mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xƣơng ở ngƣời cao tuổi tại bệnh viện thống nhất

ĐẶT VẤN ĐỀLoãng xương LX và thiếu cơ là hai bệnh liên quan với quá trình lãohóa dẫn đến tăng nguy cơ té ngã, giảm hoạt động chức năng, tăng tỷ lệ tànphế và tử vong, giảm chất lượng cuộc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tp Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 07 năm2020

Người viết báo cáo

Lê Thị Huệ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Thiếu cơ 4

1.2 Loãng xương 18

1.3 Mối liên quan giữa thiếu cơ và loãng xương 23

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 39

3.2 Tỷ lệ thiếu cơ và mối liên quan với tuổi, giới, BMI, dinh dưỡng, bệnh nội khoa trên bệnh nhân cao tuổi 43

3.3 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi trong nhóm nghiên cứu 48

3.4 Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 58

4.2 Tỷ lệ thiếu cơ trên bệnh nhân cao tuổi và mối liên quan với tuổi, giới, BMI, tình trạng dinh dưỡng, bệnh nội khoa 61

4.3 Mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi trong nhóm nghiên cứu 66

4.4 Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương 70

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80

PHỤ LỤC 1 : Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2 : Phiếu đánh giá dinh dƣỡng

PHỤ LỤC 3 : Kết quả đo khối cơ trên máy Inbody

PHỤ LỤC 4 : Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 5 : Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1: Phân loại các nguyên nhân của thiếu cơ 6

Bảng 1 2: Điểm cắt các phương pháp đo xác định thiếu cơ theo đồng thuận của nhóm chuyên gia châu Á về thiếu cơ 14

Bảng 1 3: Các giai đoạn thiếu cơ 15

Bảng 2 1: Yếu tố nguy cơ của loãng xương 22

Bảng 2 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 22

Bảng 3 1: Đặc điểm phân bố tuổi, giới trong nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3 2: Đặc điểm phân bố BMI trong nghiên cứu 40

Bảng 3 3: Đặc điểm dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3 4: Giá trị trung bình và tỷ lệ các chỉ số đánh giá thiếu cơ 42

Bảng 3 5: Mối liên quan giữa thiếu cơ với tuổi 44

Bảng 3 6: Mối liên quan giữa thiếu cơ với giới tính 44

Bảng 3 7: Mối liên quan giữa thiếu cơ với BMI 45

Bảng 3 8: Mối liên quan giữa thiếu cơ với tình trạng dinh dưỡng 45

Bảng 3 9: Mối liên quan thiếu cơ với với tiền căn bệnh nội khoa 46

Bảng 3 10: Phân tích đa biến mối liên quan giữa thiếu cơ với đặc điểm nhân trắc, dinh dưỡng, bệnh nội khoa đi kèm 47

Bảng 3 11: Mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương theo giới 48

Bảng 3 12: Mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương theo nhóm tuổi 49

Bảng 3 13: Mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương theo BMI 50

Bảng 3.14: Mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương với tình trạng dinh dưỡng 51

Bảng 3 15: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương ở toàn bộ đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3 16: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương ở nữ giới 53

Bảng 3 17: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ khoáng xương và tỷ lệloãng xương ở nam giới 54Bảng 3 18: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ xương và tỷ lệ loãngxương ở nhóm ≥ 80 tuổi 55Bảng 3 19: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ xương và tỷ lệ loãngxương ở nhóm béo phì 56Bảng 3 20: Mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ xương và tỷ lệ loãngxương ở nhóm suy dinh dưỡng 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Bệnh nội khoa kèm theo 41Biểu đồ 3 2: Tỷ lệ thiếu cơ theo tiêu chuẩn đồng thuận của nhóm các chuyêngia về thiếu cơ châu Á (AWGS) 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Máy Inbody 770 9Hình 1 2: Dụng cụ đo sức cơ tay 11

AWGS Asian Working Group for Sarcopenia

IWGS International Working Group for Sarcopenia

ASM Appendicular skeletal muscle mass index

DXA Dual– Energy X–ray Absorptionmetry

MNA –SF Mini Nutritional Assessment Short –Form

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

EWGSOP Nhóm các chuyên gia về thiếu cơ ở người cao tuổi

châu Âu

AWGS Nhóm các chuyên gia về thiếu cơ châu Á

IWGS Nhóm các chuyên gia về thiếu cơ thế giới

DXA Phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép

BIA Phân tích trở kháng điện sinh học

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (LX) và thiếu cơ là hai bệnh liên quan với quá trình lãohóa dẫn đến tăng nguy cơ té ngã, giảm hoạt động chức năng, tăng tỷ lệ tànphế và tử vong, giảm chất lượng cuộc sống của người cao tuổi (NCT) LXđược đặc trưng bởi giảm khối lượng xương và tăng nguy cơ gãy xương [41].Thiếu cơ là tình trạng giảm khối lượng cơ và sức mạnh của cơ diễn ra trêntoàn cơ thể và tiến triển từ từ, hậu quả là nguy cơ chấn thương do té ngã ngàycàng tăng, tăng tỷ lệ tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong[18] Thiếu cơ và LX là vấn đề sức khỏe cộng đồng ở người cao tuổi với tỷ lệmắc cao và chi phí điều trị lớn [59], tốn hàng tỷ đồng cho việc chăm sóc sứckhỏe mỗi năm Tỷ lệ thiếu cơ hiện nay vào khoảng 10% dân số thế giới, daođộng từ 13% – 24% ở những người từ 65–70 tuổi và trên 50% ở những ngườitrên 80 tuổi Tại Mỹ ước đoán chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân thiếu

cơ lên tới hơn 18,5 tỷ đô la năm 2000 và chi phí cho thiếu cơ chiếm 1,5%

tổng chi phí chăm sóc sức khỏe trong một năm [30] Tổng chi phí hơn 19 tỷ

đô la điều trị biến chứng gãy xương do LX tại Mỹ [13] Tại Việt Nam năm

2012 người cao tuổi chiếm 10,2% dân số, 20% số người trên 60 tuổi bị LX,4,5 triệu người bị LX vào năm 2030 [4] Do đó, biết được tỷ lệ và mối liênquan giữa LX và thiếu cơ ở người cao tuổi có vai trò quan trọng trong chămsóc sức khỏe cộng đồng Hơn nữa hậu quả gãy cổ xương đùi (CXĐ), gãyxương đốt sống do LX và sự suy giảm khối cơ đã được chứng minh có thểtiên lượng tỷ lệ tử vong ở NCT Với xu hướng tuổi thọ ngày càng tăng thìgánh nặng của cả LX và thiếu cơ còn tiếp tục tăng

Loãng xương và thiếu cơ có nhiều cơ chế bệnh sinh chung cả hệ thống

và tại chỗ [21]: giảm hormone đồng hóa, tình trạng viêm mạn tính, giảm hoạtđộng Đặc biệt một số cytokine có nguồn gốc từ cơ có thể ảnh hưởng trực tiếp

đến xương Thiếu cơ như một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh LX.Ngoài việc tăng nguy cơ té ngã, thiếu cơ cũng có thể làm giảm sức mạnh củaxương bằng cách giảm tải cơ học cho bộ xương Bên cạnh quá trình lão hóa,việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính định lượng ngoại vi (pQCT) đã cho thấythêm kích thước xương và sức mạnh xương có liên quan đến kích thước cơbắp, và sức mạnh cơ bắp [20], [62].

Bệnh viện Thống Nhất là một trung tâm lão khoa lớn của cả nước với

số bệnh nhân lão khoa chiếm 2/3 trong tổng số bệnh nhân nội trú Khoa NộiTheo Yêu Cầu là khoa có mặt bệnh đa dạng phong phú, tiếp nhận và điều trịcho hầu hết các bệnh lão khoa, nội khoa, người cao tuổi chiếm đa số Nhữngngười này có yếu tố nguy cơ cao của LX và thiếu cơ như cao tuổi, nhiều bệnh

lí, sử dụng nhiều thuốc, chế độ ăn kiêng, ít vận động Bệnh viện có chươngtrình giáo dục bệnh nhân phòng chống té ngã, dinh dưỡng vận động tăngcường sức mạnh cơ xương của người cao tuổi Tuy nhiên kiến thức về LX vàthiếu cơ vẫn còn chưa được phổ biến rộng rãi đến bệnh nhân, vẫn có nhiềutrường hợp té gãy xẹp đốt sống, gãy CXĐ ngay khi nằm trong bệnh viện vàtại nhà Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá mức độ phổ biến và mốiliên quan giữa cơ xương của người cao tuổi nằm viện với mong muốn có sựquan tâm hơn nữa về tình trạng cơ xương, dinh dưỡng của bệnh nhân và thầythuốc

Trên thế giới có một số nghiên cứu đánh mối liên quan của thiếu cơ vớimật độ khoáng xương (BMD) và tỷ lệ LX ở người cao tuổi Tuy nhiên cácnghiên cứu về thiếu cơ ở người cao tuổi ở Việt Nam còn ít và mối liên quangiữa thiếu cơ và mật độ xương còn chưa được quan tâm Nghiên cứu mối liênquan giữa thiếu cơ và LX để có các chiến lược hiệu quả hơn trong việc phòngchống và điều trị LX và thiếu cơ, nâng cao chất lượng cuộc sống của ngườicao tuổi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỷ lệ thiếu cơ và mối liên quan với tuổi, giới, BMI, dinh dưỡng,bệnh nội khoa ở bệnh nhân cao tuổi

2 Khảo sát mật độ khoáng xương và tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân caotuổi

3 Xác định mối liên quan giữa thiếu cơ với mật độ xương và tỷ lệ loãngxương ở bệnh nhân cao tuổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thiếu cơ

1.1.1 Định nghĩa

Irwin Rosenberg đã lần đầu tiên định nghĩa thiếu cơ vào năm 1989, ông

mô tả đó là tình trạng giảm khối lượng cơ liên quan đến tuổi, thường gặp nhấttrong cộng đồng người cao tuổi [70] Quá trình mất khối cơ đáng kể và khôngchủ ý này đóng vai trò quan trọng trong việc giảm các hoạt động chức năng ởngười cao tuổi Từ sau năm 1989, rất nhiều định nghĩa khác về thiếu cơ đãxuất hiện do các nhà khoa học có hiểu biết sâu sắc và chính xác hơn về sựbiến đổi các thành phần trong cơ thể khi chúng ta già đi nhờ vào các phươngtiện máy móc hiện đại Mặc dù vậy, hiện nay vẫn chưa có một định nghĩathống nhất nào được chấp thuận trên toàn thế giới Một trong những địnhnghĩa được chấp nhận nhiều nhất hiện nay đó là đồng thuận của Hội thiếu cơ

ở người cao tuổi châu Âu (EWGSOP): Thiếu cơ là tình trạng giảm khối lượng

cơ và sức mạnh của cơ diễn ra trên toàn cơ thể và tiến triển từ từ, hậu quảmang lại là làm tăng tỷ lệ tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tửvong [18]

1.1.2 Dịch tễ [49]

Thiếu cơ ảnh hưởng đến hơn 50 triệu người trên toàn thế giới và dựkiến sẽ ảnh hưởng đến 200 triệu người trong 40 năm tới Với sự gia tăng tỷ lệngười cao tuổi trên thế giới, thiếu cơ sẽ ngày càng phổ biến và trở thành mộttrong những vấn đề sức khỏe cộng đồng hàng đầu của nhân loại Dựa vào mộtnghiên cứu tổng quan hệ thống các tác giả ước tính được tỷ lệ thiếu cơ hiệnnay vào khoảng 10% dân số thế giới Tỷ lệ thiếu cơ dao động từ 13 – 24% ở

những người từ 65 – 70 tuổi và trên 50% ở những người trên 80 tuổi Ướctính ở tuổi 80 khối lượng cơ giảm 40% so với tuổi 20 [10].

Tỷ lệ thiếu cơ ở hai giới trong các nghiên cứu tổng quan hệ thống làtương đối bằng nhau Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy giảm khối cơ ởnam cao hơn so với ở nữ do đó tỷ lệ thiếu cơ lớn nhất là ở nam giới lớn hơn

80 tuổi, trong khi đó phụ nữ ở cùng độ tuổi này chỉ có 43,8% Ngược lại, một

số nghiên cứu cho thấy ở độ tuổi từ 60 – 80, tỷ lệ thiếu cơ ở phụ nữ cao hơnnam giới Nguyên nhân có thể là do các quá trình thay đổi về nội tiết và ngoạitiết trong cơ thể ảnh hưởng lớn đến khối lượng và chất lượng cơ Trong độtuổi 60 – 70 thì những quá trình thay đổi về nội ngoại tiết, đặc biệt là cáchormone sinh dục diễn ra ở nam giới chậm hơn so với nữ giới nên làm tăng tỷ

lệ thiếu cơ ở nữ nhiều hơn so với nam Khi bước qua độ tuổi 80, hormonesinh dục nam giới testosterone lại giảm một cách nhanh chóng làm cho tỷ lệthiếu cơ nam giới tăng cao hơn nữ

Ngoài ra tỷ lệ thiếu cơ còn phụ thuộc vào phương pháp đo khối lượng

cơ Hai phương pháp thường được dùng để đo khối lượng cơ trong các nghiêncứu về dịch tễ là phân tích trở kháng điện sinh học (BIA – Bioimpedanceanalysis) và phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép (DXA – Dual –Energy X – ray Absorptionmetry)

1.1.3 Phân loại nguyên nhân [18]

Thiếu cơ là tình trạng có rất nhiều nguyên nhân và dẫn tới nhiều hậuquả khác nhau Cũng giống như LX và sa sút trí tuệ, thiếu cơ chủ yếu gặp ởngười cao tuổi Ở một số người, thiếu cơ có thể chỉ có một nguyên nhân và dễdàng xác định được Tuy nhiên trong phần lớn những trường hợp còn lại,thiếu cơ thường do nhiều nguyên nhân kết hợp với nhau và rất khó để xácđịnh đâu là nguyên nhân quan trọng hơn Vì vậy, phân loại thiếu cơ theo hainhóm nguyên nhân là thiếu cơ nguyên phát và thứ phát sẽ giúp cho bác sĩ dễ

áp dụng hơn trong thực hành lâm sàng Thiếu cơ được xem là nguyên phát(hay còn gọi là liên quan tới tuổi) khi không có bất cứ nguyên nhân nào khác

rõ ràng ngoài vấn đề về tuổi tác, trong khi đó thiếu cơ được phân nhóm thứphát khi có một nguyên nhân rõ ràng trở lên Ở nhiều người, thiếu cơ thường

do sự kết hợp của nhiều nguyên nhân khác nhau, do vậy một số trường hợpkhông thể phân định rõ ràng thiếu cơ này là nguyên phát hay thứ phát

Bảng 1 1: Phân loại các nguyên nhân của thiếu cơ

Thiếu cơ nguyên phát

Thiếu cơ liên quan tới tuổi Không có nguyên nhân nào khác

ngoại trừ tuổi caoThiếu cơ thứ phát

Giảm vận động Do nằm lâu, lối sống tĩnh tại,

sống trong môi trường không cótrọng lực

Bệnh mạn tính Do sự suy yếu nặng của các cơ

quan trong cơ thể (tim, phổi, gan,thận, não), viêm mạn tính, bệnh

ác tính, bệnh nội tiết

không đủ năng lượng hoặcprotein cho cơ thể, bất thường vềhấp thu chất dinh dưỡng, bệnh về

hệ tiêu hóa, dùng thuốc gây chánăn

“Nguồn: Cruz–Jentoft, 2010” [18]

1.1.4 Cách xác định khối lượng cơ [72]

Có nhiều phương pháp khác nhau để xác định khối lượng cơ Giá cả, sự

tiện lợi và dễ sử dụng là những yếu tố quyết định phương pháp nào được lựachọn trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu.

1.1.4.1 Công cụ chẩn đoán hình ảnh [53]

Ba phương pháp được dùng để đo khối lượng cơ là chụp cắt lớp vi tính(CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) và phương pháp hấp phụ năng lượngtia X kép (DXA) CT và MRI được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnhrất chính xác để phân biệt được khối mỡ và khối cơ với những loại mô kháctrong cơ thể, điều này khiến cho CT và MRI trở thành tiêu chuẩn vàng trongviệc ước tính khối lượng cơ trong các nghiên cứu Tuy nhiên chi phí cao vàphơi nhiễm với tia phóng xạ là rào cản lớn nhất đối với phương pháp này,khiến cho nó không được xem là một phương pháp tối ưu để dùng trong thựchành lâm sàng DXA là một phương pháp thay thế đầy hứa hẹn có thể sửdụng được cho cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu Nó có khả năng phânbiệt được mô mỡ, mô xương và mô nạc khác trong cơ thể Phương pháp này

sử dụng lượng tia phóng xạ ít hơn nhiều so với CT Tuy nhiên phương tiện đoDXA không dễ di chuyển đến những nơi khác nhau, làm hạn chế khả năng sửdụng của nó trong những nghiên cứu về dịch tễ trong dân số lớn Ngoài ra, kỹthuật đo hấp phụ năng lượng tia X kép không thể phân biệt rõ ràng lượng mô

mỡ rải rác trong cơ hoặc lượng nước được giữ trong cơ

1.1.4.2 Phân tích trở kháng điện sinh học [Bioimpedance analysis (BIA)] [18]

Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) hiện là phương pháp được sửdụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng để đo thành phần cơ thể Tuynhiên, máy phân tích trở kháng điện sinh học không được thiết kế theo cácquốc gia, chủng tộc và dân số cao tuổi khác nhau BIA là một phương phápthay thế cho các phương pháp xâm lấn và tốn kém hơn như đo hấp thụ tia Xnăng lượng kép, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Phân tích trở

kháng điện sinh học là một phương pháp dễ sử dụng và chi phí thấp cho phépước tính khối lượng mô mỡ và mô nạc của cơ thể [71] Phương pháp có giáthành không cao, dễ sử dụng, dễ dàng trang bị, có tính tin cậy, có thể dùngđược cho cả bệnh nhân nằm liệt giường Do đó, nó dường như là phươngpháp lý tưởng để đo khối lượng cơ ở quy mô lớn ở bệnh nhân nội trú lão khoabao gồm cả những người bị hạn chế chức năng và dễ bị tổn thương Một trongnhững giả định thường được lấy trong BIA là thân thể đo lường là một khối.Phương pháp BIA đã được nghiên cứu trong vòng hơn 10 năm, kết quả củaBIA cho thấy tương quan tốt với kết quả của MRI [65] Công thức tiên đoán

đã được chuẩn hóa và các giá trị tham chiếu đã được xác lập cho người trưởngthành nam và nữ da trắng, kể cả ở người cao tuổi Vì vậy, BIA có thể là một

sự thay thế tốt cho DXA Trong một nghiên cứu đánh giá khối lượng cơ ởngười cao tuổi so sánh hai phương pháp BIA và DXA cho kết quả với hơn83% được phân loại chính xác khối lượng cơ bình thường hoặc giảm khi sosánh với DXA [69] Nghiên cứu tại Đài Loan so sánh hai phương pháp BIA

và DXA khi đo thành phần cơ thể ở bệnh nhân cao tuổi ở bệnh viện lão khoacho kết quả hệ số tương quan giữa mô hình BIA và DXA đối với khối lượng

cơ và khối lượng mỡ lần lượt là 0,977 và 0,978 [69]

Hình 1 1: Máy Inbody 770

1.1.5 Cách đo hoạt động chức năng của cơ [11], [52]

Hiện nay có nhiều bài test hoạt động để đo hoạt động chức năng của cơ,bao gồm có “Bài đánh giá hoạt động chức năng ngắn” [short physicalperformance battery (SPPB)], tốc độ đi bình thường, test đi bộ 6 phút và test

đi lên cầu thang

Tốc độ đi bình thường: Buchner và cộng sự đã tìm ra được mối liên quankhông tuyến tính giữa sức cơ ở chân và tốc độ đi bình thường; điều này cónghĩa là chỉ cần một thay đổi nhỏ về khả năng sinh lý của cơ cũng có thể gây

ra một ảnh hưởng lớn và đáng kể đến khả năng hoạt động chức năng ở ngườicao tuổi có suy yếu Từ đó, Guralnik và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu và

đề nghị sử dụng tốc độ đi bình thường như một chỉ số để dự đoán khả năngmột người bị tàn phế trong tương lai [24] Gần đây Cesari và cộng sự đã xácnhận lại sự quan trọng của tốc độ đi bình thường trong việc tiên đoán nhữngbiến cố bất lợi về sức khỏe (hạn chế vận động, tử vong), ngoài ra ông cũng

cho thấy việc thực hiện không tốt những bài test sức mạnh cơ chi dưới (đứngthăng bằng và thời gian đứng lên từ ghế năm lần) cũng có khả năng tiên lượngtương tự Tốc độ đi bình thường là một phần của “Bài đánh giá hoạt độngchức năng ngắn”, nhưng nó còn có thể được sử dụng một mình trong thựchành lâm sàng và nghiên cứu.

“Bài đánh giá hoạt động chức năng ngắn”: SPPB đánh giá khả năngthăng bằng, dáng bộ, sức cơ và sự dẻo dai của cơ bằng cách cho người bệnhthực hiện các bài test như đứng chụm hai chân lại và đứng trên các ngón chân,đứng chân trước chân sau một phần, đứng chân trước chân sau toàn phần, thờigian đi bộ 2,5 m (8 feet) và thời gian đứng dậy từ ghế sau đó ngồi xuống lạilặp lại 5 lần Mỗi bài test nhỏ này đều đã được sử dụng trong các nghiên cứu

về thiếu cơ

Thời gian đứng dậy và đi [The time get–up–and–go (TGUG)] [52]:Test thời gian đứng dậy và đi đo lường thời gian cần thiết để một người thựchiện một loạt các hoạt động chức năng quan trọng Bài test TGUG yêu cầungười thực hiện đứng lên từ ghế, đi bộ một khoảng cách ngắn, sau đó xoaylại, đi về phía ghế và ngồi xuống lần nữa Bài test này được dùng chủ yếu đểđánh giá khả năng thăng bằng khi di chuyển Chức năng thăng bằng đượcquan sát và đánh giá theo thang điểm có 5 bậc [11]

Test leo cầu thang [Stair climb power test (SCPT)]: Leo cầu thang được

sử dụng như là một test đánh giá sức cơ chi dưới Kết quả của SCPT có mốitương quan tốt với những kỹ thuật đo lường sức cơ chi dưới và hoạt động

chức năng chi dưới phức tạp hơn [24].

1.1.6 Đo sức cơ

Có khá ít công cụ đo sức cơ đã được chuẩn hóa Mặc dù sức cơ chidưới có mối liên quan với dáng bộ và hoạt động chức năng mạnh hơn so vớisức cơ chi trên, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy lực bóp tay được sử dụng

rộng rãi hơn và tương quan tốt với các kết cục lâm sàng Có những yếu tốkhông liên quan tới cơ như khả năng nhận thức của bệnh nhân có thể làm ảnhhưởng đến tính chính xác của bài đo sức cơ.

1.1.6.1 Lực bóp tay

Lực bóp tay đẳng trường tương quan mạnh với sức cơ chi dưới, sứcduỗi đầu gối và diện tích phần cơ của thiết diện cắt ngang cẳng chân Lực bóptay thấp là yếu tố dự đoán kết cục lâm sàng xấu xảy ra tốt hơn so với khốilượng cơ Trong thực hành lâm sàng, người ta còn thấy mối tương quan tuyếntính giữa lực bóp tay và tỷ lệ suy giảm hoạt động chức năng hằng ngày(ADL) Sức cơ đo ở những vị trí khác nhau trên cơ thể đều có mối tương quanvới nhau, vì vậy để cho tiện lợi, chúng ta có thể sử dụng bài test lực bóp tay

và thực hiện trong những điều kiện cũng như dụng cụ đã được chuẩn hóa, kếthợp với các giá trị tham khảo đã được nghiên cứu Chỉ số này sẽ trở thành chỉ

số đáng tin cậy thay cho những phương pháp đo sức cơ ở chi trên cũng nhưchi dưới phức tạp hơn

Hình 1 2: Dụng cụ đo sức cơ tay1.1.6.2 Lực gập hoặc duỗi đầu gối

Khả năng tạo ra lực của cơ chân có thể được đo theo nhiều cách khácnhau Lực duỗi chân có thể được đo bằng vòng đeo chân Sức cơ có thể được

đo theo phương pháp đẳng trường hoặc đẳng lực, tuy nhiên phương pháp đođẳng lực phản ánh chính xác hơn hoạt động chức năng của cơ trong đời sốnghằng ngày Phương pháp đo đẳng trường đo lực co cơ lớn nhất mà bệnh nhân

có thể thực hiện được bằng những công cụ khá đơn giản Thường thì lực sẽđược đo tại vị trí mắt cá chân, bệnh nhân sẽ ngồi tư thế lưng thẳng, gối gấp 90

độ và không để đụng mặt sàn Hiện nay các dụng cụ hiện đại có thể đo được

cả sức co cơ đẳng trường và đẳng lực Một số dụng cụ có thể đo đạc tốt trêndân số người cao tuổi Đã có một vài nghiên cứu cho cơ sở dữ liệu về lực gậpduỗi đầu gối ở người cao tuổi, tuy nhiên các nghiên cứu còn tập trung tại một

số nước và một vài chủng tộc, thiếu các số liệu trên các chủng tộc khác Bấtlợi lớn nhất của các dụng cụ đo sức cơ chân là các dụng cụ này sử dụng kháphức tạp và khó trang bị đã làm hạn chế việc sử dụng các dụng cụ này trênlâm sàng

1.1.7 Điểm cắt ở người châu Á [15]

Các chỉ số điểm cắt của EWGSOP được đưa ra chủ yếu cho người châu

Âu do dựa phần lớn trên những nghiên cứu ở người châu Âu Tuy nhiên dongười châu Á có các đặc điểm về thể chất, tinh thần, lối sống và văn hóa khácvới người Châu Âu, từ đó sẽ làm thay đổi ngưỡng điểm cắt Vì vậy tổ chứcAWGSOP đã tổ chức nhóm họp và đưa ra đồng thuận về điểm cắt với dân sốchâu Á Khó khăn gặp phải là hiện nay có rất ít các nghiên cứu về thiếu cơ và

sự liên quan của nó với các kết cục lâm sàng trên dân số châu Á Những điểmcắt đưa ra dưới đây là dựa trên những bằng chứng tốt nhất mà AWGSOP cóđược, nếu không có bằng chứng thì AWGSOP sẽ đưa ra con số khuyến cáomang tính tham khảo

1.1.6.1 Khối lượng cơ [10]

Baumgartner và cộng sự đã cộng khối cơ ở tứ chi được đo bằng phươngpháp hấp phụ năng lượng tia X kép, ông đã đặt tên cho con số này là khốilượng cơ ngoại biên [appendicular skeletal musscle mass index (ASM)].Đồng thời ông cũng đã định nghĩa chỉ số khối cơ [skeletal mass index (SMI)]được tính bằng công thức ASM/chiều cao² (đơn vị kg/m²) Người có chỉ sốkhối cơ dưới 2 độ lệch chuẩn so với chỉ số khối cơ trung bình của người trẻcùng giới tính thì được xem là có thiếu cơ.

Đa số các nghiên cứu hiện nay của châu Á sử dụng điểm cắt xác địnhgiảm khối lượng cơ là nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn so với khối lượng cơ ở ngườitrẻ Châu Á AWGS khuyến cáo sử dụng điểm cắt là nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn

so với khối lượng cơ ở người trẻ hoặc ngũ phân vị cuối cùng Hơn nữa,AWGS khuyến cáo sử dụng khối lượng cơ xương hiệu chỉnh theo chiều caothay vì hiệu chỉnh theo cân nặng, mức điểm cắt đề nghị là 7,0 kg/m² ở nam và5,4 kg/m² ở nữ đo bằng DXA và 7,0 kg/m² ở nam và 5,7 kg/m² ở nữ đo bằngBIA

sàng, nên AWGS đã đề nghị sử dụng điểm cắt là thấp hơn bách phân vị thứ 2trong dân số đang nghiên cứu Con số cụ thể là <26 kg đối với nam và <18kgđối với nữ cho bài test đo lực nắm tay.

1.1.7.2 Hoạt động chức năng của cơ

Có nhiều bài test để đánh giá hoạt động chức năng của cơ Trong đó bàitest tốc độ đi bình thường đã cho thấy có mối liên quan với giảm khả năng dichuyển và tử vong Test đứng dậy và đi cũng được sử dụng để đo chức năngcủa cơ Tuy nhiên bất thường test TUG có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tốkhác như sức khỏe thể chất, sức khỏe về mặt tinh thần và tâm trạng chứkhông chỉ riêng một mình tình trạng thiếu cơ Vì vậy AWGS không khuyếncáo sử dụng test đứng dậy và đi để đo hoạt động chức năng của cơ Test tốc

độ đi bình thường là phương pháp được khuyến cáo Hiện nay vẫn còn thiếucác nghiên cứu đoàn hệ tìm điểm cắt của suy giảm hoạt động chức năng của

cơ có liên quan với các kết cục lâm sàng AWGS đã đưa ra khuyến cáo dựatrên tứ phân vị thấp nhất trong các khảo sát về hoạt động chức năng của cơ ởchâu Á, điểm cắt là 0,8 m/s cho cả nam và nữ [15]

Bảng 1 2: Điểm cắt các phương pháp đo xác định thiếu cơ theo đồng

thuận của nhóm chuyên gia châu Á về thiếu cơ

Phương pháp đo Điểm cắt

Nữ: SMI <5,7 kg/m²

Nữ: <18 kgGiảm hoạt động chức

năng cơ

Tốc độ đi bộ bìnhthường

< 0,8 m/s dành cho cảnam và nữ

“Nguồn: Chen LK (2014)” [15]

Chẩn đoán thiếu cơ: Gồm tiêu chuẩn 1+ tiêu chuẩn 2 hoặc 3

1 Giảm khối lượng cơ

2 Giảm sức cơ

3 Giảm hoạt động chức năng

Bảng 1 3: Các giai đoạn thiếu cơ

Khối lượng cơ Sức cơ Hoạt động chức

năng

Thiếu cơ nặng

“Nguồn: Cruz–Jentoft, 2010” [18]

1.1.8 Nguyên nhân của thiếu cơ

Nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế đóng góp vào tiến trình dẫn đến thiếu cơ.Trong đó những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là lối sống tĩnh tại, chế độ ănnghèo nàn chất dinh dưỡng, những thay đổi về hormone và các cytokine theotuổi Cơ chế được đồng thuận nhiều nhất bao gồm sự thay đổi trong chu trìnhtạo thành và phân hủy protein trong mô cơ, sự tái cấu trúc mô cơ, sự mất đisợi thần kinh vận động alpha và cuối cùng là sự chết tế bào mô cơ theochương trình Di truyền cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh của thiếu cơ và nó giải thích tại sao ở những dân tộc khác nhau hoặc ởnhững cá thể khác nhau lại có sự khác nhau về tần suất mắc phải thiếu cơ.Mối liên hệ giữa khối lượng cơ, sức cơ và khả năng hoạt động của cơ hiệnnay vẫn chưa được hiểu rõ Ở một người cao tuổi, có thể có nhiều yếu tố nguy

cơ và cơ chế tác động cùng một lúc góp phần làm giảm sức cơ, khối cơ và khảnăng hoạt động của cơ

Lối sống tĩnh tại

Lối sống tĩnh tại là một yếu tố quan trọng góp phần làm mất khối cơ vàsức mạnh của cơ ở bất cứ độ tuổi nào Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng nằm tại

giường quá nhiều có thể làm giảm sức cơ trước khi có giảm khối lượng cơ,vận động ít dẫn tới làm giảm sức cơ, giảm sức cơ lại dẫn đến giảm vận động,giảm khối lượng cơ từ đó hình thành vòng xoắn bệnh lý Vì vậy, vận động làcách bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng thiếu cơ, một số nghiên cứu còn cho thấyhiệu quả bảo vệ phụ thuộc vào loại vận động.

Mất sự phân bố thần kinh

Mất phân bố thần kinh vận động alpha cũng là một trong yếu tố đónggóp vào tiến trình dẫn đến thiếu cơ ở người cao tuổi Tiến trình lão hóa cũnglàm giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh cơ, giảm chiều dài đoạn neuron đượcmyelin hóa, tăng hiện tượng phân hủy myelin, trong đó vai trò của hiện tượngphân hủy myelin có vẻ không đáng kể Quá trình mất phân bố thần kinh và táiphân bố thần kinh diễn ra trong suốt quá trình lão hóa dẫn đến kết quả là hiệntương co cụm các sợi cơ (fiber type grouping), đây có thể là cơ chế giải thíchcho hiện tượng thiếu cơ Từ những nghiên cứu cắt ngang, người ta nhận thấy

sự sụt giảm các neuron vận động bắt đầu từ sau 70 tuổi với mức độ khoảng50%, và hiện tượng này tác động tới cơ chi dưới nhiều hơn là chi trên do chidưới có các sợi thần kinh dài hơn Sự sụt giảm về số lượng neuron alpha và sốlượng đơn vị vận động dẫn tới giảm sự phối hợp của cơ và giảm sức cơ

Sự thay đổi nội tiết tố

Đã có những bằng chứng cho thấy có mối quan hệ giữa sự thay đổihormone ở người cao tuổi với tình trạng giảm khối lượng cơ và sức cơ Tuynhiên vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề vai trò và ảnh hưởng củatừng yếu tố lên hệ cơ xương ở người trưởng thành và người cao tuổi

Estrogen

Có nhiều dữ liệu trái ngược nhau về vai trò của estrogens đối với thiếu

cơ Những nghiên cứu về dịch tễ cũng như can thiệp lâm sàng đã đề xuất rằngestrogens có khả năng phòng ngừa tình trạng giảm khối lượng cơ Tuy nhiên,

một số nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp thay thế hormone không làmtăng khối lượng cơ Giải thích cho điều này các nghiên cứu đưa ra giả thuyếtestrogens còn làm tăng sự liên kết giữa hormone sinh dục với globulin, từ đólàm giảm nồng độ testosterone tự do trong máu, dẫn tới làm giảm khối lượng

cơ Tóm lại hiệu quả của estrogens lên khối lượng cơ và sức cơ vẫn còn nhiềutranh cãi

Hormone tăng trưởng (GH) và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF–1)

Yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF–1) và hormone tăng trưởng giảmdần theo tuổi và là một trong những yếu tố góp phần vào tình trạng thiếu cơ.Liệu pháp thay thế hormone tăng trưởng làm giảm khối mỡ, tăng khối nạc vàcải thiện bilan lipid máu IGF–1 kích hoạt các tế bào vệ tinh phân chia và biệthóa, làm tăng sự tổng hợp protein Ngoài ra còn có bằng chứng IGF–1 tácđộng trên các mô cơ bằng cách tương tác với các androgens, nhưng hiện nayvẫn còn tranh cãi xung quanh việc nó có tác động lên sức cơ hay không, mặc

dù tác động lên khối lượng cơ đã rõ ràng

Testosterone

Nồng độ testosterone giảm dần theo tuổi với tốc độ khoảng 1%/năm,các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy có sự liên quan giữa nồng độtestosteron thấp và tình trạng giảm khối lượng cơ, sức cơ và hoạt động chứcnăng của cơ Globulin gắn kết hormone tăng lên theo tuổi làm giảm nồng độhormone giới tính tự do trong máu (đây là dạng có hoạt tính sinh học) dẫn tớilàm giảm khối lượng cơ và sức cơ

Vitamin D và hormone cận giáp (PTH)

Cùng với quá trình lão hóa, vitamin D 25–OH cũng giảm theo Một sốnghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa giảm nồng độ 1,25–OH vitamin D vàtình trạng giảm khối lượng cơ, giảm sức cơ, giảm khả năng thăng bằng, tăngnguy cơ té ngã Một nghiên cứu theo dõi dọc đã cho thấy thiếu vitamin D là

yếu tố nguy cơ độc lập của thiếu cơ Nguyên nhân có thể do các thụ thể củavitamin D trong nhân tế bào cơ giảm sút, vitamin D đẩy nhanh vòng đời của

tế bào cơ, vitamin D làm tăng nồng độ PTH trong máu (nghiên cứu cũng đãcho thấy PTH là yếu tố nguy cơ độc lập với thiếu cơ)

Nồng độ cytokines cao

Bệnh mạn tính ví dụ như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suytim, ung thư khá thường gặp ở người cao tuổi, các bệnh này có liên quan đếntình trạng tăng nồng độ các cytokines tiền viêm, giảm khối cơ và khối nạc.Tình trạng này có thể xuất hiện cả ở người trẻ và người cao tuổi, được gọi làsuy mòn

1.2 Loãng xương

1.2.1 Định nghĩa [67]

Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn thươngsức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương Theo tổ chức y tế thếgiới (WHO) LX được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sứcmạnh của xương bao gồm mật độ khoáng xương và chất lượng của xương.Mật độ khoáng xương là sự phản ánh khối lượng xương và được biểu thị bằnggam trên mỗi diện tích hoặc trên mỗi thể tích tùy thuộc vào công cụ đo lườngđược sử dụng Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúcxương, tổn thương tích lũy, chu chuyển xương, độ khoáng hóa và tính chấtcủa các chất cơ bản của xương Khối lượng xương được thể hiện bằng: Mật

độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD) và khối lượngxương (Bone Mass Content – BMC) Chất lượng xương phụ thuộc vào thểtích xương, vi cấu trúc của xương Thành phần chất nền của xương gồmthành phần chất khoáng và chu chuyển xương Cấu trúc xương hình thái: vỏxương chiếm 80% toàn khung xương, bè xương cấu trúc mạng lưới ba chiều,giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa Cấu trúc hóa học của xương

protein chiếm 1/3, trong đó 90% là các collagen, cấu trúc dạng mạng lưới, bắtchéo giúp xương có sức chịu lực Chất khoáng chiếm 2/3, là những tinh thể,cấu trúc dạng đĩa gắn vào mạng lưới collagen, thành phần chính là Calcium,Phospho, Magie… Chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng, qúa trìnhtạo xương và hủy xương luôn liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá trình nàycân bằng thì mật độ xương sẽ bình thường Nếu quá trình hủy xương lớn hơntạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp hơn hủy xương sẽ dẫn đến sự LX.Tuy nhiên nếu quá trình hủy và tạo xương cân bằng nhưng diễn ra quá nhanhcũng sẽ làm giảm sức mạnh của xương.

1.2.2 Dịch tễ học loãng xương [67]

Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu trường hợp gãy CXĐ do

LX, thì 31% số này thuộc các nước châu Á Dự tính năm 2050, toàn thề giới

sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy CXĐ do LX, và 51% số này thuộc các nước

châu Á Hiện tại, khoảng 54 triệu người Mỹ trên 50 tuổi bị LX và khối lượng

xương thấp (10,2 triệu người bị LX và 43,4 triệu người có khối lượng xươngthấp) Con số này dự kiến sẽ tăng lên và cùng với đó là số lượng gãy xương

do LX Ước tính rằng 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và nhật Bản bị ảnhhưởng bởi LX, và con số này lên đến 70 triệu người ở Trung Quốc và 3,5triệu người ở Việt Nam, nguy cơ gãy xương là 40% ở phụ nữ và 13% namgiới Hoa Kỳ [44]

Có sự khác biệt về giới tính và chủng tộc trong bệnh LX và tỷ lệ gãyxương BMD cao nhất và tỷ lệ mất BMD giải thích một số khác biệt này.Nam giới có BMD đỉnh cao hơn so với nữ Khi có tuổi, tỷ lệ mất BMD trungbình tăng lên, tuy nhiên phụ nữ có xu hướng mất xương nhiều hơn nam giớiđặc biệt là sau khi mãn kinh Ở nam giới, mặc dù tỷ lệ mất BMD ở mức trungbình, những người có BMD thấp ở mức cơ bản trải qua mất xương cao hơn sovới nam giới có BMD bình thường ở mức cơ bản [7], [9]

1.2.3 Bệnh học loãng xương [12], [57]

Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bìnhthường khi bị tăng quá mức sẽ trở thành LX Ở nam giới khối lượng xương bègiảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng từ 20 – 80 tuổi Nữ giớimất xương nhiều hơn gần 40% trong khoảng thời gian đó và tăng nhanh trongvòng 20 năm sau mãn kinh LX xuất hiện khi sự thưa xương trở lên quá mứckhiến bộ xương không chịu nổi sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện gãyxương

Quá trình tạo xương và hủy xương diễn ra theo cơ chế thay xương cũbằng xương mới, bình thường hai quá trình này được duy trì cân bằng cho đếnkhoảng 40 tuổi Các tế bào tạo xương sản sinh ra nhiều protein, và các proteinnày có chức năng kiểm soát quá trình tạo xương Một protein có tên làmacrophage colony stimulating factor (M–CSF), qua tương tác với thụ thểMCSF làm tăng các tế bào tạo xương Các tế bào hủy xương cũng sản sinh ramột protein có tên là receptor activator of nuclear factor kappa B ligand(RANKL), và RANKL liên kết với một thụ thể trên tế bào hủy xương(RANK) và kích thích chúng chuyển hóa thành những tế bào hủy xương hoànchỉnh Mối tương tác giữa RANK/RANKL còn làm tăng mức độ hủy xương

Tế bào hủy xương còn sản sinh ra một protein khác có tên là osteoprotegerin(OPG), là protein được tiết ra và liên kết với RANKL làm ngăn chặn tế bàohủy xương không cho tương tác với RANK, do đó có chức năng làm giảm số

tế bào hủy xương Các hormone và yếu tố nội tại như hormone cận giáp(PTH), calcitriol hay 1,25–dihydroxy D (1,25D), prostaglandin F2 (PGF2) vàinterleukin–1 (IL–1) tương tác với các tế bào tạo xương để gia tăng sản sinhRANKL và giảm sản sinh OPG Sự cân đối giữa RANKL và OPG quyết địnhlượng xương bị mất bao nhiêu

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương

và hủy xương, trong đó mức độ hủy xương cao hơn mức độ tạo xương Sựmất cân đối dẫn đến tình trạng cơ thể bắt đầu mất xương Mất xương dẫn đếntình trạng lực của xương suy giảm, và làm tăng nguy cơ gãy xương Bởi vì tếbào hủy xương là những tế bào chính trong qui trình phân hủy xương, hầu hếtcác thuốc được phát triển để điều trị LX đều đặt mục tiêu ức chế các tế bàohủy xương Để đánh giá chu chuyển xương, người ta có thể định lượng một sốchất trong máu hoặc nước tiểu Các chất đánh dấu sinh học này không đượcdùng để chẩn đoán LX, vai trò của chúng là giúp tiên đoán tốc độ mất xương,theo dõi đáp ứng điều trị

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương.

Các yếu tố nguy cơ chính của LX được chia thành nhóm có thể thay đổi

và không thể thay đổi được Những yếu tố nguy cơ trong nhóm “không thayđổi được” dù không thể tác động vào nhưng giúp chúng ta phân loại, nhậndạng những người có nhiều khả năng bị gãy xương

Bảng 2 1: Yếu tố nguy cơ của loãng xương [7]

Nguy cơ không thay đổi được Nguy cơ có thể thay đổi được

Tiền sử gãy xương của bản thân và gia đình Chỉ số khối cơ thể thấp

Mãn kinh/ cắt tử cung–buồng trứng Thiếu vitamin D

Sử dụng glucocorticoid kéo dài Kém vận động

1.2.5 Chẩn đoán loãng xương [67]

Chẩn đoán LX có thể dựa trên tình trạng gãy xương do xương yếu(fragility fracture) – gãy xương sau một chấn thương có thể là rất nhẹ – hoặcmật độ khoáng xương (bone mineral density)

Dựa trên việc đo mật độ khoáng xương trung tâm tại CXĐ hay cột sống(khi không thể đo hai vị trí này thì đo tại xương cẳng tay), WHO đã đưa ratiêu chuẩn LX như sau:

Bảng 2 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO [67]

1.2.6 Mật độ khoáng xương

Để có thể chẩn đoán LX sớm trước khi xảy ra gãy xương, cần phải đomật độ khoáng xương Hiện nay có một số phương pháp được dùng để đánhgiá mật độ khoáng xương như siêu âm định lượng, chụp cắt lớp điện toán địnhlượng, đo độ hấp thụ tia X đơn và kép

Đo độ hấp thụ tia X kép là phương pháp thông dụng có độ tin cậy cao

và được xem như là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định mật độ xương DXA

ra đời vào đầu thập niên 1980 và bắt đầu được sử dụng rộng rãi vào năm

1988 Hai tia X có cường độ khác nhau được chiếu vào vị trí xương cần đosau đó dựa trên lượng phát xạ, các chương trình máy tính sẽ tính toán mật độkhoáng xương bằng gam Bề mặt xương (cm) bằng tổng các điểm ảnh (pixel)nằm trong vùng xương đã đo Mật độ khoáng xương theo diện tích được tínhbằng gam/cm² DXA có thể áp dụng cho các vị trí ngoại biên như cẳng tayhay trung tâm như cột sống hoặc khung chậu, nó cũng có thể quét toàn cơ thể.Hai vị trí thường được đo nhất là CSTL và CXĐ vì đây là những vị trí thường

1.3 Mối liên quan giữa thiếu cơ và loãng xương

1.3.1 Cơ chế tác động của thiếu cơ và loãng xương [32]

LX và thiếu cơ là hai bệnh xảy ra đồng thời với quá trình lão hóa Một

số nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tích cực giữa khối nạc và BMD Chỉ số

cơ xương được sử dụng trong định nghĩa thiếu cơ tương quan chặt chẽ với

BMD Sự thay đổi về khối lượng xương thông qua quá trình tương tác với sự

co cơ qua các hoạt động Mối liên quan giữa thiếu cơ và LX biểu hiện qua bayếu tố trong định nghĩa thiếu cơ là khối lượng cơ, sức mạnh cơ, và hoạt độngchức năng và hai yếu tố đặc trưng của LX là BMD và gãy xương Sự co cơtrong các hoạt động gây ra lực cơ học tác động lên xương ảnh hưởng đến mật

độ xương, sức mạnh và vi cấu trúc xương Do đó giảm chức năng cơ liênquan đến giảm sức mạnh xương và dẫn đến LX LX và thiếu cơ có nhiều cơchế bệnh sinh chung cả hệ thống và tại chỗ: giảm hoc môn đồng hóa, tìnhtrạng viêm mạn tính, giảm hoạt động Đặc biệt một số cytokine có nguồn gốc

từ cơ có thể ảnh hưởng trực tiếp đến xương Giảm sức mạnh cơ xương gây ragánh nặng tàn phế và bệnh tật nặng nề ở bệnh nhân cao tuổi Hiểu rõ hơn vềsinh bệnh học và mối liên quan xương – cơ để có chiến lược phòng ngừa vàlựa chọn điều trị hiệu quả [51]

Một số dữ liệu lâm sàng đã chỉ ra rằng tăng khối lượng cơ có liên quanđến tăng khối lượng xương và giảm nguy cơ gãy xương Các yếu tố di truyền,nội tiết và cơ học cũng như tình trạng viêm và dinh dưỡng đồng thời ảnhhưởng đến các mô cơ và chuyển hóa xương [66] Một số gen, bao gồmmyostatin và α–actinin 3, đã được chứng minh trong một nghiên cứu kết hợptrên toàn bộ bộ gen (GWAS) có liên quan đến cả suy giảm thần kinh và bệnh

LX Vitamin D, hormone tăng trưởng và testosterone cũng như các rối loạnbệnh lý như thừa glucocorticoid và tiểu đường, ảnh hưởng đến cả cơ vàxương Nghiên cứu cơ bản và lâm sàng về chuyển hóa xương và sinh học cơcho thấy xương tương tác với cơ xương thông qua các yếu tố tại chỗ và cáchocmon tác động lên chức năng cơ xương Tuy nhiên, các cơ chế sinh lý vàbệnh lý liên quan đến tương tác cơ và xương vẫn chưa rõ ràng Một số nghiêncứu báo cáo rằng Osteoglycin và FAM5C có thể là yếu tố tạo xương có nguồngốc từ cơ bắp Các yếu tố khác, bao gồm myostatin, Osteonectin, yếu tố tăng

trưởng giống insulin, irisin và Osteocalcin, có thể liên quan đến sự tương tácgiữa các mô cơ và chuyển hóa xương [32].

1.3.2 Nguyên nhân của thiếu cơ và loãng xương [21], [45]

1.3.2.1 Yếu tố di truyền [20]

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự suy giảm đồng thờicủa cả khối cơ và xương Các nhà nghiên cứu đang nỗ lực tìm kiếm nhữnggen đa tác động này với hy vọng điều trị đồng thời cả LX và thiếu cơ cùngnhau Tác động của gen lên hệ thống cơ xương có thể là trực tiếp hoặc giántiếp, một gen có thể ảnh hưởng đến cả kiểu hình của xương và cơ, hoặc giántiếp tác động đến cơ và xương thông qua các yếu tố kiểm soát hệ thống.Myostatin, được mã hóa bởi gen (GDF8) biến đổi yếu tố tăng trưởng (TGF–B) Trong quá trình hoạt động cơ bắp, myostatin được tiết ra từ các tế bào cơxương vào máu và tác động lên các mô lân cận, yếu tố ảnh hưởng đồng thờichuyển hóa xương và cơ Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IGF–1), được mãhóa bởi gen IGF–1, là một hormone toàn thân tham gia vào việc phát triển vàsửa chữa xương Tải trọng cơ học của cơ bắp trên xương dẫn đến sự gia tăngIGF–1 biệt hóa tế bào xương và hình thành xương Do đó, ở người cao tuổi,việc giảm IGF–1 giảm đáp ứng của xương đối với tải trọng cơ học của cơ.Tóm lại các thành phần của sức mạnh cơ và xương được kiểm soát đáng kểbởi các gen

1.3.2.2 Lão hóa và thay đổi nội tiết

Quá trình lão hóa được đặc trưng bởi sự suy giảm khối lượng và sứcmạnh cơ bắp, khi quá trình suy giảm quá mức sẽ dẫn đến thiếu cơ Tình trạngnày liên quan đến tăng khả năng té ngã tái phát nhiều hơn và nguy cơ tử vongcao hơn Mặt khác lão hóa ảnh hưởng lớn đến sự thay đổi cấu trúc xương,giảm dần độ dày và tăng độ xốp của vỏ xương, mất khối lượng xương và tăngchu chuyển xương Sau 45 tuổi khối lượng cơ xương giảm dần ở cả nam và

nữ đặc biệt là cơ chi Lão hóa liên quan đến sự mất dần các tế bào cơ, thay đổi

tỷ lệ thành phần mô cơ như gia tăng khối lượng mỡ, nhiều mô bao gồm tủyxương và khối cơ dần được thay thế bằng mô mỡ, quá trình này diễn ra ở namgiới sau 70 tuổi trong khi ở phụ nữ bắt đầu sớm hơn sau thời kỳ mãn kinh vàgiảm estrogen Theo tuổi chức năng hoạt động phối hợp cơ giảm do giảm tínhiệu thần kinh và sự hồi phục và tái tạo các sợi dẫn truyền chậm hơn Lão hóaảnh hưởng nặng nề đến xương, thay đổi cấu trúc xương giảm dần độ dày vàtăng độ xốp của vỏ xương, mất khối lượng xương và tăng chu chuyển xương.Hiện tượng này dẫn đến thay đổi sinh lý trong thành phần và chức năng của

cơ và xương, thúc đẩy khởi phát thiếu cơ và LX Bên cạnh quá trình lão hóa,các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa sức khỏe của xương và cơ bằngphương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) và gần đây là sử dụng các

kỹ thuật hình ảnh cắt ngang Các nghiên cứu DXA đã tập trung vào mối quan

hệ giữa sức cơ và khối lượng xương hoặc mật độ khoáng xương và có xuhướng cho thấy mối quan hệ tỷ lệ thuận Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tínhđịnh lượng ngoại vi (pQCT) đã cho thấy thêm kích thước xương và sức mạnhxương có liên quan đến kích thước cơ bắp, và sức mạnh cơ bắp [22]

1.3.2.3 Trọng lượng cơ thể và thành phần cơ thể

Ở người cao tuổi có mối tương quan đáng kể giữa trọng lượng cơ thể,khối lượng mỡ, khối nạc với BMD Ở đối tượng trẻ khỏe mạnh xương và cơphát triển hài hòa với tăng cân vì cơ chế kích thích của trọng lực Tuy nhiêntăng BMI ở người cao tuổi chủ yếu là tăng khối lượng mỡ hơn khối lượngnạc Sự suy giảm các hoạt động thể chất do béo phì làm tăng thiếu cơ Giảmcân là yếu tố nguy cơ của thiếu cơ ở người cao tuổi, tuy nhiên các biện phápcan thiệp giảm cân kết hợp với chế độ dinh dưỡng ăn uống và tập thể dục đầy

đủ có thể cải thiện khối lượng cơ và sức cơ và giảm khối lượng mỡ Sự thayđổi trọng lượng cơ thể liên quan chặt chẽ đến BMD, tăng cân có liên quan đến

việc duy trì BMD và giảm mất xương Trong khi đó gầy và giảm cân dẫn đếnBMD thấp và tăng mất xương ở người cao tuổi.

1.3.2.4 Hoạt động thể chất và tập thể dục

Mối liên quan tích cực giữa mô cơ và mô xương một phần do tác độngcủa các lực co cơ tác động lên xương Không hoạt động là một nguyên nhânlàm mất đáng kể khối lượng cơ và sức mạnh cơ ở mọi lứa tuổi Giảm khốilượng cơ và hoạt động cơ bắp là nguyên nhân chính của mất xương trong quátrình lão hóa Tập thể dục ở người cao tuổi giúp duy trì khối lượng cơ, sức cơ

và có hiệu quả trong việc tăng BMD Hơn nữa bất động cũng đã được chứngminh làm tăng tốc độ mất xương

1.3.2.5 Vitamin D [21]

Vitamin D điều chỉnh sinh lý và chức năng của nhiều hệ thống cơ quantrong cơ thể, bao gồm cả cơ xương Tác dụng của vitamin D đối với cơ bắp đãđược nghiên cứu rộng rãi, cho thấy hormone này có thể kích thích sự tăngsinh và biệt hóa của các sợi cơ xương, duy trì và cải thiện sức mạnh cơ bắp,hoạt động thể chất [64] Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa giảmnồng độ 1,25–OH vitamin D và tình trạng giảm khối lượng cơ, giảm sức cơ,giảm khả năng thăng bằng, tăng nguy cơ té ngã Vitamin D đóng một vai tròrất quan trọng cho cả chức năng xương và cơ Thụ thể vitamin D có trong cơxương kết hợp với canxi được chứng minh làm giảm mất xương ở người caotuổi [68] Vì vậy, lượng vitamin D đầy đủ là điều kiện thiết yếu để canxi vàphospho được gắn trong mô xương Vitamin D cũng là một chất quan trọnggiúp điều hoà cân bằng nội mô của hai chất này trong cơ thể Ngoài ra,vitamin D còn đóng vai trò trong quá trình phân chia tế bào, bài tiết và chuyểnhoá các hormone, bao gồm hormone tuyến cận giáp (PTH) và insulin Thụ thểvitamin D có trong cơ xương kết hợp với canxi được chứng minh làm giảmmất xương ở người cao tuổi [19]

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa khối lượng cơ vàmật độ khoáng xương được xác định bằng phép đo hấp thụ tia X năng lượngkép tại các vị trí khác nhau và sự ra tăng tỷ lệ LX liên quan một phần đếngiảm khối lượng cơ Tại Việt Nam LX ở người cao tuổi ngày càng được quantâm và có nhiều công trình nghiên cứu Thiếu cơ hiện còn ít được quan tâmchỉ mới có một vài nghiên cứu như: nghiên cứu của Đoàn Công Minh và cộng

sự khảo sát trong dân số trên 50 tuổi xác định khối lượng cơ DXA cho kết quả

tỷ lệ thiếu cơ ở nam là 11% và 10% ở nữ [3] Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh

Huyền tại Bệnh viện Lão khoa trung ương tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu cơ là46,3% Trong đó nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi tỷ lệ thiếu cơ là 34.3%, vànhóm trên 75 tuổi tỷ lệ thiếu cơ cao 67,1%, tỷ lệ thiếu cơ ở nam là 64,6% và

nữ là 34,8% [1].

Trong một nghiên cứu gộp của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự nghiêncứu mối liên quan giữa khối lượng nạc, khối lượng mỡ và mật độ khoángxương bằng cách sử dụng phân tích gộp 44 nghiên cứu từ năm 1989 đến năm

2013 đi đến kết luận khối lượng nạc có ảnh hưởng lớn đến BMD hơn khốilượng mỡ ở cả hai giới và hoạt động thể chất là một thành phần quan trọngtrong việc ngăn ngừa mất xương và LX [28]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Trong một nghiên cứu phân tích gộp, tỷ lệ thiếu cơ dao động 1–29%(cao nhất 30% ở phụ nữ) cao tuổi ở trong cộng đồng, 14–33% người cao tuổisống trong các trại dưỡng lão cao nhất là 68% ở nam giới trên 80 tuổi và 10%

ở bệnh nhân nhập viện cấp cứu [49]

Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi có thiếu cơ

và LX tại bệnh viện Nepean (Penrith úc) trên 680 bệnh nhân tuổi trung bình là

79 tuổi, tỷ lệ nữ chiếm 65% cho kết quả tỷ lệ thiếu cơ ở nhóm bệnh nhânthiếu xương là 47,4% và nhóm LX là 62,7% Kết quả nghiên cứu cũng chỉ rarằng không có sự khác biệt về VitaminD, Canxi và Albumin giữa các nhóm[29].

Nghiên cứu mối liên quan giữa thiếu cơ, thành phần cơ thể và LX đượcthực hiện trên 17891 đối tượng thuộc các chủng tộc người Mỹ gốc Phi, người

da trắng và người Trung Quốc cho kết quả mật độ khoáng xương liên quanchặt chẽ với khối lượng cơ, mỗi độ lệch chuẩn tăng trong khối lượng cơ tứ chidẫn đến giảm 37% nguy cơ LX và thiếu xương với OR=0,63; CI=0,59–0,66.Những người bị thiếu cơ được xác định bởi đo khối lượng cơ có nguy cơ bị

LX và thiếu xương cao gấp 2 lần so vối người bình thường OR=2,04;CI=1,61–2,60 Còn những đối tượng bị thiếu cơ được xác định bởi giảm khốilượng cơ và sức cơ có nguy cơ bị LX cao gấp 1,8 lần so với người không bịthiếu cơ với OR=1,87; CI=1,09 – 3,20 [26]

Một ngiên cứu tổng quan về mối liên qua giữa giảm khối lượng cơ vàxương ở nam giới theo tuổi tỷ lệ bị LX và thiếu cơ ở nam giới thấp hơn so với

nữ nhưng tỷ lệ bị té ngã và gãy xương ở nam lại cao hơn nữ lớn tuổi [56].

Nghiên cứu mối liên quan giữa thiếu cơ và LX trong một dân số cao tuổi dựavào cộng đồng người Nhật Bản Tỷ lệ mắc thiếu cơ ở những đối tượng ở độtuổi ≥60 là 8,2% và tỷ lệ tích lũy của thiếu cơ là 2,0% mỗi năm Tỷ lệ mắcbệnh LX ở những bệnh nhân bị thiếu cơ là 57,8%, cao hơn đáng kể so vớinhững người không bị thiếu cơ Mặt khác, tỷ lệ mắc bệnh LX ở những đốitượng ở độ tuổi ≥60 là 24,9% và tỷ lệ mắc bệnh thiếu cơ ở những người mắcbệnh LX là 19,1% Hơn nữa, LX là một yếu tố dự báo độc lập về sự xuất hiệncủa thiếu cơ [55]

Nghiên cứu tại Châu Âu về mối liên quan giữa thiếu cơ và LX ở bệnhnhân nội trú lão khoa nghiên cứu trên 141 (84 phụ nữ, 57 nam; tuổi trung bình