Khảo sát mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhân đột quỵ cấp

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---ĐỖ THỊ THANH BÌNH KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH HỌC TƯỚI MÁU NÃO VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP LUẬN VĂN TH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐỖ THỊ THANH BÌNH

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH HỌC TƯỚI MÁU NÃO

VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG

TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐỖ THỊ THANH BÌNH

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH HỌC TƯỚI MÁU NÃO

VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG

TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP

Chuyên ngành: Nội Khoa (Thần Kinh)

Mã số: 87 20 107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN HUY THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn Thạc sĩ Y học “Khảo sát mối tương quan giữa hìnhảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhận đột quỵcấp” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là số liệutrung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 2 tháng 11 năm 2020

Người cam đoan

Đỗ Thị Thanh Bình

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH iv

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan 4

1.2 Sinh lý tưới máu não 10

1.3 Hình ảnh học tưới máu não 12

1.4 Thể tích khối nhồi máu sau cùng (final infarct volume) 19

1.5 Lược qua một số nghiên cứu liên quan 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.4 Thống kê và xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối của mẫu nghiên cứu 37

3.2 Mối tương quan hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết cục sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối của mẫu nghiên cứu 54

4.2 Mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu saucùng 67

KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CLVT Cắt lớp vi tínhCTMNTQ Cơn thiếu máu não thoáng quaĐQTMN Đột quỵ thiếu máu não

KTC Khoảng tin cậy

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ADC Apparent Diffusion Coefficients – Hệ số khuếch tán biểu

kiến

AHA/ASA American Heart Association/ American Stroke Association

– Hội tim mạch Hoa Kỳ/ Hội đột quỵ Hoa Kỳ

ASPECTS The Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên

CT scan sớm của chương trình đột quỵ AlbertaASITN/SIR The American Society of Interventional and Therapeutic

Neuroradiology/Society of Interventional Radiology – Hộihình ảnh học thần kinh can thiệp và điều trị/ Hội hình ảnhhọc can thiệp Hoa Kỳ

CBF Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu nãoCBV Cerebral Blood Volume – Thể tích máu não

CI Confidence Interval – Khoảng tin cậy

CS Collateral Score – Điểm tuần hoàn bàng hệCTA Computed Tomography Angiography – Chụp mạch máu

não cắt lớp vi tính

DALY Disability-adjusted life year – Năm sống điều chỉnh theo tàn

tậtDAWN DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the

Triage of Wake-Up and Late Presenting StrokesUndergoing Neurointervention with Trevo – Thử nghiệmcan thiệp thần kinh trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵnhập viện trễ dựa trên đánh giá bất tương hợp giữa lâm sàng

và DWI hay CTPDEFUSE 2 MRI profile and response to endovascular reperfusion after

stroke – Đặc điểm hình ảnh học MRI và đáp ứng với điều trịtái tưới máu nội mạch sau đột quỵ

DEFUSE 3 The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation

for Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựatrên đánh giá qua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu

DSA Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch máu số hóa

xóa nền

DWI Diffusion Weighted Imaging – Hình ảnh khuếch tán tăng

trọngECASS European Cooperative Acute Stroke Study – Nghiên cứu

đột quỵ cấp Châu ÂuESCAPE Endovascular Treatment for Small Core and Anterior

Circulation Proximal Occlusion with Emphasis onMinimizing CT to Recanalization Times – Điều trị nộimạch cho lõi nhỏ và tắc đoạn gần tuần hoàn trước với trọngtâm vào sự giảm thiểu các khoảng thời gian từ CT đến táithông

EXTEND-IA Extending the Time for Thrombolysis in Emergency

Neurological Deficits - Intra-Arterial – Mở rộng thời giantiêu huyết khối trong cấp cứu khiếm khuyết thần kinhđường động mạch

FDA Food and Drug Administration – Cục quản lý thuốc và thực

phẩm (Hoa Kỳ)FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery – Phục hồi đảo ngược

tín hiệu dịch

HI Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyếtICA Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trongIQR Interquartile range – Khoảng tứ phân vị

JNC Joint National Committee – Liên ủy ban quốc gia

LDL – C Low density lipoprotein – Cholesterol – Lipoprotein

cholesterol tỷ trọng thấpMCA Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa

MR CLEAN Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular

Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands –Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm về điều trịnội mạch cho đột quỵ thiếu máu não cấp ở Hà Lan

MRA Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ

mạch máu

mRS modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnhMTT Mean Transit Time – Thời gian lưu chuyển trung bình

NCCT Non-contrast Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính

sọ não không bơm thuốc cản quang

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm đột

quỵ của viện sức khỏe quốc gia (Hoa Kỳ)

PACS Picture Archiving and Communication Systems – Hệ thống

SWIFT PRIME Solitaire FR With the Intention For Thrombectomy as

Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke– Solitaire FR với mục đích lấy huyết khối như là điều trịnội mạch chính cho đột quỵ thiếu máu não cấp

TICI Thrombolysis In Cerebral Infarction – Ly giải huyết khối

trong nhồi máu não

TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction – Ly giải huyết khối

trong nhồi máu cơ timTmax Time-to-maximum – Thời gian đạt đối đa

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử

nghiệm của Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấpTOF Time Of Flight – Thời gian bay

TTP Time To Peak – Thời gian đạt đỉnhWHO World Health Organization – Tổ chức Y Tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 10

Bảng 1.2 Bất tương xứng giữa lâm sàng và thể tích nhồi máu (theo tuổi) trong nghiên cứu DAWN 10

Bảng 1.3 Các thông số tưới máu khác thường gặp 13

Bảng 1.4 So sánh CLVT tưới máu não và CHT tưới máu não 17

Bảng 3.1 Các bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ 39

Bảng 3.2 Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nhập viện lần này 40

Bảng 3.3 Các đặc điểm hình ảnh học ban đầu của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học tưới máu của mẫu nghiên cứu so với DEFUSE 3 43

Bảng 3.5 Kết cục lâm sàng và hình ảnh học của mẫu nghiên cứu chung 44

Bảng 3.6 Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, quá trình điều trị của nhóm bệnh nhân tái thông và tái tắc mạch máu não sau 24 giờ 45

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa thể tích lõi nhồi máu ban đầu, vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây và khối nhồi máu sau cùng 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lõi nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng và vùng giảm tưới máu lành tính

liên quan đến tình trạng tái thông 4

Hình 1.2 Vòng tuần hoàn của động mạch não 5

Hình 1.3 Đường cong đậm độ theo thời gian của nhu mô não bình thường và nhu mô não nhồi máu 12

Hình 1.4 Hình CLVT tưới máu não 15

Hình 1.5 Hình cộng hưởng từ tưới máu não 18

Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ chuỗi xung ADC (trái) và DWI (phải) 20

Hình 1.7 Đường cong ROC – Thể tích nhồi máu và kết cục tốt (mRS 0-2) 22

Hình 2.1 Phân độ tái thông lòng mạch trên CHT 30

Hình 2.2 Thể tích khối nhồi máu sau được vẽ đường viền bằng tay (hình bên trái) và tính toán bằng phần mềm MRIcro (hình bên phải) 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 32

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thu thập số liệu, mô tả và phân tích số liệu 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính 37

Biểu đồ 3.4 Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị 38

Biểu đồ 3.5 Thể tích lõi nhồi máu ban đầu và vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây42 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ phân bố của chỉ số giảm tưới máu HIR 43

Biểu đồ 3.7 Điểm NIHSS sau 24 giờ 46

Biểu đồ 3.8 Tần số các bệnh nhân với chuyển dạng xuất huyết trên CHT 47

Biểu đồ 3.9 Thể tích khối nhồi máu sau cùng 47

Biểu đồ 3.10 Thể tích khối nhồi máu tiến triển 48

Biểu đồ 3.11 Kết cục chức năng (mRS) sau 3 tháng 48

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân tán (A) và Bland – Atman plot (B) so sánh thể tích khối nhồi máu sau cùng với lõi nhồi máu ban đầu trong nhóm bệnh nhân tái thông mạch máu sau 24 giờ 50

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ phân tán (A) và Bland – Atman plot (B) so sánh thể tích khối nhồi máu sau cùng với vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây trong nhóm bệnh nhân tái tắc mạch máu não sau 24 giờ 51

Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa chỉ số HIR với thể tích khối nhồi máu sau cùng 52

Biểu đồ 3.15 Mối tương quan giữa chỉ số HIR với thể tích khối nhồi máu tiến triển 53

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trêntoàn thế giới Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới WHO, đột quỵ lànguyên nhân gây tử vong của 5,5 triệu người, đứng thứ hai chỉ sau bệnh tim thiếumáu cục bộ và khoảng 50% người bệnh sống sót sau đột quỵ mang những khiếmkhuyết gây tàn phế kéo dài Đột quỵ ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển,gây ra những hậu quả nặng nề không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, chấtlượng sống của người bệnh mà còn trở thành gánh nặng kinh tế, chăm sóc y tế chogia đình người bệnh và toàn xã hội [10], [28] Trong đó, nhồi máu não chiếm tỉ lệcao nhất với khoảng 87% tất cả các dạng đột quỵ [36] Nhồi máu não do tắc độngmạch lớn chiếm khoảng 1/3 tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não cấp nhưng chiếm đến 3/5 tỉ

lệ tàn phế và 9/10 tỉ lệ tử vong sau đột quỵ [41] Vì vậy, điều trị hiệu quả trên nhữngtrường hợp này vô cùng quan trọng Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng

cụ cơ học đã chứng minh được hiệu quả qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên nhữngtrường hợp nhồi máu não tắc động mạch lớn trong cửa sổ sớm như nghiên cứu MRCLEAN, SWIFT PRIME và mở rộng đến 16 giờ trong nghiên cứu DEFUSE 3, cũngnhư đến 24 giờ trong nghiên cứu DAWN nhờ vào hình ảnh học tưới máu não vàphần mềm phân tích hình ảnh RAPID [13], [17], [52], [62]

Hình ảnh học tưới máu não có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân đột quỵcấp Hình ảnh tưới máu đánh giá lượng lưu lượng máu qua nhu mô não nhờ vào cácchất đánh dấu được đưa vào lòng mạch như chất cản quang hoặc gadolinium Trongđột quỵ thiếu máu cấp, hình ảnh tưới máu giúp chẩn đoán chính xác hơn, đưa raquyết định điều trị phù hợp và tiên lượng kết cục chức năng [27] Hơn nữa, hình ảnhtưới máu còn có thể giúp xác định được bệnh nhân nào sẽ có lợi nhờ vào can thiệptái tưới máu trong trường hợp đột quỵ khởi phát không rõ giờ hoặc đến muộn Việc

sử dụng hình ảnh tưới máu trong đột quỵ cấp cho phép điều trị được cá thể hóa trêntừng người bệnh dựa vào tình trạng sống còn của nhu mô não, thay vì điều trị dựavào thời gian khởi phát như trước đây [27] Nhiều phần mềm phân tích hình ảnh

tưới máu được phát triển nhằm ước tính thể tích lõi nhồi máu và tranh tối tranh sáng

có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu không được tái tưới máu, trong đó RAPID

là phần mềm được ứng dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng như SWIFT PRIME,EXTEND-IA, DAWN, DEFUSE 3 và chứng minh được hiệu quả trong việc chọnlựa bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằngdụng cụ [13], [21], [52], [62]

Thể tích khối nhồi máu sau cùng là đặc điểm hình ảnh học quan trọng nhất trongtiên đoán sự độc lập chức năng sau 3 tháng và được xem là một tiêu chí để đánh giáhiệu quả của điều trị tái tưới máu [13], [17], [72] Phân tích từ nghiên cứu SWIFTPRIME và DEFUSE 3 cho thấy thể tích khối nhồi máu sau cùng có tương quan chặtchẽ với lõi nhồi máu ban đầu trong trường hợp tái tưới máu thành công, và tươngquan với vùng giảm tưới máu nghiêm trọng trong trường hợp tái tưới máu thất bại[12], [60] Do đó, thể tích khối nhồi máu sau cùng có thể được tiên đoán sớm dựavào các đặc điểm hình ảnh học tưới máu ban đầu, qua đó giúp ích cho việc xác địnhngười bệnh nào phù hợp với liệu pháp tái tưới máu Tuy nhiên, tổn thương nhồimáu tiến triển theo thời gian và còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như thời gian

từ khi có hình ảnh học đến khi đạt được tái tưới máu và tuần hoàn bàng hệ [12] Vìvậy, tiên đoán thể tích khối nhồi máu sau cùng vẫn còn là một thách thức và cầnthêm nhiều nghiên cứu nữa để làm sáng tỏ vấn đề này [12] Tại Viêt Nam, tháng 6năm 2019, phần mềm RAPID được lắp đặt tại Bệnh viện Nhân dân 115 đã giúp íchtrong việc chọn lựa bệnh nhân can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ, đặcbiệt trong cửa sổ mở rộng đến 24 giờ Tuy nhiên, hiện tại chưa có nghiên cứu nàođược tiến hành để đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh học tướimáu não ban đầu với thể tích khối nhồi máu sau cùng, cũng như thông qua đó tiênđoán sớm kết cục phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát mối tương quangiữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng” với các mụctiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, và kết cục của bệnh nhân nhồi máunão cấp được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

2 Đánh giá mối tương quan giữa hình ảnh học tưới máu não và thể tích khối nhồimáu sau cùng trên bệnh nhân nhồi máu não cấp được can thiệp lấy huyết khối bằngdụng cụ cơ học

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

Nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não cấp là hậu quả của việc giảm hoặc giánđoạn dòng máu nuôi dưỡng cho não Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: lấpmạch, tắc mạch và cơ chế huyết động (lưu lượng thấp) Cơ chế huyết động ít gặphơn, thường gây nhồi máu vùng xa, vùng ranh giới tưới máu giữa các động mạch.Phần lớn nhồi máu não do mạch máu bị huyết khối tại chỗ hoặc bị lấp mạch làmcho vùng nhu mô não được tưới máu bởi động mạch đó bị thiếu máu, thiếu oxygen

và hoại tử [38] Vùng thiếu máu não cục bộ do huyết khối hay lấp mạch có haivùng:

 Vùng trung tâm với lưu lượng máu thấp dưới 10 ml/100g não/phút sẽ hoại tửtrong vài giờ và không hồi phục

 Vùng xung quanh có lưu lượng máu từ 10 - 20 ml/100g não/phút, các tế bàonão chưa chết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì hoạt động sống Nếutuần hoàn bàng hệ tốt hoặc được tái tưới máu kịp thời có thể hồi phục được,vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng [38] Mục tiêu của liệu pháp táitưới máu là để cứu sống vùng tranh tối tranh sáng này

Hình 1.1 Lõi nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng và vùng giảm tưới máu lành

tính liên quan đến tình trạng tái thông – “ Nguồn: Kidwell CS, 2013” [40]

Bao quanh vùng tranh tối tranh sáng là vùng giảm tưới máu lành tính có lưulượng máu thấp hơn bình thường, tuy nhiên tế bào vẫn duy trì được hoạt động sống

và không có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu không được tái tưới máu [40]

1.1.2 Đặc điểm phân bố động mạch não

Hình 1.2 Vòng tuần hoàn của động mạch não – “ Nguồn: Netter F.H, 2007”

Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh và

hệ động mạch đốt sống – thân nền Hệ động mạch cảnh được còn được gọi là tuầnhoàn trước, gồm hai động mạch cảnh trong hai bên, mỗi động mạch sẽ cho cácnhánh động mạch mắt, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau, và hainhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa Hệ động mạch cảnh cấpmáu cho phần lớn vỏ não hai bán cầu đại não, chất trắng dưới vỏ và các nhân nền[5]

Hệ động mạch đốt sống – thân nền hay còn gọi là hệ tuần hoàn sau gồm hai độngmạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới(PICA) rồi nhập lại thành động mạch thân nền Động mạch thân nền chia tiếp cácnhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trêntrước khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau Hệ động mạch đốt sống –

thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới thùy tháidương [5].

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân nhồi máu não cấp có thể phân thành các 5 nhóm, dựa trên phân loạiTOAST [9]:

 Xơ vữa động mạch lớn:

Xơ vữa động mạch là quá trình hình thành và tiến triển chậm thường kéo dàikhoảng 5 – 10 năm Xơ vữa động mạch có thể gây nhồi máu não theo nhiều cơchế Đầu tiên là cơ chế huyết động, do hẹp nặng lòng động mạch làm giảm tướimáu phần xa, đặc biệt khi kết hợp với giảm huyết áp hệ thống Thứ hai, mảng xơvữa có thể vỡ ra hình thành huyết khối tại chỗ Thứ ba, huyết khối từ mảng xơvữa có thể bong ra gây huyết khối đoạn xa Vị trí thường gặp của mảng xơ vữa

là đoạn gốc hoặc chỗ chia đôi của các động mạch lớn trong và ngoài sọ, gồmgốc động mạch cảnh chung, đoạn đầu động mạch cảnh trong, đoạn đầu độngmạch não giữa, gốc động mạch đốt sống, đoạn đầu động mạch thân nền, đỉnhđộng mạch thân nền [4]

 Thuyên tắc từ tim:

Nguồn huyết khối từ tim có thể xảy ra do ứ trệ tuần hoàn trong buồng tim, gặptrong rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim sung huyết hoặc do tổn thương nội tâmmạc gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, vật thể lạ như van nhân tạo Nguồn huyếtkhối nguy cơ cao đã được chứng minh như van tim nhân tạo, rung nhĩ, bệnh cơtim dãn nở, nhồi máu cơ tim cấp dưới 4 tuần, huyết khối thất trái hoặc nhĩ trái,tiểu nhĩ trái, hẹp van hai lá kèm rung nhĩ, bệnh cơ tim dãn nở, vô động thất trái,

u nhầy nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [9]

nhánh động mạch này thường gây triệu chứng do chúng là nhánh tận, nghèo tuầnhoàn bàng hệ Nhồi máu của các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân như

xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch …[4]

 Nhồi máu não do nguyên nhân xác định khác:

Nhồi máu não do các nguyên nhân khác thường gặp bao gồm bệnh mạch máukhông do xơ vữa, tình trạng tăng đông, hoặc các rối loạn về huyết học

 Nhồi máu não không xác định nguyên nhân:

Nhồi máu não không xác định nguyên nhân khi không tìm được nguyên nhânnào hoặc có từ hai nguyên nhân trở lên [4]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học

Đặc điểm lâm sàng điển hình của đột quỵ là bệnh khởi phát đột ngột với cáckhiếm khuyết thần kinh khu trú Các triệu chứng có thể đạt tối đa ngay từ đầu hoặctiến triển nặng dần, từng nấc [4] Các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vịtrí tổn thương ở não và vùng chi phối mạch máu não Một số triệu chứng lâm sàngthường gặp là đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảmgiác, yếu liệt nửa người, rối loạn ý thức Trong đó yếu liệt nửa người là triệu chứngthường gặp nhất [4] BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time) là mộtcông cụ nhận biết nhanh các triệu chứng đột quỵ cấp, giảm tỉ lệ bệnh nhân bị bỏ sótkhi tầm soát bằng FAST như trước đây Các triệu chứng BE-FAST bao gồm: mấtthăng bằng, rối loạn thị lực, thị trường, méo mặt, yếu tay chân, nói đớ hoặc rối loạnngôn ngữ và cần nhập viện ngay [14]

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ Chụpcắt lớp vi tính (CLVT) trong nhồi máu não bao gồm chụp CLVT không cản quang,CLVT mạch máu não và CLVT tưới máu não Hình ảnh CLVT không cản quanggiúp loại trừ xuất huyết nội sọ Giai đoạn sớm đôi khi chưa thấy thay đổi đậm độ,đôi khi thấy các dấu hiệu sớm như tăng quang động mạch, xóa mờ nhân đậu, xóarãnh vỏ não, thùy đảo, mất phân biệt ranh giới chất trắng – chất xám, giai đoạnmuộn thấy vùng giảm đậm độ nhu mô theo vùng cấp máu động mạch rõ nét hơn

Chụp CLVT mạch máu não sẽ đánh giá mức độ hẹp cũng như vị trí huyết khối gâythuyên tắc các mạch máu lớn.

Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) khuếch tán đo sự chuyển động của các phân tửnước Trong nhồi máu não cấp có sự hạn chế khuếch tán được gây ra bởi tái phân

bố các phân tử nước từ khoang ngoại bào vào trong khoang nội bào được thấy trongphù độc tế bào Hiện tượng này được chứng minh bởi tăng tín hiệu trên hình ảnhCHT khuếch tán và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC Các chuỗi xung khuếch tán trênCHT được thực hiện dưới 01 phút mà giá trị có thể khẳng định nhồi máu tối cấptrong vòng 30 phút sau tắc nghẽn mạch máu não và vẫn còn giá trị chẩn đoán dươngtính trong vòng 10 ngày Chuỗi xung này đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt nhồimáu não cấp tính với thay đổi thiếu máu mạn tính mà cả hai đều biểu hiện tăng tínhiệu trên chuỗi xung FLAIR Các bất thường khuếch tán có giá trị nhất trong việcthiết lập kích thước lõi của vùng nhồi máu não nhưng không thể thiết lập được vùngtranh tối tranh sáng [4]

1.1.5 Điều trị đột quỵ cấp

Các mục tiêu chính trong giai đoạn đầu của xử trí đột quỵ cấp là ổn định tìnhtrạng bệnh nhân và đánh giá nhanh liệu bệnh nhân có phải là ứng cử viên cho liệupháp tiêu huyết khối hay không Nếu bệnh nhân đến trong vòng 4,5 giờ và thỏa tiêuchuẩn sẽ được tiêu sợi huyết bằng yếu tố hoạt hóa Plasminogen tái tổ hợp (rtPA) vàđược đánh giá xem có tắc mạch máu lớn hay không Nếu bệnh nhân tắc động mạchlớn tuần hoàn trước đến trong cửa sổ 6 giờ sẽ được xem xét lấy huyết khối đườngđộng mạch nếu tồn tại các khiếm khuyết thần kinh gây tàn phế, hình ảnh học banđầu cho thấy lõi nhồi máu nhỏ (ASPECT ≥ 6) và loại trừ xuất huyết não Trườnghợp bệnh nhân đến trong cửa sổ 6 – 24 giờ, bệnh nhân có chỉ định can thiệp nếuthỏa tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hoặc DEFUSE 3 Trường hợp không cóphần mềm phân tích hình ảnh và tính toán thể tích tự động, có thể cân nhắc điều trịnếu có bất tương xứng giữa lâm sàng và điểm ASPECTS, ví dụ như NIHSS ≥ 10 vàASPECTS ≥ 6 điểm [31]

Bảng 1.1 Tóm tắt tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3[66]

Trong nghiên cứu DAWN sự bất tương ứng giữa độ nặng của đột quỵ tính theothang điểm NIHSS và thể tích nhồi máu khi thỏa một trong ba nhóm A, B, C [52]

Bảng 1.2 Bất tương xứng giữa lâm sàng và thể tích nhồi máu (theo tuổi) trong

nghiên cứu DAWN

Nhóm A Tuổi ≥ 80, NIHSS ≥10 Thể tích lõi nhồi máu < 21 ml

Nhóm B Tuổi < 80, NIHSS ≥10 Thể tích lõi nhồi máu < 31 ml

Nhóm C Tuổi < 80, NIHSS ≥20 Thể tích lõi nhồi máu: 31 – 50 mlTrong nghiên cứu DEFUSE 3, tiêu chuẩn bất tương xứng mục tiêu bao gồm thểtích nhồi máu dưới 70 ml, tỉ lệ giữa thể tích vùng thiếu máu và vùng nhồi máu(mismatch ratio) từ 1,8 trở lên, thể tích của vùng tranh tối tranh sáng (mismatchvolume) tối thiểu là 15 ml [13]

1.2 Sinh lý tưới máu não

1.2.1 Lưu lượng máu não bình thường

Bình thường lượng máu qua não ở người lớn trung bình từ 50 – 60 ml/100 gramnão/phút (chất xám: 80 ml/100g não/phút, chất trắng: 20 ml/100g não/phút) Tổnglượng máu đi vào não từ 750 – 900 ml/phút, hay 15% của lượng máu đi ra từ tim

Tiêu thụ và glucose của não:

 Mức tiêu thụ trung bình là 4 ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose trungbình là 6mg/100g não/phút

 Nhu cầu về và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định Tế bàonão không có dự trữ oxy, còn lượng Glucose dự trữ chỉ có thể đủ sử dụng trongvòng 2 phút [15]

1.2.2 Sự điều hòa lưu lượng máu não

Giống như hầu hết các vùng mạch máu của cơ thể, lưu lượng máu não tăng caoliên quan đến chuyển hóa của mô Ít nhất ba yếu tố ảnh hưởng có vai trò trong kiểmsoát lưu lượng máu não: (1) nồng độ , (2) nồng độ ion H+, và (3) nồng độ .Tăng nồng độ hay tăng nồng độ ion H+ gây dãn mạch máu não, qua đó làmtăng lưu lượng máu não Thiếu oxy cũng có vai trò trong việc điều hoà lưu lượngmáu não Ngoại trừ các giai đoạn não hoạt động mạnh, tần suất sử dụng oxy của mônão vẫn trong giới hạn hẹp, chính xác khoảng 3,5 (± 0,2) ml oxy mỗi 100 gram nhu

mô não mỗi phút Nếu lưu lượng máu đến não giảm thì làm giảm tổng lượng oxycung cấp, thiếu oxy gây giãn mạch ngay lập tức, giúp lưu lượng máu não và sự vậnchuyển oxy đến mô não gần bình thường [15]

Tự điều hoà lưu lượng máu não khi thay đổi áp lực động mạch: Lưu lượng mạchmáu não "tự điều hoà" rất tốt khi áp lực động mạch có giới hạn giữa 60 mmHg và

140 mmHg Tuy nhiên, nếu áp lực động mạch giảm xuống dưới 60 mmHg, thì lưulượng mạch máu não giảm rất nặng

Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trò trong kiểm soát lưu lượng máu não: Khihuyết áp trung bình tăng lên đến một mức độ cao bất thường, ví dụ như trong lúchoạt động gắng sức, hệ thần kinh giao cảm thường gây co những động mạch não cókích thước lớn hay vừa đủ để phòng ngừa tình trạng áp lực cao ảnh hưởng đến cácmạch máu nhỏ hơn của não Điều này có vai trò quan trọng trong phòng ngừa xuấthuyết não [15]

1.3 Hình ảnh học tưới máu não

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não và cộng hưởng từ tưới máu là các kỹ thuật tiêntiến, cho biết cả lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng, do đó có vai trò quantrọng trong điều trị đột quỵ cấp

1.3.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não

Hình cắt lớp vi tính tưới máu sau tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch giúp đánh giáhuyết động của mô, tế bào bằng việc sử dụng các lát cắt động khối mô não đượcchọn Hình CLVT tưới máu cho phép đánh giá tưới máu não nhanh chóng, khôngxâm lấn, định lượng được Dựa trên mô hình động học đánh dấu nhiều ngăn, hìnhảnh động học CLVT tưới máu được thực hiện bằng cách theo dõi lần đầu tiên thuốccản quang có i-ốt đi qua tuần hoàn não Vì sự bắt thuốc cản quang trên hình ảnhCLVT (tính theo đơn vị Hounsfield, HU) thay đổi tỉ lệ với nồng độ của chất tươngphản, các thông số tưới máu được tính toán bằng cách đảo ngược tích chập(deconvolution) những thay đổi trong đường cong mật độ theo thời gian cho mỗiđiểm ảnh (pixel) sử dụng các thuật toán học dựa trên nguyên tắc thể tích trung tâm:CBF (ml/100g/phút) = CBV (ml/100g) / MTT (phút)

Hình 1.3 Đường cong đậm độ theo thời gian của nhu mô não bình thường và nhu

mô não nhồi máu – “ Nguồn: Yoon BW, 2017” [71].

Trong đó, thể tích máu não (CBV) cho biết thể tích máu trên một đơn vị khốilượng não (khoảng bình thường trong chất xám là 4 – 6 ml/100 g) Lưu lượng máunão (CBF) cho biết thể tích máu trên một đơn vị khối lượng não mỗi phút (khoảngbình thường trong chất xám là 50–60 ml/100 g/ phút) Thời gian vận chuyển trungbình (MTT) cho biết chênh lệch thời gian giữa dòng vào từ động mạch và dòng ra

từ tĩnh mạch Bản đồ MTT nhạy hơn, trong khi đó bản đồ CBF và CBV đặc hiệuhơn để phân biệt vùng thiếu máu cục bộ với lõi nhồi máu Sự khác biệt trên hìnhCLVT tưới máu giữa lõi nhồi máu với vùng tranh tối tranh sáng dựa trên khái niệm

về quá trình tự điều hòa mạch máu não Trong vùng tranh tối tranh sáng, quá trình

tự điều hòa còn, MTT kéo dài nhưng CBV được bảo toàn do giãn mạch và huyđộng tuần hoàn bàng hệ Trong lõi nhồi máu, cơ chế tự điều hòa bị mất, MTT bị kéodài và CBV cũng bị giảm Vì vậy, nếu sử dụng ngưỡng MTT và CBV thích hợp,vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng có thể được phân biệt trên hình CLVTtưới máu [46] Thời gian đạt đỉnh (TTP) đề cập đến thời gian từ khi bơm cản quangđến đỉnh của đường cong nồng độ theo thời gian ở mô não và là một chỉ số nhạy đểđánh giá thiếu máu cục bộ ở não Trong mô não bị nhồi máu, TTP tăng lên bởi vìcần nhiều thời gian hơn để chất cản quang đến được nhu mô não bị nhồi máu so với

mô não bình thường [71]

Bảng 1.3 Các thông số tưới máu khác thường gặp

Lưu lượng máu não tương đối (rCBF) khi so sánh với lưu lượng máu nhu mô nãobình thường xác định chính xác và tương đối hằng định lõi nhồi máu Nghiên cứucủa tác giả Cereda và cs nhằm xác định thông số tối ưu trên CLVT tưới máu tiênđoán tổn thương trên hạn chế khếch tán trên CHT sọ não Kết quả cho thấy ngưỡng

rCBF (relative cerebral blood flow) Lưu lượng máu não tương đối

Tmax (Time-to-maximum) Thời gian đạt tối đa

HIR (Hypoperfusion intensity ratio) Chỉ số giảm tưới máu

Mismatch volume Thể tích bất tương xứng

rCBF < 30% tương quan rất chặt chẽ (r = 0,927) và có thể tiên đoán thể tích tổnthương trên DWI với sai số là 9,4 ml (4,6 – 22, 3) Ngưỡng rCBF < 30% tiên đoántổn thương nhồi máu trên DWI có độ nhạy là 55%, độ đặc hiệu là 95% và được sửdụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [23] Một số trường hợp tăng tưới máumuộn nhu mô não tổn thương không hồi phục có thể gặp ở các bệnh nhân tái thông

tự phát hoặc cải thiện tưới máu nhờ vào mạch máu bàng hệ Trong những bệnhnhân này, dù đã thấy những tổn thương trên CLVT sọ não không cản quang nhưngkhông xác định là lõi nhồi máu trên CLVT tưới máu nếu lưu lượng máu não tươngđối lớn hơn ngưỡng phát hiện là lõi nhồi máu [27]

Thời gian đạt tối đa (Tmax) là thời gian tính từ lúc bắt đầu cho đến đỉnh củađường cong nồng độ theo thời gian đã giải tích chập (deconvulution) Tmax được sửdụng để xác định các vùng giảm tưới máu là mục tiêu của các liệu pháp tái tưới máutrong các thử nghiệm lâm sàng lớn gần đây [16] Tmax là một chỉ số nhân tạo,không phải sinh lý Chỉ số này phụ thuộc chủ yếu vào sự đến trễ, độ phân tán củachất đánh dấu, thời gian vận chuyển trung bình (MTT), và có thể được biểu thị dướidạng một hàm phức tạp của các thông số này [67] Thông số Tmax kéo dài trên 6giây được sử dụng thường xuyên để ước tính khối nhồi máu sau cùng ở những bệnhnhân không được tái tưới máu Tuy nhiên không có thông số hay ngưỡng nào hoànhảo dự báo chính xác vùng giảm tưới máu có khả năng tiến triển thành nhồi máunếu không có tái tưới máu Nguy cơ nhồi máu tăng lên phụ thuộc vào mức độ nặng

và thời gian giảm tưới máu

Độ nặng của giảm tưới máu cũng ảnh hưởng đến số phận của mô Mô não thiếumáu mà có tuần hoàn bàng hệ kém sẽ tiến triển thành nhồi máu nhanh hơn so với

mô não thiếu máu mà có tuần hoàn bàng hệ tốt Chỉ số giảm tưới máu (HIR) là tỉ sốgiữa thể tích tổn thương giảm tưới máu Tmax > 10 giây chia cho Tmax > 6 giây, làyếu tố tiên đoán tốt cho tuần hoàn bàng hệ và sự tiến triển khối nhồi máu [27] Thểtích bất tương xứng là hiệu số thể tích giữa vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây vàlõi nhồi máu, đây là vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu được nếu tái tưới máuthành công hoặc có thể diễn tiến thành nhồi máu nếu không tái tưới máu Tỉ số bất

tương xứng là tỉ số của thể tích vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây với lõi nhồimáu.

Hình 1.4 Hình CLVT tưới máu não – “Nguồn: Albers GW, 2020” [11]

1.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu não

Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu có 2 kỹ thuật chụp là DSC (dynamicsusceptibility contrast) và ASL (arterial spin labeling) Sự khác biệt giữa 2 phươngpháp này là kỹ thuật DSC có sử dụng chất tương phản từ còn kỹ thuật ASL không

sử dụng chất tương phản từ Kỹ thuật hình ảnh DSC thường dùng trong đột quỵ hơn

và nguyên lí hoạt động tương tự kỹ thuật CLVT tưới máu Khi chất tương phản từgadolinium đi qua tuần hoàn não, cường độ tín hiệu trên chuỗi xung T2* thay đổibởi tác động thuận từ của chất tương phản từ tạo ra đường cong nồng độ theo thờigian Cũng như hình ảnh CLVT tưới máu, các thông số tưới máu TTP, MTT, CBF,CBV có thể được tính toán từ đường cong nồng độ theo thời gian [71]

So với CLVT tưới máu, một thuận lợi của CHT tưới máu là nó có thể chụp đượctoàn bộ não và tránh được tác dụng phụ liên quan đến thuốc cản quang Tuy nhiên,nguyên tắc của CHT tưới máu dựa vào hiệu ứng T2* gián tiếp ở mô do gadoliniumgây ra Bản thân hiệu ứng T2* không tương quan tuyến tính với nồng độgadolinium, điều này gây khó khăn trong việc đo lường CBV, CBF Thêm vào đó,CHT tưới máu không phải luôn sẵn có trong điều kiện đột quỵ cấp [44]

Bảng 1.4 So sánh CLVT tưới máu não và CHT tưới máu não

“Nguồn: Konstas AA, 2009” [44]

Tmax là thông số khá tương đồng giữa CLVT tưới máu và CHT tưới máu, vàvùng thể tích Tmax kéo dài trên 6 giây trên hình CHT tưới máu cũng được dùng xácđịnh vùng giảm tưới máu nặng có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu không táitưới máu [27] Khác với CLVT tưới máu, lõi nhồi máu trên CHT tưới máu được xácđịnh là vùng hạn chế khuếch tán với hệ số khuếch tán biểu kiến ADC ≤ 620 × 10-6

mm2/s Trước đây, trong thực hành lâm sàng và các nghiên cứu về đột quỵ, xác địnhtổn thương trên DWI bằng phương pháp thủ công được lựa chọn để ước tính lõinhồi máu Tuy nhiên, phương pháp này tốn nhiều thời gian và phụ thuộc vào người

đo Mặt khác, phương pháp ước tính tự động lõi nhồi máu dựa trên ngưỡng DWIkhông chính xác vì cường độ tín hiệu trên DWI thay đổi theo cường độ từ trường vàcác thông số máy Ngoài ra, DWI dễ bị ảnh hưởng bởi hiện tượng “T2 chiếu sángqua” (T2 shine-through) và sự thay đổi cường độ phụ thuộc vào độ nhạy của cuộnthu nhận tín hiệu.Do đó, hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) giúp cho việc phân địnhkhách quan và có khả năng tự động hóa ADC là thước đo khả năng khuếch tán của

CLVT tưới máu não CHT tưới máu não

Ưu điểm của CLVT

so với CHT

tưới máu não

Sự thay đổi tín hiệu tươngquan tuyến tính với nồng độcản quang, bản đồ hình ảnhđịnh lượng được

Sự thay đổi tín hiệu tương quankhông tuyến tính với nồng độgadolinum, bản đồ hình ảnh khôngđịnh lượng được

Độ phân giải không gian caohơn

Độ phân giải không gian thấp hơnSẵn có hơn Không phải luôn sẵn có

Ưu điểm của CHT so

với CLVT tưới máu não

Bức xạ ion hóa Bức xạ không ion hóaBao phủ não theo hướng từ

trên xuống dưới bị giới hạn

Bao phủ toàn bộ não

Các vấn đề liên quan đếnchất cản quang chứa i-ốt

Các vấn đề liên quan đếngadolinium

Quá trình hậu xử lý phức tạp Quá trình hậu xử lý ít phức tạp hơn

các phân tử nước trong mô Trong mô thiếu máu cục bộ, phù do độc tế bào dẫn đếngiảm ADC Trong một mô hình đột quỵ ở động vật, ADC giảm nặng còn 75–80%giá trị bình thường tương ứng với CBF rất thấp và toàn bộ quá trình chuyển hóanăng lượng bị ngưng lại Mối tương quan của giá trị ADC với CBF cũng được quansát thấy ở các tổn thương đột quỵ ở người, cho thấy ADC có thể là một thông số tốt

để xác định lõi nhồi máu Phân tích từ 51045 điểm vật (voxels) dương tính trênchuỗi xung DWI của 14 bệnh nhân từ nghiên cứu DEFUSE 2 cho thấy ADC của cácđiểm vật nhồi máu thấp hơn ADC của các điểm vật không nhồi máu (p < 0,0001).Ngưỡng tối ưu để xác định tổn thương nhồi máu là ADC ≤ 620 × 10-6 mm2/s (độnhạy 69% và độ đặc hiệu 78%) [59]

Hình 1.5 Hình cộng hưởng từ tưới máu não – “Nguồn: Albers GW, 2020” [11]

1.3.3 Phần mềm RAPID và các một số thử nghiệm lâm sàng liên quan

RAPID là phần mềm phân tích hình ảnh tưới máu não được phát triển từ năm

2008 bởi giáo sư Albers và giáo sư Bammer ở trường đại học Stanford, Hoa Kỳ[11] Năm 2012, nghiên cứu DEFUSE 2 đã chứng minh rằng sử dụng phần mềnRAPID cho CHT có thể giúp bác sĩ xác định những bệnh nhân có lợi từ lấy huyếtkhối nội mạch mở rộng đến 12 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ [45] Kể từ đó, phầnmềm RAPID được đưa vào nhiều thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm và được FDAthông qua cho sử dụng trong các bệnh viện tại Hoa Kỳ Thử nghiệm SWIFTPRIME và EXTEND-IA cho thấy tỉ lệ kết cục tốt cao nhất từng đạt được trong cácthử nghiệm lâm sàng về đột quỵ tính đến năm 2014 [21], [62] Điều này một lần

nữa xác nhận giá trị của việc sử dụng phần mềm RAPID cho CLVT tưới máu để lựachọn bệnh nhân can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ trong vòng 6 giờ từkhi khởi phát triệu chứng Phần mềm RAPID cũng được lựa chọn trong các thửnghiệm lâm sàng khác trong cửa sổ muộn như DAWN và DEFUSE 3 [13], [52].DAWN là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm thực hiện so sánhgiữa nhóm lấy huyết khối nội mạch kèm điều trị chuẩn, so với nhóm điều trị chuẩnđơn thuần trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ tính từ thời điểm cuối cùng còn bình thườngcho đến khi phân nhóm ngẫu nhiên [52] Thể tích khối nhồi máu được đánh giábằng chụp CHT khuếch tán hoặc chụp CLVT tưới máu não và được đo bằng phầnmềm tự động RAPID DEFUSE 3 cũng là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiênthực hiện ở 38 trung tâm ở Hoa Kỳ, so sánh giữa nhóm can thiệp nội mạch kèmđiều trị chuẩn so với nhóm điều trị chuẩn đơn thuần [13] Thể tích lõi nhồi máu,vùng tranh tối tranh sáng được xác định từ chụp CLVT tưới máu hoặc CHT tướimáu và khuếch tán, và được tính toán tự động bằng phần mềm RAPID Thể tíchvùng tranh tối tranh sáng là thể tích của vùng mô não có sự đến chậm của chất đánhdấu vượt quá 6 giây (Tmax > 6 giây) Năm 2018, dựa vào kết quả dương tính từnghiên cứu DAWN và DEFUSE 3, Hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA)

đã sửa đổi hướng dẫn điều trị, mở rộng cửa sổ điều trị đến 24 giờ với sự hỗ trợ củahình ảnh học tưới máu não và phần mềm phân tích hình ảnh RAPID [58]

1.4 Thể tích khối nhồi máu sau cùng (final infarct volume)

1.4.1 Định nghĩa và cách tính thể tích khối nhồi máu sau cùng

Hiện nay, không có y văn nào đưa ra định nghĩa rõ ràng về thể tích khối nhồimáu sau cùng trên bệnh nhân đột quỵ Trong giai đoạn đột quỵ cấp, vì có liên quanđến tình trạng phù não, nên việc xác định thể tích khối nhồi máu sau cùng gặp một

số hạn chế Một nghiên cứu hồi cứu trên 18 bệnh nhân đột quỵ cấp được chụp CHTchuỗi xung DWI trong vòng 24 giờ và CHT chuỗi xung FLAIR trong ngày 5, 30,

90, cho thấy tổn thương trên chuỗi xung FLAIR ngày 30 gần với thể tích khối nhồimáu ngày 90 Tuy nhiên việc dùng hình ảnh FLAIR gặp một hạn chế là không xác

định sớm được thể tích khối nhồi máu sau cùng trong giai đoạn cấp [32] Tác giảCampbell và cs khảo sát CHT trên 83 bệnh nhân cho thấy thể tích nhồi máu đođược trên chuỗi xung DWI 24 giờ có liên quan tuyến tính với thể tích nhồi máu trênchuỗi xung FLAIR sau 90 ngày (r = 0,98) Sự khác biệt giữa những người đo khácnhau là không đáng kể, trung bình 1,4 ml (8%) Do đó, phương pháp đánh giá thểtích khối nhồi máu sau cùng sử dụng chuỗi xung DWI để tiên đoán tiến triển nhồimáu và kết cục chức năng cho kết quả tương tự như chuỗi xung FLAIR sau 90 ngàynhưng giảm số lượng bệnh nhân bị mất theo dõi và đưa ra thông tin tiên đoán sớm

về mặt thực hành lâm sàng [22]

Trong cách tính thể tích bằng phần mềm tự động RAPID, vùng thể tích nhồi máuđược xác định là vùng hạn chế khuyết tán với ADC < 620 x 10-6

mm2/s Cách tínhnày cho kết quả khách quan, không phụ thuộc người đọc Tuy nhiên, sau điều trị táithông, cách tính này gặp vấn đề sai số do hiện tượng giả bình thường(pseudonormalization) trong giai đoạn sớm tái tưới máu [25] Hiện tượng này là dovùng nhồi máu tồn tại đồng thời phù độc tế bào và phù vận mạch, thành phần tăngkhuếch tán và giảm khuếch tán được tính trung bình khiến cho vùng nhồi máu cóADC > 620 x 10-6 mm2/s, do vậy thể tích nhồi máu đo được nhỏ hơn thể tích nhồimáu thực sự thấy được bằng mắt trên chuỗi xung DWI

Hình 1.6 Hình cộng hưởng từ chuỗi xung ADC (trái) và DWI (phải)

Tính thể tích bằng cách vẽ đường viền bằng tay (manual outlines drawing) làcách thức cổ điển được sử dụng trong nhiều nghiên cứu Qua mỗi lát cắt, vùng nhồimáu thấy được bằng mắt trên chuỗi xung DWI được giới hạn bằng cách vẽ đườngviền bằng tay Phần diện tích trên mỗi lát cắt sẽ được dựng thành hình không gian

ba chiều và được tính thể tích dựa vào các phần mềm sẵn có Nhiều công cụ tínhtoán thể tích khác nhau có thể được sử dụng, trong đó MRIcro là phần mềm đượcdùng trong nhiều nghiên cứu về đột quỵ [30] [42]

1.4.2 Ý nghĩa của thể tích khối nhồi máu sau cùng

Thể tích khối nhồi máu sau cùng là yếu tố tiên lượng sớm phục hồi chức năngthần kinh Về mặt kinh điển, nhồi máu liên quan đến khoảng từ 1/3 vùng chi phốiđộng mạch não giữa (khoảng 100 ml) trở lên có khả năng cao dẫn đến kết cục xấu[34] Dù rằng mỗi vùng não có chức năng và tầm quan trọng khác nhau, tuy nhiênnhìn chung thể tích khối nhồi máu sau cùng càng lớn, thì suy giảm chức năng càngnặng nề Nghiên cứu của tác giả Zaidi và cs trên 201 bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa đã cho thấy rằng thể tích khối nhồi máu sau cùng là yếu tố quan trọng nhất đểtiên đoán kết cục chức năng sau 3 tháng [72] Tình trạng tái thông ảnh hưởng đếnkết cục phục hồi chức năng thông qua giảm thể tích khối nhồi máu sau cùng Trongnghiên cứu này, ngưỡng thể tích 40 ml được chọn là ngưỡng tiên đoán kết cục tốt(mRS 0-2 điểm) với độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 72% [72]

Hình 1.7 Đường cong ROC – Thể tích nhồi máu và kết cục tốt (mRS 0-2)

1.5 Lược qua một số nghiên cứu liên quan

1.5.1 Nghiên cứu của tác giả Rao và cs [60]

Nghiên cứu của tác giả Rao và cs là một phân tích dưới nhóm của thử nghiệmDEFUSE 3 [60] Một trong các mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá độ chínhxác của thể tích lõi nhồi máu ban đầu và thể tích vùng giảm tưới máu trong tiênđoán thể tích khối nhồi sau 24 giờ kể từ khi phân nhóm ngẫu nhiên điều trị can thiệplấy huyết khối với điều trị nội khoa đơn thuần Các bệnh nhân có hình ảnh tưới máunão ban đầu và tại thời điểm 24 giờ được bao gồm trong nghiên cứu này Lõi nhồimáu và vùng giảm tưới máu được tính toán bằng phần mềm RAPID và so sánh vớithể tích khối nhồi máu sau 24 giờ được xác định bằng cách vẽ đường viền bằng taytrên CHT chuỗi xung DWI hoặc CLVT không cản quang [13] Các bệnh nhân đượcphân nhóm dựa trên tình trạng tái tưới máu Phần trăm tái tưới máu được tính bằng

thể tích vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây giảm đi sau 24 giờ chia cho thể tíchvùng giảm tưới máu ban đầu Trong số 125 bệnh nhân trong nghiên cứu, 59 bệnhnhân tái tưới máu trên 90%, 14 bệnh nhân tái tưới máu dưới 10%, 52 bệnh nhân cònlại tái tưới máu một phần 10 – 90% Kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng trongcác bệnh nhân tái tưới máu sau 24 giờ trên 90%, thể tích khối nhồi máu sau cùng cótương quan rất chặt chẽ với thể tích lõi nhồi máu ban đầu (r = 0,83, p < 0,0001).Trong các bệnh nhân này, nếu tiên đoán thể tích khối nhồi máu sau cùng dựa vàothể tích lõi nhồi máu ban đầu thì sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực

tế là 15 ml (7,8 – 34) Mặt khác, trong các bệnh nhân tái tưới máu dưới 10% thì thểtích khối nhồi máu sau cùng có tương quan rất chặt chẽ với thể tích vùng giảm tướimáu Tmax > 6 giây ban đầu (r = 0,77, p < 0,001) Trong các bệnh nhân này, nếutiên đoán thể tích khối nhồi máu sau cùng dựa vào vùng giảm tưới máu ban đầu thì

sự khác biệt tuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế là 61,9 ml (21,3 – 98,6)

1.5.2 Nghiên cứu của tác giả Albers và cs [12]

Nghiên cứu này của tác giả Albers và cs là một phân tích dưới nhóm của thửnghiệm SWIFT PRIME bao gồm 151 bệnh nhân [12] Nghiên cứu này cũng đánhgiá độ chính xác của thể tích lõi nhồi máu và vùng giảm tưới máu trong việc tiênđoán thể tích khối nhồi máu sau cùng Thể tích lõi nhồi máu ban đầu và vùng giảmtưới máu được xác định trước điều trị bằng phần mềm RAPID Tái tưới máu đượcđánh giá bằng điểm mTICI sau can thiệp hoặc dựa vào thể tích vùng giảm tưới máutại thời điểm 27 giờ Thể tích khối nhồi máu sau cùng được đánh giá tại thời điểm

27 giờ sau khởi phát triệu chứng và được tính bằng cách vẽ đường viền bằng tay tổnthương bán cấp thấy được trên CHT chuỗi xung FLAIR hoặc vùng giảm đậm độtrên CLVT không cản quang (với độ rộng cửa sổ 35 – 40 HU, trung tâm cửa sổ 35 –

45 HU) Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân đạt được tái tưới máu có thểtích khối nhồi máu sau cùng nhỏ hơn đáng kể so với các bệnh nhân không đạt táitưới máu (p < 0,0001) Phân tích gồm 70 bệnh nhân đạt được tái tưới máu hơn 90%cho thấy có mối tương quan giữa thể tích lõi nhồi máu ban đầu và thể tích khối nhồimáu sau cùng (r = 0,58, p < 0,0001) Trong các bệnh nhân này, nếu tiên đoán thể

tích khối nhồi máu sau cùng dựa vào thể tích lõi nhồi máu ban đầu thì sự khác biệttuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế là 12,9 ml (5,3 – 30,4) Phân tích gồm 12bệnh nhân tái tưới máu dưới 10% hoặc TICI 0-1 sau thủ thuật can thiệp nội mạch,vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây có tương quan với thể tích khối nhồi máu saucùng (r = 0,78, p = 0,005) Trong các bệnh nhân này, nếu tiên đoán thể tích khốinhồi máu sau cùng dựa vào vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây thì sự khác biệttuyệt đối giữa giá trị tiên đoán và thực tế có trung vị là 39 ml.

1.5.3 Nghiên cứu của tác giả Olivot và cs [53]

Nghiên cứu của tác giả Olivot và cs là một phân tích dưới nhóm của nghiên cứuDEFUSE 2 nhằm đánh giá độ nặng của tình trạng giảm tưới máu xác định bởi CHTtưới máu đến tiến triển nhồi máu và kết cục chức năng [53] Tổn tương hạn chếkhuếch tán và giảm tưới máu được tính toán bằng phần mềm RAPID Tổn thươngvới hệ số khuếch tán biểu kiến ADC < 600 x mm2/s được xác định là lõi nhồimáu Chỉ số giảm tưới máu HIR là tỉ số giữa thể tích vùng giảm tưới máu Tmax >

10 giây chia thể tích vùng giảm tưới máu Tmax > 6 giây, và được chia làm hainhóm HIR thấp (HIR < 0,4) và HIR cao (HIR ≥ 0,4) Thể tích khối nhồi máu saucùng được đánh giá trên CHT sọ não chuỗi xung FLAIR ngày thứ 5 Tốc độ tiếntriển nhồi máu là tỉ số thể tích lõi nhồi máu ban đầu chia cho thời gian từ khi khởiphát đến khi có hình ảnh học tưới máu ban đầu (đơn vị là ml/giờ) Thể tích khốinhồi máu tiến triển là hiệu số thể tích khối nhồi máu sau cùng trừ đi thể tích lõi nhồimáu ban đầu Kết quả nghiên cứu này cho thấy HIR cao có thể tiên đoán tuần hoànbàng hệ kém (0-2 điểm) trên DSA theo ASITN/SIR với độ nhạy 66% và độ đặc hiệu70% Bệnh nhân có HIR cao thì tốc độ tiến triển nhồi máu nhanh hơn và thể tíchkhối nhồi máu tiến triển lớn hơn bệnh nhân có HIR thấp Ngoài ra, bệnh nhân vớiHIR thấp có khả năng đạt kết cục chức năng tốt hơn (p = 0,014) Tóm lại, chỉ sốHIR có thể tính toán dễ dàng một cách tự động trên bản đồ tưới máu và tiên đoánmức độ tuần hoàn bàng hệ, tiến triển nhồi máu và kết cục chức năng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập Bệnh viện Nhân dân 115 trong vòng 24giờ kể từ lúc khởi phát, được chụp hình ảnh học tưới máu não và can thiệp nội mạchlấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học từ tháng 6/2019 đến tháng 5/2020

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát

 Được chụp CLVT tưới máu não hoặc CHT tưới máu não và được phân tích hìnhảnh học bằng phần mềm RAPID

 Tắc động mạch lớn tuần hoàn trước: động mạch cảnh trong đoạn nội sọ hoặcngoài sọ, động mạch não giữa đoạn M1 hoặc M2

 Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng cụng cụ cơ học

 Tái thông thành công (mTICI 2b-3)

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

 Chất lượng hình ảnh học tưới máu não không đạt yêu cầu

 Hình ảnh học trước can thiệp phát hiện nhồi máu não tuần hoàn sau đi kèm

 Không có hình ảnh học CHT sọ não theo dõi sau nhập viện 24 giờ (18 – 36 giờ)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Máy CLVT sọ não 64 lát cắt của hãng GE Healthcare

Máy chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla, kiểu máy SIGNA Explorer của hãng GEHealthcare

Trong các bệnh nhân không đạt tái tưới máu sau can thiệp, thể tích vùng giảm tướimáu Tmax > 6 giây có tương quan với thể tích khối nhồi máu sau cùng, r = 0,78.Chọn thì N = 13 (người).

Do đó, trong thời gian thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi thu thập tất cả cácbệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ Trong đó, sốbệnh nhân đạt được tái thông mạch máu não sau 24 giờ tối thiểu là 27 người và sốbệnh nhân tái tắc mạch máu não sau 24 giờ tối thiểu là 13 người

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Phương tiện thu thập số liệu

Số liệu được thu thập hồi cứu theo biểu soạn sẵn (Phụ lục 1)

2.3.2 Biến số và định nghĩa biến số

2.3.2.1 Các biến số về đặc điểm lâm sàng, quá trình điều trị và kết cục lâm sàng

 Tuổi (năm): tính theo năm tròn, là biến định lượng, liên tục

 Giới: biến định tính, gồm hai giá trị “nam” và “nữ”

 Tăng huyết áp: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không”, trong đó cótăng huyết áp bao gồm những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị tănghuyết áp trước đó và những bệnh nhân có tăng huyết áp trong thời gian nằm việnthỏa tiêu chuẩn JNC 7 (Phụ lục 5)

 Đái tháo đường: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không”, có đái tháođường bao gồm những bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường, đang đượcđiều trị bằng thuốc hạ đường huyết hoặc insulin hoặc mới được chẩn đoán theotiêu chuẩn của ADA 2016 (Phụ lục 6)

 Rối loạn lipid máu: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không”, có rốiloạn lipid máu bao gồm những bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu,

đang được điều trị thuốc hạ lipid máu hoặc mới được chẩn đoán rối loạn bất kỳloại lipid máu nào theo tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu của Hội xơ vữađộng mạch Nhật Bản (Japan Atherosclerosis Society) 2012 (Phụ lục 7).

 Rung nhĩ: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không”, có rung nhĩ baogồm những bệnh nhân đã được ghi nhận bởi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc lầnnhập viện trước đó hoặc điện tâm đồ bất kì trong thời gian nằm viện có rung nhĩ

 Hút thuốc lá: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không”, có nếu bệnhnhân có thói quen hút thuốc lá hằng ngày, được ghi nhận bởi bệnh nhân hoặcthân nhân

 Tiền căn cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não: biến địnhtính, gồm hai giá trị “có” hoặc “không” Trong đó, có tiền sử cơn thiếu máu nãothoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não khi bệnh nhân có đợt mất chức năngthần kinh thoáng qua gây ra bởi thiếu máu não cục bộ hoặc có tổn thương nhồimáu não thật sự

 Tiêu sợi huyết trước can thiệp: biến định tính, gồm hai giá trị “có” hoặc

“không”, có bao gồm những bệnh nhân được tiêu sợi huyết tĩnh mạch tại bệnhviện hoặc tại tuyến trước

 Thời gian khởi phát – hình ảnh học tưới máu não (giờ): được tính từ thời điểmcuối cùng còn bình thường đến khi có kết quả hình ảnh học tưới máu não đãđược xử lý bằng phần mềm RAPID, là biến định lượng, liên tục

 Thời gian từ khi có hình ảnh học tưới máu – tái thông (giờ): được tính từ thờiđiểm có kết quả hình học tưới máu não đã được xử lý bằng phần mềm RAPIDđến thời điểm đạt được tái thông mạch máu não ghi nhận trong tường trình thủthuật, là biến định lượng, liên tục

 Thời gian khởi phát – tái thông (giờ): được tính từ thời điểm cuối cùng còn bìnhthường đến thời điểm đạt được tái thông mạch máu não ghi nhận trong tườngtrình thủ thuật, là biến định lượng, liên tục