LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN: THỂ TÍCH CAO HAY THẤP? TS. BS Hoàng Văn Quang

High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Medicine S[r]

TS BS Hoàng Văn Quang

LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN:

THỂ TÍCH CAO HAY THẤP?

3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp

2

Mélanie Godin, Patrick Murray, and Ravindra L Mehta” Clinical Approach to the Patient with AKI and Sepsis Semin Nephrol 2015 January ; 35(1): 12–22

Tỉ lệ mắc AKI trong nhiễm khuẩn nặng còn cao

1 Uchino S (2005) JAMA 294:813.

2 Lameire NH, Flombaum CD (2005) Ann Med;37:13–25.

3 Ronco C, Kellum JA Crit Care 2012;16:313.

4 McCullough PA, Bouchard Contrib Nephrol 2013;182:5–12.

Nhiễm khuẩn:

nguyên nhân hàng

đầu

AKI (45-70%)

Maria Castellucci “Modern Healthcare” September 25, 2017

Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn

Số liệu 2009-2014.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

10%

15%

4

Tỉ lệ tử vong tăng khi suy thận cấp

( đặc biệt khi Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl)

Green bars are unadjusted, blue bars are age and gender adjusted, and gray bars are

multivariable adjusted Multivariable analyses adjusted for age; gender; weight; CKD;

respiratory, gastrointestinal, malignant, and infectious diseases

Rashid Alobaidi “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury” Semin Nephrol 2015 Jan; 35(1): 2–11

Sean Bagshaw Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute

OR 0.99; 95% CI 0.78–1.26, p = 0,93

CRRT không cải thiện tỉ lệ tử vong so IHD trong điều trị AKI:

Nghiên cứu gộp.

CRRT tốt hơn IHD trong trường hợp:

Vai trò của CRRT trong AKI

- Thay thế thận: thải ure, creat, nước…

Jingxiao ZhangJiakun Tian.Blood Purif 2018;46:326–331

(High volume HF High cut-off membrane)

Giảm phù nề ruột Cung cấp nl không quá tải

Heparin, citrate chống đông cải thiện suy tạng, viêm ruột, phổi

Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục:

Hấp phụ

Thể tích cao

Thể tích thấp

Afifi WM, Abdelnaby GH J Egypt Soc Nephrol Transplant 2017;17:119-24

Giảm tỉ lệ

tử vong còn 50%(48/96)

Lọc máu liên tục làm giảm tỉ lệ tử vong AKI do nhiễm khuẩn

Khi nào gọi là LMLT thể tích cao (HVHF),

LMLT thể tích thấp (LVHF)?

intensity”, “higher intensity”,

“intensity”, “high flow”,

standard-dosage HF, less intensity, lower

“Liều thích hợp” nào của LMLT

(được Ronco đưa ra từ năm 2000)

Dựa vào kết quả của các nghiên cứu:

➢ NC đơn trung tâm:

Ronco C : Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial Lancet 2000; 356:26–30

CVVH liều 35 ml/kg/h cải thiện TLTV so với 20 ml/kg/giờ

Bouman C : Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and

HVHF sớm không cải thiện tỉ lệ tử vong

P Saudan, M Niederberger, S De Seigneux, J Romand, J Pugin, T Pernegerand PY Martin (2006) “Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure” Kidney International (2006) 70, 1312–1317

Ronco C (2000)

Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ

20 35 45 N=425

TL sống 57, 58, 41%

48,2 20,1 19 N=106

TL sống j28: 74.3, 75, 68.8%

Bouman C (2002) HVHF không cải thiện TL sống còn

N=206

Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%)Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%)

(1–2.5 l/h) (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách

P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả

N=200

35 20

TL sống 49, 56%

Tolwani(2008): HVHF > 35 không có hiệu quả 18

ml/kg/h

Lý do các RCT đơn trung tâm có kết quả ngược nhau:

60% (Saudan 2006)

Cần nghiên cứu RCT, đa trung tâm, mẫu lớn

RCT, MC (n= 1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ

Tăng cường (IHD hoặc SLED 6 lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h)

>< Ít tăng cường (IHD 3 lần/W, CVVH 20 ml/kg/h

Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong

20

VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Intensity of renal support

in critically ill patients with acute kidney injury N Engl J Med 2008; 359:7–20

Olivier Joannes-Boyau High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Medicine September 2013, Volume 39, Issue 9, pp 1535–1546

RCT /18 ICU France, Belgium, Netherlands

137 SNK + AKI

10/2005 – 3/2010

HVHF 70 mL/kg/h vs SVHF 35 mL/kg/h

High-volume versus standard-volume haemofiltration for

septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study):

a multicentre randomized controlled trial

SVHF

Tỉ lệ tử vong ngày 28:

Thấp hơn dự đoán HVHF vs SVHF

37.9 % vs 40.8 % p = 0.94)

NC gộp 2010: Thể tích > 35 ml/kg/h không làm giảm tỉ lệ tử vong

8 RCT (n=2970 AKI)

HVHF(35-85) >< LVHF(20-36 ml/kg/giờ)

Đánh giá tử vong j90: ICU, BV

NC gộp 2017: HVHF không cải thiện tử vong ở AKI

Chỉ cần sử dụng thể tích thấp

trong AKI

Peng Li, High-dose versus low-dose haemofiltration for the treatment of critically ill

Liều tốt nhất trong thực hành là 20-40 ml/kg cải thiện tỉ lệ sống còn

26

John A Kellum, Claudio Ronco (2010) “Dialysis: Results of RENAL—what is the optimal CRRT target

dose?” Nature Reviews Nephrology volume 6, pages 191–192 |

Khuyến cáo liều trong nhiễm khuẩn có tổn thương thận

25 – 30 ml/kg/h

Trong NKH và Sốc nhiễm khuẩn có AKI?

28

Hiệu quả HVHF trong SNK: Cải thiện huyết động học

HVHF cải thiện tỉ lệ tử vong trong SNK có suy đa tạng.

NC tiến cứu (n=24)

HVHF 40-60 ml/kg/h trong 96h

KQ: liều Noradrenalin giảm dần(p < 0.05)

TL tử vong tiên đoán từ 70% xuống 46%

(p < 0.075) vào j28

Tiến cứu (n=15) pulse HVHF 24 giờ: HVHF 85 ml/kg/h X 6–8 h sau đó CVVH 35 ml/kg/h X 16–18 h.

KQ: giảm liều noradrenalin sau 12 giờ (P = 0.001)

TL tử vong giảm từ 72% xuống còn 47% ngày 28.

Joannes-Boyau O, Impact of high volume hemofiltration on

hemodynamic disturbance and outcome during septic shock Ratanarat R, Pulse high-volume haemofiltration for treatment of

RCT- 12 ICU, Pháp.

KQ:

Vì sao HVHF hiệu quả trong NKH và SNK?

1 Phần lớn Cytokines tan trong nước, dễ qua màng theo cơ chế đối lưu

2 Hấp phụ Cytokines TLPT lớn vào màng lọc nhờ tương tác ion, hydrophobic,

và van der Waals

4 HVHF làm tăng áp lực xuyên màng giúp tăng hiệu quả hấp phụ của quả lọc

(-) (+)

Edward Clark, High-volume hemofiltration for

septic acute kidney injury: a systematic review

and meta-analysis Crit care 2014; 18(1): R7

Emma MJ Borthwick, High-volume haemofiltration for sepsis in adults Cochrane 2017

+ Chưa có đồng thuận thể tích HVHF trong SNK

CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

36