Đánh giá thái độ và ý muốn cảu bệnh nhân cao tuổi về kế hoạch chăm sóc cuối đời và các phương tiện duy trì sự sống

PTDTSS: Phương Tiện Duy Trì Sự SốngNCT: Người cao tuổi CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ACP: Advance Care Planning – Lập kế hoạch chăm sóc cho tương lai AD: Advance Directive – Hướng dẫn chăm sóc

LỜI CAM KẾT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

LÊ ĐẠI DƯƠNG

MỤC LỤC

LỜI CAM KẾT I MỤC LỤC II DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT V DANH MỤC CÁC BẢNG VI DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VII DANH MỤC CÁC HÌNH VIII

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 3

MỤC TIÊU CỤ THỂ 3

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 4

1.1.1 Chăm sóc giảm nhẹ 4

1.1.2 Viện cận tử - Đơn vị CSGN tích cực – Viện an dưỡng 5

1.1.3 Di chúc sức khỏe 6

1.1.4 Kế hoạch chăm sóc cho tương lai 6

1.1.5 Phương tiện duy trì sự sống 6

1.1.6 Nguyện vọng không hồi sức 7

1.1.7 Địa điểm mất mong muốn 7

1.1.8 An tử / Cái chết nhân đạo 7

1.1.9 Tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc 7

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI 8

1.2.1 Chăm sóc cuối đời 8

1.2.2 Nội dung chăm sóc cuối đời 8

1.2.3 Quy trình chăm sóc cuối đời 9

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU Ý MUỐN VÀ THÁI ĐỘ NCT VỀ CSCĐ 10

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 12

1.5 BỘ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THÁI ĐỘ NCT VỀ CÁC VẤN ĐỀ CSCĐ 13

1.6 CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ Ở NCT 14

1.6.1 Thang Đánh Giá Chức Năng Eastern Cooperative Oncology Group 14

1.6.2 Hoạt Động Cơ Bản Hằng Ngày - Activities of Daily Living 15

1.6.3 Chỉ Số Bệnh Đồng Mắc Charlson 16

1.6.4 Điểm Số Đa Bệnh Đa Thuốc 17

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: 18

2.2 DÂN SỐ MỤC TIÊU: 18

2.3 DÂN SỐ CHỌN MẪU 18

2.4 TIÊU CHÍ CHỌN MẪU 18

2.4.1 Tiêu chí nhận vào 18

2.4.2 Tiêu chí loại trừ 18

2.5 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 19

2.6 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 19

2.7 THU THẬP DỮ LIỆU 20

2.7.1 Liệt kê, định nghĩa các biến số 20

2.7.2 Công cụ thu thập 22

2.7.3 Cách thức tiến hành: 23

2.7.4 Xử trí yếu tố gây nhiễu – sai lệch 24

2.7.5 Xử lí mất dữ liệu 25

2.8 XỬ LÍ SỐ LIỆU 25

2.8.1 Nhập số liệu 25

2.8.2 Xử lí số liệu 25

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 27

Chương 3 : KẾT QUẢ 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC – BỆNH LÍ HỌC 28

3.2 SỬ DỤNG BỘ CÔNG CỤ AEOLI TRONG NGHIÊN CỨU: 33

3.3 MỤC TIÊU CỤ THỂ 1: 33

3.3.1 Thái độ về vấn đề CSCĐ và PTDTSS 34

3.3.2 Ý muốn về kế hoạch CSCĐ và các PTDTSS 37

3.4 MỤC TIÊU CỤ THỂ 2 41

3.4.1 Thái độ về việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị – C1 45

3.4.2 Thái độ về muốn sống bằng mọi giá – C2 45

3.4.3 Thái độ muốn an tử - C4 46

3.4.4 Thái độ không muốn di chúc sức khỏe – C14 47

3.4.5 Thái độ muốn chăm sóc tại BV – C15 48

Chương 4 : BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC, BỆNH LÍ HỌC 50

4.1.1 Đặc điểm dân số học 50

4.1.2 Đặc điểm bệnh lí 51

4.2 ĐÁNH GIÁ BỘ CÔNG CỤ: 55

4.2.1 Tính ứng dụng thực tiễn của bộ câu hỏi AEOLI 56

4.2.2 Tính tin cậy của bảng câu hỏi AEOLI 60

4.3 BÀN LUẬN VỀ THÁI ĐỘ VÀ Ý MUỐN VỀ CSCĐ VÀ PTDTSS 61

4.3.1 Thái độ của bệnh nhân cao tuổi về các vấn đề chăm sóc cuối đời và các PTDTSS 61 4.3.2 Ý muốn của bệnh nhân cao tuổi về các vấn đề chăm sóc cuối đời và các PTDTSS 68 4.4 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI THÁI ĐỘ VỀ CSCĐ 75

4.4.1 Thái độ về việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị – C1 75

4.4.2 Thái độ về muốn sống bằng mọi giá – C2 75

4.4.3 Thái độ muốn an tử - C4 76

4.4.4 Thái độ không muốn di chúc sức khỏe – C14 77

4.4.5 Thái độ muốn chăm sóc tại BV – C15 78

4.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 84

PHỤ LỤC 1 LỜI CẢM ƠN 88

PHỤ LỤC 2 PHIẾU ĐỒNG THUẬN 89

PHỤ LỤC 3 BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN 92

PHỤ LỤC 4 THƯ CHẤP THUẬN SỬ DỤNG BẢNG CÂU HỎI AEOLI TRONG NGHIÊN CỨU 103

PHỤ LỤC 5 HÌNH ẢNH GIẢI THÍCH PTDTSS 105

PTDTSS: Phương Tiện Duy Trì Sự Sống

NCT: Người cao tuổi

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACP: Advance Care Planning – Lập kế hoạch chăm sóc cho tương lai

AD: Advance Directive – Hướng dẫn chăm sóc y tế tương lai

ADL: Activities of Daily Living – Hoạt Động Sống Hằng Ngày

AEOLI: Assess the attitudes of older people to end-of-life issues - Đánh Giá Thái

Độ Người Cao Tuổi về Các Vấn Đề Cuối Đời

CCI: Charlson Comorbidity Index – Chỉ Số Bệnh Đồng Mắc Charlson

CPS: Comorbidity Polypharmacy Score – Điểm Số Đa Bệnh Đa Thuốc

CPR: Cardio-Pulmonary Resuscitation – Hồi sức tim phổi

DNR: Do Not Resuscitate – Nguyện vọng không hồi sức

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

ICU: Intensive Care Unit – Đơn vị chăm sóc đặc biệt

OR: Odd Ratio – Tỉ số số chênh

SD: Standard Deviation – Độ Lệch Chuẩn

WHO: World Health Organization – Tổ Chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng liệt kê biến số được thu thập trong nghiên cứu 20

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học của mẫu nghiên cứu (N= 47) 28

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh lí của mẫu nghiên cứu (N=47) 30

Bảng 3.3 Giá trị của tính đồng nhất nội tại bảng câu hỏi AEOLI 33

Bảng 3.4 Đặc điểm thái độ về kế hoạch CSCĐ của mẫu nghiên cứu (N=47) 34

Bảng 3.5 Đặc điểm hiểu biết và ý muốn về PTDTSS của mẫu nghiên cứu (N=47) 38 Bảng 3.6 Đặc điểm ý muốn về điều quan trọng nhất trong giây phút cuối của mẫu nghiên cứu (N=47) 39

Bảng 3.7 Đặc điểm ý muốn về sự chuẩn bị, thảo luận kế hoạch cuối đời và sự thoải mái bàn luận cái chết của mẫu nghiên cứu (N=47) 40

Bảng 3.8 Liên quan giữa các yếu tố dân số học và các biến thái độ qua phân tích liên quan N = 47 42

Bảng 3.9 Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm bệnh lí và các biến thái độ qua phân tích liên quan N = 47 44

Bảng 3.10 Mô hình dự đoán của yếu tố thái độ về việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị – C1, N = 47 45

Bảng 3.11 Mô hình dự đoán của yếu tố thái độ muốn sống bằng mọi giá – C2, N = 47 46

Bảng 3.12 Mô hình dự đoán của yếu tố thái độ muốn an tử - C4, N = 47 47

Bảng 3.13 Mô hình dự đoán của yếu tố thái độ không muốn di chúc sức khỏe – C14, N = 47 48

Bảng 3.14 Mô hình dự đoán của thái độ muốn chăm sóc tại BV – C15, N = 47 49

Bảng 4.1 So sánh thái độ giữa hai dân số của chúng tôi và tác giả Catt 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tình trạng hoạt động theo ECOG (N=47) 31

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tình trạng độc lập chức năng ADL trước nhập viện theo chỉ số Katz (N=47) 31

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố tình trạng đa bệnh đa thuốc theo CPS (N=47) 32

Biểu đồ 3.4 Sự phân bố tình trạng đa bệnh theo CCI (N=47) 32

Biểu đồ 3.5 Sự phân bố tỉ lệ phần trăm về đối tượng nhận thông tin xấu theo ý muốn của BN (N=47) 37

Biểu đồ 3.6 Sự phân bố tỉ lệ phần trăm hiểu biết và ý muốn sử dụng các PTDTSS (N=47) 39

Biểu đồ 3.7 Sự phân bố về nơi qua đời mong muốn của BN (N=47) 40

Biểu đồ 4.1 Phân bố nhóm CCI theo chẩn đoán ung thư (N=47) 52

Biểu đồ 4.2 Phân bố nhóm CPS theo chẩn đoán ung thư (N=47) 53

Biểu đồ 4.3 Phân bố nhóm tuổi theo chẩn đoán ung thư (N=47) 54

Biểu đồ 4.4 Sự phân bố mức hoạt động độc lập theo hai nhóm hoạt động chức năng cao và thấp theo ECOG (N=47) 55

Biểu đồ 4.5 Sự phân bố ý muốn của BN về điều quan trọng nhất trong giây phút cuối đời (N=47) 71

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Khung khái niệm các biến số 20

Hình 2.2 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 24

Hình 3.1 Lưu đồ quá trình nghiên cứu 28

Hình 4.1 Câu trả lời theo thang Likert 5 điểm cho các câu hỏi thái độ 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cũng như sự sinh nở, cái chết là những quá trình vô cùng tự nhiên Nhưng ykhoa ngày nay gần như chăm sóc toàn bộ cho quá trình sinh nở, biến nó từ một hiệntượng tự nhiên trở thành một quá trình nhân tạo Với xu hướng tương tự, cái chếtcũng dần được y khoa hóa Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới - WHO vàonăm 2013, các bệnh mạn tính không lây như bệnh lí tim mạch, ung thư, bệnh hô hấpmạn và đái tháo đường, gây ra 63% số ca tử vong trên toàn thế giới (36 triệu ca mỗinăm), và 80% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bìnhnhư Việt Nam là do các bệnh mạn tính không lây Do vậy đa phần cái chết diễn ratrong môi trường y tế và bệnh nhân (BN) ở những thời khắc cuối cùng vẫn đượcvây quanh bởi vô vàn thiết bị y tế và các điều trị tối tân nhất có thể

Trong nhiều năm gần đây một xu hướng đã được nhận thấy là quá trình giàhóa dân số đang diễn ra, giảm tỉ lệ sinh và cả tử suất, việc tất yếu là dân số ngườicao tuổi (NCT) (>=60 tuổi) tăng dần từ 6,7% vào 1979 lên 9,2% vào 2006 và dựbáo cán mốc 26,1% vào 2025 [31] Với tỉ lệ tử vong hàng năm vào khoảng32,43/1000 NCT (2009) [9], theo dự tính nếu tỉ lệ tử vong không thay đổi và với sốlượng NCT chiếm 10% dân số vào năm 2013 [12], mỗi năm có hơn 297,000 NCT

tử vong tại nước ta Đối tượng BN này phải trải qua gánh nặng triệu chứng vô cùngnặng nề vào giây phút cuối đời Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 9,000 BN mắccác bệnh giới hạn sự sống, đa phần các BN đều biểu hiện triệu chứng vô cùng phứctạp vào thời điểm 3 ngày trước khi mất: đau trung bình đến nặng (34–45%), khó thở(28–83%), mệt (80%), rối loạn tri giác (24–34%), nôn ói (12%), lo âu bứt rứt (25%)

… [22] Thực tế này đòi hỏi ngành y tế phải chuẩn bị đủ nhân lực và vật lực đểchăm sóc cho đối tượng BN với rất nhiều vấn đề như trên Bên cạnh đó, gia đình

BN sẽ luôn nhớ đến giây phút cuối của BN rằng họ ra đi thanh thản hay phải chịunhiều đau đớn như nhận định của Bà Cicely Saunders: “Cách người thân ra đi sẽcòn tồn tại mãi trong tâm trí người ở lại – How people die remains in the memory ofthose who live on” Tuy nhiên nước ta vẫn chưa có các chính sách y tế đặc biệtchuyên sâu về CSCĐ cũng như nhân viên y tế vẫn chưa được đào tạo bài bản về

CSCĐ Trong thực tế lâm sàng, mọi chăm sóc của BN kể cả CSCĐ đều phụ thuộcvào ý muốn của gia đình và chịu ảnh hưởng rất lớn từ bác sĩ (BS) BS sẽ cố mọiphương pháp có thể và nếu thất bại sẽ giải thích cho gia đình về việc ngưng các điếutrị duy trì sự sống và sắp xếp cho BN xuất viện trong tình trạng hấp hối Gia đình và

BN luôn ở thế bị động và đưa BN về nhà thường là trong thời điểm BN chỉ còn vàigiờ trước khi mất Việc CSCĐ cần tôn trọng ý muốn và mục tiêu điều trị của BNcũng như gia đình của họ, do đó việc hiểu biết ý muốn BN về cách họ muốn đượcchăm sóc là vô cùng quan trọng Mặt khác, CSCĐ vẫn còn là một vấn đề nhạy cảm

về mặt xã hội, ít được bàn luận và nghiên cứu

Chính vì lí do đó, nhằm mục đích bổ sung thêm kiến thức khoa học về vấn

đề ý muốn và thái độ của BN cao tuổi về CSCĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

để trả lời các câu hỏi “Ý muốn và thái độ của BN cao tuổi về kế hoạch CSCĐ vàcác phương tiện duy trì sự sống (PTDTSS) như thế nào?”; “Những yếu tố nào liênquan đến thái độ của NCT về các vấn đề CSCĐ?” Thông tin thu thập được có thểứng dụng để đánh giá và cải thiện mô hình chăm sóc y tế cuối đời ở Việt Nam đểphù hợp hơn với mô hình chăm sóc lấy BN là trung tâm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

• Đánh giá thái độ và ý muốn của bệnh nhân cao tuổi nội trú khoa Lão –Chăm Sóc Giảm Nhẹ Bệnh Viện Đại Học Y Dược về kế hoạch chăm sóccuối đời và các phương tiện duy trì sự sống

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1) Mô tả thái độ và ý muốn bệnh nhân cao tuổi về các vấn đề chăm sóc cuối đời

và các phương tiện duy trì sự sống bằng công cụ “Đánh Giá Thái Độ NgườiCao Tuổi về Các Vấn Đề Cuối Đời” – “Assess the attitudes of older people toend-of-life issues (AEOLI)”

2) Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố dân số học và bệnh lí với năm yếu tố

về thái độ: muốn bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị chăm sóc cuối đời, muốnsống bằng mọi giá, muốn an tử, không muốn di chúc sức khỏe và muốn chămsóc tại bệnh viện

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong nhiều năm gần đây một xu hướng đã được nhận thấy là quá trình giàhóa dân số đang diễn ra, giảm tỉ lệ sinh và cả tử suất, việc tất yếu là dân số NCT(>=60 tuổi) tăng dần từ 6,7% vào 1979 lên 9,2% vào 2006 và dự báo cán mốc26,1% vào 2025 [31] Và tất yếu là với sự gia tăng NCT, số lượng NCT tử vongmỗi năm sẽ tăng theo Bên cạnh đó lão hóa đi kèm với bệnh tật và đa thuốc gây ramất chức năng theo thời gian và suy yếu ở NCT Tất cả yếu tố này gây nên một sức

ép lớn với ngành y tế đặc biệt là các đơn vị chăm sóc cho NCT ở giai đoạn cuối đời.Tuy vậy hiện nay chúng ta vẫn chưa được trang bị nhiều kiến thức để có chăm sóctốt nhất cho người bệnh ở giai đoạn đặc biệt này của cuộc sống

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.1.1 Chăm sóc giảm nhẹ

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), Chăm sóc giảm nhẹ(CSGN - Palliative Care) là các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống củangười mắc bệnh đe dọa tính mạng và gia đình họ bằng cách phòng ngừa, phát hiệnsớm, điều trị đau và các triệu chứng thực thể, các vấn đề tâm lý và tinh thần mà BN

và gia đình họ phải chịu đựng Đối với những người mắc những bệnh đe dọa cuộcsống thì cần phải áp dụng những nguyên tắc về CSGN ngay từ khi chẩn đoán bệnhcho đến cuối đời và hỗ trợ người nhà sau khi người bệnh qua đời

Vào năm 2014, tuyên ngôn sức khỏe từ đại hội đồng lần thứ 67 củaTCYTTG đã khẳng định: “CSGN là một nhiệm vụ đạo đức của cả hệ thống y tế, vàđiều trị giảm nhẹ đau và các hình thức đau khổ khác là bổn phận đạo đức của mọinhân viên y tế … Xác nhận nhu cầu cấp thiết của việc kết hợp CSGN vào chuỗichăm sóc y tế liên tục, đặc biệt ở mức độ chăm sóc sức khỏe ban đầu Xác nhậnrằng mỗi năm có hơn 40 triệu người trên toàn thế giới cần được CSGN, đặc biệt ởcác đối tượng lão hóa, bệnh không lây nhiễm mạn tính và nhi khoa …”

Bộ Y tế Việt Nam (2006): "CSGN cho BN ung thư và AIDS là sự kết hợpnhiều biện pháp để làm giảm sự chịu đựng và cải thiện chất lượng cuộc sống củangười bệnh thông qua phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị đau & những vấn đềtâm lý và thực thể khác, đồng thời tư vấn & hỗ trợ nhằm giải quyết những vấn đề xãhội và tinh thần mà BN và gia đình đang phải gánh chịu.”

Hiện tại, hầu hết việc điều trị BN mắc bệnh ung thư hay các bệnh nặng mạntính đe dọa cuộc sống mới chỉ dừng lại ở việc lên phác đồ điều trị hay sử dụng máymóc thiết bị hiện đại mà chưa dành sự quan tâm đúng mức đến các việc điều trịtriệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như các vấn đề tâm lý và xã hộiliên quan đến người bệnh và gia đình người bệnh Tâm lý sợ sệt và lo lắng thườnglàm người bệnh cũng như gia đình dễ thiếu bình tĩnh và đôi khi mất phương hướng.Các đối tượng BN này thường tâm lý dễ xúc động, khả năng miễn dịch rất kém, ảnhhưởng tiêu cực cho tình trạng bệnh lý và sức khỏe của người bệnh do vậy môitrường sống, môi trường chữa bệnh tích cực là vấn đề hết sức quan trọng trong việcđiều trị

CSGN giúp cho BN tiếp nhận được quá trình điều trị tốt hơn, nâng cao đượcchất lượng sống và có niềm tin, tinh thần lạc quan Nghiên cứu cho thấy rằng CSGN

và nhiều thành phần của nó mang lại lợi ích cho BN lẫn người nhà: các triệu chứng(do bệnh hay do tác dụng phụ của điều trị) đều được kiểm soát tốt hơn; bn và giađình được giao tiếp, chia sẻ với bác sĩ (BS), điều này đáp ứng được nhu cầu tâm lý -tình cảm của họ, giúp BN thoải mái và bình an trong tâm hồn, giảm nhẹ gánh nặngtâm lý – xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng

1.1.2 Viện cận tử - Đơn vị CSGN tích cực – Viện an dưỡng.

Thuật ngữ Hospice chưa có sự thống nhất về thuật ngữ tương đương trong yvăn Việt Nam Do đó tác giả sử dụng từ gốc trong phần định nghĩa Hospice xuấtphát từ gốc từ La-tinh “hospes“ với hàm ý khách / người lạ hay người chủ Xuấtphát từ thời trung cổ, hospice là những trung tâm vận hành bởi các thành viên thuộccác ban tôn giáo, để chăm sóc cho những người đi hành hương Về sau trở thành nơichăm sóc cho các lữ khách bệnh nặng và ở giai đoạn hấp hối Trong thời điểm hiện

đại, hospice đầu tiên được thành lập tại Vương Quốc Anh vào năm 1967 mang têncủa Thánh Christopher bởi một người tiên phong: Bà Cicely Saunders, người sánglập phong trào Viện cận tử hiện đại [8] Hiện nay đây là mô hình chăm sóc ở giữabệnh viện (BV) và nhà, được cung cấp bởi nhân viên y tế và tình nguyện viên BN

có tiên lượng sống <6 tháng sẽ được nhập vào hospice nếu có nguyện vọng hay khi

BS cho là cần thiết, họ sẽ được hỗ trợ y khoa, tâm lí và tâm linh, để đạt được sựbình an, thoải mái và giữ được phẩm chất cá nhân Đồng thời hospice cũng cungcấp dịch vụ CSGN tại nhà trong cộng đồng và hỗ trợ gia quyến trước và sau khi BNqua đời

1.1.3 Di chúc sức khỏe

Di chúc sức khỏe (Living will) hay được biết với dạng khác là hướng dẫnchăm sóc sức khỏe cho tương lai (Advance Directive) là một hướng dẫn bằng vănbản mô tả ý muốn, mục tiêu chăm sóc y tế, mong muốn điều trị hay sự hài lòng vớitình trạng sức khỏe hiện tại, nhằm hướng dẫn chăm sóc y tế trong tương lai… [52]

1.1.4 Kế hoạch chăm sóc cho tương lai

Thảo luận kế hoạch chăm sóc cho tương lai (Advance care planning) là mộtquá trình trong đó một người đã trưởng thành và có đầy đủ năng lực tâm thần, thamgia vào một kế hoạch ra các quyết định chăm sóc y tế cá nhân của bản thân họ,nhằm chuẩn bị cho tình huống khi họ không còn đủ năng lực tâm thần để trực tiếpkiểm soát quá trình chăm sóc y tế cá nhân và định kì đánh giá lại các kế hoạch này.ACP mô tả hình thức chăm sóc nào mà họ muốn (hay không muốn) nếu họ mất đinăng lực ra quyết định ACP còn là quá trình tìm hiểu các vấn đề thường khôngđược đề cập, chẳng hạn: “Điều gì làm cuộc sống ông / bà có ý nghĩa?”, “Trong tìnhhuống nào (mất chức năng sinh lí hay mất nhận thức) mà ông / bà không muốn điềutrị nhằm kéo dài sự sống của mình, và ông / bà muốn được ra đi thanh thản?” [28]

1.1.5 Phương tiện duy trì sự sống

Phương tiện duy trì sự sống (Life – sustaining treatment) là các quy trình ykhoa thay thế hay hỗ trợ một chức năng thiết yếu của cơ thể Các điều trị duy trì sựsống bao gồm CPR – cardiopulmonary resuscitation (hồi sức tim phổi), thông khí

nhân tạo, dinh dưỡng và bù dịch nhân tạo, điều trị thay thế thận bằng lọc máu, vàmột số trị liệu khác …[52]

1.1.6 Nguyện vọng không hồi sức

Nguyện vọng không hồi sức (Do not resuscitate order - DNR) là văn bản do

BS thiết lập nhằm ghi nhận nguyện vọng của BN, lưu giữ trong hồ sơ bệnh án, vớimục đích chỉ định rằng nhân viên y tế không nên tiến hành thủ thuật hồi sức timphổi (CPR) khi BN trong tình trạng ngưng hô hấp hay tuần hoàn [52]

1.1.7 Địa điểm mất mong muốn

Địa điểm mất mong muốn – Preferred Place of Death là nơi mà BN thể hiệnmong muốn được qua đời ở đó Địa điểm này khác với địa điểm chăm sóc mongmuốn là nơi BN nhận được những chăm sóc y tế cần thiết Một nghiên cứu tổngquan hệ thống của Gomes từ 210 nghiên cứu trên 33 quốc gia ở mọi đối tượng từdân số chung, đến BN, NCT, người chăm sóc cho thấy 75% nghiên cứu khảo sátthấy >50% người tham gia muốn mất tại nhà (thay đổi từ 51% đến 100%) [26]

1.1.8 An tử / Cái chết nhân đạo

An tử / Cái chết nhân đạo – Euthanasia là một can thiệp có chủ ý trực tiếpbởi nhân viên y tế với biểu hiện rõ ràng của dự tính kết thúc một cuộc sống nhằmxoa dịu đau khổ không thể điều trị được Có hai dạng là chủ ý và không chủ ý An

tử chủ ý là khi một BN hoàn toàn tỉnh táo, đầy đủ năng lực tinh thần để ra quyếtđịnh, mắc một tình trạng đe dọa tính mạng, chủ động đưa yêu cầu được chết An tửkhông chủ ý khi BN không thể đưa ra đồng thuận do mất năng lực nhận thức (hôn

mê, trạng thái thực vật ) và thường là phán quyết từ tòa án An tử chủ động là việc

có biện pháp can thiệp đặc hiệu để kết thúc cuộc sống còn an tử thụ động là ngưnghay tạm dừng điều trị duy trì sự sống Cách chia chủ động và thụ động vẫn cònnhiều tranh cãi Hiện tại một số quốc gia có luật pháp cho phép hình thức này: HàLan, Canada, Colombia, Bỉ và Luxemburg [29]

1.1.9 Tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc

Tự tử có sự hỗ trợ của thầy thuốc – Physician Assisted Dying là khi BS kêđơn cho BN một liều thuốc gây tử vong để BN tự sử dụng với mục tiêu rõ ràng là

giúp BN thực hiện hành vi tự tử Điều này hoàn toàn khác về mặt luật pháp và y đứcvới hiện tượng hiệu ứng kép là khi một điều trị mang tính tốt lại không chủ ý lấy đitính mạng của BN Hiện tại hình thức này được luật pháp cho phép ở bang Oregon,Washington, Vermont và California tại Hoa Kì [30]

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI

1.2.1 Chăm sóc cuối đời

CSCĐ là những chăm sóc nhằm giúp đỡ các cá nhân với bệnh lí không chữađược, tiến triển hay giai đoạn cuối để họ sống càng thoải mái càng tốt cho đến khi

họ qua đời Để đạt được mục tiêu đó, nhu cầu hỗ trợ và giảm nhẹ của cả BN và giađình cần được xác định và đáp ứng trong giai đoạn cuối cuộc đời và giai đoạn saukhi BN qua đời Chăm sóc bao gồm quản lí đau và các triệu chứng khác, cung cấp

hỗ trợ về thực hành, tâm lí, tinh thần và xã hội (từ Hội đồng Quốc gia CSGN AnhQuốc 2006)

1.2.2 Nội dung chăm sóc cuối đời

Thảo luận nhu cầu cá nhân và mong muốn của BN để nhận được sự hỗ trợcác chuyên gia Người bệnh được tham gia vào lập kế hoạch chăm sóc phù hợp vớithứ tự ưu tiên của người bệnh Mọi sự mong muốn và lựa chọn của BN sẽ đượctham khảo để sử dụng trong việc ra quyết định

Mọi nhân viên y tế xã hội đều được đào tạo về giao tiếp về CSCĐ, kĩ năngđánh giá nhu cầu của BN và người chăm sóc, thảo luận các yêu cầu, lập ra kế hoạchchăm sóc cho mỗi BN và người chăm sóc, nhằm đảm bảo dịch vụ cung cấp sẽ thỏamãn cả nhu cầu và mong muốn của người bệnh

Phối hợp chăm sóc và hỗ trợ giữa các đơn vị y tế đảm bảo các nhu cầu ngườibệnh được đáp ứng Các đơn vị tham gia cung cấp CSCĐ phải thực hiện theo mộtquy trình chung, phải có các trung tâm điều phối CSCĐ tại địa phương; phải thửnghiệm và triển khai hệ thống đăng kí CSCĐ nhằm đảm bảo các đơn vị cung cấpdịch vụ có thể truy cập và có thông tin về mong muốn của BN

BN và người chăm sóc được tiếp cận nhanh chóng với lời khuyên và đánhgiá lâm sàng bởi các chuyên gia bất kể họ ở đâu: qua đường dây hỗ trợ 24/7 và dịch

vụ tiếp cận nhanh tại nhà, các chuyên gia CSGN tại địa phương

Chăm sóc chất lượng cao và trợ giúp trong những ngày cuối cuộc đời BN,các cơ sở y tế cung cấp hỗ trợ cho người thân và người chăm sóc có mong muốn ởcùng BN tại BV

Các dịch vụ y tế chăm sóc và tôn trọng phẩm giá BN trước và cả sau khi BN

tử vong Hỗ trợ và lời khuyên phù hợp cho thân nhân chăm sóc người bệnh ở mỗigiai đoạn bệnh

Cơ sở chăm sóc được bố trí và phối hợp tốt đảm bảo BN tiếp cận được sựchăm sóc cần thiết, khi BN cần bất kể trong tình trạng hay trong hoàn cảnh nào, vàchọn lựa của BN được tôn trọng và sử dụng để ra quyết định cho chính họ [50]

1.2.3 Quy trình chăm sóc cuối đời

Do hiện nay mô hình CSCĐ ở nước ta chưa hoàn thiện, quy trình chăm sócdưới đây được tham khảo từ chiến lược CSCĐ của Vương Quốc Anh, hiện là quốcgia đứng đầu thế giới về CSGN và CSCĐ

• Bước 1: Thảo luận khi cuộc sống gần đi đến hồi kết:

Giao tiếp cởi mở và chân thật

• Bước 2: Đánh giá, lên kế hoạch chăm sóc, tái đánh giá:

Thống nhất kế hoạch chăm sóc, định kì đánh giá lại và cập nhật kế

hoạch phù hợp nhu cầu BN

Xác định các yếu tố kích gợi tạo thuận lợi cho việc thảo luận

Xác định các nhu cầu người chăm sóc cần được giúp đỡ

• Bước 3: Điều phối việc chăm sóc cho các cá nhân BN:

Điều phối theo chiến lược việc chăm sóc cho BN

• Bước 5: Chăm sóc cho những ngày cuối đờiNhận biết được giai đoạn hấp hối.

Xác định các nhu cầu và mong muốn về nơi yên nghỉ

Hỗ trợ cho cả BN và người chăm sóc

Nắm bắt mong ước của BN về hồi sức hay hiến tặng tạng

• Bước 6: Chăm sóc sau khi BN qua đờiXác định là CSCĐ không chấm dứt tại thời điểm BN qua đời

Hỗ trợ các thủ tục khai tử

Hỗ trợ gia đình và người chăm sóc, về mặc cảm xúc và tiếc thương người bệnh

• Trong suốt quá trình cần hỗ trợ cho người chăm sóc và gia đình, cung cấpthông tin cho BN và gia đình, dịch vụ hỗ trợ về tinh thần.[50]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU Ý MUỐN VÀ THÁI ĐỘ NCT VỀ CSCĐ

Đây là một lĩnh vực nghiên cứu rộng lớn do bản chất việc CSCĐ là mộtchuỗi các sự kiện và can thiệp đan xen phức tạp Các chủ đề thường được nghiêncứu là nơi qua đời mong muốn, ý muốn và thái độ về các điều trị y khoa, việc thôngbáo tin xấu về chẩn đoán và tiên lượng, việc hoàn thành và thái độ về di chúc sứckhỏe hay Kế hoạch y khoa cho tương lai

200 BN NCT gốc châu Á được khảo sát ý muốn về PTDTSS cho thấy họ cócái nhìn rất đồng ý về việc sử dụng các PTDTSS so với NCT da trắng Tuy vậy họ

sẽ không là người tự quyết định các vấn đề này mà gia đình nên là người ra quyếtđịnh thay cho họ Còn người da trắng lại dễ dàng chấp nhận chuyện ngưng các điềutrị PTDTSS hơn [5] Điều này cho thấy sự khác biệt to lớn về ý muốn CSCĐ giữacác nền văn hóa Cũng trong nghiên cứu này NCT châu Á tỏ thái độ tiêu cực vớiviệc trao đổi thông tin bệnh một cách thẳng thắn, mô hình chăm sóc phù hợp cho họ

là lấy gia đình làm trung tâm để ra quyết định [6]

Một nghiên cứu đoàn hệ tại Hoa Kì của Somogyi trên 1266 BN NCT chothấy NCT không muốn các điều trị quá mức, 70% muốn việc điều trị chỉ tập trungvào sự thoải mái hơn là kéo dài sự sống 80% số người tham gia có mẫu DNR điềnsẵn Tuy vậy 63% trong số này đến lúc mất đã trải qua ít nhất là 1 PTDTSS: 43%

thở máy, 18% nhận CPR, 18% được đặt ống nuôi ăn dạ dày mũi, 6% được lọc thận.Nghiên cứu này làm nổi bật sự không thống nhất giữa ý nguyện của BN và sự việcdiễn ra trong thực tế [59]

Trong một cuộc khảo sát toàn dân tại Anh Quốc đã cho thấy 31% người từ

75 tuổi trở lên đã viết sẵn kế hoạch và ước nguyện trong đám tang của họ và sẵnsàng trao đổi với gia đình về điều đó [58]

266 BN cao tuổi tại Anh đã được khảo sát ý muốn thái độ CSCĐ bằng bảngcâu hỏi AEOLI So với ngưởi trẻ hơn, NCT > 74 tuổi ít muốn an tử hơn Dù NCT

>74 cho rằng người trẻ gặp khó khăn hơn khi đối diện cái chết, họ không nghĩCSCĐ nên ưu tiên cho đối tượng trẻ Giáo dục, tình trạng kinh tế xã hội, kiến thức

về viện cận tử, lo lắng về cái chết không có ảnh hưởng nhiều đến thái độ và ý muốnNCT [11]

Một nghiên cứu định tính tại Singapore trên 63 NCT cho thấy định nghĩa của

họ về thế nào là một CSCĐ tốt 8 yếu tố có liên quan là: “thoải mái về thể chất cuốiđời”, “tránh việc kéo dài vô ích quá trình hấp hối”, “đảm bảo nhu cầu niềm tin tôngiáo và tâm linh”, “tránh gánh nặng cho gia đình”, “tránh các chăm sóc tốn kém”,

“được chăm sóc bởi BS đáng tin tưởng”, “kiểm soát được các quyết định điều trị”

và “cảm giác hoàn thành tâm nguyện” [44] Tất cả yếu tố này làm nổi bật lên việctrao đổi trung thực về tình trạng bệnh, tôn trọng quyền tự chủ

Một nghiên cứu cắt ngang trên 105 BN NCT tại Hàn Quốc bởi tác giả Yu và

cs cho thấy đa phần không có di chúc sức khỏe (96,4%) và chưa từng nghe tới kếhoạch chăm sóc sức khỏe cho tương lai (91,5%) Hơn ½ số BN muốn gia đình là vợ/ chồng (41,6%) hay con cái (27,2%) là người quyết định y tế thay cho bản thân khikhông thể ra quyết định [73]

178 NCT trong cộng đồng tại Nhật đã được khảo sát các vấn đề cuối đời và50% trong số họ chọn nhà là nơi qua đời mong muốn Các yếu tố liên quan đến ýmuốn mất ở nhà là tình trạng sức khỏe tự đánh giá ở trong trạng thái tốt, có tìnhnguyện viên giúp đỡ, vợ hay chồng là người chăm sóc [53] Việc hiểu biết các yếu

tố trên có thể giúp BN đạt được mong muốn mất tại nơi họ muốn

Tác giả Ke trong một tổng quan hệ thống đã cho thấy NCT châu Á có quanđiểm và trải nghiệm về việc lập kế hoạch cho tương lai rất khác nhau, đặc biệt từcác nền văn hóa khác nhau Tuy nhiên thông tin trung thực, các nguồn lực sẵn có và

sự hỗ trợ gia đình là các yếu tố chung được chứng minh giúp đảm bảo phẩm giáNCT lúc cuối đời NCT từ các nền văn hóa khác nhau có cái nhìn rất khác nhau về

sự sống và cái chết Do đó để hiểu rõ thái độ ý muốn NCT để có kế hoạch CSCĐ,bằng chứng nên được đặc trưng hóa cho mỗi quốc gia.[38]

Một khảo sát toàn quốc ở NCT Hàn Quốc với 6.895 người tham gia cho thấy89,8% tỏ thái độ không đồng ý với việc tiến hành các PTDTSS ở BN không có cơhội hồi phục Người trẻ hơn <75 tuổi, trình độ giáo dục cao, tự đánh giá tình trạngsức khỏe tốt có liên quan đến việc tăng tỉ lệ không đồng ý các PTDTSS [35]

Nói tóm lại kết quả về ý muốn và thái độ NCT về CSCĐ và các PTDTSS rấtkhác nhau giữa các nền văn hóa gây khó khăn cho việc áp dụng kết quả từ nghiêncứu này sang một bối cảnh khác

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM

Một phép toán tìm kiếm với các từ khóa “CSCĐ – end of life care”, “NCT –elderly – older adult”, “PTDTSS – life sustaining treatment” và Vietnam đã đượcđưa vào các hệ thống dữ liệu lớn như MEDLINE, EMBASE, CINAHL, HINARI vàGoogle Scholar Phép tìm kiếm được bổ sung bởi các từ khóa bằng tiếng việt vàowww.google.com Quá trình tìm kiếm còn được mở rộng đến các thư viện trựcthuộc các trường đại học y khoa lớn như Đại Học Y Hà Nội, Đại Học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh Kết quả là không có nghiên cứu nào tại Việt Nam đềcập vấn đề này Mặt khác do các vấn đề này chịu ảnh hưởng rất nhiều yếu tố vănhóa xã hội, khác nhau giữa các nền văn hóa nên khó có thể áp dụng các kết quả sẵn

có vào thực hành lâm sàng Chính vì thế cần tiến hành các nghiên cứu trên đốitượng NCT về vấn đề CSCĐ và PTDTSS để có kiến thức giúp hướng dẫn điều trị,lập kế hoạch chăm sóc, cũng như phân bổ và phát triển dịch vụ y tế trong tương lai

1.5 BỘ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THÁI ĐỘ NCT VỀ CÁC VẤN ĐỀ CSCĐ

Hiện tại không có quá nhiều bộ công cụ đánh giá thái độ của BN về các vấn

đề CSCĐ Thêm vào đó, bộ công cụ được thiết kế dành riêng cho đối tượng NCTcàng khan hiếm hơn Một số bộ công cụ có sẵn như Thang Ý Muốn Chăm Sóc CuốiĐời – Preferences for Care near the End of Life scale (PCEOL) với 31 câu hỏi [24],hay thang đánh giá Thái Độ về An Tử - Attitude Towards Euthanasia (ATE) gồm

10 câu hỏi [71], Thái độ về Tự Tử có Thầy Thuốc Hỗ Trợ - Attitude TowardPhysican Assisted Suicide (PAS) gồm 12 câu hỏi [16] … Điểm yếu của các bộ câuhỏi này là không dành cho NCT hay bao phủ quá ít vấn đề trong CSCĐ Vì lí do đóvào 2005, tác giả Catt và cs đã phát triển bảng câu hỏi Đánh Giá Thái Độ NCT vềCác Vấn Đề Cuối Đời “Assess the attitudes of older people to end-of-life issues(AEOLI)” [10] Bộ câu hỏi bao gồm 27 câu hỏi bao phủ 9 lĩnh vực về chăm sóc sứckhỏe cuối đời Nội dung bảng câu hỏi AEOLI tiếng Việt được trình bày ở Phụ lục 3

Các lĩnh vực về CSCĐ đã được chọn từ việc nghiên cứu y văn, phỏng vấnvới ba nhóm: các nghiên cứu viên, chuyên gia CSGN lâm sàng, đặc biệt có sự thamgia của một nhóm BN cao tuổi, nhằm thảo luận lựa chọn các ưu tiên trong CSCĐ 9chủ đề được chọn lựa là: “Ra quyết định”, “Đau”, “Môi trường chăm sóc”, “Di chúcsức khỏe”, “An tử / Tự tử có sự hỗ trợ thầy thuốc”, “Kì thị tuổi già”, “Nhu cầu tâm

lí, tâm linh, tôn giáo”, “Chất lượng cuộc sống và thời gian sống”, “Nhận thức của

xã hội” Thêm vào đó bộ công cụ cũng được đánh giá các tính chất đo lường tâm lítrên đối tượng NCT Tính dễ hiểu và tính giá trị bề mặt được đánh giá trên mộtnhóm 30 NCT 50 NCT được chọn để thử nghiệm, đánh giá tính tin cậy của bảngcâu hỏi qua các lần thử và tính đồng nhất nội tại Tất cả tính chất cho kết quả rất tốt.Các câu hỏi được thể hiện dưới dạng các tình huống giả định về CSCĐ để ngườiđược phỏng vấn đặt mình vào tình huống đó Sau đó, người phỏng vấn sẽ thể hiệnthái độ của họ qua mức độ đồng ý với từng tình huống Các câu trả lời của NCTđược thể hiện theo bảng Likert với 5 giá trị “Rất đồng ý”, “Đồng ý”, “Không ý kiến– Không đồng ý cũng không phản đối”, “Không đồng ý”, “Rất không đồng ý” Hình

thức hoàn thành bảng câu hỏi là qua phỏng vấn mặt đối mặt nhằm tránh bỏ sótthông tin và có cơ hội thảo luận, giải thích thêm cho đối tượng tham gia.

Bộ câu hỏi cũng đã được ứng dụng trong nghiên cứu nhằm đánh giá ý muốntrên nhóm 256 NCT trong một nghiên cứu đánh giá ý muốn về kế hoạch CSCĐ ởtrong cộng đồng thực hiện bởi tác giả Catt và cs [11] Kết quả tìm thấy đã được ứngdụng nhằm ban hành chính sách quốc gia về Chiến lược CSCĐ của Dịch Vụ Y TếQuốc Gia – National Health Service vào năm 2008 [50] Bên cạnh đó bộ câu hỏi đãđược dịch sang tiếng Trung Quốc để sử dụng trong các nghiên cứu ý muốn NCT tạiHồng Kông [40] Chính vì lí do đó, nghiên cứu này chọn bộ câu hỏi AEOLI nhằmđánh giá toàn diện và chính xác ý muốn của NCT về các vấn đề CSCĐ

1.6 CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ Ở NCT

1.6.1 Thang Đánh Giá Chức Năng Eastern Cooperative Oncology Group

Mức độ hoạt động ECOG: biến định danh gồm 6 giá trị từ 0 đến 5 đánh giábởi người phỏng vấn Thang đánh giá hoạt động chức năng ECOG đã được sử dụng

và đánh giá tính giá trị rộng rãi trên nhiều quần thể BN, đơn giản và có tính ổn địnhcao [54],[68]

• 0: Không giới hạn vận động

• 1: Giới hạn hoạt động thể chất gắng sức nhưng BN vẫn đi lại được và có thểtiến hành công việc tĩnh tại

• 2: Đi lại được và có thể tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực hiện bất

kì công việc nào khác Đi lại được trong hơn 50% thời gian tỉnh táo

• 3: Có thể chăm sóc bản thân nhưng giới hạn, giới hạn ở ghế hay giường hơn50% thời gian tỉnh táo

• 4: Hoàn toàn bị giới hạn, không thể tự chăm sóc bản thân Hoàn toàn giớihạn tại giường hay ghế

• 5: Tử vong

Một số thang điểm khác được dùng rộng rãi để đánh giá mức độ chức năngnhư Thang đánh giá chức năng hoạt động Karnofsky trên thang điểm 100 … tuy

nhiên nhiều chi tiết và tính đồng nhất giữa các người đánh giá cũng không cao.Riêng thang điểm chức năng ECOG đơn giản hơn, được sử dụng nhiều ở BN ungthư và gần đây cũng được sử dụng ở BN NCT nhằm bổ sung vào đánh giá lão khoatoàn diện, giúp tiên lượng và cân nhắc các điều trị [20],[57],[72].

1.6.2 Hoạt Động Cơ Bản Hằng Ngày - Activities of Daily Living

Độc lập về hoạt động cơ bản hằng ngày – Activities of Daily Living (ADLs)gồm 6 tiêu chuẩn đánh giá khả năng độc lập trong hoạt động hằng ngày của NCTtheo thang điểm Kartz [37] Biến định danh gồm 6 giá trị theo đánh giá của ngườiphỏng vấn: tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh, di chuyển, tiêu tiểu tự chủ, ăn uống Sau

đó biến định lượng là điểm theo thang Kartz sẽ được tính toán Điểm số 5-6 gợi ýchức năng độc lập về ADL bảo toàn, 3 – 4 gợi ý suy giảm nhẹ sự độc lập về ADL

và 0-2 là suy giảm nặng sự độc lập ADL

Độc lập (1 điểm): Đi đến nhà vệ sinh, lên và xuống được từ bệ xí, sắp xếp quần áo,

vệ sinh vùng cơ quan sinh dục mà không cần sự trợ giúp

Mất độc lập (0 điểm): Cần trợ giúp di chuyển sang bệ xí, lau chùi, dùng bô dạngghế ngồi hay tấm trải giường

Mất độc lập (0 điểm): Cần trợ giúp di chuyển lên xuống giường sang ghế hay cầnngười khác di chuyển hộ.

• Tiêu tiểu tự chúĐộc lập (1 điểm): tập kiểm soát hoàn toàn việc tiêu và tiểu

Mất độc lập (0 điểm): Mất tự chủ một phần hay toàn bộ hoạt động tiêu tiểu

• ĂnĐộc lập (1 điểm): Tự lấy thức ăn từ tô hay dĩa vào miệng, không cần trợ giúp Cóthể nhờ người khác chuẩn bị thức ăn

Mất độc lập (0 điểm): Cần hỗ trợ một phần hay toàn bộ với hoạt động ăn uống haycần nuôi ăn tĩnh mạch

Trong nhiều nghiên cứu, giảm mức độ độc lập về ADL đã được chứng minh

có liên quan đến tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tác dụng phụ và tăng tỉ lệ tử vong ở NCT[21],[39],[41],[56],[63]

1.6.3 Chỉ Số Bệnh Đồng Mắc Charlson

Chỉ số Bệnh đồng mắc Charlson – Charlson Comorbidity Index (CCI) [13]Điểm số CCI được tính bằng cách thu thập tất cả các chẩn đoán bệnh lí trước nhậpviện của BN 19 tình trạng bệnh được ghi nhận để tính CCI là 19 tình trạng có giátrị tiên lượng nguy cơ tử vong 1 năm tốt nhất theo Charlson và cs Mỗi tình trạngtương ứng một mức điểm số khác nhau:

• 1 điểm: nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu ngoại biên,bệnh lí mạch máu não, sa sút trí tuệ, bệnh phổi mạn tính, bệnh lí loét dạdày, bệnh gan mức độ nhẹ và đái tháo đường

• 2 điểm: Liệt nửa người, đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, bất

kì khối u, bệnh bạch cầu, bệnh lymphoma

• 3 điểm: bệnh gan mức độ trung bình hay nặng

• 6 điểm: bệnh AIDS và khối u đặc di cănĐiểm số CCI là tổng điểm của các tình trạng ghi nhận được Trong mộtnghiên cứu trên quần thể BN cao tuổi nhập viện, tác giả Frenkel và cs đã chứngminh CCI dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn trên quần thể ban đầu trong nghiên cứu

của Charlson và cs Trị số CCI sẽ được phân loại thành biến định danh gồm 3 giá trịtheo các điểm cắt: “thấp” 1 đến 2 điểm, “trung bình” 3 đến 4 điểm, “cao” lớn hơnhay bằng 5 điểm [23].

1.6.4 Điểm Số Đa Bệnh Đa Thuốc

Comorbidity Polypharmacy Score (CPS) – Điểm Số Đa Bệnh Đa Thuốc làđiểm số tổng số thuốc và tổng số bệnh đồng mắc trước nhập viện với mỗi thuốc vàmỗi chẩn đoán là 1 điểm Điểm số CPS sẽ được chuyển thành biến định danh với 4giá trị theo các điểm cắt như sau: nhẹ (0 đến 7), trung bình (8 đến 14), nặng (15 đến21), rất nặng (trên 22 điểm) [19]

Đa thuốc thông thường được định nghĩa là khi BN sử dụng cùng lúc trên 5loại thuốc [62],[61] Đã từ lâu, đa thuốc được chứng minh có liên quan đến tăng tỉ

lệ té ngã ở NCT, tăng tác dụng phụ của thuốc, tăng gánh nặng điều trị, giảm tuânthủ, gây nên dòng thác kê toa và tăng tỉ lệ tử vong [2],[74] Chính vì thế điểm sốCPS là một công cụ được phát triển nhằm mục đích dự đoán tỉ lệ tử vong của BNNCT [19],[18],[32],[47],[62]

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Có chẩn đoán từ BS là sa sút trí tuệ

BN không thể trao đổi bằng tiếng Việt

2.5 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm xác định tỉ lệ một biến nhị giá[33]

Z giá trị Z tương ứng khoảng tin cậy 95% là 1,96

p tỉ lệ, sử dụng tỉ lệ 0,5 vì hiện tại y văn Việt Nam chưa có số liệu tỉ lệ BNmuốn mất tại nhà Lí do chọn tỉ lệ ý muốn nhà là nơi mất là do đây là biến số ýmuốn chính mà nghiên cứu sẽ khảo sát

d: độ chính xác tuyệt đối là 0,15

Từ các chỉ số trên tính ra cỡ mẫu là > 43 BN

Giả sử tỉ lệ đồng ý tham gia dự đoán của nghiên cứu là 30% thì số lượng BN

dự kiến phải tiếp cận để đạt cỡ mẫu ước tính là > 143 BN

2.6 KỸ THUẬT CHỌN MẪU

Lấy mẫu thuận tiện với phương pháp tiếp cận toàn bộ BN thỏa tiêu chuẩnnhận vào trong khoảng thời gian từ 01/03/2017 đến 31/05/2017 cho đến khi đạt cỡmẫu ước đoán

2.7 THU THẬP DỮ LIỆU

2.7.1 Liệt kê, định nghĩa các biến số

Hình 2.1 Khung khái niệm các biến số Bảng 2.1: Bảng liệt kê biến số được thu thập trong nghiên cứu

Tên biến Phân loại Định nghĩa

Đặc điểm dân số học

Tuổi

Liên tục Tuổi: tính toán bằng năm dương lịch hiệntại trừ năm sinh theo dương lịch.

Danh định

Ba giá trị với các điểm cắt:

60 – 74 tuổi (sơ lão – young old)

75 – 84 tuổi (trung lão – old old)

>= 85 tuổi trở lên (đại lão -oldest old)

0: Thành thị, 1: Nông thônThành thị là các thành phố lớn trực thuộctrung ương Các địa điểm còn lại được liệt

kê là nông thôn

Nghề nghiệp Nhị giá 0: không làm việc / nghỉ hưu, 1: còn đang

làm việc

Tôn giáo Danh dịnh 4 giá trị: không, thiên chúa giáo, phật giáo

Biến phụ thuộc: Thái

độ - ý muốn về chăm sóc cuối đời và các phương tiện duy trì sự sống của người cao tuổi

Biến độc lập:

Đặc điểm dân số học Đặc điểm bệnh líBiến độc lập:

Tự đánh giá tình trạng tài chính bản

thân

Định danh 3 giá trị: Dư dả, trang trải được cho cuộc

sống, còn chật vật

Tự đánh giá gánh nặng chi phí cho y tế Định danh

5 giá trị do BN tự đánh giá: Không thànhvấn đề; Chấp nhận được; Tốn kém; Quá tốnkém; Không thể chi trả được; Không biết /Không quan tâm

Đặc điểm bệnh lí

Thời gian nằm viện Liên tục

Tính bằng hiệu số giữa ngày xuất viện vàngày nhập viện, với BN chưa xuất viện vàothời điểm kết thúc nghiên cứu, ngày nhậpviện ấn định là ngày kết thúc nhận mẫu31/05/2017

Số bệnh đồng mắc Định danh

Số lượng bệnh mạn tính có chẩn đoán vàđang điều trị mà người tham gia biết mìnhđang có, thông tin lấy từ hồ sơ bệnh án vàtoa thuốc cũng như sổ điều trị Kí tự tự doghi nhận các bệnh để đánh giá chỉ số CCI

Chỉ số Bệnh đồng mắc Charlson – CCI.

Liên tục –Định danh

Tính từ số bệnh đồng mắc ghi nhận được.Trị số CCI sẽ được phân loại thành biếnđịnh danh gồm 3 giá trị:

“thấp” 1 đến 2 điểm

“trung bình” 3 đến 4 điểm

“cao” lớn hơn hay bằng 5 điểm

Chẩn đoán ung thư Nhị giá 0: không, 1: có

Loại ung thư Định danh Chẩn đoán vị trí ung thư từ hồ sơ bệnh án.Kí tự tự do

Hiểu biết bản thân

Thuốc – CPS định danh bệnh đồng mắc để báo cáo dưới dạng biến

định lượng liên tục CPS là điểm số tổng sốthuốc và tổng số bệnh đồng mắc trước nhậpviện với mỗi thuốc và mỗi chẩn đoán là 1điểm Điểm số CPS sẽ được chuyển thànhbiến định danh với 4 giá trị theo các điểmcắt như sau: nhẹ (0 đến 7), trung bình (8đến 14), nặng (15 đến 21), rất nặng (trên 22điểm)

Số lần đến cơ sở y tế Định danh

Số lần người tham gia cần đến cơ sở y tế đểđược hỗ trợ về mặt sức khỏe, kể cả nhậpviện trong tháng vừa qua

4 giá trị: 0, 1, 2, >=3, không nhớ rõ

Độc lập về ADLs: Liên tục 6 giá trị theo đánh giá của người phỏng

vấn: từ 1 đến 6 điểm theo thang Kartz

27 biến số từ bảng câu hỏi AEOLI là cácbiến định danh gồm 5 giá trị thang Likert 5điểm: rất đồng ý, đồng ý, không ý kiến,không đồng ý và rất không đồng ý

Biến số về ý muốn

Định danhhai giá trịhay nhiềugiá trị

Kí tự tự do

Đánh giá thực hành của BN về: suy nghĩ vềcái chết, chuẩn bị kế hoạch cuối đời, mongmuốn thảo luận với gia đình, ý muốn vềPTDTSS là các biến định danh hay nhị giá

Có hai biến số lí do chọn ý muốn về nơi tửvong và ý muốn về đối tượng thảo luận kếhoạch CSCĐ là kí tự tự do, có thể sử dụngtrong phân tích định tính

Các biến số ECOG, ADL, CCI và CPS sẽ được thu thập nhằm mục đíchphản ánh hoạt tính bệnh một cách gián tiếp Qua đó đánh giá mức độ liên quan giữahoạt tính bệnh và các biến phụ thuộc thái độ

2.7.2 Công cụ thu thập

Công cụ: bảng câu hỏi Đánh Giá Thái Độ NCT về Các Vấn Đề Cuối Đời

“Assess the attitudes of older people to end-of-life issues (AEOLI)” của tác giả Catt

và cs [10] Bộ câu hỏi đã được phát triển bởi một nhóm các nghiên cứu viên,chuyên gia CSGN, đặc biệt có sự tham gia của một nhóm BN cao tuổi Thêm vào

đó bộ công cụ cũng được đánh giá các tính chất đo lường tâm lí trên đối tượngNCT Nhóm tác giả đã có được sự đồng thuận từ nhóm nghiên cứu sáng tác bộ công

cụ là tác giả Catt và cs để sử dụng cho nghiên cứu này (nội dung thư cho phép xintham khảo Phụ lục 4

Bộ công cụ bằng ngôn ngữ Anh được dịch sang tiếng Việt bởi hai chuyên gialão khoa N.T.T.T và P.N.T.T Sau đó hai bảng dịch được đưa ra so sánh bởi tác giả

và hướng dẫn viên khoa học T.H.N.T để hoàn thành bản dịch tiếng Việt cuối cùng.Bảng tiếng Việt này được gửi cho một BS nội khoa H.T.N.A đang làm việc tại Mỹ

và một tiến sĩ sinh học L.V.P.A tại Úc để dịch sang tiếng Anh (nhân sự cụ thể đượcliệt kê tại phụ lục 1) Hai bảng dịch tiếng Anh được đối chiếu và so sánh với bảngcâu hỏi gốc Các sai biệt về mặt ngữ nghĩa được thảo luận để hoàn thiện bảng câuhỏi tiếng Việt Sau đó bản dịch này được thử trên nhóm 2 BN lão khoa để đánh giátính dễ hiểu và hiệu chỉnh về mặt từ ngữ sử dụng Tính tin cậy của phiên bản tiếngViệt bộ câu hỏi AEOLI được đánh giá bởi phép kiểm tính đồng nhất nội tại bằngCronbach’s alpha

Ngoài ra bảng câu hỏi còn gồm các câu hỏi đánh giá các đặc điểm dân sốhọc, bệnh lí và ý muốn NCT về CSCĐ và các PTDTSS (Phụ lục 3)

2.7.3 Cách thức tiến hành:

Hình 2.2 mô tả các bước tiến hành nghiên cứu:

Phần câu hỏi về kiến thức các PTDTSS được hỗ trợ bằng hình ảnh (Phụ lục5) Với mỗi phương tiện, người nghiên cứu sẽ giải thích cách thực hiện sau khi hỏicâu hỏi về kiến thức, nhằm tạo điều kiện cho người tham gia trả lời về ý muốn thựchiện các PTDTSS

Mọi thông tin cá nhân đối tượng sẽ được mã hóa và giữ kín Bảng câu hỏi dựkiến sẽ tiến hành trong 30 – 40 phút

Hình 2.2 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 2.7.4 Xử trí yếu tố gây nhiễu – sai lệch

• Sai lệch đo lường:

Nghiên cứu sử dụng cùng một bộ công cụ là bảng câu hỏi đã được đánh giácác tính chất đo lường tâm lí trên dân số NCT, bảo đảm tính giá trị và tính tin cậy

• Sai lệch hệ thống

Do nơi lấy mẫu là khoa nội trú, BN có thể trả lời theo ý muốn người nghiêncứu vì sợ BS điều trị cho họ phật lòng Biện pháp hạn chế sai lệch này bằng cáchgiải thích rõ cho BN rằng kết quả nghiên cứu không ảnh hưởng đến điều trị mà họnhận được

Tác giả nghiên cứu cũng đồng thời là người phỏng vấn do đó, có thể sai sót

do người phỏng vấn đưa ra những gợi ý hay giải thích câu hỏi theo hướng có lợi chonghiên cứu

Việt hóa AEOLI Đánh giá tính đồng nhất nội tại

Thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Đồng ý tham gia

Phỏng vấn mặt đối mặt

Dân số học, bệnh lí

Thái độ (AEOLI)

Nhập và

xử lí dữ liệu

Mục tiêu 1:

Mô tả tỉ lệ %, trung bình

Mục tiêu 2: Phân tính đa biến bằng hồi qui tuyến tính

Ý muốn

Từ chối Khảo sát lído từ chối

2.7.5 Xử lí mất dữ liệu

Đánh giá loại mất dữ liệu , nếu là mất hoàn toàn do ngẫu nhiên và số lượng

dữ liệu mất dưới 5% tổng số ca sẽ tiến hành phân tích trên số ca không thiếu hụt dữliệu (complete case analysis)

Quy trình phòng ngừa mất dữ liệu: tác giả đồng thời là điều tra viên duy nhất

sẽ kiểm tra bộ câu hỏi sau phỏng vấn và tiến hành nhập liệu ngay sau buổi phỏngvấn để có thể tái phỏng vấn trong trường hợp phát hiện mất dữ liệu

2.8 XỬ LÍ SỐ LIỆU

2.8.1 Nhập số liệu

Tất cả số liệu được mã hóa, nhập bằng chương trình Excel, đồng thời xử lýthô các số liệu cần thiết Trong quá trình nhập số liệu, các bảng câu hỏi sẽ đượcđánh số thứ tự, kiểm tra số lượng bảng câu hỏi thu về

2.8.2 Xử lí số liệu

• Mục tiêu cụ thể 1: Mô tả thái độ và ý muốn BN cao tuổi về các vấn đềCSCĐ và các PTDTSS bằng bộ công cụ “Đánh Giá Thái Độ NCT về Các Vấn ĐềCuối Đời” – “Assess the attitudes of older people to end-of-life issues (AEOLI)

Các biến số liên tục được tính trị số trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị caonhất, giá trị thấp nhất tùy theo hình thức phân phối của các biến này Các biến sốđịnh danh hay nhị giá được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm dưới dạngbảng, biểu đồ cột hay biểu đồ tròn

Thái độ là thuật ngữ diễn tả mức độ đồng tình hay không đồng tình của NCT

về một vấn đề nào đó Đánh giá thái độ của NCT về CSCĐ và PTTDTSS dựa vàotính điểm trên thang Likert, số điểm càng cao thể hiện không đồng ý càng tăng vàđiểm càng thấp thể hiện mức độ đồng ý càng tăng Với mỗi câu hỏi thái độ, trị sốtrung bình sẽ được so sánh với giá trị 3 để xác định đồng ý hay không đồng ý.Ngoài ra tỉ lệ phần trăm đồng ý, không đồng ý cũng được mô tả Để thuận tiện choviệc mô tả, mức độ “rất đồng ý” và “đồng ý” sẽ được gộp chung dưới tiêu đề “đồngý”, tương tự với “không đồng ý” và “rất không đồng ý” sẽ được gộp thành “khôngđồng ý”

Ý muốn là thuật ngữ diễn tả sự chọn lựa giả định của BN với từng câu hỏi cụthể Các biến số ý muốn về hiểu biết tiên lượng, lập kế hoạch CSCĐ, bàn luận vềCSCĐ, bàn luận về cái chết và nơi qua đời mong muốn sẽ được mô tả dưới dạngphần trăm và bảng.

• Mục tiêu cụ thể 2: Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố dân số học

và bệnh lí với năm yếu tố về thái độ: việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị, muốnsống bằng mọi giá, muốn an tử, không muốn di chúc sức khỏe và muốn chăm sóctại BV

Các biến số độc lập gồm các yếu tố dân số học, bệnh lí và các biến số phụthuộc gồm năm yếu tố về thái độ: việc bác sĩ quyết định hoàn toàn điều trị, muốnsống bằng mọi giá, muốn an tử, di chúc sức khỏe và muốn chăm sóc tại BV 5 biến

số thái độ là thang điểm Likert 5 giá trị, do đó sẽ được xử lí như biến liên tục Đểđánh giá liên quan giữa các yếu tố, mô hình hồi qui tuyến tính đa biến sẽ được xâydựng Để thuận lợi cho việc biện luận kết quả thu được từ mô hình hồi qui, các biếnđộc lập định danh có nhiều hơn hai giá trị sẽ được nhị giá hóa

Việc lựa chọn các biến độc lập để xây dựng mô hình sẽ được tiến hành dựavào phép kiểm liên quan đơn biến Pearson (Pearson’s correlation) giữa các yếu tốđộc lập và mỗi yếu tố phụ thuộc với điểm cắt của p có ý nghĩa để đưa vào mô hình

là dưới 0,25 [1] Lí do là giá trị cổ điển của p < = 0,05 có thể không xác định đượchết các biến số quan trọng trong việc đánh giá tính hợp lí của mô hình [3],[46]

Đa cộng tuyến (multicollinearity) giữa các biến độc lập là trường hợp liênquan chặt chẽ quá mức giữa các biến cố độc lập, có thể làm giảm giá trị của môhình hồi qui Đặc tính này được kiểm tra bởi ma trận liên quan giữa các biến độclập Hệ số Kendall tau của trong mỗi cặp của các biến độc lập được thu thập từ matrận liên quan Ngưỡng để suy ra đa cộng tuyến là lớn hơn 0,80 cho hệ số liên quan[4]

Quá trình đưa các biến vào mô hình được tiến hành theo phương pháp hồiqui đa biến tuyến tính sử dụng thủ tục chọn biến loại dần ra (backward stepwisemultiple linear regression) do cỡ mẫu nghiên cứu không quá lớn và để loại bớt khả

năng dương tính giả Toàn bộ các biến độc lập phù hợp sẽ được đưa vào xử lí cùnglúc sau đó loại dần ra đến khi đạt mô hình tối ưu nhất Những biến độc lập còn lại làbiến liên quan mạnh nhất với biến phụ thuộc về thái độ.

Đối với mỗi mô hình, hệ số R bình phương cũng được tính toán để xác địnhmức độ sai biệt được giải thích bởi các mô hình đa biến

Các trường hợp có dữ liệu thiếu sẽ bị loại trừ khỏi các mô hình đa biến nhưmặc định từ chương trình SPSS Mức đánh giá có ý nghĩa thống kê cho tất cả cácphép kiểm là giá trị p <0,05

• Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016

• Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote X7

• Xử lí thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 23

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm y đức do các đối tượng tham giađều được giải thích về mục tiêu nghiên cứu, nguy cơ và lợi ích khi tham gia nghiêncứu, đồng thời nghiên cứu cũng chỉ nhận những đối tượng tự nguyện tham gia saukhi đã kí giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Tất cả thông tin cá nhân đều được mã hóa để bảo vệ danh tính cho BN Các

dữ liệu nghiên cứu được lưu trữ dành cho mục đích nghiên cứu khoa học Ở bất kìthời điểm nào mà người tham gia nghiên cứu không muốn tham gia có thể liên lạcvới người thực hiện nghiên cứu và rút khỏi nghiên cứu Việc chấp thuận hay từ chốitham gia nghiên cứu sẽ hoàn toàn không ảnh hưởng đến những điều trị mà BN đáng

lẽ phải nhận được

Chương 3 : KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC – BỆNH LÍ HỌC

Từ 01/03/2017 đến 31/05/2017, đã có 47 BN đồng ý tham gia nghiên cứu và

được phỏng vấn từ 207 BN cao tuổi nhập viện Tỉ lệ đồng ý tham gia là 33,81%

-Tỉ lệ từ chối là 66% Chi tiết qui trình tiếp cận lấy mẫu được thể hiện ở lưu đồ (hình

3.1)

Hình 3.1 Lưu đồ quá trình nghiên cứu 3.1.1 Các đặc điểm dân số học

Các đặc điểm dân số học của mẫu chúng tôi như sau (bảng 3.1)

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học của mẫu nghiên cứu (N= 47)

BN >= 60 tuổi nhậpvào khoa Lão -CSGN BVĐHYD

139 bệnh nhân tiếp cận

• 68 BN bị loại khỏinghiên cứu do bệnhnặng không thể giaotiếp, sảng, sa sút trítuệ, rối loạn tri giác,suy hô hấp

47 bệnh nhân lấy mẫu

• 47 BN đồng ý tham

được tiếp cận phỏngvấn

• Tỉ lệ đồng ý tham

gia 33,81%

Mẫu dân số của chúng tôi có tuổi trung bình là 73 tuổi với độ tuổi dao động

từ 60 đến 97 tuổi Tỉ lệ nam nữ là 1:1 Đa phần BN thuộc dân tộc Kinh >90%, haidân tộc còn lại là Hoa và Khơ-me Phân bổ về trình độ giáo dục tương đối đều Đặcbiệt có 4% dân số vẫn còn làm việc 70% mẫu nghiên cứu (33 BN) có một tôn giáo

và tôn giáo lớn nhất là Đạo Phật 30 BN vẫn còn kết hôn Một nửa số BN sốngtrong gia đình khá đông người với số lượng từ 5 đến 10 người Trung bình họ cókhoảng 5 người con Con cái vẫn là lực lượng chính chăm sóc cho BN (57%) 19%

số NCT còn cảm thấy chật vật về mặt kinh tế Có đến 40% số BN cảm thấy chi phí

y tế là gánh nặng, đặc biệt 2% cảm thấy chi phí cho y tế là quá nhiều đến mứckhông chi trả được

3.1.2 Đặc điểm bệnh lí của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh lí của mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.2

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh lí của mẫu nghiên cứu (N=47)

Thời gian nằm viện (ngày)

Có hiểu biết về chẩn đoán ung thư và

Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày, cá biệt có BN kéo dài đến 44 ngày 25%

số BN (12 BN) có điểm số CCI cao trên 6 điểm Khoảng 2/3 số BN (29 BN) có chẩn đoánung thư đi kèm Trong số đó, chỉ 1/3 số BN (8 BN) biết về chẩn đoán và giai đoạn ung thư.75% số BN có điểm số đa thuốc CPS dưới 10 điểm 15 BN (32%) có trên 3 lần đến cơ sở y

tế trong tháng vừa qua

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tình trạng hoạt động theo ECOG (N=47)

Trong mẫu của chúng tôi, BN NCT có tình trạng hoạt động trước nhập việnkhá tốt với ECOG 2 không bị giới hạn tại giường đến 55%

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tình trạng độc lập chức năng ADL trước nhập viện