kiến thức, thái độ, thực hành dinh dưỡng và tăng cân ba tháng cuối của thai phụ ảnh hưởng lên cân nặng sơ sinh ở nông thôn thành phố cần thơ

Mục lục3.1 Thông tin về thai phụ và cân nặng trẻ sơ sinh 55 3.2 Kiến thức – thái độ – thực hành chăm sóc dinh dưỡng 61 3.3.3 Mối liên quan giữa tăng cân mẹ và CNSS phân tầng và phân tích

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ TÂM

-KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH DINH DƯỠNG VÀ TĂNG CÂN BA THÁNG CUỐI CỦA THAI PHỤ ẢNH HƯỞNG LÊN CÂN NẶNG

SƠ SINH Ở NÔNG THÔN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2006

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ TÂM

-KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH DINH DƯỠNG VÀ TĂNG CÂN BA THÁNG CUỐI CỦA THAI PHỤ ẢNH HƯỞNG LÊN CÂN NẶNG

SƠ SINH Ở NÔNG THÔN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC

MÃ SỐ : 3.01.11

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN THỊ TRUNG CHIẾN

TP HỒ CHÍ MINH - 2006

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Phạm Thị Tâm

ii

Mục lục

3.1 Thông tin về thai phụ và cân nặng trẻ sơ sinh 55 3.2 Kiến thức – thái độ – thực hành chăm sóc dinh dưỡng 61

3.3.3 Mối liên quan giữa tăng cân mẹ và CNSS phân tầng và phân tích

hồi qui logistic c kiểm soát các yếu tố gây nhiễu

79

3.3.4 Phân tích tương quan và phương trình hồi qui CNSS theo tăng cân ba tháng cuối thai kỳ của thai phụ

82

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tăng cân của thai phụ 85

Danh mục các công trình của tác giả có liên quan luận án 121

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.9 Thái độ về dinh dưỡng và tăng cân trong thời gian mang thai

của người mẹ

64

3.16 Mối liên hệ giữa kiến thức, thái độ với thực hành ăn uống lúc

có thai của thai phụ

69

3.18 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố ảnh hưởng thực hành ăn 73

v

Bảng Tên bảng Trang

đúng của thai phụ

v

Bảng Tên bảng Trang

3.21 So sánh các thông tin dân số kinh tế xã hội giữa nhóm phân tích

và nhóm mất theo dõi tăng cân

76

3.24 So sánh tỉ lệ SSNC theo tăng cân ba tháng cuối thai kỳ, phân

tầng theo các yếu tố gây nhiễu

80

3.27 Mô hình hồi quy đa biến CNSS theo tăng cân 3 tháng cuối,

tuổi thai, và cao huyết áp của thai phụ

83

3.30 Sự kết hợp các đặc điểm DSKTXH và sức khoẻ của thai phụ với

tăng cân ba tháng cuối mang thai

87

3.31 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố ảnh hưởng tăng cân ba

tháng cuối thai kỳ

88 vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

1.5 Nguyên nhân chậm phát triển bào thai ở các nước đang phát

triển

18

1.6 Nguyên nhân chậm phát triển bào thai ở các nước phát triển 18

3.11 Mối tương quan giữa kiến thức, thái độ với thực hành ăn

nhiều lúc có thai

70

3.12 Mối tương quan giữa tăng cân ba tháng cuối thai kỳ và cân

nặng sơ sinh

83

vii

MỞ ĐẦU

Sơ sinh nhẹ cân (cân nặng lúc sinh dưới 2500g) là một chỉ số sức khoẻquan trọng phản ánh trực tiếp sức khoẻ bà mẹ và trẻ em và là vấn đề sức khoẻcộng đồng trên toàn thế giới [16] Trên thế giới hàng năm có khoảng 18 triệu trẻsinh ra có cân nặng thấp, chiếm 14% tổng số trẻ sinh sống Ở các nước đangphát triển tỉ lệ SSNC là 16,4%, chiếm trên 90% trẻ sinh nhẹ cân trên toàn thếgiới, có nghĩa là cứ 6 trẻ sinh ra ở các nước đang phát triển thì có một trẻ có cânnặng thấp [54], [55], [78] Tỉ lệ SSNC khác nhau theo vùng địa lý Ở Châu Á, tỉlệ SSNC thay đổi từ 6% ở Nhật Bản đến 30-40% ở Ấn Độ và Bangladesh [54]

Tỉ lệ SSNC thấp nhất ở Châu Âu là 4% và 8% ở Bắc Mỹ [50], [98]

Sơ sinh nhẹ cân là chỉ tiêu có ý nghĩa về nguy cơ sống còn, lớn lên khoẻmạnh và phát triển của đứa trẻ bởi vì tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân cao luôn luôn đồnghành với tỉ lệ tử vong trẻ em cao [8], [92] Tử vong trong năm đầu tiên ở trẻSSNC cao gấp 5 – 6 lần so với trẻ có cân nặng lúc sinh bình thường [50], [98].Kết quả từ công trình nghiên cứu ở Bangladesh cho thấy 50% trẻ emBangladesh chết do viêm phổi và ỉa chảy có thể phòng ngừa được nếu kiểmsoát được SSNC [54] Do vậy nghiên cứu về SSNC vẫn đang là vấn đề cấp báchtrong công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

Ở Việt Nam tỉ lệ SSNC giảm trong thập niên chín mươi nhưng vẫn còn ởmức cao Tỉ lệ SSNC là 14% năm 1990, giảm xuống còn 8% năm 1999, và 7,1%năm 2001 [16], [33], [45] Tuy nhiên, tỉ lệ SSNC ở nước ta rất khác nhau theovùng địa lý trong cả nước Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà, 1998, cho thấy tỉlệ SSNC là 2,3% ở thành phố Hà Nội và 12,8% ở Nam Hà [8]

Do tính chất quan trọng của SSNC, giảm tỉ lệ SSNC đã trở thành mộttrong những mục tiêu của chương trình hành động dinh dưỡng quốc gia ở Việtnam [16], [44], [91] Việc cải thiện tăng cân trong thời gian mang thai của thai

phụ có vai trò quan trọng cải thiện trọng lượng lúc sinh của đứa trẻ [4], [6], [16].Viện Dinh dưỡng quốc gia khuyến nghị tổng số cân người mẹ cần đạt đượctrong thời gian mang thai là từ 10 – 12 kg, trong đó tăng từ 5 – 6 kg trong 3tháng mang thai cuối [4], [38], [45].

Những công trình nghiên cứu về tăng cân của thai phụ và SSNC cho thấycó mối liên quan chặt chẽ giữa tăng cân trong 9 tháng mang thai và SSNC.Nhìn chung các công trình nghiên cứu được thực hiện tại các vùng phía Bắc.Thai phụ tăng cân trong 9 tháng mang thai càng ít, tỉ lệ SSNC càng cao nhưbảng dưới đây [8], [13], [30] :

Tác giả Năm Thiết kế

nghiên cứu

Tăng cân trong 9tháng mang thai

Tỉ lệSSNCTô Thanh Hương [13] 1995 Dọc Dưới 7 kg 9 %

Từ 7 – 9 kg 6 %Đinh Phương Hoà [8] 1997 Cắt ngang Dưới 3 kg 26,6 %

Trên 9 kg 5,6 %Hoàng Văn Tiến [30] 1998 Dọc Dưới 3 kg 32 %

Trên 9 kg 14,4 %Mặc dù đã có những công trình nghiên cứu, mối liên quan giữa tăng câncủa thai phụ và SSNC còn nhiều điều cần làm sáng tỏ Nghiên cứu 1980 chothấy tăng cân trung bình của thai phụ ở nông thôn Miền Bắc là 6,6kg, và ởthành phố Hà Nội là 8,5kg [16] Theo Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (ViệnBVSKBMTSS), 1995, tăng cân trung bình của thai phụ là 9,7kg Tăng cân nhưvậy đủ để sinh ra một đứa trẻ đủ cân Trong thực tế tỉ lệ SSNC vẫn còn cao.Theo Viện BVBMTSS tăng cân 3 tháng cuối thai kỳ chỉ đạt 3,8 – 5 kg [5] Kếtquả của các công trình nghiên cứu về sự phát triển của bào thai cho thấy đối vớimột thai nhi có trọng lượng lúc sinh là 3100g, thì 3 tháng đầu nằm trong bụngmẹ tăng 100g, 3 tháng giữa 900g, và 3 tháng cuối tăng 2100g [5], [38] Chưa cónghiên cứu về mối liên quan giữa tăng cân trong 3 tháng cuối và cân nặng của

đứa trẻ lúc mới sinh Mặc khác, đã có những lời khuyên về ăn uống lúc có thainhưng chưa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về khía cạnh này.

Xuất phát từ tình hình thực tế về tầm quan trọng của SSNC cũng nhưnhững tồn tại liên quan đến vấn đề này ở nước ta, chúng tôi tiến hành đề tàinghiên cứu “kiến thức, thái độ, thực hành dinh dưỡng và tăng cân của thai phụảnh hưởng lên cân nặng sơ sinh tại vùng nông thôn Thành phố Cần Thơ” nhằmgóp phần cải thiện sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh và giảm tỉ lệ SSNC Nghiêncứu nhằm đạt được các mục tiêu sau đây

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân và tỉ lệ thai phụ tăng cân dưới 5kg trong 3

tháng cuối thai kỳ của thai phụ nông thôn thành phố Cần Thơ

2 Xác định tỉ lệ hiện có của thai phụ về kiến thức, thái độ, thực hành dinh

dưỡng

2.3 Xác định mối liên quan giữa tăng cân 3 tháng cuối và sơ sinh nhẹ cân sau

khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu mối liên quan giữa tăng cân ba tháng

cuối thai kỳ của người mẹ và cân nặng trẻ sơ sinh theo các đặc điểm tuổi của

thai phụ, tình trạng kinh tế gia đình, chiều cao của thai phụ, cân nặng trước

có thai, BMI trước có thai, thứ tự lần mang thai, cao huyết áp trong ba tháng

cuối thai kỳ và tuổi thai

3.Xác định tỉ lệ thai phụ có kiến thức, thái độ, thực hành ăn uống đúng và các

yếu tố ảnh hưởng thực hành ăn uống của thai phụ

4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tăng cân trong 3 tháng cuối thai kỳ của

thai phụ

Formatted: Bullets and Numbering

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA BÀO THAI

1.1.1 Quá trình phát triển bào thai

Sự phát triển của bào thai là quá trình trưởng thành của tổ chức cơ thểbiểu hiện bằng sự thay đổi về thành phần và kích thước của cơ quan và tổ chứccủa bào thai Sự phát triển của bào thai là kết quả của hai quá trình phát triển tếbào đó là tăng số lượng và kích thước Giai đoạn đầu của phát triển thai nhi làtăng về số lượng tế bào còn gọi là giai đoạn phân bào Các mô của cơ thể đượcsinh ra trong thời kỳ phân bào nhanh Giai đoạn giữa của phát triển bào thai làthời kỳ phân bào kèm theo quá trình tăng kích thước của tế bào Đến giai đoạncuối của phát triển bào thai, tăng kích thước tế bào là chủ yếu, quá trình phânbào giảm dần [88]

Thời kỳ bào thai được ước tính bằng số tuần bắt đầu từ ngày đầu của kỳkinh cuối cùng Bào thai phát triển tối đa từ tuần thứ 32 đến tuần thứ 38, trongkhoảng thời gian này trọng lượng bào thai tăng lên gấp đôi [6] Sang tuần thứ

39, trọng lượng bào thai đạt tới cực đại Thai đủ tháng nằm trong khoảng 39tuần + 2 tuần Trẻ được sinh trước 37 tuần gọi là sinh thiếu tháng, và sau 41 tuầnlà thai già tháng [88]

Những nghiên cứu về phát triển của bào thai dựa vào phép đo các kíchthước nhân trắc của những đứa trẻ được sinh ra ở các tuổi thai khác nhau chothấy bào thai tăng trưởng về chiều dài đạt cao nhất vào ba tháng giữa, tăngtrưởng về cân nặng cao nhất vào ba tháng cuối của thai kỳ Do vậy, tình trạngdinh dưỡng của người mẹ ở thời điểm giữa của thai kỳ ảnh hưởng đến chiều dàitrẻ sơ sinh và dinh dưỡng người mẹ vào cuối thai kỳ sẽ ảnh hưởng tới cân nặngcủa trẻ sơ sinh [97] Các nghiên cứu về sự tăng cân của bào thai cho thấy mộtthai nhi có trọng lượng lúc sanh 3100g thì ba tháng đầu tăng 100g, ba tháng giữatăng 900g, và ba tháng cuối tăng 2100g [5]

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng sự phát triển của bào thai

Bào thai chịu ảnh hưởng của hai yếu tố là di truyền và môi trường, trongđó yếu tố môi trường đóng góp tới 60% cho biến động về sự phát triển của bàothai [56], [60], [97] Nhóm yếu tố môi trường ảnh hưởng sự phát triển của bàothai bao gồm 3 yếu tố chính là phôi thai, sự hoàn chỉnh của bánh nhau, và yếutố từ phía người mẹ [2], [60], [72], [77], [97] Chất dinh dưỡng cung cấp từ máumẹ qua nhau thai cho bào thai phát triển Các yếu tố làm ảnh hưởng đến chutrình cung cấp chất dinh dưỡng sẽ làm ảnh hưởng tới sự phát triển của bào thaivà vì vậy ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ sơ sinh [60] Người mẹ mắc bệnhnhiễm khuẩn trong 3 tháng đầu như Rubeola, giang mai, sốt rét có thể ảnhhưởng đến sự phân chia tế bào của phôi thai làm cho thai không lớn lên mộtcách bình thường [2] Yếu tố nhiễm sắc thể có ảnh hưởng đến sự phát triển củaphôi thai Nhiễm sắc thể giới tính có liên quan đến sự khác biệt về cân nặng lúcsinh ở trẻ trai cao hơn từ 150g đến 200g so với trẻ gái [60] Các bệnh lý gây tổnthương nhau thai có thể làm cho chất dinh dưỡng từ mẹ qua thai bị giảm gây ảnhhưởng đến quá trình phát triển của bào thai [2] Những bất thường của người mẹnhư cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, sốt rét có thể làm hạn chế hoặc tăng khốilượng tuần hoàn tới nhau thai và tác động tới khả năng cung cấp chất dinhdưỡng cho bào thai

Người ta thấy có sự có mặt của các nội tiết tố tuyến yên, tuyến giáp,tuyến thượng thận, các nội tiết tố giống Insulin tham gia vào quá trình tăng sảnvà quá trình lớn lên về kích thước của tế bào và có vai trò quyết định trong việcphát triển của bào thai Việc giảm cung cấp chất dinh dưỡng đặc biệt là Glucosecho bào thai làm giảm tốc độ phân bào làm ảnh hưởng đến sự điều hoà sản xuấtcác nội tiết tố dẫn đến giảm tăng trưởng của bào thai [57] Các công trìnhnghiên cứu cho thấy rằng những tác động đến bào thai trong 3 tháng giữa củathai kỳ liên quan tới bệnh đái tháo đường do thiếu hoặc kháng Insulin, 3 tháng

cuối của thai kỳ liên quan tới bệnh tim mạch, tắc mạch do thiếu hụt hoặc khángcác nội tiết tố tăng trưởng [96].

1.1.3 Nhu cầu phát triển của bào thai

1.1.3.1 Tăng cân trong thai kỳ của thai phụ và phát triển của bào thai

Với phụ nữ bình thường, tổng số cân nặng một người mẹ cần đạt đượctrong thời gian mang thai của một thai phát triển bình thường là từ 10-12kg.Biểu đồ tăng cân khi có thai là một đường cong hyperbol, tăng dần và tăngnhanh từ tuần thứ 12 cho tới khi thai đủ tháng [54], [81], (biểu đồ 1.1) Trong 3tháng đầu tăng 1 kg, tăng 4 – 5 kg trong 3 tháng giữa, và tăng 5 – 6 kg trong 3tháng cuối [5] Các thành phần của thai nhi (bào thai, nhau thai, nước ối) chiếm90% số tăng cân của 3 tháng cuối [88]

1.1.3.2 Sự vận chuyễn chất dinh dưỡng đến bào thai và nhu cầu dinh dưỡng của thai phụ

024681012

Tháng mang thai

Bào thaiBánh nhauDịch ốiDịch ngoại bàoMô mỡtử cung + vúmáu

Biểu đồ 1.1 – Các thành phần tăng cân trong thời gian mang thai

“Nguồn: ACC/SCN 2000”, [54]

Glucose cung cấp từ máu mẹ qua nhau thai cung cấp carbohydrate lànhiên liệu chuyễn hoá chủ yếu trong quá trình trao đổi chất của bào thai Cáclipit có phân tử lớn như lipoprotein, phospholipid và triglyceride không quađược rau thai Các axit béo có thể qua được nhau thai nhưng khối lượng ít Vìvậy, mỡ không phải là nguồn cung cấp năng lượng chính cho bào thai Cácprotein từ mẹ có thể qua được nhau thai đặc biệt sự vẫn chuyễn này ít hiệu quảtrong những tháng đầu và hiệu quả hơn trong những tháng cuối thai kỳ Cácvitamin tan trong nước như vitamin B1, B12, acit folic qua nhau thai dễ dàng.Các ion vô cơ như canxi, phospho, chất sắt được cung cấp từ máu mẹ sang thainhi Sự vận chuyễn các chất khoáng này được gắn liền với các protein huyếtthanh đặc hiệu Vì thế sự giảm protein sẽ làm giảm cung cấp chất khoáng chothai nhi Nhu cầu về chất dinh dưỡng hàng ngày cho phụ nữ không mang thaivà thai phụ như sau [4], [5]:

Chất dinh dưỡng Phụ nữ không mang thai

15 – 49 tuổi

Chất dinh dưỡng bổ sungthêm khi có thaiNăng lượng (Kcal)

300 - 35030400

30 – 60400Năng lượng cần thiết cho phát triển bào thai và cho những thay đổi củamẹ Tổng số năng lượng từ khẩu phần ăn hàng ngày là yếu tố dinh dưỡng quantrọng nhất liên quan đến cân nặng sơ sinh [53] Phụ nữ lao động bình thườngmỗi ngày cần 2.200 Kcal – 2.300 Kcal Khi có thai, ngoài nhu cầu thường ngày,thai phụ cần thêm từ 300-350 Kcal/ngày [38], [40], [53], [82] Bổ sung nănglượng (hoặc protein) cho khẩu phần của phụ nữ mang thai sẽ làm tăng cân nặng

sơ sinh

Khuyến cáo về protein khẩu phần cho phụ nữ có thai khác nhau giữa cácnước Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo khẩu phần protein của phụ nữ có thai là0,75 g/kg/ngày [98] Ngoài nhu cầu về năng lượng thường được cung cấp từcơm gạo, bữa ăn cho bà mẹ có thai cần có thức ăn để bổ sung chất đạm giúp choviệc xây dựng và phát triển cơ thể của trẻ Nhu cầu chất đạm cho phụ nữ có thaitrong 3 tháng cuối thai kỳ là 70g/ngày [38] hoặc tăng 25g protein /ngày [40]tương đương 100g thịt heo nạc, 150 g cá hay cua, và 100 g đậu Mỗi ngày nêncó thêm 1 quả trứng [38] Trong thực tế chất đạm trong khẩu phần của phụ nữthời kỳ này mới đạt 63% nhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng [5].

1.1.3.3 Những lời khuyên dinh dưỡng cho phụ nữ có thai

Một chiến lược đảm bảo cho trẻ dinh dưỡng tốt ngay từ khi chào đời có ýnghiã dự phòng quan trọng cho sự khoẻ mạnh và lớn lên của đứa trẻ, bao gồm đảmbảo cho người mẹ khoẻ mạnh, dinh dưỡng tốt trong thời gian có thai và chăm sóctốt ngay từ khi lọt lòng Chăm sóc dinh dưỡng cho bà mẹ mang thai là việc làm cầnthiết giúp hạn chế đáng kể tỉ lệ SSNC Nội dung giáo dục chăm sóc sức khoẻ vàdinh dưỡng cho bà mẹ mang thai bao gồm [2], [4], [5], [16], [38], [45]:

1) Về dinh dưỡng:

- Bà mẹ có thai cần phải ăn uống bồi dưỡng [2], [45]

- Phụ nữ có thai 3 tháng cuối: thêm 350 Kcal (tức khoảng 2550 Kcal/ngày)tương đương với ăn thêm một chén cơm đầy mỗi ngày [5]

- Người mẹ cần tăng ít nhất ¼ khối lượng thức ăn so với khi chưa có thai [4]

- Không nên kiêng những loại thức ăn vẫn thường ăn khi chưa có thai như thịt(trâu, bò, gà), thuỷ sản (cá, tép, tôm,cua) các loại trứng [4]

Viện dinh dưỡng Trung ương đã nghiên cứu và lập bảng khẩu phần thức ăn hàngngày của bà mẹ có thai từ tháng thứ tư trở đi như sau [4]:

Các loại thức ăn Số lượng hàng ngày

- Gạo 500 gram

- Lương thực độn (khoai, củ,…) 100 gram

Trứng (nếu nhiều thịt thì không cần) 1 quả

Rau xanh, quả chín 200 – 300 gram

2) Đẩy mạnh việc tăng cân thích hợp của thai phụ trong thời kỳ mang thai:

- Theo dõi cân nặng thường xuyên Trong 9 tháng mang thai người mẹ tăng từ

10 – 12 kg [5], [45] Ba tháng cuối tăng 5 – 6 kg [5]

- Đi khám thai đều đặn, trong thời gian có thai bà mẹ ít nhất phải được khámthai 3 lần [45]

3) Vấn đề nghỉ ngơi, lao động khi mang thai:

- Bà mẹ có thai cần lao động vừa phải, nghỉ ngơi hợp lý [45]

- Khi có thai nên hoạt động nhẹ nhàng, không nên làm việc quá nặng nhất làtrong ba tháng cuối Thai phụ nên nghỉ làm việc một tháng trước khi sanh đểcó lợi cho cả mẹ và con [5]

- Mỗi ngày cần ngủ ít nhất 8 giờ [4]

1.2 TÌNH HÌNH SƠ SINH NHẸ CÂN

1.2.1 Định nghĩa

Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa sơ sinh nhẹ cân là những trẻ có cânnặng lúc sinh dưới 2500 gram không phụ thuộc vào tuổi thai [54], [60], [77],[92] Hai yếu tố chi phối đến cân nặng lúc sinh đó là thời gian nằm trong bụngmẹ (tuổi thai) và tốc độ phát triển của thai nhi trong tử cung Do vậy SSNC cóthể được chia thành 2 loại chính: SSNC do sanh non và SSNC do chậm phát

triển trong tử cung [54], [60], [92] Một số trẻ SSNC do sanh non có kèm theotình trạng chậm phát triển trong tử cung [54].

Sơ sinh nhẹ cân do sanh non là những trẻ sinh trước 37 tuần thai và cócân nặng lúc sinh dưới 2500 gram Hầu hết nhưng không phải tất cả trẻ đẻ noncó cân nặng dưới 2500g [54] Sanh non do nhiều nguyên nhân như: mẹ caohuyết áp, nhiễm khuẩn cấp tính, đa thai, lao động nặng, sang chấn tâm lý và cónhiều trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân [54]

Chậm phát triển trong tử cung hay SDD bào thai là thuật ngữ mô tảnhững đứa trẻ có cân nặng lúc sinh thấp so với tuổi thai [2], [78] SSNC dochậm phát triển trong tử cung là những trẻ sinh đủ tháng (tuổi thai >37 tuần) cócân nặng lúc sinh <2500g [56], [88] Không phải tất cả trẻ chậm phát triển trongtử cung có cân nặng dưới 2500g Nói cách khác, trẻ chậm phát triển trong tửcung có cân nặng lúc sinh dưới 2500g hoặc có thể trên 2500g [2] Trên lâm sàngmột đứa trẻ có cân nặng lúc sinh theo tuổi thai thấp hơn bách phân vị thứ 10 sovới quần thể tham chiếu được đánh giá chậm phát triển trong tử cung [2], [54],[78]

Sơ sinh nhẹ cân do chậm phát triển trong tử cung thường gặp ở các nướcđang phát triển, chiếm 2/3 trong tổng số SSNC [54], [78] Yếu tố dinh dưỡngngười mẹ trong thời gian mang thai là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế sựphát triển của bào thai trong tử cung [54], [78] Chậm phát triển trong tử cungthường bắt nguồn từ dinh dưỡng kém của mẹ hoặc do bất thường về mạch máucủa nhau thai hoặc do giảm vận chuyển thức ăn của nhau thai Các bà mẹ thiếudinh dưỡng có cân nặng của nhau thai kém so với các bà mẹ có dinh dưỡng đầyđủ, đặc biệt là giảm số lượng tế bào trong nhau thai, giảm mặt tiếp xúc, và giảmtrao đổi các chất giữa mẹ và con

1.2.2 Tình hình sơ sinh nhẹ cân

Trên thế giới hàng năm có khoảng 18 triệu trẻ em được sanh ra có cânnặng dưới 2500 gram, chiếm 14% tổng số trẻ sơ sinh sanh sống trên toàn thếgiới Ở các nước đang phát triển, hàng năm có 17 triệu trẻ SSNC (chiếm 90%tổng số SSNC trên thế giới), trong đó các nước Nam Á chiếm tỷ lệ cao nhất (biểu đồ1.2) [78]

Biểu đồ 1.2 - Phân bố SSNC trên thế giới

Nam á 50%

Cận sa ha ra 17%

Đông Nam Á

13%

Vùng Ca ri bê 6%

Châu phi 6%

Đông Aâu 4%

Các nước phát triển 4%

“Nguồn: UNICEF, 2003”, [100]

Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân khác nhau theo từng khu vực Ở các nước đang phát triển,

tỉ lệ SSNC là 15% cao hơn gấp 2 lần so với tỉ lệ SSNC ở các nước phát triển là7% (biểu đồ 1.3) Tỷ lệ SSNC cao ở các nước Vùng Nam Á Theo báo cáo củaTổ chức Y tế Thế giới năm 2000, tỉ lệ SSNC khoảng 40% ở Bangladesh, 20,0%

ở Aán Độ, 18,0% ở Pakistan, 14% ở Srilanka và 10,5% ở Myanmar [54] ỞChâu Á, tỷ lệ SSNC thấp nhất là 4,7% tại Nhật Bản [67] Ở Châu Âu, tỷ lệ sơsinh nhẹ cân khác nhau tùy từng nước, 3,6% ở Thuỵ Điển, 10,8% ở Hungari

Ở các nước phát triển, SSNC chủ yếu do sanh non, chiếm 43% ở Anh, và76% ở Phần Lan trong tổng số trẻ sanh nhẹ cân Ngược lại, ở các nước đangphát triển, đa số (chiếm tỉ lệ hai phần ba) SSNC là do chậm phát triển bào thai[54]

25 12

11 10 9 8

15 7

14

Nam á Cận Sa ha ra Đông Nam á Vùng Ca ri bê Châu phi Đông âu Các nước đang phát triển Các nước phát triển Chung toàn thế giới

%

Biểu đồ 1.3- Tỉ lệ % SSNC theo các vùng trên thế giới

Ở Việt Nam số liệu về tỷ lệ SSNC được thu thập qua hệ thống báo cáothường quy và qua các nghiên cứu Theo báo cáo thống kê của Bộ Y tế, năm1990-1992, tỷ lệ SSNC là 12% - 14%, giảm xuống còn 7,1% năm 2001 (biểu đồ1.4).

Theo số liệu dựa vào các cuộc điều tra và nghiên cứu cộng đồng, tỷ lệSSNC thay đổi theo vùng địa lý Nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến tại huyệnSóc Sơn - Hà Nội cho thấy tỷ lệ SSNC là 18,8% [30] Theo điều tra của Tổngcục Thống kê năm 1999 tại 240 xã trong toàn quốc, tỷ lệ SSNC là 7,27% [52].Qua điều tra tại 8 tỉnh do Viện dinh dưỡng tiến hành trên 1000 trẻ sơ sinh sanhtại các cơ sở y tế của Đà nẵng năm 1998-1999 cho thấy tỷ lệ SSNC là 7,12

%[22] Theo Đinh Phương Hoà, tỷ lệ SSNC thay đổi từ 2,3% ở thành phố HàNội), 5,6% ở nhà máy dệt Nam Định, 7,9% ở những vùng nông thôn Hà Tây, đến12,8% ở Nam Hà [8]

Năm 2002, VDD phối hợp với Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh triểnkhai nghiên cứu về trọng lượng sơ sinh và các yếu tố ảnh hưởng của sản phụ

“Nguồn: Bộ Y tế”, [16], [27], [28],

sanh tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh cho thấy tỷ lệ SSNC là 11,08%[51] Theo UNICEF, năm 1997, tỷ lệ SSNC ở Việt Nam là 8,9% [105] Theo báocáo của 61 Trung tâm Bảo vệ Bà Mẹ Trẻ Em tỉnh/ thành phố, năm 2001, tỷ lệSSNC là 6,13%, trong đó cao nhất ở các tỉnh Tây nguyên 11,53%, thấp nhất làcác tỉnh Duyên hải Miền Trung 3,43% [51].

Nhìn chung tỷ lệ SSNC qua các báo cáo thấp hơn so với các điều tra vàsố liệu thống kê từ các bệnh viện Qua các số liệu hiện có cho thấy tỷ lệ SSNCcó xu thế giảm rõ rệt trong những năm gần đây Tỷ lệ SSNC còn cao ở vùng khókhăn, điều kiện kinh tế xã hội và dịch vụ y tế còn chưa phát triển như Miền núiphía Bắc, Duyên hải Miền Trung và Tây Nguyên Tỷ lệ SSNC giảm ở nhữngvùng có can thiệp cải thiện sức khoẻ người phụ nữ có thai

1.3 HẬU QUẢ CỦA SƠ SINH NHẸ CÂN

1.3.1 Mắc bệnh và tử vong

Sơ sinh nhẹ cân có nguy cơ tử vong chu sinh và tử vong trong năm đầusau sanh cao [8], [50], [98] Nguy cơ chết chu sinh của trẻ sơ sinh có cân nặngtừ 2000 - 2499g cao gấp 4 lần so với trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2500-2999g và

10 lần cao hơn so với trẻ có cân nặng lúc đẻ từ 3000-3499g [54], [55] Tỉ lệ tửvong trẻ dưới 1 tuổi là 238%0 ở trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2000g, 59%0 ở trẻcân nặng lúc sinh 2000-2500g, 21%0 ở trẻ có cân nặng lúc sinh 2500-3000g,và18%0 ở trẻ có cân nặng lúc sinh từ 3000g [40] Ở Braxin, 67% tử vong trẻ sơsinh trong tuần đầu là do trẻ đẻ nhẹ cân [54] Ở Bangladesh SSNC có liên quanđến hơn 50% tử vong trẻ em do viêm phổi và tiêu chảy [54]

1.3.2 Chậm phát triển thể lực và trí lực

Sơ sinh nhẹ cân có nguy cơ chậm tăng trưởng và chậm phát triển hơn trẻbình thường Nghiên cứu ở Aán Độ cho thấy chỉ có 30% trẻ đẻ nhẹ cân theo kịpvề cân nặng và 23% theo kịp chiều cao so với trẻ bình thường khi trẻ được 4tuổi [88] Ở những trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500g tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ

em cao gấp 3 lần so với trẻ có cân nặng lúc sinh bình thường [16], [37] Khitrưởng thành, trẻ đẻ nhẹ cân có cân nặng thấp hơn 5 kg, có chiều cao thấp hơn 5

cm so với trẻ bình thường Trẻ đẻ nhẹ cân có liên quan tới chậm phát triển trí tuệ,khả năng tiếp thu và học tập kém [54] Với phụ nữ, suy dinh dưỡng khi mang thaisẽ có nguy cơ đẻ con nhẹ cân

Sơ sinh nhẹ cân và suy dinh dưỡng thấp còi tuổi ấu thơ có nguy cơ trởthành thiếu niên thấp còi Với phụ nữ, họ dễ bị suy dinh dưỡng trước và trongkhi mang thai, hậu quả là sinh ra thế hệ sau bị suy dinh dưỡng bào thai Vòngđời sẽ tiếp tục đi vào vòng xoắn ngày càng xấu đi, chất lượng con người ngàycàng kém nếu không có những can thiệp vào những giai đoạn thích hợp [70],[78], [110]

Phụ nữ thiếu

dinh dưỡng

Có thai tăngcân ít

Sơ đồ 1.1- Vòng luẩn quẩn của kém dinh dưỡng “Nguồn: ACC/SCN 2000”, [54]

Thiếu ăn và chăm sóc sức khỏe

Thiếu ăn và chăm sóc sức khỏe

Thiếu dinh dưỡng bào thai

Sơ sinhnhẹ cân

Trẻ thấp còi

Thiếu niênthấp còi

Giảm năng lực trí tuệ

Ăn bổ sung thiếu/ không đúng lúc

Tăng nguy cơ bệnh mạn tính ở tuổi trưởng thành

Phát triển trí tuệ kém

Tăng tử vong

Tăng tử vong mẹ

Chậm tăng trưởng

Giảm thể lực

Thiếu ăn và thiếu chăm sóc sức khỏe

1.3.3 Bệnh mạn tính ở tuổi trưởng thành

Chậm phát triển trong tử cung ảnh hưởng đến chức năng và phát triển củabộ não là vấn đề được nhiều tác giả nói tới trong thời gian gần đây [88] Về kíchthước, bộ não của trẻ chậm phát triển trong tử cung không khác biệt với trẻ bìnhthường nhưng số lượng tế bào hay số lượng ADN (tỷ lệ ADN trong não phảnánh số lượng tế bào não và số lượng tế bào đệm) giảm hơn bình thường [88].Đã có những công trình nghiên cứu về cân nặng lúc sanh thấp liên quanđến bệnh mạn tính ở người trưởng thành [54], [55] Một nghiên cứu ở nước Anhcho thấy hơn 20% đàn ông có tiền sử đẻ nhẹ cân (dưới 2500g) có rối loạnchuyển hoá đường, trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 10% ở những người đàn ông cótiền sử cân nặng sơ sinh trên 4000g, những kết qủa nghiên cứu ở Mỹ, ThuỵĐiển, Phần Lan, Trung Quốc, Ấn Độ đều cho kết quả tương tự [54]

1.4 NGUYÊN NHÂN SƠ SINH NHẸ CÂN

Sơ sinh nhẹ cân do nhiều yếu tố phối hợp Kramer (1987) phân tích tổngquan (Meta-Analysis) cho thấy có 43 yếu tố nguy cơ SSNC và có sự khác biệtvề nguyên nhân SSNC giữa các nước đang phát triển và các nước phát triển[78] Ở các nước đang phát triển các yếu tố thuộc về dinh dưỡng người mẹ baogồm khẩu phần ăn thiếu hoặc tăng cân ít trong thời gian mang thai, mẹ thiếuchiều cao và cân nặng trước khi mang thai thấp là nguyên nhân chủ yếu gâySSNC chậm phát triển trong tử cung (biểu đồ 1.5) Ở các nước phát triển, hútthuốc lá và các yếu tố dinh dưỡng người mẹ là nguyên nhân chính [61], [78].

Biểu đồ 1.6 – Nguyên nhân chậm phát triển bào thai ở các nước phát triển

Hút thuốc

Da màu Thai nhi gái Con so Bệnh tật Khác

Khẩu phần ăn thiếu hoặc tăng cân ít trong khi mang thai

Chiều cao thấp trước khi mang thai

Cân nặng thấp trước khi mang thai

Tiền sử sanh con nhẹ cân

“Nguồn: Kramer, 1987” [78]

Da màu

Sốt rét Thai nhi gái Con so Bệnh tật Khác

Khẩu phần ăn thiếu hoặc tăng cân ít trong khi mang thai Cân nặng

thấp trước khi mang thai

Chiều cao thấp trước khi mang thai

Tiền sử đẻ con nhẹ cân

Biểu đồ 1.5- Nguyên nhân chậm phát triển bào thai ở các nước đang phát triển

“Nguồn: Kramer, 1987” [78]

1.4.1 Các yếu tố kinh tế xã hội

Các yếu tố kinh tế xã hội thường được biết đến với các thông số riêng lẽnhư trình độ học vấn, thu nhập, nghề nghiệp Điều kiện kinh tế xã hội khôngtrực tiếp ảnh hưởng đến SSNC mà gián tiếp ảnh hưởng thông qua các vấn đềdinh dưỡng kém, tỷ lệ bệnh tật cao, hay những vấn đề tổn thương tâm lý trongthời gian mang thai [8] Nói một cách khác, không thể khẳng định điều kiện xãhội thấp là nguyên nhân thật sự làm tăng tỉ lệ SSNC mà chỉ có thể giải thíchrằng điều kiện kinh tế xã hội thấp dẫn đến giảm tiếp cận các dịch vụ chăm sócsức khoẻ, hành vi lối sống có hại sức khoẻ, dinh dưỡng kém, tỉ lệ mắc bệnh cao,và lao động quá sức là những yếu tố góp phần tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân

Tỉ lệ SSNC thay đổi theo thành phần xã hội Tỉ lệ sơ sinh cân nặng dưới 2500g

ở người nghèo thay đổi từ 10 - 28%, ở người trung bình là 7.97%, và tỉ lệ này là4% ở người giàu có [20] Nghiên cứu ở Thái Lan của Chumnijaraki J.T và cộngsự kết luận rằng thu nhập dưới 40 USD/tháng, học vấn dưới 4 năm là yếu tốnguy cơ sinh con nhẹ cân [63]

1.4.2 Các yếu tố thuộc về tình trạng dinh dưỡngcủa người mẹ

Đây là các yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sơ sinh nhẹ cân Kếtquả từ các công trình nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 60% các nguyên nhân sơsinh nhẹ cân là từ phía mẹ Các nghiên cứu dịch tễ học ở các nước đang pháttriển đã xác định một số yếu tố liên quan giữa người mẹ ảnh hưởng sơ sinh nhẹcân, bao gồm yếu tố thuộc về tình trạng dinh dưỡng trước và trong thời gianmang thai, khẩu phần ăn lúc có thai, các yếu tố liên quan đến quá trình sinh đẻ,lao động nặng tiêu hao năng lượng, và tình trạng bệnh tật bao gồm sốt rét,nhiễm trùng cấp tính, tình trạng thiếu máu do thiếu sắt [56], [60], [63], [73], [75],[76], [100], [103]

1.4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng trước có thai

Cân nặng trước có thai

Cân nặng trước khi mang thai là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡngcủa người mẹ và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của bàothai và ảnh hưởng đến cân nặng lúc sinh của đứa trẻ Người mẹ có cân nặngtrước có thai cao sẽ sanh ra những đứa trẻ nặng cân [56], [78], [82] Các nghiêncứu của Viện BVSKBMTSS cho thấy cân nặng của mẹ trước khi có thai ảnhhưởng rõ rệt đến cân nặng trẻ sơ sinh Mẹ có cân nặng trước khi có thai dưới 40

kg có nguy cơ đẻ con nhẹ cân dưới 2500 gram [5] Nghiên cứu của tác giảHoàng Văn Tiến, Đào Ngọc Diễn , 1997, tại huyện Sóc Sơn Hà Nội cho kết quảtương tự [30] Ở Mỹ, phụ nữ có cân nặng trước có thai dưới 59 kg có nguy cơ đẻcon nhẹ cân lớn hơn hai lần phụ nữ có cân nặng lớn hơn 59 kg [56].Chumnijaraki J.T và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trẻ đẻ nhẹ cân ởThái Lan cho thấy cân nặng trước có thai dưới 45kg là yếu tố nguy cơ sinh connhẹ cân [63]

Chiều cao của thai phụ

Chiều cao trước khi mang thai có liên quan thuận với cân nặng sơ sinh.Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chiều cao người mẹ thấp liên quan tới tăng nguy

cơ đẻ con nhẹ cân [56], [78], [108] Husaini M.A và cộng sự nghiên cứu trên

1647 phụ nữ mang thai tại Bôgor, Indonesia cho thấy tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân là8,9% và chiều cao mẹ liên quan chặt chẽ với cân nặng sơ sinh [76] Thai phụ cóchiều cao dưới145 cm có nguy cơ đẻ con nhẹ cân cao gấp 1,59 lần so với mẹ cóchiều cao từ 45 cm trở lên [76] Mẹ có chiều cao thấp còn liên quan đến khungchậu hẹp, sanh khó, biến chứng khi sanh Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy chiềucao thai phụ dưới150 cm là yếu tố nguy cơ sinh con nhẹ cân [63]

BMI trước có thai

BMI trước khi mang thai của mẹ liên quan chặt chẽ với sinh con nhẹ cân.Nguy cơ trẻ sơ sinh nhẹ cân ở những người mẹ có BMI trước có thai thấp hoặccó cân nặng trước khi mang thai thấp là rất cao [59], [58] Kết luận này cũngphù hợp với kết quả công bố của Thaineua năm 1993 ở Thái Lan rằng chỉ số

BMI có thể được sử dụng để phát hiện trẻ sơ sinh có cân nặng thấp [71] Sơ sinh

nhẹ cân tỉ lệ thuận với tình trạng thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ và suydinh dưỡng ở trẻ em Những nước có tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân cao, tỉ lệ cao phụnữ có chỉ số BMI trước có thai thấp (<18,5) và tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ em cao[16], [54] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ SSNC gần bằng với tỉ lệ mẹ bị suydinh dưỡng [1]

Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng trước có thai và cân nặng sơ sinh

Theo kết quả tổng điều tra của Viện Dinh dưỡng trên 4428 người ở cácvùng sinh thái khác nhau trong thời gian 1987 – 1989 cho thấy ở phụ nữ ViệtNam từ 18 đến 25 tuổi, chiều cao và cân nặng trung bình là 151,3 cm và 45,1

kg Tỉ lệ phụ nữ có chiều cao dưới 145 cm là 12,1%, có cân nặng dưới 40 kg là20% Nếu phụ nữ trước khi có thai cân nặng dưới 38 kg và chiều cao dưới 145

cm thì có nguy cơ sinh con nhẹ cân [46]

Nghiên cứu của Viện dinh dưỡng năm 1988 – 1989 trên 476 trường hợpphụ nữ có thai ở 4 quận nội thành Hà nội và các tỉnh Hà Bắc, Hà Nam Ninh, HàSơn Bình cho thấy cân nặng trung bình trẻ sơ sinh của người mẹ có cân nặngtrước có thai dưới 45kg là 2890 gram thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với cânnặng trung bình trẻ sơ sinh của người mẹ có cân nặng trước có thai trên hoặcbằng 45kg là 3040 gram (p<0,05) Điều tương tự cũng xảy ra với chiều cao củangười mẹ trước khi có thai Ở người mẹ có chiều cao trước khi có thai dưới 150

cm, cân nặng trung bình trẻ sơ sinh là 2830 gram thấp hơn có ý nghĩa thống kê

so với cân nặng trung bình trẻ sơ sinh của người mẹ có chiều cao trước có thai từ

150 cm trở lên là 2990 gram (p<0,05)[15]

Theo Tô Thanh Hương, 1992, nghiên cứu tại một số nhà hộ sinh tại Hànội và một số tỉnh phụ cận Hà nội cho thấy: tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 11% ởnhóm người mẹ có cân nặng trước khi mang thai dưới 40 kg và 7% ở nhómngười mẹ có cân nặng trước có thai từ 40 – 50 kg Tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân là 15% ởnhóm người mẹ có chiều cao dưới 145cm, và 8% ở những người mẹ có chiềucao từ 145 cm trở lên [13]

Nguyễn thị Lợi và cộng sự , năm 2000, theo dõi trên 1000 trẻ được sinhtại các cơ sở y tế trong thành phố Đà Nẵng cho thấy những người mẹ có chiềucao dưới 150 cm có tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 25,26%, trong khi đó người mẹ caohơn 160 cm thì không có trường hợp sơ sinh nhẹ cân nào [22]

Nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến năm 1997 cho thấy người mẹ có cânnặng dưới 40 kg trước khi mang thai có tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 28,6%; ở nhómngười mẹ có cân nặng từ 40 kg trở lên tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 16,6% Chiều caocủa người mẹ dưới 145 cm có tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 36,4%, trong khi đó tỉ lệ sơsinh nhẹ cân là17,8% ở những người mẹ cao hơn 145 cm [30] Những phụ nữthiếu năng lượng trường diễn (TNLTD) trước khi mang thai có nguy cơ đẻ connhẹ cân cao hơn bình thường Nhóm bà mẹ TNLTD có tỉ lệ sinh con nhẹ cân là28,0%, với nhóm người mẹ dinh dưỡng bình thường (BMI > 18,5) tỉ lệ này là13,8% [30] Những người mẹ TNLTD có nguy cơ sanh con nhẹ cân cao gấp 2,42lần so với người mẹ có BMI > 20 (p<0,001) [8]

Nghiên cứu của Hiệp hội Dinh dưỡng Aán Độ (Nutrition Foundation ofIndia) cho thấy rằng cân nặng của người mẹ, hơn là chiều cao, đóng một vai tròquyết định cân nặng của trẻ sơ sinh Kết quả nghiên cứu cho thấy trong khi tỉ lệchung của cân nặng sơ thấp là 30 – 33 % Ở những thai phụ có cân nặng trướckhi sinh đạt được trên 45 kg có tỉ lệ cân nặng sơ sinh thấp dưới 17% [71].

1.4.2.2 Tăng cân trong thời gian mang thai

Thời kỳ có thai là một thời kỳ quan trọng trong cuộc đời của người phụnữ Đó là thời gian đứa trẻ được phát triển trong bụng mẹ Để cho trẻ phát triểntốt thì người mẹ phải tăng cân đầy đủ [38] Với phụ nữ bình thường, tổng số cânnặng tăng trong 9 tháng mang thai là từ 10 – 12 kg Biểu đồ tăng cân khi có thailà một đường cong Hyperbol (biểu đồ 1) Điều này bởi vì thể trọng thai nhi pháttriển chủ yếu trong thời gian 3 tháng cuối thai kỳ Các nghiên cứu về sự pháttriển thể trọng của bào thai công bố rằng một trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sinh

3100 gram, trong đó 2100 gram phát triển được trong 3 tháng cuối nằm trongbụng mẹ [5]

Trong thực tế, số cân tăng của thai phụ theo tuổi thai có ý nghĩa thực tiễnquan trọng hơn mức tăng cân trong toàn thai kỳ Điều này bởi vì mức tăng cântoàn thời gian mang thai chỉ biết được vào thời điểm kết thúc thai kỳ trong khimọi nổ lực để tăng đủ cần phải được thực hiện trong quá trình mang thai Việcnghiên cứu để xác định mô hình tăng cân của thai phụ theo tuổi thai nhằm giảmnguy cơ sinh con nhẹ cân là việc làm thiết thực Các dẫn liệu y học chỉ ra rằngthai phụ tăng cân không đầy đủ trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ sẽtăng nguy cơ sinh con nhẹ cân [5]

Các nghiên cứu về tăng cân trong thời gian mang thai

Tăng cân tốt để đảm bảo cho thai nhi phát triển và là dấu hiệu tích luỹmỡ để tạo sữa nuôi con Mức tăng cân trong chín tháng mang thai cao, nguy cơđẻ con nhẹ cân giảm Theo Viện Bảo vệ Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (ViệnBVSKBMTSS), 1995, mức tăng cân toàn thai kỳ của thai phụ chỉ đạt 9,7 kg [5].Mức tăng cân của phụ nữ trong 9 tháng mang thai khác nhau ở nông thôn vàthành phố Theo tác giả Hà Huy Khôi và Từ Giấy tăng cân trung bình trong thaikỳ của phụ nữ thành phố là 8,4 kg và 6,6 kg đối với thai phụ ở nông thôn [16].Mức tăng cân trong 3 tháng cuối thai kỳ của phụ nữ có thai chỉ đạt từ 3,8 kg –

5,0kg [5] Như vậy phải chăng sự tăng cân ít của phụ nữ có thai trong 3 thángcuối là nguyên nhân dẫn tới cân nặng sơ sinh thấp.

Các công trình nghiên cứu khác nhau cho kết quả khác nhau về mức tăngcân của người mẹ trong thời gian mang thai có nguy cơ sinh con nhẹ cân.Nghiên cứu của Tô Thanh Hương cho thấy người mẹ tăng cân dưới 7 kg có tỉ lệ

sơ sinh nhẹ cân là 9%, trong khi đó tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân ở nhóm người mẹtăng từ 7kg – 9 kg là 6% [13] Theo viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ em, thai phụ cónguy cơ sinh con thấp cân dưới 2500 gram nếu mức tăng cân khi có thai dưới 5

kg Theo tác giả Hoàng Văn Tiến và Đào Ngọc Diễn (Hà Nội), Nguyễn CôngCừu (Đồng Tháp), tăng cân dưới 6 kg có nguy cơ sinh con nhẹ cân [5], [12],[20] Nguy cơ qui trách của tăng cân trong thời gian có thai nguy cơ sinh connhẹ cân là 14% [54], [56] Nói cách khác cứ bảy đứa trẻ sanh nhẹ cân có mộtđứa là do người mẹ đạt mức tăng cân thấp trong thời gian có thai

Theo Hoàng Văn Tiến nhóm bà mẹ tăng dưới 3 kg trong suốt thời gianmang thai có tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 32%, nhóm bà mẹ có mức tăng cân trên 9

kg có tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân là 14,4% [30]

Theo Đinh Phương Hoà, 2000, tỉ lệ thai phụ tăng cân dưới 3 kg chiếm4,7%, tăng từ 3 – 6 kg chiếm 60%, trên 9 kg chiếm 4 % Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân ởnhóm tăng dưới 3 kg là 26,6%, ở nhóm tăng trên 9 kg là 5,6% Nguy cơ đẻ connhẹ cân ở các bà mẹ tăng cân dưới 3 kg cao gấp 5,35 lần so với các bà mẹ tăngcân từ 6 kg – 9 kg trong 9 tháng mang thai [8]

Mức độ ảnh hưởng cân nặng trẻ sơ sinh tuỳ thuộc vào tình trạng dinhdưỡng người mẹ ở giai đoạn khác nhau Tình trạng dinh dưỡng của người phụnữ trong 3 tháng giữa mang thai liên quan chặt chẽ với trọng lượng sơ sinh hơnlà 3 tháng cuối mang thai Về mức tăng cân trong thời gian mang thai, mỗi 1 kgtăng cân trong 3 tháng giữa làm tăng trọng lượng sơ sinh lên 62gram (p<0,001)và trong 3 tháng cuối là 26gram (p<0,05) [84]

Một vài nghiên cứu kết luận rằng mức tăng cân của thai phụ để đảm bảotrẻ sơ sinh đủ cân khác nhau tuỳ theo thể trạng dinh dưỡng của thai phụ trướckhi có thai [44] Những phụ nữ có BMI trước khi có thai càng thấp, cần tăngnhiều cân trong thời gian mang thai để giảm nguy cơ sinh con nhẹ cân Nhữngphụ nữ thiếu cân trước khi có thai và số cân tăng trong thai kỳ dưới 9 kg có nguy

cơ tương đối cao sinh con nhẹ cân [53] Những phụ nữ thừa cân trước khi có thaicó mức tăng cân trong thai kỳ 7 kg vẫn có khả năng sinh con đủ cân Mức tăngcân trong thời gian mang thai để sinh con đủ cân là 9 kg đối với phụ nữ có BMItrước có thai trong giới hạn bình thường và 13,5 kg đối với phụ nữ có BMI thấp[53]

Nghiên cứu ở Trung Quốc do Wong W tiến hành trên 504 thai phụ sanhcon có trọng lượng sơ sinh trong giới hạn bình thường khuyến nghị tăng cântrong 9 tháng mang thai từ 11 – 16,4 kg đối với thai phụ có BMI trước có thaitrong giới hạn bình thường (19 – 23,5); tăng từ 13 – 16,7 kg đối với thai phụ cóBMI trước có thai thấp (BMI <19) và tăng từ 7,1 – 14,4 kg đối với thai phụ cóBMI trước có thai >23,5 [109]

1.4.3 Bệnh tật của người mẹ

Các bệnh mạn tính và nhiễm độc thai nghén

Các bệnh thận, tim mạch, cao huyết áp, thiếu máu ảnh hưởng đến tuầnhoàn máu, giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai gây nhồi máu nhauthai dẫn đến chậm phát triển trong tử cung hoặc sanh non gây cân nặng lúc sinhthấp [60], [78] Bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thai nghén,sản giật, cao huyết áp sẽ làm cản trở việc phát triển bình thường của nhau thaigây chậm phát triển trong tử cung hoặc sanh non dẫn đến cân nặng lúc sinh thấp[60]

Thiếu máu thiếu sắt là bệnh thiếu dinh dưỡng hay gặp ở phụ nữ có thai,đặc biệt ở các bà mẹ sanh dày và ăn uống không đầy đủ Thiếu máu ảnh hưởng

nghiêm trọng tới sức khoẻ cả mẹ và con Mẹ tăng cân ít và thiếu máu thường đẻcon nhẹ cân và các tai biến sản khoa sẽ tăng lên cho mẹ Ở nước ta tình trạngthiếu máu do thiếu chất sắt ở phụ nữ và thai phụ còn rất phổ biến [5], [9], [15],[67], [91] Nghiên cứu của VDD cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là59,3% năm 1989 và giảm còn 53% vào những năm 90 [15], [91] Tỉ lệ thiếumáu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ còn rất cao ở cả thành phố (35,5%) và nông thôn(51,3%) năm 1989 [15], [91] Các nghiên cứu của Viện BVSKBMTSS 1993cũng cho thấy tỉ lệ thai phụ có Hemoglobin dưới 11g% là 77% [5].

Nhiều nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt và chứng minh tình trạng thiếumáu do thiếu sắt có liên quan đến cân nặng sơ sinh [9], [30], [32], [52], [68].Theo Đỗ Kim Liên, 1999, tỉ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai là 40,7%, thiếumáu của phụ nữ 3 tháng cuối vẫn còn 46,1% [67] Theo Phạm Thuý Hoà, 2001,

tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối là 59% [9] Kết quả nghiên cứu củaĐỗ Trọng Hiếu và cộng sự, 1990, cho thấy cân nặng sơ sinh trung bình củanhóm sản phụ thiếu máu thấp hơn 550g so với cân nặng sơ sinh trung bình củanhóm sản phụ không thiếu máu [68] Theo Hoàng Văn Tiến mức độ thiếu máucàng nặng thì nguy cơ đẻ con nhẹ cân càng cao Người mẹ bị thiếu máu nặng(Hb <7g/dl) có tỷ lệ đẻ con nhẹ cân là 42,3% Trong khi đó tỷ lệ này ở nhómngười mẹ không thiếu máu là 10,1% (p<0,01) [30] Kết quả tương tự được tìmthấy từ công trình nghiên cứu tại Bắc Giang [32]

Tổng nhu cầu sắt cần thiết trong thời gian mang thai là 1000mg, trong đó

cơ thể dự trữ được khoảng 300mg Khẩu phần hàng ngày là 10 -15mg/ngày,trong đó cơ thể hấp thu được khoảng 10 - 20% Để phòng chống thiếu máu,phụ nữ mang thai cần bổ sung 30 - 60mg sắt nguyên tố mỗi ngày [87]

Bệnh nhiễm trùng

Nhiễm ký sinh trùng đặc biệt là sốt rét gây thiếu máu và tổn thương nhauthai cản trở máu nuôi thai làm giảm khả năng nuôi dưỡng bào thai cũng là mộtnguyên nhân dẫn đến sanh con nhẹ cân.

Các bệnh nhiễm trùng cấp tính ở người mẹ làm giảm khả năng tiêu hoá, hấp thucác chất dinh dưỡng, ảnh hưởng đến vận chuyển chất dinh dưỡng qua nhau thai[80] Các bệnh thận, tim mạch ảnh hưởng đến tuần hoàn máu, giảm cung cấpoxy và chất dinh dưỡng cho thai, gây nhồi mau nhau thai dẫn đến chậm pháttriển trong tử cung gây sanh con nhẹ cân

1.4.4 Các yếu tố liên quan đến quá trình sinh đẻ

Tuổi của người mẹ

Tuổi mẹ và tỉ lệ SSNC đã được nhiều chứng minh qua rất nhiều côngtrình nghiên cứu là phân bố theo hình chữ U với kết quả là các bà mẹ trẻ dưới

20 tuổi và các bà mẹ cao tuổi trên 35 tuổi có nguy cơ sinh con nhẹ cân [8], [78].Các bà mẹ trẻ do cơ thể chưa hoàn thiện, thai nghén là một gánh nặng cho cơthể đang lớn, và gắn liền với các tai biến sản khoa, thiếu máu và gây sinh connhẹ cân Cơ thể chưa hoàn chỉnh đặc biệt tuổi vị thành niên có thể có nhữngbiến chứng khung chậu hẹp rất có nguy cơ cao cho cuộc đẻ Các bà mẹ trẻ cònchịu ảnh hưởng của yếu tố kinh tế xã hội Theo các nghiên cứu, tỉ lệ các bà mẹtrẻ nhiều hơn trong các xã hội có nền kinh tế lạc hậu và trình độ học vấn thấp.Tác động này ảnh hưởng gián tiếp tiếp lên cân nặng lúc sinh của đứa trẻ thôngqua các yếu tố như sử dụng dịch vụ y tế, dinh dưỡng và bệnh tật Các bà mẹ sau

35 tuổi các chức năng cơ thể bắt đầu giảm sút, các tế bào mạch máu lưu thôngkém hiệu quả không đủ nuôi dưỡng bào thai gây nên chậm phát triển trong tửcung Ngoài ra, các bà mẹ lớn tuổi có thể chịu tác động bởi các yếu tố bệnh tậtvà gánh vác công việc nhiều hơn các bà mẹ trẻ Tuổi sinh đẻ tốt nhất là trên 20 tuổivà dưới 30 tuổi [50]

Chumnijaraki J.T và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trẻ đẻ nhẹcân khi so sánh giữa hai nhóm người mẹ sinh con dưới 2500g và trên 2500 g ởThái lan cho thấy tuổi của người mẹ dưới 18 hoặc >35 tuổi là yếu tố nguy cơsinh con nhẹ cân [63] Tafari N., năm 1980, Nghiên cứu trên 15207 trường hợpđẻ tại Mozambique cho thấy tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân của người mẹ dưới 19 tuổi là21,7% trong khi đó ở nhóm người mẹ trên 19 tuổi tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân là 15,5%[104].

Đặc điểm tiền thai

Khoảng cách giữa 2 lần sanh quá ngắn là yếu tố nguy cơ sanh con nhẹcân Trong thời gian mang thai, dinh dưỡng và dự trữ của người mẹ được huyđộng dần cho thai nhi Sau khi sanh, cơ thể người mẹ cần 2 năm để hồi phục sứckhoẻ sau khi sinh đẻ và nuôi con Nếu có thai sớm dưới 2 năm sau lần sanhtrước thì nguy cơ sinh trẻ thiếu cân, thiếu tháng sẽ tăng lên

Số lần sanh có ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ sơ sinh Sau mỗi lầnmang thai sinh con nuôi con người mẹ phải gắng sức Nếu sanh nhiều sức khoẻngười mẹ sẽ bị giảm sút nguy cơ sinh con thấp cân Kết quả nghiên cứu củaTrần Sophia cho thấy bà mẹ sinh con trên 4 lần nguy cơ sinh con nhẹ cân cao5,3 lần so với những bà mẹ sanh con lần đầu [25]

1.4.5 Lao động nặng trong thời gian mang thai

Ở các nước nghèo, lao động nặng trong thời gian mang thai là là mộtnguy cơ tăng tỷ lệ sơ sinh cân nặng thấp Một nghiên cứu ở Aán Độ cho thấykhông được nghỉ ngơi thích hợp trong thời gian mang thai ảnh hưởng đến việcchậm phát triển trong tử cung Mối liên quan này đặc biệt có ý nghĩa đối với cácbà mẹ chế độ ăn trong thời gian mang thai không đủ chất dinh dưỡng Mộtnghiên cứu ở Mỹ so sánh các phụ nữ làm việc trong ba tháng cuối của thời kỳmang thai thì cân cân nặng sơ sinh thấp hơn 150 – 400 gram so với những phụnữ được nghỉ ngơi tại nhà [75]

1.4.6 Khẩu phần ăn của người mẹ

Người ta thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa năng lượng trong khẩuphần, mức tăng cân người mẹ và cân nặng trẻ sơ sinh Năng lượng của khẩuphần thấp làm cho mức tăng cân của phụ nữ thấp kéo theo cân nặng sơ sinhcũng thấp [5] Ở nước ta năm 1999, phụ nữ có thai thời kỳ 3 tháng cuối có nănglượng khẩu phần hàng ngày khoảng 2000 Kcal, chỉ đạt 78% nhu cầu năng lượngkhuyến nghị Điều đó làm cho sức khoẻ bà mẹ kém đi, trẻ dễ bị thiếu dinhdưỡng ngay từ trong bào thai

Khẩu phần dinh dưỡng kém ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai.Những thành phần dinh dưỡng cần thiết cho khẩu phần của phụ nữ có thai lànăng lượng, protein, chất béo, các loại muối khoáng và sắt [87] Năng lượngkhẩu phần hàng ngày cần thiết cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu là 2100 kcal,

3 tháng giữa là 2200 Kcal và cho 3 tháng cuối là 2300 Kcal [87] Thomson(1959) cho rằng cân nặng sơ sinh tăng lên khi khẩu phần của người mẹ được cảithiện và tỷ lệ cân nặng sơ sinh nhẹ cân cũng giảm theo Có liên quan chặt chẽgiữa cân nặng sơ sinh với tăng cân khi mang thai, năng lượng và protein khẩuphần (Higgins, 1974) Khẩu phần dinh dưỡng kém ở phụ nữ mang thai làm tăngnguy cơ mắc chứng sản giật, nguyên nhân chậm phát triển bào thai [87], [93]

Các công trình nghiên cứu về khẩu phần ăn trong thời gian mang thai

Theo Tô Thanh Hương và cộng sự, khẩu phần ăn có liên quan đến tăngcân trong thời gian mang thai của thai phụ [13] So sánh giữa hai nhóm ngườimẹ có khẩu phần ăn đầy đủ và không đủ trong thời gian mang thai cho thấy tỷlệ trẻ đẻ nhẹ cân là 6% và 16%, nguy cơ trẻ đẻ nhẹ cân ở người mẹ thiếu ăn caogấp 3,3 lần người mẹ đủ ăn [13]

Nghiên cứu can thiệp của Srilanka và Leela Iyengar trong một nghiêncứu từ những năm 1970 cho thấy rằng những phụ nữ có khẩu phần ăn hàngngày khoảng 1500Kcal và 40g protein được bổ sung thêm đủ 2400 Kcal và 60-

80g protein trong một ngày trong thời gian 4 tuần trước khi sinh, cân nặng củatrẻ sơ sinh sẽ tăng đáng kể Nghiên cứu của Bhatnagar về bổ sung chế độ ăncho thai phụ ở 3 tháng cuối thai kỳ kết quả cho thấy tỉ lệ sơ sinh có cân nặngdưới 2500g thấp là 21.7% so với 34.7% ở nhóm thai phụ không được bổ sung[63].

Một nghiên cứu thử nghiệm về hiệu quả chế độ ăn bổ sung năng lượng vàchất đạm trên những thai phụ ở Indonesia cho thấy không có sự khác biệt đángkể giữa cân nặng của người mẹ trước khi có thai và cân nặng người mẹ 4 tuầnsau khi sinh [82] Điều này cho thấy chế độ dinh dưỡng trong thời kỳ có thai chủyếu tập trung cho sự phát triển của bào thai và các phần phụ nuôi thai mà khôngảnh hưởng nhiều đến bản thân người mẹ

Khẩu phần ăn và lao động liên quan tới trọng lượng bánh nhau và trọnglượng sơ sinh Một nghiên cứu ở Etiopia cho thấy những người phụ nữ mang thailao động nặng và có khẩu phần ăn dưới 70% nhu cầu có mức tăng cân trungbình là 3,3kg, thấp hơn tăng cân trung bình của nhóm người mẹ bình thường là5,9kg Cân nặng trung bình sơ sinh của nhóm phụ nữ mang thai lao động nặngvà khẩu phần ăn kém là 3060g Cân nặng trung bình sơ sinh của nhóm người mẹbình thường là 3270g sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 [72]

Người mẹ với khẩu phần ăn nhiều tinh bột trong những tháng đầu mangthai liên quan tới giảm trọng lượng bánh nhau và tăng tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân.Khẩu phần ít sữa và đạm động vật của người mẹ trong những tháng cuối mangthai cũng liên quan tới giảm trọng lượng bánh nhau và tăng tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân.Chiều cao, chỉ số BMI liên quan chặt chẽ với trọng lượng bánh nhau và trọnglượng sơ sinh [103]

Năm 1999, nghiên cứu tiến hành trên 103 phụ nữ mang thai tại Baghdadcủa Irắc cho thấy khẩu phần năng lượng liên quan chặt chẽ và độc lập với cân

nặng trước khi mang thai, tăng cân trong thời gian mang thai và trọng lượng sơsinh [83].

1.4.7 Kiến thức – Thái độ – Thực hành ăn uống trong thời gian mang thai

Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự tiến hành trên 550 phụ nữ ở các tỉnh MiềnBắc Ninh Bình, Hà Nam, và Hải Phòng vào tháng 1 năm 2001 đánh giá kiếnthức và thực hành chăm sóc sức khoẻ và dinh dưỡng cho phụ nữ có thai Tác giảđã đi đến kết luận rằng từ hiểu biết đến thực hành về ăn uống của phụ nữ cóthai còn khoảng cách khá xa [12] Trong khi 68.7% phụ nữ cho rằng cần ănuống nhiều hơn trong thời kỳ mang thai, trên thực tế 49.4% phụ nữ ăn nhiều hơnkhi mang thai Nghiên cứu còn cho thấy một tỉ lệ khá cao (31.4%) thai phụ chorằng cần kiêng ăn một số thức ăn khi có thai với niềm tin là thức ăn này độc chobào thai và cho mẹ Hiểu biết về mối liên hệ giữa cân nặng của mẹ trước khi cóthai và cân nặng sơ sinh là 63.6% cao hơn tỉ lệ người nói đúng số cân cần tăngtrong 9 tháng mang thai là 21.6% Chưa có nhiều công trình nghiên cứu yếu tốảnh hưởng tăng cân của thai phụ

Giáo dục về dinh dưỡng trong thời gian mang thai cho các thai phụ đãđược chú trọng trong chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em và cácchương chăm sóc sức khoẻ sinh sản [3], [4], [16], [33], [37], [38], [43], [45],[47] Và cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa tăng câncủa thai phụ và cân nặng sơ sinh nhằm góp phần phòng chống sơ sinh nhẹ cân[8], [10], [13], [15], [22], [23], [25], [30] Mặc dù vây, nhiều thai phụ vẫn tăngkhông đủ cân trong thời gian mang thai Có quá ít những công trình nghiên cứuvề hành vi ăn uống trong thời gian mang thai Điều này cho thấy rằng việcnghiên cứu hành vi nhằm tìm ra biện pháp can thiệp giáo dục thích hợp cungcấp cho thai phụ những thông tin chăm sóc dinh dưỡng trong thai kỳ và mứctăng cân trong thời gian mang thai là cần thiết