BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHVÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Chuyên ngành:
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VÕ VĂN SĨ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU
THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN
Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 62.72.07.25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS TS LÊ XUÂN TRUNG
2 PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG
Phản biện 1: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH
Học viện Quân Y Hà Nội
Phản biện 2: TS PHAN TRỌNG HẬU
BV TW Quân đội 108 Hà NộiPhản biện 3: TS LÊ HỒNG NHÂN
Bv Việt Đức Hà NộiLuận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng Luận án cấp TrườngHọp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHVào hồi 09 giờ 00.ngày 29 tháng 10 năm 2013
Có thể tìm hiểu Luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt NamThư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCMThư viện Đại học Y Dược TP HCM
Trang 3DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
1-Võ văn Sĩ (2011) “Nghiên cứu độ bền chỉ hợp kim
Trang 4GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề.
Gãy trật cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương nặng, hầu hết cáctác giả đồng ý phẫu thuật để điều trị tổn thương này Tuy nhiên, phẫuthuật bằng phương pháp nào còn chưa thống nhất [53] Một số tácgiả cho rằng mổ lối trước nắn xương, kết hợp xương (KHX) và lấyđĩa đệm tổn thương [121] Nhưng đường mổ lối trước cổ phức tạp,nắn xương nguy hiểm và KHX kém vững nếu có tổn thương dâychằng (D/C) phía sau [111] Nhiều tác giả chọn phẫu thuật KHXRoy- Camille hay Bohlman lối sau Tuy nhiên, phẫu thuật Roy-Camille gặp phải vấn đề bắt vít khó khăn và dễ tổn thương thần kinh,mạch máu và đắt tiền Phẫu thuật Bohlman có đơn giản hơn, nhưng
sự siết chỉ một bên mỏm gai tạo lực ép không cân bằng lên hai mỏmkhớp và thao tác cũng còn phức tạp
Do vậy, cần phải tìm một phương pháp KHX đơn giản, an toàn,
và hiệu quả đó là mục đích của nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu:
1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp 2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi- Căng–Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.
2 Tính cấp thiết của đề tài
Chấn thương cột sống cổ thấp là một tổn thương rất nặng,gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ Theo tácgiả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong cáctrường hợp chấn thương cột sống cổ [54] Theo tác giả Võ VănThành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấnthương CSC[20] Tổn thương này cần phải được phẫu thuật để cứusinh mạng bệnh nhân (BN), tránh biến chứng nằm lâu và tạo điềukiện phục hồi thần kinh
3 Những đóng góp mới của luận án
Ngiên cứu ứng dụng một phương pháp điều trị gãy trật CSCthấp đơn giản, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm
Trang 54 Bố cục của luận án
Luận án gồm 143 trang: Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu;Chương 1: Tổng quan; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiêncứu; Chương 3: Bàn luận; Chương 4: Kết luận và kiến nghị Ngoài
ra, luận án có 125 Tài liệu tham khảo; 4 bệnh án minh họa; 2 danhsách bệnh nhân trong lô nghiên cứu; 2 phụ lục kết quả nghiên cứutrên La-bô về độ bền chỉ thép và 3 phụ lục khác
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.1.1 Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp
Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống
lực nén ép dọc trục Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai,
các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trụcxoay Trục xoay ở trước D/C dọc sau vài mm (H1.4) D/C liên gaichống lực căng không mạnh nhờ tay đòn dài Điều này đã được
chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D:
chiều dài của tay đòn)
Hình 1.4: Tay đòn của các D/C từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn
nơi bám đến trục xoay của các D/C (inche)
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics [93]
Trang 61.1.1.2 Nguyên lý về sự mất vững CSC thấp
Mất vững CS là mất khả năng ngăn chặn sự di lệch thái quábất thường của cột sống, dẫn tới CS mất chức năng[118] Có 2 loạimất vững: Cấp và mãn
Lượng giá sự mất vững cấp: Có 3 hệ thống đánh giá:
Hệ thống thang điểm: Dựa vào lâm sàng và X-quang,
White & Panjabi mô tả 1 hệ thống điểm để đánh giá mất vững CSC
Tổng điểm ≥ 5: mất vững cấp hoàn toàn 2 – 4 điểm: mất vững cấp tính tương đối.
Hệ thống cột: Dựa vào sinh cơ học, hình ảnh học, các tác
-Thuyết 2 cột của Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides
-Thuyết 3 cột của Louis, Denis
-Thuyết 4 cột của Timothy A Moore
Các số đo: White và cộng sự [118] làm thí nghiệm trên các
xác tươi bằng cách cắt các dây chằng tạo sự mất vững cột sống, sau
đó chụp X - quang động để đo đạc Tiêu chuẩn mất vững khi:
1.2 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
1.2.1 Phân loại chấn thương CSC thấp
Có nhiều phân loại, nhưng chưa có phân loại nào hoàn hảo cả[116] Nhìn chung, có 3 nhóm phân loại
1.2.1.1 Theo hình ảnh học
Phân loại của Norton(1962) [91], Holdsworth (1963) [73]:
có 6 loại Các dây chằng phía sau quan trọng đối với sự vững cộtsống
1.2.1.2 Theo cơ chế chấn thương
Phân loại của ALLEN (1982) [24]
Allen và Ferguson đã bổ sung hệ thống phân loại của Penning
và phân làm 6 loại tổn thương
Trang 7 Cúi bên: Gãy mất cân xứng, lún thân đốt một bên.
Khuyết điểm: không nói đến vai trò của cơ chế xoay
Phân loại của ROBERT R.CROWELL(1989) [100]
Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại của Allen Tác giả thêm vào
Phân loại của ARGENSON (1993) [16],[121],[122].
A: cơ chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ B:cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay nặng; gãy trật 2 mỏm khớp.
C: cơ chế xoay (37%): gãy mỏm khớp 1 bên; gãy rời khối mỏm khớp; trật mỏm khớp 1 bên.
1.2.2 Chấn thương CSC thấp cơ chế cúi căng xoay
Dựa vào các thí nghiệm, kinh nghiệm lâm sàng và hình ảnh quang, các nhà nghiên cứu thống nhất là chấn thương cơ chế Cúi -Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu hệ thống dây chằng phía sau,tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằngnhiều hay ít [81], [121]
X-Tổn thương giải phẫu
Bong gân nặng
Khi các dây chằng phía sau đứt hoàn toàn, dây chằng vàng vàvành xơ ngoài của đĩa đệm giãn, dây chằng dọc sau đứt không hoàntoàn Chẩn đoán bong gân nặng có 3/5 triệu chứng của René Louis
Bán trật hai mỏm khớp
Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, đứt một phần dây dọc sau và
½ đĩa đệm sau X-quang hình ngang: mỏm khớp dưới cưỡi lên đỉnhmỏm khớp trên của đốt sống dưới
Trật hai mỏm khớp
Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau và đĩađệm X-quang ngang thấy thân đốt sống trượt ra trước nhiều # 5-6mm hoặc 50% thân đốt
CT-scan, MRI: có thoát vị đĩa đệm kèm theo hay không
Trật một mỏm khớp
Các D/C liên gai đứt hoàn toàn và đĩa đệm có thể bị rách 1phần X-quang ngang thấy thân đốt di lệch ra trước # 4 - 4,5mm
1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT
Từ xa xưa, Hippocrates đã biết đến tổn thương CSC, gọi là
« gãy cổ », và cho là một « tổn thương không điều trị được » [32]
Trang 81.3.1 Phẫu thuật cắt bản sống
Ambroise Paré (thế kỷ15) đã cắt bản sống cho 1 bệnh nhân bịchấn thương cột sống Phẫu thuật cắt bản sống dần dần lan rộng từ
cho thấy tỷ lệ mất vững cột sống và tỷ lệ tử vong tăng [32],[33]
1.3.2 Kết hợp xương thân đốt lối trước
Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng,thoát vị đĩa đệm… phải mổ lối trước mới giải quyết tốt được
1.3.2.1 Giải ép- ghép xương - nẹp - vít:
Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước (H.1.31) chỉ ápdụng cho các thương tổn cột trước nhưng cột sau còn tốt [81], [111]
Ưu điểm : KHX vững, lấy được ĐĐ thoát vị
Khuyết điểm : Đường mổ phức tạp, chống lực căng phía sauyếu, nắn xương nguy hiểm
Hình 1.31: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics [81].
1.3.3 Kết hợp xương mỏm khớp lối sau
1.3.3.1 Nẹp - vít mỏm khớp
_ Roy Camille (10/1972), áp dụng nẹp vít mỏm khớp CSCthấp [124], vít hướng thẳng ra trước (H 1.33) Dù có những khó khăn
và nguy hiểm khi bắt vít, phương pháp này vẫn được nhiều tác giả sửdụng
Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124]
Trang 91.3.4 Kết hợp xương mỏm gai lối sau
- Hadra (1891) [71] dùng chỉ bạc buộc hai mỏm gai đốt sống
- Năm 1942, Roger thành công khi vừa kết hợp xương mỏmgai vừa hàn xương lối sau để điều trị gãy trật CSC thấp
Bohlman (1979) nhận thấy phương pháp
Roger chỉ chống được lực gập, không chống lực ngửa, xoay,nghiêng Tác giả phát triển phương pháp 3 sợi chỉ (triple wiretechnique): 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai; 2 sợi chỉ khác cố địnhchặt 2 mảnh xương ghép (H 1.35) [42]
Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ)
Nguồn: Bohlman (1985), JBJS (9) [42].
1.3.5 Tình hình nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu tổng kết của cả nước, màtừng nơi, từng tác giả có nghiên cứu riêng của mình Từ thập niên50-60, để vào đến cột sống, các tác giả ở bệnh viện Bình Dân bắt đầubằng mổ lao cột sống lối sau (phẫu thuật Seddon) [9] Hoàng TiếnBảo (1970) phát triển phẫu thuật dùng lối vào trước cột sống cổ, lưnghay thắt lưng để điều trị lao cột sống được thực hiện lần đầu tiên tạibệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh[19]
Hiện nay, Tại khoa CS “A”, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình,
TP HCM, điều trị gãy trật CSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lốitrước
Tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ rẫy, khoa ngoại Thần kinh
BV Đà nẵng, Viện Quân Y 103, Đại học Y Hà Nội điều trị gãy trậtCSC thấp bằng phẫu thuật Nẹp-vít lối trước hoặc Nẹp-vít mỏm khớplối sau
Trang 10TÓM LẠI:
Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước,lối sau hay kết hợp cả 2 lối còn tùy ở tổn thương thực thể, tùy phẫuthuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh viện Hiện nay tồn tạisong song phẫu thuật lối trước hoặc lối sau Riêng lối sau, một số tácgiả nước ngoài thích dùng cách buộc chỉ thép mỏm gai, nẹp vít khốimỏm khớp [112]
1.4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY 1.4.1 Khuynh hướng hiện nay về chỉ định phẫu thuật
Sự điều trị gãy CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay hiện nay là:phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương càng ngắncàng tốt
Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp.
Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007) [61]
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong chương này chúng tôi trình bày 2 vấn đề làm cơ sởcho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlmancải tiến đối với chấn thương CSC thấp cơ chế Cúi – Căng – Xoay :
Trật 1 MK, Trật 2 MK, Bán trật
2 MK cơ chế Cúi-căng-xoay
LT: Cắt ĐĐ, nắn xương, ghép xương, KHX.
Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau
do D/C vàng, khối máu tụ không lấy được.
LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng
máu tụ, kết hợp xương, hàn xương Nguy cơ: ĐĐ xẹp gây gù CSC Giải ép, nắn xương,
ghép xương, KHX
Trang 112.1 NGHIÊN CỨU ĐỘ BỀN CHỈ THÉP TRÊN LA-BÔ 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chỉ thép bằng hợp kim 316L, loại
sợi đơn, cỡ 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7mm
2.1.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Kéo căng, đến khi đứt chỉ, vẽ biểu
2.2 NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Hai xác tươi, đông lạnh -300C
Tiêu chuẩn loại trừ: Cổ cử động thụ động bị cứng.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu:
-Thử nghiệm 3 mẫu trên 2 xác
-Khảo xác 3 biến số: sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ kếthợp xương và sự chịu lực của xương sống cổ thấp
Phương pháp tiến hành ( trang 73-77)
- Thí nghiệm 1 trên xác (I): đường mổ phía sau, bộc
lộ bản sống C4-C5, cắt hết các dây chằng liên gai, trên gai, D/Cvàng, bao khớp, D/C dọc sau, vành xơ phía sau (giống như tổnthương do cơ chế cúi – căng – xoay gây ra) Bắt thanh dọc – vít vàomỏm khớp Tác động lực gập 18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi.Ghi nhận khoảng cách di lệch giữa 2 bản sống trước và sau khi kéotạ
Thí nghiệm 2 cũng trên xác (I): tháo bỏ thanh dọc vít KHX Bohlman cải tiến với chỉ thép 0,7mm, tác động lực gập18Kg lên cổ bằng cách kéo đầu cúi Ghi nhận khoảng cách di lệchgiữa 2 bản sống trước và sau khi kéo tạ
Thí nghiệm 3 trên xác (II): bộc lộ thân đốt C4 – C5lối trước, cắt D/C dọc trước, đĩa đệm và D/C dọc sau Ghép xươngliên thân đốt và KHX nẹp – vít thân đốt Ở phía sau, bộc lộ bản sống,mỏm khớp C4 - C5, cắt các D/C phía sau Treo tạ 18kg Ghi nhậnkhoảng cách 2 bản sống trước và sau khi treo tạ
Trang 122.3 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG
2.3.1 Đối tượng nghiên cứu
Số liệu thu thập gồm 66 trường hợp trật, gãy trật, bán trật vàbong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trịtại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố
Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010
2.3.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ
-BN đang vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp.-Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống, hay thoát vị đĩa đệm
2.3.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca.Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trướcđây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác.Đánh giá trước mổ, xác định loại gãy, tình trạng thần kinh, đo
độ di lệch, có thoát vị đĩa đệm không
2.3.3 Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến
Phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng dùng kỹ thuật 3 sợi chỉ và 2mảnh xương ghép như Bohlman, nhưng cách cố định có khác nhau.Bohlman cải tiến dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai (H.2.45)
để tạo lực ép lên mỏm khớp 2 bên cân bằng hơn, và 1 sợi chỉ thép cốđịnh xương ghép (H.2.46A-B) Trái lại, Bohlman dùng 1 sợi chỉ thépKHX mỏm gai và 2 sợi chỉ thép cố định xương ghép (H 1.35)
Tư thế nằm
Hình 2.42: Nằm mổ trên giường xoay Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy
Bệnh nhân nằm sấp trên giường xoay Stryker (H 2.42) Đầu
), vẫn duy trì kéo tạ
Trang 13Đường mổ
Rạch da đường giữa dài 4-5cm qua lớp da và dưới da Vàotrong lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và
mô xơ Nạo sụn khớp (H 2.44)
Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)
Bấm lỗ nền mỏm gai trên và dưới tổn thương Dùng 2 sợi chỉ thép0,6mm hoặc 0,7mm luồn qua mỗi lỗ ở nền mỏm gai, rồi vòng trở lạiluồn 1 lần nữa sao cho sợi chỉ ở trên siết chặt ½ trên của mỏm gai.Sợi chỉ dưới siết chặt ½ dưới của mỏm gai Rồi xoắn 2 sợi chỉ trên –dưới cùng bên với nhau, xoắn 2 bên cùng một lúc tạo lực ép cânbằng 2 bên Xoắn chỉ cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2mấu khớp (H 2.45) Khi siết chỉ nên nới tạ trên đầu
Hình 2.45: Kỹ thuật 2 sợi chỉ kết hợp xương mỏm gai.
Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)
A B
Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép
Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) 2 x 1,5 cmđược bấm 2 lỗ Đặt 2 mảnh ghép 2 bên mỏm gai, xỏ 1 sợi chỉ thép