khảo sát các triệu chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh cảnh âm hư trên lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường type 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN NGỌC HUỆ KHẢO SÁT CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH CẢNH ÂM HƯ TRÊN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGỌC HUỆ

KHẢO SÁT CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH CẢNH ÂM HƯ TRÊN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Luận Văn Thạc Sĩ Y Học Cổ Truyền

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ SƠN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

PGS.TS Nguyễn Thị Bay - Nguyên Phó Trưởng Khoa – Khoa Y học cổ truyền– Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh; PGS.TS Đỗ Văn Dũng – NguyênTrưởng Khoa Y tế công cộng – Nguyên Phó Hiệu Trưởng – Đại học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh; PGS.TS Trịnh Thị Diệu Thường Trưởng Khoa – Khoa Yhọc cổ truyền – Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh; TS Nguyễn Đình Nhân– Viện trưởng – viện Y học cổ truyền quân đội – Phân viện phía nam; TS Trần ViếtHoàng – Nguyên trưởng khoa Y học cổ truyền – Bệnh Viện 175, đã chỉ ra nhữngthiếu sót và góp ý tận tình cho luận văn được hoàn tiện tốt hơn.

Bệnh viện Y học cổ truyền Thành Phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Quận 6 đã tạođiều kiện thuận lợi nhất trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Học viên

Nguyễn Ngọc Huệ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Nguyễn Ngọc Huệ

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 2

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 3

MỤC TIÊU CỤ THỂ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 4

1.1 ĐTĐ 2 trong y học hiện đại 4

1.2 ĐTĐ 2 trong y học cổ truyền 10

1.3 Âm hư trong y văn y học cổ truyền 12

1.4 Âm hư và ĐTĐ 2 15

1.5 Các đề tài nghiên cứu liên quan 16

1.6 Giới thiệu mô hình BAYESIAN trung bình 17

1.7 Vấn đề y đức 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Giai đoạn 1: Khảo sát các triệu chứng âm hư theo y văn 19

2.2 Giai đoạn 2 : Khảo sát trên lâm sàng 19

2.3 Triển vọng của đề tài 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Kết quả khảo sát trên y văn 26

3.2 Kết quả khảo sát lâm sàng 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Kết quả y văn 58

4.2 Kết quả lâm sàng 59

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ)BIC Bayesian Information Criterion

BMA Bayesian Model Average

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN Bệnh nhân

ĐH Đường huyết

ĐHĐ Đường huyết đói

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTĐ 1 Đái tháo đường type 1

ĐTĐ 2 Đái tháo đường type 2

HbA1c Hemoglobin A1c

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ các triệu chứng âm hư theo y văn 27

Bảng 3.2: Tỷ lệ triệu chứng âm có mối liên quan triệu chứng ĐTĐ 2 29

Bảng 3.3: Những triệu chứng chọn khảo sát 30

Bảng 3.4: Định nghĩa các triệu chứng 31

Bảng 3.5: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân tại 2 bệnh viện khảo sát 33

Bảng 3.6: Tỷ lệ nhóm tuổi, giới tính bệnh 33

Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh kèm theo trên bệnh nhân ĐTĐ 2 33

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân về thời gian chẩn đoán ĐTĐ 2 34

Bảng 3.9: Tỷ lệ HbA1c và đường huyết đói trên bệnh nhân ĐTĐ 2 34

Bảng 3.10: Tỷ lệ đặc điểm điều trị trên bệnh nhân 34

Bảng 3.11: Tỷ lệ đặc điểm thói quen bệnh nhân 35

Bảng 3.12: Tỷ lệ triệu chứng âm hư khảo sát trên bệnh nhân 35

Bảng 3.13: Triệu chứng âm hư và mô hình các yếu tố liên quan 37

Bảng 3.14: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng gầy nhiều 38

Bảng 3.15: Mối tương quan giữa gầy nhiều và các yếu tố ảnh hưởng 39

Bảng 3.16: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng hoa mắt 39

Bảng 3.17: Mối tương quan giữa hoa mắt và các yếu tố ảnh hưởng 40

Bảng 3.18: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng thất miên 41

Bảng 3.19: mối tương quan triệu chứng thất miên và các yếu tố ảnh hưởng 41

Bảng 3.20: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng loét da 42

Bảng 3.21: Mối tương quan triệu chứng loét da và các yếu tố liên quan 42

Bảng 3.22: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng ma mộc 43

Bảng 3.23: Mối tương quan triệu chứng ma mộc và các yếu tố liên quan 44

Bảng 3.24: Mô hình khả dĩ triệu chứng mạch sác 45

Bảng 3.25: Mối tương quan triệu chứng mạch sác và các yếu tố liên quan 45

Bảng 3.26: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng Khát, uống nhiều nước không giảm 46

Bảng 3.27: Mối tương quan triệu chứng khát uống nhiều không giảm và các yếu tố liên quan 46

Bảng 3.28: Mô hình khả dĩ cho triệu miệng họng khô 47

Bảng 3.29: Mối tương quan triệu chứng miệng họng khô và yếu tố liên quan 48

Bảng 3.30: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng đạo hãn 49

Bảng 3.31: Triệu chứng đạo hãn và các yếu tố liên quan 49

Bảng 3.32: Mô hình khả dĩ triệu chứng ngũ tâm phiền nhiệt 50

Bảng 3.33: Mối tương quan triệu chứng ngũ tâm phiền nhiệt và các yếu tố liên quan 51

Bảng 3.34: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng da khô phát nhiệt 51

Bảng 3.35: Mối tương quan triệu chứng da khô phát nhiệt và các yếu tố liên quan52 Bảng 3.36: Mô hình khả dĩ triệu chứng ăn nhiều mau đói 52

Bảng 3.37: Mối tương quan triệu chứng ăn nhiều mau đói và các yếu tố liên quan53 Bảng 3.38: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng táo bón 54

Bảng 3.39: Mối tương quan triệu chứng táo bón và các yếu tố liên quan 55

Bảng 3.40: Mô hình khả dĩ cho triệu chứng tiểu nhiều về đêm 55

Bảng 3.41: Mối tương quan triệu chứng tiểu nhiều về đêm và các yếu tố liên quan 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các thành tố trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 2 7

Sơ đồ 1.2: Cơ chế bệnh sinh âm hư trong bệnh ĐTĐ 2 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu của thế kỷ XXI Cùng với sựphát triển kinh tế xã hội, có sự thay đổi lối sống, cuộc sống vật chất đầy đủ hơn vàsống thọ hơn, tỷ lệ thừa cân béo phì tăng nhanh ở các nước đang phát triển Ngoài

ra yếu tố chủng tộc cũng tác động lên tỷ lệ bệnh Tại Hoa Kỳ năm 2020 tổng cộng34,2 triệu người mắc bệnh tiểu đường (10,5% dân số Hoa Kỳ), chẩn đoán: 26,9 triệungười, bao gồm 26,8 triệu người lớn, không được chẩn đoán: 7,3 triệu người (21,4%không được chẩn đoán) [50].Tại Việt Nam, vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắcbệnh báo cáo của Hiệp hội Đái Tháo Đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con sốnày được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 [7] Ngoài ra vì triệu chứng củaĐái Tháo Đường Type 2 (ĐTĐ 2) diễn tiến âm thầm nên khi phát hiện thường kèmtheo nhiều biến chứng tim, mắt, thận, thần kinh Chính những biến chứng này làmtăng tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nội tiết, đứng thứ 3 sau ung thư vàtim mạch [30],[49] Nếu không kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnhđược như chế độ ăn, chế độ tập luyện, sự tuân thủ dùng thuốc, các yếu tố nguy cơnhư uống rượu, hút thuốc lá dẫn đến tình trạng khó kiểm soát triệu chứng trên bệnhnhân mặc dù sử dụng thuốc đúng phác đồ, dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh Y học cổ truyền (YHCT) tham gia điều trị kết hợp y học hiện đạingày càng tăng, như Úc có 82% có bệnh lí xơ cứng mạch máu điều trị YHCT,canada 70% [6] Trong đó YHCT cũng tham gia điều trị ĐTĐ 2, giảm bớt triệuchứng hơn 80%, cải thiện đường huyết, kháng insulin [59] Về tham gia điều trịbiến chứng thần kinh ĐTĐ 2 có tác dụng rõ rệt hơn so với chỉ sử dụng phương phápYHHĐ đơn thuần [57]

Trong YHCT không có khái niệm bệnh ĐTĐ 2 tuy nhiên 1 số triệu chứng củaĐTĐ 2 như ăn nhiều mau đói, khát nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều, loét da, tê bì…được đề cập đến trong chứng Âm Hư Cũng như những vị thuốc, bài thuốc cổphương được dùng điều trị triệu chứng bệnh cảnh âm hư có biểu hiện giống 1 sốtriệu chứng

ĐTĐ 2 có sự cải thiện về mặt triệu chứng Như vậy liệu những triệu chứng âm hư

có mối liên quan đến những triệu chứng ĐTĐ 2 hay không?

Hiện tại khoa YHCT trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện

đề tài “Tiêu chuẩn hóa chẩn đoán các thể lâm sàng y học cổ truyền bệnh đái tháođường type2” do Nguyễn Thị Bay thực hiện năm 2007 kết quả có 3 thể âm hư liênquan tới bệnh cảnh ĐTĐ type 2 [5] Tuy nhiên chưa có đề tài đề cập vấn đề sựtương quan những triệu chứng âm với các triệu chứng trên bệnh nhân ĐTĐ 2 và cácyếu tố ảnh hưởng lên sự biểu hiện những triệu chứng âm hư trên bệnh nhân ĐTĐ 2

Vì những vấn đề trên nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát các triệuchứng YHCT thể âm hư và các yếu tố liên quan có ảnh hưởng đến biểu hiện triệuchứng trên lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ type2” Nhằm hướng tới mục tiêu xa hơn

là hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán thể bệnh âm hư trên bệnh nhân ĐTĐ 2 và giúpbệnh nhân kiểm soát tốt các yếu tố liên quan nhằm nâng cao hiệu quả điều trị vàchất lượng cuộc sống

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

1 Có bao nhiêu triệu chứng âm hư xuất hiện trên bệnh nhân ĐTĐ 2?

2 Các yếu tố nào có khả năng ảnh hưởng đến biểu hiện triệu chứng âm hư trênlâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ2?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát triệu chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện bệnh cảnh Âm Hưtrên lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ 2

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Xác định tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng Âm Hư trên y văn YHCT

2 Xác định tỷ lệ triệu chứng âm hư liên quan triệu chứng ĐTĐ 2 theo y văn

3 Xác định tỷ lệ triệu chứng âm hư liên quan đến bệnh lý ĐTĐ 2 trên lâm sàng

4 Xác định ảnh hưởng của các yếu tố (Nhóm tuổi, thời gian mắc bệnh, thuốcđang điều trị, đường huyết đói, HbA1c, số lượng bệnh mãn tính, thói quen ănnhiều chất béo, chất ngọt, uống rượu bia nhiều, hút thuốc lá, uống đủ nước)đến sự biểu hiện các triệu chứng Âm Hư trên bệnh nhân ĐTĐ 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 ĐTĐ 2 trong y học hiện đại

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ 2 là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu dokhiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai Tăng glucosemáu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suynhiều cơ quan, đặc biệt là thần kinh, mắt, tim, thận và mạch máu (ADA 2018).[46]

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường

Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79), cónghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh ĐTĐ, tới năm 2045 con số này sẽ là 629triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường (1/10)[30] Bên cạnh đó, Cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặckhông hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia, bệnh ĐTĐ 2 đang có xu hướngtăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Số người bịđái tháo đường ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng, một nửa sốngười bị bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán, bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biếnchứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụtchi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đáitháo đường, năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD [50].Việt Nam là 1 nước đang phát triển Sự phát triển nhanh chóng kinh tế xã hội tácđộng làm thay đổi lối sống, dẫn đến thay đổi mô hình bệnh tật Năm 2016 mộtnghiên cứu dựa trên phương pháp chuẩn đoán mới chỉ số hemoglobin ( HbA1c ) ởnhóm dân số trên 30 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy thực tế hiện có 40%dân số có tiền ĐTĐ 2 với test HbA1c nằm trong khoản 5.7% - 6.4% [38] Điều này

có nghĩa trên 52% dân số thành phố đang hoặc có khả năng sẽ bị ĐTĐ 2 Đây thực

sự là 1 gánh nặng cho y tế trong tương lai

1.1.3 Bệnh sinh ĐTĐ 2

1.1.3.1 Sự điều hòa nồng độ glucose bình thường trong máu:

Nồng độ glocose trong máu bình thường là 4.3 – 6 mmol/l (75 – 100 mg/dl).Sau khi ăn glucose trong máu tăng lên và kích thích tụy tiết insulin, làm tăng thunạp glucose vào mô ngoại vi (cơ, mỡ) và nội tạng, đồng thời ức chế sự sản xuấtglucose từ gan Mức độ tiêu thụ glucose thay đổi theo trạng thái cơ thể: Lúc nghỉngơi lượng glucose tiêu thụ > 100g/ngày, lúc hoạt động nặng lượng glucose tiêu thụ

> 500g/ngày Như vậy để cơ thể hoạt động bình thường phài có sự điều hòa chínhxác nhằm duy trì sự cân bằng việc sử dụng và tái tạo glucose Điều này tùy thuộcvào ba yếu tố: Sự tiết insulin, kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi và nộitạng, và ức chế sản suất glucose từ gan [20]

1.1.3.2 Bất thường về điều hòa glucose trong máu

Các thành tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 2 như sau[4],[20],[26]:

Rối loạn tiết insulin:

Do tế bào beta của tụy bị rối loạn bất thường bao gồm:

- Bất thường về điều tiết và động học bài tiết insulin - mất pha sớm

- Bất thường về chất lượng, số lượng của những peptid liên quan sự tiết insulintrong máu

- Giảm protein chuyên chở glucose

- Sự tích tụ triglycerid ở tụy, giảm tiết insulin

- Tăng nhạy cảm của tế bào beta với chất ức chế trương lực alpha-adrenergic

Sự tiết insulin ở tụy không đủ về số lượng hay chất lượng chủ yếu gây tăng đườnghuyết khi đói

Tăng sản xuất glucose cơ bản ở gan

Bình thường glucose dự trữ ở gan dưới dạng glucogen Lúc đói gan chuyển hóaglucogen thành glucose đưa vào máu Quá trình này sẽ tăng mạnh lên khi không có

sự ức chế của insulin dẫn đến tăng đường huyết lúc đói

Đề kháng insulin

+ Đề kháng insulin ở cơ:

- Giảm số lượng enzym quan trọng trong quá trình chuyển hóa glucose được kiểmsoát bởi insulin

- Giảm hoạt tính của kinaza chủ yếu trong quá trình oxy hóa glucose

- Vai trò của di truyền

+ Đề kháng insulin ở gan :

Ở người ĐTĐ 2 nồng độ insulin lúc đói trong huyết tương tăng gấp đôi so vớingười bình thường Trong khi insulin là chất ức chế sản xuất glucose từ gan rấtmạnh nhưng glucose máu vẫn tăng cao Điều này chứng tỏ phải có tình trạng đềkháng insulin tại gan

Có hai yếu tố được đề cập là :

- Vai trò tăng glucagon

- Tăng hoạt tính men PEP - CK

Sự đề kháng insulin ở mô ngoại vi cùng với glucose từ thức ăn đưa vào không đượcchuyển hóa do thiếu insulin gây tăng đường huyết sau ăn

Sự tăng thủy phân mỡ

Sự thủy phân mô mỡ tạo nhiều acid béo tự do lưu hành trong máu đến các cơquan Tình trạng nhiễm độc mỡ mạn tính của tế bào beta tụy sẽ một mặt làm suygiảm chức năng, mặt khác làm gia tăng hiện tượng chết được lập trình của các tếbào này dẫn đến tình trạng khiếm khuyết tiết insulin

Giảm hiệu ứng incretin

Trên bệnh nhân ĐTĐ 2, nguời ta cũng ghi nhận có tình trạng giảm hiệu ứngincretin Hiệu ứng incretin là thuật ngữ dùng để chỉ khả năng sản xuất các hormoneincretin từ các tế bào K và tế bào L ở hỗng tràng và hồi tràng khi có tình trạng tăngglucose huyết Các hormon incretin (gồm GLP-1 và GIP) có tác dụng kích thích tếbào beta tụy tiết insulin và ức chế tế bào alpha tụy tiết glucagon

Tăng tái hấp thu glucose tại thận

Trong điều kiện sinh lý bình thường, mỗi ngày thận tái hấp thu khoảng 180 gglucose tại ống lượn gần qua các kênh có tên gọi là SGLT (sodium-glucose

transporter) Trên bệnh nhân ĐTĐ 2, người ta nhận thấy có sự gia tăng các kênh này

ở ống lượn gần, nhất là ở đoạn đầu (đoạn S1) Vì vậy, glucose sẽ được tái hấp thuvào máu nhiều hơn góp phần vào tình trạng tăng glucose huyết

Tăng rối loạn dẫn truyền thần kinh

Trên những bệnh nhân ĐTĐ 2 có thói quen ăn nhiều hơn những cá nhân khác,người ta cũng ghi nhận có những tín hiệu bất thường qua các chất trung gian dẫntruyền thần kinh ở vùng vỏ não và hạ đối kích thích trung tâm ăn uống Sự mất cânbằng giữa cung (chê độ ăn) và cầu (khả năng thu nạp và sử dụng glucose của cơ thể)cũng là một yêu tố góp phần vào tình trạng tăng glucose huyết

Sơ đồ 1.1: Các thành tố trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 2.

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

- HDL ≤ 35 mg% ( 0,09mmol/l) hay triglycerid ≥ 250mg% ( ≥2,28mmol/l)

- Có tiền sử ĐTĐ khi mang thai hay sinh con > 4kg

Sản xuất glucose

thủy phân mỡ

Tái hấp thuGlucagon

Tiết insulin

thu nạp glucose

Rl dẫn truyền thầnkinh

Tái hấp thu glucose

thận

Hiệu ứng incretin

Tăngđườnghuyết

1.1.5 Triệu chứng ĐTĐ 2 trên lâm sàng

Bệnh nhân ĐTĐ 2 đôi khi không có triệu chứng gì đặc biệt trong thời gian dàitrước khi được chẩn đoán Theo kinh điển những triệu chứng thường gặp và nhữngtriệu chứng biến chứng của bệnh ĐTĐ 2 bao gồm :[20],[30]

Tiểu nhiều

Khi lượng đường trong máu tăng cao, sẽ thải qua nước tiểu Khi đó thận sẽ kéonước tiểu trong cơ thể ra để pha loãng nước tiểu làm khối lượng nước tiểu tăng lên,dẫn đến bệnh nhân đi tiểu thường xuyên

Khát nước

Vì bệnh nhân đi tiểu nhiều do đó cơ thể tăng nhu cầu sử dụng nước để bù lạilượng nước đã mất đi do đi tiểu Do đó kích thích bệnh nhân khát và uống nhiều

Ăn nhiều mau đói

Dù glucose trong máu tăng cao nhưng glucose không vào được tế bào tạo nănglượng, do đó cơ thể vẫn đói và tạo cảm giác đói Bệnh nhân ăn nhiều nhưng nănglượng không được sử dụng

Sụt cân

Bệnh nhân không đủ insulin để đưa glucose vào tế bào tạo năng lượng sống, khi

đó cơ thể sẽ li giải mô cơ và mô mỡ tạo năng lượng Gây sụt cân thường gặp nhữngbệnh nhân ĐTĐ 1

Nhìn mờ

Do đường máu cao kéo dài gây nên tổn thương các mạch máu của toàn bộ các cơquan trong cơ thể, biểu hiện rõ nhất ở các vi mạch máu Tại mắt, do tổn thương cácmao mạch võng mạc, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương vào võngmạc gây phù nề Khi mao mạch bị phá hủy gây tắc và làm thiếu máu võng mạc, cơthể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích sự phát triển các mạch máu mới(tân mạch) để nuôi dưỡng những vùng võng mạc này Tuy nhiên những mạch máunày mỏng manh dễ vỡ gây ra các biến chứng xuất huyết võng mạc, dịch kính, xơhóa gây co kéo bong võng mạc

Loét da

Do đường huyết tăng cao gây cơ thể giảm sức đề kháng với vi trùng và khả nănglành vết thương chậm lại

Rối loạn chức năng tình dục

Rối loạn cương dương hay lãnh cảm là những triệu chứng thường găp

Cảm giác châm chích tê bì

Đặc biệt ở bàn chân, đường huyết tăng cao kéo dài có thể gây tổn thương nhửngsợi thần kinh ngoại biên và gây ra những triệu chứng như đau, châm chích, kiến bò,

tê bì…ở bàn chân , bàn tay

Cảm giác nóng lòng bàn tay- lòng bàn chân- lòng ngực, miệng họng khô, đổ mồ hôi

về đêm, mạch nhanh, táo bón, thất miên.

Khi glucose huyết tăng cao và kéo dài làm tổn thương bao thần kinh, giảm vậntốc dẫn truyền của hệ thần kinh tự chủ Ngoài ra các mạch máu nhỏ nuôi thần kinh

tự chủ bị tổn thương làm sự cung cấp oxygen và các chất dinh dưỡng cho dây thầnkinh bị suy giảm

Da khô/ ửng đỏ/ ngứa /mụn nước/ bong vẩy

Khi glucose máu tăng sẽ kéo nước từ các tế bào xung quanh vào mạch máu gâynên tình trạng da khô, mất độ PH ban đầu là môi trường thuận lợi cho vi trùng vànấm da phát triển, thường gặp là Candida albicans Loại nấm giống như nấm mennày có thể tạo ra những vết mẩn ngứa của những vùng ẩm ướt, đỏ được bao quanhbởi những mụn nước nhỏ và vảy Những nhiễm trùng này thường xảy ra ở các nếpgấp ấm, ẩm của da

ĐTĐ 2 xuất hiện từ từ nên khó phát hiện Bệnh nhân bị ĐTĐ 2 không có biểu hiện

rõ ràng từ sớm Phần lớn phát hiện bệnh khi bệnh nhân đã biểu hiện rõ triệu chứngkèm theo biến chứng

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán [46].

Theo hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA 2018), chẩn đoán ĐTĐ 2 khi có một trongnhững tiêu chuẩn sau:

- Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7.0 ml/l ) Đường huyết đói được xác định làkhông dung nạp calo trong 8h

- Đường huyết sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose ≥ 200mg/dl (11.1ml/l)

- Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11.1 ml/l) và có biểu hiện của triệu chứng tăngđường huyết

1.2 ĐTĐ 2 trong y học cổ truyền

YHCT không có bệnh danh ĐTĐ 2 Tam chứng kinh điển của ĐTĐ 2 là khátnhiều, uống nhiều, tiểu nhiều từ lâu đã được y văn cổ YHCT nhắc đến trong chứngtiêu khát Tiêu khát được định nghĩa là chứng khát đi kèm với uống nhiều, ăn nhiều

mà người lại gầy rọc đi Chữ tiêu ở đây có nghĩa là thiêu đốt, đốt cháy Chứng tiêukhát được chia ra biểu hiện ở ba bệnh cảnh: Khát nhiều là bệnh ở thượng tiêu, ănnhiều mau đói là bệnh ở trung tiêu, tiểu nhiều và ngay sau uống nước là bệnh hạtiêu Nguyên nhân được cho là:[4]

- Do ăn quá nhiều đồ béo ngọt, hoăc uống nhiều rượu: Gây tích nhiệt ở vị, hỏa thiêuđốt tân dịch gây bệnh ở trung tiêu Hỏa nhiệt thiêu đốt tân dịch làm âm hư, âm càng

hư nhiệt càng tích sinh ra các chứng khát, uống nhiều không hết khát, gầy nhiều

- Do tình chí thất điều, suy nghĩ căng thẳng thái quá, lao tâm lao lực quá độ, ngũ chícực uất hóa hỏa Hỏa thiêu đốt phần âm của các tạng phủ: Vị, phế, thận làm cho vịnhiệt, phế táo, thận âm hư mà sinh bệnh

- Do uống nhiều các thuốc đan thạch ( thuốc tổng hợp từ các hóa chất như tân dược)làm cho thận thủy bị khô kiệt, do đó sinh khát nhiều và tiểu nhiều hơn

- Do bệnh lâu ngày làm âm hư, âm hư sinh nội nhiệt, nhiệt tích hoa hỏa lại tiếp tụctổn thương chân âm sinh ra chứng nóng nảy, khát nước, gầy khô…hoặc hỏa nhiệtsinh ra đờm, đờm lưu niên gây nên thất trệ sinh ra chứng tê bì dị cảm ngoài da

- Do tiên thiên bất túc hoặc thiên quý suy làm âm tinh hư tổn, tác động dây chuyềntổn hại các âm tạng như thận âm, can âm, tâm âm, phế âm, vị âm…

Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh tiêu khát theo kinh điển chia làm 3 thể:[4]

1.2.1 Phế âm hư hay thượng tiêu khát

Triệu chứng thường găp:

- Khát nước nhiều

- Uống nhiều nước, uống được nước thì tiểu ngay, lượng nước tiểu nhiều

- Miệng khô, họng khô, đàm khô vướng, đàm đặc dính

- Lưỡi khô, đầu và rìa lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng mỏng

- Mạch hồng sác

Phép trị : Thanh phế nhiệt, thanh tân chỉ khát

1.2.1 Vị âm hư hay trung tiêu khát

Triệu chứng thường gặp:

- Khát nhiều uống nhiều

- Ăn nhiều mau đói, ăn vào khát giảm, không ăn khát lại tăng thêm

- Người gầy nóng nảy, bứt rứt, da nóng

- Phân khô bón táo kết

- Rêu lưỡi vàng khô

- Tiểu nhiều

- Tự hãn

- Mạch hoạt thực

Phép trị: Thanh vị tăng dịch tư âm

1.2.3 Thận âm hư hay hạ tiêu khát

Triệu chứng thường gặp:

-Tiểu nhiều lần, lượng hiều, uống bao nhiêu ra bấy nhiêu

- Nước tiểu như cao vị ngọt không cặn

- Khát, uống nhiều

- Ngũ tâm phiền nhiệt

- Đầu váng mệt mỏi, lưng gối yếu

- Mặt nóng môi đỏ, lưỡi khô đỏ

- Mạch trầm trì sác

Pháp trị: Tư bổ thận âm, sinh tân thanh nhiệt

Ngoài các thể lâm sàng theo kinh điển còn ghi nhận các bệnh cảnh có kiêmchứng và biến chứng kèm theo mà nguyên nhân chủ yếu do âm hư.

- Âm hư làm tân dịch tổn thương gây nên chứng hồi hộp mất ngủ

- Âm hư sinh nhiệt độc sinh ra chứng nhọt, loét lỡ thường hay tái phát, khó khỏi,răng lợi sưng đau

- Âm hư làm dương xung, âm hư sinh nội nhiệt, nhiệt lâu ngày hóa đàm, gây nênchứng váng đầu hoa mắt

- Âm hư sinh đàm nhiệt gây nên chứng chân tay tê dại, mệt mỏi teo cơ, đầu chân tay

tê dại đi không vững

1.3 Âm hư trong y văn y học cổ truyền

1.3.1 Học thuyết âm hư trong YHCT [23],[33]

Khái niệm DƯƠNG: Là 1 từ thuộc phạm trù triết học Dương để chỉ những sựvật có thuộc tính hoạt động, bên ngoài, đi lên, nóng, sáng, thuộc chức năng, hưngphấn

Khái niệm ÂM: Là 1 từ thuộc phạm trù triết học Đối lập với dương Âm để nói

về những sự vật có tính chất trầm tĩnh, bên trong, đi xuống, lạnh, tối, vật chất, ứcchế, suy giảm

Học thuyết ÂM – DƯƠNG: Là 1 học thuyết triết học phương đông cổ đại vềnhận thức của người xưa đối với các tính chất sự vật trong giới tự nhiên và qui luậtbiến hóa của chúng

Trong y học học thuyết âm dương là phương pháp tư tưởng biện chứng kết hợpvới thực tiễn trong y học, tức là quan điểm âm dương đối lập và thống nhất tiêutrưởng, chuyển hóa, nói lên mối quan hệ con người với giới tự nhiên khái quátthành 1 loạt vấn đề trong y học

Về phương diện giải phẩu học: Quy nạp các thuộc tính tổ chức tạng phủ trong cơthể con người như: Bên trong 5 tạng là âm, 6 phủ là dương, tinh - huyết – dịch là

âm, thần – khí là dương Bên ngoài gân xương là âm, bì phu là dương

Về phương diện sinh lí học: Phân tích công năng sinh lí trong cơ thể con ngườinhư: Âm tàng tinh mà có sự sống, dương bảo vệ bên ngoài mà bền chặt Âm biểu

hiện cho vật chất được cất giữ, là nguồn năng lượng của dương khí Dương là biểutượng cho cơ năng hoạt động và có tác dụng bảo vệ bên ngoài cho âm tinh bêntrong.

Về phương diện bệnh lí học giới thiệu quy luật cơ bản về biến hóa bệnh lí nhưdương thắng thì nhiệt, âm thắng thì hàn, dương hư thì ngoại hàn, âm hư thì nộinhiệt, dương thịnh thì ngoại nhiệt, âm thịnh thì nội hàn

Về phương diện chẩn đoán học, quy loại thuộc tính của chứng bệnh và đem haikhái niệm dương chứng và âm chứng làm yếu tố chính để hân biệt

Về phương diện điều trị trên lâm sàng phải chú ý tới mối quan hệ: Chứng theo

âm dương, pháp trị cũng theo âm dương Dựa trên lập lại sự cân bằng âm dươngnhư: bệnh hàn dùng thuốc nhiệt, bệnh nhiệt dùng thuốc hàn, bệnh dương chữa từ

âm, bệnh âm chữa từ dương

1.3.2 Khái niệm Hư – Thực trong YHCT [23],[33]

Là hai hội chứng bệnh lý chính dùng để phân biệt sức đề kháng của cơ thể(người bệnh) khỏe hay yếu và tà khí (nguyên nhân bệnh, phản ứng bệnh) thịnh haysuy

- Hư: Thường chỉ cơ thể yếu, sức đề kháng kém

- Thực: Thường chỉ tà khí thịnh, sự phản ứng của cơ thể đối với nhân tố gây bệnh làmãnh liệt

Hư thực là nói tương đối, có thể chuyển hóa lẫn nhau hoặc xuất hiện lẫn lộn.Như bệnh kéo dài, biến chuyển bệnh phức tạp bệnh tà nán lại từ lâu làm tổn hạichính khí, từ thực chuyển sang hư Không có sức đuổi bệnh tà, khiến đàm, thủy ứkết lại mà thành hư thực lẩn lộn

1.3.3 Định nghĩa âm hư trong YHCT

Chứng âm hư là tên gọi chung cho trường hợp tinh huyết bất túc, hoăc tân dịchhao tổn mà biểu hiện lâm sàng có các chứng hậu về âm hư tân dịch thiếu hoăc âmkhông chế được dương [33], thường găp trong các bệnh cảnh YHHĐ như tănghuyết áp , đái tháo đường, lao phổi, hội chứng suy nhược mạn, hội chứng tiền mãnkinh…

Trong Tố vấn chương âm dương ấn tượng đại luận tr30 viết “Âm thắng tắc dương bệnh, dương thắng tắc âm bệnh Dương thắng tắc nhiệt, âm thắng tắc hàn Trùng hàn tắc nhiệt, trùng nhiệt tắc hàn” Có nghĩa là nếu âm thiên thắng thì dương

sẽ thiên suy và có bệnh, nếu dương thiên thắng thì âm thiên suy và có bệnh Khidương thắng thì sinh bệnh nhiệt, khi âm thắng thì sinh bệnh hàn Khi hàn đến cựcđiểm sẽ sinh nhiệt, nhiệt đến cực điểm sẽ sinh hàn [9]

Trong tố vấn điều kinh luận tr328 viết “ Âm hư tắc nội nhiệt, nãi hà? Hữu sở lao quyện, hình khí suy thiểu, cốc khí bất thịnh, thượng tiêu bất hành, hạ tiêu bất thông,

vị khí nhiệt, nhiệt khí huân trung, cố nội nhiệt ” Có nghĩa tại sao (lí) âm hư nội

nhiệt? khi làm việc quá mệt mỏi thì hình khí bị suy yếu, ăn uống giảm (cốc khí bấtthịnh) dẫn đến khí ở thượng tiêu vận hành không tốt, khí ở hạ tiêu không thông, làmcho vị khí ở trung tiêu ứ lại sinh nhiệt, nhiệt ở trung tiêu xông lên ngực nên có nộinhiệt (nóng ở lí ) [9]

Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu

- Tiên thiên bất túc

- Người hay ăn thức ăn chiên xào,đồ nướng, béo ngọt

- Hư lao, bệnh lâu ngày (bệnh mang tính nhiệt)

- Giai đoạn cuối của bệnh nhiệt

1.3.4 Các triệu chứng Âm hư

Nhóm triệu chứng do âm hư sinh ra

- Nóng trong người, triều nhiệt

- Đạo hãn

- Ở tâm gây hồi hộp, mất ngủ, hay quên Ở phế: gò má đò (do nhiệt bốc lên thượngtiêu)

- Gầy sút

Nhóm triệu chứng do tân dịch bị hao tổn

- Da khô, miệng họng khô, cảm giác khô khát

- Cầu bón, nước tiểu vàng

- Lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng

2 được trình bày theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2: Cơ chế bệnh sinh âm hư trong bệnh ĐTĐ 2

Uống thuốc cótính nhiệt

Uống rượu

Ăn nhiều chấtbéo ngọt

Phế âm hư

Ăn nhiều, uống nhiều,Tiểu nhiều, gầy nhiều

Khát nhiều, tê bì, mờ mắt…

1.5 Các đề tài nghiên cứu liên quan

Đề tài “ Tiêu chuẩn hóa chẩn đoán các thể lâm sàng y học cổ truyền bệnh đáitháo đường type2 ”do Nguyễn Thị Bay thực hiện năm 2007 [5] Tiến hành nghiêncứu trên tài liệu y văn và khảo sát trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chứngtiêu khát Kết luận: Xác định được 4 bệnh cảnh lâm sàng trong đó có 3 bệnh cảnh

âm hư của chứng tiêu khát gồm thận âm hư, vị âm hư, phế âm hư

Đề tài “ Khảo sát giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán chứng đàm thấptrên bệnh nhân đái tháo đường type 2 ” do Phan Quan Chí Hiếu, Pham Thị ThắngLinh thực hiện năm 2018 tiến hành khảo sát y văn và khảo sát triệu chứng trên bệnhnhân Kết quả ghi nhận 25 triệu chứng tham gia chẩn đoán đàm thấp, trong đó có 10triệu chứng được đề nghị là triệu chứng chính chuẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhânĐTĐ.[24]

Đề tài “ Xác định triệu chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh cảnh đàm thấptrên lâm sàng bệnh nhân RLLM có thừa cân béo phì ” Do Nguyễn Thị Sơn vàNguyễn Thị Thanh Thủy thực hiện trên 405 bệnh nhân năm 2018 Sử dụng mô hình

mô hình BAYESIAN trung bình trình bày được những nhóm yếu tố liên quan tối ưunhất với kết quả ghi nhận như sau tỷ lệ các triệu chứng hình dạng mập bệu (53,5%),cảm giác nặng nề (73,2%), ăn ngon miệng (71,1%)….và ghi nhận yếu tố BMI, tậpthể dục, bệnh cơ xương khớp, bệnh tim mạch, giới tính có liên quan đến biểu hiệntriệu chứng đàm thấp trên lâm sàng [35]

Đề tài “ Mối liên quan giữa các chứng YHCT và thừa cân hoăc béo phì ”ZhuYanbo, Wang Qi cùng cộng sự khỏa sát trên 18805 bệnh nhân Sử dụng mô hìnhBAYESIAN trung bình kết quả thu được bệnh cảnh đàm thấp có liên quan nhiềucác bệnh do nguyên nhân lối sống gồm thừa cân béo phì, đột quỵ, bệnh động mạchvành, THA, ĐTĐ, RLLM, hôi chứng chuyển hóa.[58]

Đề tài “ Rượu, ĐTĐ, sức khỏe cộng đồng ở Mỹ”, Babor T xác định yếu tố uốngrượu bia nhiều tăng khả năng xảy ra biến chứng thần kinh trên bệnh nhân ĐTĐ 2.[48]

Nhìn chung các đề tài gần đây được thực hiện theo các bước:

- Chọn các tác phẩm kinh điển và liệt kê các triệu chứng của một bệnh từ tácphẩm đó

- Thống kê tần suất xuất hiện và chọn lấy triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện cao

- Khảo sát ý kiến chuyên gia từ bảng triệu chứng đã chọn từ y văn Dựa theo

hệ số đồng thuận chọn lọc triệu chứng 1 lần nữa

- Lập bảng tiêu chuẩn theo lí thuyết

- Khảo sát bảng tiêu chuẩn lí thuyết trên lâm sàng

- Kiểm tra sự tương quan giữa lí thuyết và lâm sàng Rút ra tiêu chuẩn chẩnđoán

1.6 Giới thiệu mô hình BAYESIAN trung bình

Mô hình Bayesian trung bình [55] (Bayesian Model Average - BMA ) là phươngpháp phân tích biến tự động, Một gói phản diện được hỗ trợ sử dụng bằng phầnmềm thống kê R BMA được khuyến nghị sử dụng cho các nghiên cứu y sinh họcvới mục tiêu xác định các mối tương quan, nhất là các nghiên cứu mối tương quan

có sự phối hợp của số lượng nhiều biến tiên lượng cũng như nhiều biến phụ thuộc

Ưu điểm của phương pháp BMA so với hồi qui từng bước là (1) giúp rút ngân thờigian tính toán, (2) có xác xuất cao hơn trong lựa chọn đúng cho một dự đoán tươngquan, (3) đưa ra nhiều sự lựa chọn vì có nhiều mô hình khả dĩ thay vì chỉ có một môhình duy nhất BMA sẽ trình bày kết quả của 5 mô hình được đánh giá là tối ưu nhấtcho tiên đoán của các biện phụ thuộc cần xét ( model 1 , model 5 ) Mô hình tối

ưu nhất được chọn là mô hình có ít biến (nVar) nhất, trị số BIC (BayesianInformation Criterion ) thấp nhất, xác xuất xuất hiện ( Post Prob ) nhiều nhất và khảnăng giải thích cho biến phụ thuộc (r2) cao nhất Phương pháp phân tích bằng môhình Bayesian cũng đã được áp dụng trong nghiên cứu bệnh học YHCT tại TrungQuốc với mục đích phân tích giá trị ảnh hưởng của một số yếu tố có tương quannhằm đánh giá sự khác nhau của hai thế bệnh lâm sàng

1.7 Vấn đề y đức

Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, không can thiệp trên bệnh nhân, chỉ phỏngvấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi khảo sát lâm sàng, thông tin bệnh nhân được trìnhbày dưới dạng số liệu nên không ảnh hưởng đến thông tin, quyền lợi người tham gianghiên cứu

Đề tài được hội đồng đạo đức trường Đai Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh thôngqua ngày 26/11/2019

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến hành qua 2 giai đoạn

2.1 GIAI ĐOẠN 1: KHẢO SÁT CÁC TRIỆU CHỨNG ÂM HƯ THEO Y VĂN 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Tài liệu YHCT và ý kiến chuyên gia

Tiêu chuẩn chọn tài liệu YHCT ≥ 10 y văn [29]

- Tác phẩm kinh điển

- Tác phẩm các y gia có giá trị thực hành và được công nhận rộng rãi ở hiện đại

- Sách YHCT được giảng dạy tại các trường đại học trong và ngoài nước

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 1/10/2019 – 1/12/2019

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

2.1.4 Phương pháp tiến hành

Bước 1: Chọn y văn thỏa tiêu chuẩn

Bước 2: Liệt kê tất cả triệu chứng YHCT của bệnh cảnh âm hư trên y văn Địnhnghĩa các triệu chứng

Bước 3:

- Ghi nhận tần số và tính tỷ lệ của mỗi triệu chứng YHCT theo y văn

- Tìm mối tương quan triệu chứng âm hư và triệu chứng ĐTĐ 2 trên y văn

- Chọn những triệu chứng âm hư có mối tương quan triệu chứng ĐTĐ 2 > 30%khảo sát trên lâm sàng

Bước 4: Lập phiếu khảo sát

2.2 GIAI ĐOẠN 2 : KHẢO SÁT TRÊN LÂM SÀNG

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi đã được chẩn đoán ĐTĐ 2 theo tiêu chuẩn củaHiệpHội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2018, có hay không có bệnh lí kèm theo và đồng ýtham gia nghiên cứu

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh

- Bệnh nhân mắc các bệnh lí cấp như: Nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, đột quỵ giaiđoạn chưa ổn định sinh hiệu…

- Bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân không giao tiếp được, bệnh nhân không tự trả lờibảng câu hỏi

- Bệnh nhận dị tật lưỡi hoặc bệnh lí không quan sát được lưỡi

2.2.1.3 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức: N = Z2(1- α/2)P(1-P)/d2 = 384 (bệnh nhân) [28]

Ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với:

- Với xác xuất sai lầm loại 1: α = 0.05 ( độ tin cậy là 95%) Trị số phân phốichuẩn của ( 1-α/2): Z2 = 1.962

- Sai số cho phép d = 0.05

Do không có sẵn p từ những nghiên cứu trước nên chọn p = 0.5

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2019 – 5/2019

2.2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang phân tích mô tả

2.2.2.3 Địa điểm tiến hành khảo sát

Bệnh viện Y học cổ truyền Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Quận 6

Thời gian thực hiện và các bước tiến hành

- Bước 1: 12/2019 – 4/2020 : Liên hệ bệnh viện, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân,thu thập dữ liệu và lưu trữ số liệu

- Bước 2: 5/2020 – 7/2020: Thống kê, xử lí số liệu, viết luận văn

- Bước 3: 9/2020: Báo cáo trình hội đồng

2.2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Bênh nhân thoả điều kiện được mời vào nghiên cứu, ghi nhận kết quả xét nghiệmđường huyết và HbA1c thực hiện vào buổi sáng cùng ngày phỏng vấn, nghiên cứuviên trực tiếp chọn bệnh nhân, tiến hành phỏng vấn và khám tại bệnh viện đượcchọn lựa

Kĩ thuật lấy cân nặng: bệnh nhân cởi giày dép, túi xách, áo khoác ngoài, điệnthoại, đứng thẳng, không vịn hoặc khom người Cân nặng được tính bằng kg lấy 1

số lẻ Chi dùng 1 loại cân điện tử cho cả tất cả địa điểm khảo sát

Kĩ thuật lấy chiều cao: bệnh nhân cởi giày dép, đứng thẳng lưng sát vào tường, dạngbàn chân hình chữ V, chạm tường vào 4 vị trí vùng chẩm, lưng, mông và gót, haitay buông ép sát người, thẳng đầu, đọc số đo vuông góc với đỉnh đầu Chiều caotính bằng mét, lấy 1 số lẻ Chỉ dùng 1 thước đo chiều cao cho tất cả địa điểm khảosát

Kĩ thuật khi vọng chẩn: các triệu chứng về thái độ, nét mặt, cử chỉ, tác phong củabệnh nhân, để bệnh nhân nói chuyện thao tác tự nhiên và quan sát

Kĩ thuật khi thiệt chẩn: phòng khám đủ ánh sáng, bệnh nhân ngồi đối diện nghiêncứu viên, bệnh nhân được yêu cầu thè lưỡi ra khoãng 1/3 ngoài khung răng, tựnhiên không gồng, quan sát nhanh tránh để lâu làm bệnh nhân khó chịu

Kĩ thuật khi bắt mạch: người bệnh ngữa bàn tay, nghiên cứu viên dùng 3 ngóntay trỏ, giữa áp út đặt vào mạch Bắt mạch ở vị trí thốn khấu nơi động mạch quay điqua, vị trí này được chia làm 3 bộ: thốn, quan, xích Bộ quan tương ứng với mỏmtrâm trụ kéo ngang qua, bộ thốn ở dưới, bộ xích ở trên Tay phải nghiên cứu viênbắt mạch tay trái bệnh nhân và ngược lại Ấn lực vừa phải

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Thông tin chung đối tượng tham gia nghiên cứu

Nhóm tuổi

Là biến định lượng, được tính bằng năm hiện tại trừ đi cho năm sinh của bệnhnhân Năm sinh được ghi nhận qua hồ sơ hoặc phỏng vấn, đơn vị: Năm Được chiathành gồm ba nhóm :

Nhóm 1 : 18 - 39 tuổi

Nhóm 2: 40 - 65 tuổi

Nhóm 3: ≥ 65 tuổi

Giới tính

Là biến nhị giá, bao gồm 2 giá trị NAM/NỮ Được ghi nhận bằng ghi nhận từ hồ

sơ bệnh án hoặc Chứng minh nhân dân

2.2.3.2 Thông tin tiền căn của đối tượng tham gia nghiên cứu

Thời gian mắc bệnh

Là biến liên tục, là thời gian được tính bằng năm từ lúc được chuẩn đoán Đáitháo đường tại bênh viện cho đến thời điểm khảo sát Thu thập bằng cách khảo sáttrên hồ sơ nhập viện, hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện thời gian bệnh của BN Đượcchia thành các nhóm sau: [30]

Nhóm 1: Thời gian < 1 năm

Nhóm 2: 1 ≤ Thời gian ≤ 5 năm

Nhóm 3: 5 < Thời gian ≤ 10 năm

Nhóm 4: Thời gian > 10 năm

Thuốc đang điều trị

Là biến danh định, có ba giá trị Là thuốc bệnh nhân đang sử dụng điều trị bệnhđái tháo đường bao gồm thuốc được kê toa và không kê toa

Nhóm 1: Sử dụng thuốc YHHĐ

Nhóm 2: Sử dụng thuốc YHCT hoặc/ và thảo dược không kê toa

Nhóm 3: Sử dụng thuốc YHHĐ + YHCT hoặc/và thảo dược không kê toa

HbA1c

Là định lượng, có 2 giá trị Kiểm soát / Không Kiểm soát Mẫu máu lấy vào buổisáng: 2ml máu, không chống đông hoặc chống đông bằng lithiheparin, EDTA.Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ Trước khi làm bệnh nhân không cần chuẩn

bị trước, không cần nhịn đói

HbA1c là glucose-hemoglobin hay hemoglobin bị glycosyl hóa, thể hiện tìnhtrạng các hemoglobin của hồng cầu bị bảo hòa với glucose, tình trạng bão hòa nàythể hiện suốt 120 ngày đời sống hồng cầu nồng độ glycosyl hóa sẽ tương quanthuận với nồng độ glucose huyết tương trung bình trong vòng 6-12 tuần trước đó[1]

Kiểm soát Bệnh nhân < 65tuổi: HbA1c < 7%

Bệnh nhân ≥ 65tuổi: 7% ≤ HbA1c ≤ 8.5% [41]

Không kiểm soát BN < 65 tuổi: HbA1c > 7%

BN ≥ 65 tuổi: HbA1c > 8.5%

Đường huyết đói [41]

Là biến định lượng, có 2 giá trị Kiểm soát / Không Kiểm soát Mẫu máu lấy vàobuổi sáng: 2ml máu, không chống đông hoặc chống đông bằng lithiheparin, EDTA.Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ Trước khi làm bệnh nhân cần nhịn đói tốithiểu 6-8h

Là nồng độ glucose trong máu đo được lúc đói, hoặc sau nhịn ăn ít nhất 8h trongthời gian nhịn ăn không được dung nạp đường hoặc tinh bột

kiểm soát Bệnh nhân < 65 tuổi: 70 mg/dl < ĐHĐ ≤ 130 mg/dl

Bệnh nhân ≥ 65 tuổi: 90 mg/dl < ĐHĐ ≤ 180 mg/dl

Không kiểm soát BN < 65 tuổi: ĐHĐ > 130 mg/dl

BN ≥ 65 tuổi: ĐHĐ > 180 mg/dl

2.2.3.3 Thông tin thói quen, sinh hoạt

Nhóm thói quen của bệnh nhân được quy định thường xuyên là lặp lại ít nhất ≥ 4 lần tuần và liên tục ≥ 6 tháng [35].

Uống nhiều rượu bia

Là biến nhị giá, có 2 giá trị CÓ/KHÔNG

Có uống rượu bia khi:

Uống hơn 2 đơn vị 1 ngày đối với nam hoặc nữ uống hơn 1 đơn vị ngày và lặp lại ≥

4 lần tuần và liên tục ≥ 6 tháng [35]

không uống rượu bia là những trường hợp không thỏa điều kiện trên

1 đơn vị rượu = 330ml bia 5% cồn = 100ml rượu vang 13% cồn = 30ml rượu rượuđế/whisky 40 - 45% cồn.[25]

Hút thuốc lá

Là biến nhị giá, có 2 giá trị CÓ/KHÔNG

Có hút thuốc lá khi:

- Hiện tại Đang hút thuốc lá ≥ 1 điếu/ ngày hoặc 50g thuốc lào 1 ngày.[19]

Không hút thuốc là những trường hợpkhông thỏa điều kiện trên

Ăn nhiều chất béo

Là biến nhị giá, có 2 giá trị CÓ/KHÔNG Là thói quen dùng nhiều chất béotrong khẩu phần ăn hằng ngày

Có ăn nhiều chất béo khi:

- Ăn các món chiên, xào, thức ăn chế biến sẵn, thức ăn nhanh, lặp lại ≥ 4 lần tuần vàliên tục ≥ 6 tháng

- Hoặc ăn mỡ động vật hoặc sử dụng chế biến thức ăn 1 lượng bằng 1 đầu ngón taycái lặp lại ≥ 4 lần tuần và liên tục ≥ 6 tháng [52]

Không ăn nhiều chất béo là những trường hợpkhông thỏa điều kiện trên

Ăn nhiều chất ngọt

Là biến nhị giá, có 2 giá trị CÓ/KHÔNG Là thói quen sử dụng nhiều đườngtrong khẩu phần ăn hằng ngày

Có ăn nhiều chất ngọt khi:

- Sử dụng các loại thực phẩm ngọt như bánh, kẹo, chè, mứt, nước ngọt, lặp lại ≥ 4lần tuần và liên tục ≥ 6 tháng

- Hoặc sử dụng ≥ 25g (6 muỗng cafe ) đường hằng ngày với nữ và 36g

( 9 muỗng cafe ) đường đối với nam, lặp lại ≥ 4 lần tuần và liên tục ≥ 6 tháng.[47]Không ăn nhiều chất ngọt là những trường hợp không thỏa điều kiện trên

Uống đủ nước

Là biến nhị giá, có hai giá trị CÓ/KHÔNG Là nhu cầu nước hằng ngày của 1người Được tính bằng tổng nhu cầu năng lượng 1ml/1calo hoặc 40ml/1kg trọnglượng cơ thể Tổng lượng nước tối thiểu 1500-2000ml, 2/3 lượng nước đồ uốngcung cấp, 1/3 do thức ăn cung cấp.[29],[37]

Có uống đủ nước khi:

- Lượng nước uống vào ≥1000 ml không tính nước trong thức ăn

Không uống đủ nước các trường hợp không thỏa điều kiện trên

2.2.7 Phương pháp thống kê và xử lí số liệu

Xử lý thống kê số liệu bằng phần mềm thống kê R 3.1Thống kê mô tả biến nhị giá và danh định bằng tần số và tỷ lệ

Phân tích mối tương quan dùng phương pháp BMA và phân tích đa biến bằngphương trình hối quy tuyến tính với phép kiểm poisson để xác định P, PR và KTC95%

BMA sẽ trình bày kết quả 5 mô hình được đánh giá tối ưu nhất cho tiên đoáncủa các triệu chứng YHCT cần xét (model 1, …, model 5) Mô hình tối ưu nhấtđược chọn là mô hình có ít biến (nVar) nhất, trị số BIC (Bayesian InformationCriterion ) thấp nhất , xác xuất xuất hiện (Post Prob) nhiều nhất và khả năng giảithích cho biến phụ thuộc (r2) cao nhất

Các biến số độc lập trong nghiên cứu bao gồm: Nhóm tuổi, giới tính, thời gianmắc bệnh, thuốc đang điều trị, HbA1c, ĐHĐ, số bệnh kèm theo hiện tại, uống nhiềubia rượu, hút thuốc lá, ăn nhiều chất béo, ăn nhiều chất ngọt, uống đủ nước

2.3 Triển vọng của đề tài

Bổ sung tư liệu về triệu chứng học trong giảng dạyỨng dụng trong lâm sàng việc kiểm soát tốt các yếu tố ảnh hưởng làm tăng hiệu quảđiều trị cũng như cải thiện chất lượng sống người bệnh

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả khảo sát trên y văn

3.1.1 Tài liệu y văn

Nhóm tài liệu kinh điển

1 Hoàng đế nội kinh tố vấn Nguyễn Tử Siêu (dịch) [34]

2 Nam dược thần hiệu Nguyễn Bá Tĩnh [39]

3 Hải thượng y tông tâm lĩnh Lê Hữu Trác [40]

Nhóm Tài liệu giảng dạy trong và ngoài nước

1 Bài giảng y học cổ truyền [43] Giáo trình Khoa YHCT Đại học Y Hà Nội

2 Bệnh học và điều trị nội khoa Nguyễn Thị Bay - Giáo trình bộ môn YHCT ĐạiHọc Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh [4]

3 Lí luận cơ bản y học cổ truyền (sau đại học) Giáo trình bộ môn YHCT, Học việnQuân Y [3]

4 Bệnh học y học cổ truyền Giáo trình bộ môn YHCT, Học viện Quân Y [2]

5 Trung y học học khái luận Nguyễn Trung Hòa - Giáo trình Khoa YHCT Đại học

12 Diagnosis in chinese medicine Giáo trình giảng dạy tại các trường đại họcCanada và ÚC – thuộc danh sách giáo trình thi lấy chứng chỉ hành nghề bác sĩYHCT tại Canada [54]

Nhóm tài liệu chuyên khảo

1 Thuật ngữ y học cổ truyền của tổ chức y tế thế giới khu vực Tây Thái BìnhDương.[6]

2 Nội dung cơ bản của nội kinh Trần quốc Bảo [3]

3 Thuật ngữ đông y Nguyễn Công Đức [12]

4 Chuẩn đoán phân biệt chứng hậu trong đông y Viện nghiên cứu Trung Y TrungQuốc - Nguyễn Thiên Quyến [32]

5 Cẩm nang đông dược Tiêu Thụ Đức [13]

6 Từ điển đông y học cổ truyền Nguyễn Thiên Quyến - Nguyễn Mộng Hưng [33]

7 Đông y toàn tập Nguyễn Trung Hòa [17]

8 Từ điển cây thuốc việt nam Võ Văn Chi [10]

9 Từ điển y học cổ truyền Trần Văn Kỳ [23]

10 Trung y học giảng nghĩa Học viện trung y Quãng Châu - Nguyễn Trung Hòa(dịch) [18]

11 Danh từ thuật ngữ y dược cổ truyền Hoàng Bảo Châu [8]

12 Từ điển phương thang đông y Hoàng Duy Tân [36]

Trong 27 y văn khảo sát có: 3/27 tài liệu kinh điển chiếm 11,2%, 12/27 tài liệugiảng dạy tại các trường đại học trong và ngoài nước chiếm 44,4%, 12/27 Tài liệuchuyên khảo trong và ngoài nước chiếm 44,4%

3.1.2 Tần số, tỷ lệ triệu chứng âm hư xuất hiện trên y văn

Bảng 3.1: Tỷ lệ các triệu chứng âm hư theo y văn

Trong đó có 8 triệu chứng có tỷ lệ ≥ 50% bao gồm các triệu chứng:1.Ngũ tâmphiền nhiệt 2 Môi, miệng họng khô 3 Đạo hãn 4 gầy nhiều 5 lưỡi đỏ 6 mạchsác 7 táo bón 8 nước tiểu vàng.

Có 11 triệu chứng có tỷ lệ từ 30% - 50% gồm các triệu chứng: 1 khát uống nhiềukhông giảm 2 da khô phát nhiệt 3 hoa mắt 4 thất miên 5 cốt chưng 6 tiểu nhiều

về đêm 7 ho khan 8 loét da 9 ma mộc 10 triều nhiệt 11 ăn nhiều

Có 12 triệu chứng có tỷ lệ ≤ 30% gồm các triệu chứng: 1 bốc hỏa 2 giảm chú ýhay nhầm lẫn hoặc cáu gắt 3 rêu vàng 4 ho ra máu 5 huyễn vựng 6 tâm quý 7 đauhọng 8 vật vã 9 nước tiểu ngọt 10 tảo tiết 11 ù tai 12 khô âm đạo

3.1.3 Tần số, tỷ lệ triệu chứng âm hư có mối liên quan triệu chứng ĐTĐ 2

Bảng 3.2: Tỷ lệ triệu chứng âm có mối liên quan triệu chứng ĐTĐ 2

STT Triệu chứng ĐTĐ2 Triệu chứng Âm hư Tần

số(n=27)

Tỷ lệ

2 Khát nhiều và uống nhiềunước

Khát uống nhiều nướckhông giảm

13 48,15

5 Lòng bàn chân, bàn tay rấtnóng, tăng về đêm

Ngũ tâm phiền nhiệt 27 100

6 Miệng, họng khô Miệng, họng khô 26 96,3

7 Mồ hôi đổ nhiều vào banđêm

19 Rối loạn cương ở nam Tảo tiết 2 7,41

3.1.4 Các triệu chứng âm hư có mối liên quan triệu chứng ĐTĐ 2 chọn khảo sát.

1 Sụt cân, gầy nhiều Gầy nhiều 22 81,48

2 Khát nhiều và uống nhiều nước Khát, uống nhiều

nước không giảm

13 48,15

4 Lòng bàn chân, bàn tay rấtnóng, tăng về đêm

Ngũ tâm phiền nhiệt 27 100

5 Miệng, họng khô Miệng, họng khô 26 96,3

6 Mồ hôi đổ nhiều vào ban đêm Đạo hãn 24 88,89