Saukhi xuất hiện manh tràng thì ruột giữa tiếp tục phát triển dài ra rất nhiều, xếplại thành hình kẹp tóc gọi là quai rốn, quai rốn gắn vào rốn nhờ ống noãnhoàng, động mạch mạc treo tràn
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM NGỌC HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác
Tác giả
Lạc Tuệ Minh
Trang 3MU ̣C LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 PHÔI THAI HỌC 4
1.2 GIẢI PHẪU HỌC 5
1.2.1 Hình thể ngoài 5
1.2.2 Vị trí 6
1.3 MÔ HỌC CỦA RUỘT THỪA 8
1.3.1 Mạch máu, thần kinh 9
1.4 CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH 13
1.4.1 Siêu âm 13
1.4.2 Chụp X quang cắt lớp vi tính 17
1.4.3 Cộng hưởng từ 19
1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN RUỘT THỪA: 20
1.5.1 Trong nước 20
1.5.2 Nước ngoài 21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
Trang 42.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27
2.3 PHƯƠNG TIỆN VÀ CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 31
2.3.1 Phương tiện 31
2.3.2 Cách thức tiến hành 32
2.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 33
2.3.4 Đọc kết quả 34
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37
3.1.1 Giớ i tính 37
3.1.2 Phân bố số liệu theo tuổi và nhóm tuổi 37
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI RUỘT THỪA 38
3.2.1 Chiều dài ruô ̣t thừa 38
3.2.2 Độ dày thành ruô ̣t thừa 39
3.2.3 Đườ ng kính ruô ̣t thừa 39
3.2.4 Vị trí ruô ̣t thừa 45
3.2.5 Vị trí xuất phát gốc ruô ̣t thừa so với van hồi manh tràng 49
3.2.6 Khoảng cách từ van hồi manh tràng đến gốc ruô ̣t thừa 49
3.2.7 Vị trí manh tràng 50
3.2.8 Chất chứ a trong lòng ruô ̣t thừa 51
3.2.9 Sỏ i phân trong lòng ruô ̣t thừa 52
3.2.10 Tương quan giữa vi ̣ trí của ruô ̣t thừa với điểm McBurney 53
3.2.11 Vị trí ruô ̣t thừa so với điểm Lanz 55
3.2.12 Vị trí ruô ̣t thừa so với điểm Clado 56
Chương 4 BÀN LUẬN 57
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 57
Trang 54.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI RUỘT THỪA 58
4.2.1 Chiều dài ruô ̣t thừa 58
4.2.2 Độ dày thành ruột thừa 60
4.2.3 Đường kính ruột thừa 60
4.2.4 Thành phần trong lòng ruột thừa 63
4.2.5 Sỏi ruột thừa 64
4.2.6 Vị trí đầu tận ruột thừa 66
4.2.7 Vị trí xuất phát gốc ruô ̣t thừa so với van hồi manh tràng 70
4.2.8 Khoảng cách từ van hồi manh tràng đến gốc ruô ̣t thừa 71
4.2.9 Vị trí manh tràng 72
4.2.10 Tương quan giữa vị trí của ruột thừa với các điểm đau 73
KẾT LUẬN .77
KIẾN NGHỊ .78 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội đồng Y đức Phụ lục 4: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2 Phụ lục 5: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo mẫu Phụ lục 6: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
Trang 7BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Computed Tomography X quang cắt lớp vi tính
Multiplanar Reconstruction Dựng hình tái tạo đa bình diện
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh vị trí phổ biến nhất của ruột thừa theo các nghiên cứu 7
Bảng 1.2: Gốc xuất phát động mạch ruột thừa phụ 10
Bảng 1.3: Liên quan giữa chiều dài ruột thừa và tuổi 23
Bảng 3.1: Chiều dài của ruô ̣t thừa 38
Bảng 3.2: Độ dày thành ruột thừa 39
Bảng 3.3: Đường kính ruột thừa tại các vị trí 40
Bảng 3.4: Đường kính ruột thừa đo tại vị trí lớn nhất theo giới 41
Bảng 3.5: Tỷ lệ các nhóm đường kính ruột thừa đo tại vị trí lớn nhất 43
Bảng 3.6: Đường kính ruột thừa theo nhóm tuổi 43
Bảng 3.7: Liên quan giữa vị trí ruột thừa theo giải phẫu và giới tính 46
Bảng 3.8: Vị trí xuất phát của gốc ruột thừa so với van hồi manh tràng 49
Bảng 3.9: Khoảng cách từ van hồi manh tràng đến gốc ruô ̣t thừa 50
Bảng 3.10: Vị trí manh tràng 50
Bảng 3.11: Thành phần trong lòng ruô ̣t thừa 51
Bảng 3.12: Đặc điểm sỏi phân trong lòng ruột thừa 53
Bảng 3.13: Tương quan giữa vi ̣ trí gốc ruô ̣t thừa với điểm McBurney 53
Bảng 3.14: Tương quan giữa thân và đầu tâ ̣n ruô ̣t thừa so với điểm McBurney 54
Bảng 3.15:Tương quan củ a ruô ̣t thừa so với đường nối rốn - gai châ ̣u trước trên 55
Bảng 3.16: Vị trí ruô ̣t thừa so với điểm Lanz 55
Bảng 3.17: Vị trí ruô ̣t thừa so với điểm Clado 56
Bảng 4.1: Tỷ lệ các nhóm đường kính chung của ruột thừa 61
Bảng 4.2: So sánh đường kính trung bình tại vị trí lớn nhất của ruột thừa 62
Bảng 4.3: Vị trí ruột thừa ở các dân số khác nhau 67
Trang 9Bảng 4.4: Vị trí ruột thừa trong một số nghiên cứu 67 Bảng 4.5: So sánh kết quả vị trí gốc ruột thừa giữa Willikens và chúng tôi 71
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố số liệu theo giới 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các nhóm đường kính chung của ruột thừa 40
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa đường kính lớn nhất và giới tính 42
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa đường kính và nhóm tuổi 44
Biểu đồ 3.6: Phân bố ruột thừa theo vi ̣ trí giải phẫu 45
Biểu đồ 3.7: Phân bố ruột thừa theo vi ̣ trí kim đồng hồ 47
Biểu đồ 3.8: Phân bố vị trí ruột thừa theo giờ ở từng giới 48
Biểu đồ 3.9: Thành phần sỏi phân trong lòng ruô ̣t thừa 52
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình chọn mẫu 36
Trang 11DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự quay của quai ruột 5
Hình 1.2: Các vị trí thường gặp của ruột thừa 6
Hình 1.3: Hình ảnh học vi thể của ruột thừa bình thường 9
Hình 1.4: Động mạch ruột thừa 10
Hình 1.5: Tĩnh mạch ruột thừa 11
Hình 1.6: Mạng bạch huyết đại tràng 12
Hình 1.7: Ruột thừa bình thường cắt dọc trục trên siêu âm 15
Hình 1.8: Ruột thừa trên siêu âm trước và sau khi đè ép 15
Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm của ruột thừa bình thường 16
Hình 1.10: Ruột thừa bình thường trên XQCLVT 19
Hình 1.11: Ruột thừa bình thường trên T1W và T2W 20
Hình 1.12: Vị trí manh tràng ở vùng ¼ dưới bụng phải với bốn khu 25
Hình 2.1: Các vị trí của ruột thừa 30
Hình 4.1: Hình tái tạo lại đường đi theo trục ruột thừa: 59
Hình 4.2: Sỏi ruột thừa ở đầu tận 65
Hình 4.3: Sỏi ở thân ruột thừa 66
Hình 4.4: Hình chụp đại tràng đối quang kép sử dụng chất cản quang barium hiển thị mối tương quan giữa điểm McBurney và gốc ruột thừa 73
Hình 4.5: Hình tương quan vị trí ruột thưa và điểm McBurney 76
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bê ̣nh lý chiếm 60 - 70% các trường hợp phẫuthuật cấp cứu ổ bu ̣ng Theo y văn, mỗi người có 6 - 7% nguy cơ mắc viêmruột thừa (VRT) trong đời Có hơn 250.000 ca mới mắc mỗi năm tại Mỹ, vớinguy cơ mắc 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ Bê ̣nh đươ ̣c chẩn đoán và mổ sớm thì
tỷ lệ tử vong chỉ từ 0,1 - 0,2%; nếu mổ muô ̣n khi đã có biến chứng như viêmphúc mạc thì tỷ lệ tử vong lên đến 10% và tương lai có thể bi ̣ đe do ̣a bởi tắcruột sau mổ Tuy nhiên, viêm ruột thừa la ̣i là một bệnh ngoại khoa dễ nhầmlẫn, khó phân biệt với nhiều bệnh nội và ngoại khoa khác, do đó viê ̣c chẩnđoán sớm và chính xác viêm ruô ̣t thừa luôn là một thách thức đối với các nhàlâm sàng [11] [14]
Trước đây, việc chẩn đoán viêm ruô ̣t thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng,
xét nghiê ̣m máu và kinh nghiê ̣m của phẫu thuâ ̣t viên, tuy nhiên chỉ có khoảng50-60% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng điển hình, khoảng 1/5 các trường
hợp ruô ̣t thừa viêm bi ̣ chẩn đoán lầm và 15 - 40% bê ̣nh nhân cắt ruô ̣t thừatrong cấp cứ u mà ruô ̣t thừa bình thường [71] Một trong những nguyên nhânkhiến viêm ruột thừa dễ nhầm lẫn và khó phân biệt với một số bệnh nội vàngoại khoa khác là do vị trí giải phẫu đa dạng của nó [14] Do đó, biết được vịtrí giải phẫu của ruột thừa có thể giúp giảm bớt nguy cơ bỏ sót những thểviêm ruột thừa không thường gặp ngoài ra còn giúp phẫu thuật viên chủ độngtrong việc tìm kiếm ruô ̣t thừa trong phẫu thuật cắt ruột thừa mở và phẫu thuậtcắt ruột thừa nội soi
Sự ra đời của các phương tiê ̣n chẩn đoán hình ảnh đã hỗ trợ rất nhiềucho việc chẩn đoán sớm viêm ruô ̣t thừa cấp đặc biệt khi biểu hiện lâm sàngkhông điển hình, giúp giảm tỷ lê ̣ mổ ruô ̣t thừa không viêm từ 26% xuống cònkhoảng 6 - 10% [15], [50] Trong đó, siêu âm là mô ̣t công cu ̣ chẩn đoán hìnhảnh không bi ̣ tác du ̣ng bức xa ̣ ion hóa, tiê ̣n lợi và kinh tế, tuy nhiên, đô ̣ nha ̣y
Trang 13và đô ̣ đă ̣c hiê ̣u chưa cao (sn=85 %, sp= 92%) và phu ̣ thuô ̣c nhiều vào trình đô ̣chuyên môn củ a người thực hiện, phương tiện máy móc [7], [55] Cô ̣nghưởng từ cũng là mô ̣t phương tiê ̣n không ion hóa có đô ̣ nha ̣y (sn) và đô ̣ đă ̣chiệu (sp) lần lượt là 97–100%, 92-93,6% nhưng giá thành cao và chưa đượctrang bị rô ̣ng rãi [26], [51] Nô ̣i soi ổ bu ̣ng chẩn đoán đòi hỏi phải gây mê và
có nhiều nguy cơ như mổ cắt ruô ̣t thừa Vì vậy, với đô ̣ nha ̣y và đô ̣ đă ̣c hiê ̣ucao (sn=88-100%, sp=91-99%) giá thành chấp nhâ ̣n đươ ̣c, X quang cắt lớp vi
tính đã trở thành phương thức được lựa chọn để đánh giá viêm ruột thừa cấptrên những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình nhằm chẩn đoán sớm,giảm tỷ lê ̣ cắt ruô ̣t thừa âm tính và giảm tỷ lê ̣ biến chứng do ruô ̣t thừa vỡ [3],[17], [32], [56]
Việc nắm vững các đă ̣c điểm hình ảnh của ruô ̣t thừa bình thường trên Xquang cắt lớ p vi tính (XQCLVT) có vai trò quan tro ̣ng giúp chẩn đoán sớm vàgiảm thiểu tỷ lê ̣ dương tính giả, do đó, các quốc gia phát triển đã thực hiê ̣nnhiều công trình nghiên cứu đă ̣c điểm hình ảnh của ruô ̣t thừa bình thường vàruột thừa viêm trên XQCLVT [22], [61], [67] Những nghiên cứu này đã chothấy đặc điểm hình ảnh của ruô ̣t thừa thay đổi theo quốc gia và chủng tô ̣c dođó tiêu chuẩn về kích thước ruô ̣t thừa trong chẩn đoán VRT cấp vẫn là vấn đềđang bàn cãi [56] Những thống kê về tần suất vị trí cũng như giải phẫu bìnhthường của ruột thừa theo từng quốc gia, chủng tô ̣c giúp ta chẩn đoán cácbệnh lý ruột thừa được chính xác hơn Tại Việt Nam, chúng ta cũng có nhiềunghiên cứu về viêm ruột thừa trên siêu âm và XQCLVT nhưng các nghiêncứu về hình thái ruột thừa bình thường chưa nhiều và số liệu chưa thống nhất[1], [5] Trong khi đó, viê ̣c chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị kịp thời viêmruột thừa luôn là mô ̣t thách thức, do đó đă ̣c điểm hình thái của ruô ̣t thừa vẫn
là mô ̣t đề tài thu hút sự quan tâm của các nhà lâm sàng Vì vâ ̣y, chúng tôi thực
Trang 14hiện nghiên cứu: “Khảo sát hình thái bình thường của ruột thừa ở người
trưởng thành bằng X quang cắt lớp vi tính” với mu ̣c tiêu:
Mô tả đặc điểm hình ảnh ruột thừa bình thường ở người Việt Namtrưởng thành bằng X quang cắt lớp vi tính
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC
Lúc phôi thai, ống tiêu hóa là một ống thẳng đứng giữa ổ bụng, đượctreo vào thành bụng sau bởi mạc treo lưng chung Ống tiêu hóa nguyên thủy
từ trên xuống dưới gồm có : ruột trước, ruột giữa và ruột sau Quai ruột giữagồm có hai ngành, hai ngành này nối với nhau bởi ống noãn hoàng Ngànhtrên phát triển thành hỗng tràng Ngành dưới ở chỗ nối ¼ trên và ¾ dưới có
nụ manh tràng Nụ manh tràng phát triển thành manh tràng và ruột thừa Phầnsau nụ manh tràng phát triển thành đại tràng lên và đại tràng ngang
Manh tràng và ruột thừa là một phần của ruột giữa, manh tràng đượctạo thành từ tuần thứ năm của thai kỳ, nằm giữa hồi tràng và đại tràng Saukhi xuất hiện manh tràng thì ruột giữa tiếp tục phát triển dài ra rất nhiều, xếplại thành hình kẹp tóc gọi là quai rốn, quai rốn gắn vào rốn nhờ ống noãnhoàng, động mạch mạc treo tràng trên nằm dọc theo trục quai rốn có vai trònhư một trục xoay Ở lần xoay thứ nhất của quai rốn, diễn ra vào tuần thứ 6 -
7 quai rốn chỉ quay 90o ngược chiều kim đồng hồ, trong khi xoay ruột giữavẫn biệt hóa, hỗng tràng và hồi tràng dài thêm, manh tràng có chỗ phình ranhư con sâu được gọi là ruột thừa, lúc này ruột thừa nằm ở ¼ trên trái ổ bụng,sau khi quay lần hai với 2700 diễn ra vào tuần thứ 11, manh tràng trở về vị trídưới gan, sát thành bụng sau, trên mào chậu phải Bất thường trong quá trìnhquay của ruột có thể dẫn đến ruột xoay bất toàn và ruột thừa có thể ở các vị tríkhác trong ổ bụng [20], [63]
Trang 16Hình 1.1: Sự quay của quai ruột [45]
Quai ruột nguyên thủy trước khi xoay (a và b); Quá trình xoay của quairuột giữa (c và d); Quai ruột sau khi xoay (hình d)
1.2 GIẢI PHẪU HỌC
1.2.1 Hình thể ngoài
Ruột thừa là một ống hẹp, lòng rỗng, có dạng như một con giun, xuấtphát từ thành sau trong của manh tràng, khoảng 2cm sau nơi tận hết hồitràng Ruột thừa được treo vào đoạn hồi tràng cuối bởi mạc treo ruột thừa bêntrong chứa các mạch máu nuôi và thần kinh của ruột thừa
Ba dải cơ dọc của manh tràng và đại tràng lên hội tụ tại gốc của ruộtthừa Dải cơ dọc trước của manh tràng thường tách biệt và có thể giúp chỉ ranơi ruột thừa gắn vào, tạo điều kiện để xác định vị trí ruột thừa trong quá trìnhphẫu thuật Ruột thừa có thể dài từ 2 – 20 cm Ở trẻ em ruột thừa thường dàihơn, đến tuổi trung niên có thể teo lại và ngắn đi
Trang 17Lòng ruột thừa thường nhỏ và đổ vào manh tràng bằng một lỗ nằm phíadưới và hơi phía sau so với lỗ đổ của hồi tràng Lỗ đổ này đôi khi được che lạibằng một nếp thanh mạc thẳng tạo thành cái van không tương xứng mà nếpvan này làm cho lỗ đổ của ruột thừa có dạng như một cánh cung Nếp này có
xu hướng nằm song song với thành trong manh tràng và van hồi manh tràng,một vị trí ảo hình “mũi tên” nằm trong cánh cung này thường thẳng hướngđến van hồi manh tràng, đây là một dấu hiệu hữu ích trong quá tình nội soi đạitràng Lòng ruột thừa có thể mở rộng ở giai đoạn thiếu niên nhưng thường sẽ
bị tắc một phần hay tắc hoàn toàn ở giai đoạn trung niên
1.2.2 Vị trí
Hình 1.2: Các vị trí thường gặp của ruột thừa [66]
Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, gốc ruột thừa có thể xác định bằng điểmMcBurney trên thành bụng, đó là vị trí giao nhau của 1/3 giữa và 1/3 ngoàiđường nối từ rốn đến gai chậu trước trên Ngoại trừ phần gốc cố định thì cácphần còn lại có vị trí rất thay đổi
Trang 18Bảng 1.1: So sánh vị trí phổ biến nhất của ruột thừa theo các nghiên cứu
Số lượng (ca)
Trang 19Các nghiên cứu về vị trí ruột thừa cho thấy vị trí phổ biến nhất trên lâmsàng là sau manh tràng/đại tràng lên hoặc ở vùng chậu Những vị trí khác củaruột thừa có thể gặp là cạnh manh tràng, dưới manh tràng, trước hoặc sau hồitràng và trước ụ nhô Vị trí trước hoặc sau hồi tràng hiếm gặp hơn, đặc biệtkhi mạc treo ruột thừa dài, tính di động cao [70]
1.3 MÔ HỌC CỦA RUỘT THỪA
Ruột thừa có cấu tạo mô học tương tự các bộ phận khác của ống tiêuhóa (gồm 5 lớp): thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc, niêm mạc
dọc theo bờ mạc treo Lớp thanh mạc của ruột thừa dễ bóc tách khỏi thànhruột thừa nhất là khi bị viêm, do đó ruột thừa được gọi là tạng dưới thanhmạc
ngoài Các sợi cơ dọc dày tương đối đồng nhất, tuy nhiên có một số vùngnhỏ của thành ruột thừa thiếu hoàn toàn lớp cơ này nhờ đó thanh mạc vàlớp dưới niêm có thể tiếp xúc nhau Ở gốc ruột thừa, lớp cơ này dày lên tạothành dải cơ liên tục với các dải cơ của manh tràng và các phần còn lại củađại tràng
lớp niêm mạc và các mảng lympho này có thể xóa mờ lớp cơ niêm làm cholớp cơ niêm của ruột thừa không liên tục Ngoài ra các mảng lympho cóthể phì đại nhô vào trong lòng làm hẹp không đều lòng ruột thừa
Niêm mạc: được che phủ bởi một lớp biểu mô trụ giống như
những nơi khác của đại tràng Lớp biểu mô phủ trên các mô bạch huyết thìchứa các tế bào M Các tuyến của ruột thừa tương tự như của đại tràngnhưng ít hơn về số lượng và tính chất nhầy Các tuyến này đi sâu vào trong
Trang 20các mô lympho của lớp đệm niêm mạc Mô lympho dưới niêm có cáctrung tâm mầm bên trong các nang tuyến có vai trò hoạt hóa tế bào lympho
B giống như mô lympho ở các nơi khác Các nang lympho chưa xuất hiệnlúc sinh nhưng sẽ tích lũy dần qua 10 năm đầu tiên để tạo thành hình ảnhđiển hình của ruột thừa Ở người lớn, ruột thừa mất các cấu trúc lớp bìnhthường, các nang lympho teo đi và được thay thế bởi mô collagen, khi vềgià ruột thừa có thể đầy các mô sẹo xơ
Hình 1.3: Hình ảnh học vi thể của ruột thừa bình thường [53]
1: Mạc treo ruột thừa 2: Lớp cơ 3: Lớp dưới niêm4: Nang lympho 5: Niêm mạc 6: lòng ruột
1.3.1 Mạch máu, thần kinh
1.3.1.1 Động mạch
Mạch máu nuôi cho ruột thừa là động mạch ruột thừa, một nhánh củađộng mạch hồi đại tràng Động mạch ruột thừa đi sau hồi tràng để đi vào mạc
Trang 21treo ở vị trí xuất phát của ruột thừa Ở đây, động mạch cho nhánh quặt ngượcnối với nhánh của động mạch manh tràng sau Nhánh động mạch lớn tiếp tục
đi đến đầu tận ruột thừa sau đó đi dọc bờ mạc treo Phần tận của động mạchruột thừa tựa trên thành ruột thừa và có thể bị tắc nếu ruột thừa bị viêm, vàgây hoại tử đầu tận ruột thừa
Hình 1.4: Động mạch ruột thừa [66]
Ngoài động mạch ruột thừa chính, ruột thừa có thể được cấp máu từ cácnhánh động mạch ruột thừa phụ, còn gọi là động mạch Shesachalam[59],[69] Các động mạch phụ này có thể xuất phát từ động mạch manh tràng sauhoặc nhánh hồi tràng của động mạch hồi đại tràng
Bảng 1.2: Gốc xuất phát động mạch ruột thừa phụ [69]
Trang 22Kelly và Hurdon năm 1905 đã thực hiện nghiên cứu trong đó có 66%trường hợp ruột thừa được động mạch ruột thừa chính cấp máu cho ¾ xa vàđược động mạch ruột thừa phụ cấp máu cho ¼ gần [37] Shah đã chứng minhrằng có 30% trường hợp ruột thừa nhận hai nhánh động mạch từ động mạchmanh tràng trước, động mạch manh tràng sau hoặc một trong hai động mạchnày [64].
1.3.1.2 Tĩnh mạch
Tĩnh mạch ruột thừa cùng với các tĩnh mạch dẫn lưu của hồi tràng cuối
và đại tràng phải tạo thành tĩnh mạch hồi đại tràng, sau đó dẫn lưu về tĩnhmạch mạc treo tràng trên Tĩnh mạch hồi đại tràng được tạo thành từ hai hợplưu tĩnh mạch trên và dưới: hồi lưu dưới nhận máu từ tĩnh mạch ruột thừa,tĩnh mạch manh tràng trước, tĩnh mạch manh tràng sau và tĩnh mạch hồi tràng
; hồi lưu trên nhận máu từ tĩnh mạch đại tràng lên Các hồi lưu tĩnh mạch mạctreo tràng trên và tĩnh mạch đại tràng phải đi hướng lên cùng các động mạchtương ứng để vào rễ mạc treo sau đó về tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Hình 1.5: Tĩnh mạch ruột thừa [66]
Trang 231.3.1.3 Hệ thống bạch huyết
Hệ thống bạch huyết của ruột thừa rất phong phú Ngoài số lượng lớn
mô bạch huyết trong thành thì thân và đầu tận ruột thừa có khoảng 8 – 15mạch bạch huyết đi trong mạc treo ruột thừa, thỉnh thoảng có một số hạch trênđường đi của các mạch này Các mạch bạch huyết ruột thừa kết hợp với nhautạo thành 3 đến 4 nhánh lớn hơn đổ vào mạch bạch huyết của đại tràng lên, vàtận hết ở nhóm hạch trên và dưới của chuỗi hạch hồi đại tràng
Hình 1.6: Mạng bạch huyết đại tràng [66]
1.3.1.4 Hệ thống thần kinh
Hệ thần kinh tự chủ chi phối cho manh tràng, ruột thừa và đại tràng lên
có nguồn gốc từ chất xám trung gian bên của đoạn tủy ngực 5 – 12, các nhánhcho ruột thừa có nguồn gốc từ đoạn tủy ngực 10 Những sợi trước hạch quađám rối tạng lớn và tạng bé đến đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên,tại đây chúng tiếp hợp với neuron của hạch tạng và hạch mạc treo tràng trên.Các sợi sau hạch tạo thành đám rối quanh động mạch dọc theo các nhánh củađộng mạch mạc treo tràng trên để phân bố thần kinh cho thành đại tràng
Trang 24Hệ thần kinh đối giao cảm chi phối manh tràng, ruột thừa và đại trànglên xuất phát từ thần kinh lang thang qua đám rối mạc treo tràng trên và đámrối tạng.
Ruột thừa và phúc mạc tạng bao phủ được chi phối bởi thần kinh giaocảm và đối giao cảm từ đám rối mạc treo tràng trên Các sợi ly tâm đến cáctạng mang cảm giác căng chướng và áp lực phản ánh qua triệu chứng đauxuất hiện vào giai đoạn đầu của viêm ruột thừa Giống như các cấu trúc khác
có nguồn gốc từ ruột giữa, những cảm giác này thường ở vùng quanh rốn vàkhông có vị trí khu trú rõ ràng vào giai đoạn đầu cho đến khi phúc mạc thành
kế cận ruột thừa bị kích thích thì đau mới khu trú hơn Manh tràng và đạitràng lên có cùng phân bố thần kinh với ruột thừa, do đó khi viêm các cơ quannày cũng có thể cho triệu chứng tương tự với viêm ruột thừa
1.4 CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH
Chẩn đoán hình ảnh ra đời đã hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng rất nhiềutrong việc chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý VRT cấp, đồng thời còn giảmđược chi phí điều trị cũng như tần suất biến chứng cho bệnh nhân Có nhiềuphương tiện khảo sát hình thái ruột thừa, trong đó các phương tiện thườngđược sử dụng hiện nay là siêu âm, XQCLVT và MRI
1.4.1 Siêu âm
Siêu âm hiện nay là phương tiện rất phổ biến, giá thành thấp, sử dụngtiện lợi, ít xâm lấn, không độc hại, có thể cho phép đánh giá ruột thừa kháchính xác Năm 1986, lần đầu tiên J.B.C.M Puylaert dùng kỹ thuật siêu âm
đè ép tăng dần, bằng đầu dò tần số cao, để chẩn đoán viêm ruột thừa trên 60bệnh nhân, kết quả: Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 95% [57]
Từ đó đến nay siêu âm luôn là phương tiện hình ảnh được sử dụng đầu tiên đểkhảo sát tìm ruột thừa, khi bệnh nhân có đau bụng vùng hố chậu phải
Trang 251.4.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng sự chính xác của siêu âm:
Về phía bệnh nhân: Thể trạng bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng sẽ dễtìm ruột thừa hơn so với người mập thành bụng dày, các quai ruột trướng hơi,bệnh nhân quá đau, chịu đựng kém, không hợp tác, bệnh nhân trẻ em quấykhóc nhiều sẽ khó tìm ruột thừa Vị trí ruột thừa bất thường, đặc biệt nằm saumanh tràng cũng rất khó tìm
Về phía bác sĩ: Phụ thuộc vào kinh nghiệm, sự kiên trì và tính chủ quancủa người thăm khám
Về phía phương tiện: Máy siêu âm tốt, độ phân giải cao, sẽ giúp chobác sĩ tìm ruột thừa dễ dàng và chính xác hơn
1.4.1.2 Hình ảnh siêu âm của ruột thừa bình thường
Ruột thừa bình thường khó thấy trên siêu âm, nếu thấy thì hìnhảnh siêu âm của ruột thừa bình thường là hình ảnh cấu trúc ống tiêu hóa cóđầu tận xuất phát từ mặt trong manh tràng nằm trên cơ thắt lưng chậu, không
có nhu động đường kính nhỏ hơn 6mm [39], với các lớp từ ngoài vào trong là:
Lớp thanh mạc: tăng âm
Lớp cơ: giảm âm, lớp này tương đối dày hơn các lớp khác nhưngkhông quá 2mm
Lớp dưới niêm mạc: tăng âm, có bề dày ≤ 1mm
Lớp cơ niêm và niêm mạc: giảm âm, bề dày ≤ 1mm
Trong cùng là mặt phân cách giữa lòng ruột thừa và bề mặt lớpniêm mạc: tăng âm [53]
Làm nghiệm pháp đè ép thì cho thấy đường kính ruột thừa thay đổi vàthu nhỏ khi đè ép
Trang 26Hình 1.7: Ruột thừa bình thường cắt dọc trục trên siêu âm[20].
Cấu trúc ống tiêu hóa có đầu tận với các lớp hồi âm: thanh mạc, lớp cơ,dưới niêm, lớp cơ niêm và lớp niêm mạc
Hình 1.8: Ruột thừa trên siêu âm trước và sau khi đè ép [53]
Trang 27Tìm ruột thừa bằng cách quét đầu dò dọc vùng hông theo đại tràng lên,xuống đến vị trí manh tràng thì lấy manh tràng làm mốc, rồi tìm xung quanhmanh tràng, kiếm ruột thừa và nơi xuất phát của ruột thừa, chú ý phân biệtruột thừa với hồi tràng, hồi tràng xuất phát cao hơn ruột thừa, không có đầutận, có nhu động, đè ép xẹp, đường kính thường lớn hơn.
Trên mặt cắt ngang trục, ruột thừa cho hình ảnh bia bắn đồng tâm vớitâm điểm là lòng ruột thừa tăng phản âm khi chứa hơi hoặc phản âm kémhoặc trống khi chứa nhầy, dịch, khi lòng ruột thừa rỗng hai thành áp sát nhau.Trên mặt cắt dọc trục, ruột thừa cho hình ảnh cấu trúc ống với thành trước vàthành sau tạo nên hai dải phản âm kém xen giữa là lòng ruột tăng hay giảmphản âm
Ruột thừa sau manh tràng thường gây khó khăn cho siêu âm, vì phíatrước là manh tràng thường chứa nhiều hơi, ruột thừa ở sâu, đầu dò tần số cao
độ xuyên thấu sẽ giảm nên khó thấy, đặc biệt đối với những bệnh nhân mậpthì càng khó tìm hơn
Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm của ruột thừa bình thường [24]
Trang 28Chiều dài ruột thừa thay đổi theo từng người và theo tuổi trung bình8cm – 10cm.
1.4.2 Chụp X quang cắt lớp vi tính
Ưu điểm của phương pháp này là không phụ thuộc vào người vận hành,hình ảnh phản ánh khách quan, trung thực, có thể xem lại nhiều lần bởi nhiềungười ở nhiều thời điểm, vị trí khác nhau Giá trị của kỹ thuật này trong chẩnđoán viêm ruột thừa cấp đã được báo cáo cao hơn so với siêu âm với độ nhạy,
độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 90 - 100%, 91 - 96%, 94 - 98% [12],[17], [24], [25], [29], [68]
1.4.2.1 Kỹ thuật chụp XQCLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa
Các kỹ thuật chụp được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa có thểchia thành ba cách 1/ Kỹ thuật chụp không dùng thuốc cản quang; 2/ Kỹthuật chụp có sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, mà không kết hợpdùng đường uống hay trực tràng; 3/ Kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang đườnguống và/ hoặc đường trực tràng, có hay không kết hợp cản quang tiêm tĩnhmạch
Kỹ thuật chụp bụng chậu không cản quang, trong các nghiên cứu củaLan M.J và Malon J, cho thấy chẩn đoán được viêm ruột thừa với hiệu quảkhá cao, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 96%, 99%, 97%(Lan) [40] và 87%, 97%, 93% (Malon) [44] Ưu điểm của phương pháp này lànhanh, đơn giản tiện lợi, không cần chuẩn bị bệnh nhân, tránh được các nguy
cơ tai biến do dùng thuốc cản quang tĩnh mạch Nhược điểm không đánh giáđược sự tăng quang của ruột thừa, các bệnh nhân gầy, ruột xẹp, trẻ em và cáctổn thương phối hợp khó đánh giá hết Độ dày thành ruột thừa rất khó xácđịnh trên XQCLVT không có tiêm thuốc cản quang do ranh giới giữa bề mặtniêm mạc ruột thừa và chất chứa trong lòng ruột thừa thường không rõ Sau
Trang 29tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, niêm mạc ruột thừa bắt thuốc mạnh còn chấttrong lòng ruột không bắt quang do đó có thể phân biệt thành ruột thừa vớichất chứa trong lòng nó.
Kỹ thuật chụp bụng chậu có cản quang đường tĩnh mạch, kết hợp dùngthuốc cản quang đường uống hoặc trực tràng, cho phép đánh giá sự tăngquang của thành ruột thừa, phân biệt các mạch máu vùng chậu với ruột thừasau manh tràng và thấy được các tổn thương phối hợp[16] Giúp phát hiện cácbiến chứng như áp xe hoặc các nguyên nhân khác gây đau bụng, phương phápnày đặc biệt hữu ích với các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghingờ Nghiên cứu của Balthazar và cộng sự cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độchính xác của phương pháp này trong phát hiện viêm ruột thừa cấp là 98%,83%, 93%[11] Trong phương pháp này thì thuốc cản quang đường trực tràng,thường được lựa chọn hơn là đường uống, do nhiều ưu điểm như thời giannhanh, thấy rõ hình ảnh đại tràng, phân biệt các cơ quan vùng chậu với cácquai ruột lân cận
Kỹ thuật chụp bụng chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, không kếthợp cản quang pha loãng đường uống hay trực tràng là kỹ thuật được sử dụngphổ biến nhất hiện nay Với các máy hiện đại nhiều lát cắt mỏng, cộng với sựtái tạo hình ảnh rõ nét trên cả ba mặt cắt, sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán vàrút ngắn thời gian thực hiện kỹ thuật Nên sử dụng liều thấp nhất có thể được
mà vẫn đảm bảo giá trị chẩn đoán, nhiều nghiên cứu đã cho thấy, chụp vớiliều tia thấp vẫn đạt hiệu quả chẩn đoán, lại giảm việc nhiễm xạ đến mức tốithiểu[30], [33], [34]
1.4.2.2 Đặc điểm hình ảnh ruột thừa bình thường
Balthazar là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh ruột thừa bình thườngtrên XQCLVT vào năm 1986, theo nghiên cứu của Balthazar, ruột thừa bìnhthường có hình ngón tay hay hình ống, đường kính ngoài – ngoài không quá
Trang 306mm, thành mỏng (1 – 2mm), lòng chứa khí hay dịch, xung quanh ruột thừađược bao bọc bởi cấu trúc mỡ có đậm độ đồng nhất Trên siêu âm đường kínhruột thừa bình thường nhỏ hơn 6mm, nhưng trên XQCLVT, nhiều nghiên cứucho thấy hơn 40% người bình thường có đường kính ruột thừa lớn hơn 6mm[10], [67].
Hình 1.10: Ruột thừa bình thường trên XQCLVT [20]
Ruột thừa bình thường trên XQCLVT với đường kính 7mm, thànhmỏng, không thâm nhiễm mỡ xung quanh
1.4.3 Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ ưu điểm hơn chụp XQCLVT ở chỗ không dùng tia X,nên bệnh nhân không bị nhiễm xạ, hạn chế của cộng hưởng từ là giá thànhcao, thời gian chụp kéo dài, làm chậm trễ điều trị và không có sẵn ở các cơ sở
y tế Với trẻ em hoặc phụ nữ có thai nghi ngờ viêm ruột thừa, siêu âm chưaxác định được thì đây chính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợpnhất Mặc dù tính an toàn của cộng hưởng từ với thai nhi chưa được chứngminh, nhưng cũng chưa có ghi nhận nào về sự tác hại của phương tiện hìnhảnh này Với các bệnh nhân không dùng được thuốc cản quang có Iode, thìđây cũng là phương tiện thay thế cho XQCLVT khi siêu âm chưa xác định
Trang 31Trên cộng hưởng từ ruột thừa bình thường có cấu trúc hình ống có đầutận, đường kính nhỏ hơn 6mm, thành dày dưới 2mm, thành ruột thừa có tínhiệu thấp đến trung gian trên T1W và T2W, lòng ruột thừa bình thường có tínhiệu thấp trên T1W và cao trên T2W Ruột thừa bình thường có thể thấy trênT1W ở 65% trường hợp.
Hình 1.11: Ruột thừa bình thường trên T1W và T2W [51].
1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN RUỘT THỪA:
1.5.1 Trong nước
Nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắtlớp điện toán” của Nguyễn Phước Thuyết (2012) trên 155 bệnh nhân có chẩnđoán VRT cấp và 178 bệnh nhân được chụp XQCLVT vùng bụng chậu dobệnh hệ niệu (đa số là sỏi niệu quản) ghi nhận: đường kính ruột thừa bìnhthường là 6,2 ±1,2mm, độ dày thành là 2,2 ± 0,6mm, độ rộng lòng 2,0 ±1,3mm, lòng ruột thừa bình thường thường xẹp, hoặc chứa ít khí [5]
Trong nghiên cứu “Các dạng ruột thừa ở người Việt Nam” của DươngVăn Hải (2001) thực hiện trên các bệnh nhân VRT, bệnh nhân có bệnh lýkhác ở vùng bụng và trên các xác ngâm formol cho thấy: đầu ruột thừa ở vị trí
Trang 324 giờ và 5 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất (22,3% và 30,6%); thường gặp ruột thừa
có dạng thẳng (43,9%) và dạng cong (48,9%), ngoài ra còn có thể gặp dạngtròn hay xoắn; đa số ruột thừa ở vị trí dưới manh tràng (71,2%), chỉ có 19,8%ruột thừa sau manh tràng, 7,2% sau hồi tràng, 0,7% trước hồi tràng và 1,1%ngoài hồi tràng; chiều dài trung bình của ruột thừa là 6,3 ± 2,12cm [1]
Năm 2016, tác giả Dương Văn Hải thực hiện nghiên cứu khảo sát vị tríruột thừa trên các bệnh nhân mổ cắt ruột thừa nội soi ở bệnh viện Bình Dân.Trong nghiên cứu này, ông ghi nhận: Manh tràng nằm trong hố chậu phải 152trường hợp (96,8%), trong chậu 4 trường hợp (2,5%) và dưới gan 1 trườnghợp (0,6%) Ruột thừa vị trí chậu 61 trường hợp (38,9%), sau hồi tràng 31trường hợp (19,7%), sau manh tràng 30 trường hợp (19,1%), trước hồi tràng
23 trường hợp (14,6%) và cạnh manh tràng 12 trường hợp (7,6%) Đồng thờitác giả còn khảo sát tương quan vị trí giữa ruột thừa và điểm McBurney vàthấy rằng chỉ có 45,2% hình chiếu của gốc ruột thừa ở tại điểm McBurney [2]
Tác giả Trần Thị Hoàng Ngâu (2016) khảo sát liên quan giữa vị trí ruộtthừa với bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa cấp, cho kết quả vị trí dướimanh tràng là vị trí thường gặp nhất (441 ca chiếm 45,5%), vị trí thường gặpthứ hai và thứ ba là vị trí hố chậu (chiếm 18,5%), vị trí cạnh manh tràngchiếm (18,4%) Vị trí sau manh tràng chỉ gặp trong 9,7% các trường hợp, các
vị trí còn lại chiếm tỉ lệ nhỏ: dưới hồi tràng (3,5%), sau hồi tràng (2,4%) vàtrước hồi tràng (2,1%) [4]
1.5.2 Nước ngoài
Nghiên cứu “Hình ảnh XQCLVT của ruột thừa bình thường ở ngườitrưởng thành” của Stefania Tamburrini và cộng sự khảo sát trên 372 bệnhnhân đã được loại trừ bệnh đường ruột và ruột thừa trước đó, trong đó có 322bệnh nhân được chụp XQCLVT có tiêm tương phản tĩnh mạch và uốngbarium đồng thời, 9 bệnh nhân tiêm tương phản tĩnh mạch, 7 bệnh nhân uống
Trang 33barium và 34 bệnh nhân không có sử dụng nguyên liệu tương phản, ghi nhận:Ruột thừa thấy được trong 305/372 trường hợp; phạm vi đường kính ruột thừabình thường là 3 - 10mm; trong đó 42% trường hợp đường kính lớn hơn6mm; kích thước ruột thừa không bị ảnh hưởng bởi tuổi và giới; 18% trườnghợp ruột thừa xẹp hoàn toàn, 20% trường hợp chứa đầy khí, 66% chứa khímột phần, 2/305 trường hợp chứa sỏi phân; độ dày thành ruột thừa có thể khó
đo, thường <3mm, trung bình là 1,5mm (đo được trên 22/305 bệnh nhân); vịtrí ruột thừa rất thay đổi, thường gặp nhất là hướng về phía sau (26%) hayphía trước-trong (18%) [67]
Nghiên cứu về kích thước của ruột thừa bình thường trên XQCLVT củaInneke Willekens và cộng sự, hồi cứu 186 bệnh nhân không viêm ruột thừađược chụp XQCLVT bụng chậu có tiêm tương phản tĩnh mạch cho kết quả:Đường kính trung bình của ruô ̣t thừa là 8,19 ± 1,6mm (từ 4,2 - 12,8mm).Chiều dài trung bình của ruột thừa là 81,11 ± 28.44mm (từ 7,2 - 158,8mm)
Độ dày trung bình của ruô ̣t thừa là 2,22 ± 0,56mm (từ 1,15 - 3,85mm) Vị tríthường gặp nhất của đầu ruột thừa là vùng chậu (66% ), sau manh tràng(19,5%), cạnh đại tràng (8,5%), hướng vào trong (6,4%) Lòng ruột thừa cóthể chứa khí và chất có đậm độ thấp (44,7%), chỉ chứa chất có đậm độ thấp(22,3%), chứa khí hoàn toàn (17%), khí và chất có đậm độ cao (13,8%), chỉchứa chất có đậm độ cao (2,2%) Không có sự tương quan giữa BMI, giớitính, tuổi, chiều cao và hình thái ruột thừa bình thường [71]
Nghiên cứu về vị trí của ruột thừa ở người dân Kenyan của Mwachaka
và cộng sự (2014) đã ghi nhận vị trí thường gặp nhất của ruột thừa là saumanh tràng (27,1%), vùng chậu (25%), ngoài ra còn có ở các vị trí trước hoặcsau hồi tràng (18%), dưới hồi tràng (18%), dưới manh tràng (4,2%), cạnhmanh tràng (2,1%), dưới gan(4,2%) Loại phổ biến nhất ở nam là sau manh
Trang 34tràng (27%) và vùng chậu (27%), trong khi đó ở nữ là dưới hồi tràng (36,4%)[47].
Ghorbani và cộng sự nghiên cứu về vị trí giải phẫu của ruột thừa ở dân
số Iran cho thấy mối liên hệ giữa ruột thừa và tuổi thể hiện như sau:
Bảng 1.3: Liên quan giữa chiều dài ruột thừa và tuổi [47]
Trang 35Naoko Iwahashi ghi nhận vị trí ruột thừa của 205 bệnh nhân trênXQCLVT bụng chậu và những ca này đều được phẫu thuật cắt ruột thừa trongvòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán Tác giả này chia 6 nhóm ruột thừa và kếtquả nghiên cứu cho thấy vị trí hố chậu chiếm đa số 45,4%, sau manh tràngchiếm 21,5%; các vị trí còn lại là dưới manh tràng 15,6%, sau hồi tràng10,7%, trước hồi tràng 4,4% và trước manh tràng 2,4% [36].
Benjaminov (2002) cũng sử dụng van hồi manh tràng làm mốc để xácđịnh vị trí gốc ruột thừa Trong đó có 4% gốc ruột thừa nằm phía trên van hồimanh tràng, 96% nằm phía dưới van này Tỷ lệ gốc ruột thừa nằm phía trongvan hồi manh tràng là 8%, phía ngoài là 1%, phía sau là 91% và không cótrường hợp nào gốc ruột thừa nằm trước van hối manh tràng Cực dưới củamanh tràng nằm cao hơn phần thấp nhất của đại tàng lên ở 3,5% (6/170trường hợp) [13]
Karim (1990) dựa vào đường liên gai chậu trước trên và đường thẳngsong song với đường giữa đi qua trung điểm của đường nối gai chậu trướctrên và hình chiếu của rốn trên đường liên gai chậu để chia ¼ bụng phải thành
4 khu: cánh chậu, rốn, bẹn và vùng chậu (hình1.13), từ đó để xác định vị trícủa manh tràng Nghiên cứu cho thấy có 12% manh tràng nằm ở cánh chậu,37% nằm ở vùng bẹn và 51% nằm ở vùng chậu Manh tràng và gốc ruột thừa
có xu hướng nằm thấp và lệch vào trong, cụ thể là khoảng 70% ruột thừa nằmdưới đường liên gai chậu trước trên [31]
Trang 36Hình 1.12: Vị trí manh tràng ở vùng ¼ dưới bụng phải với bốn khu: cánh
chậu, rốn, bẹn và vùng chậu [31]
Trang 37Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu: Người Việt Nam trưởng thành
Dân số chọn mẫu: Người Viê ̣t Nam ≥ 18 tuổi được chu ̣p X quangcắt lớ p vi tính bu ̣ng chậu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch ta ̣i
bệnh viê ̣n Đại ho ̣c Y Dươ ̣c thành phố Hồ Chí Minh
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân được chu ̣p XQCLVT bu ̣ng châ ̣u có tiêm thuốc cảnquang, tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian
từ 10/2017 đến 03/2018
Tuổi từ 18 trở lên
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ống tiêu hóa
Bệnh nhân có biểu hiện viêm nhiễm vù ng hố châ ̣u (P) hoă ̣c có chẩnđoán trên XQCLVT nghi ngờ viêm ruô ̣t thừa hoă ̣c có bê ̣nh lý của ruô ̣t thừa (unhầy, u máu, )
Các bệnh nhân có khối choán chỗ trong ổ bụng làm thay đổi vị trí củamanh tràng, ruột thừa
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2.1.1 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.2.1.2 Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫuN= 1,962 x p x (1-p)/ d2= 1,962x 0,53 x (1- 0,53)/ 0,052= 382
Trang 38Trong đó p: tần suất ruột thừa nằm sau manh tràng theo nghiên cứu củaBakar năm 2013 là 53%.
d: sai số cho phép, chúng tôi lấy sai số 5%
Mẫu ước lượng khảo sát: n ≥ 383
2.2.2 Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ 10/2017 đến 03/2018
2.2.3 Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Các biến số về đặc điểm chung
- Tuổi: Là biến định lượng, tính bằng năm = (năm chụp XQCLVT –
năm sinh) Đươ ̣c phân thành 6 nhóm tuổi:
- Giới: Là biến định danh gồm 2 giá trị nam: 1 và nữ: 0
2.2.3.2 Các biến số khảo sát trên chụp XQCLVT của ruột thừa
-Đường kính ruột thừa: là biến định lượng, tính bằng milimet (mm).
Được đo từ bờ ngoài bề mặt thanh mạc đến bờ ngoài bề mặt thanh mạc đốidiện, trên mặt phẳng vuông góc với trục ruột thừa Đo được thực hiện tại 3 vịtrí: đoa ̣n gốc ruô ̣t thừa (đo ngay tại vị trí xuất phát của ruột thừa), đoa ̣n thânruột thừa (đo tại trung điểm của ruột thừa) và đoạn đầu tâ ̣n (cách điểm tâ ̣n5mm)
Trang 39- Đường kính chung của ruột thừa: biến định lượng, tính bằng
milimet (mm) Là trung bình cộng của 3 giá trị đường kính tại gốc, thân vàđầu tận ruột thừa
- Đường kính đo tại vị trí lớn nhất của ruột thừa: là biến định lượng
(đơn vị: mm), được đo đường kính ngoài ngoài tại vị trí lớn nhất của ruộtthừa
- Độ dày thành ruột thừa: là biến định lượng, đơn vị: milimet (mm).
Được đo từ bờ ngoài bề mặt thanh mạc đến bờ trong bề mặt niêm mạc ruộtthừa, trên mặt phẳng vuông góc trục ruột thừa, chọn điểm đo có thành ruộtthừa dày nhất, đo trên hình sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
sử du ̣ng chương trình XQCLVT mạch máu trên hê ̣ thống máy nguồn (PacsCarestream) để tái ta ̣o la ̣i đường đi của ruô ̣t thừa, sau đó duỗi thẳng ruô ̣t thừađã tái ta ̣o rồi thực hiện phép đo chiều dài trên hình đã duỗi thẳng này
-Thành phần lòng ruột thừa: Chất chứa trong lòng ruột thừa, là biến
định danh, gồm các mô tả:
o Chứa dịch hoàn toàn: 1
o Chứa dịch và khí: 2
o Chứa khí hoàn toàn: 3
o Ruột thừa có lòng xẹp, lòng không thấy rõ: 4
o Có cả 3 thành phần (khí, di ̣ch và đoa ̣n xe ̣p): 5
o Có đoa ̣n chứa khí và có đoa ̣n xe ̣p: 6
o Có đoa ̣n chứa di ̣ch và có đoa ̣n xe ̣p: 6Sỏi ruột thừa là một thành phần của lòng ruột thừa nhưng được táchthành một biến độc lập
Trang 40- Sỏi ruột thừa: là những cấu trúc cản quang có đậm độ cao trên
70HU, có giới hạn rõ, hình tròn hoặc hình bầu dục, nằm trong lòng ruột thừa.Sỏi ruột thừa là biến định tính, nhận hai giá trị:
o Có sỏi: 1
o Không có sỏi: 2
Sỏ i được đo kích thước theo đường kính ngoài - ngoài ta ̣i vi ̣ trí lớn nhấttrên mặt phẳng vuông góc trục ruột thừa, được mô tả vi ̣ trí và số lượng viên
tại từng vi ̣ trí Kích thước sỏi được tính bằng milimet (mm)
trong các giá tri ̣:
o Sau manh tràng: đầu tận ruột thừa nằm sau manh tràng, có thểtrong phúc mạc (di động) hay sau phúc mạc (cố định)
o Vùng châ ̣u: đầu tận ruột thừa đi xuống, hướng về phía cơ thắtlưng chậu, chạy dọc theo chiều dài của cơ này hoặc nằm phíatrên vành chậu
o Cạnh manh tràng: đầu tận ruột thừa nằm trong phúc mạc, nằmtrước hay cạnh ngoài manh tràng
o Dưới manh tràng: đầu tận ruột thừa nằm ngay dưới manh tràng.Trong trường hợp này, ruột thừa thường xoắn vặn theo hướngchiều kim đồng hồ từ trái sang phải và đầu tận của nó có xuhướng hướng lên
o Phía trước hồi tràng: đầu tận ruột thừa đi hướng lên và nằm phíatrước hồi tràng
o Phía sau hồi tràng: đầu tận ruột thừa đi hướng lên trên và nằmphía sau hồi tràng