Đánh giá kết quả điều trị viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em bằng phương pháp cắt màng ngoài tim

Năm 1921, Paul Hollopeau, một phẫu thuật viên người Pháp, là người đầu tiêntiến hành cắt một phần màng ngoài tim trong việc điều trị bệnh lý viêm màng ngoàitim co thắt [56].. Biếnchứng n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-DƯƠNG QUỐC TƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT MÀNG NGOÀI TIM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-DƯƠNG QUỐC TƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT MÀNG NGOÀI TIM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

Người hướng dẫn khoa học: TS LÂM VĂN NÚT

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu và kết quảnêu trong luận án là trung thực, chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận văn

DƯƠNG QUỐC TƯỜNG

MỤC LỤC

MỤC LỤC I DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT III DANH MỤC BẢNG IV DANH MỤC BIỂU ĐỒ VI DANH MỤC HÌNH VII

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Bối cảnh lịch sử 3

Phôi thai và Giải phẫu học 4

Sinh lý học 6

Sinh bệnh học 7

Định nghĩa 10

Dịch tễ học 10

Lâm sàng 12

Cận lâm sàng 13

Chọc dò màng ngoài tim 17

Chẩn đoán 19

Chẩn đoán phân biệt 19

Điều trị 19

Tiên lượng và theo dõi 25

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

Thiết kế nghiên cứu 26

Đối tượng nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

Đặc điểm dịch tễ học 37

Đặc điểm lâm sàng 38

Đặc điểm cận lâm sàng 41

Đặc điểm về điều trị 46

Kết quả điều trị 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

Đặc điểm dịch tễ học 54

Đặc điểm lâm sàng 55

Đặc điểm cận lâm sàng 59

Đặc điểm chẩn đoán 64

Đặc điểm về điều trị 65

Kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

VMMNT Viêm mủ màng ngoài tim

VMNT Viêm màng ngoài tim

TSH Tiêu sợi huyết

CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâmWBC White Blood Cell Bạch cầu

ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ

VATS Video-assisted Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật lồng ngực dưới

hướng dẫn ống soiESR Erythrocyte Sedimentation Rate Tốc độ lắng máu

CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng

AFB Acid Fast Bacillus

ADA Adenosine Deaminase

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 27

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn thở nhanh 32

Bảng 2.3: Giới hạn mạch bình thường ở trẻ em 32

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn thiếu máu 33

Bảng 2.5: Tiêu chuẩn bóng tim to trên X-quang 34

Bảng 2.6: Tiêu chuẩn Light 34

Bảng 2.7: Mức độ tràn dịch màng tim trên siêu âm 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2: Màu sắc đại thể dịch màng ngoài tim 43

Bảng 3.3: Liên quan đại thể và kết quả cấy dịch màng ngoài tim 44

Bảng 3.4: Đặc điểm X-quang ngực thẳng 44

Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm qua thành ngực 45

Bảng 3.6: Đặc điểm điện tâm đồ (ECG) 46

Bảng 3.7: Đặc điểm mô học 46

Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật 47

Bảng 3.9: Phân nhóm thời điểm phẫu thuật 47

Bảng 3.10: Phương pháp phẫu thuật và thời gian lưu ODL 49

Bảng 3.11: Phân bố thời điểm rút NKQ theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.12: Liên quan thời điểm rút NKQ và viêm phổi 50

Bảng 3.13: Liên quan thời gian nằm hồi sức và nhóm tuổi 50

Bảng 3.14: Liên quan thời gian nằm hồi sức và viêm phổi 51

Bảng 3.15: Thời gian nằm viện theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.16: Liên quan thời gian nằm viện và phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.17: Liên quan giữa thời gian nằm viện và thời điểm phẫu thuật 52

Bảng 3.18: Liên quan giữa thời gian nằm viện và viêm phổi 52

Bảng 3.19: Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.20: Liên quan biến chứng và thời điểm phẫu thuật 53

Bảng 4.1: Giới tính 54

Bảng 4.2: Tuổi phẫu thuật 54

Bảng 4.3: Lý do nhập viện 56

Bảng 4.4: Thời gian nhập viện và thời gian chẩn đoán 57

Bảng 4.5: Triệu chứng lâm sàng 59

Bảng 4.6: So sánh đặc điểm xét nghiệm máu 60

Bảng 4.7: So sánh đặc điểm phẫu thuật 68

Bảng 4.8: Tỉ lệ phẫu thuật thất bại trong VMMNT 69

Bảng 4.9: Tỉ lệ tử vong và phương pháp điều trị 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 37

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 38

Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện 38

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm ổ nhiễm trùng tiên phát 39

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng cơ năng 40

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể 41

Biểu đồ 3.7: Phổ vi trùng học với cấy máu 42

Biểu đồ 3.8: Phổ vi trùng học với cấy dịch màng ngoài tim 43

Biểu đồ 3.9: Phương pháp phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.10: Phân bố thời điểm rút NKQ 49

Biểu đồ 4.1: Phân bố bệnh theo tuổi 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc thành tim 4Hình 1.2 Bó mạch thần kinh chi phối màng ngoài tim 5Hình 1.3 Hình Đường cong áp lưc, thể tích của khoang màng ngoài tim phụ thuộcvào tốc độ hình thành dịch dẫn đến chèn ép tim với lượng nhỏ (A), so với lượngdịch lớn khi dịch phát triển chậm (B) 9Hình 1.4 X-quang ngực của bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim với bóng timlớn (A) – Lúc nhập viện, (B) – Sau khi chọc dẫn lưu màng tim 14Hình 1.5 ECG với điện thế thấp khi tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều 15Hình 1.6 Siêu âm 2D bốn buồng tim Khoang màng ngoài tim phía sau thành bênthất trái chứa đầy mủ và fibrin 16Hình 1.7 Kĩ thuật chọc dò màng ngoài tim Kim nghiêng 1 góc 45o với mặt da vàhướng về đỉnh xương vai 18

Theo nhiều nghiên cứu, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩnđoán xác định là khá muộn [7],[8],[11],[37] Nguyên nhân được các tác giả giải thích

do triệu chứng lâm sàng của bệnh thường đa dạng, các triệu chứng không đặc hiệunhư ho, sốt, khó thở thường hay gặp, trong khi các triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán

ít được ghi nhận Do bệnh được chẩn đoán muộn nên hầu hết các bệnh nhân vào việnvới dịch màng ngoài tim đã có nhiều fibrin, vách hóa Tình trạng này sẽ không đápứng với điều trị nội khoa cần phải can thiệp phẫu thuật

Theo y văn, điều trị nội khoa là nền tảng trong điều trị VMMNT và can thiệpngoại khoa thích hợp giúp tăng tỉ lệ điều trị thành công [1],[12] VMMNT giai đoạnsớm được điều trị đơn thuần bằng kháng sinh có hoặc không kèm dẫn lưu qua da.VMMNT giai đoạn muộn với nhiều fibrin và vách ngăn trong khoang màng ngoàitim cần được can thiệp ngoại khoa hoặc dẫn lưu kèm bơm rửa với tiêu sợi huyết Dẫnlưu kèm bơm rửa tiêu sợi huyết là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấnhơn so với phẫu thuật, tuy nhiên phương pháp này chưa được sử dụng ở trẻ em tạinước ta Điều trị ngoại khoa VMMNT gồm mở màng ngoài tim dẫn lưu, mở cửa sổmàng ngoài tim, cắt một phần màng ngoài tim và cắt toàn bộ màng ngoài tim Trong

đó, phương pháp mở màng ngoài tim dẫn lưu và mở cửa sổ màng tim tuy ít xâm lấnhơn nhưng tỉ lệ thất bại dẫn lưu cao và có nguy cơ phát triển thành VMNT co thắt docòn màng ngoài tim viêm dày Ngược lại, cắt màng ngoài tim là một phương phápđiều trị hiệu quả hơn do tránh được các nhược điểm trên

Trên thế giới, các nghiên cứu về VMMNT có rất ít, thường có cở mẫu nhỏ hoặc

đã rất lâu [18],[19],[27] Tại Việt Nam, các nghiên cứu điều trị VMMNT bằngphương pháp cắt màng ngoài tim chủ yếu được thực hiện ở người lớn, còn ở trẻ em

có rất ít nghiên cứu [7],[8],[37] Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các đặcđiểm lâm sàng nhằm chẩn đoán sớm và tránh bỏ sót bệnh này Đồng thời, chúng tôiđánh giá kết quả điều trị VMMNT bằng phương pháp cắt màng ngoài tim cũng nhưphân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

“Kết quả điều trị VMMNT ở trẻ em bằng phương pháp cắt màng ngoài tim tạibệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2011 – 01/01/2018 như thế nào ?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1913, ông thực hiện cuộc phẫu thuật khâu vết thương rách tim và lấy khối máu từkhoang màng ngoài tim trên một bệnh nhân đang hấp hối vì chèn ép tim cấp sau khi

bị vật nhọn đâm vào ngực Sự thành công của ông đã khuyến khích các phẫu thuậtviên khác trong việc điều trị các bệnh lý màng ngoài tim bằng cách tiếp cận ngoạikhoa Năm 1921, Paul Hollopeau, một phẫu thuật viên người Pháp, là người đầu tiêntiến hành cắt một phần màng ngoài tim trong việc điều trị bệnh lý viêm màng ngoàitim co thắt [56]

Năm 1987, Leak và cộng sự đã mô phỏng lại quá trình viêm màng ngoài tim ở

cừu bằng cách tiêm Staphylococci đã chết và một chất đệm Freund vào khoang ngoài

tim trong điều kiện vô trùng Trong nghiên cứu tác giả mô tả viêm màng ngoài timphát triển qua 3 giai đoạn: (1) giai đoạn phản ứng viêm, (2) giai đoạn bong tróc vàtổn thương lớp tế bào trung mô, (3) giai đoạn xơ hóa [36]

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC

Ở phôi người, từ tuần thứ năm đến tuần thứ bảy của thai kỳ, khoang màng ngoàitim được hình thành từ sự phân chia khoang phôi [49] Sự gắn liền của màng phổi vàmàng tim với mạc treo của ruột trước phía sau giúp phân chia khoang ngực thành mộtkhoang màng ngoài tim ở phía bụng giữa và hai khoang màng phổi ở phía lưng haibên Sự phát triển bất thường của màng phổi và màng ngoài tim dẫn đến sự khiếmkhuyết màng ngoài tim [53]

Hình 1.1 Cấu trúc thành tim

“Nguồn: OpenStax, C N X Anatomy & Physiology, 2014” [46].

Màng ngoài tim là một túi hai lớp bao gồm một lớp sợi dày ở ngoài còn gọi làngoại tâm mạc sợi và một lớp thanh mạc mỏng bên trong hay ngoại tâm mạc thanhmạc (Hình 1.1) Ngoại tâm mạc sợi được cấu tạo chính bằng những sợi collagen,elastin và được lót bởi một lớp màng sợi chun mỏng của các tế bào trung mô (láthành), màng này tiếp tục phủ lên bề mặt cơ tim (lá tạng) hay còn gọi là thượng tâmmạc Giữa lá tạng và cơ tim có thể chứa 1 lớp mỡ, nơi mà các mạch máu và sợi thầnkinh tự động chạy trong lớp này Bình thường màng ngoài tim dày khoảng 1 – 2 mm,

tuy nhiên độ dày màng ngoài tim thay đổi tùy vị trí của tim, màng ngoài tim dày hơn

ở các vùng chịu lực và ngược lại mỏng hơn ở những vùng không chịu lực [24] Giữa

lá thành và lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc là một khoang ảo được gọi là khoangmàng ngoài tim (Hình 1.1)

Bên trong khoang màng ngoài tim có hai ngách là xoang ngang và xoang chếch,

do sự gập lại của lá thành và lá tạng tại các mạch máu lớn tại đáy tim Do đó có haibao mạch: bao động mạch phía trước bọc lấy động mạch chủ và thân động mạch phổi,bao tĩnh mạch ở phía sau bọc các tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên (Hình 1.2).Giữa hai bao trên là xoang ngang màng ngoài tim Giữa hai tĩnh mạch phổi phải vàhai tĩnh mạch phổi trái ở mặt sau tâm nhĩ trái có một hố nông tạo thành xoang chếchmàng ngoài tim [10]

Hình 1.2 Bó mạch thần kinh chi phối màng ngoài tim

“Nguồn: Drake et al, 2009” [23].

Màng ngoài tim cung cấp cho tim một giá đỡ và ngăn sự di chuyển quá mức củatim trong khoang ngực, màng ngoài tim được cố định vào phía sau xương ức bằngcác dây chằng ức – màng ngoài tim trên và dưới, và liên kết với các thành phần ởtrung thất sau bằng mô liên kết lỏng lẽo Ngoài ra, màng ngoài tim còn được cố địnhphía dưới vào gân trung tâm của cơ hoành [56]

Nguồn cung cấp máu chính của màng ngoài tim là động mạch hoành – màng ngoàitim, một nhánh của động mạch vú trong Dẫn lưu máu từ màng ngoài tim thông quacác tĩnh mạch hoành – màng ngoài tim, sau đó được hội lưu vào tĩnh mạch thân cánhtay đầu Thần kinh hoành chi phối cảm giác cho màng ngoài tim và các thân giao cảmchi phối vận mạch Ba thành phần này đi chung với nhau tạo thành bó mạch thànhkinh hoành – màng ngoài tim, chạy thành bên của tim, phía trước cuống phổi (Hình1.2) [56].

SINH LÝ HỌC

Màng ngoài tim có chức năng bảo vệ, nâng đỡ tim và đóng vai trò quan trọngtrong quá trình đưa máu về tim trong thì tâm trương Nhờ màng ngoài tim và cácphương tiện cố định mà tim được giữ ở một giới hạn nhất định trong trung thất giữa,ngăn sự di lệch của tim và xoắn vặn các mạch máu lớn Ngoài ra một chức năng kháccủa màng ngoài tim là ngăn chặn và làm chậm sự lan rộng của ổ nhiễm trùng từ phổi,màng phổi hay ổ bụng đến tim [3]

Màng ngoài tim ngăn sự giãn nở đột ngột các buồng tim khi có tăng thể tích máuhay gắng sức, đặc biệt khi các buồng tim có thành mỏng như tâm nhĩ và tâm thất phải.MNT giúp cân bằng suất đàn giữa tâm thất phải với một tâm thất trái có thành dàyhơn Tiếp theo, chúng giúp tương tác sự đổ đầy giữa các buồng thất Tuy nhiên vềkhía cạnh sinh lý học chúng không quá quan trọng Khi áp lực trong khoang ngoàitim tăng (như trong tràn dịch màng ngoài tim) hoặc khoang màng ngoài tim bắt đầu

co thắt (như trong VMNTCT) thì sự tương tác này rõ ràng hơn và đây là chìa khóa

để chẩn đoán

Màng tim có khả năng căng giãn tốt nhờ cấu trúc mô học, nhờ đó khoang màngngoài tim có thể tích dự trữ đáng kể Các thay đổi sinh lý của thể tích tuần hoàn chỉlàm thay đổi nhỏ áp lực trong khoang màng ngoài tim Nhưng khi tăng thể tích tuầnhoàn nhiều và đột ngột thì làm tăng thể tích dự trữ màng ngoài tim, giúp tăng cưỡngbức sự đổ đầy thêm một thể tích đáng kể Bình thường áp suất trong khoang màngngoài tim bằng áp suất trong khoang màng phổi, thay đổi từ -6 mmHg cuối thì hít vào

và -3 mmHg cuối thì thở ra Áp suất thấp khoang màng ngoài tim trong thì hít vào

làm tăng áp lực xuyên thành của tâm nhĩ và tâm thất phải, dẫn đến tăng đổ đầy timphải Ngược lại, cung lượng tim trái giảm nhẹ do tăng áp suất xuyên thành lên độngmạch chủ và giảm hồi lưu tĩnh mạch phổi [54].

Khoang màng ngoài tim là một khoang ảo Các tế bào trung mô lót trong khoangnày tiết ra thanh dịch khoảng 10 – 50 ml mỗi ngày Đây là chất siêu lọc của huyếttương có thành phần dịch gần giống với huyết thanh ([Na] ~ 138 mM, [K] ~ 4.5 mM,[Cl] ~ 109 mM, pH 7.57, Protein 3.1 g/dL) Lượng dịch này giúp cho lá thành và látạng của khoang ngoài tim trượt lên nhau một cách dễ dàng, giúp giảm ma sát với cáctạng lân cận khi tim co bóp Ngoài ra, dịch màng tim còn có chức năng như một kho

dự trữ các hệ thống cận tiết, các phức hợp như các Prostanoid, peptide lợi tiểu natri,endothelin, giúp điều hòa trương lực giao cảm, vận động mạch vành, nhịp tim, huyết

áp, cũng như các phức hợp miễn dịch như các yếu tố bổ thể [24],[46]

SINH BỆNH HỌC

1.4.1 Viêm mủ màng ngoài tim

Các con đường bệnh sinh phát triển thành viêm mủ màng ngoài tim [21]:

 Lan truyền trực tiếp từ một ổ nhiễm trùng trong lồng ngực hoặc từ một vị trítrong cơ tim hoặc trực tiếp từ một chấn thương ngực hay một phẫu thuật lồngngực

 Lan truyền theo đường máu

 Lan truyền từ một ổ nhiễm trùng dưới cơ hoành

Trong kỷ nguyên trước khi kháng sinh ra đời, con đường lan truyền trực tiếp từphổi thường gặp nhất và chiếm gần 2/3 các trường hợp Trong hai nghiên cứu lớn sau

kỷ nguyên kháng sinh, con đường lan truyền trực tiếp từ phổi chỉ còn 20% – 25%,lan truyền theo đường máu chiếm 22% – 29%, từ chấn thương hở hoặc phẫu thuậtchiếm 24% – 29%, từ ổ áp xe trong cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chiếm14% – 22% [34],[48]

Lan truyền trực tiếp từ ổ nhiễm trùng trong lồng ngực – Hầu như mọi loại vi

khuẩn đều có thể lây truyền từ nhu mô phổi vào trong khoang màng ngoài tim Phếcầu là vi khuẩn thường gặp nhất Trong một nghiên cứu tổng kết từ 113 trường hợp

VMMNT do phế cầu từ năm 1900 đến năm 1973 có đến 93% có tình trạng viêm phổikèm theo trước đó và 67% trường hợp đồng thời có VMMNT và viêm phổi [31].Nhiễm trùng có thể còn lan đến khoang ngoài tim sau một thủng thực quản Biếnchứng này thường rất nặng, với tỉ lệ sống chỉ 17% trong một nghiên cứu 60 trườnghợp tràn mủ màng tim – màng phổi thứ phát sau thủng thực quản [42].

Lan truyền theo đường máu – Hầu hết các vi trùng có thể đến khoang ngoài tim

qua đường máu Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn về các vi trùng và nấm thường gặphay không thường gặp gây VMMNT đã được báo cáo Trong các nghiên cứu này thì

Staphylococcus aureus và Streptococcus thường gặp nhất Nhiễm trùng huyết có thể

từ viêm phổi hoặc tràn mủ màng phổi Trong một vài trường hợp có thể phát triểnVMMNT từ nhiễm trùng một ổ máu tụ hoặc từ một vi huyết khối vào trong hệ thốngđộng mạch phổi hoặc từ trong cơ tim và từ trung thất [58]

Lan truyền từ ổ nhiễm trong cơ tim – Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể là

biến chứng của áp xe quanh vòng van, thuyên tắc nhiễm trùng trong động mạch vànhhoặc một áp xe trong cơ tim, tất cả các nguyên nhân này có thể lan truyền nhiễm trùngtrực tiếp đến khoang màng ngoài tim Hiếm hơn, một nhồi máu cơ tim có thể biếnchứng nhiễm trùng dẫn đến hình thành một áp xe và VMMNT thứ phát sau đó Một

áp xe cơ tim còn có thể do vi trùng trong máu đến như trong các trường hợp nhiễm

trùng huyết do S.aureus hoặc Salmonella Đường lan truyền này thường thấy ở người

lớn, tuy nhiên lại rất ít gặp ở trẻ em [58]

Chấn thương ngực hở hoặc phẫu thuật lồng ngực – VMMNT có thể là biến

chứng sớm hoặc muộn từ một chấn thương ngực hở hoặc phẫu thuật lồng ngực Hầuhết các trường hợp này có biểu hiện của nhiễm trùng trung thất hoặc viêm mủ màngphổi Một vài trường hợp có thể khó phân biệt giữa hội chứng tổn thương quanh tim

hay VMMNT Trong trường hợp này tác nhân thường gặp là S.aureus hoặc trực trùng

Gram âm, mặc dù các tác nhân khác cũng có thể gây VMMNT VMMNT do vếtthương dao đâm thường có nhiễm nhiều loại vi trùng, vết thương hỏa khí có thể gặp

VMMNT do vi trùng kỵ khí Clotridium [17].

Lan truyền từ ổ nhiễm trùng dưới hoành – Một áp xe dưới hoành không được

dẫn lưu có thể dẫn đến VMMNT với tỉ lệ 2% các trường hợp Các nguyên nhân hiếmgặp hơn như áp xe gan, thủng dạ dày – tá tràng do loét, nang đường mật nhiễm trùng,viêm phúc mạc hoặc u trong ổ bụng xâm lấn vào màng tim Ngoài ra các ổ áp xe từphần mềm như nhọt da, cơ, khớp cũng là một nguyên nhân thường gặp

1.4.2 Chèn ép tim

Trong VMMNT, màng ngoài tim sẽ tăng tiết dịch vào trong khoang màng ngoàitim Khi lượng dịch trong khoang màng ngoài tim đủ gây tắc nghẽn nghiêm trọngdòng máu đổ về thất sẽ gây ra chèn ép tim Lượng dịch đủ để gây chèn ép tim phụthuộc vào tốc độ, thời gian hình thành dịch Lượng dịch này có thể ít nhưng phát triểnnhanh có thể gây ra chèn ép tim Tuy nhiên nếu tốc độ hình thành dịch chậm, khoangmàng ngoài tim có thể chứa một lượng lớn (khoảng 2000ml) mà không xảy ra tình

trạng chèn ép tim (Hình 1.3) Điều này có thể xảy ra do màng ngoài tim có cơ hội

giãn nở và thích nghi với sự gia tăng dịch Lượng dịch gây chèn ép tim cũng biếnthiên tỉ lệ thuận với bề dày của cơ tâm thất và tỉ lệ nghịch với bề dày của lá thànhmàng ngoài tim [3]

Hình 1.3 Hình Đường cong áp lưc, thể tích của khoang màng ngoài tim phụ thuộcvào tốc độ hình thành dịch dẫn đến chèn ép tim với lượng nhỏ (A), so với lượng

dịch lớn khi dịch phát triển chậm (B)

“Nguồn: Ralph Sabetai, M.D Heart, 2004”[24].

Chèn ép tim gây ra sốc do cơ chế tắc nghẽn Lượng dịch trong khoang MNT tăngquá mức làm cho áp lực trong khoang MNT tăng cao Điều này làm cho tâm nhĩ phải

và tâm thất phải bị đè xẹp do thành tim trái dầy hơn tim phải Tiếp theo, tim phải bị

đè xẹp làm cho máu từ tĩnh mạch hệ thống không về được tim, dẫn đến giảm lượngmáu lên phổi và kết quả là giảm cung lượng tim Biến chứng này có thể gây ra tửvong nếu không được nhận biết và điều trị tức thời [16]

1.4.3 Viêm màng ngoài tim co thắt

Tâm thất không có khả năng làm đầy máu đủ trong thì tâm trương vì sự hạn chếcủa màng ngoài tim dày, cứng Trong viêm màng ngoài tim co thắt, đổ đầy thất không

bị cản trở trong đầu thì tâm trương, nhưng bị giảm đột ngột khi đến giới hạn đàn hồicủa màng ngoài tim, khác với trong chèn ép tim, đổ đầy thất bị cản trở trong suốt thời

kỳ tâm trương Dung tích cuối thì tâm trương của thất và dung tích mỗi nhát bóp(stroke volume) đều giảm Áp suất cuối thì tâm trương trong cả hai thất, áp suất trungbình của nhĩ, tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống đều tăng ở mức độ tương tự nhau.Quá trình xơ hóa có thể lan vào trong cơ tim, gây ra sẹo ở cơ tim Do đó sung huyếttĩnh mạch có thể do hậu quả phối hợp của sang thương cơ tim và màng ngoài tim.Mặc dù với những thay đổi huyết động như thế, chức năng cơ tim có thể bình thườnghay chỉ giảm nhẹ [3],[16]

ĐỊNH NGHĨA

VMMNT được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ trong khoangmàng ngoài tim, đặc trưng bởi tràn dịch màng ngoài tim mà dịch này có thể là mủ đạithể hoặc vi thể (> 20 bạch cầu trên mỗi quang trường) Tuy nhiên, sự hiện diện mủtrong khoang MNT không đồng nghĩa với đây là viêm màng ngoài tim do vi trùng vàcũng không phải tất cả các trường hợp VMMNT đều có mủ trong khoang màng ngoàitim [58]

DỊCH TỄ HỌC

VMMNT là một bệnh không thường gặp ở các nước phát triển [19],[26] Tuynhiên, nó vẫn là nguyên nhân thường gặp ở các nước đang phát triển [2],[8],[37] Khó

xác định tần suất và sự phổ biến thật sự của VMMNT Theo y văn viêm mủ màngngoài tim chiếm 0.1% số bệnh nhập viện chung và tỉ lệ này ngày càng tăng do cónhiều tiến bộ trong phương tiện chẩn đoán [45] Ở Việt Nam, viêm mủ màng ngoàitim là một bệnh lý ít gặp, chiếm 30% số bệnh tim mắc phải và khoảng 0.55% số bệnhnhập viện tại khoa tim mạch [8] Trong 40 năm qua, viêm màng ngoài tim do vi khuẩn

và do thấp tim là các nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh viêm màng ngoài tim[43] Tuy nhiên, với sự phát triển của kháng sinh cũng như tiến bộ trong chẩn đoáncác bệnh lý miễn dịch, hiện tại có sự thay đổi trong phổ nguyên nhân viêm màngngoài tim Trong đó nguyên nhân do vi trùng và thấp tim giảm thấp dần khoảng 10 –40% và 19 – 33% theo thứ tự, các nguyên nhân do miễn dịch, chuyển hóa, hay sauphẫu thuật tim chiếm tỉ lệ tăng dần và trở thành nguyên nhân chủ yếu gây tràn dịchmàng ngoài tim [35],[55] Tại Việt Nam, xu hướng thay đổi cũng giống các tác giảtrên, tuy nhiên tỉ lệ VMMNT vẫn chiếm tỉ lệ cao trong các nguyên nhân gây VMNTvới 100% của Nguyễn Thị Lệ Thủy (1982) và 51,4% của Võ Thị Phương Liên (2010).Phổ vi khuẩn trong VMMNT khác nhau giữa các vùng trên thế giới Các vi khuẩn

thường gặp trong VMMNT là Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase (-), Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Klebsiella, E.coli, Pseudomonas, Morganella, Proteus Theo y văn phương Tây, trong thời kì chưa có kháng sinh thì Streptococcus pneumonia là tác nhân thường gặp nhất, nhưng sau khi kháng sinh ra đời Staphylococcus aureus trở thành tác nhân quan trọng trong VMMNT [19] Tuy nhiên một số tác giả báo cáo Haemophilus influenza là tác nhân thường gặp nhất

[20],[25],[39] Tại Việt Nam, tác nhân thường gặp nhất trong VMMNT là

Staphylococcus aureus [2],[8],[37].

Bệnh có thể gặp ở mọi độ tuổi, thay đổi từ 8 tháng đến 15 tuổi Tuổi trung bìnhcủa trẻ VMMNT khoảng 7 tuổi [8],[26],[37] Tuy nhiên có báo cáo bệnh xảy ra ở tuổi

sơ sinh [44] Tỉ lệ nam/nữ khoảng 1,35:1

VMMNT tiên phát thường ít gặp, bệnh thường nằm trong cảnh nhiễm trùng lantỏa, ổ nhiễm trùng tiên phát đa số ở phổi (80%) [8], ngoài ra ít gặp hơn như nhiễmtrùng khớp hay viêm xương tủy xương

Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong trong VMMNT gần 100% Với các tiến bộ trongviệc chẩn đoán sớm cũng như phối hợp giữa điều trị nội – ngoại khoa, hiện tại tỉ lệchữa khỏi trong VMMNT có báo cáo lên đến 90 – 100% Nguy cơ bệnh tiến triểnthành VMNTCT khoảng 3% và tái phát khoảng 1.37%, tỉ lệ tử vong khoảng 13.6%[8] Trong một nghiên cứu khác, nguy cơ phát triển thành VMNT co thắt sauVMMNT là 52,74/1000 trường hợp bệnh và đây là nguyên nhân của VMNT có nguy

cơ cao nhất gây biến chứng VMNT co thắt [29] Nguyên nhân tử vong chủ yếu donhiễm trùng lan tỏa, VMNT co thắt và chèn ép tim

LÂM SÀNG

1.7.1 Viêm mủ màng ngoài tim cấp

Triệu chứng cơ năng bao gồm đau ngực hay cảm giác nặng, khó thở, ho khan dochèn ép khí phế quản, khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản, nuốtnghẹn do chèn ép thực quản, nấc cục do chèn ép thần kinh hoành Đau ngực là triệuchứng quan trọng nhưng thường chỉ gặp ở trẻ lớn Đau ngực thường gặp nhất trongVMNT do vi trùng hay do các phản ứng miễn dịch và không xuất hiện trong VMNT

do lao, sau xạ trị, u tân sinh hay tăng urê máu Đau ngực trong VMMNT có đặc điểm

là đau nặng, vị trí đau ở giữa ngực trước xương ức và trước tim trái, đôi khi đau ởthượng vị, đau có tính chất đau màng phổi, đau nhói và nặng lên khi hít vào, ho, thayđổi tư thế Tuy nhiên, đau ngực trong VMMNT có đặc điểm là có thể giảm đau khingồi dậy và cúi người ra trước, đau tăng khi nằm ngửa

Triệu chứng thực thể gồm các triệu chứng không đặc hiệu thường gặp như sốt,mạch nhanh, thở nhanh, gan to, mỏm tim khó sờ Các triệu chứng đặc hiệu giúp chẩnđoán VMMNT lại thường ít gặp như tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, tĩnh mạch cổnổi, mạch nghịch, dấu Kussmaul

1.7.2 Chèn ép tim

Triệu chứng cơ năng thường gặp là khó thở, ho, đau ngực, lo âu Tam chứng Beckkinh điển bao gồm tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng tim mờ Triệu chứng thựcthể diễn ra đột ngột hay diễn tiến từ từ tùy thuộc vào nguyên nhân, cũng như tốc độ

hình thành dịch trong khoang màng ngoài tim Bệnh cảnh chèn ép tim trong VMMNT

có thể diễn tiến nặng và cấp như tụt huyết áp, tiếng tim mờ xa xăm, ứ máu tĩnh mạchbiểu hiện bằng tĩnh mạch cổ nổi và gan to Trong trường hợp chèn ép tim phát triểndần dần thì triệu chứng gần giống suy tim: khó thở khi gắng sức hay khi nằm, gan to,tĩnh mạch cổ nổi, vùng đục trước tim rộng, mạch nhanh, thở nhanh, mạch nghịch, dấuKussmaul

1.7.3 Viêm màng ngoài tim co thắt

Triệu chứng cơ năng gồm mệt, sụt cân, chướng bụng, phù Khó thở khi gắng sứcthường xảy ra, khó thở khi nằm có thể gặp nhưng thường ít nặng Triệu chứng thựcthể gồm tĩnh mạch cổ nổi với sóng Y và X đặc trưng và có thể vẫn còn ngay cả saudùng lợi tiểu mạnh Dấu Kussmaul dương tính khi tĩnh mạch cổ phồng trong thời kìhít vào Dấu Kussmaul có thể gặp trong hẹp van ba lá và bệnh cơ tim hạn chế Huyết

áp thường bình thường hay giảm Mạch nghịch dương tính chỉ trong 10% bệnh nhân.Nghe tim có thể có tiếng cọ màng tim Gan to sung huyết kèm các dấu hiệu suy tếbào gan hay tăng áp cửa Báng bụng thường rõ hơn phù kèm lách to do tăng áp cửa

> 0.5, LDH > 200 mg/dl hay LDH DMT/huyết thanh > 0.6 Tiêu chuẩn này không

giúp chẩn đoán bệnh trực tiếp Glucose trong DMT thường thấp hơn trong VMNT do

vi trùng hơn là không do vi trùng Đếm tế bào trong DMT có tăng tế bào bạch cầu(>20 BC/quang trường), bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế Vi sinh DMT gồm nhuộmgram, cấy vi khuẩn trong môi trường hiếu khí và kỵ khí, phổ kháng sinh đồ vi khuẩn

1.8.3 Giải phẫu bệnh lý

Về đại thể, màng ngoài tim viêm dầy, trong khoang ngoài tim có nhiều giả mạc.Trên vi thể màng ngoài tim tẩm nhuận các tế bào viêm không đặc hiệu Ngoài ra giảiphẫu bệnh còn giúp phân biệt các nguyên nhân khác như lao màng ngoài tim, cácbệnh lý ác tính

1.8.4 X-quang ngực

Bệnh thường biểu hiện không đặc hiệu, do đó một phim X-quang có các hình ảnhnghi ngờ viêm màng ngoài tim là cực kì có giá trị Biểu hiện triệu chứng trên phimX-quang là bóng tim lớn hình bầu nước (chỉ số tim/lồng ngực > 0.6) với các trườnghợp tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình đến nhiều (Hình 1.4) Trong chèn éptim cấp hay VMNTCT bóng tim có thể không lớn Đường mở màng ngoài tim có thểnhìn thấy sâu bên trong đường màng ngoài tim Soi thường thấy bóng tim đập yếu.Vôi hóa có thể thấy trong VMNTCT

Hình 1.4 X-quang ngực của bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim với bóng tim

lớn (A) – Lúc nhập viện, (B) – Sau khi chọc dẫn lưu màng tim

“Nguồn: Victor O Morell, et al, 2013”[56].

1.8.5 Điện tâm đồ

Trong VMNT cấp lượng dịch ít, ECG thường biểu hiện những thay đổi thứ phátcủa viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc bao gồm ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạoV2 – 6 hay chênh xuống chỉ ở aVR hoặc V1, sóng T dẹt hoặc đảo ngược, đoạn PQchênh xuống thỉnh thoảng cũng xuất hiện Khi tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều

xảy ra thì ECG biểu hiện QRS giảm điện thế (Hình 1.5), ngoại tâm thu nhĩ và rung

nhĩ có thể xuất hiện Trong chèn ép tim, biểu hiện ECG gồm giảm điện thế QRS, so

le điện thế, nhịp chậm đột ngột phối hợp hiện tượng phân ly điện cơ gợi ý chèn éptim cấp do vỡ tim

Hình 1.5 ECG với điện thế thấp khi tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều

“Nguồn: Guberman BA, Fowler NO, Engel PJ, et al Cardiac tamponade in

medical patients Circulation, 1981”[24].

1.8.6 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì độ nhạy, độ đặchiệu cao, đơn giản, phổ biến, không xâm lấn, thực hiện tại giường và có thể xác địnhđược chèn ép tim Siêu âm tim cho phép định vị và ước lượng lượng dịch Ở nhữngbệnh nhân có hội chứng lâm sàng của VMNT cấp, kết quả siêu âm có thể là bìnhthường hoặc có tràn dịch Dấu hiệu của tràn dịch được ghi nhận khi có khoảng echotrống giữa thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc, hoặc khi có hình ảnh trái tim đu đưa

tự do bên trong khoang ngoài tim Với lượng dịch từ 25 – 50 ml trở lên là có thể thấytrên siêu âm với Với siêu âm M-mode có thể xác định được tràn dịch màng ngoàitim, nhưng với siêu âm 2D cho phép đánh giá kích thước, sự phân bố của dịch vàhướng dẫn chọc dò màng ngoài tim.

Siêu âm tim còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, hướng dẫn điều trị thích hợp, cũngnhư tiên lượng biến chứng Trên hình ảnh siêu âm nếu thấy các dãy fibrin giữa thượngtâm mạc và lá thành màng ngoài tim thì khả năng cao nguyên nhân VMNT do vitrùng – mô tả ở (Hình 1.6) Siêu âm tim còn giúp đánh giá độ dày màng ngoài tim,qua đó đánh giá được nguy cơ bệnh diễn tiến đến viêm màng ngoài tim co thắt Khihình ảnh siêu âm tim có các dãy fibrin hình thành các vách trong khoang màng ngoàitim, những trường hợp này nếu chỉ chọc hút dẫn lưu thường không hiệu quả

Hình 1.6 Siêu âm 2D bốn buồng tim Khoang màng ngoài tim phía sau thành bên

thất trái chứa đầy mủ và fibrin

“Nguồn: Cakir.O, et al, 2002”[19].

Trong chèn ép tim, các dấu hiệu trên siêu âm tim bao gồm tốc độ dòng máu quavan ba lá và van động mạch phổi tăng đáng kể trong thời kì hít vào, trong khi tốc độdòng máu qua tĩnh mạch phổi, van hai lá, van động mạch chủ đều giảm Tăng kíchthước thất phải và giảm kích thước thất trái thì hít vào Đôi khi đường kính thất phải

giảm, và có sự dịch chuyển vào trong cuối thì tâm trương của vách tự do thất phải vàcủa nhĩ phải Vào thì hít vào có hình ảnh giảm đoạn DE của van hai lá (mở lá trước)

và độ dốc EF (đóng lá trước van hai lá giai đoạn đầu)

Siêu âm M-mode: Chuyển động của lá thành bị hạn chế và dẹt là dấu hiệu điển

hình của tràn dịch, trong khi cử động của lá tạng và cơ tim thì mạnh lên Lượng dịch

ít được xác định khi có lớp echo trống phía sau thất trái, khoảng trống nhỏ dần vàbiến mất khi đến chỗ tiếp giáp giữa nhĩ và thất Khi tràn dịch nhiều có thể thấy ở cảthành trước thất phải Khi dịch rất nhiều có thể thấy ở cả phía sau nhĩ trái

Siêu âm 2D: Từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim có thể phát hiện dịch sớm nhất khi

thấy có dịch tích tụ ở phía trên nhĩ phải Ở mặt cắt ngang cạnh ức cũng có thể pháthiện lượng dịch nhỏ tích tụ ở phía sau thất trái Về mặt thực hành lâm sàng, tràn dịchmàng ngoài tim được chia thành các mức độ ít, trung bình và nhiều dựa trên kíchthước khoảng echo trống ở thành sau tim Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít: bề dàylớp dịch < 10mm và chỉ tạo ra lớp phân cách mỏng giữa lá thành và lá tạng Khi dịch

ít khó phân biệt được dịch này là sinh lý hay bệnh lý Ghi nhận rằng dịch sinh lý chỉthấy được ở thì tâm thu, còn dịch bệnh lý thì thấy cả chu chuyển tim Tràn dịch màngngoài tim lượng trung bình: dịch tích tụ ở thành sau có bề dày 10 – 20 mm ở chỗnhiều nhất Tràn dịch lượng nhiều khi dịch bao quanh tim hay bề dày lớp dịch > 20

mm Tràn dịch lượng rất nhiều khi bề dày dịch > 20 mm và có dấu hiệu của chèn éptim

1.8.7 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT)

Chụp CLVT và CHT giúp chẩn đoán chính xác có tràn dịch màng ngoài tim, mức

độ tràn dịch Ngoài ra, nó có thể xác định sơ bộ bản chất dịch là thanh dịch, dịch máu,hay mủ CHT giúp xác định độ dày và mức độ xơ hóa của màng ngoài tim

CHỌC DÒ MÀNG NGOÀI TIM

Dịch màng ngoài tim có thể được rút ra để với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị(Hình 1.7) Dùng một kim nối với một chuyển đạo điện tâm đồ thích hợp luồn vàokhoang màng ngoài tim (có thể kiểm tra bằng điện tâm đồ), thường đi vào đường dướimũi ức kiểu Marfan, hoặc đường trước ngực trái kiểu Dieulafy Nên đo áp lực trong

khoang màng ngoài tim trước khi rút dịch Nếu dịch sau khi rút là máu thì kiểm tra làdịch máu không đông hay đông Dịch máu thường do lao hay bướu, nhưng cũng cóthể gặp trong thấp tim, chấn thương tim, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật tim (đặcbiệt khi có dùng thuốc kháng đông), tăng urê máu Dịch trong thường do siêu vi, suytim Trong VMMNT, dịch có thể đục như mủ hay dịch trong với mủ ở mức độ vi thể.Dịch màng ngoài tim sau khi được lấy được dùng để làm các xét nghiệm để tìmnguyên nhân Xét nghiệm sinh hóa của dịch màng tim như protein, glucose, LDHgiúp phân biệt dịch thấm hay dịch tiết Đếm tế bào DMT giúp gợi ý các nguyên nhân.Cấy và kháng sinh đồ nếu nghi ngờ nguyên nhân là vi khuẩn, AFB, ADA tìm vi khuẩnlao Ngoài ra nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính cần lấy dịch để làm Cell block.

Chỉ định chọc dò màng ngoài tim

 Chèn ép tim

 Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn

 Để tìm nguyên nhân như tràn dịch màng ngoài tim do mủ, lao hay bệnh lý áctính

Hình 1.7 Kĩ thuật chọc dò màng ngoài tim Kim nghiêng 1 góc 45o với mặt da và

hướng về đỉnh xương vai

“Nguồn Victor O Morell, et al, 2013”[56].

CHẨN ĐOÁN

 Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, ho, sốt

 Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, mạch nghịch, dấuKussmaul, tĩnh mạch cổ nổi

 X-quang: bóng tim lớn

 ECG: thay đổi ST, T dẹt hay đảo ngược, QRS điện thế thấp, so le điện thế,rung nhĩ

 Siêu âm: dịch khoang màng ngoài tim, fibrin trong khoang màng ngoài tim

 Xét nghiệm máu: ESR, CRP, bạch cầu tăng, cấy máu dương tính

 Dịch màng ngoài tim: dịch tiết, chứa nhiều bạch cầu đa nhân, soi cấy dươngtính

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.11.1 Hẹp van ba lá

Triệu chứng của hẹp van ba lá tương tự như viêm màng ngoài tim co thắt, có gan

to sung huyết, lách to, báng bụng, tĩnh mạch cổ nổi Tuy nhiên, hẹp van ba lá có âmthổi đặc trưng, không có mạch nghịch Trên X-quang bệnh không có tim lớn và đượcxác định chẩn đoán bằng siêu âm tim

1.11.2 Bệnh cơ tim hạn chế

Bệnh cơ tim hạn chế tương tự VMNTCT trong việc hạn chế đổ đầy thất Tuynhiên, bệnh cơ tim hạn chế có một số đặc điểm để gợi ý chẩn đoán Trong bệnh cơtim hạn chế, mỏm tim sờ rõ, tim to, khó thở khi nằm với những cơn suy tim trái cấp,phì đại thất trái, nhịp ngựa phi, có block nhánh, và một số có sóng Q bất thường trênđiện tâm đồ Siêu âm tim biểu hiện bằng dày thất, đôi khi có những hạt lấp lánh ChụpCLVT và CHT rất có giá trị trong việc phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với VMNTCT

ĐIỀU TRỊ

Điều trị lựa chọn VMMNT là kháng sinh tĩnh mạch kết hợp với dẫn lưu sạch dịchnhiễm trùng trong khoang ngoài tim Có bằng chứng cho thấy nếu điều trị nội khoađơn thuần tử suất khoảng 66 – 82%, nếu kết hợp điều trị nội khoa với dẫn lưu thì tử

suất giảm khoảng 36% [39], nhưng nếu kèm cắt màng ngoài tim thì tử suất giảm thấpdưới 20% [8],[39] Những năm gần đây, nhiều báo cáo về hiệu quả của kết hợp dẫnlưu với bơm rửa màng ngoài tim bằng tiêu sợi huyết (Streptokinase) Kết quả ban đầucho thấy tiêu sợi huyết là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả [12],[26],[28].

1.12.1 Nguyên tắc điều trị

 Điều trị nội khoa với kháng sinh phổ rộng là nền tảng

 Điều trị giải áp khoang ngoài tim khi có chèn ép tim cấp

 Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định

1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới

Trước năm 2000, đa số nghiên cứu của các tác giả ngoài nước là báo cáo về điềutrị VMMNT bằng phương pháp mở màng tim dẫn lưu như Rubin (1975), Corachan(1987), Sagrista-Sauleda (1993) [48],[51],[59],…với tỉ lệ thất bại của điều trị là 35– 40% và tỉ lệ tử vong là 20 – 65% Trong khi đó, các nghiên cứu về điều trị VMMNTbằng phương pháp cắt màng ngoài tim rất ít như Majid (1991) nhưng có tỉ lệ thất bại

và tử vong thấp hơn hẳn với 8% trường hợp bệnh Sau năm 2000, nhiều tác giả báocáo về điều trị VMMNT bằng dẫn lưu kèm bơm rửa bằng tiêu sợi huyết [12],[22],[26].Các tác giả này cho rằng phương pháp này là một phương pháp an toàn, hiệu quả và

ít xâm lấn Tuy nhiên một nghiên cứu gộp mới nhất (2018), Wiyeh kết luận rằng hiệuquả của phương pháp này vẫn chưa được chứng minh một cách rõ ràng và cần thựchiện các nghiên cứu có thiết kế nghiên cứu tốt hơn [57] Theo Augustin (2011) thì tỉ

lệ thành công của phương pháp này chỉ 21% [12] Trong thời gian này, nhìn chungcác nghiên cứu có tỉ lệ tử vong rất thấp và chỉ khác nhau về tỉ lệ thành công của cácphương pháp điều trị

Tại nước ta trước năm 2000, tại các bệnh viện Nhi Đồng, can thiệp trong VMMNTchỉ thực hiện dẫn lưu màng tim qua da, những trường hợp có chỉ định phẫu thuật mởmàng tim dẫn lưu hay cắt màng ngoài tim đều phải chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy Tronggiai đoạn này có các nghiên cứu như Nguyễn Thị Lệ Thủy (1982) [11], Huỳnh ThoạiLoan 1992 [7] Tương tự như nghiên cứu của các tác giả ngoài nươc, tỉ lệ tử vong vàthất bại điều trị trong các nghiên này còn cao Sau thời điểm này, phẫu thuật mở màng

tim dẫn lưu thường được thực hiện, tuy nhiên nhiều trường hợp sau mổ ống dẫn lưukhông hiệu quả dẫn đến phải phẫu thuật lại để cắt màng ngoài tim [8] Từ đó, phẫuthuật cắt một phần màng ngoài tim được thực hiện thường qui trên bệnh nhânVMMNT Với sự phổ biến của phẫu thuật nội soi những năm gần đây, Nguyễn ThanhLiêm là tác giả đầu tiên trong nước báo cáo về phương pháp cắt màng ngoài tim nộisoi (2006) [37] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, phẫu thuật nội soi cắt một phần màngngoài tim bắt đầu được triển khai từ năm 2015 Tuy trên thế giới điều trị dẫn lưu kèmbơm rửa TSH đã trở nên rộng rãi thì tại nước ta thì phương pháp này vẫn chưa đượcnghiên cứu và sử dụng trong điều trị VMMNT.

1.12.3 Chèn ép tim

Chèn ép tim là một cấp cứu nội khoa Điều trị chèn ép tim bao gồm chọc dò màngngoài tim giải áp hay mở màng ngoài tim bằng phẫu thuật cấp cứu Chọc dò màngngoài tim khẩn cấp nên thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm nếu có thể Nếukhông thể chọc dò màng ngoài tim, có thể ổn định huyết động bằng điều trị nội khoavới truyền dịch đẳng trương 20 ml/kg/giờ giữ CVP cao 10 – 15 cmH2O kèm thuốcvận mạch Dopamin để duy trì đổ đầy thất đầy đủ Thuốc lợi tiểu, Digoxin, Nitrate vàcác thuốc gây giảm tiền tải khác là chống chỉ định tuyệt đối Phẫu thuật giải áp khoangngoài tim khẩn nếu không thể chọc dò được

1.12.4 Điều trị nội khoa

Điều trị đặc hiệu tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh Do kết quả vi sinh thường âmtính nên trên lâm sàng thường bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm Hiện tại theonhiều tác giả, khởi đầu điều trị bằng Vancomycin và Gentamycin với trẻ trên 5 tuổi,hay Vancomycin và Cephalosporin thế hệ 3 với trẻ dưới 5 tuổi Sau khi có kết quảcấy, bệnh sẽ được điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của kháng sinh đồ Thời gian

điều trị trung bình từ 2 đến 3 tuần, từ 4 đến 6 tuần nếu tác nhân là S.aureus [1] Một

số tác giả đề nghị điều trị kết hợp với corticoid trong VMMNT Tuy nhiên theo cácbằng chứng hiện tại cho thấy corticoid không cải thiện biến chứng VMNTCT, khônggiảm tỉ lệ tử vong trong VMMNT [8]

1.12.5 Dẫn lưu và bơm rửa bằng tiêu sợi huyết

Chọc dẫn lưu màng ngoài tim được thực hiện sau khi bệnh nhân được theo dõiliên tục huyết áp và điện tâm đồ bằng máy mornitor Việc chọc dò tốt hơn nên đượcthực hiện dưới sự hướng dẫn của màng tăng sáng hay dưới siêu âm Tiếp theo, vùngdưới xương ức được sát trùng và gây tê tại chỗ bằng Lidocain Một vết rạch da nhỏđược thực thiện bằng lưỡi dao nhọn Tiếp theo, một kim chọc dò với lực hút liên tụcdưới áp lực âm được đưa từ dưới mỏm mũi kiếm hướng về vai trái, hợp với da mộtgóc 30o – 45o Khi đưa kim vào khoang màng ngoài tim mà rút ra dịch máu, ta cầnxác định máu đông hay máu không đông Nếu dịch rút ra giống máu động mạch hay

có ngoại tâm thu thất xuất hiện hay dịch là máu đông, kim được rút ra và việc chọc

dò được tiến hành lại từ đầu Khi dịch được lấy ra, 1 dây dẫn được đưa vào khoangmàng ngoài tim thông qua kim luồng Dưới màng tăng sáng dây dẫn có thể xác địnhchính xác nếu nó được đưa vào một cách dễ dàng Tiếp theo, một ống thông dạngPigtail được đưa vào khoang màng ngoài tim qua dây dẫn Dịch trong khoang màngngoài tim được lấy làm xét nghiệm chẩn đoán, sau đó được kết nối vào hệ thống bìnhkín Sau khi dẫn lưu cần đánh giá cải thiện các triệu chứng Ống thông được rút khilượng dịch dẫn lưu ra < 20 ml/ngày và không còn tụ dịch trong khoang màng ngoàitim [47]

Trong VMMNT, sự hình thành fibrin trong khoang màng tim bắt đầu khoảng 7ngày sau khi bệnh khởi phát [21] Liệu pháp tiêu sợi huyết trong khoang màng ngoàitim nên được bắt đầu sớm ngay khi fibrin hình thành, trước khi các tế bào sợi lan tỏa

và tổ chức hóa Có bằng chứng cho thấy có sự giảm hoạt động ly giải fibrin trongVMMNT Việc dùng tiêu sợi huyết nhầm phá vỡ các phức hợp fibrin của dịch mủ,tác dụng này giúp ngăn chặn sự thất bại của dẫn lưu bởi mủ đặc và các vách ngăntrong khoang màng ngoài tim [36]

Tiêu sợi huyết được sử dụng ngay sau khi ghi nhận hình thành fibrin trong khoangmàng ngoài tim trên siêu âm tim và có chức năng đông máu trong giới hạn bìnhthường Một ống thông 7 Fr được đặt vào khoang màng ngoài tim Streptokinase(15.000 – 18.000 đơn vị/kg) được pha loãng với 50 ml dịch đẳng trương được làm

ấm để tránh gây rối loạn nhịp Tiêu sợi huyết được bơm vào khoang màng ngoài timsau đó ống thông được kẹp lại và giữ trong 2 giờ Bơm rửa được thực hiện 2 lần/ngàycho đến khi ống thông được rút Bệnh nhân được theo dõi dị ứng thuốc, rối loạn nhịp,chảy máu và giảm huyết áp [26]

1.12.6 Phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa trong VMMNT có nhiều kĩ thuật mổ khác nhau như mở màngngoài tim dẫn lưu, mở cửa sổ màng tim kèm dẫn lưu khoang màng phổi, cắt một phầnmàng ngoài tim kèm dẫn lưu, cắt màng ngoài tim trước bó mạch hoành – màng ngoàitim hoặc cắt toàn bộ màng ngoài tim [39] Phẫu thuật mở màng ngoài tim dẫn lưuđược chỉ định trong những trường hợp tràn mủ màng ngoài tim giai đoạn sớm, chưahình thành fibrin Đây là một phẫu thuật ít xâm lấn, tuy nhiên sau mổ có nguy cơ dẫnlưu thất bại do không lấy sạch được các fibrin, hoặc khó khăn trong phá các váchtrong khoang màng ngoài tim Ngoài ra, việc màng ngoài tim viêm dày có thể biếnchứng thành viêm màng ngoài tim co thắt sau này Vì vậy mà hiện nay phẫu thuậtnày ít được sử dụng trong VMMNT Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thường được cácphẫu thuật viên lựa chọn do tính hiệu quả và an toàn cao [18],[19],[37] Phẫu thuậtcắt một phần màng ngoài tim thường được chỉ định trong VMMNT, phẫu thuật cắttoàn bộ màng ngoài tim được chỉ định trong VMNTCT [1] Hiện tại có 3 hướng tiếpcận trong cắt màng ngoài tim, bao gồm phẫu thuật hở kinh điển, phẫu thuật đường

mổ nhỏ với ống soi hỗ trợ (VATS) hay phẫu thuật nội soi [37]

 Dây dính hoặc fibrin trong khoang màng tim nhiều

 Mủ đặc hay khu trú trong khoang ngoài tim

 Tình trạng nhiễm trùng không cải thiện

 Chèn ép tim tái phát

 Viêm màng ngoài tim co thắt.

Phẫu thuật có thể được tiếp cận bằng đường mở ngực giữa xương ức hay đườngngực trước bên trái Đường giữa ức giúp tiếp cận màng ngoài tim tốt hơn, tuy nhiêntrong VMMNT các tác giả thích tiếp cận bằng đường ngực trước bên trái hơn do giảmnguy cơ nhiễm trùng xương ức Vào ngực qua khoang liên sườn V, sau đó mở cửa sổmàng ngoài tim, dịch khoang màng ngoài tim được hút sạch và làm các xét nghiệm.Màng ngoài tim được cắt rộng từ bờ phải xương ức qua sang bên đến trước bó mạchthần kinh hoành màng ngoài tim 1cm, phía trên đến gốc các mạch máu lớn, phía dướibộc lộ được mỏm tim Các tổ chức fibrin trong khoang màng ngoài tim được lấy sạch.Khoang màng ngoài tim được bơm rửa bằng nước muối sinh lý Hai ống dẫn lưu đượcđặt ở khoang ngoài tim và khoang màng phổi Vết mổ được đóng từng lớp

Đây là phương pháp ít xâm lấn hơn so với mổ mở Một trocar 5mm hoặc 10mmđược đặt ở liên sườn III đường nách trước để đặt ống soi hỗ trợ Thông qua một vết

mổ nhỏ qua đường ngực trước bên trái khoảng 2 – 3 cm, các dụng cụ được đưa vàolồng ngực để thao tác Các thì mổ tương tự như trong mổ mở

 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng phải

 Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ cầm ống soiđứng bên phải phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuậtviên chính

 Vị trí trocar: Trocar thứ nhất 5 mm hoặc 10 mm cho trẻ lớn qua liên sườn Vđường nách giữa cho ống soi Trocar thứ hai 5 mm qua liên sườn III đườngnách trước và trocar thứ ba 5 mm qua khoang liên sườn VII đường nách trướccho dụng cụ

 Kỹ thuật mổ: Khí CO2 được bơm với áp lực từ 4 – 6 mmHg, lưu lượng 2 – 3L/phút Sau khi thám sát khoang màng phổi, các tổ chức phổi dính vào màng

ngoài tim được gỡ ra nếu có Tạo một cửa sổ qua màng ngoài tim bằng cáchdùng một banh có mấu cặp và nhấc màng tim lên, mở màng tim bằng móc đốthoặc kéo Dịch trong khoang màng tim được hút sạch và lấy làm xét nghiệm.Màng ngoài tim được cắt bỏ rộng rãi từ bờ phải của xương ức đến phía trước

bó mạch thần kinh hoành màng ngoài tim 1cm, phía trên bộc lộ được gốc cácmạch máu lớn, phía dưới bọc lộ được mỏm tim Lấy hết các tổ chức cặn mủ

và giả mạc cả phía trước và phía sau khoang màng ngoài tim Trong các trườnghợp VMMNT lâu ngày thường tồn tại một lớp xơ dính sát vào cơ tim, cần tách

và cắt bỏ lớp xơ này để đảm bảo tim không bị chèn ép Đây là một thì khókhăn, cần tách cẩn thận và tỉ mỉ Rửa sạch khoang ngoài tim và khoang lồngngực trái Bệnh phẩm được lấy ra ngoài qua lỗ trocar Ống dẫn lưu khoangmàng ngoài tim và khoang ngực được đặt qua các lỗ trocar có sẵn Đóng các

lỗ trocar

TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI

Tiên lượng VMMNT phụ thuộc chủ yếu bởi chẩn đoán và điều trị kịp thời.VMMNT là một trong những nguyên nhân nguy cơ cao diễn tiến đến chèn ép timtrong giai đoạn cấp hay viêm màng ngoài tim co thắt trong giai đoạn muộn Tỉ lệ tửvong với điều trị kết hợp nội khoa và ngoại khoa khoảng 13 – 20%, tỉ lệ này hiện tại

đã giảm rất nhiều so với trước đây [8],[19] Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu donhiễm trùng lan rộng không đáp ứng điều trị, chèn ép tim hay do VMNTCT Dù cónhiều phát triển trong điều trị nhưng tỉ lệ VMNTCT vẫn còn cao khoảng 3,5%[8],[12],[52]

Theo dõi VMMNT chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim sau 1tuần, sau đó sau 1 tháng và 6 tháng Trong các trường hợp màng ngoài tim viêm dàynhiều cần theo dõi sát hơn để phát hiện VMNTCT

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Hồi cứu mô tả hàng loạt ca

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.3 Cỡ mẫu

Chọn hết tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là VMMNT được điều trị bằngphương pháp cắt màng ngoài tim từ 01/01/2010 đến 01/01/2018 thỏa tiêu chí chọnmẫu

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu

Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán ra viện là VMMNT và được điều trị bằng phươngpháp cắt màng ngoài tim tại Bệnh viên Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian 01/01/2010đến 01/01/2018

 Các trường hợp được chẩn đoán viêm màng ngoài tim không do vi trùng

 Các trường hợp mất theo dõi hay không đủ dữ liệu nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

 Lập danh sách bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

 Lục hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân trên

 Gọi điện để xác nhận bệnh nhân có thể đưa vào nghiên cứu.

 Tiến hành thu thập các dữ liệu trong hồ sơ bệnh án, hồ sơ tái khám, gọi điệnthu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu mẫu (Phụ lục 1)

Tiêu chuẩn chẩn đoán VMMNT [1]:

Khi có tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm kèm:

 Bằng chứng vi trùng học của dịch màng tim hoặc máu

 Có bằng chứng gợi ý nhiễm trùng với xét nghiệm máu như tăng bạch

cầu/CRP/Procalcitonin Hoặc với xét nghiệm dịch màng tim như bản

chất dịch tiết có tăng tế bào đa nhân trung tính

2.2.6 Công cụ thu thập số liệu

Bệnh án mẫu do người nghiên cứu trực tiếp thu thập

2.2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến số Thống kê Giá trị

Giới Định tính, nhị giá Tỉ lệ Nam, Nữ

Tuổi Định lượng, liên tục Trung bình Liên tục

Nhóm tuổi Định tính Tỉ lệ ≤ 2 tuổi, 2 – 5

tuổi, ≥ 5 tuổiNơi cư trú Định danh Tỉ lệ Tỉnh, Thành phố

Lý do nhập viện Định danh Tỉ lệ

Tiền căn chấn

thương Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Tiền căn phẫu thuật Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Ổ nhiễm trùng tiên

phát Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Định lượng, liên tục Trung bình Ngày

Thời gian từ khi

nhập viện đến khi

có chẩn đoán

Định lượng, liên tục Trung bình Ngày

Sốt Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngĐau ngực/Nặng

ngực Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngKhó thở Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngThở nhanh Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Đau bụng Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngNôn ói Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngPhù Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngMạch nhanh Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngMạch nghịch Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngTĨnh mạch cổ nổi Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngTiếng tim mờ Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngTiếng cọ màng tim Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngRan phổi Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Âm phế bào giảm Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngGan to Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, khôngBạch cầu tăng Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Số lượng bạch cầu Định lượng, nhị giá Trung bình Liên tục

Neutrophil tăng

>70% Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

ESR Định lượng, liên tục Trung bình Liên tục

ESR tăng Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

CRP tăng Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

CRP Định lượng, liên tục Trung bình Liên tục

Cấy máu dương

tính Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Tác nhân gây bệnh Định danh Tỉ lệ Tên vi trùng gây

bệnhChọc dò màng

ngoài tim Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Chèn ép tim Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Tính chất dịch

màng tim Định tính, nhị giá Tỉ lệ

Dịch thấm, dịchtiết

Cấy vi trùng Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Tên vi trùng gây

Thay đổi trên ECG Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Điện thế thấp Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Thay đổi ST-T Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Thay đổi PR Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có không

Thay đổi sóng T Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Bóng tim to/XQ Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

tim Định lượng, liên tục Trung bình Liên tục

Chèn ép tim Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Chọc dò giải áp Định tính, nhị giá Tỉ lệ Có, không

Thời gian từ khi có

kháng sinh Định lượng Trung bình Ngày

Phương pháp mổ Định danh Tỉ lệ Mở/Nội soiThời gian phẫu

Thời gian lưu ODL Định lượng Trung bình Ngày

Lượng máu mất