0 cm[23]

Nghiên cứu của tác giả Kim và cộng sự năm 2013 so sánh đường kínhđộng mạch chủ ở bệnh nhân bóc tách loại A giữa hai nhóm có và không cóhội chứng Marfan cho kết quả đường kính trung bình các đoạn động mạchchủ ở hai nhóm trong đó có 81% bệnh nhân không bị hội chứng Marfan cóđường kính động mạch chủ lên < 5,5 cm[18]

Từ dữ liệu IRAD năm 2011, tác giả Trimarchi và cộng sự đã báo cáotrong những bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp loại B đường kính độngmạch chủ xuống trung bình 4,4 ± 1,35 cm, 81,6% bệnh nhân có đường kínhđộng mạch chủ < 5,5 cm, 40,3% bệnh nhân có đường kính < 4,0 cm và 18,4%bệnh nhân có đường kính động mạch chủ xuống ≥ 5,5 cm[28]

1.6.3 Biến chứng của bóc tách động mạch chủ

Bệnh nhân bóc tách động mạch chủ thường tử vong do các biến chứngthứ phát: hở van động mạch chủ cấp, tắc nghẽn các nhánh mạch máu lớn gâythiếu máu nuôi các cơ quan đích, chèn ép tim, vỡ động mạch chủ Biến chứng

vỡ vào khoang màng ngoài tim, màng phổi trái, hoặc trung thất, vỡ vào thấtphải, nhĩ trái, tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi tạo luồng thông trái-phảilớn chiếm tỉ lệ khoảng 75% Đặc điểm hình ảnh của vỡ động mạch chủ trênhình XQCLVT không tiêm thuốc tương phản là tăng đậm độ tự nhiên > 35

HU ở khoang màng ngoài tim, khoang màng phổi, khoang phúc mạc Trênhình ảnh XQCLVT có tiêm thuốc tương phản có thể thấy thành động mạchchủ không đều và hình ảnh thoát mạch của thuốc tương phản

1.6.3.1 Tràn máu màng tim

Biến chứng gây tử vong thường gặp nhất trong bóc tách động mạch chủloại A là tràn máu khoang màng tim lượng lớn gây chèn ép tim cấp Biếnchứng này có thể xuất hiện theo hai cơ chế khác nhau Cơ chế thường gặp

nhất là sự thấm máu qua lớp thành mỏng của lòng giả vào khoang màng tim,dẫn tới tràn máu khoang màng tim mà không gây ảnh hưởng tới huyết động.Những trường hợp này chiếm tới 30% ở bệnh nhân BTĐMC loại A Cơ chếthứ hai ít gặp hơn là ĐMC bị bóc tách vỡ trực tiếp vào khoang màng tim, dẫntới chèn ép tim cấp tính và rối loạn huyết động nặng nề Chèn ép tim cấp tínhchiếm 8-10% bệnh nhân và là yếu tố tiên lượng xấu khi điều trị Chẩn đoántràn máu khoang màng tim dựa vào siêu âm và chụp CLVT có thể đạt độchính xác gần 100%[14] XQCLVT có thể xác định chính xác chẩn đoán trànmáu màng ngoài tim khi đo đậm độ dịch trong khoang màng ngoài tim > 35

HU, với giá trị đậm độ dịch này có thể phân biệt được giữa máu và dịch tiết

1.6.3.2 Tràn máu màng phổi

Tràn dịch màng phổi là một biến chứng thường gặp trong BTĐMC gặptrong 16% Tràn dịch màng phổi lượng lớn do máu thoát vào khoang màngphổi khi động mạch chủ vỡ Trong khi đó tràn dịch màng phổi lượng ítthường do dịch xuất tiết trong khoang màng phổi do phản ứng viêm [14].Trong BTĐMC còn có biến chứng tạo đường rò giữa động mạch chủ và độngmạch phổi, hoặc động mạch chủ và phế quản gây ho ra máu lượng lớn Trànmáu màng phổi được định nghĩa là lượng dịch trong khoang màng phổi códung tích hồng cầu (Hematocrit, Hct) > 50% Hct của bệnh nhân TrênXQCLVT, máu trong khoang màng phổi có đậm độ từ 35-70 HU[43] Theonghiên cứu của tác giả Fusoon Lui và cộng sự năm 2016, đậm độ dịch màngphổi trên XQCLT > 15,9 HU trên hình không tiêm thuốc tương phản có thểgiúp phân biệt tràn máu màng phổi với dịch thấm và dịch mủ màng phổi Xácđịnh đậm độ dịch bằng cách đặt ROI tại vị trí có lượng dịch lớn nhất trên hìnhcắt ngang ở phim không thuốc tương phản Để tránh ảnh giả thể tích bán phần

vị trí đặt ROI không được đặt vào xương, nhu mô phổi, hay màng phổi[47]

1.6.3.3 Tụ máu quanh động mạch chủ

Tụ máu trung thất là một trong những dấu hiệu của vỡ động mạch chủ

và vùng quanh động mạch chủ là vị trí giải phẫu đầu tiên có máu tụ Dấu hiệunày cũng có thể là dấu hiệu dọa vỡ, khi máu rỉ chậm ra từ động mạch chủ vịtrí bóc tách do thành mạch bị kéo căng Vì vậy, việc phát hiện sớm để điều trịkịp thời tránh biến chứng nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân Theo nghiêncứu của tác giả Wong năm 1998, dấu hiệu tụ máu quanh động mạch chủ trongchẩn đoán vỡ động mạch chủ có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm là 100%, độđặc hiệu 77% và giá trị tiên đoán dương 77%[55] Dấu hiệu tụ máu quanhđộng mạch chủ trên XQCLVT được xác định dựa vào mất mặt phẳng mỡ tạibất kì vị trí nào quanh động mạch chủ trên hình cắt ngang Trong BTĐMCbiến chứng tụ máu quanh động mạch chủ gặp trong khoảng 23% và là yếu tốnguy cơ độc lập với tỉ lệ tử vong[12]

1.6.4 Các đặc điểm XQCLVT phân biệt lòng thật-lòng giả

Ở thời điểm hiện tại với kĩ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị bóctách đòi hỏi phải phân biệt lòng thật lòng giả để đánh giá cấp máu của cácmạch máu lớn Trong hầu hết các trường hợp phân biệt được hai lòng dựa vàohình ảnh, lòng thật sẽ liên tục với lòng mạch đoạn không bị bóc tách Nếu bóctách hoàn toàn theo chu vi lòng mạch, lòng bên trong là lòng thật và lòng baoquanh ở ngoài là lòng giả[49] Tuy nhiên, có những trường hợp không xácđịnh được sự liên tục do chỉ có một đoạn động mạch chủ được khảo sát hoặcbóc tách toàn bộ chiều dài động mạch, khi đó sự phân biệt dựa vào các dấuhiệu hình ảnh khác như: dấu mỏ chim, dấu mạng nhện, đường kính lòngmạch, huyết khối trong lòng, sự khác nhau về đậm độ thuốc tương phản giữahai lòng

- Dấu mạng nhện: dấu hiệu được mô tả bởi tác giả William năm 1994

nhân bóc tách động mạch chủ Dấu hiệu này do những sợi bóc tách khônghoàn toàn trong lớp trung mạc đặc trưng cho lòng giả[32] Năm 1995 Hayashi

và cộng sự cũng mô tả dấu hiệu mạng nhện trên hình XQCLVT là những dảiđậm độ thấp, gặp ở lòng giả trong 13 trên tổng số 44 trường hợp bóc tách(30%), gặp nhiều hơn ở bóc tách mạn tính so với cấp tính, và động mạch chủbụng là vị trí thường gặp nhất[4] Nghiên cứu của tác giả LePage năm 2001

mô tả các đặc điểm hình ảnh XQCLVT giúp phân biệt lòng thật lòng giả,trong đó dấu mạng nhện cũng chỉ gặp ở lòng giả, nhưng dấu hiệu này chỉ gặptrong khoảng 17% bóc tách mạn tính và 9% bóc tách cấp tính[21] Theonghiên cứu của tác giả Do Yun Lee và cộng sự mô tả dấu hiệu trên siêu âmnội mạch cũng kết luận dấu hiệu chỉ tìm thấy ở lòng giả[45]

- Dấu mỏ chim: chỉ gặp ở lòng giả là một góc nhọn giữa lớp nội mạc vàlớp ngoài thành mạch trên lớpt cắt ngang Trên hình ảnh XQCLVT góc này

có thể được trám thuốc cản quang hoặc đậm độ thấp do huyết

nhận diện lòng giả trên XQCLVT vì dấu hiệu chỉ hiện diện ở lòng giả và đượctìm thấy trong mọi trường hợp

- Huyết khối trong lòng: theo tác giả LePage dấu hiệu thường gặp ởlòng giả (46% trong bóc tách cấp tính, 83% trường hợp mạn tính) so với lòngthật (6% bóc tách cấp tính và 4% bóc tách mạn tính)[21] Nghiên cứu của tácgiả Do Yun Lee đã mô tả trên siêu âm nội mạch cho kết quả 10/34 trường hợp

có dấu hiệu huyết khối trong lòng và chỉ gặp ở lòng giả (độ nhạy 29%, độ đặchiệu 100%)

- Đóng vôi lệch tâm của lớp nội mạc: dấu hiệu nhận diện trênXQCLVT khi có đóng vôi lớp nội mạc đối diện một lòng, mặt còn lại của lớpnội mạc không đóng vôi và có đậm độ mô mềm Nghiên cứu của tác giảLePage cho kết quả đóng vôi lớp nội mạc phía lòng thật nhiều hơn so với lòng

giả trong cả bóc tách cấp tính và mạn tính (p < 0,05), dấu hiệu gặp ở nhómmạn tính nhiều hơn so với cấp tính (p < 0,05).

- Đóng vôi thành ngoài động mạch chủ: dấu hiệu hữu ích để nhận diệnlòng thật trong bóc tách cấp tính, nhưng trong bóc tách mạn tính đóng vôithành ngoài có thể gặp ở cả lòng thật và lòng giả Kết quả từ nghiên cứu củatác giả LePage cho kết quả dấu hiệu gặp trong 60% lòng thật ở bóc tách cấptính, không có dấu hiệu này ở lòng giả Trong khi đó bóc tách mạn tính có71% có dấu hiệu ở lòng thật và 17% có ở lòng giả[21]

Hình 1.9: Dấu mạng nhện Bệnh nhân nữ 69 tuổi BTĐMC trên hình ảnh XQCLVT cắt ngang cho thấy bóc tách lan vào động mạch thân cánh tay đầu, dấu hiệu mạng nhện (→)

đặc trưng cho lòng giả (F).“Nguồn: LePage, 2001” [21]

.

1.7 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

1.7.1 Siêu âm tim

Hiện nay có phương pháp siêu âm tim để chẩn đoán BTĐMC: siêu âmtim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản

- Dấu hiệu trực tiếp của BTĐMCChẩn đoán xác định BTĐMC trên siêu âm tim khi có sự xuất hiện củalớp nội mạc trong lòng ĐMC, chia ĐMC thành lòng thật và lòng giả Lớp nộimạc trong di động rõ trong lòng ĐMC theo các thì tâm thu, tâm trương tại vịtrí lỗ rách lớp nội mạc

- Dấu hiệu gián tiếp của BTĐMC

Sa các lá van ĐMC và hở van ĐMC cấp là một trong những biến chứngcủa BTĐMC, làm tách rời thành ĐMC nơi các mép van bám vào, do đó các lávan sẽ bị sa vào lòng thất trái gây hở van ĐMC với các mức độ khác nhau.Thường là hở mức độ nhẹ-vừa nhưng đôi khi gây hở nặng, bệnh nhân có biểuhiện của hở van ĐMC cấp như phù phổi cấp Hở van ĐMC cũng có thể dovách nội mạc bị rách ra, chèn vào giữa các lá van trong thì tâm trương làmcho van ĐMC đóng không kín Siêu âm tim còn giúp xác định bất thường vềcác lá van ĐMC (hai lá van), giãn vòng van, giãn các xoang Valsava và gốcĐMC, các thương tổn các động mạch vành và các dấu hiệu tràn máu màngtim, chèn ép tim cấp, dịch màng phổi.

Hình 1.10: BTĐMC trên siêu âm tim qua ngả thực quản 1: BTĐMC xuống, hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc (mũi tên), hình ảnh siêu âm màu có dòng chảy từ lòng thật (TL) vào lòng giả (FL) 2: hình ảnh siêu màu BTĐMC xuống có 2 lỗ rách lớp nội mạc, hình a dòng chảy hướng vào lòng giả (FL) trong thì tâm thu, hình b có dòng chảy hướng vào lòng thật trong thì

tâm trương “Nguồn:Thoracic Aortic Disease, 2006”[53].

1.7.2 Cộng hưởng từ

Giống như XQCLVT, hình ảnh CHT giúp đánh giá toàn bộ động mạchchủ Ưu điểm của CHT là có thể xác định được các thể của hội chứng độngmạch chủ cấp (máu tụ trong thành và loét thủng mảng xơ vữa), đánh giá đượccác nhánh ĐMC, và sự rối loạn chức năng thất trái mà không phải dùng thuốccản quang Những trường hợp không thể tiêm thuốc cản quang (suy gan thậnnặng, dị ứng thuốc cản quang…) thì chụp CHT là phương pháp an toàn vàchính xác nhất cho chẩn đoán BTĐMC Tuy nhiên, những nhược điểm trongchẩn đoán BTĐMC là thời gian chụp kéo dài và không thể tiến hành chụp cấpcứu ở đa số các cơ sở y tế Ngoài ra chụp CHT không thực hiện bệnh nhân có

dị vật kim loại kèm theo (van tim, chỉ kim loại, máy tạo nhịp…) Số liệuthống kê của IRAD cho thấy chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ítkhi được sử dụng để chẩn đoán BTĐMC chỉ 1,8% để chẩn đoán ban đầu vàdưới 5% ở tất cả các thời điểm

Hình 1.11:Hình ảnh CHT BTĐMC, kỹ thuật MIP Hình a: Lớp nội mạc ở ĐMC xuống đoạn xa (mũi tên) Hình b: Lớp nội mạc lan vào cung ĐMC (đầu mũi tên) và động mạch dưới đòn trái (mũi tên).

“Nguồn:Thoracic Aortic Disease, 2006”[53].

1.7.3 Chụp động mạch chủ

Trước kỷ nguyên của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đạiXQCLVT, CHT, siêu âm tim…) chụp ĐMC từng được sử dụng như làphương pháp tiêu chuẩn cho đánh giá trước mổ và chẩn đoán BTĐMC.Phương pháp này cung cấp hình ảnh chính xác của BTĐMC, các nhánh ĐMCtổn thương kèm theo và chỗ thông thương lòng thật-lòng giả (lỗ rách lớp nộimạc) Nhược điểm của phương pháp này bao gồm: mức độ xâm lấn nhiều,phơi nhiễm tia X với liều cao, gần như không thể chẩn đoán thể máu tụ trongthành (trong hội chứng ĐMC cấp) và khả năng âm tính giả cao hơn trongtrường hợp huyết khối hoàn toàn lòng giả làm cản trở sự lấp đầy thuốc cảnquang Các nghiên cứu cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạchthấp hơn các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn[34] Do đó, hiện nay, chụpXQCLVT và siêu âm tim đã thay thế gần như hoàn toàn chụp ĐMC trongchẩn đoán ban đầu BTĐMC

Ngày nay kỹ thuật chụp mạch trong điều trị can thiệp cho phép đánhgiá và điều trị các bệnh lý kết hợp của các ĐM tạng, ĐM chi và động mạchvành, cũng như đánh giá được tình trạng của van ĐMC và chức năng thất trái

Hình 1.12: Hình ảnh BTĐMC trên chụp động mạch trước và sau can thiệp Hình a: BTĐMC cấp được chụp động mạch trước can thiệp, có hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc Hình b: chụp ĐMC ngay sau đặt stent, lỗ rách đã được đóng Hình c: Chụp ĐMC sau can thiệp 4 tháng, có hình ảnh phình mạch ở

1.8 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm hình ảnh XQCLVT của BTĐMC:

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh XQCLVT củaBTĐMC

Theo nghiên cứu của Quint và cộng sự năm 2003, về các đặc điểmXQCLVT của lỗ rách lớp nội mạc trong BTĐMC trên máy CT một và đa dãyđầu dò Đặc điểm đường kính ĐMC trong BTĐMC dước tác giả Pape và cộng

sự năm 2017, tác giả Trimarchi năm 2011 và tác giả Kim năm 2013 với dữliệu từ IRAD cho kết quả phần lớn bệnh nhân BTĐMC không nằm trongnhóm điều trị phình ĐMC chọn lọc

Các đặc điểm phân biệt lòng thật-lỏng giả được mô tả trong nghiên cứucủa tác giả LePage và cộng sự năm 2003, xác định lòng giả với dấu hiệu mỏchim và dấu mạng nhện, lòng giả thường có đường kính lớn hơn lòng thật.Năm 1994 tác giả William mô tả dấu hiệu mạng nhên chỉ gặp trong lòng giảqua XQCLVT, CHT và siêu âm nội mạch Năm 1995, Hasyashi cũng mô tảdấu hiệu mạng nhện trên XQCLVT có độ nhạy 30%

Năm 2017, tác giả Lu Dong đã mô tả các đặc điểm hình ảnh XQCLVTcủa BTĐMC so sánh với hình ảnh chụp mách máu số hóa xóa nền về các đặcđiểm về lòng thật-lòng giảm, lỗ rách lớp nội mạc, tổn thương các mạch máulớn của ĐMC với cỡ mẫu thu thập 49 bệnh nhân