Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở việt nam

Phương pháp sử dụng khảo sát thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc.... Bên cạnh đó, rà soát y văn về các nghiên

+

NGHIÊN CỨU KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH BÁN KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ

THUỐC Ở VIỆT NAM

HÀ NỘI, NĂM 2021

+ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

+

+

NGHIÊN CỨU KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ,

THỰC HÀNH BÁN KHÁNG SINH CỦA

NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ

THUỐC Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Người hướng dẫn khoa học :

TS Đỗ Xuân Thắng PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngcông bố, bảo vệ ở bất kỳ học vị nào

Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn trong luận án này đều đượcchỉ rõ nguồn gốc, thông tin liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế

“Nghiên cứu thực trạng chất lượng dịch vụ của các cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt

Nam và đề xuất giải pháp” mà tôi là thư ký, thành viên chính nhóm nghiên cứu

đều được sự đồng thuận của chủ nhiệm đề tài và các thành viên của nhóm nghiêncứu trong việc sử dụng những thông tin này

Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Thúy

i

LỜI CẢM ƠN

Luận án này được thực hiện dựa trên nền tảng gắn kết với đề tài cấp Bộ

«Nghiên cứu chất lượng dịch vụ dược của các cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam và

đề xuất giải pháp» do Trường Đại học Dược Hà Nội làm chủ trì Luận án khôngthể hoàn thành nếu không được sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều kiện củaBan giám hiệu, các Thầy cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại họcDược Hà Nội, Sở Y tế, đồng nghiệp, bạn bè, các cựu sinh viên và đặc biệt là Giađình

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS Nguyễn Thanh Bình là người Thầy đầu tiên đã đưa tôi đến với con đường nghiên cứu khoa học,

luôn dành thời gian tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận án

TS.Đỗ Xuân Thắng là người thầy rất tâm huyết, dành nhiều thời gian hướng dẫn, luôn quan tâm, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh là người thầy đã dành thời gian và truyền đạt cho tôi nhiều

kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian thực hiện đề tài Tôi xin chân

thành cảm ơn các Thầy Cô, các anh chị em đồng nghiệp tại

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã hướng

dẫn, hỗ trợ, tôi trong thời gian học tập tại Bộ môn cũng như thời gian thực hiệnluận án, đồng thời động viên, khích lệ tôi những lúc gặp khó khăn trở ngại trongquá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các anh chị công tác tại Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Phòng Y tế, nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn khảo sát

đã hỗ trợ, tạo điều kiện trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường

Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, hỗ trợ rất nhiệt tình để quá trình học tập

và nghiên cứu của tôi được hoàn thành thuận lợi

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các em cựu sinh viên, học viên Trường Đại

học Dược Hà Nội đã hỗ trợ cho tôi trong thời gian triển khai nghiên cứu

Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Gia đình, bạn bè,

những người thân yêu đã luôn bên cạnh động viên và là chỗ dựa tinh thần giúptôi vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Nguyễn Thị Phương Thúy

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc 4

1.1.1 Quản lý kháng sinh tại các CSBLT trên thế giới 4

1.1.2 Quản lý sử dụng kháng sinh tại các CSBLT ở Việt Nam 6

1.1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng 10

1.2 Kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của NBT 13

1.2.1 Phương pháp sử dụng khảo sát thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc 13

1.2.2 Kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh 15

1.2.3 Thái độ của người bán thuốc về kháng sinh 18

1.2.4 Thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh 19

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT 23 1.3.1 Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng NBT bán kháng sinh không đơn 23 1.3.2 Cơ sở lý thuyết xác định yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán KSKĐ của NBT 27

1.3.3 Một số nghiên cứu ứng dụng lý thuyết dự định hành vi xác định yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của NBT 29

1.5 Đặc điểm CSBLT tại Việt Nam và thông tin chung về địa bàn khảo sát 31

1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

iii

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 35

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 35

2.3 Thiết kế nghiên cứu 35

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 39

2.4.1 Mẫu và phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng 39

2.4.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu định tính 40

2.5 Các biến số và chủ đề trong nghiên cứu 42

2.5.1.Biến số trong nghiên cứu định lượng 42

2.5.2 Chủ đề trong nghiên cứu định tính 46

2.6 Phương pháp thu thập dữ liệu 47

2.6.1.Kỹ thuật thu thập dữ liệu 47

2.6.2 Xây dựng và thiết kế bộ công cụ thu thập dữ liệu 48

2.6.3 Quá trình thu thập dữ liệu 51

2.7 Xử lý và phân tích số liệu: 54

2.7.1 Xử lý dữ liệu 54

2.7.2 Phân tích dữ liệu 55

2.8 Biện pháp hạn chế sai số trong thu thập dữ liệu 58

2.9 Đạo đức nghiên cứu 58

2.10 Thông tin về đề tài và vai trò của nghiên cứu sinh 59

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1.Thông tin chung về cơ sở bán lẻ thuốc 60

3.1.2.Thông tin chung về người bán thuốc tham gia nghiên cứu 60

3.1.3.Thông tin chung về khách hàng mua kháng sinh tham gia nghiên cứu 61

3.2 Kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại CSBLT 62

3.2.1 Kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh 62

3.2.2 Thái độ của người bán thuốc về kháng sinh 68

3.2.3 Thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc thông qua phương pháp đóng vai khách hàng 71

3.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại cơ sở bán lẻ thuốc 79

3.3.1 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không có đơn theo quan điểm của người bán thuốc (nghiên cứu định tính) 80 3.3.2 Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến hành vi bán kháng sinh

không đơn của NBT 91

3.3.3 Phân tích một số yếu tố từ phía khách hàng mua thuốc ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT 98

3.3.4 Xác định một số yếu tố từ phía công tác quản lý dược ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT 101

4.1.2 Bàn luận về thực trạng kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh 109

4.1.3 Bàn luận về thực trạng thái độ của người bán thuốc về kháng sinh 117 4.1.4 Bàn luận về thực trạng thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc thông

qua phương pháp đóng vai khách hàng 119

4.1.5 Bàn luận về «khoảng cách» giữa kiến thức, thái độ và thực hành 124

4.2 Yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không có đơn của NBT 126

4.2.1 Bàn luận về thang đo yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không

đơn của NBT 126

4.2.2 Bàn luận về mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến thực hành bán kháng sinh không đơn 128

4.3 Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu 135

4.4 Bàn luận về tính mới và ý nghĩa nghiên cứu 136

v

4.4.1 Tính mới của đề tài 136

4.4.2 Đóng góp về ý nghĩa thực tiễn 137

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 139

1 Kết luận 139

1.1 Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc về hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt nam năm 2017-2018 139

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT 140 2.Kiến nghị 141

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

ARI Acute Respiratory Infection Nhiễm trùng hô hấp cấp

ĐVKH Simulated Client Methods Phương pháp đóng vai khách hàng

GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên tắc tư vấn sử dụng kháng sinh theo đơn tại nhà thuốc 5

Bảng 1.2 So sánh các phương pháp trong đánh giá thực hành của NBT 14

Bảng 1.3 Kiến thức của NBT về kháng sinh trong nghiên cứu trên thế giới 16

Bảng 1.4 Nội dung khai thác thông tin và tư vấn khi bán KSKĐ tại nhà thuốc 23 Bảng 1.5 Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng bán kháng sinh không đơn.24 Bảng 1.6 Tổng hợp các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng thực hành của NBT 29 Bảng 1.7 Số lượng cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam giai đoạn 2012-2017 31

Bảng 1.8 Một số thông tin chung về địa bàn khảo sát (số liệu năm 2017) 33

Bảng 2.9 Các thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong phạm vi đề tài 38

Bảng 2.10 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu của các nội dung nghiên cứu 41

Bảng 2.11 Các nhóm biến số chính trong nghiên cứu định lượng 43

Bảng 2.12 Các chủ đề trong nghiên cứu định tính 46

Bảng 3.13 Thông tin chung về cơ sở bán lẻ thuốc khảo sát 60

Bảng 3.14 Thông tin chung về NBT tham gia khảo sát 61

Bảng 3.15 Thông tin chung về khách hàng mua kháng sinh đã khảo sát 62

Bảng 3.16 Tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức đúng về quy định bán kháng sinh62 Bảng 3.17 Tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh63 Bảng 3.18 Tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về nguy cơ sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh 64

Bảng 3.19 Kiến thức của người bán thuốc khi xử lý một số tình huống cụ thể 64 Bảng 3.20 Nguồn thông tin cung cấp kiến thức về kháng sinh cho NBT 66

Bảng 3.21 Tổng điểm kiến thức chung theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67

Bảng 3.22 Thái độ về vai trò của NBT đối với sử dụng kháng sinh trong cộng đồng 68

Bảng 3.23 Thái độ của người bán thuốc về việc bán kháng sinh không đơn 68

Bảng 3.24 Quan điểm của người bán lẻ thuốc về những khó khăn đối với hoạt động bán kháng sinh tại CSBLT 69

Bảng 3.25 Tổng điểm thái độ chung theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu 70

Bảng 3.26.Tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn tại CSBLT khảo sát 71

Bảng 3.27 Đặc điểm kháng sinh được NBT bán không có đơn 73

Bảng 3.28 Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong tình huống ARI trẻ em 74

Bảng 3.29 Thông tin được khai thác trường hợp bán kháng sinh 75

Bảng 3.30 Thông tin được NBT tư vấn khi bán kháng sinh không đơn 77 Bảng 3.31 Kiểm định độ tin cậy của thang đo lường yếu tố ảnh hưởng thực hành

bán kháng sinh không đơn của NBT 92

Bảng 3.32 Hệ số tải nhân tố các biến quan sát đo lường yếu tố ảnh hưởng thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc 93 Bảng 3.33 Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhân tố ảnh hưởng đến thực hành

bán KSKĐ của NBT tại CSBLT 94 Bảng 3.34 Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhân tố ảnh hưởng đến thực hành

bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT (mô hình 2) 96 Bảng 3.35 Tóm tắt mô hình hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến

bán thực hành kháng sinh không đơn của NBT 96

Bảng 3.36 Lý do khách hàng đến nhà thuốc mà không đi khám bác sĩ 98 Bảng 3.37 Nhận thức về hành vi mua kháng sinh không đơn của khách hàng và

mức độ đồng ý đi khám bác sĩ 99

Bảng 3.38 Triệu chứng bệnh khách hàng có nhu cầu điều trị, 100

Bảng 3.39 Hồi quy đa biến logistics các yếu tố liên quan đến khách hàng 101

ix

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Quy định quản lý kháng sinh tại Việt Nam từ năm 1995 đến nay 6

Hình 1.2 Ước tính tỷ lệ kháng sinh bán không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc theo các vùng địa lý trên thế giới 20

Hình 1.3 Lý thuyết hành vi có dự định của Ajzen 28

Hình 2.4 Khung lý thuyết của nghiên cứu 35

Hình 2.5 Nội dung nghiên cứu 36

Hình 2.6.Tiến trình xây dựng bộ công cụ đo lường kiến thức- thái độ của NBT về hoạt động bán kháng sinh 48

Hình 3.7 Phân loại mức điểm kiến thức chung về kháng sinh của NBT 66

Hình 3.8 Phân loại mức điểm thái độ chung về kháng sinh của NBT 70

Hình 3.9 Tỷ lệ CSBLT tự chỉ định và bán kháng sinh không đơn khi xử lý ARI trẻ em phân loại theo địa bàn 72

Hình 3.10 Sự khác biệt giữa kiến thức, thái độ với thực hành thực tế của NBT 78

Hnh 3.11 Kết quả nghiên cứu định tính về yếu tố ảnh hưởng đến thực hành 90 Hình 3.12 Khung lý thuyết về yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT 91

Hình 3.13 Kết quả mức độ ảnh hưởng các yếu tố đến thực hành bán KSKĐ 97

Hình 4.14 Tài liệu tự học để “cắt liều” bán thuốc 115

Hình 4.15 Đặc điểm kháng sinh NBT đã bán không có đơn trong tình huống ARI trẻ em năm 2001 và năm 2017 tại Hà Nội 120

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơ sở bán lẻ thuốc (CSBLT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sócsức khỏe ban đầu tại cộng đồng Ở nhiều nước có mức thu nhập thấp và trung bình, nhàthuốc là kênh chính để người dân mua thuốc và trao đổi thông tin khi có vấn đề về sứckhỏe [60] Tại Việt Nam, theo thống kê cho thấy khoảng 65%-80% người dân có vấn đềsức khỏe sẽ tìm đến CSBLT trước khi đến với dịch vụ y tế khác [33, 123] Do đó, ngườibán lẻ thuốc (NBT) là người đầu tiên mà người dân dễ dàng tiếp cận nhất, thực hiện việccung cấp, tư vấn sử dụng thuốc trong cộng đồng Với mạng lưới các CSBLT đã và đangphát triển mạnh mẽ ở Việt Nam, để có thể phát huy vai trò của CSBLT trong cung ứng vàchăm sóc sức khỏe cộng đồng, kiến thức, thái độ và thực hành của NBT có vai trò rấtquan trọng Nếu kiến thức, thái độ, thực hành của NBT không phù hợp có thể dẫn đếnnhiều hệ lụy khác nhau, ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, gia tăng gánh nặng chi phí điềutrị và trầm trọng nhất có thể là tính mạng của người bệnh [60]

Tuy nhiên, thực tế hoạt động của hệ thống này đang tồn tại một số vấn đề bấtcập đặc biệt là NBT bán kháng sinh mà không có đơn thuốc và CSBLT trở thành địađiểm cung cấp kháng sinh bất hợp lý trong cộng đồng [98] Trong khi kháng sinh lànhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị và chăm sóc sức khỏe, đặc biệt cácnước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh cần được quản lý và kiểm soát chặtchẽ nhằm giảm thiểu kháng kháng sinh Theo Tổ chức Y tế thế giới, tình trạng khángkháng sinh đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đe dọa đến an ninh y tế toàn cầu, vì vậyđòi hỏi phải có sự nỗ lực và phải có can thiệp mạnh mẽ nhằm tránh khỏi việc nhânloại quay trở về thời kỳ hậu kháng sinh [135] Việt Nam là quốc gia đang phải đối mặtvới mức độ và tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh, xuất hiện

vi khuẩn kháng đathuốc cả ở trong bệnh viện cũng như ở ngoài cộng đồng [11, 23]

Đáng quan ngại hơn, mặc dù đã xây dựng nhiều chương trình và kế hoạch hànhđộng quốc gia về chống kháng thuốc (giai đoạn 2013-2020) nhằm giảm thiểu tình trạngkháng kháng sinh [11], nhưng Việt Nam là một trong 3 quốc gia có tốc độ gia tăng mứctiêu thụ kháng sinh cao nhất trên thế giới [56] Tổ chức Y tế thế giới xếp Việt Nam vàodanh sách các quốc gia có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao trên thế giới Một trongnhững nhân tố quan trọng dẫn đến thực trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam là tình trạng

1

lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng, tự sử dụng kháng sinh khi không có đơn của bác

sỹ, người dân có thể tự ý mua kháng sinh không có đơn ở các nhà thuốc hoặc theo lờikhuyên của NBT [11, 23] Nghiên cứu quan sát tại 30 nhà thuốc năm 2011 ở Hà Nội đãcho thấy phần lớn kháng sinh được bán không đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn)[55] Có lẽ điều này góp phần khiến Việt Nam đang rơi vào “vùng trũng” của tìnhtrạng kháng thuốc trên thế giới Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi đượctiến hành cho thấy cơ quan quản lý chưa có giải pháp riêng đối với CSBLT nhằm giảiquyết vấn đề bán kháng sinh không có đơn ở Việt Nam [11]

Bên cạnh đó, rà soát y văn về các nghiên cứu liên quan kể từ khi Việt Nam hoànthành lộ trình áp dụng “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” cho thấy, hầu hết cácnghiên cứu mới dừng ở việc tập trung phản ánh thực trạng một số khía cạnh hoạt độngcủa loại hình nhà thuốc như cơ sở vật chất, trang thiết bị, hổ sơ, sổ sách, hoạt động sắpxếp, bảo quản thuốc, kỹ năng thực hành bán thuốc, thực trạng bán kháng sinh khôngđơn tại một địa phương đơn lẻ [20, 24, 31, 55] mà chưa đề cập toàn diện các khía cạnh

về kiến thức, thái độ của NBT về kháng sinh và chưa phân tích các yếu tố ảnh hưởngđến việc bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT Trong bối cảnh hiện nay,chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về thực trạng kiến thức, thái độ,thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh tại nhà thuốc, quầy thuốc hiệnnay ra sao? Yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tạinhà thuốc, quầy thuốc như thế nào? Trên cơ sở đó đề xuất và triển khai các can thiệpphù hợp để cải thiện thực trạng bán kháng sinh không đơn tại CSBLT Dựa trên nền

tảng và phát triển từ đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế, luận án “Nghiên cứu

kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam” được thực hiện với mục tiêu như sau:

1 Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam giai đoạn 2017-2018.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam.

Kết quả nghiên cứu của luận án được kỳ vọng sẽ cung cấp được những bằngchứng khoa học, toàn diện và hữu ích về kiến thức, thái độ, thực hành của NBT tạiCSBLT đối với hoạt động bán kháng sinh, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến hành

vi bán kháng sinh không đơn Từ đó, đề xuất được các giải pháp hữu hiệu, phù hợp trongbối cảnh hiện nay, góp phần đảm bảo và tăng cường chất lượng hành nghề và sử dụngkháng sinh hợp lý, an toàn, giảm tình trạng bán kháng sinh không đơn ở Việt Nam

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc

1.1.1 Quản lý kháng sinh tại các CSBLT trên thế giới

Theo Tổ chức y tế thế giới, kháng sinh là thuốc được sử dụng để dự phòng vàđiều trị bệnh lý do nhiễm vi khuẩn Đây là một nhóm thuốc đặc biệt bởi xuất hiện hiệntượng đề kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn thay đổi đáp ứng với thuốc, việc sửdụng kháng sinh không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh mà còn ảnh hưởng đếncộng đồng Nhân loại đang đối mặt với mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng giatăng [136].Tỷ lệ kháng kháng sinh cao đã được ghi nhận ở các vi khuẩn gây ra bệnh lýthông thường và nhiễm khuẩn phổ biến tại cộng đồng (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu,nhiễm khuẩn hô hấp) ở tất cả các khu vực trên thế giới, làm giảm hiệu quả điều trị, giatăng gánh nặng xã hội và nguy cơ tử vong kể cả với các bệnh lý nhiễm khuẩn thôngthường [135] Do đó, kháng sinh luôn được quan tâm và quản lý bởi các quy định,chính sách nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, giảm thiểu tỷ lệ đềkháng và bảo tồn hiệu quả kháng sinh

1.1.1.1.Quy định bán kháng sinh tại CSBLT

Tại hầu hết các quốc gia, kháng sinh được quản lý là thuốc phải kê đơn, chỉ đượcbán cho người bệnh khi có đơn của bác sĩ [45] Một số ít quốc gia có chính sách dược

sĩ cộng đồng được cung cấp kháng sinh và được chỉ định kháng sinh hợp pháp chongười bệnh mà không cần đơn thuốc của bác sĩ trong một số trường hợp cụ thể [138]

Ví dụ tại Canada, Thái Lan, Newzealand, dược sĩ cộng đồng được phép kê đơn chongười bệnh kháng sinh để điều trị một số bệnh lý như nhiễm khuẩn da và mô mềm ởmức độ nhẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng theo các hướng dẫn điều trị [66,119]

1.1.1.2 Yêu cầu trách nhiệm của dược sĩ - người bán lẻ thuốc trong quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng

CSBLT là mắt xích quan trọng trong hệ thống cung ứng thuốc để thúc đẩy sửdụng kháng sinh hợp lý cũng như thực hiện giám sát, quản lý kháng sinh, ngăn chặnnguy cơ đề kháng kháng sinh tại cộng đồng [117] Theo tổ chức y tế thế giới, do cónhiều ưu thế trong tiếp cận, dược sĩ cộng đồng- người bán lẻ thuốc cần thực hiện cungứng thuốc có trách nhiệm, tư vấn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cho người bệnhtrong cộng đồng [138] Cụ thể như sau:

a Tư vấn sử dụng hợp lý kháng sinh theo đơn thuốc

Khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị bao gồm sử dụng đúngkháng sinh đã được kê đơn với liều lượng và thời gian điều trị chính xác [127, 138]

Tư vấn cho người bệnh những điều cần thiết khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt đốivới bệnh nhẹ, giảm thiểu tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và những lưu ý để xửtrí khi xuất hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng [127, 138]

Tư vấn cho người bệnh về các tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn có thểgặp phải để có biện pháp dự phòng và kiểm soát phù hợp [127, 138]

Dược sĩ có thể sử dụng phương pháp ghi nhớ FRAIS tư vấn cho người bệnh khibán kháng sinh theo đơn thuốc góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý

Bảng 1.1 Nguyên tắc tư vấn sử dụng kháng sinh theo đơn tại nhà thuốc [66]

F Finish course Sử dụng cho đến khi kết thúc đợt điều

trị

R Regular intervals (eg, six-hourly, Thời gian dùng đều đặn, không quên

A After, with or before food Thời điểm dùng sau ăn, trước ăn hoặc

cùng thức ăn

b Giám sát và tư vấn giảm thiểu việc tự sử dụng kháng sinh

NBT là chuyên gia chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận nhất, thường là nhân viên y tếđầu tiên được người dân tìm đến để xin lời khuyên về các bệnh nhiễm trùng và cácthuốc không kê đơn làm giảm các triệu chứng bệnh [92] NBT cần được đào tạo vềbệnh học, triệu chứng, sinh lý bệnh của các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại cộngđồng và nhận biết được các tình huống cần thuyết phục người bệnh đến khám bác sĩ

để chẩn đoán và điều trị phù hợp [127] NBT cần tư vấn cho người bệnh về các bệnhthông thường như nhiễm vi-rút, cảm lạnh, cúm (nguyên nhân, triệu chứng, khoảngthời gian, mùa dịch) và giải thích cho người bệnh rằng kháng sinh không có tác dụngđiều trị với những bệnh có căn nguyên do vi rút [92, 127] Là một phần cấu thành củanhóm chăm sóc sức khỏe ban đầu, NBT có vị trí lý tưởng để giảm gánh nặng cho cácchuyên gia chăm sóc sức khỏe khác (bác sĩ) và giảm việc người bệnh tự sử dụngkháng sinh, tiêu thụ kháng sinh không có đơn [66]

c Giữ liên lạc và trao đổi với người kê đơn

Trong một số trường hợp, NBT cần liên lạc với người kê đơn để chắc chắn rằng họcung cấp đúng kháng sinh cho người thực sự cần sử dụng Ngoài ra, dược sĩ cộng đồng

5

cũng có thể trao đổi với bác sĩ để thúc đẩy tuân thủ các hướng dẫn điều trị, kê đơnhợp lý, đưa ra phác đồ điều trị tối ưu [127].

1.1.2 Quản lý sử dụng kháng sinh tại các CSBLT ở Việt Nam

1.1.2.1.Quy định bán kháng sinh tại CSBLT

Hệ thống hóa văn bản cho thấy quản lý bán kháng sinh tại CSBLT ở Việt Nam có

sự điều chỉnh theo thời gian ( Hình 1.1).

Thông tư 06/2017/TT-BYT

và TT 20/2017/TT-BYT Một số KS là thuốc kiểm soát đặc biệt:

ciprofloxacin,

levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin,

Nghị định 176/2013/NĐ- 105/2016/QH13 BYT;TT52/2017 34/2005/QH11

45/2005/NĐ-CP CP xử phạt vi Thuốc kiểm , lưu đơn thuốc Hành vi

xử phạt vi phạm phạm hành soát đặc biệt kháng sinh tại nghiêm cấm

Hình 1.1 Quy định quản lý kháng sinh tại Việt Nam từ năm 1995 đến nay

6

Giai đoạn từ năm 1995 đến trước 2003, kháng sinh được quản lý là thuốc kê đơntrừ một số kháng sinh đường uống được bán lẻ mà không cần đơn thuốc: amoxicillin,ampicillin, erythromycin, penicillin V, chloramphenicol, tetracyclin, sulfamid vàcotrimoxazol) Từ năm 1996, Chính sách quốc gia về thuốc đã nêu rõ thuốc khángsinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt với tình hình bệnh tật của một sốnước, khí hậu nhiệt đới như nước ta Do đó, cần phải chấn chỉnh việc kê đơn và sửdụng kháng sinh, kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh [16].

Năm 2003, Bộ Y tế quy định 7 nhóm thuốc phải kê đơn, theo đó tất cả các khángsinh là thuốc kê đơn, chỉ được bán lẻ khi có đơn của bác sĩ Năm 2005, Luật Dược lầnđầu tiên được ban hành, quy định việc bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn là hành

vi nghiêm cấm [27] Đến năm 2009, Bộ y tế ban hành Thông tư số 08/2009/TT-BYTquy định danh mục thuốc không kê đơn, NBT tại CSBLT được phép bán không cầnđơn của bác sĩ Các thuốc kê đơn là các thuốc không có trong danh mục thuốc không

kê đơn, khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theođúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe Khángsinh là nhóm thuốc kê đơn, chỉ được phép bán lẻ khi có đơn của bác sĩ [27, 25]

Năm 2016, Luật Dược 105/2016/QH13 ban hành quy định mới về các thuốc phảiquản lý kiểm soát đặc biệt và điều kiện kinh doanh các thuốc kiểm soát đặc biệt Theo

đó, một số kháng sinh được phân loại là thuốc kiểm soát đặc biệt khi nằm trong danh

mục thuốc cấm sử dụng trong một số ngành lĩnh vực bao gồm ciprofloxacin,

ofloxacin, levofloxacin, metronidazol, moxifloxacin, nadifloxacin [5], danh mục

thuốc độc (colistin)[4] Ngoài ra, một số kháng sinh thuộc danh mục hạn chế bán lẻ như levofloxacin, moxifloxacin có quy định riêng trong quản lý [2].

Về vấn đề xử phạt khi vi phạm quy định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của

bác sĩ được chính phủ ban hành lần đầu năm 2005 Hình thức phạt tiền từ 1.000.000đồng đến 3.000.000 đồng với hành vi vi phạm này [15] Năm 2013, nghị định176/2013/NĐ-CP quy định cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000đồng đối với hành vi bán lẻ thuốc phải kê đơn mà không có đơn của bác sĩ [14]

1.1.2.2 Yêu cầu trách nhiệm của dược sĩ - người bán lẻ thuốc trong quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng

a Yêu cầu cơ bản trong hoạt động bán thuốc tại CSBLT

Kháng sinh là thuốc kê đơn, do đó yêu cầu NBT khi bán kháng sinh cần tuân theoquy trình bán thuốc, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc kê đơn của CSBLT [1] Tại ViệtNam, theo tiêu chuẩn Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc, NBT cần thực hiện yêu cầu

chuyên môn trong hoạt động bán thuốc bao gồm việc cung cấp, bán lẻ thuốc trực tiếpđến người sử dụng thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và

có hiệu quả cho người sử dụng NBT cần tư vấn và thông báo cho người mua: cáchdùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng không mong muốn, tương tác, thận trọngcần lưu ý khi sử dụng thuốc [1]

NBT hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu; NBT tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn

cách sử dụng thuốc bằng lời nói Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, ngườibán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắnlên đồ bao gói; Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốcbán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc

NBT thực hiện hoạt động bán thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung như sau:Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng; Thực hiện đúng các quy chế dược, tựnguyện tuân thủ đạo đức hành nghề dược; Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin

và lời khuyên đúng đắn về cách dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các

tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

NBT cần xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phùhợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựachọn các thuốc không cần kê đơn Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phảidùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theodõi triệu chứng bệnh Không được khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hóathông thường và mua nhiều hơn cần thiết [1]

Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùngthuốc, NBT cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặcbác sĩ điều trị

Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phảighi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; với trường hợp không cóđơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng

Hoạt động bán thuốc kê đơn/ kháng sinh theo đơn được thực hiện bởi NBT khi có sựtham gia hoặc giám sát của người phụ trách chuyên môn của CSBLT CSBLT chỉ đượchoạt động, bán thuốc khi có mặt của người phụ trách chuyên môn [25] CSBLT phải lưuđơn thuốc có kê kháng sinh trong thời gian 01 năm kể từ ngày kê đơn nhằm mục đíchkiểm soát kê đơn, bán kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại cộng đồng [6]

8

b.Yêu cầu tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý

Dược thư quốc gia Việt Nam là tài liệu pháp lý trong sử dụng thuốc, thực hiệnquy chế kê đơn và bán thuốc kê đơn được Bộ y tế ban hành Theo Dược thư quốc giaViệt Nam, để giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, cán bộ y tế cần tuân thủ các nguyên tắc sửdụng kháng sinh hợp lý [8] Cụ thể như sau:

+ Chỉ được sử dụng kháng sinh khi mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn

Kháng sinh chỉ sử dụng khi mắc các bệnh lý do vi khuẩn gây ra Do đó việcchẩn đoán đúng trước khi kê đơn là bước quan trọng đầu tiên Bác sĩ sẽ căn cứ vào kếtquả xét nghiệm hoặc kết quả thăm khám lâm sàng để quyết định chỉ định kháng sinhcho người bệnh Không dùng kháng sinh cho những bệnh do vi rút gây ra như cảmcúm, cảm lạnh, viêm phổi do vi rút, sởi

Đối tượng người bệnh có khác biệt về sinh lý hoặc bệnh lý với người trưởngthành khỏe mạnh như trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai, cho con bú cần lưu ý

và rất thận trọng khi sử dụng

+ Đúng liều lượng và đủ thời gian của đợt điều trị kháng sinh

Liều lượng kháng sinh phụ thuộc vào các yếu tố như lứa tuổi, cân nặng, chứcnăng gan, thận và mức độ nặng của bệnh Do đó, kháng sinh cần được tính toán liềudùng thích hợp với tình trạng bệnh, liều lượng không phù hợp còn tăng tính khángthuốc của vi khuẩn [8]

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), thời gian đợt điều trịkháng sinh tùy thuộc tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng củangười bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 -

10 ngày Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tácdụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [10]

+ Kháng sinh có thể gây ra phản ứng có hại.

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra phản ứng có hại (ADR), do đó cần cân nhắcnguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏikhi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp có thể để lại hậu quả rất nghiêm trọng, ví dụnhư hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… và có thể dẫn tới tử vong Các loại phản ứng

quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai

thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh ở người bệnh trước khi kê đơn [8].

Có thể nói, do đặc điểm đặc thù về lựa chọn và sử dụng kháng sinh nên tại hầu hếtcác quốc gia trong đó có Việt Nam, kháng sinh chỉ được sử dụng cho người bệnhthông qua việc khám và kê đơn của bác sĩ Nếu sử dụng kháng sinh không đúng cách,thiếu trách nhiệm, sẽ mất dần hiệu quả các kháng sinh đang sẵn có điều trị các bệnh lý

do nhiễm khuẩn tại cộng đồng Do đó, các cán bộ y tế, dược sĩ, NBT chỉ được phépbán kháng sinh khi có đơn thuốc, đồng thời có nhiệm vụ hỗ trợ giáo dục và tư vấn chongười bệnh tuân thủ điều trị và sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc, hợp lý

1.1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng

1.1.3.1.Trên thế giới

Mặc dù có chính sách quản lý sử dụng kháng sinh tuy nhiên thực trạng sử dụngkháng sinh bất hợp lý trong cộng đồng đang diễn ra phổ biến tại nhiều quốc gia trênthế giới, làm gia tăng tiêu thụ kháng sinh và mức độ kháng kháng sinh [134]

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý bao gồm lạm dụng kháng sinh khikhông cần thiết trong điều trị các tình trạng bệnh mà nguyên nhân không phải donhiễm vi khuẩn, sử dụng loại kháng sinh không phù hợp, sai liều dùng/đườngdùng/thời gian sử dụng, tự sử dụng kháng sinh Theo thống kê toàn cầu, ước tính cókhoảng 50% lượng kháng sinh đã tiêu thụ là sử dụng không hợp lý trong chăm sóc sứckhỏe con người [56, 133]

Tình trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng xảy ra không chỉ ở các quốc

gia đang phát triển mà còn ở những quốc gia phát triển [59] Kháng sinh thường bịlạm dụng trong điều trị với bệnh lý đường hô hấp trên ở trẻ em Nghiên cứu thực hiệntại Ý chỉ ra 38,0% trường hợp trẻ em mặc các bệnh lý này (viêm phế quản, viêm thanhquản, cảm lạnh thông thường – thường có nguyên nhân do vi rút) được sử dụng khángsinh [99] Kết quả của nghiên cứu tại Indonesia cũng tương tự: trong vòng 18 tháng,34,0% trường hợp trẻ đã nhận được kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hôhấp trên ít nhất 1 lần [46]

10

Ở một số quốc gia trên thế giới thói quen tự sử dụng kháng sinh, kém tuân thủ điều

trị kháng sinh của người dân là một vấn đề rất đáng lo ngại [60, 69] Người bệnh tự ý mua

kháng sinh, dùng đơn đã được điều trị trước đó, không dùng đủ liều, đủ thời gian điều trị,chia sẻ thuốc, ngừng sử dụng khi các triệu chứng giảm [98] Đây là yếu tố quan trọng làmtình trạng kháng kháng sinh trong cộng đồng phức tạp hơn Tổng quan hệ thống và phântích gộp với 34 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tự sử dụng kháng sinh của 31340 người dân là38,8% (95%CI: 29,5-48,1%) để điều trị các bệnh hô hấp (50%), sốt (47%) và tiêu hóa(45%) [100] Khảo sát các quốc gia Châu Âu cho thấy kháng sinh đã được 28% số ngườidân sử dụng trong 6 tháng trước, trong đó 41% đã tự sử dụng kháng sinh để điều trị cácbệnh thường gặp như cảm lạnh (45%), ho (17%) [94] 58,0% số người dân Tanzania đượckhảo sát đã thừa nhận việc tự ý dùng kháng sinh không có đơn hoặc tư vấn y tế [74] Hầuhết những kháng sinh mà người nghèo ở New Delhi, Ấn Độ tự mua chỉ có thời gian sử dụng

từ 2-3 ngày [83] Khảo sát của Tổ chức y tế thế giới tại 12 quốc gia với 9772 người dântham gia cho kết quả có 32% người báo cáo rằng họ đã ngừng dừng thuốc kháng sinh khithấy khỏe hơn mà không thực hiện theo chỉ dẫn

[134] Trong đó, hậu quả tự sử dụng kháng sinh được người dân báo cáo bao gồm dị ứng (5,9%), thất bại điều trị (11,8%) và gây tử vong (5,9%) [100]

Nhận thức hạn chế của người dân là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới

thói quen tự sử dụng kháng sinh không hợp lý trong cộng đồng Nghiên cứu tại Úcnăm 2015 chỉ ra rằng người mua thuốc có nhận thức hạn chế về tác dụng của khángsinh 1/3 người tin rằng sẽ khỏi bệnh nhanh hơn bằng cách uống kháng sinh khi bịcảm lạnh hoặc cúm, và gần 1/5 cho rằng kháng sinh sẽ chữa khỏi bệnh do vi rút [112]

Có 64% người dân được khảo sát cho rằng các bệnh do vi rút như cảm lạnh và cúm cóthể điều trị bằng kháng sinh [134]

Bên cạnh đó, có thể thấy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra địa điểm CSBLT là nguồnchính cung cấp kháng sinh để người dân tự sử dụng kháng sinh gia tăng trong cộngđồng Tổng quan hệ thống của Morgan và cộng sự cho kết quả có 76% kháng sinhngười bệnh tự sử dụng được cung cấp không có đơn từ CSBLT trong cộng đồng [98].Trong báo cáo của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ này thậm chí cao hơn tại 12 quốc gia,dao động 83%-93% người báo cáo họ có được kháng sinh là mua tại nhà thuốc [134].NBT tại CSBLT thường không có hiểu biết đầy đủ về kháng sinh và tiến triển củabệnh Tuy vậy, họ thường xuyên cung cấp thông tin và lời khuyên về sử dụng khángsinh và bán kháng sinh không đơn Do đó, cần quản lý việc bán kháng sinh tại CSBLT

để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và dừng bán kháng sinh không đơn [69]

1.1.3.2.Tại Việt Nam

Tổng quan hệ thống thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý tại Việt Nam và Trung

Quốc (2015) cho thấy, lạm dụng kháng sinh là tương đối nghiêm trọng, diễn ra ở vùng

thành thị và nông thôn của Việt Nam [132] Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Hoa vàcộng sự theo dõi tiến cứu trong vòng 28 ngày với 818 trẻ em có độ tuổi từ 6 đến 60tháng ở huyện Ba Vì cho thấy có 62% trẻ em sử dụng kháng sinh Đa số các đợtkháng sinh (64%) lạm dụng trong điều trị các triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấptính thể nhẹ (cảm lạnh) hầu hết do vi rút gây ra [111]

Bên cạnh đó, tự sử dụng kháng sinh và kém tuân thủ thời gian điều trị kháng sinh

như khuyến cáo cũng được ghi nhận trong cộng đồng ở Việt Nam [85] Nghiên cứuMattias và cộng sự khảo sát 200 trẻ 1-5 tuổi tại Ba vì, Hà Nội (2001) cho thấy có 78%kháng sinh được sử dụng cho trẻ không có sự tư vấn của thầy thuốc và 80% được muatại nhà thuốc tư nhân [104] Theo dõi tiến cứu cho thấy thời gian trung bình mỗi đợt

sử dụng kháng sinh cho trẻ dưới 5 tuổi tại Ba vì chỉ là 3,54 ngày [111] 38% ngườidân được khảo sát trả lời dừng sử dụng kháng sinh khi cảm thấy sức khỏe khá hơn[134] Kháng sinh dễ dàng được mua bán không có đơn khi khảo sát 30 nhà thuốc trênđịa bàn quận Đống Đa (thành thị) và huyện Sóc Sơn (nông thôn) tại Hà Nội (2010)cho thấy người dân thường yêu cầu bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thànhthị) và 28,2% (nông thôn) CSBLT là nguồn cung cấp kháng sinh không đơn phổ biến,kháng sinh được bán không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) [55]

Nhận thức của người dân còn rất hạn chế về sử dụng kháng sinh Nghiên cứu

của Hà Văn Thúy và cộng sự khảo sát hộ gia đình tại vùng Tây Nguyên cho thấyngười dân có nhận thức về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh còn hạn chế Chỉ55,8% người dân được phỏng vấn biết về kháng kháng sinh Có 8% cho rằng NBT tạinhà thuốc, quầy thuốc đủ điều kiện kê đơn kháng sinh, chỉ 25,1% biết rằng sử dụngkháng sinh có thể xảy ra tác dụng không mong muốn [124] Khảo sát với khách hàngmua thuốc tại 19 nhà thuốc trên địa bàn TPHCM cho thấy 40% người cho rằng khángsinh có thể tiêu diệt vi rút hoặc có tác dụng điều trị cảm cúm, 30% cho rằng khángsinh có tác dụng chính là giảm đau Khách hàng không có kiến thức về kháng sinh tự

sử dụng kháng sinh cao gấp 3,3 lần người có kiến thức về kháng sinh [22]

Như vậy, thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý tương đối phổ biến trongcộng đồng, ở mức đáng báo động [11] Để giải quyết thực trạng phức tạp trong cộngđồng, đặc biệt là việc tự sử dụng kháng sinh, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trước hếtphải giảm bán KSKĐ tại các CSBLT - địa điểm cung cấp kháng sinh chủ yếu trongcộng đồng mà ở đó NBT đóng vai trò quan trọng trong giám sát và quản lý sử dụng

12

kháng sinh hợp lý [100] Nhằm phân tích vấn đề này trước hết cần đánh giá thực trạngkiến thức, thái độ, thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh để xác địnhvấn đề tồn tại hiện nay, cũng như tìm kiếm biện pháp can thiệp phù hợp ở Việt Nam.Bên cạnh đó, nghiên cứu cần đề cập một số khía cạnh về nhận thức và thói quen muathuốc của khách hàng, là đối tượng có liên quan đến việc bán kháng sinh tại CSBLT.

1.2 Kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của NBT

1.2.1 Phương pháp sử dụng khảo sát thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc

Nhằm đánh giá kiến thức, thái độ của NBT về kháng sinh, hầu hết các nghiêncứu sử dụng phương pháp thu thập số liệu thông qua phỏng vấn bộ câu hỏi có cấu trúc[65, 68, 71, 96, 101, 102]

a Phương pháp xây dựng bộ câu hỏi có cấu trúc

Trong các nghiên cứu về kiến thức - thái độ về kháng sinh, cách thức bộ câu hỏikhảo sát được xây dựng tương đối đa dạng Một số nghiên cứu thực hiện tổng quan tàiliệu liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu làm cơ sở xây dựng bộ công cụ [61, 101, 126].Trong khi đó, một số nghiên cứu đã kết hợp tổng quan tài liệu với nghiên cứu định tính

để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề nghiên cứu trước khi xây dựng bộ câu hỏi [62, 108] Sau

đó, hầu hết các nghiên cứu thực hiện xin ý kiến chuyên gia để hoàn thiện nội dung của bộcông cụ và tiến hành thử nghiệm,xác định thời gian hoàn thành bộ câu hỏi [61, 101, 126].Một số nghiên cứu thực hiện đánh giá độ tin cậy của bộ công cụ khảo sát thông qua hệ sốtương quan nội hàm giữa hai lần trả lời bộ câu hỏi trên cùng một đối tượng tham gia [62]hoặc thông qua hệ số tin cậy Cronbach alpha [101, 102]

b Phương pháp đánh giá kiến thức của người bán thuốc

Các câu hỏi đánh giá kiến thức của NBT thường được thiết kế dưới dạng câu hỏiđóng có ba lựa chọn trả lời là đúng/sai/không biết hoặc không chắc chắn [65, 96, 106]hoặc các câu hỏi lựa chọn theo thang Likerk 5 (rất đồng ý/ đồng ý/ trung lập/ không đồngý/ rất không đồng ý) [101] Cách phân loại mức độ kiến thức của NBT trong các nghiêncứu trên thế giới là rất đa dạng Nghiên cứu tai Brazin gồm 8 câu hỏi để đánh giá kiếnthức của dược sĩ về sử dụng kháng sinh và so sánh các nhóm dựa trên cơ sở tổng điểmkiến thức trung bình [65] Nghiên cứu khác tại Ả Rập Saudi áp dụng đánh giá tỷ lệ phầntrăm tổng số người trả lời đúng với từng câu hỏi [71] Một số nghiên cứu đã áp dụngphương pháp chia khoảng điểm (50%, 70% tổng số điểm) để đánh giá mức độ kiến thức

nghiên cứu sử dụng trung vị/trung bình tổng điểm kiến thức làm điểm giới hạn “cutoff”: nếu điểm trên mức trung vị/trung bình phản ánh kiến thức tốt, điểm dưới trungbình sẽ phản ánh kiến thức kém [140].

c Phương pháp đánh giá thái độ của người bán thuốc

Để đánh giá thái độ của người tham gia về sử dụng kháng sinh, các nghiên cứu

thường sử dụng các câu hỏi được thiết kế theo thang Likert 5 với các lựa chọn: rất

không đồng ý/ không đồng ý/ đồng ý một phần/ đồng ý/ rất đồng ý [102] Cách phân

loại thái độ của người tham gia trong cá nghiên cứu cũng khá đa dạng Nếu nhưnghiên cứu của Khan tại Malaisya đánh giá thái độ của NBT bằng trung vị của từngcâu hỏi [102], hoặc tính trung vị của cả 8 câu hỏi và phân chia 5 khoảng điểm tươngứng với thái độ rất kém, kém, có thể chấp nhận được, tốt và rất tốt [101] Một sốnghiên cứu tính tổng điểm thái độ theo thang điểm 5 likert tương ứng 1 điểm: rấtkhông đồng ý, 2 điểm: không đồng ý, 3 điểm: đồng ý một phần, 4 điểm: đồng ý, 5

điểm: rất đồng [126] d Phương pháp đánh giá thực hành của NBT

Nhiều phương pháp đã được áp dụng để đánh giá thực hành của NBT: phỏng vấn

bộ câu hỏi có cấu trúc và bán cấu trúc, tự báo cáo, quan sát công khai, quan sát bí mật.Chi tiết về giá trị, ưu nhược điểm của các phương pháp được trình bày tại Bảng 1.2

Bảng 1.2 So sánh các phương pháp trong đánh giá thực hành của NBT

khách hàng)

vấn khi mua thuốc

Bộ câu hỏi có cấu trúc Thấp Trung bình Không Có

Bộ câu hỏi bán cấu trúc Thấp Trung bình Không Có

Phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc, bộ câu hỏi bán cấu trúc, tự báo cáo

có tính tin cậy cao để đánh giá kiến thức, thái độ của NBT, trong khi phương pháp

quan sát bí mật mang lại thông tin có giá trị và độ tin cậy cao nhất trong đánh giá thựchành của NBT khi so sánh với các phương pháp khác [91, 97].

14

Phương pháp quan sát công khai với độ tin cậy ở mức trung bình, luôn xuấthiện sai số quan sát phát sinh do thay đổi hành vi này của con người còn được gọi làhiệu ứng Hawthorne [125] Để khắc phục nhược điểm của phương pháp quan sát côngkhai, với mục đích đảm bảo chính xác nhất thông tin được thu thập khi nghiên cứu,phương pháp quan sát bí mật có nhiều ưu điểm và đã được áp dụng trong nhiềunghiên cứu tại nhà thuốc cộng đồng [91, 93, 125] Thứ nhất, phương pháp này đảmbảo tính bí mật khi quan sát kỹ năng thực hành của NBT trong môi trường tự nhiên.Thứ hai, thông tin thu được rất đáng tin cậy, khắc phục được nhược điểm của phươngpháp quan sát trực tiếp Thứ ba, sử dụng phương pháp này giúp việc tiếp cận NBT tạiCSBLT trở nên dễ dàng (thời gian, không gian) mà không cần phải hẹn trước Thứ tư,đây là phương pháp đo lường khá nghiêm ngặt, chặt chẽ và có giá trị mạnh mẽ khiđánh giá thực hành thực tế của NBT và dễ dàng so sánh giữa các địa bàn nghiên cứu.Cuối cùng, việc sử dụng các bệnh nhân mô phỏng đạt được các tiêu chí về hiệu quả,chi phí hơn quan sát trực tiếp hoặc khảo sát khách hàng, do không ảnh hưởng hoạtđộng kinh doanh của CSBLT Tuy nhiên phương pháp này gặp cản trở về vấn đề đạođức khi nghiên cứu nên các nhà nghiên cứu phải thông qua hội đồng [91].

1.2.2 Kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh

1.2.2.1.Trên thế giới

Tổng quan các nghiên cứu thực hiện khảo sát kiến thức về kháng sinh với đốitượng NBT cho thấy nội dung chính được đề cập bao gồm các khía cạnh liên quannguyên tắc sử dụng kháng sinh, quy định bán kháng sinh, kháng kháng sinh và cáctình huống lâm sàng Tổng hợp các nội dung được trình bày tại Bảng 1.3

Kiến thức của người bán thuốc về nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh

Tại một số quốc gia NBT còn nhầm lẫn về tác dụng của kháng sinh, cho rằng khángsinh có khả năng diệt/kìm hãm vi-rút [79, 96, 101] Điều này có thể dẫn đến lạm dụngkháng sinh trong thực hành Cụ thể, chỉ có 84,5% dược sĩ cộng đồng tại Punjab, Pakistancho rằng kháng sinh được chỉ định cho các bệnh lý nhiễm khuẩn và 39,1% dược sĩ cộngđồng tham gia nghiên cứu đồng ý/ đồng ý rằng kháng sinh có hiệu quả trong các trườnghợp nhiễm vi-rút [101], 10,4% NBT đã khảo sát tại Greater Cario, Ai Cập cho rằng khángsinh là lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh cảm lạnh thông thường và đau họng [96].Thậm chí tại Mynya, Ấn Độ (2014), 81% dược sĩ tham gia trả lời đồng ý bán kháng sinhcho các triệu chứng cảm lạnh thông thường [79]

Kiến thức của người bán lẻ thuốc về quy định bán kháng sinh

Kết quả nghiên cứu về kiến thức của NBT tại Ả rập Saudi (2016) cho thấy có70,5% người tham gia không nhận thức được rằng việc bán kháng sinh mà không có

15

đơn của bác sĩ là bất hợp pháp và đây là một trong yếu tố khiến cho tình trạng bánkháng sinh không đơn phổ biến tại quốc gia này Hầu hết nhân viên nhà thuốc có nhậnthức đúng về việc bán kháng sinh không đơn dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý vàkhiến kháng kháng sinh gia tăng Có 93,7% NBT trả lời sẽ khuyên người bệnh đếnkhám bác sĩ [71].

Bảng 1.3 Kiến thức của NBT về kháng sinh trong nghiên cứu trên thế giới

đúng 1.1 Kiến thức của người bán thuốc về nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn 84,5 % [101]

2 Kháng sinh có tác dụng diệt hoặc kìm hãm vi-rút 31,9 % [101],

24,0% [129]

3 Sử dụng kháng sinh giúp triệu chứng sốt cảm cúm, ho 10,4% [96]được chữa khỏi nhanh hơn

4 Sử dụng kháng sinh có thể gây dị ứng, dẫn đến tử vong 54,6% [101]

1.2 Kiến thức của người bán thuốc về quy định bán kháng sinh

7 Kháng sinh là loại thuốc kê đơn (khi bán lẻ phải có đơn 48% [71]của bác sĩ)

8 Người bán thuốc có thể bị phạt khi bán kháng sinh không 22,2% [71]

có đơn

Khi khách hàng cần thiết phải điều trị kháng sinh, nên 93,7 % [71]

9 khuyên /thuyết phục khách hàng đi khám bác sĩ để có 99,0% [122]đơn thuốc

1.3 Kiến thức của người bán thuốc về kháng kháng sinh

10 Kháng kháng sinh có nghĩa là vi khuẩn không bị tiêu diệt 64,8% [80]

bởi kháng sinh

11 Kháng kháng sinh đang là vấn đề nghiêm trọng trong 88,4% [71]

12 Nếu kháng sinh sử dụng không đủ thời gian điều trị, vi 92% [106]

13 Người bán thuốc bán kháng sinh không có đơn là nhân 85,2%[71]

tố góp phần gia tăng kháng kháng sinh

1.4 Kiến thức của người bán thuốc với tình huống lâm sàng

14 Nhận biết dấu hiệu viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 82,4% [43]

15 Viêm tai ở trẻ 3-6 tuổi cần thiết sử dụng kháng sinh 64,0%

16 Trẻ em bị đau họng (khởi phát đột ngột), sốt>39 độ C 42,1% [140]

cần thiết sử dụng kháng sinh

Về ảnh hưởng của kháng kháng sinh đối với sức khỏe cộng đồng, 88,4% người tham gia trong nghiên cứu tại Ả Rập Saudi cho rằng kháng kháng sinh là vấn đề nghiêm

16

trọng của cộng đồng [71], tỷ lệ này trong một nghiên cứu của Brazin là 87,1% [65] vàtại Syria là 89,6% [106].

NBT tại Brazin và Ả rập Sau đi có nhận thức việc sử dụng kháng sinh mà không

có đơn thuốc của bác sĩ là nguyên nhân quan trọng khiến gia tăng đề kháng khángsinh[65, 71] Nghiên cứu tại Ai Cập cho thấy có 81,8% dược sĩ cộng đồng tham gianghiên cứu đồng ý rằng việc bán kháng sinh không đơn sẽ dẫn đến lựa chọn thuốc vàliều dùng không phù hợp [96] Nghiên cứu tại Syria cho thấy NBT đã nhận thức đượcyếu tố quan trọng nhất góp phần vào sự gia tăng kháng kháng sinh là sử dụng khángsinh không đủ liều ( 92%), thường xuyên kê đơn kháng sinh phổ rộng (81%), và kêđơn kháng sinh cho các bệnh nhiễm vi-rút (73%) [106]

Kiến thức của người bán thuốc với tình huống lâm sàng

Một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để đánh giá kiến thức củaNBT với tình huống lâm sàng như nhận biết dấu hiệu viêm phổi ở trẻ nhỏ, xử lý tìnhhuống tiêu chảy ở trẻ nhỏ [43] hoặc kiến thức điều trị trong tình huống bệnh lý hô hấp

ở trẻ của NBT và cha mẹ trẻ tại Li băng [140] Kết quả cho thấy 82,4% NBT nhận biếtđược dấu hiệu viêm phổi ở trẻ [43] và tình huống viêm tai giữa cấp tính ở trẻ dưới 2tuổi có 57,9% NBT trả lời đúng theo hướng dẫn điều trị và chỉ có 42,1% trả lời đúngvới tình huống trẻ đau họng [140]

Xem xét đặc điểm NBT và tổng điểm kiến thức về kháng sinh cho thấy tuổi, giới,

số năm kinh nghiệm, trình độ chuyên môn của NBT có liên quan đến mức độ kiến

thức Kết quả nghiên cứu của Mumhamad (năm 2018) cho thấy NBT nam có kiếnthức tốt hơn NBT nữ [101] Trong khi đó, các nghiên cứu tại Syria [106], Malaisia[102], Ethiopia [115], không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhận thứccủa NBT thuộc 2 giới tính khác nhau Nghiên cứu tại Pakistan đã ghi nhận tuổi là yếu

tố liên quan đến kiến thức của NBT về sử dụng kháng sinh, trong đó người dưới 30tuổi có kiến thức kém nhất và nhóm NBT từ 30 đến 40 tuổi có kiến thức tốt nhất[101] Nghiên cứu tại Pakistan cho thấy NBT có trên 10 năm kinh nghiệm là nhóm cókiến thức về kháng sinh kém nhất, nhóm từ 5 đến 9 năm kinh nghiệm có kiến thức tốtnhất [101] Nghiên cứu tại Ethopia cũng chỉ ra rằng dược sĩ cộng đồng có trên 5 nămkinh nghiệm có kiến thức kháng sinh tốt hơn đáng kể so với các đồng nghiệp khác[115] Về trình độ chuyên môn, NBT có trình độ đại học có trung bình điểm kiến thức

về kháng sinh tốt hơn so với NBT có trình độ dưới đại học [101] NBT có bằng thạc sĩtại Malaysia có kiến thức kháng sinh tốt hơn những người có bằng đại học [102],tương tự kết quả tại Ethiopia [115]

1.2.2.2.Tại Việt Nam

Rà soát y văn cho thấy, các nghiên cứu có đề cập đến khía cạnh kiến thức vềkháng sinh của NBT hầu hết sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc với nội dung tập trungcác tình huống lâm sàng Nghiên cứu của Mattias Larson và cộng sự sử dụng bộ câuhỏi bán cấu trúc khảo sát 68 NBT tại Ba Vì, Hà Nội (2001), cho thấy 20% NBT trả lờirằng sẽ bán kháng sinh cho trẻ nhiễm trùng hô hấp cấp tính thể nhẹ (cảm lạnh), 53%hỏi về nhịp thở của người bệnh [104] Khảo sát của Nguyễn Quỳnh Hoa và cộng sự tại

Ba Vì cho thấy với tình huống cảm lạnh kèm theo sốt 79% cán bộ y tế trả lời sẽ sửdụng kháng sinh điều trị và 21% trong trường hợp cảm lạnh không sốt NBT có tỷ lệtrả lời sử dụng kháng sinh không hợp lý cao hơn nhân viên y tế khác [73]

Mặc dù tình trạng bán kháng sinh không có đơn đã được ghi nhận trong cácnghiên cứu trước đây tại CSBLT, tuy nhiên bằng chứng thực trạng kiến thức của NBT

ở Việt Nam về quy định bán kháng sinh, nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh, nguy

cơ sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh hiện nay còn thiếu thông tin

1.2.3 Thái độ của người bán thuốc về kháng sinh

1.2.3.1.Trên thế giới

Tổng quan nghiên cứu của Shazia Jamshed và cộng sự cho thấy các khảo sát thựctrạng thái độ của NBT về kháng sinh tại các nhà thuốc cộng đồng trong 12 năm qua tậptrung nội dung chính liên quan việc bán kháng sinh và kháng kháng sinh Cụ thể, nghiêncứu khảo sát thái độ về vai trò của NBT đối với vấn đề quản lý kháng sinh trong cộngđồng và thái độ tích cực hoặc tiêu cực với thực trạng bán kháng sinh không có đơn

[107]

Thái độ về vai trò của người bán thuốc trong quản lý kháng sinh tại cộng đồng Các

nghiên cứu gần đây đã cho thấy tín hiệu tích cực rằng các dược sĩ nói chung và

NBT nói riêng có thái độ tốt về vai trò của họ trong quản lý sử dụng kháng sinh hợp

lý tại cộng đồng Nghiên cứu tại Pakistan cho thấy 94,0% NBT có thái độ đồng ý vềtrách nhiệm của họ trong kiểm soát việc sử dụng kháng sinh tại cộng đồng [101].91,7% NBT được khảo sát tại Italia có thái độ đồng ý về vai trò quan trọng của dược

sĩ cộng đồng đối với các can thiệp sử dụng kháng sinh [67] Theo chiều hướng tương

tự, nghiên cứu tại Tasamina cho thấy 97,1% NBT khảo sát có thái độ đồng ý về vaitrò quan trọng của họ trong việc quản lý kháng sinh trong cộng đồng [122]

Phần lớn NBT tại Italia khi được hỏi (89,4%) có thái độ tích cực về các thông tin mà

họ cung cấp cho người bệnh về kháng sinh là hữu ích [67] Có 61% NBT tại Ấn Độ cóthái độ đồng ý về vai trò quan trọng của NBT trong việc tư vấn, cung cấp lời khuyêncho khách hàng về sử dụng thuốc kháng sinh [50]

18

Thái độ của NBT về thực trạng bán kháng sinh không đơn

Tổng quan nghiên cứu của Shazia Jamshed và cộng sự cho thấy hầu hết cácnghiên cứu đã ghi nhận NBT có thái độ phù hợp với việc bán kháng sinh không đơn

và thái độ đồng ý rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân gia tăngkháng kháng sinh Tất cả nhân viên y tế cần phải dừng việc lạm dụng kháng sinhtrong kê đơn và bán thuốc [107]

Phần lớn dược sĩ cộng đồng tham gia khảo sát cho rằng bán kháng sinh khôngđơn sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng [61, 62, 71] Tại Ai Cập,90% nhân viên y tế được phỏng vấn đồng ý kháng sinh đang được kê đơn và bánnhiều quá mức tại các nhà thuốc, quầy thuốc [96] 78,3% NBT tại Ả Rập Saudi đồng

ý rằng nên dừng việc bán kháng sinh không đơn [71]

Xem xét đặc điểm của NBT và tổng điểm thái độ về kháng sinh cho thấy độ tuổi

của NBT càng cao thì thái độ về kháng sinh và kháng kháng sinh càng tốt, nhữngngười tham gia thuốc nhóm trên 50 tuổi có thái độ tốt nhất [106] Tình hình kinh tế xãhội tại khu vực đặt địa điểm các nhà thuốc có mối liên quan tới thái độ của NBT vềkháng sinh, kháng kháng sinh [106]

1.2.3.2.Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, mặc dù tình trạng bán kháng sinh không có đơn phổ biến tại

CSBLT Tuy nhiên theo rà soát y văn của chúng tôi tại thời điểm nghiên cứu cho thấycác khía cạnh về thái độ của NBT đối với vai trò của họ trong quản lý sử dụng khángsinh hợp lý tại cộng đồng và thực trạng bán kháng sinh không đơn tại các nhà thuốc,quầy thuốc chưa được quan tâm đề cập trong các nghiên cứu tại Việt Nam

1.2.4 Thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh

Tổng quan các nghiên cứu về thực trạng thực hành bán kháng sinh của NBTcho thấy đa số nghiên cứu tập trung phân tích thực trạng bán kháng sinh không có đơntại CSBLT Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện tổng quan hệ thống với chiến lược tìmkiếm trên cơ sở dữ liệu PubMed/Medline được cập nhật đến năm 2017, ghi nhận 46bài báo về thực trạng kháng sinh không có đơn được bán tại CSBLT ghi nhận tại 27quốc gia trên 4 châu lục, bao gồm cả quốc gia thu nhập thấp, trung bình, cao; trong đótập trung tại các vùng Đông Nam Á, Nam Á, Đông Á, Trung Đông, Đông Nam Phi,Nam Âu, Mỹ La tinh (Phụ lục 1a) Trên thế giới, nghiên cứu đầu tiên ghi nhận thựctrạng bán kháng sinh không có đơn tại Iran năm 1975, hiện nay xuất hiện tình trạngkháng sinh được cung cấp không có đơn trên internet [87] Tại Việt Nam, các nghiêncứu đầu tiên ghi nhận thực trạng bán kháng sinh không đơn được công bố năm 1996,

a Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc

Ước tính tỷ lệ cung cấp kháng sinh không có đơn tại CSBLT trên thế giới là62,1 % (95 %CI 54,1-70,1 (Hình 1.2)

Hình 1.2 Ước tính tỷ lệ kháng sinh bán không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc theo

các vùng địa lý trên thế giới [21]

Việt Nam là một trong 5 quốc gia đã ghi nhận trong nghiên cứu về tỷ lệ kháng sinhcung cấp không có đơn cao nhất Ấn Độ 94,3% (95%CI 77,7-85,3), Indonesia 90,2%(95%CI 86,6-93,7), Việt Nam 89,6% (95%CI 87,4-91,7); Syria 87,1% (95%CI 83,8-90,4)

và Ethiopia 81,9 % (95%CI 74,9-88,9) [21] Đáng chú ý, thực trạng này đã được ghi nhận

20

trong nghiên cứu về tình trạng bán kháng sinh không đơn tại nhà thuốc ở Việt Nam từnăm 1995 và tiếp tục tái diễn trong cộng đồng gần đây nhất năm 2010 [55].

Phân tích theo phương pháp thu thập dữ liệu cho thấy, tỷ lệ kháng sinh cungcấp không có đơn đã ghi nhận với phương pháp đóng vai khách hàng là 65,5%(95%CI 58,3-72,6), phỏng vấn là 61,8 % (95 %CI 51,0-72,6) và thấp nhất khi áp dụngphương pháp quan sát 54,6% (95 %CI 38,6-70,7) Xét theo thời gian thu thập số liệu,

tỷ lệ kháng sinh cung cấp không có đơn có xu hướng giảm dần Trước năm 2000, tỷ lệnày ở mức cao nhất (67,8 %); giai đoạn 2001- 2005 là 66,8 %, giai đoạn 2006-2010 là64,3 % và giảm dần trong giai đoạn 2011-2017 (57,4 %)

Đáng chú ý, kết quả phân tích meta-regression với các biến đầu vào bao gồmphương pháp thu thập dữ liệu, vùng địa lý, năm thực hiện, mức thu nhập của quốc giacho thấy sau khi loại bỏ các yếu tố khác, phương pháp thu thập số liệu và vùng địa lýcủa các quốc gia có ảnh hưởng đến tỷ lệ gộp bán kháng sinh không có đơn (R² =83,9

%, p=0,049) Cụ thể, thu thập dữ liệu theo phương pháp quan sát ghi nhận tỷ lệ bánkháng sinh không có đơn thấp hơn 13,5% so với phương pháp đóng vai khách hàng(p=0,050) Vùng Trung đông, Đông Nam Phi và Nam Âu có tỷ lệ kháng sinh cungcấp không có đơn thấp hơn từ từ 20,3 % đến 33,0 % (p<0,005) so với Đông Nam Á

b Bệnh, triệu chứng được cung cấp kháng sinh không đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc

Các bệnh/triệu chứng thuộc hệ hô hấp, tiết niệu-sinh dục, tiêu hóa, da và mômềm (trầy da, vết thương), nhiễm khuẩn trong nha khoa đã được cung cấp kháng sinhkhông đơn tại CSBLT Tổng cộng có 58 kịch bản đã được sử dụng trong các nghiêncứu khi đóng vai khách hàng, trong đó 28 (48,3 %) kịch bản bệnh/triệu chứng thuộc

hệ hô hấp (nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính, ho, sốt, sổ mũi; đau họng; cảm cúm,cảm lạnh, viêm phế quản; viêm xoang; viêm tai giữa) ghi nhận kháng sinh cung cấpkhông có đơn tại CSBLT 19 nghiên cứu phản ánh kháng sinh được cung cấp không

có đơn với bệnh/triệu chứng của hệ tiêu hóa như tiêu chảy, viêm dạ dày 19 nghiêncứu đề cập bệnh, triệu chứng trên hệ tiết niệu - sinh dục như nhiễm khuẩn tiết niệu,tiểu buốt, đau khi tiểu và có mủ, viêm bàng quang, bệnh lây truyền qua đường sinhdục được cung cấp kháng sinh không có đơn [21]

Tại cơ sở bán lẻ, việc cung cấp kháng sinh không có đơn xảy ra trên cả đốitượng trẻ em dưới 1 tuổi, trẻ từ 1-12 tuổi và người cao tuổi

c Đặc điểm kháng sinh được bán không đơn

34 nghiên cứu có ghi nhận thông tin về kháng sinh cung cấp không đơn tại CSBLT

bao gồm các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam (amoxicilin, amoxicillin/acid

clavulanic, ampicilin, cefadroxil, cephalexin, cefixim); aminoglycosid (neomycin, kanamycin) marcrolid (azithromycin, clarithromycin, erythromycin); tetracyclin

(doxycyclin, tetracyclin) fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin,

perfloxacin, ofloxacin) phenicol (chloramphenicol); sulfonamid (co-trimoxazol) và

5-nitro-imidazol (metronidazol) Xem xét cụ thể theo số lượt đóng vai khách hàng theo kịch

bản cho thấy với bệnh, triệu chứng thuộc hệ hô hấp, kháng sinh được cung cấp không đơn

có tần suất phổ biến nhất là amoxicillin (94,2 %), amoxicilin/acid clavulanic (74,2 %),ciprofloxacin (43,2 %) Với các bệnh thuộc hệ tiết niệu - sinh dục, kháng sinh được cungcấp không có đơn nhiều nhất là nhóm fluoroquinolon (87 %) [21]

Kháng sinh cung cấp không đơn tại CSBLT chủ yếu dùng qua đường uống vớicác dạng bào chế đa dạng: viên, các dạng thuốc lỏng (siro, bột pha hỗn dịch) và đườngdùng tại chỗ với tỷ lệ tương ứng là 86,8 %, 64 % và 12 % Đáng chú ý, một nghiêncứu tại Ả rập xê út còn ghi nhận NBT đã cung cấp kháng sinh không có đơn chokhách hàng theo đường tiêm [53] Kháng sinh được NBT cung cấp không có đơn chokhách hàng đa số có liều thấp hơn liều khuyến cáo, trong một số trường hợp có liềucao hơn liều khuyến cao Độ dài đợt điều trị không phù hợp của kháng sinh khi cungcấp không có đơn (< 5 ngày) được phản ánh trong nhiều nghiên cứu [21]

d Kỹ năng hỏi, khuyên/tư vấn khi cung cấp kháng sinh không đơn

Các nghiên cứu cho thấy NBT còn hạn chế trong việc khai thác thông tin và tư vấnkhi cung cấp kháng sinh không có đơn tại CSBLT Phần lớn nội dung khai thác trước khiđưa ra quyết định cung cấp kháng sinh chỉ dừng lại ở mức hỏi khách hàng về các triệuchứng mắc kèm, đã đến gặp bác sĩ chưa dao động từ 4,5 % đến 36,1 % Tiền sử dị ứngthuốc là thông tin mà NBT khai thác với tỷ lệ tương đối thấp dao động từ 0

% đến mức cao nhất là 59,4 % Đáng chú ý, với kịch bản đóng vai nhiễm trùng tiếtniệu, khách hàng là nữ, thông tin liên quan đến việc mang thai chỉ khai thác với tỷ lệ rấtthấp dưới 5 % Thông tin tư vấn chủ yếu liên quan đến hướng dẫn cách sử dụng thuốc(95 %) Thông tin về tác dụng không mong muốn của kháng sinh không được NBT cungcấp trong một số nghiên cứu [21]

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Austa và cộng sự với 38 nghiên cứucũng cho kết quả tương tự (bảng 1.4) Thông tin được NBT tư vấn nhiều nhất là liều

22

dùng của kháng sinh (73%, 95%CI:52%-92%), thời gian đợt điều trị kháng sinh (49%,95%CI: 28%-70%) Tỷ lệ NBT hỏi về tiền sử dị ứng ước tính 32% và có 21% NBTkhuyên người bệnh đến khám bác sĩ [45].

Bảng 1.4 Nội dung khai thác thông tin và tư vấn khi bán KSKĐ tại nhà thuốc [45] Nội dung khai thác thông tin và tư vấn của NBT Tỷ lệ (%) Số lượng

Hỏi về tuổi của trẻ hoặc tình trạng mang thai/cho 8 (1-18) 4con bú với người bệnh là nữ

Thông tin về liều dùng của kháng sinh 73 (52-92) 11Thông tin về thời gian đợt điều trị kháng sinh 49 (28-70) 12

đề tồn tại để có giải pháp can thiệp phù hợp cần thiết trong tương lai

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT 1.3.1 Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT

1.3.1.1.Trên thế giới

Bán kháng sinh không có đơn tại CSBLT đang làm gia tăng tình trạng khángkháng sinh Do đó nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để tìm hiểu cácyếu tố dẫn đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT [47, 120] Thiết kế nghiêncứu sử dụng để khảo sát, đánh giá vấn đề này bao gồm nghiên cứu định tính phỏngvấn sâu NBT hoặc nghiên cứu định lượng khảo sát bộ câu hỏi Các yếu tố ảnh hưởngđến thực hành bán kháng sinh không đơn đã ghi nhận trong các nghiên cứu tại nhiềuquốc gia trên thế giới được tổng hợp trongBảng 1.5

Bảng 1.5 Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán KSKĐ của NBT

khảo

Nhận thức, NBT cho rằng bản thân có kiến thức tốt về kháng sinh, [40, 71, 86, 120]

đủ để tự kê đơn kháng sinhniềm tin về

Niềm tin về tác dụng điều trị của kháng sinh [95], [118]kháng sinh

Nhận thức chưa đầy đủ về kháng kháng sinh [84, 86]

của NBT còn

NBT thiếu nhận thức về quy định bán kháng sinh [71]

hạn chế

Kháng sinh được bán an toàn với người bệnh [95]

Giúp giải quyết áp lực kinh doanh [40, 71], [83],

[55], [70], [86]Lợi ích Lợi nhuận trong việc bán kháng sinh cao [55], [47]

thương mại

[128, 141]Giúp người bệnh nghèo là việc nhân đạo [83], [95], [120]

[84]

Các yếu tố

Khách hàng thiếu nhận thức về kháng sinh [47], [141]thúc đẩy từ

Khách hàng tin tưởng vào người bán thuốc hơn bác sĩ [40]

bên ngoài

Khách hàng không muốn tốn thời gian và chi phí [55], [128]Bệnh nhân không thể chi trả cho việc khám chữa bệnh [71, 120]

Các nhà thuốc/người bán thuốc khác cũng bán KSKĐ [55], [84], [62]Cho rằng bác sĩ kê đơn không hợp lý [55], [84]

➢ Nhận thức, niềm tin về kháng sinh của NBT còn hạn chế

Nghiên cứu tại Ả rập Sau đi đã ghi nhận 2/3 dược sĩ tham gia nghiên cứu khôngnhận thức được rằng bán kháng sinh không có đơn là hành vi bất hợp pháp, đây đượcxem là yếu tố ảnh hưởng đến việc NBT tự chỉ định kháng sinh [71] Một số NBT tạiHaryana, Ấn Độ, 2/3 số lượng NBT nhận thức hạn chế về kháng kháng sinh khi chỉ có1/6 NBT trả lời đúng định nghĩa về kháng kháng sinh Một số nghiên cứu còn ghi nhậnquan điểm chưa đúng về tác dụng điều trị của kháng sinh khi 50% số NBT tham gia

nghiên cứu cho rằng kháng sinh được sử dụng để điều trị cảm lạnh, 80% số NBT có niềmtin rằng kháng sinh có thể điều trị bệnh nhiễm vi rút và 66,7% điều trị ho, 70,8% điều trịviêm họng [47] Điều này có thể là nguyên nhân dẫn đến việc lạm dụng kháng

24