Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng vater

Trong đó, rò tụy là biến chứng thường gặp với tỉ lệ 8.2%.Nhiều nghiên cứu trên thế giới tiến hành đánh giá các yếu tố liên quanđến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy: như tron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐIỀU TRỊ UNG THƢ QUANH BÓNG VATER

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất cứ công trình nào khác

Tp Hồ Chí Minh, Ngày 6 Tháng 7 Năm 2017

VÕ TRƯỜNG QUỐC

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học khối tá tụy 4

1.1.1 Tá tràng 4

1.1.2.Tụy 4

1.1.3 Ống tụy chính 6

1.1.4 Ống mật chủ 6

1.1.5 M ch máu nuôi dư ng tá tràng và tụy 6

1.2 Ung thư quanh bóng Vater 7

1.2.1 Lâm sàng chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater 7

1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa 7

1.2.3 Hình ảnh học trong ung thư quanh bóng Vater 8

1.2.4 Phẫu thuật cắt khối tá tụy trong ung thư quanh bóng Vater 12

1.3 Các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy 13

1.3.1 Rò tụy 14

1.3.2 Chậm tống xuất d dày 15

1.3.3 Chảy máu sau phẫu thuật 15

1.3.4 Abscess trong ổ bụng 16

1.3.5 Nhiễm trùng vết mổ 16

1.3.6 Rò mật 17

1.3.7 Rò dư ng trấp 17

1.4 Các yếu tố liên quan tới biến chứng sớm sau phẫu thuật 18

1.4.1 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò tụy 18

1.4.2 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chậm tống xuất d dày 18

1.4.3 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chảy máu 19

1.4.4 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò dư ng trấp 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Dân số 21

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.1.3 Tiêu chuẩn lo i trừ 21

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 21

2.1.5 C mẫu 22

2.1.6 Phương pháp tiến hành 22

2.2 Định nghĩa biến số 23

2.2.1 Biến số về đặc điểm lâm sàng 23

2.2.2 Biến số về cận lâm sàng 24

2.2.3 Biến số về đặc tính u 25

2.2.4 Biến số về biến chứng sớm 25

2.3 Xử lý số liệu 26

2.4 Vấn đề y đức 26

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

3.1.1 Tuổi 27

3.1.2 Giới tính 27

3.1.3 Triệu chứng lâm sang 28

3.1.4 Tiền căn 29

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 29

3.2.1 Nồng độ Hemoglobin 29

3.2.2 Nồng độ bilirubin toàn phần 30

3.2.3 Nồng độ CA 19-9 30

3.2.4 Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật 31

3.2.5 Nồng độ albumin máu 31

3.2.6 Nồng độ prealbumin máu 31

3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật 32

3.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 33

3.4.1 Vị trí ung thư 33

3.4.2 Độ biệt hóa u 33

3.4.3 Giai đo n bệnh 34

3.5 Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy 34

3.5.1 Tỉ lệ biến chứng chung và tử vong sau phẫu thuật 35

3.5.2 Biến chứng rò tụy 36

3.5.3 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 39

3.5.4 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ 42

3.5.5 Biến chứng rò dư ng chấp 45

3.5.6 Biến chứng chậm tống xuất d dày 46

3.5.7 Biến chứng rò mật 47

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư quanh bóng Vater 49

4.1.1 Tuổi 49

4.1.2 Giới tính 50

4.1.3 Tiền căn 51

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 51

4.1.5 Xét nghiệm sinh hóa 52

4.1.5.2 Bilirubin toàn phần 52

4.1.5.1 Hemoglobin 52

4.1.5.2 Bilirubin toàn phần 52

4.1.5.3 CA 19-9 53

4.1.5.4 Albumin, prealbumin 54

4.1.6 Hình ảnh học trước phẫu thuật 55

4.1.7 Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật 56

4.1.8 Vị trí u 57

4.1.9 Độ biệt hóa u và giai đo n bệnh 58

4.2 Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy 59

4.2.1 Rò tụy 59

4.2.2 Nhiễm trùng vết mổ 61

4.2.3 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 62

4.2.4 Biến chứng chậm tống xuất d dày 64

4.2.5 Biến chứng rò dư ng chấp 64

4.2.6 Biến chứng rò mật sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 65

4.2.7 Tử vong 66

4.3 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau cắt khối tá tụy 67

4.3.1 Mật độ nhu mô tụy liên quan tới biến chứng rò tụy 67

4.3.2 Đường kính ống tụy liên quan tới biến chứng rò tụy 68

4.3.3 Rò tụy liên quan tới các biến chứng khác 69

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

- Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1

- Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2

- Chấp nhận của Hội đồng đ o đức trong nghiên cứu y sinh học

Bảng 1.2 Phân giai đo n TNM cho ung thư tá tràng 12

Bảng 3.1 Bảng triệu chứng cơ năng của 230 bệnh

nhân u quanh bóng Vater

28

Bảng 3.3 Nồng độ Hemoglobin trong máu trước phẫu

Bảng 3.6 Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật 31

Bảng 3.7 Nồng độ Albumin máu trước phẫu thuật 31

Bảng 3.8 Nồng độ Prealbumin trong máu trước phẫu

thuật

32

Bảng 3.9 Đặc điểm trong phẫu thuật 32

Bảng 3.11 Phân lo i giai đo n ung thư quanh bóng

Vater

34

Bảng 3.12 Tử vong trong ung thư quanh bóng Vater 35

Bảng 3.14 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật

Bảng 3.19 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật

Bảng 3.20 Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật

tới chảy máu

41

Bảng 3.21 Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới

chảy máu

41

Bảng 3.22 Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của

biến chứng chảy máu

Bảng 3.24 Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật

tới NTVM

43Bảng 3 25

Bảng 3.27 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật

Bảng 4.4 Tỉ lệ dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật

Bảng 4.7 Tỉ lệ biến chứng và tử vong theo y văn 66

Bảng 4.8 Các nghiên cứu trước đây về tỉ lệ mật độ

mô tụy

67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi trong ung thư quanh bóng Vater 27Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân 28Biểu đồ 3.3 Các vị trí ung thư quanh bóng Vater 33

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer

Hiệp Hội Phẫu Thuật Hoa Kỳ American Surgical Association

Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu

Siêu âm qua nội soi

International Study Group for LiverSurgery

Endoscopic UltrasonographyChụp X quang cắt lớp điện toán Computerized Tomography

Động m ch m c treo tràng trên Superior Mesenteric Artery

Tĩnh m ch m c treo tràng trên Superior Mesenteric Vein

Chậm tống xuất d dày Dalayed gastric emptying

Chụp cộng hưởng từ mật tụy Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội

soi

Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatographyDẫn lưu mật ngược dòng qua nội

soi

Endoscopic Retrograde Biliary Drainage

Dẫn lưu mật xuyên gan qua da Percutaneous Transhepatic

Biliary Drainage

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC The American Joint Committee on CancerALT Alanine Amino-Transferase

AST Arpartate Amino-Transterase

CA 19-9 Carbohydrate Antigen 19-9CEA Carcino-Embryonic AntigenCT-scan

ĐMĐMMTTT

Computed Tomography scanĐộng m ch

Động m ch m c treo tràng trênERCP

GĐHPKTC

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatographyGiai đo n

Hậu phẫuKhoảng tin cậyMRCP Magnetic Resonance CholangioPancreatographyMRI

Percutaneous Transhepatic CholangiographyTrung bình

TNM Tumor lymph-Node MetastasisPET Positron Emission Tomography

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư quanh bóng Vater là tập hợp những tổn thương ác tính của vùngquanh bóng Vater [34], bao gồm ung thư biểu mô tuyến của đầu tụy, bóngVater, đo n cuối ống mật chủ, và tá tràng Các ung thư quanh bóng Vaterđược mô tả chung do biểu hiện lâm sàng và nguyên tắc điều trị giống nhau.Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt đểnhất trong ung thư quanh bóng Vater [36] Tỉ lệ sống còn sau 5 năm của cácung thư quanh bóng Vater khá thấp: ít hơn 15% đối với ung thư đầu tụy, ungthư bóng Vater (39%), ung thư đo n cuối ống mật chủ (27%) và ung thư tátràng (59%) [17] Chỉ có khoảng 10-20% bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối

tá tụy [34], [36], [75] Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm nhiều, dưới 2%,song biến chứng vẫn còn cao, chiếm từ 30- 50% [34], [36] Hậu quả có tới 3%bệnh nhân phải phẫu thuật l i, thậm chí tử vong

Ở nước ta, phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vatercũng đã được tiến hành ở nhiều trung tâm y tế Tuy có nhiều bước tiến trongphẫu thuật, song cũng ghi nhận tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật còncao Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Cương [3], hồi cứu 73 bệnhnhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater t ibệnh viện Bình Dân từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 6 năm 2007 cho thấy tỉ lệbiến chứng sau phẫu thuật khoảng 34%, tử vong sau phẫu thuật là 4.1% Cácbiến chứng bao gồm rò tụy, chậm tống xuất d dày, chảy máu sau phẫu thuật,

rò mật, áp xe ổ bụng, tắc tĩnh m ch m c treo tràng trên, ho i tử ruột non,nhiễm trùng vết mổ Trong đó, rò tụy là biến chứng thường gặp với tỉ lệ 8.2%.Nhiều nghiên cứu trên thế giới tiến hành đánh giá các yếu tố liên quanđến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy: như trong nghiên cứu củatác giả J P Lerut, tiến hành trên 103 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tátụy điều trị các bệnh lý quanh bóng Vater [55] , tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu

thuật khoảng 19.4%, trong đó biến chứng rò tụy là quan trọng nhất, chiếm14.5% Các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận làtuổi (lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi), lượng Bilirubin toàn phần trước phẫu thuật(lớn hơn hoặc bằng 5 mg/dl), mật độ nhu mô tụy và mức độ khẩn cấp củaphẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu làm tăng biến chứng và tử vong).Tác giảPrasanth P [63] năm 2013 đã ghi nhận nhiều yếu tố liên quan đến biến chứngchậm tống xuất d dày sau phẫu thuật, bao gồm: vị trí ung thư quanh bóngVater, kỹ thuật tái lập lưu thông ruột, n o h ch mở rộng Biến chứng chảymáu sau phẫu thuật cũng được phân tích trong nghiên cứu của tác giả Sanjay

P và các cộng sự [70], cho thấy các yếu tố liên quan là tình tr ng tắc mật, mật

độ mô tụy mềm, tụ dịch trong ổ bụng, và rò tụy Ở nước ta, mối quan tâm vềcác yếu tố liên quan tới biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy cũngđược thể hiện qua nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Cương [3] khi chorằng: hai yếu tố nguy cơ liên quan tới biến chứng rò tụy là kích thước ống tụynhỏ hơn 3 mm và mật độ nhu mô tụy mềm

Từ đó cho thấy, nghiên cứu các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫuthuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến chứng sớm là cần thiết Đa số các nghiêncứu chủ yếu được ghi nhận từ các tác giả phương Tây Chúng tôi thực hiệnnghiên cứu này, nhằm trả lời câu hỏi: “Các yếu tố nào có liên quan tới biếnchứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater”,qua đó giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sauphẫu thuật được tốt hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Tỉ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy

2 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật, trong phẫuthuật và sau phẫu thuật đến các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tátụy

- Phần trên: tiếp nối với môn vị, đo n đầu phình to thành hành tá tràng.

Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sốngthắt lưng I, ngay dưới gan

- Phần xuống: ch y dọc bên phải đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt

lưng III, trước thận phải Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên

- Phần ngang: vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang

mức sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV, đè lên động m ch chủ bụng và tĩnh

m ch chủ dưới Phía trước có động m ch m c treo tràng trên Giữa phầnxuống và phần ngang là góc tá tràng dưới

- Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với góc tá hỗng tràng, nằm

bên trái cột sống, c nh động m ch chủ M c treo ruột non bám vào góc táhỗng tràng Góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng đi

từ trụ phải cơ hoành tới góc tá hỗng tràng

1.1.2 Tụy

Tụy nằm sát thành bụng sau, vắt ngang trước cột sống đo n thắt lưng, đi

từ phần xuống tá tràng đến rốn lách [9] Nằm chếch lên trên sang trái, phầnlớn tụy ở tầng trên m c treo đ i tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới m c treonày Tụy dài khoảng 15 cm gồm bốn phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy, đuôi tụy:

- Đầu tụy: dẹt theo chiều trước sau, nằm trong khung tá tràng Phía dưới

và về bên trái đầu tụy có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm kẹp giữa động

m ch chủ bụng ở phía sau và bó m ch m c treo tràng trên ở phía trước

- Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy Phần này mỏng, do bó m ch m c treo

tràng trên ấn từ phía sau Mặt trước cổ tụy có phúc m c phủ, liên tục đến môn

vị Động m ch vị tá tràng và động m ch tá tụy trên trước đi xuống ngay phíatrước tụy, bên phải chỗ nối giữa cổ tụy và đầu tụy Mặt sau cổ tụy liên quantới tĩnh m ch m c treo tràng trên và đo n đầu tiên của tĩnh m ch cửa

- Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, lúc đầu hơi lõm phía sau do ôm lấy cột

sống, sau đó thân tụy lõm ở phía trước do ôm lấy mặt sau d dày Thân tụydài 7cm và dày khoảng 2cm

- Đuôi tụy: tiếp nối theo thân tụy, hướng về rốn lách, nằm giữa hai lá của

dây chằng lách-thận cùng với bó m ch lách

Hình 1.1: Giải phẫu khối tá tụy “Nguồn: Netter Frank H (1989)”[60]

1.1.3 Ống tụy chính

Ống tụy chính còn gọi là ống Wirsung [9] Ống này bắt đầu từ đuôi tụy,

ch y dọc theo thân tụy, giữa bờ trên và bờ dưới, khi đến cổ tụy thì đi xuốngdưới rồi sang phải qua đầu tụy và đổ vào nhú tá lớn cùng với ống mật chủ.Trong mô tụy, ống tụy đi gần mặt sau hơn mặt trước Đường kính ống tụytrung bình khoảng 3mm và tăng dần từ đuôi tụy tới đầu tụy Ở thân và đuôitụy, có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ thẳng góc vào ống tụy chính

1.1.5 M ch máu nuôi dƣ ng tá tràng và tụy

Động m ch nuôi dư ng tá tràng và đầu tụy: Phát sinh từ động m ch tátuỵ trên (nhánh tận của động m ch vị tá) và động m ch tá tuỵ dưới (nhánhbên của động m ch m c treo tràng trên) [9] Hai động m ch trên nối với nhauvòng theo khối tá tuỵ và cho các nhánh nuôi dư ng tá tràng, đầu tuỵ

Động m ch nuôi dư ng thân và đuôi tụy: Chủ yếu phát sinh từ động

m ch lách, gồm các nhánh tụy lưng, tụy lớn, tụy đuôi và tụy dưới

Tĩnh m ch tá tràng và tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào tĩnh m chcửa Đó là tĩnh m ch trên tá tràng đổ vào tĩnh m ch cửa, tĩnh m ch tụy dưới

đổ vào tĩnh m ch m c treo tràng trên, tĩnh m ch thân và đuôi tụy đổ về tĩnh

m ch lách

1.2 Ung thƣ quanh bóng Vater

1.2.1 Lâm sàng chẩn đoán ung thƣ quanh bóng Vater

Vàng da: khoảng 75% bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater có biểu hiệnvàng da [34], kèm theo các triệu chứng khác liên quan tới tình tr ng tắc mậtnhư ngứa, tiểu sậm màu và tiêu phân b c màu

Đau thường mơ hồ, liên quan tới vùng thượng vị Giai đo n muộn, đautiến triển nặng hơn và thường lan ra sau lưng Bệnh nhân có thể kèm thêm cáctriệu chứng khác: bao gồm chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, buồn nôn, nôn ói

Khám: vàng da, sang thương ở da do cào gãi, gan to, sờ thấy túi mật (dấuhiệu Courvoisier), đôi khi sờ được nốt ở gan, h ch thượng đòn (Virchow), nốt

di căn ở vùng quanh rốn (Sister Mary Joseph), và di căn hố chậu khi thămkhám trực tràng (Blumer’s shelf) [36]

1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Bệnh nhân vàng da tắc mật có tăng trị số Bilirubin và Phosphatase kiềmtrong huyết thanh, thường tăng men gan mức độ nhẹ tới trung bình Tắcnghẽn đường mật lâu ngày có thể dẫn tới bệnh lý đông máu và kéo dài thờigian đông máu do kém hấp thu vitamin K

Nồng độ CA 19-9 tăng trong 75% trường hợp ung thư quanh bóng Vater[13], [41] Tuy nhiên, CA 19-9 cũng tăng trong các bệnh lành tính khác củatụy, gan và đường mật CA 19 – 9 là kháng nguyên có độ nh y và độ đặc hiệucao hơn CEA trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater với độ nh y 81% và

độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương khoảng 72% ở ngư ng 37 IU/L Khinồng độ CA 19-9 trên 100 UI/mL, độ nh y cho ung thư tụy là 68%, độ đặchiệu 98%, giá trị tiên đoán dương là 97%, tiên đoán âm là 89% Vai trò chínhyếu của CA 19 – 9 là theo dõi và tiên lượng vì giá trị CA 19 – 9 trở về gầnbình thường sau phẫu thuật 2 tuần, gia tăng trở l i khi u tái phát

1.2.3 Hình ảnh học trong ung thƣ quanh bóng Vater

Hình ảnh học được sử dụng cho bệnh nhân có nghi ngờ tân sinh quanhbóng Vater gồm: siêu âm bụng, CT scan bụng chậu, chụp cộng hưởng từ mậttụy , chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi , chụp đường mật xuyên gan qua

da , ngoài ra còn có siêu âm qua ngả nội soi, chụp x hình cắt lớp [34], [36].Siêu âm bụng: nhất là vùng một phần tư trên phải, thường được sử dụng,

có độ nh y khoảng 25% trong phát hiện u quanh bóng Vater Siêu âm cho biết

có dãn đường mật, sỏi ống mật chủ trên bệnh nhân có đau h sườn phải Cóthể ghi nhận nốt di căn ở gan, khối u ở tụy, h ch vùng quanh tụy, h ch rốngan và dịch báng Độ nh y trong phát hiện u tụy không cao

CT scan bụng chậu: là phương tiện thường sử dụng để chẩn đoán và phângiai đo n bệnh, giúp đánh giá cấu trúc m ch máu lân cận như tĩnh m ch cửa,tĩnh m ch m c treo tràng trên và tĩnh m ch lách, động m ch m c treo tràngtrên, động m ch thân t ng Tiêu chuẩn ung thư quanh bóng Vater không thểcắt bỏ được trên CT scan bao gồm: đã di căn xa (gan, phúc m c,…) hoặc xâmlấn động m ch thân t ng, m c treo tràng trên, gan chung (xâm lấn > 180o

chu

vi động m ch) hoặc xâm lấn tĩnh m ch m c treo tràng trên, tĩnh m ch cửa(xâm lấn > 180o

chu vi tĩnh m ch, hay có huyết khối đi kèm) [34]

Hình 1.2: CT scan cho U đầu tụy “Nguồn: Shackelford, (2002)” [80]

Chụp cộng hưởng từ mật tụy - MRCP: được sử dụng để ghi nhận hìnhảnh cây đường mật và ống tụy Cung cấp các thông tin về kích thước u và độ

lan rộng của u, giải phẫu đường mật, giải phẫu ống tụy, m ch máu liên quan

và là một phương tiện không xấm lấn

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi- ERCP: cũng thường được chỉđịnh trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater [42] ERCP hữu ích khi cótắc nghẽn ống tụy, nhưng không phát hiện có khối u nào trên CT scan hoặcMRI ERCP giúp ghi nhận sự chít hẹp bất thường của ống tụy, sự dãn phần xaống tụy hoặc dãn cả ống tụy và ống mật chủ ERCP có thể giúp đặt stent giải

áp đường mật

Chụp đường mật xuyên gan qua da – PTC: Trong trường hợp ống mậtchít hẹp nặng, cho thấy hình ảnh phía trên của ống mật chủ Bất lợi là phươngtiện chẩn đoán xâm lấn, chảy máu, rò máu-đường mật, khó đánh giá ống tụy.Siêu âm qua nội soi – EUS: ngày càng được sử dụng phổ biến trongnhững trường hợp tổn thương quanh bóng Vater do có thể kết hợp với sinhthiết hay lấy mẫu làm hóa mô miễn dịch trước khi hóa trị tân hỗ trợ EUS còn

có vai trò nổi trội hơn CT scan khi đánh giá xâm lấn m ch máu, di căn h ch

và khảo sát được những khối u dưới 2cm mà CT scan có thể bỏ soát

Giai đo n ung thư cho ung thư đầu tụy, bóng Vater và đo n cuối ống mậtchủ: được xếp theo Hiệp hội ung thư Hoa Kì lần thứ bảy năm 2009 [35] dựatrên mức độ xâm lấn của khối u, di căn h ch và di căn xa

Ung thư đầu tụy Tx: U nguyên phát không đánh giá được.

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát.Tis: Ung thư t i chỗ

T1: U giới h n trong tụy, kích thước dưới 2 cm.T2: U giới h n trong tụy, kích thước lớn hơn 2 cm.T3: U vượt ra ngoài tụy, chưa xâm lấn ĐMMTTT.T4: U xâm lấn ĐMMTTT hoặc ĐM thân t ng.Ung thư bóng Vater Tx: U nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát.Tis: Ung thư t i chỗ

T1: U giới h n t i bóng Vater hoặc cơ vòng Oddi.T2: U xâm lấn thành tá tràng

T3: U xâm lấn tụy

T4: U xâm lấn mô quanh tụy hoặc cơ quan lân cận

Ung thư đo n cuối OMC

Tx: Không xác định được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư t i chỗ

T1: Ung thư có nguồn gốc mô học của ống mật.T2: U phát triển ra khỏi thành ống mật

T3: U xâm lấn túi mật, gan, tá tràng, tụy

T4: U xâm lấn ĐMMTTT hay ĐM thân t ng

Phân giai đo n TNM cho ung thƣ tá tràng [35]

Giai đo n T Tx: U nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư t i chỗT1: U xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn tới lớp cơ

T3: U tới lớp dưới thanh m c hoặc sau phúc m c < 2cm.T4: U xâm lấn m c treo, sau phúc m c > 2cm, thành bụng

1.2.4 Phẫu thuật cắt khối tá tụy trong ung thƣ quanh bóng Vater

Đánh giá khả năng cắt được u: dựa trên hình ảnh học trước phẫu thuật(CT scan bụng) và thám sát trong phẫu thuật Những trường hợp không thểcắt được u khi đã xâm lấn tĩnh m ch cửa, tĩnh m ch m c treo tràng trên, động

m ch m c treo tràng trên, tĩnh m ch chủ dưới, động m ch chủ [75]

Nguyên tắc phẫu thuật: sau khi đánh giá khả năng cắt được khối u trênhình ảnh học [75]

- Phẫu tích khối tá tụy (thủ thuật Kocher), đánh giá l i khả năng cắt u

- Phẫu tích m c nối vị - đ i tràng, cắt bán phần dưới d dày

- Cắt túi mật, cắt ngang ống mật chủ, thắt động m ch vị - tá

- N o h ch vùng rốn gan Di động vùng đầu tụy, cắt cổ tụy

- Phẫu tích và cắt góc tá - hỗng tràng: phần đầu hỗng tràng được cắt t i

vị trí cách góc Treitz khoảng 10 -12 cm [34]

- Tái lập lưu thông tiêu hóa: nối tụy - hỗng tràng theo kiểu tận – bên,nối ống gan chung - hỗng tràng theo kiểu tận – bên, nối d dày - hỗng tràngkiểu tận – bên

Hình 1.3: Tái lập lưu thông ống tiêu hóa sau cắt khối tá tụy

Nguồn: “Digestive Diseases and Sciences, (2013)”[15]

1.3 Các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy

Tử vong sau cắt khối tá tụy đã giảm dưới 2% t i các trung tâm lớn, tuynhiên biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao 30-50% Tỷ lệ sống 5 năm là15-20% [34].Các biến chứng được ghi nhận sau phẫu thuật bao gồm: rò tụychiếm tỉ lệ cao với 12% [36], nhiễm trùng vết mổ chiếm 7%, áp xe trong ổbụng 6%, chảy máu sau phẫu thuật 5%, chậm tống xuất d dày 18%, biếnchứng tim phổi chiếm 3%, rò mật và rò dư ng trấp chiếm 3%

1.3.1 Rò tụy

Theo nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy [23] định nghĩa “Rò tụykhi amylase trong dịch dẫn lưu kể từ ngày hậu phẫu thứ 3 gấp 3 lần giá trịamylase bình thường trong huyết thanh, với bất kỳ hàm lượng nào” Theo tácgiả Choon Kiat Ho [33], tỉ lệ rò tụy sau cắt khối tá tụy là 4-19%, yếu tố nguy

cơ có liên quan nhất là cấu trúc nhu mô tụy, mô tụy càng mềm càng tăng nguy

cơ rò sau phẫu thuật Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Cương [3]năm 2008, nghiên cứu trên 73 bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater đượcphẫu thuật cắt khối tá tụy, tỉ lệ biến chứng chung là 34%, trong đó rò tụy làbiến chứng hay gặp chiếm 8,2%, tỉ lệ tử vong là 4,3% Tác giả Trần Văn Phơi[10] cũng ghi nhận rò tụy với tỉ lệ là 20% Có 3 mức độ rò tụy [88]:

- Mức độ A: rò không triệu chứng, tăng amylase trong dịch ống dẫn lưu.

- Mức độ B: rò triệu chứng rõ, cần điều trị kháng sinh, dinh dư ng,

somatostatin, dẫn lưu ra da

- Mức độ C: nặng, điều trị tích cực do nhiễm trùng huyết, suy đa cơ

quan Thường phải phẫu thuật l i

Điều trị rò tụy: quan trọng nhất là phát hiện sớm rò tụy Để tránh viêmphúc m c, nhiễm trùng, chảy máu, suy đa cơ quan Kiểm soát tốt rò tụy baogồm: dẫn lưu ra ngoài tốt, khánh sinh đường tĩnh m ch, hỗ trợ dinh dư ng tốt

và theo dõi sát [33] Chụp X quang cắt lớp điện toán bụng chậu có tiêm chấtcản quang để lo i trừ các ổ tụ dịch hay áp xe ổ bụng Vai trò của Octreotidevẫn còn bàn cãi và chưa rõ ràng [23] 70-90% rò tụy cung lượng thấp có thểđiều trị thành công bằng phương pháp này Can thiệp phẫu thuật sớm đượcchỉ định trong trường hợp rò tụy không kiểm soát được hay có kèm biếnchứng chảy máu [33] Hai yếu tố nguy cơ độc lập của rò tụy là kích thước ốngtụy (<3mm) và mật độ mô tụy ( mô tụy mềm làm tăng nguy cơ rò tụy sauphẫu thuật) [23], [33], [88]

1.3.2 Chậm tống xuất d dày

Chậm tống xuất d dày: là biến chứng phổ biến, kéo dài thời gian nằmviện và chi phí điều trị. Theo De Oliveira M [38], chậm tống xuất d dày địnhnghĩa: “Khi cần lưu thông mũi - d dày trên 10 ngày và một trong các tiêuchuẩn sau: nôn ói sau khi rút thông mũi d dày, cần sử dụng thuốc chống nôn

ói sau ngày hậu phẫu 10, cần đặt l i thông mũi d dày, không thể cải thiệnkhẩu phần ăn từ ngày hậu phẫu 14”

Tác giả Prasanth [63] ghi nhận tỷ lệ biến chứng chậm tống xuất d dàysau phẫu thuật cắt khối tá tụy là 20% Cũng theo tác giả Nguyễn Cao Cương[3] thì tỉ lệ này là 5,47% Lâm sàng gồm nôn ói tái diễn cần đặt ống thông mũi

d dày trên 10 ngày hay không thể cho ăn l i bình thường trước ngày hậuphẫu thứ 14 Theo Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy [88], tỉ lệ chậmtống xuất d dày là 20-45% Chẩn đoán chậm tống xuất d dày cần chụp phimbụng để phát hiện có ổ tụ dịch trong ổ bụng hay không [88] Điều trị bằngcách lưu thông mũi d dày, nuôi ăn tĩnh m ch hoặc qua sonde, erythromycin,metoclopramide.Tác giả Ohwada [62] cho rằng 75% chậm tống xuất d dàygiảm khi điều trị với Erythromycin Thời gian phẫu thuật kéo dài, bệnh nhânbệnh tiểu đường, và có tắc nghẽn d dày là những yếu tố làm tăng thời gianlưu ống thông mũi d dày sau phẫu thuật

1.3.3 Chảy máu sau phẫu thuật

Theo tác giả Osamu Nakahara năm 2012 nghiên cứu 457 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt khối tá tụy [61], ghi nhận biến chứng chảy máu sau phẫuthuật chiếm 2% Theo tác giả Rumsted B [69], tỉ lệ chảy máu sau cắt khối tátụy cao hơn với 14,3% Nguyên nhân do xói mòn m ch máu sau rò tụy chiếm26,2%, theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy, chảy máu sau phẫuthuật chia thành 2 lo i:

Chảy máu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật: dịch ống thông mũi d dày

có máu hoặc tiêu phân đen, thường do chảy máu miệng nối, xử trí qua nội soi

d dày hoặc phải phẫu thuật l i

Chảy máu muộn, thường xuất hiện vào tuần thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫuthuật: chảy máu miệng nối, hoặc từ các m ch máu sau phúc m c, rò miệngnối tụy, nội soi d dày giúp chẩn đoán và xử trí

Phát hiện sớm chảy máu sau phẫu thuật giúp điều trị thành công biếnchứng này [69] Xử trí có thể bao gồm can thiệp m ch máu hoặc phải phẫuthuật l i Tỷ lệ tử vong theo y văn là 15-58% [34], [36]

1.3.4 Áp xe trong ổ bụng

Theo tác giả Choon Kiat Ho [33], áp xe ổ bụng sau phẫu thuật cắt khối tátụy tụy là 1-12%, thường thứ phát sau rò miệng nối (miệng nối tụy - hỗngtràng, miệng nối d dày - hỗng tràng, miệng nối ống gan chung - hỗng tràng)hoặc dịch tồn đọng trong ổ bụng sau phẫu thuật không được dẫn lưu tốt.Nghiên cứu trong nước có tác giả Nguyễn Cao Cương [3] với tỉ lệ áp xe trong

ổ bụng sau cắt khối tá tụy là 2,74% Các vị trí hay gặp của áp xe trong ổ bụng

là vùng dưới gan phải hoặc dưới hoành trái Kiểm soát nguy cơ rò tụy có thểlàm giảm tần suất áp xe trong ổ bụng Điều trị bằng dẫn lưu dưới hướng dẫnsiêu âm hoặc đôi khi phải phẫu thuật l i

1.3.5 Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ chiếm khoảng 5-20% [8] Theo nghiên cứu của tácgiả Nguyễn Cao Cương [3] trên 73 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụycho ung thư quanh bóng Vater, thì tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ chiếm 6,85%.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ: xảy ra 30 ngày sau phẫuthuật; có mủ chảy ra từ vết thương; vết thương sâu, hở da; bệnh nhân có ítnhất một trong các triệu chứng sốt (>38oC), đau vết mổ

về tuổi, albumin máu thấp, dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật có liên quantới rò mật trên phân tích đơn biến Kỹ thuật khâu tốt miệng nối ống gan chung– hỗng tràng (kiểu tận – bên một lớp mũi liên tục, chỉ tan) làm giảm thấp tỉ lệbiến chứng này.

1.3.7 Rò dƣ ng trấp

Theo định nghĩa của Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy [88], rò

dư ng trấp là khi có sự hiện diện của dịch đục như sữa trong ống dẫn lưu, khichọc hút hay dịch chảy ra từ vết mổ từ ngày hậu phẫu thứ ba, với nồng độtriglycerid trong dịch lớn hơn hoặc bằng 110 mg/dl (1,2 mmol/L) Rò dư ngtrấp được chia làm ba mức độ: mức độ A – chỉ cần h n chế ăn bằng đườngmiệng, không cần can thiệp đặc hiệu, mức độ B – làm tăng thời gian nằmviện, dinh dư ng đường tĩnh m ch hoàn toàn, duy trì ống dẫn lưu ổ bụng hoặcchọc dẫn lưu qua da, mức độ C – cần phẫu thuật l i, săn sóc đặc biệt hoặc tửvong Rò dư ng trấp không ảnh hưởng lên thời gian sồng còn, nhưng làmtăng thời gian lưu ống dẫn lưu bụng có ý nghĩa thống kê (p = 0,026) [59].Theo tác giả M Abu Hital năm 2013 [59], tỉ lệ biến chứng rò dư ng trấpsau phẫu thuật cắt khối tá tụy là 1,3% đến 10,8% Theo tác giả Wolf D [87],

điều trị bao gồm: chọc dò qua thành bụng, thuốc lợi tiểu, có thể phẫu thuật l i.Nhiều trường hợp sử dụng Octreotide, liều 100 microgram tiêm dưới da balần mỗi ngày, Octreotide được cho là có ảnh hưởng tới cung lượng dịch rò dotác động lên m ch b ch huyết, làm giảm lưu lượng m ch b ch huyết

1.4 Các yếu tố liên quan tới biến chứng sớm sau phẫu thuật theo y văn 1.4.1 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò tụy

Tác giả Yin-Mo Yang cùng cộng sự [93], hồi cứu 62 bệnh nhân đượcphẫu thuật cắt khối tá tụy từ năm 2000-2003, đánh giá các yếu tố nguy cơ gây

rò tụy sau phẫu thuật, ghi nhận tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện sauphẫu thuật là 4.84%, biến chứng chung là 43.5% Biến chứng rò tụy là 4.88%

ở nhóm có kích thước ống tụy lớn hơn hoặc bằng 3mm, thấp hơn nhiều so vớinhóm có kích thước ống tụy nhỏ hơn 3mm (38.1%) Tương tự, tỷ lệ rò ởnhóm có mật độ mô tụy chắc chỉ 2.94%, thấp hơn nhiều so với nhóm có mật

độ mô tụy mềm (32.1%) Hai yếu tố nguy cơ trên được cho là làm tăng biếnchứng rò tụy sau phẫu thuật Bên c nh các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuậtnhư Tuổi, giới tính, mức độ tắc mật, dinh dư ng trước phẫu thuật cũng đượcđánh giá trong cùng nghiên cứu

Tác giả Prasanth [63] ghi nhận các yếu tố nguy cơ của rò tụy sau phẫuthuật cắt khối tá tụy bao gồm: Tuổi >70, Albumin máu < 4 g/dl, đường kínhống tụy chính < 3mm, nhu mô tụy mềm.Tác giả Roeder J.D.cho rằng dẫn lưustent ống tụy ra ngoài giúp làm giảm biến chứng từ 29% xuống còn 7% [68].Ngược l i, theo Tran K cùng cộng sự, tắc nghẽn ống tụy làm gia tăng biếnchứng này [82]

1.4.2 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chậm tống xuất d dày

Tác giả Prasanth [63] ghi nhận tỉ lệ biến chứng chậm tống xuất d dàysau phẫu thuật cắt khối tá tụy là 20% Thời gian phẫu thuật kéo dài, bệnhnhân có tiền căn đái tháo đường, có tắc nghẽn d dày là những yếu tố làm

tăng thời gian lưu ống thông mũi – d dày sau phẫu thuật Tác giả Riediger vàcộng sự [67] cho rằng tỉ lệ chậm tống xuất d dày tăng khi thực hiện phẫuthuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị, tuy nhiên theo tác giả Ohwada [62] thìkhông có sự khác biệt ở cả hai nhóm Thói quen tái lập lưu thông ruột trướchay sau đ i tràng ngang cũng có liên quan tới chậm tống xuất d dày Khoảng10% biến chứng chậm tống xuất d dày nếu nối trước đ i tràng ngang so với22% nếu nếu sau đ i tràng ngang [63] Tác giả Ohwada [62] cho rằng 75%trường hợp chậm tống xuất d dày giảm khi điều trị với Erythromycin Tácgiả Qu H và cộng sự [66] cho rằng tiền căn đái tháo đường, rò tụy hoặc cácbiến chứng khác làm tăng tỉ lệ chậm tống xuất d dày, trong khi nối trước đ itràng ngang và dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật làm giảm biến chứng này

Rò tụy là yếu tố nguy cơ quan trọng của biến chứng chậm tống xuất d dày,

đề phòng rò tụy có thể làm giảm tỉ lệ chậm tống xuất d dày

1.4.3 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chảy máu

Tác giả Osamu Nakahara năm 2012 [62], nghiên cứu 457 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt khối tá tụy, ghi nhận biến chứng chảy máu sau phẫu thuậtchiếm 2-15%, là một trong những biến chứng đe dọa tính m ng, gây tử vongcao 15-58% Hai yếu tố nguy cơ là : Tuổi >60 và lo i u ác tính Hai yếu tốtiên lượng là chỉ số Shock và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ngay thờiđiểm phát hiện chảy máu sau phẫu thuật Còn theo tác giả Sanjay [70], tỷ lệchảy máu sau phẫu thuật là 10.4%, thường xảy ra từ ngày hậu phẫu thứ 3 vàhậu phẫu thứ 35 ( trung bình là ngày 23 sau phẫu thuật) Các yếu tố nguy cơbao gồm: tình tr ng tắc mật trước phẫu thuật, nhu mô tụy mềm, có biến chứng

rò tụy, nhiễm tụ cầu vàng kháng Methycillin trong dịch dẫn lưu

1.4.4 Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò dƣ ng trấp

Theo tác giả M Abu Hital [59], phân tích đa biến ghi nhận các yếu tốnguy cơ bao gồm n o h ch mở rộng (p = 0,002), huyết khối tĩnh m ch cửa

hoặc huyết khối tĩnh m ch m c treo tràng trên (p = 0,009) Theo tác giảStrobel năm 2016 [79], các yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng rò dư ngtrâp bao gồm: tiền căn đái tháo đường, thời gina phẫu thuật kéo dài, rò tụyhoặc áp xe trong ổ bụng Rò dư ng trấp làm tăng thời gian nằm viện (trungbình thêm 14 ngày) Cung lượng dịch rò có liên quan tới thời gian nằm viện

và sự thành công của điều trị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số

Tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối

tá tụy t i bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater có chỉ định phẫu thuật cắtkhối tá tụy, kèm theo các yếu tố sau:

- Được phẫu thuật cắt khối tá tụy

- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là ung thư quanh bóng Vater

2.1.3 Tiêu chuẩn lo i trừ

Lo i khỏi lô nghiên cứu các trường hợp sau:

- U đã xâm lấn tĩnh m ch cửa hoặc tĩnh m ch m c treo tràng trên

- Giải phẫu bệnh sau mổ là viêm tụy m n hoặc u lành tính

- Các trường hợp mất hoặc không đầy đủ dữ liệu: CT- scan không ghinhận đường kính ống tụy, tường trình phẫu thuật không mô tả mật độ nhu môtụy, thiếu xét nghiệm amylase dịch ống dẫn lưu thời kỳ hậu phẫu

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị ung thư quanh bóng Vaterđược phẫu thuật cắt khối tá tụy t i bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian

từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2016

- Giả thuyết p1 = p2 = 10% là tỉ lệ rò tụy theo Prsanth P năm 2015 [63].

- Giả thuyết sai lầm lo i I là 0.1 và power là 0.8, ta có C = 6.15

Thu thập dữ liệu về tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, tiền căn

Ghi nhận xét nghiệm sinh hóa máu: công thức máu, bilirubin, CEA, CA19- 9, protein, albumin, prealbumin

Ghi nhận trong phẫu thuật : vị trí u, hình d ng đ i thể, kích thước u, mức

độ xâm lấn của u, di căn h ch, đường kính ống tụy, mật độ nhu mô tụy, lượngmáu mất trong phẫu thuật, thời gian phẫu thuật

Chẩn đoán giải phẫu bệnh : vị trí ung thư, giai đo n bệnh, độ biệt hóa u.Ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật:

- Rò tụy: ghi nhận thời điểm, lâm sàng: đau bụng, sinh hiệu, đánh giá

mức độ, lượng dịch rò, xét nghiệm amylase dịch rò và amylase máu cùng thờiđiểm

- Chảy máu sau phẫu thuật: ghi nhận thời điểm, lâm sàng: da niêm,

sinh hiệu, đau bụng, tình tr ng đi tiêu, xét nghiệm công thức máu

- Chậm tống xuất d dày: ghi nhận thời gian lưu ống thông mũi-d dày,

triệu chứng nôn ói tái diễn

- Áp xe ổ bụng: ghi nhận thời điểm, triệu chứng đau bụng, sinh hiệu, xét

nghiệm và hình ảnh học giúp chẩn đoán

- Nhiễm trùng vết mổ: ghi nhân thời điểm, triệu chứng và mức độ

nhiễm trùng t i vết phẫu thuật và toàn thân

- Rò mật: ghi nhận thời điểm, lâm sàng, lượng dịch rò, xét nghiệm.

- Rò dƣ ng trấp: ghi nhận lâm sàng, lượng dịch rò, xét nghiệm.

2.2 Định nghĩa biến số

2.2.1 Biến số về đặc điểm lâm sàng

Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm lâm sàng

Tuổi Định lượng Tính bằng năm dương lịchGiới tính Định tính (1) Nam, (2) Nữ

Bệnh kèm theo Định tính (1) Đái tháo đường

(2) Tăng huyết áp(3) Bệnh phổi(4) Xơ gan, viêm ganSốt Định tính (1) Có: nhiệt độ ≥ 38 o

C(2) Không

Đau bụng Định tính (1) Có: đau các vùng ở bụng,

không tính đau vết mổ(2) Không

Vàng da Định tính (1) Có: bilirubin ≥ 2,5 mg/dl

(2) Không

2.2.2 Biến số về cận lâm sàng

Bảng 2.2: Biến số về cận lâm sàng

Hemoglobin máu Định tính (1) Thấp: Hgb máu < 10 g/dl

(2) Bình thườngBilirubin toàn phần Định tính (1) Cao: ≥ 5 mg/dl *

(2) < 5 mg/dl

CA 19.9 máu Định tính (1) Cao: ≥ 100 UI/mL *

(2) < 100 UI/mLProtein máu Định tính (1) Thấp: protein máu < 6 g/dl

(2) Bình thườngAlbumin máu Định tính (1) Thấp: albumin máu < 3,5

g/dl(2) Bình thườngPrealbumin máu Định tính (1) Thấp: < 20 g/dl

(2) Bình thườngGhi chú: (*): theo tác giảTemel Deniz Seren [81]

2.2.3 Biến số về đặc tính u

Vị trí ung thư: biến định tính, có 4 giá trị: đầu tụy, bóng Vater, đo n cuốiOMC và tá tràng DII

Giai đo n bệnh theo TNM: biến định tính, có 4 giá trị: giai đo n I, giai

đo n II, giai đo n III, giai đo n IV

Độ biệt hóa u: biến định tính, có 3 giá trị: biệt hóa cao, biệt hóa trungbình, biệt hóa kém

Mật độ mô tụy: biến định tính, có 2 giá trị: mềm và chắcKích thước ống tụy: biến định tính, có 2 giá trị: dãn ống tụy ≥ 3mm,không dãn ống tụy

2.2.4 Biến số về biến chứng sớm

Bảng 2.3: Biến số về biến chứng sớm của phẫu thuật

Rò tụy Định tính (1) Có: amylase dịch dẫn lưu từ

ngày HP3 ≥ 3 lần Amylase máu.(2) Không

NTVM Định tính (1) Có: mủ vết mổ, cấy vết mổ có vi

khuẩn(2) Không

Chảy máu Định tính (1) Có: nội soi d dày ghi nhận chảy

máu niệng nối hoặc từ các m chmáu bất kỳ

(2) Không

Chậm tống xuất d dày Định tính (1) Có: cần đặt ống thông mũi d

dày > 10 ngày hay không thể ăn l i

Phân tích đa biến bằng hồi quy logistic.

Thể hiện tỷ lệ, tần suất đối với biến định tính, trung bình và cộng trừ độlệch chuẩn cho biến định lượng

Các kết quả được trình bày qua các bảng, biểu đồ