kiến thức thái độ thực hành của bà mẹ và nguyên nhân ảnh hưởng đến chăm sóc rốn cho trẻ sơ sinh tại huyện cần giờ – tp hcm

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ CÁC HÌNH 3.1 Nguồn thông tin CSRTSS đư ợc ngư ời mẹïïlắng nghe 533.2 Nguồn thông tin CSRTSS đư ợc ngư ời mẹïï tin tư ởng 533.3 So sánh kiến thư ùc của NVYT và của

ĐẠ I HỌ C Y DƯ Ợ C THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG

KIẾN THỨC THÁI ĐỘ THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VÀ NGUYÊN NHÂN ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHĂM SÓC RỐN CHO TRẺ SƠ SINH TẠI HUYỆN CẦN GIỜ – TP HCM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008

MÃ SỐ : 3 01 11

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS LÊ DIỄM HƯƠNG

2 PGS.TS TRẦN THỊ LIÊN MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cư ùu của riêng tôi Các dư õ liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thư ïc và chư a tư øng đư ợc công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả luận án

Huỳnh Thị Duy Hư ơng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan … … … … a

Mục lục … … … … b

Danh mục đối chiếu các chư õ viết tắt trong luận án … … … … … j

Danh mục các bảng … … … … l

Danh mục các biểu đồ và các hình … … … n

Danh mục đối chiếu các tư ø Việt-Anh sư û dụng trong luận án … … … … o

Danh mục các phụ lục s

MỞ ĐẦU……… 1

Câu hỏi nghiên cư ùu… … … … … … … … 3

Gỉa thuyết nghiên cư ùu … … … … … … 3

Mục tiêu tổng quát… … … … … … … … 3

Mục tiêu chuyên biệt… … … … … … 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU … … … … 5

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄHỌC VỀ NHIỄM KHUẨN RỐN SƠ SINH … … … 5

1.2 RỤNG RỐN VÀ NHIỄM KHUẨN RỐN … … … 7

1.2.1 Đặc tính dây rốn … … … 7

1.2.2 Bất thư ờng tại rốn … … … 8

1.2.2.1 Dây rốn chỉ có một động mạch … … … 8

1.2.2.2 Bất thư ờng ống niệu – rốn … … … 9

1.2.2.3 Bất thư ờng ống ruột – rốn … … … 10

1.2.2.4 U hạt rốn … … … 11

1.2.3 Sinh lý rụng rốn … … … 12

1.2.4 Cơ chế nhiễm khuẩn rốn … … … 15

1.3 NGHIÊN CƯ ÙU VỀ CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI … … 17

1.3.1 Băng rốn … … … 18

1.3.2 Bôi rốn … … … 18

1.3.3 Rư ûa rốn… … … 22

1.4 ÁP DỤNG PHƯ ƠNG PHÁP CHĂM SÓC RỐN SẠCH … … … 22

1.5 TÌNH HÌNH NƠI NGHIÊN CƯ ÙU … … … 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 28

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CƯ ÙU … … … 28

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN THƯ ÏC HIỆN NGHIÊN CƯ ÙU … … … 28

2.2.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … 28

2.2.2 Nghiên cư ùu định tính … … … 28

2.3 QUẦN THỂ MỤC TIÊU … … … 28

2.3.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … … 28

2.3.2 Nghiên cư ùu định tính … … … … 28

2.4 QUẦN THỂ CHỌN MẪU … … … … … 29

2.4.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … … 29

2.4.2 Nghiên cư ùu định tính … … … 29

2.5 CỠ MẪU … … … 29

2.5.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … … 29

2.5.2 Nghiên cư ùu định tính … … … … 30

2.6 KỸ THUẬT CHỌN MẪU … … … 30

2.6.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … … 30

2.6.1.1 Tiêuchuẩn chọn mẫu … … … 30

2.6.1.2 Tiêu chuẩn loại trư ø… … … 30

2.6.2 Nghiên cư ùu định tính … … … … 31

2.6.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu … … … 31

2.7 BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH CHỌN LƯ ÏA … … … 31

2.8 NGHIÊN CƯ ÙU CÁC YẾU TỐ VỀ KIẾN THƯ ÙC THÁI ĐỘ THƯ ÏC HÀNH 31 2.8.1 Nghiên cư ùu định lư ợng… … … … 31

2.8.1.1 Các yếu tố nghiên cư ùu về kiến thư ùc, thái độ và thư ïc hành.… … … … … 31

2.8.1.2 Như õng đặc trư ng cá nhân và xã hội của ngư ời mẹ và trẻ… … … … 33

2.8.2 Nghiên cư ùu định tính … … … 35

2.9 THU THẬP DƯ Õ LIỆU … … … 36

2.9.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … 36

2.9.2 Nghiên cư ùu định tính … … … … … 36

2.10 CÔNG CỤ THU THẬP DƯ Õ LIỆU … … … 36

2.10.1 Nghiên cư ùu định lư ợng… … … 36

2.10.1.1 Ngư ời thu thập thông tin … … … 36

2.10.1.2 Dư õ liệu thư ù cấp … … … 37

2.10.1.3 Dư õ liệu sơ cấp (biến số phụ thuộc & biến số độc lập): … … … … 37

2.10.2.Nghiên cư ùu định tính … … … 37

2.10.2.1 Thảo luận nhóm … … … … … … … 37

2.10.2.2 Phỏng vấn sâu … … … … … … … … 38

2.11 KIỂM SOÁT SAI LỆCH … … … 38

2.12 KIỂM TRA TRƯ ỚC BẢNG PHỎNG VẤN (Nghiên cứu định lư ợng) … … … … 38

2.13 XƯ Û LÝ DƯ Õ LIỆU … … … 39

2.13.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … 39

2.13.1.1 Kiểm tra dư õ liệu 39

2.13.1.2 Ghi mã cho như õng câu trả lời phỏng vấn … … … 39

2.13.1.3 Tạo tập tin dư õ liệu … … … 39

2.13.2 Nghiên cư ùu định tính … … … … … … 40

2.13.2.1 Ghi chép và thu âm … … … 40

2.13.2.2 Thẩm tra và phân tích dư õ liệu … … … 40

2.14 PHÂN TÍCH DƯ Õ LIỆU … … … 41

2.14.1 Nghiên cư ùu định lư ợng … … … … 41

2.14.1.1 Bư ớc 1: Thống kê mô tả … … … 41

2.14.1.2 Bư ớc 2 : Thống kê phân tích … … … 44

2.14.1.3 Bư ớc 3: Kiểm soát hiện tư ợng gây nhiễu … … … 45

2.14.2 Nghiên cư ùu định tính … … … 45

2.15 Y ĐƯ ÙC … … … 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU … … … 46

3.1 NGHIÊN CƯ ÙU ĐỊNH LƯ ỢNG … … … 46

3.1.1 Như õng đặc trư ng cá nhân và xã hội của ngư ờimẹïï và trẻ … … … 47

3.1.2 Kiến thư ùc chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ờiø mẹ … … … 48

3.1.3 Thái độ với việc chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹï … … … 49

3.1.4 Thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹïï… … … 50

3.1.5 Các nguồn thông tin liên quan CSRTSS đến với ngư ờimẹ … … … 52

3.1.6 Mối liên quan giư õa kiến thư ùc (hoặc thái độ, hoặc thư ïc hành) CSRTSS với đặc trư ng cá nhân và xã hội (ĐTCNXH) của ngư ời mẹïï… … … 54

3.1.6.1 Phân tích đơn biến liên quan giư õa kiến thư ùc CSRTSS với ĐTCNXH của ngư ời mẹ … … … 54

3.1.6.2 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thái độ CSRTSS vớiø ĐTCNXH của ngư ời mẹïï … … … 62

3.1.6.3 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thư ïc hành CSRTSS vớiø ĐTCNXH của ngư ời mẹ: … … … 67

3.1.6.4 Kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong mối liên quan KT - TH … … … … … 73

3.1.6.5Kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong mối liên quan TĐ- TH … … … 74

3.1.6.6 Phân tích đa biến mối liên quan giư õa “thư ïc hành“ với “thái độ” kiểm soát theo các biến tư ơng tác và gây nhiễu … … … … … … … 75

3.1.7 Tỷ lệ kiến thư ùc, thái độ, thư ïc hành của ngư ời mẹïï về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 3.1.7.1 Tỷ lệ kiến thư ùc chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹï… … … 75

3.1.7.2 Tỷ lệ thái độchăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹ… … … … … … 75

3.1.7.3 Tỷ lệ thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹïï…… … … … 76

3.2 NGHIÊN CƯ ÙU ĐỊNH TÍNH … … … 76

3.2.1 Đặc điểm ngư ời tham gia phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm … … … 76

3.2.1.1 Ngư ời mẹ … … … … … … 76

3.2.1.2 Nhân viên y tế … … … … … … 76

3.2.2 Tóm tắt thông tin chăm sóc rốn thu thập tư øngư ời mẹ … … … 77

3.2.2.1 Băng rốn … … … … 77

3.2.2.2 Rư ûa rốn … … … 78

3.2.2.3 Bôi rốn … … … … … … 78

3.2.3 Lý do thư ïc hành CSRTSS chư a đúng … … … 79

3.2.3.1 Lý do chăm sóc rốn trẻ sơ sinh chư a đúng thuộc về nhân viên y tế….79 3.2.3.2 Lý do chăm sóc rốn trẻ sơ sinh chư a đúng thuộc về ngư ời trong gia đình… 79

3.2.3.3 Lý do chăm sóc rốn trẻ sơ sinh chư a đúng thuộc vềngư ời mẹ … … … … 80

3.2.4 Như õng điều ngư ời mẹ mong mỏi liên quan đến CSRTSS … … … 81

3.2.5 Tóm tắt kiến thư ùc thu thập tư ø nhân viên y tế về chăm sóc rốn … … … 81

3.2.5.1 Băng rốn … … … 81

3.2.5.2 Rư ûa rốn … … … 82

3.2.5.3 Bôi rốn … … … 82

3.2.6 So sánh kiến thư ùc CSRTSS của ngư ời mẹ và NVYT… … … … … 83

3.2.7 Như õng khó khăn NVYT gặp phải khi CSRTSS … … … … 83

3.2.8 Biện pháp giúp các NVYT trong việc CSRTSS… … … 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN… … … 85

4.1 NGHIÊN CƯ ÙU ĐỊNH LƯ ỢNG … … … 85

4.1.1 Như õng đặc trư ng cá nhân và xã hội của ngư ời mẹïï và trẻ … … … 85

4.1.2 Kiến thư ùc của ngư ời mẹïï về chăm sóc rốn trẻsơ sinh … … … 85

4.1.2.1 Xét về tần suất … … … … 85

4.1.2.2 Phân tích liên quan đơn biến giư õa kiến thư ùc với các đặc trư ng cá nhân và xã hội của ngư ời mẹïï… … … 87

4.1.2.3 Phân tích liên quan đơn biến giư õa kiến thư ùc chung với các ĐTCNXH của ngư ời mẹïï… … … 88

4.1.3 Thái độ của ngư ời mẹïï về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … … … 89

4.1.3.1 Xét về tần suất … … … 89

4.1.3.2 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thái độ với các ĐTCNXH của ngư ời mẹïï…… … … 90

4.1.3.3 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thái độ chung với các ĐTCNXH của ngư ời mẹïï… … … 91

4.1.4 Thư ïc hành của ngư ời mẹïï về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … … … … 92

4.1.4.1 Xét về tần suất … … … … 92

4.1.4.2 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thư ïc hành với các ĐTCNXH của ngư ời mẹ… … … … … … 95

4.1.4.3 Phân tích đơn biến liên quan giư õa thư ïc hành chung với các ĐTCNXH của ngư ời mẹï…… … … 96

4.1.4.4 Phân tích kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong mối liên quan kiến thư ùc – thư ïc hành … … … 96

4.1.4.5 Phân tích kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong mối liên quan thái độ–

thư ïc hành … … … 96

4.1.4.6Phân tích đa biến mối liên quan giữa thái độ với thực hành trong mối tương tác với tình trạng kinh tế và kiểm soát theo tuổi mẹ, giới tính con… … … 97

4.1.5 Nguồn gốc thông tin về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh đến với ngư ời mẹ.97 4.1.6 Nguồn gốc thông tin về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh đư ợcngư ời mẹïï tin tư ởng … 99 4.2NGHIÊN CƯ ÙU ĐỊNH TÍNH … … … 100

4.2.1 Đặc điểm của ngư ời tham gia phỏng vấn & thảo luận … … … 100

4.2.1.1 Ngư ời mẹ…… … … 100

4.2.1.2 Nhân viên y tế… … … 100

4.2.2 Tóm tắt các cách chăm sóc rốn tư øngư ời mẹ.… … … 101

4.2.2.1 Băng rốn … … … … 101

4.2.2.2 Rư ûa rốn… … … 102

4.2.2.3 Bôi rốn… … … … 103

4.2.3 Các nguyên nhân ảnh hư ởng đến thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … 104

4.2.3.1 Nguyên nhân thuộc về nhân viên y tế… … … … … 104

4.2.3.2 Nguyên nhân thuộc về ngư ời thân trong gia đình… … … … 105

4.2.3.3 Nguyên nhân thuộc vềngư ời mẹ … … … … … 106

4.2.4 Điều ngư ời mẹ mong mỏi về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … 107

4.2.5 Tóm tắt kiến thư ùc của nhân viên y tế về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 108 4.2.5.1 Băng rốn … … … 108

4.2.5.2 Rư ûa rốn … … … … 110

4.2.5.3 Bôi rốn … … … 111

4.2.6 Khó khăn của nhân viên y tế khi chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … 112

4.2.7 Biêïn pháp giúp các nhân viên y tế về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh … … … 113

KẾT LUẬN … … … … 119

KIẾN NGHỊ … … … … 121

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ i

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt ii

Tiếng Anh vi

Tư ø Internet xv

PHỤ LỤC tư øxvi … … … xlvii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

CHỮ VIẾT TẮT Ý NGHĨA CHỮ VIẾT TẮT

BMTE-KHHGĐ Bà mẹ trẻ em – Kế hoạch hóa gia đình

CBCCVC Cán bộ công chư ùc viên chư ùc

CBCNV Cán bộ công nhân viên

CSRTSS Chăm sóc rốn trẻ sơ sinh

ĐTCNXH Đặc trư ng cá nhân và xã hội

KT-TĐ-TH Kiến thư ùc -Thái độ- Thư ïc hành

N, n Số lư ợng đối tư ợng trong nhóm, trong mẫu

CHỮ VIẾT TẮT Ý NGHĨA CHỮ VIẾT TẮT

TCYTTG Tổ chư ùc Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Tỷ lệ NKR/bệnh nhiễm khuẩn vàNKR/bệnh nhập khoa 61.2 Tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn tạikhoa Sơ sinh tư ø 1999-2003 62.3 Thang điểm đánh giá kiến thư ùc của ngư ời mẹïï về CSRTSS 422.4 Thang điểm đánh giá thái độ của ngư ời mẹïï về CSRTSS 432.5 Thang điểm đánh giá thư ïc hành của ngư ời mẹïï về CSRTSS 443.6 Như õng đặc trư ng cá nhân và xã hội (ĐTCNXH) của ngư ờiø

mẹ và trẻ trong nghiên cư ùu

47

3.7 Kiến thư ùc chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹ 483.8 Thái độvới việc chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹ 493.9 Thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹ 503.10 Thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh của ngư ời mẹ(thêm

3.11 Các nguồn thông tin liên quan đến chăm sóc rốn trẻ sơ sinh

3.12 Liên quan giư õa kiến thư ùc (KT) “cần giư õ rốn không ư ớt lúc

tắêm trẻ khi rốn chư a rụng” với ĐTCNXH của ngư ời mẹ 543.13 Liên quan giư õa KT “ tháo băng rốn đã đư ợc NVYT quấn

kín lúc rời nhàbảo sinh” với ĐTCNXH của ngư ời mẹ 553.14 Liên quan giư õa KT “không băng rốn kín khi rốn chư a

rụng” với ĐTCNXH của ngư ời mẹ

56

3.15 Liên quan giư õa KT “không băng rốn kín khi rốn đãrụng”

với ĐTCNXH của ngư ời mẹ

3.18 Liên quan giư õa KT “dịch bệnh lý tại rốn” với ĐTCNXH

của ngư ời mẹ

3.21 Liên quan giư õa TĐ “không tắm rốn đồng thời lúc tắm trẻ

khi rốn chư a rụng” với ĐTCNXH của ngư ờimẹ

63

3.22 Liên quan giư õa TĐ“giư õ cuống rốn luôn khô sạch khi rốn

chư a rụng” với ĐTCNXH của ngư ời mẹ

64

3.23 Liên quan giư õa TĐ“không bôi bất kỳ dung dịch nào lên

chồi rốn trẻ” với ĐTCNXH của ngư ời mẹ

65

3.24 Liên quan giư õa thái độ chung với ĐTCNXH của ngư ời mẹ 663.25 Liên quan giư õa thư ïc hành (TH) “băng rốn” với ĐTCNXH

3.26 Liên quan giư õa TH “bôi rốn khi rốn chư a rụng” với

ĐTCNXH của ngư ời mẹ

68

3.27 Liên quan giư õa TH “bôi rốn khi rốn đã rụng” với

3.28 Liên quan giư õa TH “rư ûa sạch rốn” với ĐTCNXH của

với tình trạng kinh tế và kiểm soát theo tuổi mẹ, giới tính con 753.34 Kiến thư ùc đúng CSRTSS của ngư ời mẹ 75

3.36 Thư ïc hành đúng CSRTSS của ngư ời mẹ 76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ CÁC HÌNH

3.1 Nguồn thông tin CSRTSS đư ợc ngư ời mẹïïlắng nghe 533.2 Nguồn thông tin CSRTSS đư ợc ngư ời mẹïï tin tư ởng 533.3 So sánh kiến thư ùc của NVYT và của ngư ời mẹ về

1.3 Tuần hoàn bào thai cùng như õng liên quan giư õa tĩnh

mạch rốn và hệ tuần hoàn trẻ sơ sinh 131.4 Đặc điểm giải phẫu và đư ờng vào của vi khuẩn qua các

mạch máu nhau thai khi trẻ trong tư û cung mẹ và khichào đời

14

Phụ lục 14 Trạm y tế Xã Thạnh An-huyện Cần Giờ xlivPhụ lục 15 Trạm y tế XãLý Nhơn-huyện Cần Giờ xlvPhụ lục 16 Aûnh trẻ sơ sinh đư ợc băng rốn ngay sau sinh tại các cơ

Phụ lục 17 Aûnh cuống rốn và da chung quanh viêm đỏ do bôi và

rắc các chất chăm sóc rốn không an toàn

xlvii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ VIỆT ANH

SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

Bảng câu hỏi phỏng vấn QuestionnaireBảng câu hỏi phỏng vấn bán cấu trúc Semi-structured questionnaire

Câu hỏi mở(mở một phần) Opened (partially opened)

question

Chích ngư øa kháng độc tố uốn ván Tetanus toxoid immunizationDung dịch sát khuẩn ba phẩm màu Triple dye antiseptic

Dung dịch hoặc bột diệt khuẩn Antimicrobial solution or

powderDung dịch sát khuẩn có màu Colorants-Antiseptics solutions

Định nghĩa tư ø hành động Operational term definiton

Kiểm tra trư ớc bảng phỏng vấn PretestKiến thư ùc-Thái độ-Thư ïc hành Knowledges-Attitudes-Practices

Khoảng tin cậy 95% Coefident Interval 95% (CI 95%)

Nghiên cư ùu cắt ngang Cross sectional studyNghiên cư ùu ngẫu nhiên có chư ùng Randomised controlled trialNghiên cư ùu phân tích tổng quan (NC gộp) Meta-analysis study

Ngư ời cung cấp thông tin cốt lõi Key Informant Panels (KIP)

Phư ơng pháp hồi quy logistic Logistic regression methodPhư ơng pháp tam giác hoá: phư ơng pháp

kiểm tra thông tin bằng cách sư û dụng đadạng đối tư ợng và thu thập số liệu

Triangulation method

Số ư ớc lư ợng tối đa có thể (khả dĩ) Maximum Likelihood Estimate

(MLE)

Thảo luận nhóm có trọng tâm Focus group discussion

Thỏa thuận tham gia nghiên cư ùu Consent formThư û nghiệm ngẫu nhiên có chư ùng Randomised controled trialTiêu chí (= tiêu chuẩn) nhận vào (loạitrư ø) Inclusion (Exclusion) criteria

Tỷ suất chênh điều chỉnh Adjusted odds ratio,

M-H combined odds ratio

Xác suất tỷ lệ với kích cỡquần thể Probability Proportionate to

Size (PPS)

Xư û trí lồng ghép bệnh trẻ em Integrated Management of

Childhood Illness (IMCI)

factor)

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

2 Bộ câu hỏi bán cấu trúc cho thảo luận nhóm có trọng tâm và phỏng vấnsâu có định hư ớng với đối tư ợng làngư ời mẹ chăm sóc trẻ sơ sinh

xxiv

3 Bộ câu hỏi bán cấu trúc cho thảo luận nhóm có trọng tâm và phỏng vấnsâu có định hư ớng với đối tư ợng lànhân viên y tế chăm sóc trẻ sơ sinh

xxv

5 Danh sách bác sĩ tham gia giám sát cuộc nghiên cư ùu định lư ợng tại

6 Danh sách nhân viên y tế cần giờ(bác sĩ, y sĩ, nư õ hộ sinh, điều

dư ỡng, chư õ thập đo,û nhân viên dân số-kế hoạch hóa gia đình-sinhđẻ kế hoạch) tham gia phỏng vấn và điều động các ngư ời mẹ tham

dư ï nghiên cư ùu định lư ợng tại huyện Cần Giờ

11 Bảng mã hóa các thông tin thu đư ợc trong nghiên cư ùu định tính xl

12 Thỏa thuận tham gia nghiên cư ùu (nghiên cư ùu định tính) của đối

13 Thỏa thuận tham gia nghiên cư ùu (nghiên cư ùu định tính) của đối

16 Aûnh trẻ sơ sinh đư ợc băng rốn ngay sau sinh tại các cơ sở y tế

17 Aûnh cuống rốn và da chung quanh viêm đỏ do bôi và rắc các chấtchăm sóc rốn không an toàn

xlvii

MỞ ĐẦU

Tại các nư ớc đang phát triển, uốn ván rốn (UVR) và nhiễm khuẩn rốn(NKR) là như õng nguyên nhân chính đư a đến tư û vong ở trẻ sơ sinh Mỗi năm,theo tổ chư ùc y tế thế giới (TCYTTG) khoảng 500.000 trẻ chết do UVR vàkhoảngä 460.000 trẻ chết vì như õng hậu quả của nhiễm khuẩn nặng [93],[127].Một số yếu tố thư ờng gặp, có thể làm gia tăng tần suất NKR và UVR ởnhư õng nư ớc đang phát triển là[127]:

1 Sinh tại nhà không đảm bảo vô trùng, mất vệ sinh do ngư ời hộõ sinhkhông đư ợc huấn luyện

2 Trang bị y tế còn nghèo nàn lạc hậu, không đảm bảo vô trùng trong cáckhâu hộsinh

3 Sư ï tồn tại như õng hủ tục nuôi con, như õng thói quen tập quán có hại gâymất vệ sinh trong việc chăm sóc rốn trẻ ở cộng đồng dân cư

Trên thế giới, tư ø 1984 có rất nhiều nghiên cư ùu, thảo luận quanh việc “chămsóc rốn như thế nào là an toàn và lợi ích nhất”, nhằm tránh NKR, UVR xảy ratại bệnh viện cũng như khi trẻ xuất viện về nhà, nhiều cách chăm sóc với cácloại thuốc sát khuẩn khác nhau đư ợc so sánh nhằm thuyết phục các nhân viên ytế (NVYT) sư û dụng, các nghiên cư ùu tập trung chủ yếu tại các nư ớc phát triển[48],[50],[59],[66],[72],[76],[78],[81],[92],[127],[132],[133],[134],[135] Tạinhư õng nư ớc đang phát triển còn ít nghiên cư ùu về vấn đề này [60],[61],[77],[82],[84],[85],[93],[106]

TạiViệt Nam, tỷ lệ NKR đư ợc ghi nhận tại các Bệnh viện (BV) Thành phốHồ Chí Minh thay đổi tư ø 23% đến 43% và cá biệt vài trư ờng hợp nặng dẫn đếnnhiễm khuẩn huyết và gây tư û vong rất đáng tiếc [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]

Trong một nghiên cư ùu đánh giá kiến thư ùc, thái độ, thư ïc hành (KT-TĐ-TH)của các ngư ời mẹ đang nuôi con dư ới 4 tháng tuổi vềchăm sóc rốân trẻ sơ sinh(CSRTSS) tại Quận 8, TP Hồ Chí Minh, năm 2000, một sốđặc trư ng cá nhân vàxã hội (ĐTCNXH) của ngư ời mẹ có mối liên quan có ý nghĩa với kiến thư ùc, tháiđộ, thư ïc hành chăm sóc rốn trẻ sơ sinh là: tuổi mẹ, trình độ học vấn [24] Cũngtrong nghiên cư ùu này, ngư ời mẹ nhận đư ợc các nguồn thông tin về CSRTSS cònnhiều điều lạc hậu tư ømẹ chồng, mẹ ruột, như õng kinh nghiệm có đúng, có sai, tư øbạn bè thân nhân như ng lại hoàn toàn không có thông tin tư ø phư ơng tiện truyềnthông đại chúng, cũng như rất ít tư ø sách báo và tư ø nhân viên y tế(NVYT) [24].Trong luận án này, nghiên cư ùu chỉ tập trung ở yếu tố thư ù 3 làm gia tăng tần

suất NKR và UVR ở như õng nư ớc đang phát triển là “Sự tồn tại những hủ tục nuôi

con, những thói quen tập quán có hại gây mất vệ sinh trong việc chăm sóc rốn

trẻ ở cộng đồng dân cư” [127] qua việc tìm hiểu kiến thức, thái độ, thực hành

(KT-TĐ-TH) chăm sóc rốn trẻ sơ sinh (CSRTSS) của người mẹ đang nuôi con dưới 4 tháng cùng thăm dò các nguyên nhân ảnh hưởng đến việc thực hành (TH).

Địa bàn đư ợc chọn cho nghiên cư ùu là Huyện Cần Giờ, TP Hồ Chí Minh Đây làmột huyện có kinh tế thuộc loại thấp nhất trong 24 quận huyện của TP Hồ Chí Minh,như õng hiểu biết cũng như như õng chăm sóc về y tế trong cộng đồng dân cư còn kháđơn giản, đư a đến sư ï tồn tại như õng bệnh lý thông thư ờng có thể phòng ngư øa đư ợc chotrẻ em, trong đó có việc CSRTSS [33],[34],[35],[36],[37]

Nghiên cư ùu mong muốn phát hiện đư ợc nhiều thói quen tập quán tốt cũng nhưnhư õng hủ tục tồn tại lâu đời trong nhân dân, ảnh hư ởng đến việc CSRTSS, có khảnăng dẫn đến NKR sơ sinh, một bệnh lý hoàn toàn có thể tránh đư ợc nếu ngư ời chămsóc trẻ hiểu đúng đư ợc vấn đề vệ sinh rốn trẻ sơ sinh Kết quả sẽ giúp cho một huyệncòn khó khăn như Cần Giờxây dư ïng đư ợc như õng chư ơng trình can thiệp trong việc

hư ởng đến thư ïc hành chăm sóc rốn chư a đúng, nhằm hoạch định chư ơng trìnhgiáo dục sư ùc khỏe (GDSK) cho các đối tư ợng có liên quan về CSRTSS, gópphần nhất định làm giảm thiểu tình trạng NKR sơ sinh

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Định lượng: Có phải ngư ời mẹ với như õng đặc trư ng kinh tế và xã hội

(ĐTKTXH) dư ới đây sẽ có như õng KT-TĐ-TH đúng trong CSRTSS: tuổi tư ø25,học vấn tư øcấp hai, có nghềnghiệp, có tư ø 2 con trai, sinh con tư ø tuyến TTYThuyện, kinh tế gia đình tư ø trung bình trở lên?

Định tính: Như õng nguyên nhân nào ảnh hư ởng đến việc thư ïc hành CSRTSS

chư a đúng của ngư ời mẹ?

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU (nghiên cứu định lượng)

Như õng ngư ời mẹïï tạihuyện Cần Giờ tư ø 25 tuổi trở lên, có nghề nghiệp, có họcvấn tư øcấp hai trở lên, có con trai, khoảng cách sinh trên 2 năm, sinh con tư ø tuyếnTTYT huyện trở lên, kinh tế tư ø trung bình trở lên sẽ có KT-TĐ-TH CSRTSS đúngnhiều hơn gấp 2 lần ngư ời mẹïï trẻ dư ới 25 tuổi, thất nghiệp, học vấn tư øcấp một trởxuống, cócon gái, sinh con tại nhà hay y tế tư , kinh tế nghèo

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỷ lệ kiến thư ùc, thái độ, thư ïc hành đúng của ngư ời mẹvà nguyênnhân ảnh hư ởng đến chăm sóc rốn trẻ sơ sinh tạihuyện Cần Giờ

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1) Xác định tỷ lệ của ngư ời mẹ có kiến thư ùc, thái độ, thư ïc hành đúng trongCSRTSS tạihuyện Cần Giờ- TP HCM

2) Xác định sư ï liên quan giư õa kiến thư ùc, thái độ, thư ïc hành của ngư ời mẹvớiømột số đặc trư ng cá nhân và xã hội (ĐTCHXH) trong CSRTSS tại huyệnCần Giờ- TP.HCM

3) Xác định sư ï liên quan giư õa các yếu tố kiến thư ùc và thái độ với thư ïc hànhcủa ngư ời mẹvà nguyên nhân ảnh hư ởng đến thư ïc hành CSRTSS cho trẻtạihuyện Cần Giờ- TP HCM

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VỀ NHIỄM KHUẨN RỐN SƠ SINH

Trên thế giới, tỷ lệ NKR sơ sinh tư ơng đối hiếm ở các nư ớc phát triển như ngcũng có thể là do ít ghi nhận bởi vì trẻ xuất viện sớm và không đư ợc theo dõi tiếp tụctại nhà[127]

Tại các quốc gia phát triển, như õng trư ờng hợp đơn lẻ và các dịch nhỏ NKR vẫnxảy ra dù việc sinh trong các bệnh viện đãđư ợc thư ïc hiện vô trùng [127] NKRthư ờng gặp nhiều hơn ở như õng nư ớc đang phát triển [132],[133],[134],[135]

Một nghiên cư ùu tại BV ở Ấn Độ đã cho thấy, trong số như õng trẻ nhập viện

do nhiễm khuẩn huyết thì 47% có nguồn lây tư ø rốn và trên như õng trẻ nhập viện21% là do NKR [67] Theo nghiên cư ùu tổng quan của TCYTTG, UVR và NKR lànhư õng nguyên nhân chính đư a đến tư û vong ở trẻ sơ sinh Mỗi năm độ 500.000 trẻchết do UVR và độ 460.000 trẻ chết vì như õng hậu quả của nhiễm khuẩn nặng[127] Tại một số quốc gia, mặc dầu đã có như õng cố gắng giáo dục cho bác sĩ,như õng bệnh lý nặng vẫn xảy ra, có lẽ do cách chăm sóc rốn không đúng đã đư a

đến uốn ván rốn do Clostridium tetani Nguồn lây chính cho bệnh lý này là việc

sư û dụng phân bò thoa lên rốn, đây là một thư ïc hành có nguồn gốc tư ø tôn giáohay phong tục tập quán, nhất là ở Aán Độ, Pakistan, Bangladesh, ThổNhĩ Kỳvànhư õng quốc gia Châu Phi như Zạre, Nigeria, Sudan Ngay tạiHoa kỳ năm 1998vẫn còn báo cáo có ca UVR tại Montana [79] Một nghiên cư ùu tại Pakistan năm

2004 cho thấy trong 3 năm đã có 125 bệnh nhi UVR [106] Một nghiên cư ùu tiền

cư ùu trong đô thịở Ấn Độcho thấy tỷ lệ mới mắc của NKR là 30/1000 [115] Cũngnghiên cư ùu tại Ấn Độ, tỷ lệ bệnh mới mắc của NKR của sơ sinh tạibệnh viện là 2,3% ;tại nhà là 21,3% [67],[115] Theo Obimbo và cộng sư ï, tại khoa Nhi, Trư ờng Đạihọc Nairobi, Kenya trong một nghiên cư ùu cắt ngang về KT-TĐ-TH của ngư ời

mẹïï và KT của NVYT liên quan đến vấn đề CSRTSS, cho thấy ngư ời mẹïï có KTtốt trong việc giư õ vệ sinh khi cắt rốn như ng lại không biết và TH sai việcCSRTSS sau khi sinh [98]

Bên cạnh đó, điểm qua tình hình tại Việt Nam, ta có thể thấy rằng tỷ lệ mới mắccủa NKR tại Việt Nam hiện nay vẫn chư a rõ[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19] Tuynhiên có thể xem qua một vàicon số về NKR của BV Nhi Đồng 1 TP.HCM như sau:[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], [17],[18],[19]

Bảng 1.1: Tỷ lệ NKR/bệnh nhiễm khuẩn và NKR/bệnh nhậpkhoa sơ sinh [1],[2],[3],[4],[5]

Trong 5 loại bệnh nhiễm khuẩn thư ờng gặp tại khoa Sơ sinh, tỷ lệ NKR

đư ùng nhất trong 2 năm và đư ùng thư ù nhì trong 3 năm [1],[2],[3],[4],[5]

Trong 5 năm, tạikhoa Sơ sinh, BV Nhi Đồng 1 có 10 trư ờng hợp UVR đư ợcbáo cáo [1],[2],[3],[4],[5]

Một nghiên cư ùu cùng mục tiêu, thư ïc hiện năm 2000 tại quận 8 TP HCM, chothấy ngư ời mẹ cóKT tốt, TĐ tốt trong việc CSRTSS, như ng TH còn nhiều vư ớng mắcvà còn chịu nhiều ảnh hư ởng của mẹ chồng, mẹ ruột [24]

1.2 RỤNG RỐN VÀ NHIỄM KHUẨN RỐN

1.2.1 Đặc tính dây rốn

Chiều dài trung bình của dây rốn là 55 cm [95] Dây rốn ngắn ≤ 50 cmthư ờng kèm theo với sư ï giảm cư û động thai nhi có nguyên nhân tư ø mẹ hoặc tư ø phôithai Nguyên nhân tư ø mẹ thư ờng là thiểu ối, tư û cung bất thư ờng và không gian dànhcho phôi thai rất nhỏ hẹp; nguyên nhân tư ø phôi thai bao gồm tổn thư ơng cấu trúcnhư bất thư ờng dịch ối và khiếm khuyết thần kinh ngoại biên như trong hội chư ùngWerdnig-Hoffman [76] Dây rốn dài(> 70 cm) thư ờng kèm theo nở lớn phủ tạng,dây rốn thắt nút và sa dây rốn Dây rốn chư ùa đư ïng vài cuộn đư ợc nghĩ là chất bảovệ dây rốn chống các chèn ép tư ø ngoài đè vào dây rốn khi sinh Bất thư ờng của cáccuộn dây rốn thư ờng kèm theo một số như õng hậu quả trên trẻ sơ sinh như sinh nontháng và thai chết lư u [75],[83],[105]

Về giải phẫu học, rốn là vùng tiếp giáp của dây rốn với thành bụng và vềphôi thai học, nó là tụ điểm của nhiều đư ờng dẫn lư u và nuôi dư ỡng trong quá trìnhtrư ởng thành của thai nhi (Hình 1.1)[137] Sau khi sinh, chư ùc năng của như õng đư ờngnày ngư ng hẳn, như õng tổ chư ùc đó đư ợc bít kín lại và thoái hoá đi [23],[31],[69].Qua rốn còn có 1 tĩnh mạch rốn nối liền với hệtĩnh mạch cư ûa và đổ sang tĩnh mạchchủ dư ới; 2 động mạch rốn đổ vào động mạch chậu trong Ruột giư õa phát triểnnhanh về chiều dài, trong khi ổ bụng rộng ra không tư ơng xư ùng nên có một phần

Hình 1.1: Vai trò của dây rốn trong bào thai

“Nguồn:http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19505.jpg”[137]

1.2.2 Bất thường tại rốn

1.2.2.1 Dây rốn chỉ có một động mạch

Nếu rốn chỉ có một động mạch thì đó là một dị tật bẩm sinh và thư ờng kèm

Bánh nhau

kèm theo dị tật bẩm sinh [118] Thống kê này cho thấy tầm quan trọng trong việcthăm khám cuống rốn trẻ cẩn thận và việc tìm kiếm các dị tật kèm theo nếu có sư ïkhiếm khuyết một trong hai mạch máu rốn Các dị dạng phối hợp càng đa dạng nếucó liên quan đến các bất thư ờng nhiễm sắc thể

Nguy cơ bệnh tật và tư û vong gia tăng ở trẻ sơ sinh chỉ có một động mạch rốnvà có liên quan mật thiết với như õng dị dạng bất thư ờng của phôi thai cũng như nhauthai Như ng ngay cả khi trẻ không có gì bất thư ờng về hình thể bên ngoài mà chỉ cómột động mạch rốn thì tỷ lệ tư û vong chu sinh cũng tăng [75]

Trong như õng nghiên cư ùu phân tích tổng quan ở như õng trẻ sơ sinh chỉ có mộtđộng mạch thì 16% có bất thư ờng ở thận [118] Tuy nhiên 54% trong số như õng thậnbất thư ờng này thư ờng tư ï giới hạn hoặc tổn thư ơng tối thiểu, chỉ còn độ 7,3% cáctrư ờng hợp có triệu chư ùng lâm sàng [118]

Nghiên cư ùu của Bourke và cộng sư ï[53] bàn luận đến như õng kết quả củanghiên cư ùu phân tích tổng quan thư ïc hiện trư ớc đó, gồm siêu âm hàng loạt trongvòng 6 năm trên tất cả các trẻ sơ sinh chỉ có một động mạch rốn Kết quả trong 112trư ờng hợp có 8 trư ờng hợp thận bất thư ờng (7,1%) Bốn trẻ trong số này có tràongư ợc niệu quản– bể thận độ 2 và 3, do đó sàng lọc bằng siêu âm [53] là đúng đắn

1.2.2.2 Bất thường ống niệu - rốn

Ống niệu rốn là mầm tư ø túi thai nối bàng quang và dây rốn và thông thư ờngtồn tại bằng một dảy xơ sau khi trẻ chào đời Có bốn bất thư ờng của ống niệu rốnđó là: khe niệu rốn, kén niệu rốn, tồn tại ống niệu rốn và túi thư øa niệu rốn [63].Trong một nghiên cư ùu thư ïc hiện bởi Cilento và cộng sư ï[63], dịch tiết ra tư ø rốn ở42% bệnh nhi kèm theo một khối u hay một kén kèm đau bụng hay đau quanh rốn.Trong một nghiên cư ùu khác, 57% bệnh nhi có chảy dịch rốn [88] Bất thư ờng thấythư ờng gặp nhất là khe niệu rốn và kén niệu rốn Tồn tại ống niệu rốn có thể kèm

viêm phúc mạc cấp, S aureus là vi khuẩn thư ờng gặp nhất trong như õng trư ờng hợp

này Chẩn đoán xác định đư ợc thư ïc hiện bằng siêu âm bụng [63],[88]

Tồn tại ống niệu rốn thư ờng tổn thư ơng nơi nối giư õa bàng quang và rốn, làm

nư ớc tiểu chảy ra cuống rốn Trẻ sẽ có cuống rốn luôn ẩm ư ớt rỉ dịch liên tục vàđôi khi bị nhiễm khuẩn đư ờng tiểu [74] Cần chẩn đoán phân biệt với khe ruột rốn

U hạt rốn có thể phân biệt bằng chất tiết thư ờng nhiều và khi thăm khám thấy có

sư ï hiện diện của chồi rốn Bơm thuốc qua khe rốn để chụp hình thư ờng chẩn đoán

đư ợc tồn tại ống ruột rốn trong hầu hết các trư ờng hợp Ống niệu rốn tồn tạithư ờngcó tác dụng như một van đóng gây ra tình trạng tắc nghẽn [64]

1.2.2.3 Bất thường ống ruột - rốn

Ống ruột rốn tạo thành tư ø nơi nối giư õa ống ruột và thành bụng trong thời gianphát triển phôi thai Vài dấu vết còn tồn tại có thể tạo ra như õng bất thư ờng, thư ờng gặpnhất là túi thư øa Meckel Như õng dấu hiệu của túi thư øa Meckel thư ờng xảy ra trong giaiđoạn trẻ nhỏ: đi tiêu đau trư ïc tràng và tiêu ra máu, như ng đôi khi đó cũng là triệuchư ùng của lồng ruột Nếu tồn tại ống ruột rốn xảy ra, đôi khi thấy phân ra nơi rốn

Cần chẩn đoán phân biệt với như õng bệnh lý sau: tồn tại nếp gấp niệu quản, uhạt rốn như ng tính chất của dịch tiết có khác nhau [64],[74] Một số dấu vết của ốngniệu rốn như dảy xơ nối liền thành bụng, ruột và kén cuống rốn, có thể gây xoắn

giả Hoa kỳ năm 1987, 217 trẻ có tồn tại ống ruột rốn có chung một triệu chư ùng là tắcruột [121], chụp cản quang cho phép chẩn đoán Tất cả các trư ờng hợp tồn tại ốngruột rốn hay tồn tại ống niệu rốn đều phải giải quyết bằng phẫu thuật [121]

Các bậc phụ huynh quan tâm nhiều đến u hạt rốn vì rốn trẻ lúc nào cũng ẩm

ư ớt Rốn vẫn tiếp tục tiết ra dịch sau khi rốn đã khô và rụng Đây không là một bấtthư ờng bẩm sinh như ng hiện tư ợng viêm nhiễm vẫn tiếp tục xảy ra do lớp mô hạtchư a đư ợc bao phủ bởi lớp thư ợng bì Sang thư ơng sẽ sư ng đỏ, rỉ nư ớc, kích thư ớc tư ø

3 đến 10 mm Có thể cấy ra vi khuẩn tư ø u hạt rốn Phân tích chất tiết ra tư ø sangthư ơng cho phép chẩn đoán phân biệt với tồn tại ống niệu rốn hay ống ruột rốn.Polyp rốn chính là sư ï tồn tại ống ruột rốn ở đoạn xa, trên lâm sàng có triệu chư ùngnhư u hạt rốn; khi điều trị u hạt rốn thất bại với nitrate bạc, thì chẩn đoán nghĩ đếnlà chẩn đoán này [42]

Cách điều trị thông thư ờng của u hạt rốn là nitrate bạc nồng độ 75% chấm tạichỗ[96] Chất này tác động như một chất sát khuẩn, làm khô da và ăn mòn tùytheo nồng độ sư û dụng Thuốc có thể lập lại nhiều lần trong vài ngày cho đến khisang thư ơng lành hẳn Chất thuốc này cũng có thể gây phỏng da quanh rốn khi sư ûdụng [59] Phẫu thuật để cắtbỏ sang thư ơng trên hiếm khi cần thư ïc hiện

1.2.3 Sinh lý rụng rốn

Dù dây rốn bị cắt sau khi sinh như ng rốn vẫn tồn tại trong suốt giai đoạn sơsinh và nhũ nhi

Hình 1.2: Di tích phôi thai học của dây rốn

“Nguồn: http://www.genetestlabs.com.uk/images/nav_placenta_prenatal.jpg”[138]Trong thai kỳ, nhau thai cung cấp tất cả như õng chất liệu cần thiết để thainhi phát triển và lấy đi tất cả như õng chất bài tiết Máu chảy vào dây rốn trẻmang theo như õng chất dinh dư ỡng, oxy đến thai và mang ra ngoài CO2 cùngnhư õng chất bài tiết tư ø các quá trình chuyển hóa của thai Sau khi trẻ ra khỏi bụngmẹ, khi mạch dây rốn còn đập thì vẫn còn một lư ợng máu nhỏ tư ø nhau đến trẻ sơ

sinh [60], (Hình 1.2) [138] Khi mạch máu trong dây rốn đã ngư øng đập, các mạch

máu rốn co lại như ng vẫn chư a bít hẳn Do đó cuống rốn cần phải đư ợc cột lại để

Để tách rời trẻ ra khỏi mẹ, dây rốn phải đư ợc cắt Khi cắt, rốn còn đang làmột mô sống và các mạch máu vẫn còn nối liền với tuần hoàn của trẻ, do đódụng cụ cắt rốn cần phải vô trùng để phòng ngư øa nhiễm khuẩn

Hình 1.3: Tuần hoàn bào thai cùng như õng liên quan giư õa tĩnh mạch rốn

và hệ tuần hoàn trẻ sơ sinh

“Nguồn: http://us.i1.yimg.com/us.yimg.com/i/edu/ref/ga/l/39.jpg”[139]

Khi đã cắt, rốn không còn đư ợc cung cấp máu nư õa Cuống rốn sẽ trở nênkhô và đen sậm Cuống rốn sẽ khô và mau rụng nếu đư ợc tiếp xúc với khí trời.Mô rốn khi chờ khô là một môi trư ờng tốt cho vi khuẩn sinh sống nhất là khicuống rốn ẩm ư ớt vì bị bôinhư õng dung dịch không an toàn

Các mạch máu cuống rốn vẫn còn tồn tại vài ngày sau khi sinh, là đư ờngvào máu trư ïc tiếp của vi khuẩn (Hình1.3) [139], (Hình1.4) [140] và có khả năng

gây bệnh toàn thân Do đó nếu muốn ngăn ngư øa nhiễm khuẩn sơ sinh, cần giư õcuống rốn sạch và khô

Hình 1.4: Đặc điểm giải phẫu và đư ờng vào của vi khuẩn qua các mạch máu nhau

thai khi trẻ trong tư û cung mẹ và khi chào đời

“Nguồn:http://www.mmhs.com/clinical/peds/spanish/hrnewborn/images/fetalcirf2.jpg”[140]

Sư ï rụng rốn xảy ra qua trung gian của phản ư ùng viêm tại chân rốn và da bụngvới sư ï tẩm nhuận của bạch cầu và các bạch cầu này sẽ ăn mòn dần cuống rốn Trongthời gian bình thư ờng chờ rốn rụng, có thể thấy một ít dịch nhầy hơi đục ngay cuốngrốn, cuống rốn có thể ẩm ư ớt, lầy nhầy và có mùi hôi Rốn rụng trong khoảng thờigian tư ø 5 đến 15 ngày sau sinh [128] Sau khi cuống rốn rụng, rốn vẫn còn tiếp tục tiết

ra một ít dịch nhầy vài ngày sau cho đến khi rốn lành hẳn Trong thời gian này rốn

vẫn còn có khả năng bị nhiễm khuẩn nhất làtrong vòng hai, ba ngày đầu NKR làmrốn chậm lành, ẩm ư ớt kéo dài[127]

1.2.4 Cơ chế nhiễm khuẩn rốn

Sau sinh, việc tiếp xúc với không khí sẽ thúc đẩy sư ï khô cuống rốn và rụng rốn.Mô chết của dây rốn là môi trư ờng rất tốt cho vi khuẩn phát triển, đặc biệt nếu cuốngrốn bị ẩm ư ớt và bị bôi đắp các chất không sạch Mạch máu rốn vẫn còn tồn tại trongvài ngày sau sinh, vì vậy vẫn còn thông với dòng máu Cuống rốn là một ngõ vào

thư ờng gây nhiễm khuẩn toàn thân cho trẻ sơ sinh [86] Vì vậy, giữ cuống rốn sạch và

khô để ngăn ngừa nhiễm khuẩn là việc làm rất quan trọng [124].

Năm 1952, Parmelee nhắc các bác sĩrằng: cuống rốn sau khi cắt là một vếtthư ơng hở là đư ờng vào của các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn cho đến khi cuốngrốn lành hẳn, và nếu có nhiễm khuẩn, cần điều trị thích hợp Đã hơn 50 năm quanhận định đó vẫn đúng [79] Tại Hoa kỳ, tỷ suất mới mắc của nhiễm khuẩn rốn rấthiếm Điều này có thể liên quan đến việc rư ûa tay, sát trùng đúng chuẩn mư ïc, kiếnthư ùc về sư ï lây lan vi khuẩn, và việc chăm sóc vô khuẩn cuống rốn [79],[117]

Thông thư ờng các vi khuẩn ngoài da sẽ xuất hiện trong vòng 24 giờ sau sinh.Rốn trẻ sơ sinh sẽ là nơi thư ờng trú của các vi khuẩn tư ø môi trư ờng xung quanh nhưâm đạo của mẹ[113], vi khuẩn thư ờng trú tư ø da bụng mẹ và tư ø bàn tay [129] của các

ngư ời chăm sóc trẻ Trong khoa Sơ sinh, vi khuẩn S aureus là thư ờng gặp nhất, hay

thư ờng trú tại rốn và thư ờng có nguồn gốc tư ø bàn tay của các ngư ời chăm sóc trongkhoa Một khi vi khuẩn này thư ờng trú tại rốn thì nơi đây cũng sẽ là nơi chư ùa vi khuẩncó khả năng lây lan trở lại trong khoa trại[78]

Trẻ sơ sinh không có vi khuẩn bảo vệ lúc sinh, nếu trẻ đư ợc giư õ với mẹ, đư ợc mẹcho bú sớm, vi khuẩn thư ờng trú ở trẻ có nguồn gốc tư ø da bụng của ngư ời mẹ và đại

đa số là như õng vi khuẩn không gây bệnh Mư ùc độ vi khuẩn thư ờng trú gây bệnh [110]và nhiễm khuẩn [85],[90] thư ờng rất thấp ở như õng trẻ đư ợc cho nằm với mẹ khi so với

như õng trẻ nằm trong Khoa Sơ sinh, hệ thống giư õ trẻ cùng mẹ suốt 24 giờtỏ ra rất hiệu

quả Như õng trẻ ởcùng mẹ ban ngày thư ờng có lư ợng vi khuẩn S aureus thư ờng trú tại

rốn nhiều hơn trẻ ở cùng mẹ suốt 24 giờ, khi trẻ đư ợc xuất viện [87]

Các yếu tố làm chậm rụng rốn là nhiễm khuẩn, bôi chất sát khuẩn lên cuống rốnvà sinh mổ[128] Chậm rụng rốn do nhiễm khuẩn đã đư ợc phân tích ở trên Rốn rụngchậâm do dùng thuốc sát khuẩn đã phá hủy hết các vi khuẩn thư ờng trú quanh rốn, dođó cũng phá hủy lư ợng bạch cầu đến để ăn mòn chân rốn làm rụng rốn bị kéo dài[97] Trẻ sinh mổ thư ờng phải cách ly với mẹ trong vòng ngày đầu sau sinh do đó sẽkhông có cơ hội nhận vi khuẩn tư ø da bụng mẹ truyền cho [86]

Yếu tố gây nên sư ï thay đổi của vi khuẩn thư ờng trú lành tính lại trở nên gâynhiễm khuẩn đến bây giờ vẫn chư a đư ợc biết rõ.Nguy cơ NKR tăng do cắt rốn khôngsạch và bôi rốn bằng như õng dung dịch không an toàn [51]

Các vi khuẩn thư ờng gây NKR trong bệnh viện ở như õng nư ớc phát triển làS.

aureus, E coli vàStrep nhóm B [104] Hiểu biết về cách các tác nhân gây nhiễm

khuẩn ở như õng nư ớc đang phát triển này vẫn còn ít ỏi, cho dù vi khuẩn gây bệnh ởnhà hay tại các khoa Sơ sinh [84] Trong một nghiên cư ùu, 72% tác nhân gây NKR

trong bệnh viện là vi khuẩn gram âm (thư ờng làKleb vàE coli) cho dù vi khuẩn gram âm thư ờng hay gặp ở như õng trẻ sinh tại nhà.S aureus làvi khuẩn đư ợc phân lập ở nhà

và BV [67] Trong nghiên cư ùu của Nguyễn Kiến Mậu thư ïc hiện năm 2000 tại Phòngkhám Sơ sinh BV Nhi Đồng 1 cho thấy tác nhân gây bệnh NKR gồm vi khuẩn gram

dư ơng làS aureus, S coag neg và gram âm làE coli, Kleb spp [27] với tỷ lệ gram

+/gram - tư ơng đư ơng nhau # 50%

Thời gian nguy hiểm nhất cho sư ï lây nhiễm vi khuẩn C tetani vào rốn sơ sinh

là trong 3 ngày đầu tiên Nguy cơ NKR sẽ giảm thiểu khi vết thư ơng rốn lành vàrốn rụng [51] Nguy cơ NKR tăng do cắt rốn không sạch và bôi rốn bằng như õng

toàn thân Nhiễm khuẩn làm chậm hoặc ngăn không cho các mạch máu rốn bít lạivà do đó các vi khuẩn có thể đi trư ïc tiếp vào máu trẻ sơ sinh Như õng nốt thuyêntắc do nhiễm khuẩn có thể đư ợc thành lập tư ø các mạch máu rốn và sẽ đư ợc đư ađến các cơ quan khác trong cơ thể bao gồm phổi, tụy tạng, tim và thận gây nhiễmkhuẩn tại các cơ quan này và cả nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn cũng có thểlan ra đến màng bụng, gây viêm phúc mạc, viêm màng cân bụng hoại tư û[108] Dođó NKR là một nhiễm khuẩn nặng cần điều trị mạnh mẽ ngay tư ø đầu

Dấu hiệu của viêm (đỏ, phù nề và đau) của mô chung quanh cuống rốn chophép chẩn đoán NKR Vì NKR làm chậm quá trình bít kín các mạch máu do đóchảy máu rốn là hậu quả thư ờng gặp Cũng có khi có cả mủ chảy ra tư ø rốn Tuythế vẫn chư a đủ dư õ liệu để có như õng giá trị dư ï đoán, độ nhạy, độ chuyên biệtcủa như õng triệu chư ùng nhiễm khuẩn trên Đỏ quanh rốn có thể do việc chùi rư ûaquá kỹ lư ỡng với cồn hoặc do dùng các kẹp bằng kim loại[127] Cùng với cáctriệu chư ùng trên còn có triệu chư ùng sốt cao, li bì và bú kém là như õng dấu hiệutoàn thân Trong một số tình huống, chẩn đoán NKR thư ờng không chắc chắn:cuống rốn thư ờng ẩm ư ớt và hôi thối, có hoặc không kèm theo dịch tiết như ngkhông có như õng triệu chư ùng khác [127] Thỉnh thoảng không có triệu chư ùng củaNKR và các chẩn đoán đôi khi chỉ thư ïc hiện đư ợc trên giải phẫu tư û thi Mộtnghiên cư ùu cho thấy 1/3 trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do NKR mà không hềcó triệu chư ùng của nhiễm khuẩn [45] Do đó việc nghi ngờ NKR là rất cao

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI

Như õng thư ïc hành chư a đúng về băng rốn, bôi rốn và rư ûa rốn ghi nhận đư ợcqua một số công trình nghiên cư ùu do TCYTTG thư ïc hiện ở các nư ớc đang pháttriển Có thể xem xét qua như õng thư ïc hành CSRTSS đư ợc đánh giálàchư a phùhợp như sau [82], [127],[131]:

1.3.1 Băng rốn

Phong tục tập quán của nhiều quốc gia cho phép băng bụng của trẻ sơ sinh bằngvải hoặc băng thun Động tác này làm cuống rốn ẩm ư ớt, do đó làm chậm lành rốn vàgia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhất là khi các dung dịch sư û dụng đểbôi rốn khôngsạch Có rất nhiều lý do giải thích cho phong tục tập quán băng rốn, đó làtránh phìnhrốn hoặc lồi rốn, để bảo vệ các cơ quan bên trong cơ thể, để bảo vệ rốn tránh xa “khíđộc” làm trẻ dễ bị bệnh [61],[131]

Việc sư û dụng băng rốn đã ngư ng trong hầu hết các BV trong cuối thập niên 50và đầu thập niên 60 khi ngư ời ta phát hiện ra rằng băng rốn là nơi ẩn náu vi khuẩn,làm rốn lâu lành vì rốn không khô[127]

1.3.2 Bôi rốn

Tại một số nư ớc, vài chất đư ợc dùng bôi vào cuống rốn như tàn thuốc, dầu,

bơ, gia vị, cỏ và bùn Các chất bôi này thư ờng xuyên nhiễm vi khuẩn và các bào

tư û và do đó làm tăng nguy cơ NKR Một trong như õng chất nguy hiểm bôi vào rốntrẻ là phân bò, gà và chuột, việc này thư ờng làm gia tăng nguy cơ UVR Bơ nấulỏng ra, sư õa trâu bôi vào rốn, cũng là một nguyên nhân gây UVR [119],[127] Lý

do để ngư ời dân bôi như õng chất này vào rốn là đểngăn ngư øa chảy máu rốn [24],làm rốn mau rụng và làm cho hồn ma tránh xa [127] Tác dụng của như õng chấtnày trên việc cầm máu và rụng rốn chư a đư ợc nghiên cư ùu Vài phong tục tậïpquán của các nư ớc châu Mỹ La tinh xem ra có lợi cho trẻ khi hơ cắt rốn trẻ với

lư ûa của đèn cầy, than đá đốt nóng và que đốt cháy [82] Tại KwaZulu-Natal [77]và tại một số cộng đồng ở Kenya [101], một sốngư ời mẹ nặn sư õa non bôi lênrốn (cuống rốn có thể đư ợc bảo vệ nếu xét về phư ơng diện như õng kháng thể cótrong sư õa mẹ) [123] Tư ơng tư ï tại Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cư ùu dùng sư õa mẹ bôi lênrốn trẻ sơ sinh lại thấy thời gian rụng rốn rút ngắn đáng kể và không có tác dụng

Tư ø khi bệnh viện bắt đầu tách mẹ con trong thập niên 1940, cho tất cả trẻ

sơ sinh vào nằm trong khoa Dư ỡng nhi để đư ợc các cô điều dư ỡng chăm sóc dễdàng hơn, thì nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn chéo giư õa các trẻ

sơ sinh lại gia tăng [127] Các dịch nhiễm khuẩn do S aureus gây viêm da mủ và NKR đáng báo động và rốn đư ợc phát hiện là nơi quan trọng chư ùa S aureus cho

sư ï lây lan trong bệnh viện Các biện pháp đư ợc áp dụng là dùng các dung dịchsát khuẩn bôi vào cuống rốn đã giúp kiểm soát đư ợc như õng dịch bệnh này[41],[79],[99],[102],[117] Tuy nhiên, thành công trong việc khống chế một dòng

vi khuẩn này đôi khi lại làm cho một dòng vi khuẩn khác bùng phát với độc lư ïc

tư ơng đư ơng hoặc lớn hơn nư õa Bôicác chất sát khuẩn vào rốn hiện nay đã phổbiến không như õng trong bệnh viện mà cả ngoài cộng đồng, như ng phư ơng phápnày vẫn chư a đư ợc lư ợng giá đầy đủ Trong các thuốc bôi rốn sư û dụng trong khoa

Sơ sinh của bệnh viện, vẫn chư a chắc chắn là chất nào hiệu quả nhất Mục đíchcủa các loại thuốc bôi rốn là làm giảm vi khuẩn tại rốn, tư ø đó làm giảm NKR với

các tác nhân trong bệnh viện mà vi khuẩn phổ biến nhất làS aureus Không

phải lúc nào cũng có như õng bằng chư ùng chặt chẽ về tính hiệu quả của thuốc bôirốn [117],[127]

Chăm sóc rốn thư ờng quy bao gồm rư ûa rốn hằng ngày với cồn và bôi rốn với bộthoặc dung dịch sát khuẩn Bột chăm sóc rốn thư ờng chư ùa như õng thành phần oxidekẽm, phấn talc, muối và như õng chất khác Một số bột có chư ùa hexachlorophane hoặcchlorhexidine [93] Hầu hết các chất sát khuẩn bôi rốn bao gồm dung dịch ba màu,tincture iode, iodophors, kháng sinh dư ới dạng pommade, silver sulphadiazine vàchlorhexidine Số lần bôi rốn cũng thay đổi, trong một số trư ờng hợp, cuống rốn chỉ

đư ợc rư ûa và bôi thuốc một lần duy nhất khi sinh và cắt rốn, một số khác chăm sóc rốn

đư ợc thư ïc hiện mỗi ngày hoặc mỗi lần thay tã cho đến khi rốn lành [127]

Trong như õng vùng có nguy cơ cao, đặc biệt ở như õng vùng có thói quen bôi cácchất nguy hiểm lên rốn, NVYT nên khuyên dùng một chất sát khuẩn an toàn như làphư ơng pháp tạm thời để tránh cho cộng đồng bôi các chất nguy hiểm[45],[130],[127] Đã có sư ï đồng thuận chung về việc chăm sóc rốn sạch làm giảmnguy cơ NKR, như ng việc bôi một dung dịch sát khuẩn tại rốn vẫn còn bàn cãi Mộttổng kết thư ïc hiện năm 1997 về tất cả các nghiên cư ùu so sánh các phư ơng pháp chămsóc rốn khác nhau, đã không thể kết luận rằng thuốc sát khuẩn là loại thuốc bôi rốntốt nhất mà chỉ giúp giư õ rốn sạch mà thôi [43],[46],[71],[79],[99],[102],[112],[117],[123],[125],[126],[132],[133],[134],[135],[136] Nghiên cư ùu tại như õng nư ớc đãphát triển cho thấy trong bệnh viện tại các khoa Dư ỡng nhi, việc sư û dụng chất sátkhuẩn làm giảm đáng kể vi khuẩn tại rốn Tuy nhiên, trong như õng nghiên cư ùu gầnđây, tác dụng làm giảm NKR của như õng chất sát khuẩn này vẫn chư a rõ ràng Bởi vìhầu hết các nhiễm khuẩn do vi khuẩn bệnh viện xảy ra ở trẻ sau khi xuất viện, do đóviệc đánh giá các chất sát khuẩn rốn phải bằng một nghiên cư ùu đoàn hệ theo dõi trẻ

tư ø lúc xuất viện Như ng rất ít tác giả thư ïc hiện các loại nghiên cư ùu như thế[60] Vàinghiên cư ùu không ngẫu nhiên thư ïc hiện việc theo dõi trẻ sơ sinh đã có như õng gợi ý

nên sư û dụng chất sát khuẩn bôi rốn nhằm làm giảm nhiễm khuẩn do Staphylococcus

tư ø môitrư ờng bệnh viện và khi đã về nhà[114],[116] Tuy nhiên một thư û nghiệmngẫu nhiên có chư ùng đã không tìm thấy kết quả như thế[87] Theo như õng nghiên cư ùucó giá trị, chlorhexidine, tincture of iodine, povidone-iodine, silver sulphadiazine vàdung dịch ba màu cho thấy là như õng chất sát khuẩn có giá trị trong việc kiểm soát vikhuẩn tại rốn [41],[79],[102],[123] trong các khoa Sơ sinh ở BV Một khi chất sátkhuẩn bôi tại rốn có vẻ cần thiết trong các khoa Dư ỡng nhi đểtránh sư ï bùng phát vàlây lan vi khuẩn, thì không có nghiên cư ùu nào cho thấy như õng chất bôi vào rốn đó cócần thiết cho như õng trẻ nằm chung với mẹ hoặc như õng trẻ ở tại nhà[127]