SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI) TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết

-Hồi phục ch.n lọc cầu thận ở một bên đã được NC trên chó +Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng hồi phục hoàn toàn. +Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả năng hồi phục là 58 và 36 % + Khô[r]

– 90% vỏ và tuỷ ngoài, khi

thiếu máu, sốc sẽ hoại tử

nhanh

– 10% tuỷ trong, nhú thận

• Cung cấp oxy:

– 15% cho hoạt động 2 thận

– 85% hoạt động tái hấp thu:

thiếu O2 → tổn thương ÔT

cấp

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ

GIẢI PHẪU

3

• Cung cấp máu đến thận: thận nhận 20% cung

lượng tim (bằng 40-50 lần so với tạng khác)

• Cung cấp cho các mạch máu:

ngoài là một biểu mô lát đơn lót ngoài bởi

màng đáy Ở cực niệu biểu mô này nối tiếp với biểu mô của ống lượn gần Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế bào có chân (podocytes)

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN

THƯƠNG THẬN CẤP

6

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI

1 <0,5ml/kg/h

6-12h

Creatinin huyết thanh  1,5-1,9 trong 7

ngày hoặc ≥ 0,3 mg/dl

x 48h

 Creatinin huyết

thanh1,5- 2 lần hoặc ≥ 0,3 mg/dl trong 48h

R :  Creatinin hth x 1,5

lần NT< 0,5 ml/kg/h x 6h

2 <0,5ml/kg/h

≥12h

 Creatinin huyết

thanh 2-2,9 lần so với nền

 Creatinin huyết thanh>

2-3 lần so với nền

I :  Creatinin hth x 2

lần NT< 0,5 ml/kg/h x12h

 Creatinin hth ≥ 3 lần so

với nền hoặc ≥4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT

F :  Creatinin hth x3

lần NT< 0,3 ml/kg/h x 12h hoặc vô niệu≥12h

L :Mất ch.năng thận hoàn

toàn > 4 tuần

E : Cần RRT > 3 tháng

Giảm cung lượng tim

Giảm TT tuần hoàn

-Suy tim sung

huyết -Suy gan

YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN

2,5 (1,23- 5,23) Suy gan

2,5 (1,09 - 5,64 ) Tăng áp lực ổ bụng

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

SINH BỆNH HỌC

10

• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại

khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu và các

nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp đặc biệt giam tưới máu thận trong 1 thời

gian dài.

• Các nguyên nhân thiếu máu thận đột ngột: kẹp ĐM thận, PT cắt ung tế bào thư biểu

mô thận

❖ Y/tố HĐ: TT thận tăng động, trong gđ đầu ngay cả khi

BN sepsis được bù đủ dịch, dòng máu đến thận bình thường hoặc thậm chí MAP tăng nhưng AKI vẫn xảy ra, xuất hiện giảm AL lọc tại cầu thận.

❖ Vai trò của đáp ứng miễn dịch TB: với sự tham gia của

oxy hóa tại Tbào, RL ch/hóa L, Pr, DNA mức độ tế bào

TỔN THƯƠNG THẬN CƠ CHẾ NHIỄM

KHUẨN

TB ÔT ở BN sepsis liên tục bị phơi nhiễm với các phần

tử PAMs DAMs

chúng liên tục được nhân diện

và gắn vào bề mặt

TB của hệ MD cũng bề mặt TB

ÔT   quá trình tổn thương, chết theo chương

trình, hoại tử

Tương tác tổn thương vi mạch

TB ÔT trong SBH AKI cơ chế thiếu máu

14

Tổn thương thận cấp với cơ chế thiếu

máu

15

NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY ; VOLUME 14 | APRIL 2018

Rối loạn vi tuần hoàn

trong thận

xa của nephron

-Hoại tử: trong pha đầu của tổn thương do thiếu máu, mất tính toàn vẹn của tế bào  TB biểu

mô lát bị dẹt, mất đường viền bàn chải, mất sự tiếp xúc và liên kết giữa các TB

Kidney International (2018) 93, 27–40

Hồi phục tế bào ống thận sau giai đoạn thiếu

máu hoại tử

Figure 1

Kidney International 2008 74, 849-851

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

TÍNH ẢNH HƯỞNG TỚI CÁC CƠ QUAN

GIỮ DIẾN BIẾN LS  AKI

THIẾU MÁU

20

Tái biệt hóa TB ÔT Xuất hiện h/đ tái tực

CÁC THUỐC HAY GÂY HTÔT CẤP

21

Aminoglycosides (tobramycin, gentamycin): 10-15%

NSAIDs (ibuprofen, naproxen, ketorolac,celecoxib

ACEi (captopril, lisinopril, ramipril)

UCBeta (Losartan, valsartan, candesartan, irbesartan)

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

-Network meta-analysis for prevention of CIAKI; February 2, 2017

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN

THƯƠNG THẬN

23

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN

THƯƠNG THẬN

24

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

-Network meta-analysis for prevention of CIAKI; February 2, 2017

THUỐC NSAIDs

26

• Hai dạng khác nhau của tổn thương thận cấp:

➢ Trung gian qua cơ chế huyết động

➢ Viêm thận kẽ cấp tính - đi kèm với hội

chứng thận hư

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ

NỮ CÓ THAI

27

• Sản giật nặng

• Nhiễm khuẩn do thai lưu- tổn thương thận cấp

• Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch TTP

• Tiền sản giật

• Hoại tử vỏ thận cấp

• Nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng

• Tắc nghẽn đường dẫn niệu

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

➢ Do tắc nghẽn đường niệu, chiếm 5% tổng số STC

➢ Nguyên nhân:

+ Sỏi tiết niệu: người trẻ 25 – 45 tuổi, nam > 3 lần nữ+ U, phì đại tiền liệt tuyến

• Tắc nghẽn đường niệu trên:

+ Nguyên nhân bên trong đường niệu

+ Sỏi, cục máu đông, hoại tử → gây tắc trong lòng ÔT+ Bệnh lý thành ống đoạn niệu quản BQ, niệu quảnvùng tiểu khung do rối loạn vạn, polyp, u, co thắt

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

+ Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch

vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ

+ Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng,

tắc, apxe ống dẫn trứng

+ Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ,

apxe ruột thừa

+ Bệnh sau phúc mạc: lao, u hạt, viêm xơ sau xạ trị, u hạt, tụ máu, u lympho, u mỡ vùng tiểu khung, di căn ung thưnơi khác đến

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Tắc nghẽn đường dẫn niệu dưới

- Chít hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo sau phẫu thuật

- Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe.

- Bàng quang: khối u, tổn thương thần kinh bàng quang,

xơ cơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson, mất chức năng cổ bàng quang.

- Chấn thương: ngã ngựa, vỡ xương chậu

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

➢ Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn đến tốc độ lọc của cầu thận

do thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh

➢ Tốc độ lọc cầu thận (GFR) được quyết định bởi 4 ytố sau:

KUF: hệ số lọcPGC: áp lực thuỷ tĩnh trong cầu thậnPB: áp lực thuỷ tĩnh trong khoang Bowman

pGC: áp lực keo trong mao mạch cầu thận

pB: áp lực keo trong khoang Bowman

Ta có công thức tính GFR như sau:

GFR = KUF [PGC – PB) – (pGC - pB)]

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Thay đổi về tưới máu thận và Kuf :

✓ Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn các

tiểu động mạch đến, vì vậy GFR vẫn hơi tăng

✓ Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu

↓ trong khi đó AL niệu quản vẫn tiếp tục  Gây ra AL khoảng

kẽ  theo, AL mm thận ↓ đi 30-50% và tiếp theo AL niệu quảncũng ↓ dần Xuất hiện phản ứng co mạch tại bên thận bi tắcnghẽn và  sức kháng tiểu ĐM đến

✓ Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua

mm cầu thận, AL trong lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓

→ Hậu quả ngừng lọc trong suốt quá trình tắc nghẽn.

➢ Cơ chế thay đổi huyết động trong thận trên ĐV gây tắcnghẽn 1 hoặc 2 niệu quản: phụ thuộc

-Thay đổi huyết động học của thận phụ thuộc thời gian kéodài tắc nghẽn

-Tắc nghẽn hoàn toàn/không hoàn toàn

➢ Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 và NO, tiếp theo hoạt hoá hệRenin-AngiotensinII, tăng SX TXA2, endothelin gây giảmdòng máu đến thận

➢ Tắc nghẽn 2 bên niệu quản →  SX ANP,  co tiểu đ/m đi,

hậu quả  AL ÔT; ↓ tốc độ dòng máu tới thận và ↓ MLCT

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Cơ chế tăng nghẽn 1 bên

Cơ chế tăng nghẽn 2 bên

↑RBF,(120%)

↓GFR (80%)

↓ RBF,(50%)

↓↓ GFR (50%) + ANP

Hậu quả:

• Xơ hoá tổ chức kẽ ÔT

• Giảm dòng máu thận, giảm MLCT, tăng ALÔT

• Kích thích họat hóa angiotensinII→ biển đổi hormon tăng trưởng GF-

• Kích thích tăng SX: các protein ECM giống collagen, fibronectin,

TB viêm, TB hình liềm Tăng sinh  tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT

→ TBÔT chết theo ch.tr → mất kiểm soát, teo ÔT và  ch/n thận.

thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng

trưởng, TB viêm, TB hình liềmapoptosis và xơ hóa mô kẽ

Sự tác động qua lại giữa các tế bào thận trong quá trình dẫn đến xơ hoá kẽ thận

HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN

- Triệu chứng LS: tuỳ ng.nh gây bệnh, thường không đặc hiệu, có thể có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu hoặc triệu chứng của bệnh lý căn nguyên.

thận to, đau dữ dội tăng dần, lan bẹn bìu

Arab Journal of Urology (2016) 14, 269–274

- Thay đổi về chuyển hoá.

+ Tăng hồng cầu

+ Toan chuyển hoá do tăng chlore và kali máu: giảm

phân số đào thải kali

+ Tăng natri máu

+ Giảm khả năng cô đặc nước tiểu

+ Tăng tái hấp thu magie và calci

+ Thay đổi hormone cận giáp trạng

+ Không đáp ứng của ống góp với ADH

- Thay đổi về hình thái học

thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến mất chúc năng thận.

(yếu tố tăng trưởng giống insulin)

Sự hồi phục mức lọc cầu thận

sau giải phóng tắc nghẽn

-Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải quyết ng.nh tắc nghẽn

ở một bên niệu quản rất thay đổi

-Hồi phục ch.n lọc cầu thận ở một bên đã được NC trên chó+Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng hồi phụchoàn toàn

+Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả năng hồi phục là 58 và 36 %+ Không hồi phục nếu tắc nghẽn để sau 6 tuần

❖ Yếu tố về huyết động luôn có vai trò quan trọng gây AKI

❖ Tổn thương thận nhiễm khuẩn:

✓ RL huyết động mức độ vi tuần hoàn

✓ Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mô mm, BMÔT, RL ch/htrong TB, mất tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG

✓ Hoại tử tế bào ÔT, xuât hiện TB xơ, TB viêm kẽ thận.TBOT chết theo chương trình

✓ Các bio-markers viêm và để đánh giá tổn thương mức