MONITORING CO2 CUỐI THÌ THỞ RA (ETCO2): ÁP DỤNG TRONG HỒI SỨC HÔ HẤP VÀ TUẦN HOÀN - GS.TS Nguyễn Quốc Kính

– Glucose được oxy hóa trong ty lạp thể (chu trình Krebs và chuỗi hô hấp ở ty lạp thể) để sinh ra năng lượng, CO 2 và nước.. ± 200 l/ngày ở người lớn.[r]

MONITORING CO2 CUỐI THÌ THỞ RA (ETCO2):

ÁP DỤNG TRONG HỒI SỨC HÔ HẤP VÀ TUẦN HOÀN

GS.TS Nguyễn Quốc Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa

Bệnh viện Việt Đức

1

SẢN XUẤT CO2

– Chất chuyển hóa có nguồn gốc từ việc tế bào sử dụng

O2 và các cơ chất sinh năng lượng (chủ yếu Glucid,Lipid và Protid) do tuần hoàn đưa đến các mô

– Glucose được oxy hóa trong ty lạp thể (chu trìnhKrebs và chuỗi hô hấp ở ty lạp thể) để sinh ra nănglượng, CO2 và nước

± 200 l/ngày ở người lớn

3

Sản xuất CO2 của tế bào

GLYCOGENE

G L U C O S E

Các phản ứng enzym ATP + năng lượng + H 2 O + CO 2

Chuỗi enzymphosphoryl hóa

Glucose máu

O 2

CO 2

TY LẠP THỂ

Sản xuất CO2 (VCO2) được gắn liền và liên

Ở người lớn trong những điều kiện cơ sở với một chế độthông thường:

VO2 = 250 ml.min-1VCO2 = 200 ml.min-1Liên quan VCO2 /VO2 được gọi là thương số hô hấp =0,82 và có thể thay đổi phụ thuộc vào:

 Bản chất của thức ăn

 Tổng hợp axít béo do cung cấp quá thừa carbone hydrate

5

VẬN CHUYỂN CO2

CO2 được vận chuyển trong cơ thể dưới 3 dạng:

 Hoàn tan trong huyết tương (5-10 %)

 Axít carbonic (H2CO3) và ion Bicarbonate của nó(60-70%)

 Chuyển dạng hóa học trong hồng cầu

 Phụ thuộc áp lực riêng phần CO2

 Gắn với các Protein với một lượng tùy theo PCO2(20-30%)

6

ÁP LỰC RIÊNG PHẦN CỦA CO2

ÁP LỰC TRONG

TĨNH MẠCH

ÁP LỰC TRONG PHẾ NANG

PvCO 2

43-48 mmHg

PaCO 2 35-43 mmHg

ÁP LỰC TRONG ĐỘNG MẠCH

DỊCH KẼ

PCO 2

MÀNG MÁO MẠCH MAO MẠCH PHỔI

PCO 2 = 40 mmHg PCO 2 = 46 mmHg

HỒNG CẦU

CÂN BẰNG ĐẠT ĐƯỢC TRONG CHƯA

ĐẦY 0,5 GIÂY

HUYẾT TƯƠNG

PHẾ NANG

9

• Capnos (Greek) = Smoke

(from fire of life: dùng O2 tạo ra CO2)

• Đo CO2 bán định lượng

• Đo CO2 định lượng (Capnometer)

• Thán đồ (capnography)

10

Đo CO2 cuối thì thở ra (EtCO2: end-tidal CO2)

Đo bán định lượng CO2

• Giấy litmus đổi màu khi tiếp xúc CO2

• Đặt NKQ vào khí quản: tím chuyển thành vàng

Đo định lượng CO2

• Máy chỉ đo giá trị mà không

A piece of specially treated litmus paper

Changes color when exposed to CO2

Purple for EtCO2 <3 mmHg

Tan for 3 to 15 mmHg Yellow for >15 mmHg

THÁN ĐỒ (CAPNOGRAPHY)

thở vào và cuối thì thở ra trong suốt chu kỳ

hô hấp (hiện số giá trị áp lực riêng phần khí PETCO2)

• Standard of care: gây mê, hồi sức, cấp cứu

12

Capnography

is the window INTO the patient

Capnography- Part of

standard care

Routine part of anesthesia practice in

Europe in the 1970s and in the United

States in the 1980s

Now part of the standard of care for all

patients receiving general anesthesia

An emerging standard of care in

emergency medical services,

emergency medicine, and intensive

care

What about the Pulse Ox?

3 yếu tố ảnh hưởng đến EtCO2 là:

15

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO

1 – Đo phổ khối lượng

2 – Ghi phổ laser (nguyên lý RAMAN)

16

Ghi phổ hồng ngoại

17

• Hay dùng nhất trong lâm sàng

• Nguyên lý: CO 2 hấp thu đặc hiệu và không hoàn toàn các bước sóng hồng ngoại chọn lọc 4,3 μm Lượng ánh sáng được hấp thu tỷ lệ thuận với nồng độ các phân tử CO 2

• Hơi được monitor ghi và hiển thị bằng mmHg hoặc %:

1 thể tích % =1KPa =7,6 mmHg

Waveform Capnography

• Available for spontaneously breathing and for intubated patients

Main stream

Mainstream devices

measure respiratory gas

directly from the airway

Sensor located on the

airway adapter at the hub of

the endotracheal tube

from the exhaled breath through the cannula tubing to

a sensor located inside the monitor

Light weight, Slow response time, Not contaminated easily

Configured for both intubated and non-intubated patients

ƯU NHƯỢC ĐiỂM CỦA THÁN ĐỒ DÒNG CHÍNH VÀ DÒNG BÊN

x x

x x x x x x

Đo được mỗi CO2Nguy cơ kéo tuột NKQ (trọng lượng) Gây ồn và rung

Có thể gây bỏng Thêm một khoảng chết vào vòng thở Bắt buộc kiểm soát đường thở

Mất thể tích thông khí +++

Nguy cơ giá trị đo thấp hơn thực tế

NHƯỢC ĐiỂM

x x x x

x x

Nhiều khí cùng một lúc

Có thể cắm vào mask hoặc dây đo ở mũi

Bộ phận quang học được bảo vệ

Có thể dùng khi an thần và khi có NKQ Phù hợp với tần số thở cao (>20)

Đọc ngay được CO2

Dòng bên Dòng chính

ƯU ĐiỂM

• Đánh giá hiệu quả thông khí

• Điều chỉnh các thông số thông khí:

– Phẫu thuật thần kinh – Điều trị co thắt phế quản và cơn hen

• Ấn định mức PEEP tối ưu

• Cai máy thở

• Kiểm soát những thay đổi chuyển hóa

• Đo khoảng chết, PEEP nội sinh

21

CÁC ỨNG DỤNG MỚI CỦA ĐO CO2

TEST phát hiện tắc mạch phổi

Vershuren et al Chest 2004

2 – ĐO LƯU LƯỢNG TIM

Áp dụng nguyên lý FICK (NICO của NOVAMETRIX)

3 – ĐO ÁP LỰC KHÍ NIÊM MẠC DẠ DÀY

Đo áp lực riêng phần CO2 (Pgast.CO2)

- Một chênh áp cao (> 25 mmHg) Pgast.CO2 – PaCO2 gặp khi giảm dòng máu đến dạ dày (Ischemia tạng)

- Có giá trị tiên lượng các biến chứng sau mổ

III Cao nguyên phế nang Thải CO2 từ khí phế nang

IV Đường thở vào đi xuống tương ứng với bắt đầu thở vào

Dốc lên của phase cao nguyên

a

10 0

30

CO 2 mmHg

Hình chữ nhật

PaCO2 – EtCO2

= 0- 5 mmHg

How to approach CO2 wave

analysis

CO 2 is produced in metabolism

and transported via perfusion,

Use the PQRST method to

different types of emergency

different types of emergency calls

qua tưới máu (perfusion) và

thải trừ nhờ thông khí phổi

(ventilation)

PHÂN TÍCH THÁN ĐỒ: PQRST

NHỮNG THAY ĐỔI DẠNG THÁN ĐỒ

20 40

CO 2 mmHg

20 40

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ XU HƯỚNG DIỄN BIẾN THÁN ĐỒ

Giảm tuyến tính PETCO2 : Có vấn đề tim mạch nặng : Tụt huyết áp do chảy máu nhiều, chèn ép tĩnh mạch chủ, tắc mạch phổi, …

Tụt đột ngột PETCO2 xuống gần 0 : Tuột hoàn toàn đường thở, hỏng máy thở, tắc hoàn toàn đường thở

ETCO 2 (mmHg)

20 40

A

B

27

TỤT DẦN EtCO2 VỚI THÁN ĐỒ CÓ DẠNG BÌNH THƯỜNG

• Giảm chuyển hóa cơ bản

• Tụt thân nhiệt

• Tăng thông khí tương đối

• Giảm dần lưu lượng tim hoặc giảm dần sự tưới máu phổi

20 40

ETCO 2 (mmHg)

28

DIỄN BIẾN THÁN ĐỒ TRONG QUÁ TRÌNH

ĐƯỜNG CƠ SỞ CHẾCH LÊN SAU TRỤC TRẶC VAN THỞ RA HOẶC VAN THỞ VÀO

40

CO 2

mmHg

B A

31

B A

CO 2

mmHg

20 40

• Tăng sản xuất CO2 (sốt cao)

• Hấp thu CO2 từ nguồn ngoại sinh (nội soi bụng bơm CO2)

HÍT LẠI CO 2

• Van trục trặc

• Bão hòa bầu hấp thu CO2

• Khôngđủ dòng khí sạch trongvòng kín hoặc nửa kín)

32

33

TRONG MỔ NỘI SOI BỤNG

• VẤY BẨN NƯỚC HOẶC ĐỜM

- Mỏ nội soi ổ bụng bơm CO 2

34

LƯỢNG TIM HOẶC

SỰ TƯỚI MÁU PHỔI

THEO LŨY THỪA

KiỂM TRA:

• VÒNG THỞ

- tuột hoàn toàn

• MÁY THỞ, MÁY MÊ

CÓ VẤN ĐỀ NẶNG CỦA HỆ TIM MẠCH

• Metabolism

Esophageal intubation

Carbonated beverages in the stomach can result in abnormal capnograms with progressively decreasing

CO2 values following esophageal

Chống máy hoặc hết an thần, hết giãn cơ

Nếu tự thở: capnography bắt buộc khi an thần,

cần hỗ trợ hô hấp hoặc đặt NKQ

BREATHING

• A sharp increase in the angle of

phase 3 that looks like a small

uptick or "pig tail" on the

righthand side of the rectangle

• CO 2 being squeezed out of the

alveoli by the poorly compliant lung

tissue, obese chest wall, or

pregnant belly

• Weight closes off the small bronchi

• Patients are progress quickly from

respiratory distress to respiratory

failure

T: Consistent Q, R and S with each

breath

Ventilator IMV breath during

Ventilator IMV breath during

spontaneous ventilation

Transplanted lung

Evita XL: máy tự điều chỉnh PS cứ 5 phút để đạt vùng “bình thường”

= Vt > 300 ml, fsnp > 15 và < 30 nhịp/phút và EtCO2 CO2 < 56 mmHg

Tự động hóa cai máy thở Smartcare/PS

Monitoring tuần hoàn

43

Monitoring Circulation

capnography also indirectly

measures metabolism and

• Tăng CO = tăng EtCO2

• Giảm CO = giảm EtCO2

• Tụt đột ngột EtCO2: kiểm

tra mạch?

NICO

EtCO2 và ngừng tim

• EtCO2 có Se 90% trong tiên lượng ROSC

• EtCO2 tối đa < 10 mmHg trong 20 phút đầu sau đặt NKQ sẽ không bao giờ có ROSC

• Spike EtCO2 = ROSC

45

Cardiac Arrest

• Little O 2 delivery or consumption

• Little CO 2 production or venous

return

… Little Need to Ventilate!

Capnography: bắt buộc trong mổ

nội soi bụng

• PetCO2 thường < PaCO2

• Gradient phụ thuốc số lượng

các phế nang kém tưới máu

• CO giảm làm tăng gradient

• V/Q mismatch làm thay đổi

tương quan PaCO2 & PetCO2

• V/Q mismacth có thể do shunt

phổi

GAP PaCO2 – EtCO2

Monitoring chuyển hoá

• DKA: tăng thông khí để bớt

toan chuyển hoá = thở

Kussmaul (nhanh, sâu) =

EtCO2 giảm dần

• Hyperthermia: sốt cao gây

tăng EtCO2, dấu hiệu sớm

Malignant hyperthermimia

Hypothermia

KẾT LUẬN

1 – Thán đồ là một phương pháp nhạy và không xâm lấn cho phép đo nhanh và liên tục CO2thở ra tại đầu giường bệnh

2 – Có nhiều ứng dụng lâm sàng, mang lại sự an toàn cho GMHS

3 – Nhiều phương pháp theo dõi mới có nguồn gốc từ thán đồ và có vẻ rất tiện ích

49

50