Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của dị dạng mạch máu tủy

Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâmlấn, có thể gây ra các tai biến thần kinh, khó khăn trong việc xác định vị trícác động mạch nuôi DDMMT, tầng tổn thương do không dự đoán được vị tríhoặc mức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÙY DUNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

CỦA DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỦY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: NT 62 72 05 01

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÙY DUNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

CỦA DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỦY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh

Mã số: NT 62 72 05 01

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN PHƯỚC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thùy Dung

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT viii

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

DANH MỤC HÌNH xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu mạch máu tủy 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Hệ động mạch 4

1.1.3 Hệ tĩnh mạch 7

1.2 Dị dạng mạch máu tủy 8

1.2.1 Đại cương và phân loại 8

1.2.2 Lâm sàng 17

1.2.3 Hình ảnh học DDMMT 18

1.2.4 Điều trị 23

1.3 Các nghiên cứu 24

1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài 24

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.4 Kỹ thuật nghiên cứu 28

2.2.5 Các biến dùng trong nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.4 Vấn đề y đức 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới tính 40

3.1.3 Lâm sàng 40

3.1.4 Phân loại DDMMT 41

3.2 Hình ảnh học 42

3.2.1 Tầng tổn thương 42

3.2.2 Tín hiệu trống do dòng chảy 43

3.2.3 Búi dị dạng 44

3.2.4 Mạch máu dãn 44

3.2.5 Tổn thương tủy 45

3.3 Mối liên quan giữa các loại DDMMT và các yếu tố lâm sàng-hình ảnh CHT 47

3.3.1 Các yếu tố lâm sàng 47

3.3.2 Hình ảnh CHT 50

3.4 Giá trị chẩn đoán vị trí và phân loại DDMMT trên CHT 55

3.4.1 Vị trí tầng tổn thương 55

3.4.2 Phân loại DDMMT 56

3.5 Kỹ thuật TWIST 59

3.5.1 Tầng tổn thương 59

3.5.2 Phình mạch 59

3.5.3 Mạch máu nuôi 60

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 62

4.1.1 Đặc điểm tuổi 62

4.1.2 Đặc điểm giới tính 63

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 64

4.1.4 Phân loại DDMMT 64

4.2 Hình ảnh học DDMMT trên CHT 65

4.2.1 Tầng tổn thương 65

4.2.2 Tín hiệu trống do dòng chảy 67

4.2.3 Búi dị dạng và mạch máu dãn 67

4.2.4 Tổn thương tủy 67

4.3 Mối liên quan giữa các loại DDMMT và các yếu tố lâm sàng-hình ảnh CHT 69

4.3.1 Liên quan giữa các loại DDMMT và các yếu tố lâm sàng 69

4.3.2 Liên quan giữa các loại DDMMT và hình ảnh CHT 71

4.4 Giá trị chẩn đoán vị trí và phân loại DDMMT trên CHT 76

4.4.1 Giá trị chẩn đoán vị trí 76

4.4.2 Giá trị chẩn đoán phân loại 76

4.5 Kỹ thuật TWIST 78

MINH HỌA TRƯỜNG HỢP 80KẾT LUẬN 84KIẾN NGHỊ 86TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 3: Chấp thuận của Hội đồng y đức Đại học Y Dược TPHCM

Phụ lục 4: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn

Phụ lục 5: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2

Phụ lục 6: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi 39

Bảng 3.2: Phù tủy 46

Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi và các loại DDMMT 47

Bảng 3.4: Liên quan giữa lâm sàng và các loại DDMMT 49

Bảng 3.5: Phân bố tầng tổn thương theo loại 50

Bảng 3.6: Liên quan giữa THTDC và các loại DDMMT 51

Bảng 3.7: Liên quan giữa phù tủy và các loại DDMMT 54

Bảng 3.8: Vị trí tổn thương giữa CHT và chụp MMSHXN 55

Bảng 3.9: Dấu hiệu búi dị dạng trong hai nhóm DDMMT 56

Bảng 3.10: Dấu hiệu lớn tủy trong hai nhóm DDMMT 57

Bảng 3.11: Dấu hiệu phù tủy khu trú trong hai nhóm DDMMT 58

Bảng 3.12: Dấu hiệu xuất huyết trong hai nhóm DDMMT 58

Bảng 3.13: Tầng mạch máu nuôi 60

Bảng 3.14: So sánh tầng mạch máu nuôi giữa TWIST và MMSHXN 61

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ các loại DDMMT 65

Bảng 4.2: So sánh phân bố tuổi giữa các loại DDMMT 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 40

Biểu đồ 3.2: Lâm sàng 40

Biểu đồ 3.3: Loại DDMMT 41

Biểu đồ 3.4: Tầng tổn thương 42

Biểu đồ 3.5: Tín hiệu trống do dòng chảy 43

Biểu đồ 3.6: Búi dị dạng 44

Biểu đồ 3.7: Mạch máu dãn 44

Biểu đồ 3.8: Lớn tủy 45

Biểu đồ 3.9: Xuất huyết nhu mô tủy 47

Biểu đổ 3.10: Phân bố giới theo loại 48

Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa búi dị dạng và các loại DDMMT 52

Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa mạch máu dãn và các loại DDMMT 52

Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa lớn tủy và các loại DDMMT 53

Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa xuất huyết và các loại DDMMT 54

Biểu đồ 3.15: Dấu hiệu phình mạch 59

Biểu đồ 3.16: Mạch máu nuôi 60

Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi 62

Biểu đồ 4.2: So sánh giới tính 63

Biểu đồ 4.3: So sánh tầng tổn thương 66

Biểu đồ 4.4: Phân bố tuổi theo loại 69

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch tủy sống 4

Hình 1.2: Động mạch tủy sống mặt cắt ngang 5

Hình 1.3: Tĩnh mạch tủy sống mặt cắt ngang 7

Hình 1.4: Dị dạng mạch máu tủy loại 1 10

Hình 1.5: Di dạng mạch máu tủy loại 2 12

Hình 1.6: Dị dạng mạch máu tủy loại 3 14

Hình 1.7: Dị dạng mạch máu tủy loại 4 16

Hình 2.1: Máy CHT Siemens Vario 3T 30

Hình 2.2: Tín hiệu trống do dòng chảy 32

Hình 2.3: Búi dị dạng và mạch máu dãn 33

Hình 2.4: Dấu hiệu lớn tủy 34

Hình 2.5: Dấu hiệu phù tủy 35

Hình 2.6: Dấu hiệu xuất huyết 36

Hình 2.7: Động mạch nuôi 37

Hình 3.1: Tầng tổn thương 42

Hình 3.2: Tín hiệu trống do dòng chảy 43

Hình 3.3: Dấu hiệu búi dị dạng và mạch máu dãn 45

Hình 3.4: Phù tủy 46

Hình 3.5: Lớn tủy 57

Hình 4.1: Dấu hiệu xuất huyết nhu mô tủy 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng mạch máu tủy sống là bệnh xảy ra do sự rối loạn trong quá trìnhphát triển mạch máu thời kì bào thai, là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 4% cácbệnh mạch máu tủy Bệnh dị dạng mạch máu tủy có thể âm thầm tiến triển,không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài, cho đến khi các mạchmáu căng dãn quá mức chèn ép vào tủy và các dây thần kinh hoặc có thể vỡ

ra gây xuất huyết tủy Biểu hiện của dị dạng mạch máu tủy có thể gây nên bởicác nhóm triệu chứng: Thiếu máu cục bộ tủy sống, tủy sống bị chèn ép, xuấthuyết tủy hoặc xuất huyết khoang dưới nhện DDMMT nếu không được pháthiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương tủy tiến triển [12],[30],[40],[58]

Dị dạng mạch máu tủy là bệnh lý hiếm gặp, có biến chứng nguy hiểmđược chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, XQCLVT, CHT và chụpMMSHXN có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định dị dạng mạchmáu tủy

Hình ảnh học chẩn đoán các bệnh lý tủy sống trước đây còn hạn chế dẫnđến việc chẩn đoán khó khăn Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CHT tủy-mạch máu tủy,chụp MMSHXN thì việc phát hiện các bệnh lý mạch máu tủy không còn làvấn đề nan giải Chụp MMSHXN hiện nay là tiêu chuẩn vàng cho việc chẩnđoán xác định các dị dạng mạch máu tủy [26] Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâmlấn, có thể gây ra các tai biến thần kinh, khó khăn trong việc xác định vị trícác động mạch nuôi DDMMT, tầng tổn thương do không dự đoán được vị tríhoặc mức độ phù tủy Ngoài ra còn ảnh hưởng của tia xạ và tác dụng phụthuốc cản quang, do đó chụp CHT ngày càng có vai trò quan trọng trong bệnh

lý DDMMT Sự phát triển của hình ảnh CHT, đặc biệt CHT tủy sống và mạchmáu tủy sống ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, gợi ýchẩn đoán các dị dạng mạch máu tủy với giá trị cao và cho biết các tổnthương tủy kèm theo Ngoài ra CHT là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn,không sử dụng tia X nên ngày càng được sử dụng rộng rãi giúp giảm số lầnchụp MMSHXN, giảm liều tia xạ cho bệnh nhân [12],[24],[60].

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về hình ảnh Cộng hưởng từ của dịdạng mạch máu tủy trên thế giới, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn chưa nhiều,

chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm hình ảnh

Cộng hưởng từ của dị dạng mạch máu tủy” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh Cộng hưởng từ của dị dạng mạch máu tủy

2 Xác định giá trị chẩn đoán dị dạng mạch máu tủy trên Cộng hưởng từ

có đối chiếu chụp mạch máu số hóa xóa nền

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mạch máu tủy

1.1.1 Phôi thai học

Tuần thứ nhất của phôi, đã hình thành 31 đốt phôi, mỗi đốt được cấp

máu bởi một cặp động mạch hai bên từ động mạch chủ [1],[2].

Từ tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu: Hệ mạch máu cơ bản đã đủ các thànhphần Các động mạch đốt phôi hai bên (tương ứng với các động mạch liênsườn và động mạch thắt lưng sau này) cho nhánh vào ống sống theo đường rễthần kinh tương ứng, tạo nên các động mạch rễ trước ưu thế hơn và các độngmạch rễ sau nhỏ hơn Các động mạch rễ trước cùng bên sẽ cho nhánh lên vàxuống nối với nhau, tạo thành hai hệ động mạch chạy dọc hai bên mặt trướctủy sống Các động mạch rễ sau nối với nhau tạo thành lưới động mạch màngmềm mặt sau tủy [13]

Từ tuần thứ sáu đến tháng thứ tư:

- Hệ động mạch dọc hai bên mặt trước tủy sáp nhập lại tạo thành 1động mạch duy nhất tạo thành ĐMGT

- Phần lớn các động mạch rễ thoái triển chỉ còn khoảng 3-6 động mạch

rễ trước và 10-20 động mạch rễ sau cấp máu cho tủy

Cuối tháng thứ hai có 31 đôi động mạch cấp máu cho ĐMGT Vào cuốitháng thứ tư, sự thoái biến ngẫu nhiên xảy ra để lại 4 đến 8 động mạch cấpmáu cho ĐMGT, với động mạch của phình cổ và động mạch Adamkiewicz làcác động mạch lớn Mạng lưới tĩnh mạch được tạo thành khi sự thông nối củacác động mạch sớm ở phôi thai Người ta nghĩ rằng dị dạng mạch máu bắt

nguồn từ thời điểm quan trọng này, 3 đến 6 tuần sau thụ thai Không có dữliệu về sự phát triển phôi thai của hệ tĩnh mạch [1],[2].

1.1.2 Hệ động mạch

Hệ mạch máu tủy sống được cấu thành không chỉ các mạch máu cấpmáu cho tủy sống mà còn bao gồm các cấu trúc lân cận được nhận máu từ hệmạch máu này, như rễ thần kinh, màng cứng và hệ cơ cạnh sống Tủy gai và

rễ thần kinh được cấp máu bởi các động mạch dọc và động mạch gai bên Bađộng mạch dọc chính gồm một ĐMGT và hai ĐMGS bắt nguồn từ độngmạch đốt sống và tận cùng trong một đám rối bao quanh nón tủy [2]

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch tủy sống [3]

1.1.2.1 Động mạch gai trước

ĐMGT có đường kính 0,2-0,8 mm dọc theo chiều dài mặt trước tủysống và cấp máu cho 2/3 trước của tủy sống bởi các nhánh trung tâm vànhánh màng mềm [12], [59]

Hình 1.2: Động mạch tủy sống mặt cắt ngang [3]

- Đoạn cột sống cổ: ĐMGT do sự hợp của hai nhánh gai trước của độngmạch đốt sống, chạy dọc xuống đến chóp tủy ở rãnh giữa trước Các nhánhtrung ương đi qua khe giữa trước, chia ra hai nhánh phải và trái nuôi sừngtrước chất xám tủy gai và chất trắng kế cận Trên đường đi ĐMGT nhận nhiềunhánh nuôi, chủ yếu là động mạch của đoạn phình cổ, thường là nhánh củađộng mạch cổ sâu từ thân sườn cổ mức C4-C8 Động mạch cấp máu khác cóthể là nhánh của động mạch đốt sống cổ, thân giáp cổ, thân sườn cổ [1],[2]

- Đoạn cột sống ngực: ĐMGT tiếp tục được cấp máu từ 1-2 nhánh liênsườn qua các nhánh rễ tủy (mức T4-T5)

- Đoạn cột sống ngực thấp-thắt lưng: thường có 4 đôi động mạch đoạnthắt lưng từ L1-L4 Động mạch quan trọng nhất vùng này là AKA, động mạchcấp máu chính cho tủy từ mức T8 trở xuống AKA thường nằm bên trái(80%), bắt nguồn từ động mạch liên sườn hoặc động mạch thắt lưng ở mức

T9-L2 trong 85% trường hợp, 15% còn lại thì đều xuất phát dưới mức T5, vàkhi đó thường có thêm một hoặc vài nhánh rễ tủy khác thấp hơn [30],[62].

- Đoạn chóp tủy: ĐMGT thông nối trực tiếp với các ĐMGS tại đầu tậnchóp tủy Dọc trên đường đi của nó, cho các động mạch rãnh trung tâm lenvào khe giữa trước tủy, đi hướng tâm đến trung tâm tủy, sau đó cho các nhánhxuyên nuôi phần lớn chất xám tủy Vì vậy ĐMGT cấp máu cho 2/3 trước tủy

và cho hầu hết chất xám nội tủy [2],[62]

Động mạch trong màng cứng lớn nhất cung cấp máu cho phần trước củatủy ngực thấp-thắt lưng gọi là AKA AKA là nhánh lớn nhất xuất phát từđộng mạch rễ tủy-là động mạch tách ra từ nhánh phía sau của động mạchđoạn (động mạch gian sườn, thắt lưng) Khoảng 70% trường hợp AKA xuấtphát từ động mạch gian sườn và thắt lưng ở bên trái cột sống và thường ởkhoảng giữa mức T8 và L1[12]

1.1.2.2 Động mạch gai sau

ĐMGS tách từ động mạch đốt sống hay động mạch tiểu não sau dướingang mức lỗ chẩm, chạy dọc xuống dưới ở rãnh sau bên tủy Mỗi ĐMGSchia hai nhánh chạy song song trước và sau rễ sau của thần kinh gai sống.ĐMGS thường được tăng cường bởi các nhánh nuôi tủy sau, phát sinh từnhánh động mạch rễ sau ĐMGS cấp máu cho 1/3 sau tủy sống, đặc biệt cộtsau, cột sau bên và chất xám sau ĐMGS cấp máu cho tủy qua mạng lướimạch máu màng mềm tủy [1],[2],[12]

1.1.2.3 Động mạch gai bên

Còn gọi là các động mạch rễ, phát sinh từ động mạch đốt sống cổ sâu,động mạch gian sườn và động mạch thắt lưng Đi qua lỗ liên hợp vào ốngsống nối với các nhánh của ĐMGT và ĐMGS tạo nên đám rối ở bề mặt tủygai Các nhánh động mạch gai bên cho ra nhánh động mạch rễ trước và rễ sau

đi theo hai rễ của thần kinh gai sống vào tủy gai [1]

1.1.3 Hệ tĩnh mạch

Hệ tĩnh mạch của tủy sống thay đổi hơn hệ động mạch.Tĩnh mạch dẫnlưu máu khỏi tủy gai, đi theo động mạch Các tĩnh mạch nội tủy dẫn về đámrối vành ở bề mặt tủy Có 6 đám rối xung quanh tủy gai, 1 ở khe giữa trước và

1 ở rãnh giữa sau, 4 đám rối ở khe bên trước và bên sau hai bên Các tĩnhmạch gai trước và gai sau chạy dọc theo một số rễ trước và sau, chúng lớnhơn các tĩnh mạch rễ và dẫn lưu máu cho tủy gai Giống động mạch nuôi tủy,chúng lớn nhất ở vùng cổ và thắt lưng của tủy gai, nhưng không nhất thiết cómặt ở cùng các đoạn như là các động mạch nuôi tủy [1],[2],[58],[62]

Hình 1.3: Tĩnh mạch tủy sống mặt cắt ngang [3]

1.2.1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại DDMMT khác nhau Những năm 1860,Virchow dựa trên những mẫu tử thiết đề ra phương pháp phân loại bệnh họcđầu tiên cho các thương tổn mạch máu tủy: u mạch dạng hang không có nhu

mô giữa các mạch máu, u mạch dạng chùm có nhu mô tủy xen giữa [50] Sau

đó đến những năm 1912-1960: Cushing và Bailey (1928), tiếp đó làBergstrand (1936) đưa ra các phân loại DDMMT dựa vào giải phẫu bệnh theocác thành phần động mạch-tĩnh mạch, tăng sinh-không tăng sinh [50] Hệthống này được dùng cho các tổn thương mạch máu tủy cho đến Wyburn-Mason (1943), chia tổn thương mạch máu tủy thành: tĩnh mạch, động mạch

và u thật [58] Theo sau sự ra đời của chụp mạch máu tủy chọn lọc, cấu trúcmạch máu của các tổn thương được nhận định rõ ràng hơn, có nhiều cáchphân loại được đề nghị để phân loại DDMMT dựa trên động mạch cấp máu,

vị trí và cấu trúc búi dị dạng như của Kendall và Logue (1977), Oldfield, Di

Chiro (1983), Heros, Debrun (1986) và Anson và Spetzler (1992) đã phân loạiDDMMT thành 4 loại: [30],[34],[58],[55],[61].

Trong nghiên cứu, chúng ta dựa vào phân loại được sử dụng nhiều nhất

là phân loại DDMMT thành 4 loại

Sinh lý bệnh: do hệ thống tĩnh mạch trong ống sống không có van, nên

áp lực động mạch qua chỗ dò được truyền trực tiếp qua hệ tĩnh mạch màngmềm đến tủy sống, dẫn đến sự dãn lớn và xoắn vặn các tĩnh mạch trên bề mặt

tủy, theo đó tăng áp lực tĩnh mạch Hassler khi đo trực tiếp áp lực đám rốitĩnh mạch màng mềm cho kết quả bằng 74% áp lực động mạch trung bình, tức

là áp lực tưới máu tủy chỉ còn 30% so với bình thường Chính điều đó gây ứhuyết tĩnh mạch tủy, giảm áp lực tưới máu tủy, thiếu máu và tổn thương tủy

từ từ [35],[54],[58]

Hình 1.4: Dị dạng mạch máu tủy loại 1 (A) Hình minh họa DDMMT loại

1, (B) Hình ảnh CHT T2W MP đứng dọc hiện diện nhiều THTDC ngoài màng

+ Tuổi hay gặp > 40 tuổi trong 80% trường hợp, đỉnh tuổi 50-60 [7].+ Vị trí thường gặp: vùng ngực-thắt lưng, 80% T6, trên 90% giữa T1 vàS3 Có vài ca báo cáo thông nối động tĩnh mạch vùng chùm đuôi ngựa[8],[35],[56].

+ Thường không kèm theo các bất thường mạch máu khác

Bệnh nguyên: có thể là bẩm sinh hay mắc phải, chưa có bằng chứngkhẳng định

b Dị dạng động tĩnh mạch dạng búi

Cấu trúc mạch máu: là loại dị dạng mạch máu trong tủy thường gặp,chiếm 20% [23] Là dị dạng động tĩnh mạch thật sự, có ổ dị dạng-là mộtmạng các mạch máu nhỏ bất thường nối giữa động mạch nuôi và tĩnh mạchnuôi Ổ dị dạng có giới hạn rõ nằm trong nhu mô tủy, các mạch máu trong ổ

dị dạng len chặt vào nhau, không có nhu mô xen giữa Tổn thương loại 2 điểnhình nằm ở 1/2 trước tủy và nhận máu từ ĐMGT và/ hoặc ĐMGS, tĩnh mạchdẫn lưu về đám rối tĩnh mạch vành và khoang ngoài màng cứng Lưu lượngmáu thường trung bình hoặc cao [43],[45]

Sinh lý bệnh: chưa khẳng định rõ Có nhiều giải thích được đặt ra chocác biểu hiện lâm sàng khác nhau Các trường hợp xuất huyết nội tủy hoặcxuất huyết dưới nhện được cho là do vỡ các vi phình mạch trong ổ dị dạnghoặc mạch máu nuôi đi kèm Diễn tiến bệnh lý tủy âm ỉ nặng dần được cho là

do hiện tượng cướp máu tủy, chèn ép tủy do các mạch máu dãn lớn, hay ứmáu tủy do tăng áp lực hệ tĩnh mạch,… Sự tăng cao lưu lượng qua các độngmạch tủy là nguyên nhân gây ra các hiện tượng nói trên

Dịch tễ học:

+ Nam> nữ (tỷ lệ 2:1)

+ Tuổi: trung bình 20-30 tuổi

+ Vị trí: bất kỳ đoạn nào của tủy sống, thường ở cổ, ngực trên [17]

+ Thường kèm theo các dị dạng khác, phình mạch 30-40% [17].

Bệnh nguyên: chưa được xác định, tuy nhiên nhiều giả thiết nghiêng vềbẩm sinh do bất thường mạch máu tủy trong giai đoạn bào thai Một số tìnhtrạng bất thường mạch máu có liên quan đến loại này như hội chứng Klipple-Tresnaunay-Weber và hội chứng Rendu-Osler-Weber [23]

Hình 1.5: Dị dạng mạch máu tủy loại 2 (A) Hình minh họa DDMMT loại

3, (B) Hình CHT T2W MP đứng dọc hiện diện phình tủy và xuất huyết nhu mô

tủy, (C),(D) Hình ảnh XQCLVT, MMSHXN [34].

B A

c Dị dạng động tĩnh mạch có cả phần trong và phần ngoài tủy

Thường phân bố theo cùng đốt phôi, còn gọi là dạng “người trẻ”, chiếm7% các loại DDMMT

Cấu trúc mạch máu: là dị dạng động tĩnh mạch thật sự, có ổ dị dạng lớn,

là một mạng nhiều mạch máu bất thường nối giữa động mạch nuôi và tĩnhmạch nuôi Ổ dị dạng có thể nằm trong tủy, ngoài tủy và cả ngoài cột sống Ổ

dị dạng trong tủy thường lan tỏa với nhu mô tủy xen giữa, và được cấp máu

từ nhiều nguồn (bao gồm cả ĐMGT và ĐMGS), động mạch nuôi thường dãnlớn do lưu lượng cao Ngoài ra còn kèm theo các ổ dị dạng ở các vị trí kháchoặc ở các cơ quan phát triển từ cùng đốt phôi, bao gồm đốt sống và các môcạnh sống, cơ, da và mô dưới da tương ứng Vì đặc điểm này DDMMT loại 3còn được gọi là SAMSs, hay còn gọi là “hội chứng Cobb” để mô tả khi cóliên quan 3 thành phần là tủy, đốt sống và vùng da tương ứng [21]

Sinh lý bệnh: chưa khẳng định rõ Có nhiều cách giải thích được đặt racho các biểu hiện lâm sàng khác nhau Các trường hợp xuất huyết nội tủyhoặc xuất huyết dưới nhện được cho là do vỡ các vi phình mạch trong ổ dịdạng hoặc mạch máu nuôi đi kèm Diễn tiến bệnh lý tủy âm ỉ nặng dần đượccho là do hiện tượng cướp máu tủy, chèn ép tủy do các mạch máu dãn lớn,hay ứ máu tủy do tăng áp lực hệ tĩnh mạch,… Sự tăng cao lưu lượng qua cácđộng mạch tủy là nguyên nhân gây ra các hiện tượng nói trên

Dịch tễ học:

+ Nam> nữ (tỷ lệ 2:1)

+ Tuổi: trung bình 10-30 tuổi

+ Vị trí: bất kỳ đoạn nào của tủy sống, thường ở vùng cổ-ngực cao

+ Thường kèm theo các dị dạng bẩm sinh khác

Hình 1.6: Dị dạng mạch máu tủy loại 3 (A) Hình minh họa DDMMT loại

3, (B) Hình CHT T2W MP đứng dọc hiện diện nhiều THTDC ở trong nhu mô lan vảo khoang dưới nhện, (C),(D) Hình ảnh XQCLVT, MMSHXN [34].

Bệnh nguyên: chưa được xác định Từ đặc điểm dịch tễ, vị trí các ổ dịdạng mang tính chất theo cùng đốt phôi, nhiều khả năng là bệnh lý bẩm sinh

d Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống

Cấu trúc mạch: chỗ thông nối nằm trên bề mặt tủy Nguồn cấp máu làĐMGT và/ hoặc các ĐMGS, thông nối trực tiếp, không có ổ dị dạng xen giữa

Vị trí thường là dưới màng mềm khi nằm phía trước và được cấp máu bởi

ĐMGT, và dưới màng nhện khi được cấp máu bởi ĐMGS Tĩnh mạch thôngnối thường là các tĩnh mạch gai, hoặc có khi là lưới tĩnh mạch màng mềm[19],[45] Tùy động mạch nuôi và kích thước chỗ thông nối mà lưu lượngmáu qua là cao hay thấp Merlan và cs chia loại 4 thành 3 nhóm nhỏ:

thường, lỗ dò nhỏ Lưu lượng máu thấp, tốc độ máu qua chậm Tĩnh mạchdẫn lưu dãn ít

trong phức hợp thông nối, động mạch dãn không nhiều, lỗ dò trung bình Lưulượng máu trung bình đến cao Dòng tĩnh mạch dẫn lưu vừa, dãn vừa

dãn rất lớn, đổ vào cùng lỗ dò lớn Lưu lượng máu lớn, tốc độ máu cao Tĩnhmạch dãn rất lớn, xoắn vặn, dẫn lưu rất nhanh [19],[32]

Sinh lý bệnh: khác nhau tùy nhóm Ở nhóm I có lỗ dò nhỏ và lưu lượngthấp, thì triệu chứng phần lớn do tăng áp lực tĩnh mạch tủy gây nên Ở nhómIII có lỗ dò rất lớn và lưu lượng máu rất cao, thì sinh lý bệnh chủ yếu là tìnhtrạng xuất huyết và chèn ép do các mạch máu dãn lớn, hoặc cũng có thể tổnthương tủy từ từ do hiện tượng cướp máu Còn nhóm II gần như ở trung gian

so với nhóm I và nhóm III, với sự tăng áp lực tĩnh mạch tủy và xuất huyếttrong ống sống

Hình 1.7: Dị dạng mạch máu tủy loại 4 (A) Hình minh họa DDMMT loại

4, (B) Hình CHT T2W MP đứng dọc hiện diện nhiều THTDC trong màng cứng ngoài tủy kèm vùng bất thường khu trú trong nhu mô tủy, (C),(D) Hình ảnh XQCLVT, MMSHXN [34].

Bệnh nguyên: chưa xác định Có thể bẩm sinh nếu xuất hiện sớm, nhưngcũng có báo cáo cho thấy tổn thương xuất hiện sau phẫu thuật, nên cũngkhông loại trừ nguyên nhân mắc phải

1.2.2 Lâm sàng [14],[27],[58]

Thay đổi từ bệnh lý tủy hay rễ với yếu chi, rối loạn cảm giác, rối loạn cơvòng,…đến bệnh cảnh cấp tính hay bán cấp với đau lưng, yếu liệt chi độtngột, thậm chí hôn mê do xuất huyết dưới nhện, xuất huyết trong nhu mô tủy

Khoảng 50% BN DDMMT có xuất huyết dưới màng nhện hoặc trongtủy Nếu xuất huyết nhiều hoặc ở vùng cổ cao làm máu tràn vào khoang sọ,

BN có thể đau đầu nhiều, cứng gáy, nôn ói, rối loạn tri giác, liệt dây sọ, phùgai thị,… Ở những BN không xuất huyết, 15-20% có biểu hiện khởi đầu vớiđau lưng, khoảng 1/3 BN có biểu hiện khởi đầu với yếu chi Khoảng 90% BNdiễn tiến liệt chi, 70% rối loạn cảm giác, 1/2 trường hợp BN nam rối loạncương dương và hầu như tất cả đều có rối loạn đi tiểu

- Loại 1: tổn thương tủy với rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, cơ

vòng xảy ra âm ỉ, nặng dần dẫn đến liệt hai chân Có 5-15% thể hiện nhữngđợt nặng lên cấp tính, chỉ điểm cho tình trạng ứ máu tĩnh mạch rất nặng có thểdẫn đến huyết khối tĩnh mạch và thương tổn tủy không hồi phục Xuất huyếtcấp ngoài màng cứng hay dưới màng cứng, trong tủy có thể xảy ra [39] Theo

Larsson E (1990) báo cáo kết quả 3 trường hợp nhồi máu tĩnh mạch tủy sốngtrong thông nối động tĩnh mạch qua hình ảnh CHT, cho thấy có 2 bệnh nhânphù tủy, 1 BN teo tủy khu trú, tăng tín hiệu trên T2W, thấp trên T1W [40]

- Loại 2: khởi phát cấp tính hoặc bán cấp do xuất huyết Khoảng 35%khởi phát xuất huyết nhu mô tủy hoặc dưới màng nhện Tỷ lệ xuất huyết ở trẻ

em dưới 15 tuổi có triệu chứng khởi đầu cấp tính chiếm 84%, trong đó hơnmột nửa có yếu liệt chi Gần 1/2 trường hợp diễn tiến tổn thương tủy mạntính, khoảng 2-3% có âm thổi trên vùng cột sống liên quan Diễn tiến có thểgây xuất huyết tái đi tái lại hoặc tổn thương tủy từ từ [43],[45]

- Loại 3: biểu hiện tương tự loại 2 Khoảng 35%-64% khởi phát xuấthuyết nhu mô tủy hoặc dưới màng nhện Theo nghiên cứu của Aminoff

Logue, có 58% biểu hiện lần đầu bằng xuất huyết với tỷ lệ tử vong 6%, 54%

có xuất huyết lần hai với tỷ lệ tử vong 18%, và 24% xuất huyết lần 3 với tỷ lệ

1.2.3.3 Chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu tủy

Trước đây XQCLVT được dùng để khảo sát các thương tổn đi kèm, hoặckết hợp với tủy sống đồ để đánh giá kích thước mạch máu Cùng với sự pháttriển của XQCLVT đa lát cắt xoắn ốc, cho phép chụp và tái tạo mạch máu bachiều XQCLVT mạch máu thu ảnh trong vài giây, giúp đánh giá mạch máugiữa các cấu trúc xương cột sống, không bị ảnh giả dòng chảy, tín hiệu tủysống, dịch não tủy, xương như CHT mạch máu Kỹ thuật này được sử dụng ở

một số nơi để khảo sát trực tiếp cấu trúc các DDMMT nhất là các thông nốiđộng tĩnh mạch, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu Tuy nhiên, so với chụpMMSHXN, hình ảnh thu được từ XQCLVT đa lát cắt không rõ bằng, lượngcản quang cao hơn So với CHT, XQCLVT khảo sát mô mềm không tốt bằng

và có hại do phải tiếp xúc với tia xạ Vì vậy hiện nay XQCLVT có vai tròkhông lớn trong bệnh lý DDMMT [41]

1.2.3.4 Cộng hưởng từ

Là kỹ thuật không xâm lấn cung cấp nhiều thông tin nhất về các tổnthương mạch máu tủy sống Các cấu trúc mạch máu bất thường bao gồm độngmạch nuôi, dãn tĩnh mạch dẫn lưu, búi dị dạng, có thể xác định các tín hiệudòng chảy trống, hoặc các tín hiệu hỗn hợp bất thường trong, quanh tủy sốnghoặc khoang ngoài màng cứng CHT còn cho thấy các bất thường nhu mô tủynhư phù tủy hay xuất huyết tủy

Với sự phát triển và tiến bộ của CHT, DDMMT có thể được chẩn đoánvới độ nhạy lên đến 97% khi có nghi ngờ thông nối động-tĩnh mạch tủy sống[49] Các dấu hiệu bao gồm tăng tín hiệu tủy trên T2W, đặc biệt ở vùng chóptủy và ngực thấp, THTDC trên bề mặt tủy, lớn tủy và tăng bắt thuốc tủy Khi

có đồng thời hình ảnh tăng tín hiệu tủy trên T2W và THTDC thì rất đặc hiệucho chẩn đoán CHT còn hữu ích trong việc tìm xuất huyết trong tủy, các thayđổi tín hiệu của tủy sống, và các tổn thương ngoài tủy sống có liên quan tronghội chứng đốt phôi

CHT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn và tốt nhất chotới hiện tại trong khảo sát tổn thương nhu mô tủy, là chỉ định bắt buộc đối với

BN có biểu hiện bệnh lý tủy CHT có độ nhạy từ 85-90% và độ đặc hiệukhoảng 90% [8],[49] Những hình ảnh có thể thấy trên CHT của BNDDMMT gồm có:

 Hình ảnh mạch máu dãn, THTDC bất thường chạy ngoằn ngoèo trongkhoang dưới nhện, thường rõ trên xung T2W.

CHT giúp chẩn đoán sự hiện diện của DDMMT, phân biệt các DDMMT

có ổ dị dạng hay không, chẩn đoán tầng tổn thương tủy Các thông nối độngtĩnh mạch lớn, hình chụp CHT đôi khi còn thấy chính xác vị trí thông nối.Tuy nhiên CHT không cung cấp được thông tin chính xác về cấu trúc mạchmáu của DDMMT, xung quanh vùng dị dạng, không đánh giá được lưu lượngqua dị dạng là cao hay thấp

Ngày nay kỹ thuật CHT mạch máu còn có thể giúp xác định vị trí tổnthương, động mạch nuôi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu [2],[45],[46],[47] Theo

DDMMT cho thấy CHT mạch máu xác định mạch máu dãn quanh tủy sống91%, khoảng 73% xác định được động mạch nuôi của thông nối động tĩnhmạch, 90% dị dạng động tĩnh mạch dạng búi [47] Độ nhạy của CHT và CHTmạch máu trong việc xác định DDMMT từ 85 đến 100% [33],[64] CHTmạch máu xác định vị trí tầng tổn thương khoảng 81% [44] Hiện nay kỹ

hình ảnh CHT thông thường và lâm sàng Khả năng xác định tầng dò tĩnh mạch trên TR-MRA giúp chụp MMSHXN hướng tới tầng tổn thương vớiliều tương phản và liều tia xạ ít TR-MRA được mô tả đầu tiên năm 1980, chophép thu được hình ảnh với độ phân giải không gian và độ tương phản tốt.Nhưng kỹ thuật này lại quá chậm để theo dõi sự hấp thu chất tương phản dẫnđến hình ảnh có độ tương phản về thời gian kém [31] Năm 1996, Korosecgiới thiệu hình ảnh động học tương phản theo thời gian cập nhật liên tục tần

động-số không gian và cải thiện chất lượng hình ảnh đáng kể so với kỹ thuật trước

[38] TR-MRA phát triển với các kỹ thuật TWIST, cho thấy các pha thời gianbắt thuốc vào động mạch và tĩnh mạch trong CHT mạch máu ở các mạch máuchi, não và cột sống [8],[31],[46] Ưu điểm của CHT mạch máu tủy là chohình ảnh chất lượng với độ phân giải tốt, cải thiện hình ảnh các mạch máunhỏ TR-MRA cho phép thấy các pha thì động mạch và tĩnh mạch rõ, đánhgiá vị trí các lỗ dò mà không xâm lấn, hướng dẫn cho điều trị can thiệp, tránhchụp MMSHXN nhiều lần không cần thiết, mô tả động mạch nuôi, tĩnh mạchdẫn lưu, cải thiện việc phân loại các DDMMT Nhược điểm của TR-MRA làkhông thể phân loại tốt DDMMT và thực hiện điều trị tiếp theo các dị dạngnày Hiện tại, CHT mạch máu có thể cung cấp vị trí chính xác dị dạng mạchmáu và động mạch AKA, do đó giúp phát hiện và mô tả tổn thương mạchmáu tủy trước khi chụp MMSHXN để chẩn đoán, tránh can thiệp không cầnthiết và giảm nguy cơ thuyên tắc hoặc bóc tách mạch máu.

1.2.3.5 Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu tủy trong đó

có DDMMT, cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác nhất về 4 yếu tố quantrọng của DDMMT: Loại DDMMT, vị trí và cấu trúc mạch, mạch máu nuôi

dị dạng và mạch máu nuôi xung quanh vùng dị dạng [20],[26],[35] Trên hìnhchụp MMSHXN, tùy loại dị dạng mà có hình ảnh cấu trúc mạch máu khácnhau: Vị trí ổ dị dạng, tầng đốt sống tổn thương, lưu lượng máu, túi phìnhđộng mạch nuôi, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu…Tuy nhiên chụpMMSHXN đòi hỏi can thiệp đặt ống thông vào các động mạch chọn lọc nhỏ,nhiều thuốc tương phản có thể dẫn đến các biến chứng bóc tách, huyết khốiđộng mạch, ngoài ra còn có các biến chứng khác như chảy máu sau phúc mạc,thiếu máu não, suy thận, thiếu máu tủy chiếm khoảng 1,2-4,6% [20],[36],[45]

1.2.3.6 Hình ảnh học các loại DDMMT

a Loại 1

 Trên CHT:

mô tủy

tủy ngoại vi, lớn tủy

huyết

 Chụp MMSHXN: xác định chẩn đoán và điều trị

c Loại 3

 Trên CHT:

 STIR: bất thường tín hiệu dòng chảy, phù tủy.

 Chụp MMSHXN: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị

d Loại 4

 Trên CHT:

loại 1 trên hình ảnh

có bắt thuốc loang lổ vùng tủy xa

 Chụp MMSHXN: tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đoán

1.2.4 Điều trị

Điều trị DDMMT là rất cần thiết, vì nếu không được điều trị, bệnh nhân

có thể bị tàn phế hay tử vong do vỡ dị dạng gây thương tổn tủy, hoặc bị cácbiến chứng như: Nhiễm khuẩn lở loét do nằm bất động, liệt hai chân, tiêu tiểukhông tự chủ…trở thành gánh nặng cho gia đình

Điều trị DDMMT rất khó, nhiều yếu tố liên quan đến việc lựa chọn điềutrị bao gồm: Loại DDMMT, triệu chứng và tình trạng thần kinh, khả năng tiếpcận tổn thương, tổn thương tủy xung quanh, hiện diện tổn thương có nguy cơxuất huyết như túi phình động mạch và các tĩnh mạch dãn, tuổi BN [2]

Phẫu thuật loại bỏ dị dạng là phương pháp được thực hiện từ lâu, hiệnnay can thiệp nội mạch điều trị DDMMT là phương pháp được chọn lựa, vìphương pháp này đem lại hiệu quả cao, an toàn, ít xâm lấn [61]

DDMMT loại 1 đa số được chỉ định điều trị, cân nhắc điều trị đối vớitrường hợp BN lớn tuổi, tổn thương tủy hoàn toàn trong thời gian dài, khảnăng hồi phục thấp [14],[35] Các DDMMT tủy loại 2, 3, 4 có lâm sàng cấptính, nặng, có xuất huyết nội tủy, không nên can thiệp ngay lập tức mà nênđiều trị hỗ trợ: Chống phù tủy, giảm đau,… đến khi BN hồi phục tối đa hoặc

ít nhất 2 tuần sau xuất huyết trước khi can thiệp dị dạng [14]

1.3 Các nghiên cứu

1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu hồi cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị DDMMT củaCho Won-Sang (2013) trên 64 trường hợp DDMMT trong đó loại 1 chiếm50%, loại 2 và loại 3 chiếm 7,81% và 10,93%, loại 4 chiếm 31,25%, bệnhnhân chủ yếu là nam chiếm 80%, nữ chiếm 20%, tuổi trung bình loại 1 là 59tuổi, loại 2 và 3 là 24 tuổi, loại 4 là 32 tuổi, lâm sàng thường gặp là yếu chi,rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng Hầu hết loại 1 ở tầng ngực giữa và thấpchiếm 74%, loại 2 và 3 gặp nhiều ở tầng cổ chiếm 50%, loại 4 có 65% ở vịtrí nón tủy Dấu hiệu trên CHT bao gồm THTDC chiếm 98%, trong đó loại 1chiếm 97%, loại 2 và 3 chiếm 100%, loại 4 chiếm 100%; phù tủy trong loại 1chiếm 55%, nhiều hơn các loại khác; dấu hiệu xuất huyết tủy trong loại 2 và 3chiếm 9%, loại 1 không ghi nhận [22]

Trong nghiên cứu của Dong Ah Shin (2014) chẩn đoán thông nối độngtĩnh mạch tủy sống bằng CHT ghi nhận lâm sàng thường gặp nhất là yếu chichiếm 80%, rối loạn cảm giác chiếm 7%, rối loạn đi tiểu chiếm 7% Xảy ranhiều nhất ở cột sống ngực chiếm 66%, thắt lưng-cùng chiếm 20%, dấu hiệuphù tủy và THTDC ở mặt lưng của tủy sống chiếm 93% [25]

Theo nghiên cứu của Yang HK (2016) trên 32 bệnh nhân DDMMT,trong đó 18 BN loại 1, 7 BN loại 4, nam chiếm ưu thế, tuổi trung bình 53 tuổi,tuổi trung bình loại 1 là 59±11 tuổi, loại 4 là 39 ± 22 tuổi, lâm sàng lần lượt là

rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng, dấu hiệu THTDCkhông đều chiếm 60% ở cả hai loại Kết quả của nghiên cứu cho thấy vị trí cónhiều THTDC trên CHT có thể chỉ điểm vị trí của lỗ dò [64].

được chẩn đoán DDMMT đã phát hiện 47 tổn thương DDMMT, ghi nhận loại

1 chiếm 70%, loại 2 chiếm 6%, loại 4 chiếm 21% và không có bệnh nhân nàoloại 3 Xác định vị trí động mạch nuôi ở loại 1 chiếm 81,8%, với độ chính xác

là 66,6% Đối với loại 2, xác định chính xác búi dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưuchiếm 33,33%, động mạch nuôi chưa được xác định Độ nhạy 98%, độ đặchiệu là 63% trong phát hiện các DDMMT Cho thấy TR-MRA là một công cụxác định hữu ích khi có nghi ngờ DDMMT [8]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học trong chẩn đoán và theo dõi điều trịDDMMT của Võ Tấn Sơn được thực hiện từ 2008 đến 2011 tại BV Đại Học

Y Dược trên 49 BN DDMMT, loại 1 chiếm tỷ lệ cao nhất 37%, loại 2 chiếm12%, loại 3 chiếm 2% và loại 4 chiếm 49% Hình ảnh CHT của DDMMT chothấy 85,7% BN có phù tủy, 10% BN xuất huyết nhu mô tủy, 2% BN xuấthuyết ống nội tủy và 100% BN đều có dấu hiệu THTDC [5]

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả ứng dụng củacan thiệp nội mạch trong điều trị các loại DDMMT của Trần Quốc Tuấn trên

34 trường hợp DDMMT, cho thấy tuổi thường gặp nhiều nhất là từ 30-50tuổi, đỉnh tuổi trẻ nhất ở loại 2 và 3, lớn nhất ở loại 1 Phân bố nam nhiều hơn

nữ với tỷ lệ chênh lệch 1.8:1, trong đó loại 1 nam chiếm 82%, loại 4 namchiếm 61% Tổn thương DDMMT gặp nhiều nhất ở tầng ngực thấp T10-T12,chiếm 32,3% [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chụp Cộng hưởng từ, chụp mạch máu số hóa xóanền chẩn đoán xác định dị dạng mạch máu tủy tại BV Chợ Rẫy, Đại Học YDược từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 03 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định DDMMT bằng chụp mạch máu sốhóa xóa nền và có chụp Cộng hưởng từ tại BV Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN được chẩn đoán DDMMT nhưng có tiền căn can thiệp điều trị.

- BN DDMMT kèm chấn thương gây tổn thương tủy

- BN DDMMT nhưng có tiền căn u tủy hay cột sống

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh BV Chợ Rẫy, ĐHYD TP Hồ Chí Minh

từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 03 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, mô tả loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tiến hành hồi cứu các bệnh nhân tại BV Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược thỏacác tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2011 đếntháng 03 năm 2018

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Phương tiện thu thập số liệu

- Bảng thu thập số liệu: các thông tin tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng,hình ảnh học DDMMT

- Hồ sơ bệnh án: các thông tin tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, chẩnđoán loại DDMMT trên chụp mạch máu số hóa xóa nền

- Hình ảnh CHT được lưu trữ bằng đĩa CD và phim tại Khoa Chẩn ĐoánHình Ảnh

- Sử dụng hệ thống máy tính, phần mềm Efilm và PACS để nghiên cứuhình ảnh CHT

2.2.3.2 Cách thức tiến hành

- Thu thập danh sách bệnh nhân đưa vào nghiên cứu:

+ Tìm trong cơ sở dữ liệu danh sách bệnh nhân nhập viện được chẩnđoán DDMMT từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 03 năm 2018

+ Tìm và lọc lại danh sách trên để chọn vào mẫu nghiên cứu các trườnghợp có chẩn đoán xác định DDMMT trên chụp mạch máu số hóa xóa nền vàđược chụp CHT chẩn đoán DDMMT

- Trích lục hồ sơ thu thập số liệu: với các trường hợp đạt tiêu chuẩn đểhồi cứu thu thập số liệu các thông tin tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, chẩnđoán loại DDMMT trên chụp mạch máu số hóa xóa nền

- Phân tích hình ảnh CHT để thu thập số liệu: phân tích các dữ liệu hìnhảnh CHT căn cứ vào các xung T1W, T2W trên các MP ngang, MP đứng dọc,

MP đứng ngang Các số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu