Đánh giá kết quả xử trí bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾPHAN ĐỖ THANH TRÚC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ BẾ TẮC NIỆU QUẢN DO XÂM LẤN CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ C

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHAN ĐỖ THANH TRÚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ BẾ TẮC NIỆU QUẢN

DO XÂM LẤN CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHAN ĐỖ THANH TRÚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ BẾ TẮC NIỆU QUẢN

DO XÂM LẤN CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành : Ngoại – Tiết niệu

Mã số : NT 62 72 07 15

Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ HỒNG THỊNH

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Tất cả những số liệu, kết quả được nêu ra trong luận văn là hoàn toàn trung thực vàchưa có tác giả nào công bố trước đó trên sách báo y khoa hay trong bất kỳ mộtcông trình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 8 năm 2017

Tác giả

PHAN ĐỖ THANH TRÚC

MỤC LỤC

Trang Bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Đặt vấn đề 1

Mục tiêu nghiên cứu 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt 4

Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 4

Chẩn đoán giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt 10

Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt 12

Biến chứng của ung thư tuyến tiền liệt 16

Biến chứng bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

Đối tượng nghiên cứu 32

Phương pháp nghiên cứu 32

Kiểm soát sai lệch thông tin 37

Vấn đề y đức 37

Xử lý số liệu 37

Chương 3: KẾT QUẢ 38

3.2 Đặc điểm mô học ung thư tuyến tiền liệt 39

3.3 Giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt theo TNM trên lâm sàng 41

3.4 Triệu chứng lâm sàng 42

3.5 Xét nghiệm sinh hóa 44

3.6 Chỉ định hình ảnh học 45

3.7 Đặc điểm lâm sàng của bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt 45

3.8 Điều trị bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt 48

3.9 Kết quả điều trị 54

3.10 Kết quả sống còn 57

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Tần suất bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt 59

4.2 Tuổi 60

4.3 Đặc điểm mô học ung thư tuyến tiền liệt 62

4.4 Giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt theo TNM trên lâm sàng 62

4.5 Triệu chứng lâm sàng 64

4.6 Chỉ định hình ảnh học 66

4.7 Đặc điểm của bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt 68

4.8 Điều trị bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt 72

4.9 Kết quả sống còn 84

4.10 Khuyến cáo phương pháp xử trí 84

Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Acute Kidney Injury Network (AKIN) Mạng lưới tổn thương thận cấp

American Joint Committee on Cancer Ủy ban liên Hoa Kỳ về ung thư(AJJC)

Blood Urea Nitrogen (BUN) Nitro trong ure máu

Computed Tomography Scan (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính

C-Reactive Protein (CRP) Protein phản ứng C

European Association of Urology Hiệp hội niệu khoa châu Âu

Glomerular Capillary Pressure (PGC)

Glomerular Filtration Rate (GFR) Độ lọc cầu thận

Intravenous Pyelogram (IVP) XQ hệ niệu bằng đường tĩnh mạchInternational Society of Urological Hội giải phẫu bệnh niệu khoa quốc tếPathology (ISUP)

Kidney Disease Improving Kết cục toàn cầu cải thiện bệnh thậnGlobal Outcomes (KDIGO)

Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Hormon giải phóng hormon hoàng

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ

National Comprehensive Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia

Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) Tân sinh trong biểu mô tuyến tiền liệtProstate Specific Antigen (PSA) Kháng nguyên đặc hiệu TTL

PSA Density (PSAD) Tỷ trọng kháng nguyên đặc hiệu TTLPSA Velocity (PSAV) Tốc độ kháng nguyên đặc hiệu TTLTumour Node Metastasis (TNM) Phân độ giai đoạn bướu, hạch, di căn

Vietnam Urology-Nephrology Association Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam(VUNA)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến PSA huyết thanh thấp 5

Bảng 1 2 Hệ thống phân độ mô học Gleason 9

Bảng 1 3 Giai đoạn ung thư TTL theo TNM 10

Bảng 1 4 Phân chia giai đoạn suy thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN 22

Bảng 1 5 Phân chia giai đoạn suy thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 23

Bảng 2 6 Phân độ ứ nước của thận theo siêu âm 37

Bảng 3 7 Phân nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3 8 Kết quả mô học ung thư tuyến tiền liệt 40

Bảng 3.9 Phân độ theo International Society of Urological Pathology 2014 (ISUP) 40

Bảng 3 10 Giai đoạn cT 41

Bảng 3 11 Giai đoạn cN 41

Bảng 3 12 Giai đoạn cM 42

Bảng 3 13 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3 14 Số trường hợp được chỉ định hình ảnh học 45

Bảng 3 15 Biến chứng suy thận do ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn niệu quản 47

Bảng 3 16 Thời điểm can thiệp giải áp bế tắc kể từ lúc nhập viện 48

Bảng 3 17 Số bên được chỉ định can thiệp trong mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3 18 Phương pháp được chỉ định can thiệp giải áp 50

Bảng 3 19 Kết quả thành công của thủ thuật nội soi ngược dòng đặt thông DJ 52

Bảng 3 20 Phương pháp đã can thiệp trong mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3 21 Mức độ ứ nước của thận và khả năng cải thiện chức năng thận 56

Bảng 3 22 Kết quả cải thiện chức năng thận theo số bên can thiệp 57

Bảng 3 23 Thời gian sống còn của những TH tử vong trong mẫu nghiên cứu 57

Bảng 4 24 Tuổi bệnh nhân lúc mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 60

Bảng 4 25 Tuổi trung bình lúc có bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt 61

Bảng 4 26 Giai đoạn cTNM trong một số nghiên cứu 64

Bảng 4 28 Tỷ lệ thất bại của đặt thông niệu quản trong các nghiên cứu 77 Bảng 4 29 Tỷ lệ can thiệp dẫn lưu thận ra da qua da 80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3 2 Triệu chứng lâm sàng 43

Biểu đồ 3 3 Dấu hiệu qua thăm khám hậu môn trực tràng 44

Biểu đồ 3 4 Đặc điểm bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn 46

Biểu đồ 3 5 Mức độ bế tắc của niệu quản phải 46

Biểu đồ 3 6 Mức độ bế tắc của niệu quản trái 47

Biểu đồ 3 7.Thời điểm can thiệp giải áp bế tắc niệu quản sau khi nhập viện 48

Biểu đồ 3 8 Phương pháp được chỉ định can thiệp giải áp bế tắc niệu quản 51

Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ cải thiện nồng độ creatinine máu sau can thiệp 56

Biểu đồ 4.10 Số bên niệu quản bị bế tắc do ung thư tuyến tiền liệt 69

Biểu đồ 4.11 Số bên được can thiệp chuyển lưu nước tiểu 73

Biểu đồ 4.12 Các phương pháp chuyển lưu nước tiểu được thực hiện trong nghiên cứu 75

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 3 pha của quá trình tắc nghẽn niệu quản 1 bên 21 Hình 3 2 Kết quả sống còn chung của nghiên cứu 58 Hình 4 3 Kết quả phương pháp đặt thông niệu quản 77 Hình 4 4 Xử trí bế tắc niệu quản chưa có biến chứng, do ung thư tuyến tiền liệtgiai đoạn tiến triển 85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là ung thư có tần suất mới mắc đứng thứ haitrong các loại ung thư ở nam giới, thường tiến triển âm thầm, những triệu chứng vàbiến chứng thường xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc dicăn xa Ở giai đoạn này, bế tắc niệu quản là một trong những biến chứng thườnggặp

Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển thường dẫn đến tình trạng bế tắcniệu quản mạn tính Cơ chế bế tắc niệu quản có thể là do bướu hoặc hạch di cănchèn ép trực tiếp từ ngoài vào, hoặc đặc biệt hơn là ung thư tuyến tiền liệt di cănniệu quản 1 bên hoặc 2 bên, đến nay đ ã có 46 trường hợp (TH) được báo cáo[67][75]

Bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn nếu không được điều trị

sẽ dẫn đ ến biến chứng suy thận, nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu trên, nhiễm khuẩnhuyết, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến toàn cơ thể [83]

Trước đây, các biện pháp can thiệp trong trường hợp này là phẫu thuật mởthận ra da, hoặc phẫu thuật mở niệu quản ra da Từ những năm cuối thập niên 80,đầu thập niên 90 của thể kỷ 20, các dụng cụ và kỹ thuật nội soi hệ niệu phát triểnhơn, kỹ thuật dẫn lưu trong bằng ống thông niệu quản và kỹ thuật dẫn lưu thận qua

da đã dần thay thế vị trí của phẫu thuật mở [88]

Tuy nhiên, việc điều trị bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiềnliệt vẫn còn là một vấn đề còn đang bàn cãi, chưa có những khuyến cáo với bằngchứng y học đủ mạnh cho các bác sĩ lâm sàng [83] Lựa chọn phương pháp nào làtối ưu nhất để xử trí bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt vẫn cònđang là một vấn đề thách thức

Hơn nữa việc can thiệp giải áp bế tắc được chỉ định vào thời điểm nào, canthiệp khi chưa có biến chứng của bế tắc, hay khi đã có biến chứng mới can thiệp,can thiệp 1 bên hay 2 bên, vấn đề này vẫn còn chưa có chỉ định rõ ràng cụ thể, vàchưa thống nhất trong thực hành lâm sàng

Vì vậy, nhằm có một cách nhìn tổng quan về vấn đề điều trị bế tắc niệu quản

do ung thư tuyến tiền liệt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả

xử trí bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến

triển”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả xử trí bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệtgiai đoạn tiến triển

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Đánh giá đ ặc đi ểm lâm sàng của bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thưtuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển

2.2 Đánh giá kết quả của những phương pháp chuyển lưu nước tiểu trong bế tắcniệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển

2.3 Đánh giá kết quả cải thiện chức năng thận giữa chuyển lưu nước tiểu 1 bên và

2 bên trong bế tắc niệu quản 2 bên do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạntiến triển

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt

Theo số liệu trên toàn thế giới, ung thư tuyến tiền liệt là ung thư có tần suấtmới mắc đứng hàng thứ hai ở nam giới (sau ung thư phổi), và gây tử vong đứnghàng thứ năm sau ung thư phổi, gan, dạ dày và đại trực tràng [46] Tại Việt Nam, có

1275 trường hợp mới mắc/năm, tử vong 872 TH/năm [4][46], là một trong nhữngvấn đề đáng được quan tâm của việc chăm sóc sức khỏe, là một gánh nặng về chiphí cho ngành y tế

Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt thường được nghi ngờ dựa trên thăm khám trực tràngbằng ngón tay và PSA-huyết thanh Khi có nghi ngờ, chẩn đoán xác định ung thưTTL dựa vào kết quả giải phẫu bệnh qua mẫu sinh thiết TTL Hoặc một số TH đượcchẩn đoán nhờ vào bệnh phẩm sau phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngãniệu đạo hoặc phẫu thuật bóc tuyến tiền liệt trong bệnh lý tăng sinh lành tính tuyếntiền liệt [4][77]

1.2.1 Thăm khám trực tràng bằng ngón tay

Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát triển ở vùng ngoại vi của tuyến, có thểđược phát hiện qua thăm khám trực tràng bằng ngón tay khi thể tích lớn hơn 0,2 mL[77] Có 18% trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán nhờ vào nghi ngờkhi thăm khám trực tràng, không phụ thuộc vào PSA-huyết thanh Thăm khám trựctràng nghi ngờ có ung thư tuyến tiền liệt khi PSA-huyết thanh £ 2ng/mL có giá trịtiên đoán dương từ 5 – 30% Thăm khám trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt

là một trong những chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt, và là yếu tố liên quan đến tăngnguy cơ có điểm số Gleason cao [47][77]

1.2.2 Kháng nguyên đ ặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA – Prostate Spectific

Antigen)

PSA là kháng nguyên đặc hiệu cho TTL, không phải là đặc hiệu cho ung thưTTL, vì vậy PSA cũng có thể tăng trong bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt,viêm tuyến tiền liệt, và một số trường hợp khác không phải ung thư PSA-huyếtthanh giúp chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt PSA tăng, khi đã loại trừ nhữngnguyên nhân khác có thể cũng làm tăng PSA, là một chỉ định để sinh thiết tuyếntiền liệt.

Ngưỡng PSA-huyết thanh bao nhiêu thì gọi là tăng và có chỉ định sinh thiếttuyến tiền liệt vẫn chưa được thống nhất Mặc dù ngưỡng 4 ng/mL đã được đồngthuận là giới hạn trên bình thường của PSA-huyết thanh [1][9][10][13][14], nhiềutác giả khác hiện nay sử dụng ngưỡng thấp hơn (2,5-3 ng/mL) để xem xét sinh thiếtTTL

Xét nghiệm PSA-huyết thanh cao liên quan đến nguy cơ cao ung thư tuyếntiền liệt Tuy nhiên, một số bệnh nhân (BN) ung thư tuyến tiền liệt nhưng PSA ởmức thấp Bảng 1.1 thể hiện nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt đối với PSA thấp

Bảng 1 1 Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến PSA huyết thanh thấp

(Nguồn: Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al (2016), “Prostate cancer”, EAU

Guideline, 2016ed, 9, pp 1-96 [77])

PSA huyết thanh (ng/mL) Nguy cơ

ung thư tuyến tiền liệt

Nguy cơGleason ³ 7

PSA tự do (fPSA – free PSA) và tỷ số PSA tự do/PSA toàn phần (f/tPSA): f/tPSA là một khái niệm được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong thực

hành lâm sàng để phân biệt tăng sinh lành tính TTL với ung thư TTL Tỷ số nàyđược sử dụng để phân tầng nguy cơ cho nam giới có tPSA từ 4 - 10 ng/mL và thămkhám trực tràng không nghi ngờ Trong một nghiên cứu đa trung tâm, ung thư TTLđược phát hiện qua sinh thiết ở 56% nam giới có tỷ số f/t PSA < 0,10, nhưng chỉ 8%

ở nam giới với tỷ số f/t PSA > 0,25 [24] Do đó việc lựa chọn giá trị của tỷ số f/tPSA cũng thay đổi tùy tác giả, dao động từ 0,15 - 0,25 Phần lớn các tác giả đồngthuận sinh thiết TTL khi tỷ số f/t PSA < 0,2 với PSA 4-10 ng/mL và thăm khámtrực tràng không nghi ngờ[4][77][76]

1.2.3 Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt

Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA-huyết thanhhoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay [4]

Bệnh nhân có nồng độ PSA cao trong lần đầu tiên không nên chỉ định sinhthiết ngay lập tức, cần xét nghiệm lại PSA lại sau một vài tuần trong điều kiện tiêuchuẩn, không có yếu tố nào làm tăng PSA khác Một số yếu tố làm tăng PSA:nhiễm khuẩn đường tiết niệu, xuất tinh, các thủ thuật như đặt thông niệu đạo bàngquang, soi bàng quang, cắt đốt nội soi qua ngã niệu đạo [77]

Mức PSA liên quan đến chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt hiện được áp dụngnhiều nhất trên lâm sàng [4]:

- PSA < 4ng/mL: Theo dõi và thử PSA lại mỗi 2 năm

- PSA từ 4 – 10 ng/mL:

o Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần < 20%: có chỉ định sinh thiết

o Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần ³ 20%: theo dõi, xét nghiệm lại PSAhàng năm

- PSA > 10ng/mL: có chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt

Hiện nay sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm (có thể quatrực tràng hoặc đáy chậu) được xem là tiêu chuẩn Tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến

sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng được đề nghị trong hầu hết các trườnghợp nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt.

Một số trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt nhưng sinh thiết khôngcho thấy kết quả ác tính Chỉ định sinh thiết lặp lại khi [4][77]:

- PSA tăng và/hoặc cao liên tục

- Thăm khám tuyến tiền liệt có nghi ngờ

- Tăng sinh dạng nang nhỏ không đi ển hình (atypicalsmallacinarproliferation)

- Tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa (extensive prostatic intraepithelialneoplasia – PIN)

- Carcinoma trong ống tuyến đơn đ ộc, 90% nguy cơ kết hợp carcinomaTTL biệt hóa cao 


- Một vài tuyến không điển hình nằm cạnh tân sinh trong biểu mô TTL độcao, nguy cơ ung thư 50% 


Sinh thiết lần thứ ba hoặc nhiều lần hơn không được khuyến cáo, cần phảixem xét trên từng cá thể riêng biệt

1.2.4 Một số triệu chứng lâm sàng

Ung thư tuyến tiền liệt thường phát triển ở vùng ngoại vi của tuyến, thườngdiễn tiến chậm Vì vậy ở giai đo ạn sớm thường diễn tiến âm thầm không triệuchứng Triệu chứng thường xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạn tiến tiển tại chỗ,bướu lớn xâm lấn vào cơ quan lân cận, hay khi đã di căn xa Một số triệu chứngthường gặp:

- Thay đổi thói quen đi tiểu như: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu khóvới tia nước tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, cảm giác tiểu không hết, cảm giácđau khi đ i tiểu và thậm chí là bí tiểu Các triệu chứng này có thể gặptrong nhiều bệnh lý lành tính của đường tiết niệu dưới như tăng sinh lànhtính TTL 


- Tiểu máu hoặc xuất tinh máu 


Ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thể gây triệu chứng toànthân hoặc triệu chứng tại cơ quan khác: bế tắc niệu quản, đau nhức xương, chèn éptủy sống, tắc nghẽn đường thoát bàng quang, tắc nghẽn trực tràng, một số rối loạnhuyết học Trong đó bế tắc niệu quản là biến chứng thường gặp, nếu không điều trị

sẽ dẫn đến suy thận cấp, tắc nghẽn niệu quản lâu ngày dần dần có thể dẫn đến suythận mạn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, nhiễm khuẩn huyết [83]

1.2.5 Vai trò của hình ảnh học

Siêu âm bụng: Siêu âm bụng tổng quát là một phương tiện chẩn đoán hình

ảnh dễ có, giá thành rẻ, giúp ích trong việc đ ánh giá tổng quát tình trạng bụng.Những trường hợp ung thư tuyến tiền liệt tiến triển gây bế tắc niệu quản, siêu âmbụng là xét nghiệm cơ bản giúp phát hiện tình trạng tắc nghẽn, biểu hiện bằng hìnhảnh thận ứ nước trên siêu âm theo những mức độ khác nhau

Siêu âm tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng: Không phải lúc nào cũng có thể

thấy được hình ảnh kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi TTL qua siêu âm.Không có bằng chứng cho thấy sinh thiết vùng nghi ngờ có thể thay thế giá trị củasinh thiết hệ thống [4]

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): Không có giá trị bằng chụp cộng hưởng từ

trong đánh giá giai đoạn ung thư TTL do phân biệt tương phản của mô mềm kémhơn chụp cộng hưởng từ Tuy nhiên có giá trị trong đánh giá hạch, hoặc giúp đánhgiá nguyên nhân trong trường hợp bế tắc niệu quản

Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể giúp đ ánh giá giai đo ạn của ung thư

tuyến tiền liệt, ngoài ra còn có ích trong hướng dẫn sinh thiết tuyền tiền liệt trúngđích, nhất là trong trường hợp sinh thiết tuyến tiền liệt lần đầu cho kết quả âm tính

Xạ hình xương: là công cụ hữu ích giúp phát hiện di căn xương Hầu hết các

khuyến cáo thực hiện xạ hình xương cho BN có PSA ≥ 20 ng/mL, điểm số Gleason8-10, giai đoạn cT3- 4, hoặc có triệu chứng nghi ngờ di căn xương [4][77]

1.2.6 Giải phẫu bệnh của ung thư tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt và kết quả giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn để chẩn

Hơn 95% ung thư tuyến tiền liệt là loại carcinoma tế bào nang tuyến hay còngọi là carcinoma tuyến thông thường (acinar carcinoma hay conventionaladenocarcinoma) Còn lại là các biến thể khác của carcinoma tuyến hay ung thư cónguồn gốc từ trung mô (sarcoma), carcinoma tế bào chuyển tiếp, carcinoma tế bàogai, lymphoma,…

- Gleason £ 6: tế bào biệt hóa tốt

- Gleason 7: tế bào biệt hóa trung bình

- Gleason từ 8 – 10: tế bào biệt hóa kém hoặc không biệt hóaĐiểm Gleason càng cao, tế bào biệt hóa càng kém thì tiên lượng càng xấu

Bảng 1 2 Hệ thống phân độ mô học Gleason

(Nguồn: Ngô Quốc Đạt và Hứa Thị Ngọc Hà (2005), Hệ thống phân độ Gleason trong ung thư tuyến tiền liệt Y Học TP Hồ Chí Minh 9(3) tr 134-139 [6].)

Phân độ mô học Gleason

Độ 1 Nang tuyến đơn đồng dạng, tròn nhỏ đều, xếp sát nhau chặt chẽ

Độ 2 Nang tuyến đơn không đồng dạng, mất cấu trúc, sắp xếp ít chặt chẽ hơn

Độ 3 Nang tuyến đa dạng về hình dạng và kích thước, xếp rời rạc, có dạng sàng

hoặc dạng nhú

Độ 4 Nang tuyến không còn đơn dạng, nang tuyến và tế bào hòa vào nhau không

theo quy luật, có thể có tế bào sáng

Độ 5 Không có cấu trúc tuyến, gồm những màng tế bào hòa vào nhau hoặc riêng

lẻ xâm nhập xung quanh Các ổ tế bào thường có hoại tử trung tâm

Lưu ý những thang đi ểm trong bảng 1.2 dùng cho ung thư tuyến tiền liệtdạng carcinoma tế bào nang tuyến Ngoài ra, còn có phân độ Gleason của các biếnthể ung thư [48] Một số dạng mô học ung thư tuyến tiền liệt không phân độ mô họcđược theo hệ thống phân độ Gleason

Chẩn đoán giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt 1.3.1 Phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt theo TNM

Bảng 1 3 Giai đoạn ung thư TTL theo TNM

(Nguồn: Compton CC et al (2012), “Prostate”, AJCC Cancer Staging Atlas, 7 th

Edition, New York: Springer, pp 535-545 [32])

T – Bướu nguyên phát

Tx Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát

T1 Bướu không rõ ràng trên lâm sàng, không sờ thấy hay không phát hiện

bằng hình ảnh học

T1a Bướu phát hiện tình cờ dưới 5% mô được cắt bỏ T1b Bướu phát hiện tình cờ trên 5% mô được cắt bỏ T1c Bướu được chẩn đoán bằng sinh thiết, ví dụ tăng PSA T2 Bướu còn giới hạn trong tuyến tiền liệt (1)

T2a Bướu liên quan ít hơn ½ thùy T2b Bướu liên quan nhiều hơn ½ thùy, nhưng không phải 2 thùy T2c Bướu liên quan cả 2 thùy

T3 Bướu xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt (2)

T3a Xâm lấn ngoài vỏ bao (1 hay 2 bên), gồm xâm lấn vi thể cổ bàng quang T3b Bướu xâm lấn túi tinh

T4 Bướu dính chặt hay xâm lấn cấu trúc kế cận khác không phải túi tinh: cơ

thắt ngoài, trực tràng, cơ nâng hậu môn và/hoặc vách chậu

(3) Di căn không lớn hơn 0,2 cm thì có thể gọi là pN1 mi.


(4) Khi hiện diện nhiều hơn một vị trí di căn, giai đoạn tiến xa nhất nên đƣợc ápdụng

Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn có xâm lấn niệu quản không được nói rõ vàxếp loại trong giai đo ạn TNM Tuy nhiên, ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn nàythường là ở giai đo ạn III hoặc giai đo ạn IV theo AJCC, vì đ ể xâm lấn đ ến niệuquản, ung thư tuyến tiền liệt thường đã xâm lấn qua bàng quang, túi tinh Ung thưtuyến tiền liệt giai đoạn III bao gồm T3a hoặc T3b, N0, M0 Ung thư tuyến tiền liệtgiai đoạn IV bao gồm T4 hoặc N1 hoặc M1 [32]

1.3.2 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt Phân nhóm nguy cơgiúp tiên lượng nguy cơ tái phát và tiến triển của ung thư tuyến tiền liệt Phân nhómnguy cơ giúp ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị Phân nhóm nguy cơ dựavào giai đoạn bướu trên lâm sàng, PSA huyết thanh và điểm số Gleason

Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN)

(Nguồn: Mohler JL, Armstrong AJ et al (2016), “National Comprehensive Cancer Network”, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Prostate Cancer.

version 1.2016 ed [73])

Nguy cơ rất thấp*: cT1c, GS ≤ 6, PSA < 10ng/mL

Nguy cơ thấp: cT1-2a, GS ≤ 6, PSA < 10ng/mL

Nguy cơ trung bình: cT2b-2c, GS = 7, PSA 10-20ng/mL

Nguy cơ cao: cT3a hoặc GS 8-10 hoặc PSA > 20ng/mL

Nguy cơ rất cao: cT3b-4 hoặc độ mô học đầu tiên trong Gleason là 5 hoặc nhiềuhơn 4 mẫu sinh thiết có GS từ 8 – 10

Tiến triển tại chỗ: T bất kỳ, N1, M0

Di căn: T bất kỳ, N bất kỳ, M1

(*): < 50% ung thư mỗi mẫu sinh thiết và < 3 mẫu sinh thiết dương tính và tỷ trọngPSA < 0,15 ng/mL/g

GS: Gleason Score; PSA: Prostatic Specific Antigen

Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt 1.4.1 Tiếp cận bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt

(Nguồn: Vũ Lê Chuyên, Vũ Nguyễn Khải Ca, Trần Ngọc Sinh cs (2014), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư tuyến tiền liệt”, Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội [4])

Bước 1: Chẩn đoán ban đầu

- Khám lâm sàng: thăm khám trực tràng bằng tay

- Điểm số Gleason qua sinh thiết tuyến tiền liệt.

Bước 2: Ước tính thời gian sống còn

- Ước tính thời gian sống còn của bệnh nhân ít hơn 5 năm và không cótriệu chứng thì không xử trí gì thêm

- Nếu khả năng bệnh nhân sống hơn 5 năm hay có triệu chứng thì phải xửtrí thêm

o Xạ hình xương khi T1 và PSA > 20ng/mL hay T2 và PSA >10ng/mL, hay ³ T3

o CT-Scan hay MRI khi: ³ T3 hay khi dự đoán có hạch hơn 10% vàkhi xét nghiệm nghi có hạch thì phải sinh thiết

Bước 3: Phân nhóm nguy cơ Có nhiều hệ thống phân loại theo nhóm nguy cơ đã

mô tả chi tiết ở bảng 1.3, bảng 1.4, bảng 1.5 Tùy theo phân nhóm nguy cơ nào mà

có chiến lược điều trị khác nhau

1.4.2 Hướng dẫn điều trị theo mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ

(Nguồn: Mohler JL, Armstrong AJ et al (2016), “National Comprehensive Cancer Network”, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Prostate Cancer version 1.2016 ed [73])

Lựa chọn các phương pháp điều trị ban đầu khi đã có chẩn đoán và tiếp cậnmột cách hệ thống ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt như sau:

1.4.2.1 Nguy cơ thấp:

Nếu ước lượng thời gian sống dưới 10 năm:

- Theo dõi, điều trị triệu chứng thì theo tình huống lâm sàng

Nếu ước lượng thời gian sống trên 10 năm:

- Giám sát tích cực Theo dõi bằng PSA và thăm khám trực tràng Có thểsinh thiết lặp lại nếu có chỉ định hoặc

- Xạ trị ngoài hoặc liệu pháp phóng xạ hoặc

- Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ± nạo hạch chậu nếu khả năng di cănhạch ³ 2%

1.4.2.2 Nguy cơ trung bình:

Nếu ước lượng thời gian sống dưới 10 năm:

- Theo dõi hoặc

- Xạ trị ngoài ± liệu pháp nội tiết ± liệu pháp phóng xạ hoặc

- Liệu pháp phóng xạ đơn độc

Nếu ước lượng thời gian sống trên 10 năm:

- Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc và nạo hạch chậu nếu tiên đoán khảnăng di căn hạch ³ 2% Nếu kết quả di căn hạch thì thực hiện liệu phápnội tiết tố ± xạ trị ngoài hoặc theo dõi tích cực

- Xạ trị ngoài ± liệu pháp nội tiết ± liệu pháp phóng xạ hoặc

- Liệu pháp phóng xạ đơn độc

1.4.2.3 Nguy cơ cao:

- Xạ trị ngoài + Liệu pháp nội tiết (từ 2-3 năm) hoặc

- Xạ trị ngoài + Liệu pháp phóng xạ ± Liệu pháp nội tiết hoặc

- Xạ trị ngoài + Liệu pháp nội tiết (2-3 năm) + Docetaxel hoặc

- Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc + Nạo hạch chậu rộng

1.4.2.4 Nguy cơ rất cao:

- Các phương pháp điều trị tương tự nhóm nguy cơ cao hoặc

- Liệu pháp nội tiết tố ở những bệnh nhân chọn lọc

1.4.2.5 Di căn tại chỗ:

- Xạ trị ngoài + liệu pháp nội tiết (2 – 3 năm) hoặc

- Liệu pháp nội tiết

1.4.2.6 Di căn xa:

- Liệu pháp nội tiết

v Đối với ung thư tuyến tiền liệt giai doạn xâm lấn niệu quản:

Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn gây bế tắc niệu quản thường là giai đoạn đãxâm lấn bàng quang, vách chậu hoặc di căn hạch vùng, di căn xa (Giai đoạn III, IVtheo AJCC [32]) Theo phân nhóm nguy cơ theo NCCN thì thuộc nhóm nguy cơ rất

được chỉ định hoặc chỉ định trong những trường hợp chọn lọc Phương pháp điều trịung thư chủ yếu bao gồm liệu pháp nội tiết, hoặc liệu pháp nội tiết phối hợp với xạtrị Trên đây là những phương pháp điều trị bước đầu trong tiếp cận ung thư TTL.Trong những trường hợp cụ thể, ung thư tuyến tiền liệt đã điều trị có tiến triển táiphát về mặt sinh hóa hoặc kháng cắt tinh hoàn, thì việc điều trị và theo dõi điều trịtùy thuộc vào từng tình huống.

1.4.3 Vài nét về một số biện pháp điều trị chính trong ung thư tuyến tiền liệt

1.4.3.1 Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc [77]

Nguyên tắc của phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc:

- Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và mô xung quanh tuyến tiền liệt, bảođảm biên phẫu thuật âm tính

- Nạo hạch chậu từ hạch chậu bịt đến vùng chia đôi động mạch chậu chung

- Nạo hạch mở rộng: đến chỗ chia đôi động mạch chủ bụng

- Bảo tồn bó mạch – thần kinh cương tối đa có thểPhẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc vẫn là tiêu chuẩn vàng trong đi ều trịung thư TTL, là phương pháp giúp loại trừ triệt để tế bào ung thư đặc biệt khi ungthư ở giai đoạn khu trú Có nhiều phương pháp thực hiện phẫu thuật này: mổ mở,

mổ nội soi, theo đường tiếp cận qua phúc mạc, ngoài phúc mạc hay qua đường đáychậu

1.4.3.2 Xạ trị [4][73]

Xạ trị được xem như phương pháp điều trị triệt căn ở những bệnh nhân giaiđoạn còn khu trú, nguy cơ thấp Ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc ung thư tuyếntiền liệt nguy cơ cao, nguy cơ rất cao, xạ trị là một phần trong điều trị đa mô thức

Xạ trị ngoài là phương pháp thường được áp dụng nhất, bằng cách chiếu tiagamma trực tiếp vào tuyến tiền liệt và mô xung quanh

Xạ trị áp sát là sử dụng các kim phát bức xạ ngắn cắm trực tiếp vào tuyếntiền liệt và mô xung quanh, phát bức xạ liều cao tập trung vào mô bướu, bảo tồn cáccấu trúc xung quanh như bàng quang và trực tràng Xạ trị áp sát thường được chỉđịnh cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn khu trú

1.4.3.3 Liệu pháp nội tiết [4]

Androgen kích thích sự tăng trưởng, tăng sinh và chức năng của tế bào tuyếntiền liệt Tinh hoàn là nguồn sản xuất chính androgen trong cơ thể chiếm khoảng90-95%, 5-10% androgen còn lại được tổng hợp từ tuyến thượng thận

Liệu pháp nội tiết hay liệu pháp triệt androgen là dùng những phương pháp

ức chế sản xuất androgen tại tinh hoàn (cắt tinh hoàn) hoặc ức chế hoạt động củaandrogen ở mức thụ thể bởi các thuốc kháng androgen Khi kết hợp cắt tinh hoàn vàkháng androgen thì được gọi là ức chế androgen tối đa, bao gồm ức chế cả nguồnsản xuất androgen từ tuyến thượng thận

Có các dạng điều trị nội tiết sau: Cắt tinh hoàn (ngoại khoa hoặc nội khoa),kháng androgen, ức chế tổng hợp nội tiết tố nam

Cắt tinh hoàn nội khoa:

- Estrogen: ức chế ngược trục nội tiết

- Đồng vận LHRH: làm mất hoạt hóa thụ thể LHRH của tuyến yên Trong

10 – 20 ngày đầu có thể xảy ra hiện tượng bùng phát với gia tăng LH vàtestosterone máu

- Đối vận LHRH: gắn kết và tranh chấp thụ thể với LHRH tuyến yên,không gây hiện tượng bùng phát

Kháng androgen: thuốc làm ức chế thụ thể androgen tại tuyến tiền liệt Bao

gồm 2 loại là steroid và không steroid (Flutamide, Bicalutamide,Enzalutamide)

Ức chế tổng hợp nội tiết nam: thuốc làm ức chế tổng hợp testosterone và cả

steroid thượng thận (aminoglutethimide, ketoconazole, abiraterone acetate)

Biến chứng của ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt thường diễn tiến chậm âm thầm, thông thường cótriệu chứng khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn xa Diễn tiếnmột cách tự nhiên của ung thư TTL là ung thư sẽ tiến triển tại chỗ hoặc di căn xađến xương, phổi, hạch ngoài nhóm hạch vùng, gan Ung thư tiến triển tại chỗ làm

một bên hay hai bên, chèn ép trực tràng, hạch bạch huyết,…Ung thư tuyến tiền liệt

di căn xương dẫn đến chèn ép tủy sống, đau nhức xương [83]

Đối với ung thư ở giai đo ạn này, ngoài việc đi ều trị đặc hiệu cho ung thưtheo giai đoạn và phân nhóm nguy cơ của ung thư, cần điều trị biến chứng tùy theotrường hợp lâm sàng cụ thể

Trường hợp bí tiểu do ung thư tuyến tiền liệt làm bế tắc đường thoát bàng quang: Nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt tạo đường hầm được thực hiện Năm 2011, tác

giả Nguyễn Duy Điền, Trần Ngọc Sinh và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy báo cáocắt đốt nội soi tạo đường hầm kết hợp điều trị nội tiết 34 TH ung thư TTL có bí tiểu

đã quá chỉ định điều trị triệt căn 32/34 TH tự tiểu được sau rút thông niệu đạo lầnđầu với niệu dòng đồ có Qmax trung bình 13,4 ± 3,7 mL/giây [7]

Trường hợp chèn ép tủy do di căn xương: Đối với bệnh nhân đau nhức

xương do ung thư di căn, khuyến cáo có thể dùng thuốc giảm đau kết hợp xạ trị vào

ổ di căn Đối với BN có chèn ép tủy, điều trị corticoid liều cao kết hợp với phẫuthuật và xạ trị để giải áp Trường hợp bệnh nhân không điều trị phẫu thuật được,nên áp dụng xạ trị [77]

Biến chứng bế tắc niệu quản do xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển

Ung thư tuyến tiền liệt gây bế tắc đường tiết niệu trên, cụ thể là bế tắc niệuquản là một biến chứng thường gặp trong ung thư TTL giai đo ạn tiến triển Tuynhiên theo một số tác giả thì sự hiện diện của di căn xương, giai đoạn và độ biệt hóacủa ung thư tuyến tiền liệt không ảnh hưởng đến tỷ lệ xảy ra bế tắc niệu quản [72].Theo y văn, tỷ lệ bế tắc niệu quản ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt chiếm từ 2-51% các trường hợp [45] Theo Spencer BA, thống kê trên 18.720 bệnh nhân ungthư tuyến tiền liệt, thì tỷ lệ bế tắc niệu quản là 15,8%, trong đó 60% ung thư giaiđoạn IV có bế tắc niệu quản, tỷ lệ này ở những giai đoạn còn lại là gần 40% [93].Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hà, nghiên cứu tại bệnh viện ChợRẫy trong vòng 5 năm thì có 29,6% trường hợp ung thư tuyến tiền liệt có thận ứ

nước 1 bên hoặc 2 bên [8] Khi có biến chứng tắc nghẽn niệu quản thì tiên lượngsống còn sẽ xấu hơn khi chưa có biến chứng này.

Cơ chế của tắc nghẽn niệu quản là do khối u phát triển chèn ép niệu quảnđoạn nội thành bàng quang từ bên ngoài, hoặc niệu quản bị chèn ép do hạch di căn,hoặc ung thư tuyến tiền liệt di căn niệu quản làm tắc nghẽn từ trong lòng niệu quản[67] Trường hợp ung thư tuyến tiền liệt di căn niệu quản rất hiếm gặp, đến nay đã

có 46 trường hợp được báo cáo [75]

1.6.1 Vài nét về giải phẫu học

Về mặt giải phẫu học, tuyến tiền liệt nằm ngay dưới và bao quanh cổ bàngquang, còn niệu quản đoạn chậu đi từ đường cung xương chậu đến bàng quang Ởnam, khi rời thành bên chậu, niệu quản chạy ra trước và vào trong đ ể tới bàngquang thì đoạn cuối niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh rồi cắm vàobàng quang Niệu quản đoạn này bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Chính sự liên quanmật thiết này, khi ung thư tuyến tiền liệt tiến triển, khối u xâm lấn vùng xung quanhthì niệu quản là một trong những cơ quan thường bị xâm lấn Sự xâm lấn lâu ngày

sẽ dẫn đến bế tắc đường tiết niệu trên một cách từ từ, mạn tính[13]

1.6.2 Thay đổi huyết động học của thận trong tắc nghẽn niệu quản

(Nguồn: Kirstan K., (2016), “Pathophysiology of urinary tract obstruction”,

Campbell – Walsh Urology, Elsevier Saunders, Philadelphia, 11 th edtion, chapter

48 [61].)

1.6.2.1 Độ lọc cầu thận và dòng máu đến thận

Tắc nghẽn niệu quản ảnh hưởng đến huyết động học của thận, dẫn đến nhiều

sự thay đổi chức năng thận Để hiểu được mối liên quan giữa việc thay đổi huyếtđộng học của thận và sự thay đổi độ lọc cầu thận xảy ra trong và sau quá trình tắcnghẽn, trước hết cần phải hiểu được những yếu tố ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận

Độ lọc cầu thận (GFR – Glomerular Filtration Rate) là số lượng dịch lọc quatiểu cầu trong 1 phút của cả 2 thận Ở người bình thường GFR khoảng 125ml/phút

Độ lọc cầu thận được tính bằng công thức: GFR = Kf (PGC – PT – πGC)

Kf: Ultrafiltration coefficient - Hệ số lọc, là mức lọc tiểu cầu đ ối với 1mmHg áp suất lọc.

PGC: Glomerular Capillary Pressure - Áp suất thủy tĩnh của mao mạch tiểucầu, thuận lợi cho sự lọc, ảnh hưởng bởi dòng huyết tương đến thận và kháng lựctiểu động mạch đến, tiểu động mạch đi

PT: Tubules Pressure - Áp suất thủy tĩnh của bao Bowman, chống lại áp suấtlọc

πGC: Áp suất keo của máu trong mao mạch, chống lại áp suất lọc

Áp suất lọc của tiểu cầu là áp suất đẩy dịch qua màng lọc tiểu cầu vào baoBowman Tính bằng công thức (PGC – PT – πGC)

Áp suất thủy tĩnh của bao Bowman là áp suất chống lại sự lọc, bình thường

áp suất này ít thay đổi, nên không ảnh hưởng Nhưng trong trường hợp tắc ống thậnhay tắc nghẽn niệu quản, làm áp suất bao Bowman tăng lên dẫn đến mức lọc giảm

Ngoài ra, áp suất thủy tĩnh mao mạch tiểu cầu, áp suất keo của máu trongmao mạch, áp suất thủy tĩnh của bao Bowman còn bị ảnh hưởng bởi dòng huyếttương đến thận

Dòng huyết tương đến thận tính bằng công thức:

(Áp lực động mạch chủ - Áp lực tĩnh mạch thận) / Kháng lực mạch máu thậnKháng lực mạch máu thận bao gồm kháng lực tiểu động mạch đ ến và tiểuđộng mạch đi Co tiểu động mạch đến làm giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch tiểucầu, giảm lọc Co tiểu động mạch đi làm tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch tiểu cầu,tăng lọc

Tắc nghẽn niệu quản tạm thời hay kéo dài ảnh hưởng đến 1 vài hay tất cả cácyếu tố của GFR, phụ thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn

1.6.2.2 Bế tắc niệu quản 1 bên

Thay đổi huyết động học trong tắc nghẽn niệu quản 1 bên và 2 bên có nhiều

sự khác biệt Nghiên cứu trên động vật cho thấy sự thay đổi dòng máu đến thận và

áp lực niệu quản trong quá trình tắc nghẽn niệu quản 1 bên có 3 pha

Pha 1: Có sự tăng áp lực bên trong các ống thận của thận bị ảnh hưởng do bếtắc và theo sau đó là giảm GFR, mạch máu thận bù trừ bằng cách tăng dòng máuđến thận do phóng thích các chất trung gian gây giãn mạch như Prostaglandin E2(PGE2) và Oxit Nitric (NO) [15][65] Thời gian pha này là từ 1 – 2 giờ.

Pha 2: Áp lực niệu quản vẫn tăng nhưng dòng máu đến thận bắt đầu giảm,thời gian 3 – 4 giờ

Pha 3: Áp lực niệu quản và dòng máu đến thận cùng giảm do tăng kháng lựctiểu đ ộng mạch đ ến, kết quả làm mất dần chức năng thận [74][101] Trong giaiđoạn cuối của bế tắc, sự thay đ ổi dòng máu đ ến thận xảy ra từ vỏ đến tủy thận.Giảm GFR là do tăng kháng lực tiểu đ ộng mạch đ ến làm giảm áp suất thủy tĩnhmao mạch tiểu cầu (PGC) và do giảm hoặc mất tính thấm của cầu thận

Trong nhiều nghiên cứu gần đây, thiếu chất giãn mạch NO được cho là cơchế của tăng kháng lực tiểu động mạch đến sau bế tắc niệu quản, làm giảm tưới máuthận và giảm áp suất trong ống thận [39]

Hình 1 1 3 pha của quá trình tắc nghẽn niệu quản 1 bên.

(Nguồn: Kirstan K., (2016), “Pathophysiology of urinary tract obstruction”, Campbell – Walsh Urology, Elsevier Saunders, Philadelphia, 11 th edtion, chapter

48 [61].)

1.6.2.3 Bế tắc niệu quản 2 bên hoặc bế tắc niệu quản trên thận độc nhất

Bế tắc niệu quản 2 bên hoặc bế tắc niệu quản trên thận độc nhất được đặctrưng bởi sự tăng tưới máu thận trong khoảng 90 phút, sau đó là giảm dòng máu đếnthận 2 bên [49] Trong tắc nghẽn niệu quản 1 bên, áp lực niệu quản tăng nhanh vàcũng giảm nhanh về áp lực niệu quản trước khi bị bế tắc trong vòng 24 giờ Ngượclại, trong bế tắc niệu quản 2 bên, áp lực niệu quản vẫn tiếp tục tăng trong ít nhất 24giờ đầu

Trong tắc nghẽn niệu quản 2 bên, co tiểu động mạch đi kéo dài xảy ra trước,sau đó là giãn tiểu động mạch đến Điều này làm tăng kháng lực tiểu động mạch đi,dẫn đến tăng áp suất thủy tĩnh của mao mạch tiểu cầu và tăng áp lực trong ống thậnmặc dù dòng máu đến thận giảm Mặc dù có nhiều chất giãn mạch khác nhau đượctiết ra ảnh hưởng đến huyết động của thận trong tắc nghẽn niệu quản 2 bên, nhưngANP (Atrial Natriuretic Peptite) đư ợc cho là có vai trò đ ặc biệt ảnh hưởng đ ếnhuyết động học của thận trong trường hợp này

1.6.2.4 Bế tắc niệu quản không hoàn toàn

Ảnh hưởng của bế tắc niệu quản không hoàn toàn lên huyết đ ộng học củathận và độ lọc cầu thận rất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ và thời gian bế tắc Nhìnchung, bế tắc niệu quản không hoàn toàn dẫn đến giảm dòng máu đến thận và độlọc cầu thận cùng bên [101][102] Tắc nghẽn niệu quản không hoàn toàn mạn tínhlàm giảm 75% dòng máu đ ến thận [96] Nhiều tác giả đã chứng minh rằng khiđường kính niệu quản giảm 70 đến 75% thì độ lọc cầu thận giảm 80% sau 28 ngàytắc nghẽn niệu quản không hoàn toàn [99] Đa phần các bệnh lý ác tính vùng chậugây bế tắc niệu quản theo cách này, niệu quản bị bế tắc không hoàn toàn mạn tính

1.6.3 Hậu quả của bế tắc niệu quản

Diễn tiến tự nhiên của ung thư tuyến tiền liệt một khi đã xâm lấn gây bế tắcniệu quản thì sẽ diễn tiến dần đến tắc nghẽn hoàn toàn Nếu không được can thiệphoặc điều trị đặc hiệu ung thư thì sẽ dẫn đến một số hậu quả thường gặp như: suythận cấp, suy thận mạn, nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu trên, nhiễm khuẩn huyết,choáng nhiễm khuẩn Một số trường hợp hiếm gặp, việc bế tắc niệu quản dẫn đến

vỡ niệu quản hoặc vỡ thận nguyên phát [35]

1.6.3.1 Suy thận cấp

Suy thận cấp một hội chứng gồm nhiều nguyên nhân, biểu hiện bởi sự sụtgiảm nhanh chóng (vài giờ đến vài ngày) độ lọc cầu thận, dẫn đến ứ đọng các sảnphẩm chuyển hóa (Ure và Creatinine), rối loạn thăng bằng nước, điện giải và kiềmtoan Suy thận cấp bao gồm các thay đ ổi sinh lý bệnh khác nhau về độ nặng vànguyên nhân [21]

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp

Để chẩn đoán suy thận cấp, quan trọng là cần theo dõi thể tích nước tiểu vànồng đ ộ Creatinine trong huyết thanh Các tiêu chuẩn đ ể chẩn đ oán suy thận cấpchủ yếu dựa vào 2 yếu tố này

Tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Theo tiêu chuẩn AKIN, chẩn đoán suy thận cấp khi:

- Tăng Creatinine huyết thanh ≥ 0,3mg/dL hoặc ≥ 50% trong thời gian dưới 48giờ Hoặc

- Thể tích nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ trong thời gian > 6 giờ

Bảng 1 4 Phân chia giai đoạn suy thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN.

(Nguồn: Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al (2007), “Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney

injury”, Crit Care (11), pp.R31 [71])

Giai đoạn Creatinine huyết thanh Thể tích nước tiểu

1 Tăng ≥ 0,3 mg/dL hoặc

Tăng 1,5 – 2 lần so với mức nền < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

Tăng > 3 lần so với mức nền hoặcCreatinine > 354 µmol/L (4 mg/dL),tăng 44 µmol/L (0,5 mg/dL) hoặcCần điều trị thay thế thận

< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờhoặc

Vô niệu trong 12 giờ hoặcCần điều trị thay thế thận

Tiêu chuẩn KDIGO 2012 [59]

Theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 (Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes), chẩn đoán suy thận cấp khi:

- Tăng Creatinine huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) trong vòng 48 giờ.Hoặc

- Tăng Creatinine huyết thanh ≥ 1,5 lần mức nền trong vòng 7 ngày

Hoặc

- Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong thời gian > 6 giờ

Bảng 1 5 Phân chia giai đoạn suy thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012.

(Nguồn: Kellum JA et al (2012), “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012), “Acute Injury Work Group: KDIGO clinical practice guideline

for acute kidney injury”, Kidney Int Supp, 2, pp 1-138 [59])

Giai đoạn Creatinine huyết thanh Thể tích nước tiểu

1 Tăng ≥ 0,3 mg/dL hoặc

Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền

< 0,5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ

2 Tăng 2-2,9 lần so với mức nền < 0,5 ml/kg/giờ trong ≥12 giờ

3

Tăng > 3 lần so với mức nền hoặcCreatinine > 354 µmol/L (4 mg/dL)hoặc

bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thườngxét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m2 da ≥ 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận.

1.6.3.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên

Bế tắc niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lâu ngày làm ứ đọng nướctiểu, dòng nước tiểu không được duy trì liên tục, là nguy cơ của nhiễm khuẩn đườngtiết niệu Dấu hiệu của nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu trên là biểu hiện tình trạngnhiễm khuẩn toàn thân (sốt, bạch cầu máu tăng, CRP, Procalcitonin máu tăng), cóthể kèm đau vùng hông lưng, cấy nước tiểu có thể dương tính hoặc không Nhiễmkhuẩn đường tiết niệu trên nếu không được chuyển lưu nước tiểu và điều trị khángsinh thích hợp kịp thời thì sẽ có thể diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết, nặng hơn làchoáng nhiễm khuẩn dẫn đến hàng loạt các rối loạn toàn thân khác

1.6.4 Chẩn đoán bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt

Việc chẩn đoán dựa vào khai thác tiền căn bệnh lý, thăm khám lâm sàng, xétnghiệm sinh hóa và các xét nghiệm hình ảnh học

Có các dạng lâm sàng của bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt nhưsau:

- Bế tắc niệu quản có suy thận cấp sau thận:

o Bế tắc niệu quản hoàn toàn 2 bên

o Bế tắc niệu quản hoàn toàn 1 bên/ thận độc nhất hoặc thận duy nhấtcòn chức năng

- Bế tắc niệu quản không có suy thận cấp sau thận:

o Bế tắc niệu quản 1 bên

o Bế tắc niệu quản 2 bên không hoàn toàn

- Bế tắc niệu quản 1 bên hoặc 2 bên có biến chứng nhiễm khuẩn đường tiếtniệu trên

1.6.4.1 Tiền căn và thăm khám lâm sàng

Khai thác kỹ tiền căn bệnh lý

Nếu đã được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt thì ghi nhận kết quả giải phẫubệnh, chẩn đoán giai đoạn, phương pháp điều trị, quá trình theo dõi điều trị.

Thăm khám lâm sàng lưu ý sinh hiệu, tri giác, dấu hiệu nhiễm khuẩn đườngtiết niệu, hoặc triệu chứng của hội chứng ure huyết tăng, lượng dịch trong cơ thể,thể tích nước tiểu, thăm khám bụng và hậu môn trực tràng

1.6.4.2 Xét nghiệm sinh hóa

Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng và soi cặn lắng: có bạch cầu vànitrit gợi ý có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu đại thể có thể gặp trong bệnh

lý bướu ác tính xâm lấn niệu quản

BUN và Creatinine máu giúp chẩn đoán suy thận cấp

Công thức máu, CRP máu, Procalcitonin máu tăng trong trường hợp nhiễmkhuẩn đường tiết niệu trên

Ion đồ: Suy thận cấp thường gây tăng K+ máu, giảm Na+ máu Tăng K+ máu

là biến chứng rất thường gặp

Cấy nước tiểu có thể dương tính trong trường hợp nhiễm khuẩn

1.6.4.3 Hình ảnh học

- Siêu âm bụng tổng quát: là phương tiện hình ảnh học đơ n giản, dễ thực

hiện, giá thành rẻ, an toàn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (gần 90%) để pháthiện thận ứ nước, là 1 dấu hiệu của bế tắc niệu quản [44][92] Có thể pháthiện hình ảnh thận ứ nước 1 bên hoặc 2 bên, hình ảnh niệu quản giãn

- Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner – CT scan): CT

scan bụng chậu giúp phát hiện hình ảnh thận ứ nước tốt hơn, có thể thấy hìnhảnh hạch di căn chèn ép niệu quản, và có hiệu quả trong việc phát hiện bế tắcniệu quản là do một nguyên nhân nào đó khác không phải do ung thư tuyếntiền liệt CT scan có cản quang dựng hình hệ niệu giúp quan sát sự bắt thuốc

và bài tiết thuốc của thận, giúp đánh giá một cách tương đối chức năng thận

- Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI): Không xâm

hại, có thể thực hiện được trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, có thểđánh giá được hệ tiết niệu trong những trường hợp nghi ngờ có tắc nghẽn

Có thể thấy hình ảnh tuyến tiền liệt Tuy nhiên giá thành của MRI cao vàkhông phải luôn sẵn có.

- Xạ hình thận: Xạ hình thận là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chính xác chức

năng của thận từng bên, giúp chẩn đoán có bế tắc từng bên thận Ngoài racòn giúp đánh giá chức năng thận và sự cải thiện bế tắc sau khi can thiệp.Tuy nhiên giá thành cao và không luôn sẵn có

1.6.5 Điều trị bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt

Điều trị bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt còn là một vấn đề đangđược bàn cãi, chưa có sự thống nhất về chỉ định và phương pháp can thiệp trongthực hành lâm sàng và chưa có bằng chứng y học đủ mạnh để khuyến cáo phươngpháp điều trị nào là hiệu quả [83] Việc can thiệp chuyển lưu nước tiểu trong trườnghợp chưa có biến chứng của tắc nghẽn (suy thận cấp sau thận, nhiễm khuẩn đườngtiết niệu trên) có làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân hay không vẫn chưa

rõ ràng [16][53][83] Theo nghiên cứu của tác giả Lichtenberg MH, việc chuyển lưunước tiểu trong trường hợp chưa có biến chứng của bế tắc không làm tăng thời giansống còn, thậm chí thời gian sống còn ngắn hơn những bệnh nhân không đư ợcchuyển lưu nước tiểu và mang lại chất lượng cuộc sống kém hơn cho bệnh nhân[67]

Trường hợp bế tắc niệu quản chưa có suy thận cấp sau thận: Việc can thiệp

chuyển lưu nước tiểu trước khi ung thư tiến triển dần đến bế tắc hoàn toàn gây suythận cấp sau thận chưa chứng minh được có hiệu quả về mặt tiên lượng cũng nhưchưa có khuyến cáo với bằng chứng y học đ ủ mạnh Hiện vấn đ ề này còn đangđược bàn cãi

Trường hợp bế tắc niệu quản có suy thận cấp sau thận: Việc can thiệp

chuyển lưu nước tiểu cấp cứu là cần thiết để cứu sống bệnh nhân Việc chuyển lưunước tiểu có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn

Trường hợp bế tắc niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu trên: Cần sử dụng kháng sinh và chuyển lưu nước tiểu.

Thông thường ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn gây bế tắc niệu quản là đã ởgiai đoạn tiến triển hoặc di căn xa Vì vậy lựa chọn biện pháp điều trị thường đượccân nhắc là chuyển lưu nước tiểu phối hợp với liệu pháp nội tiết [67][83] Tuy nhiêntrong một số trường hợp ung thư ở giai đo ạn nguy cơ thấp hơn, có thể lựa chọnphương pháp điều trị theo từng giai đoạn cụ thể.

Liệu pháp nội tiết:

Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư khá nhạy với nội tiết tố liệu pháp Điều trịvới nội tiết tố liệu pháp trong một số trường hợp cho thấy có cải thiện tình trạng bếtắc niệu quản và cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt[83] Theo nghiên cứu của tác giả Lichtenberg MH, điều trị liệu pháp nội tiết đơnthuần cải thiện tình trạng bế tắc niệu quản trong 55% các trường hợp Cũng trongnghiên cứu này, tác giả phối hợp điều trị liệu pháp nội tiết và chuyển lưu nước tiểutrong 17 trường hợp thì có 13 trường hợp (76,5%) có cải thiện tình trạng bế tắc niệuquản [67] Theo Michigan và Catalona, nếu BN ung thư TTL giai đoạn còn nhạynội tiết thì khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết có thể giúp giảm bế tắc niệu quảntrong hơn 85% trường hợp [72]

Tiên lượng của biến chứng bế tắc niệu quản do ung thư tuyến tiền liệt xâmlấn còn phụ thuộc vào đáp ứng với điều trị nội tiết của BN Harris và Speakman sosánh kết quả của dẫn lưu thận ra da do bế tắc niệu quản ở 3 nhóm bệnh nhân ungthư TTL: nhạy nội tiết, đáp ứng nội tiết và kháng nội tiết Kết quả sống còn chothấy thời gian sống còn trung bình của từng nhóm lần lượt là: 226,5 ngày; 114,3ngày và 100,2 ngày Điều này cho thấy tiên lượng sống còn tốt hơn ở nhóm BN cònnhạy và đáp ứng với nội tiết [53]

Paul AB đưa ra khuyến cáo ở những TH bế tắc niệu quản do xâm lấn của ungthư TTL giai đoạn tiến triển, bác sĩ lâm sàng nên xác định xem những TH này đãđược điều trị với nội tiết tố liệu pháp hay chưa Ở những BN chưa được điều trị nộitiết thì liệu pháp triệt androgen nên được chỉ định, và việc can thiệp chuyển lưunước tiểu khi chưa có hậu quả của bế tắc ở những TH này có thể chưa cần thiết, cóthể theo dõi khả năng đáp ứng với điều trị Ở những BN đã được điều trị với nội tiết

tố liệu pháp và xuất hiện bế tắc niệu quản sau một thời gian điều trị thì khả năng cao

là bệnh lý ung thư TTL đã ở giai đoạn kháng nội tiết, tiên lượng kém hơn, việc canthiệp chuyển lưu nước tiểu ở những TH này có thể giúp cải thiện thời gian sống còn

và thời gian phải nằm viện của BN [86]

Chuyển lưu nước tiểu:

Trước đây , biện pháp giải áp trong trường hợp ung thư xâm lấn tắc nghẽnniệu quản là phẫu thuật: mở thận ra da bằng phẫu thuật, mở niệu quản ra da Từ khiphát triển các dụng cụ nội soi vào những năm cuối thập niên 80 đầu 90 của thế kỷ

20, kỹ thuật dẫn lưu trong bằng ống thông niệu quản và dẫn lưu thận qua da đã dầnthay thế vị trí của phẫu thuật mở Hai phương pháp này ít xâm lấn, có tỷ lệ biếnchứng và tử vong sau mổ ít hơn, và chất lượng sống sau mổ tốt hơn [25]

Dẫn lưu thận qua da và dẫn lưu trong bằng ống thông niệu quản có thể đượcthực hiện nhanh chóng để giải quyết bế tắc niệu quản và cải thiện chức năng thận.Tuy nhiên, vai trò của chúng trong điều trị suy thận do bướu ác tính vùng chậu tiếntriển vẫn còn bàn cãi Hiện tại chưa có hướng dẫn nào đư a ra chỉ định lựa chọnphương pháp nào là tối ưu hơn trong từng trường hợp cụ thể [22]

- Dẫn lưu trong bằng ống thông niệu quản:

Dẫn lưu trong có thể được thực hiện theo hai cách: Đặt ngược chiều qua nộisoi bàng quang hay đặt xuôi chiều

• Dẫn lưu trong qua nội soi ngược chiều (retrograde stenting) là lựa chọn đầutiên của những nhà niệu khoa đ ặc biệt là nhà nội soi niệu đ ối với nhữngtrường hợp bướu ác tính vùng chậu chèn ép cần được can thiệp giải áp

Một số bất lợi: phải thay thông định kỳ, hiệu quả dẫn lưu có thể kém trongmột số trường hợp, tái phát bế tắc ngay tức thì sau khi loại bỏ thông Cácbiến chứng do đặt ống: khảm, tạo sỏi, tắc lòng ống, triệu chứng kích thích doống thông [61]

Phương pháp này cũng là một thách thức trong những trường hợp bướu tiếntriển, vì gây khó khăn trong quá trình đặt, hoặc không thể đặt được, hoặc đặt