Kết cục thai kì các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần tại bệnh viện từ dũ

Nguyên nhân thiểu – vô ối sớm gồm sáu nhóm chính, đó là: các dị tật thai do đột biến gen hoặc đột biến nhiễm sắc thể, vỡ ối “ẩn”, bất thường chức năng bánh nhau, các biến chứng của đa th

-

CAO THỊ MAI PHƯƠNG

KẾT CỤC THAI KÌ CÁC TRƯỜNG HỢP THIỂU ỐI

Ở TUỔI THAI 16 – 28 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 13 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

CAO THỊ MAI PHƯƠNG

KẾT CỤC THAI KÌ CÁC TRƯỜNG HỢP THIỂU ỐI

Ở TUỔI THAI 16 – 28 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN HỒNG HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP.HCM, Ngày 16 tháng 06 năm 2018

CAO THỊ MAI PHƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

DANH MỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Đại cương về nước ối 4

1.2 Thiểu ối – vô ối ở ba tháng giữa thai kì 9

1.3 Các khảo sát bất thường nhiễm sắc thể 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Địa điểm nghiên cứu 19

2.4 Thời gian lấy mẫu 19

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 19

2.6 Phương pháp chọn mẫu 20

2.7 Phác đồ quản lý thai kì thiểu ối – vô ối sớm tại bệnh viện Từ Dũ 20

2.8 Quy trình thực hiện 20

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số 24

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.11 Vấn đề y đức 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 34

3.4 Kết cục thai kì các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 - 28 tuần 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm thai kì thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần 55

4.3 Kết quả bất thường nhiễm sắc thể 61

4.4 Kết cục thai kì các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 - 28 tuầntuần 67

4.5 Tính ứng dụng và hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Nguồn gốc nước ối trong ba tháng giữa và cuối thai kì [63] 4

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiểu ối - vô ối ở ba tháng giữa thai kì [23] 10

Bảng 1.3: Tần suất các dị tật ở thai kì thiểu - vô ối ở ba tháng giữa [23] 10

Bảng 2.2.1: Đặc điểm dịch tễ - xã hội mẫu nghiên cứu 24

Bảng 2.2: Đặc điểm tiền căn bệnh lý trước mang thai 25

Bảng 2.3: Đặc điểm thai kì 26

Bảng 2.4: Đặc điểm kết cục thai kì 29

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ, xã hội của thai phụ 34

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi chồng thai phụ 35

Bảng 3.3: Đặc điểm thai kì hiện tại 36

Bảng 3.4: Đặc điểm tiền căn sản khoa của thai phụ 37

Bảng 3.5: Đặc điểm tiền căn bệnh lý của thai phụ trước và trong thai kì 38

Bảng 3.6: Đặc điểm tiền căn bệnh lý chồng thai phụ 39

Bảng 3.7: Tác nhân gây đột biến 40

Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiệm sàng lọc và hình ảnh siêu âm 40

Bảng 3.9: Các bất thường hệ tiết niệu 43

Bảng 3.10: Tóm lược ba trường hợp biến dị đa hình vùng dị nhiễm sắc 44

Bảng 3.11: Nguyên nhân thất bại và tai biến thủ thuật 45

Bảng 3.14: Đặc điểm cách kết thúc thai kì 47

Bảng 3.15: Đặc điểm lúc sinh của các thai kì thiểu ối - vô ối ba tháng giữa 49

Bảng 3.16: Đặc điểm nhóm thai nhi sinh sống 50

Bảng 3.17: Đặc điểm nhóm thai lưu và chết sau sinh 51

Bảng 3.18: Đặc điểm thai kì và kết quả 2 microglobulin 52

Bảng 4.3: Tần suất các dấu chỉ điểm bất thường nhiễm sắc thể trên siêu âm giữa các

nghiên cứu 59

Bảng 4.4: Tỷ lệ dị tật và dị tật hệ tiết niệu trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.5: Kết quả bất thường nhiễm sắc thể trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.6: Tử suất sau sinh trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.7: Mô hình tử vong trong các nghiên cứu 71

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Phác đồ quản lý thai kì thiểu ối ở ba tháng giữa 22

Sơ đồ 2.2: Quy trình thực hiện nghiên cứu 23

Sơ đồ 3.1: Tóm tắt kết quả nghiên cứu 33

Sơ đồ 3.2: Kết cục thai kì 46

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Đánh giá thể tích ối bằng kĩ thuật SDP 7

Hình 1.2: Đánh giá thể tích ối bằng kĩ thuật AFI 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Bất thường xét nghiệm sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể 41

Biểu đồ 3.2: Bất thường siêu âm tiền sản 41

Biểu đồ 3.3: Bất thường dấu chỉ điểm trên siêu âm 42

Biểu đồ 3.4: Kết quả khảo sát nhiễm sắc thể 44

Biểu đồ 3.5: Nguyên nhân chấm dứt thai kì theo nhóm tuổi thai 48

Body mass index Chỉ số khối cơ thể

Congenital abnormalies of the kidney and

the urinary tract

Bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu

Food and Drug Administration Cục quản lý thực phẩm và dược

phẩm Hoa Kỳ Heterochromatic polymorphic variants Biến dị đa hình vùng dị nhiễm sắcsắc

Maximal vertical pocket

Single deepest pocket

Chiều sâu xoang ối lớn nhất

Non Invasive Prenatal Testing Xét nghiệm không xâm lấn trước

sanh

The American Congress of Obstetricians

and Gynecologists

Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ

Royal College of Obstetricians &

Gynaecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh

The Steering Committee of the Regional

office for the Western Pacific Region of

WHO

Uỷ ban chỉ đạo khu vực Tây Thái Bình Dương của Tổ chức y tế thế giới

CĐTS

CMND

Chẩn đoán trước sanh

Chứng minh nhân dân

TCTTTTC Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

AFI Amniotic fluid index

AFP Alpha - Fetoprotein

ßhCG Beta human Chorionic Gonadotropin

CAKUT Congenital abnormalies of the kidney and the urinary tract

CNV Copy number variariants

FDA Food and Drug Administration

MVP Maximal vertical pocket

NIPT Noninvasive Prenatal Testing

PAPP-A Pregnancy – associated Plasma Protein A

RCOG Royal College of Obstetricians & Gynaecologists

SDP Single deepest pocket

TORCH Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus

and Other uE3 unconjugated Estriol

WPRO The Steering Committee of the Regional office for the Western

Pacific Region of WHO

0 ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiểu ối là tình trạng giảm sút nghiêm trọng thể tích ối và có thể gây ra những ảnh hưởng xấu cho cả thai nhi và thai phụ Thiểu ối là một chẩn đoán siêu âm, với tần suất bệnh rất thay đổi, tuỳ thuộc vào tuổi thai, tiêu chuẩn chẩn đoán và dân số nghiên cứu Tại Canada, theo Chamberlain và cộng sự, nếu chọn tiêu chuẩn chẩn đoán là chiều sâu xoang ối lớn nhất nhỏ hơn 2cm thì tần suất thiểu ối vào khoảng 3% tất cả các thai kì [28] Tại Mỹ, theo Phalen và cộng sự, nếu dùng tiêu chuẩn chỉ số ối nhỏ hơn 5cm, thiểu ối chiếm khoảng 8% các thai kì có tuổi thai từ 11 đến 43 tuần [64] Còn tại Việt Nam, theo Ninh Văn Minh và cộng sự, tần suất thiểu ối ở tuổi thai

từ 28 tuần trở lên là 2,1% [9] Nhìn chung, cho đến nay, rất ít dữ liệu thống kê rõ ràng tần suất thiểu ối ở ba tháng giữa thai kì là bao nhiêu, tuy nhiên theo Shipp và cộng

sự, tần suất thiểu ối ở ba tháng giữa và cuối thai kì gần như tương đương nhau [71]

Thiểu ối – vô ối ba tháng giữa thai kì cho tiên lượng tử suất và bệnh suất chu sinh rất cao Thiểu ối nặng và kéo dài trước tuần 22 – 24 thai kì sẽ ngăn cản sự phát triển phổi của thai nhi, làm tử suất chu sinh tăng cao đến 80% [76] Khả năng sống còn ở thai kì thiểu ối ba tháng giữa thấp hơn rất nhiều so với thiểu ối chẩn đoán ở ba tháng cuối (10,2% so với 85,3%, P<0,05) [71] Tỷ lệ dị tật nặng cũng như thai lưu và sinh non trước 32 tuần ở nhóm thiểu – vô ối đều cao hơn nhóm thể tích ối bình thường (25% ,5% và 16% so với 2,3%, 0,5% và 1,5%, theo thứ tự, với P<0,01) [63] Chính điều này làm cho việc quản lý thai kì thiểu ối – vô ối sớm trở nên thách thức lớn cho nhà sản khoa, đòi hỏi đưa ra những can thiệp đúng đắn và kịp thời, nhằm đem đến một kết cục có lợi nhất cho cả thai phụ và thai nhi

Quản lý thai kì thiểu ối – vô ối sớm bao gồm khảo sát nguyên nhân gây thiểu – vô ối, đánh giá sức khoẻ thai, theo dõi các biến chứng của thiểu ối và cải thiện lượng nước ối nhằm mục đích chính là kéo dài thai kì càng lâu càng tốt [23, 75] Với nền y học hiện đại hướng cá thể hoá trong chẩn đoán và điều trị, việc khảo sát bệnh sinh để từ đó đề ra hướng xử trí thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là cách quản lý tối ưu một thai kì nguy cơ cao nói chung và thai kì thiểu – vô ối sớm nói riêng

Nguyên nhân thiểu – vô ối sớm gồm sáu nhóm chính, đó là: các dị tật thai do đột biến gen hoặc đột biến nhiễm sắc thể, vỡ ối “ẩn”, bất thường chức năng bánh nhau, các biến chứng của đa thai, do thuốc hoặc các thủ thuật vào buồng ối và thiểu ối – vô ối

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:“Các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần tại bệnh viện Từ Dũ có kết cục thai kì như thế nào?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm thai kì các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần tại bệnh viện Từ Dũ, bao gồm:

− Mô tả mức độ thiểu ối

− Mô tả kết quả xét nghiệm sàng lọc

− Mô tả các bất thường trên siêu âm mà đặc biệt là bất thường hệ niệu

2 Xác định tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể và mô tả dạng bất thường

3 Mô tả kết cục thai kì các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần tại bệnh viện Từ Dũ, bao gồm:

− Phương thức chấm dứt thai kì

− Tình trạng các thai nhi sinh sống

− Tình trạng các thai lưu hoặc chết sau sinh

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Đại cương về nước ối

1.1.1 Định nghĩa và chức năng

Nước ối là một loại dịch thể bao quanh thai, xuất hiện vài tuần đầu sau thụ thai Trong suốt thai kì, nước ối được tạo mới và hấp thu liên tục bởi thai và các phần phụ của thai Nước ối đảm nhận nhiều vai trò quan trọng, cần thiết cho sự sống và phát triển bình thường của thai, gồm bảo vệ thai khỏi sang chấn bên ngoài, đệm cho dây rốn khỏi sự chèn ép giữa thai và tử cung, bảo vệ thai khỏi các tác nhân gây nhiễm trùng, chức năng dinh dưỡng, cung cấp dịch và không gian cho sự phát triển bình thường của phổi, hệ cơ xương và hệ tiêu hoá thai nhi [25]

1.1.2 Nguồn gốc nước ối trong ba tháng giữa thai kì

Nước ối được sản sinh bởi nhiều nguồn, tuỳ thuộc vào tuổi thai [68] Nguồn gốc nước ối trong ba tháng giữa và cuối thai kì được tóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1: Nguồn gốc nước ối trong ba tháng giữa và cuối thai kì [63]

Nguồn

Tác động lên thể tích ối

Lượng mỗi ngày (mL)

Sự trao đổi nước và chất trực tiếp

giữa nước ối và máu thai nhi

Sự trao đổi nước và chất giữa

nước ối và máu thai phụ qua

màng rụng và cơ tử cung

Dịch tiết khoang mũi – họng thai Sản xuất Rất nhỏ

Trong đó, hai nguồn gốc nước ối đặc biệt quan trọng trong giai đoạn tuổi thai

từ 16 đến 28 tuần bao gồm:

Hoạt động bài niệu mỗi ngày của thai chiếm khoảng 30% cân nặng thai và tăng theo tuổi thai Hoạt động bài niệu của thai giảm do thiểu năng chức năng bánh nhau, do gần khoảng thời gian vào chuyển dạ (lượng nước tiểu mỗi giờ của thai nhi giảm trong

14 ngày trước khi vào chuyển dạ) Quan trọng, các bất thường nặng của hệ tiết niệu chỉ xuất hiện từ tuần thứ 16 của thai kì và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự sản xuất nước tiểu, dẫn đến giảm đáng kể lượng nước ối

Dịch phổi: Phổi thai nhi tiết dịch 100 lần hơn lượng cần để làm giãn phổi Lượng dịch dư thoát khỏi khí quản do hoạt động hô hấp của thai nhi, một phần bị thai nuốt, phần còn lại trở thành nước ối, làm nền tảng cho xét nghiệm đánh giá sự trưởng thành phổi thai nhi Dịch phổi giảm khi thai thiếu Oxy Dịch phổi cũng ngưng tiết khi vào chuyển dạ Hiện chưa ghi nhận tình trạng nào của thai làm tăng tiết dịch phổi

1.1.3 Thành phần nước ối

Dịch ối có thành phần khác biệt hoàn toàn so với tất cả các dịch thể khác của thai và của thai phụ Nước ối chứa các tế bào và chất thải của thai, phục vụ cho việc chọc ối chẩn đoán các bất thường vật chất di truyền hoặc nhiễm trùng bào thai Một

số thành phần của nước ối đang được nghiên cứu với mục đích đánh giá sức khoẻ của thai hoặc tiên đoán chuyển dạ Tuy nhiên hiện nay chỉ có một ít chất được cho là hữu ích, bao gồm surfactant trong đánh giá sự trưởng thành phổi, hoặc alpha – fetoprotein trong tiên đoán các loại dị tật bẩm sinh [37]

1.1.4 Các phương pháp đánh giá thể tích nước ối

Các phương pháp đánh giá thể tích nước ối nhìn chung được chia thành hai nhóm chính là trực tiếp và gián tiếp [37]

Phương pháp pha loãng chất màu và phương pháp thu thập trực tiếp nước ối trong mổ lấy thai là hai phương pháp đánh giá trực tiếp thể tích ối, nhưng chỉ dùng giới hạn trong các nghiên cứu đánh giá độ chính xác của các đo lường thể tích ối qua siêu âm

Siêu âm đánh giá thể tích nước ối là phương pháp duy nhất hiện nay được áp dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá thể tích ối Hiện có năm kĩ thuật siêu âm được áp dụng, mỗi kĩ thuật có ưu – nhược điểm riêng

Phương pháp định tính: Người siêu âm khảo sát buồng ối và kết luận ối bình thường, thiểu ối hoặc đa ối dựa vào kinh nghiệm chủ quan của người làm siêu âm mà không dựa vào bất cứ tiêu chuẩn nào Với người siêu âm có kinh nghiệm, độ nhạy của kĩ thuật định tính và bán định lượng là tương đương nhau và khá tốt trong xác định lượng ối bình thường, nhưng khá thấp trong những trường hợp ối tăng hoặc giảm

Kĩ thuật đo hai đường kính xoang ối: đây là kết quả của chiều sâu xoang ối lớn nhất nhân với chiều dài của xoang ối đó, đơn vị tính bằng cm, với hai đường kính không chứa dây rốn và chi của thai, với đầu dò đặt vuông góc và dọc theo trục tử cung Kĩ thuật này thường ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện nay

Độ sâu xoang ối lớn nhất (SDP hoặc MVP): Được định nghĩa là đường kính dọc (tính bằng cm) lớn nhất của xoang ối lớn nhất và không chứa dây rốn hoặc chi thai nhi, trên siêu âm trắng đen với đầu dò được đặt vuông góc với mặt đất và ở mặt cắt dọc, trong đó đường kính ngang của xoang ối muốn đo không nhỏ hơn 1 cm Đối với những thai kì nghi ngờ thiểu ối mà xoang ối lớn nhất thường xuyên chứa một đoạn dây rốn, để xác định chính xác độ sâu xoang ối lớn nhất, nên đo ở vị trí ngoài dây rốn hoặc trừ ra chiều dày dây rốn hơn là đo xuyên qua dây rốn Giá trị tham chiếu thể tích

ối thông qua SDP như sau:

• Thiểu ối khi SDP  2cm

• Ối bình thường khi SDP từ > 2cm đến < 8cm

• Đa ối khi SDP ≥ 8cm

Hình 1.1: Đánh giá thể tích ối bằng kĩ thuật SDP

Nguồn:disease/

https://radiologykey.com/amniotic-fluid-volume-its-role-in-fetal-health-and-Chỉ số ối (AFI): Được tính bằng cách chia tử cung thành bốn phần tư với đường dọc

và đường ngang qua rốn, độ sâu lớn nhất của từng xoang ối ở mỗi phần tư không chứa dây rốn và chi của thai (trên siêu âm trắng đen) được đo bằng cm và cộng lại, với đầu dò siêu âm được đặt vuông góc với mặt đất và đo ở mặt cắt dọc Giá trị tham chiếu tình trạng ối thông qua AFI như sau:

• Thiểu ối khi AFI ≤ 5cm

• Ối bình thường khi AFI từ > 5cm đến < 25cm

• Đa ối khi AFI ≥ 25cm

AFI trong khoảng 5.1 – 8cm được gọi là thiếu ối, nhưng sự ảnh hưởng của thiếu ối lên thai kì không rõ ràng và không có đủ bằng chứng ủng hộ cho việc cần đánh giá thêm hoặc can thiệp cho những thai kì này [52] Tuy nhiên cũng nên cân nhắc theo

dõi thể tích ối sát hơn (ví dụ hai lần một tuần) đối với những thai kì có chỉ số AFI quá gần mức thiểu ối

Hình 1.2: Đánh giá thể tích ối bằng kĩ thuật AFI

Nguồn:

http://m.alpinion.com/upload/cimg_new/Quad%20Imaging%20for%20AFI1.jpg

Siêu âm Doppler đánh giá nước ối: Chủ yếu được dùng để xác định dây rốn trong xoang ối cần khảo sát trong trường hợp khó quan sát thấy trên siêu âm trắng đen Hiện tại chưa có một đồng thuận nào về việc có hay không dùng siêu âm Doppler để đánh giá thể tích nước ối Goldkrand, J W và cộng sự không khuyến khích sử dụng siêu âm Doppler trong đánh giá ối vì đôi khi dẫn đến chẩn đoán quá tay mà không cải thiện kết cục thai kì, mà đôi khi còn có hại cho thai [42]

Tóm lại, việc lựa chọn kĩ thuật nào để đánh giá thể tích ối tuỳ thuộc vào từng bệnh viện và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm Siêu âm đánh giá thể tích ối không nên chỉ đơn thuần là để xác định thể tích nước ối là bao nhiêu mà phải sàng lọc được những thai kì nguy cơ cao ảnh hưởng xấu đến thai phụ và thai nhi Tất cả các kĩ thuật

siêu âm đánh giá lượng ối kể trên đều có giá trị dự đoán kết cục xấu cho thai thấp [53], đòi hỏi kết hợp thêm các khảo sát khác để có cái nhìn toàn diện về tình trạng của thai nhi Hiện nay, AFI và SDP là hai kĩ thuật được sử dụng nhiều nhất để đánh giá thể tích nước ối Ở tuổi thai từ 34 tuần trở lên, AFI chẩn đoán nhiều trường hợp thiểu ối hơn SDP, dẫn đến tăng số thai kì phải can thiệp mà không cải thiện kết cục thai kì [58] Tuy nhiên, ở những tuổi thai nhỏ hơn, AFI cho độ tái lập chẩn đoán (reproducibility) cao hơn hẳn SDP [47] Ngoài ra, các nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi thể tích ối theo tuổi thai bằng kĩ thuật AFI” cho thấy có sự tương đồng về tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối ở tuổi thai dưới 28 tuần, là AFI  5 cm, dù các nghiên cứu được thực hiện ở những nước khác nhau như Nigeria, Ấn Độ, Hong Kong và Brazil [31, 46, 48, 54]

Có rất ít thông tin về việc dùng kĩ thuật nào để đánh giá thể tích ối ở những tuổi thai nhỏ từ 14 đến 20 tuần Một vấn đề khó khăn trong đánh giá chỉ số AFI khi tuổi thai dưới 20 tuần là vì khi ấy, đáy tử cung chưa đến rốn nên không thể chia làm bốn phần tư dựa vào đường ngang và dọc qua rốn Khi đó thể tích nước ối theo AFI được tính bằng hai xoang ối thay vì bốn xoang ối như định nghĩa [37]

1.2 Thiểu ối – vô ối ở ba tháng giữa thai kì

1.2.1 Định nghĩa và chẩn đoán

Thiểu ối trong ba tháng giữa được định nghĩa là khi thể tích ối ít hơn bình thường so với tuổi thai, phát hiện trong ba tháng giữa Thiểu ối được chẩn đoán chủ yếu dựa vào các kĩ thuật siêu âm và có thể cho kết quả định tính (ối giảm hoặc ối ít) hoặc định lượng (AFI hoặc SDP) Trên thực hành lâm sàng hiện nay, chẩn đoán thiểu

ối khi AFI  5cm hoặc SDP  2cm [57]

Vô ối trong ba tháng giữa được định nghĩa là khi không quan sát thấy bất cứ xoang ối nào trên siêu âm, chẩn đoán trong ba tháng giữa

1.2.2 Bệnh sinh

Bệnh sinh thiểu – vô ối ở ba tháng giữa thai kì được tóm tắt trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiểu ối - vô ối ở ba tháng giữa thai kì [23]

Dị tật bẩm sinh do bất thường vật chất di truyền

Vỡ ối ẩn

Bất thường chức năng bánh nhau

Biến chứng của đa thai

Thuốc và các thủ thuật vào buồng ối

Vô căn

Dị tật bẩm sinh liên quan đến thiểu ối – vô ối trong ba tháng giữa thai kì không chỉ có hệ tiết niệu mà còn có thể gặp ở các cơ quan khác, hoặc kết hợp nhiều cơ quan Tần suất các loại dị tật liên quan thiểu – vô ối trong ba tháng giữa thai kì được tóm tắt trong bảng 1.3

Bảng 1.3: Tần suất các dị tật ở thai kì thiểu - vô ối ở ba tháng giữa [23]

thể trong các thai kì thiểu ối – vô ối sớm vào khoảng 8% [43], tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi rất nhiều tuỳ thuộc vào mẫu nghiên cứu, và bao gồm các dạng [79]:

• Lệch bội nhiễm sắc thể số 13, 18, 21, X, Y hiếm hơn là nhiễm sắc thể số

8, 9, 14, 22

• Bất thường kết hợp của nhiều nhiễm sắc thể

• Đa bội thể mà chủ yếu là tam bội

• Các loại bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể

• Các bất thường vi mất đoạn và vi lập đoạn trong hội chứng DiGeorge, hội chứng Smith-Magenis, hội chứng Williams-Beuren…

Bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu (CAKUT) rất đa dạng, có khi là các bất thường nhẹ không triệu chứng như niệu quản đôi, cho đến các bất thường nặng gây

tử vong trong thai kì hoặc trong giai đoạn sơ sinh như bất sản thận hai bên [67] Dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu có khi đi chung với bất thường các hệ cơ quan khác tạo thành hội chứng đặc trưng với quy luật di truyền rõ ràng, cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc

và ngẫu nhiên ở một vài cá thể trong gia đình Bệnh sinh của dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu vẫn còn chưa được biết rõ, giả thiết rằng đó là hệ quả của nhiều tác nhân phối hợp từ môi trường và từ vật chất di truyền [80] Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến

dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu, trong đó nổi bật là: tuổi thai phụ, các bệnh lý của thai phụ khi mang thai như đái tháo đường thai kì hoặc bệnh thiếu máu di truyền Thalassemia, thai kì thiểu ối đặc biệt là thiểu ối xuất hiện sớm, thai phụ thừa cân – béo phì trước mang thai hoặc tăng cân quá nhiều trong thai kì, tiền sử tiếp xúc với các tác nhân gây đột biến, tiền sử gia đình trực hệ bị các bệnh lý về thận Thú vị hơn, thai nhi giới tính nam có tỷ lệ dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu cao hơn nữ [44, 74] Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu với bất thường vật chất

di truyền, và hiện ba nhóm gene đang được quan tâm nghiên cứu là đột biến gene PAX2 nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 10, liên quan chủ yếu đến bất thường phát triển của thận; đột biến mất đoạn hoặc vi mất đoạn gene HNF1 trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 17, liên quan đến sự tăng sản nang ở thận; và đột biến gene RET, vốn là

tác nhân gây hội chứng Hirschsprung, được quan sát thấy trong các trường hợp bất sản thận một hoặc hai bên [26, 51]

Thiểu ối vô căn cũng chiếm một phần không nhỏ trong bệnh sinh thiểu ối ba tháng giữa Tuy nhiên đây là vô căn thật sự hay là một nguyên nhân hiếm gặp ít được nghĩ đến, là một câu hỏi khó có thể trả lời thoả đáng

1.2.3 Tiên lượng

Thiểu – vô ối trong ba tháng giữa cho tiên lượng tử suất và bệnh suất chu sinh khá cao Thiểu ối nặng và kéo dài trước tuần 22 – 24 thai kì ngăn cản sự phát triển phổi, hậu quả là thai nhi bị thiểu sản phổi, làm tử suất chu sinh tăng lên đáng kể ở mức 80% [76] Khả năng sống còn ở thai kì thiểu – vô ối trong ba tháng giữa chỉ vào khoảng 10,2%, thấp hơn nhiều so với thiểu ối được chẩn đoán ở ba tháng cuối (85,3%) [71] Bệnh sinh của thiểu – vô ối ba tháng giữa chủ yếu là bất thường nặng của hệ tiết niệu hoặc đột biến trong vật chất di truyền, làm cho tiên lượng sống còn của thai càng xấu Nghiên cứu của Petrozella, L N và cộng sự so sánh kết cục thai kì của những trường hợp thiểu ối – vô ối ở tuổi thai 24 – 34 tuần với nhóm có thể tích ối bình thường ở cùng tuổi thai, cho thấy tỷ lệ dị tật nặng của thai, tỷ lệ thai lưu và sinh non trước 32 tuần ở nhóm thiểu – vô ối đều cao hơn nhiều so với nhóm thể tích ối bình thường (25% ,5% và 16% so với 2,3%, 0,5% và 1,5%, theo thứ tự, với P<0,01) [63] Nước ối ít trường diễn trong khi thai càng ngày càng lớn, buồng ối trở nên chật hẹp, dây rốn bị chèn ép giữa thai và buồng tử cung, hậu quả là gây biến động tim thai, dẫn đến những can thiệp sớm như chấm dứt thai kì trước khi thai trưởng thành (20% so với 1,5%, P<0,01) [63], làm tăng bệnh suất và tử suất do non tháng Cuối cùng, tử suất của các thai kì này tăng cao thêm nữa do sự chấm dứt thai kì chủ động của thai phụ

1.2.4 Khảo sát các nguyên nhân gây thiểu ối – vô ối trong ba tháng giữa thai kì

Chẩn đoán vỡ ối và các bệnh lý của thai phụ

Hỏi bệnh và thăm khám để tìm các nguyên nhân từ thai phụ gây thiểu - vô ối, các yếu tố nguy cơ gây dị tật hoặc bất thường vật chất di truyền ở thai và đặc biệt phải loại trừ vỡ ối Đôi khi vỡ ối rất dễ chẩn đoán khi bệnh sử ghi nhận ra nước âm đạo và thăm khám nước chảy ra từ lỗ cổ tử cung hoặc nghiệm pháp Nitrazine test dương tính Tuy nhiên trong những trường hợp vỡ ối “ẩn” nhưng kéo dài, việc chẩn đoán tương đối khó khăn Khi ấy sử dụng băng vệ sinh chuyên dụng để theo dõi sự

rỉ ối là cần thiết Tiêm chất màu (Indigo carmine) vào buồng ối và theo dõi sự nhuộm màu của băng vệ sinh không được khuyến cáo vì là thủ thuật xâm lấn và hầu như không cải thiện kết cục thai kì ở những thai kì nghi vỡ ối quá sớm [23]

Đánh giá cấu trúc hệ tiết niệu thai nhi

Bệnh sinh chủ yếu của thiểu ối – vô ối ở ba tháng giữa là bất thường hệ tiết niệu, chiếm khoảng 65% [23] Do vậy khi tiếp nhận một trường hợp thiểu ối – vô ối sớm cần đặc biệt khảo sát các bất thường hệ tiết niệu

Cấu trúc hệ tiết niệu của thai nhi được khảo sát chủ yếu qua hình ảnh học trên siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ, trực tiếp qua thận, bàng quang và gián tiếp qua thể tích nước ối Niệu quản và niệu đạo chỉ quan sát thấy khi có tắc nghẽn

Siêu âm: là công cụ đầu tay và hiệu quả trong khảo sát các bất thường hệ tiết niệu, với giá trị tiên đoán dương là 0.77 [32] Siêu âm có thể phát hiện các bất thường số lượng, vị trí, hình dạng, kích thước, cấu trúc nhu mô thận và bàng quang [44] cũng như các bất thường tắc nghẽn hệ niệu, gián tiếp qua hình ảnh dãn bể thận hoặc thận

ứ nước [45] Tuy nhiên tình trạng thiểu ối – vô ối lại là một trở ngại rất lớn, hạn chế

sự khảo sát của siêu âm

Chụp cộng hưởng từ bào thai: không bị ảnh hưởng bởi thể tích ối, đã được chứng minh là an toàn và có hiệu quả trong hỗ trợ siêu âm đánh giá các bất thường không những ở hệ tiết niệu mà còn ở các hệ cơ quan khác Chụp cộng hưởng từ củng cố các

bất thường đã được chẩn đoán trên siêu âm, cải thiện chẩn đoán trên siêu âm và có thể phát hiện các bất thường mà siêu âm không phát hiện được [70]

Đánh giá chức năng hệ tiết niệu

Khi không tồn tại một bất thường cấu trúc hệ tiết niệu nghiêm trọng nào, để đánh giá toàn diện bệnh lý hệ tiết niệu của các thai kì thiểu – vô ối sớm, khảo sát chức năng thận là cần thiết Trong tử cung, việc lọc và bài tiết các sản phẩm độc hại trong tuần hoàn thai chủ yếu qua bánh nhau chứ không qua thận, do đó đánh giá chính xác chức năng thận thai nhi là rất khó khăn [45] Một số xét nghiệm đang được nghiên cứu để cố gắng đánh giá chức năng thận thai nhi, bao gồm: dấu ấn sinh hoá trong nước tiểu thai nhi (Natri, Calci, Chloride, β2-microglobulin và cystatin C), định lượng nồng độ các chất α1-microglobulin, β2-microglobulin và cystatin C trong máu thai nhi từ đó ước tính độ lọc cầu thận, hoặc sinh thiết thận thai nhi dưới hướng dẫn của siêu âm Trong đó, β2-microglobulin đem đến nhiều triển vọng β2-microglobulin được sản xuất tại gan và các tế bào lympho của thai, 90% ở dạng tự do vào tuần hoàn, chuyển hoá chủ yếu tại thận, 95 – 100% lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn

xa, chỉ một lượng nhỏ thải ra nước tiểu thai nhi Do đó, nồng độ β2-microglobulin trong huyết thanh phản ánh độ lọc cầu thận trong khi β2-microglobulin trong nước tiểu phản ánh chức năng hấp thu của ống thận Nồng độ β2-microglobulin trong huyết thanh hầu như không đổi theo tuổi thai, chính vì thế không bị sai lầm khi dùng đánh giá chức năng thận β2-microglobulin giúp tiên lượng nguy cơ suy thận sau sinh ở các thai kì thiểu – vô ối sớm vô căn hoặc không khảo sát thấy các bất thường hệ tiết niệu lớn trên siêu âm, với độ nhạy và độ đặc hiệu ở ngưỡng trên 5,6 mg/L lần lượt là 90% và 85,5% Tuy nhiên, cho đến nay, các nghiên cứu về β2-microglobulin còn ít,

và cỡ mẫu nhỏ nên không thể tìm được ngưỡng β2-microglobulin với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn [36, 81]

Khảo sát dị tật các hệ cơ quan khác

Siêu âm đánh giá hệ tim mạch, hệ tiêu hoá, hệ sinh dục Cộng hưởng từ có thế mạnh trong khảo sát bất thường não, gan

Đánh giá chức năng bánh nhau

Tất cả các thai thiểu ối – vô ối sớm đều cần được khảo sát chức năng bánh nhau bởi thiểu sản tử cung – nhau ảnh hưởng trực tiếp đến tưới máu thận thai, từ đó gây hậu quả thiểu – vô ối Thiểu sản tử cung – nhau ngoài biểu hiện tình trạng thiểu

ối còn đi kèm rối loạn huyết áp thai phụ, nhau bong mãn tính, các bệnh tự miễn như Lupus hoặc hội chứng kháng Phospholipid, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, bất thường dòng chảy động mạch tử cung, động mạch rốn trên siêu âm Doppler

Khảo sát bất thường nhiễm sắc thể

Bất thường nhiễm sắc thể gây ảnh hưởng lên nhiều hệ cơ quan của thai, dẫn đến các biểu hiện trên lâm sàng, trong đó thiểu ối – vô ối sớm là triệu chứng thường gặp [60] Đồng thời, trên 90% thai kì có bất thường nhiễm sắc thể không sống đến khi trưởng thành, chủ yếu là do khiếm khuyết nhiều hệ cơ quan và do chậm tăng trưởng trong tử cung nặng Với hai lí do trên, cần thiết khảo sát di truyền trên những thai kì thiểu ối – vô ối sớm để có hướng quản lý các thai kì này [73]

Các yếu tố làm tăng thêm nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể của các thai kì thiểu ối – vô ối sớm bao gồm [21]:

• Tuổi thai phụ trên 35 tuổi làm tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể nói chung và nguy cơ hội chứng Down nói riêng Tuy nhiên bất thường nhiễm sắc thể có thể gặp ở bất cứ tuổi nào

• Tiền căn sinh con bất thường nhiễm sắc thể thường hoặc sinh con dị tật bẩm sinh

• Các xét nghiệm sàng lọc nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể nguy cơ cao, tức nguy cơ kết hợp  1:250 Các xét nghiệm sàng lọc nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể bao gồm: nguy cơ kết hợp của độ mờ da gáy + nồng độ PAPP-A + nồng độ hCG huyết tương thai phụ trong ba tháng đầu; nguy cơ kết hợp của nồng độ hCG + nồng độ AFP + nồng độ uE3 huyết tương thai phụ trong ba tháng giữa; xét nghiệm tiền sản không xâm lấn (NIPT)

• Sự hiện diện của các dấu chỉ điểm nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể trên siêu âm sàng lọc trong ba tháng đầu và giữa, bao gồm: độ mờ da gáy  3

mm hoặc nang bạch huyết vùng cổ thai nhi trong ba tháng đầu, nốt sáng trong tim, nếp gấp da gáy  6mm, dãn não thất nhẹ từ 10 – 15 mm, bất hoặc thiểu sản xương mũi, ruột tăng âm… trong ba tháng giữa

1.2.5 Thời điểm chấm dứt thai kì

Đối với các thai kì thiểu ối – vô ối ở ba tháng giữa, việc quyết định thời điểm chấm dứt thai kì là vô cùng khó khăn, tuỳ thuộc vào các bệnh lý khác kèm theo của thai phụ và của thai, và cần có sự thảo luận của nhiều chuyên khoa cũng như sự đồng thuận của cả thai phụ và người nhà Nếu can thiệp quá sớm khi chưa đánh giá đầy đủ nguyên nhân và sức khoẻ thai nhi, thai nhi sinh ra tỷ lệ sống rất thấp không những do bất thường nhiễm sắc thể, dị tật bẩm sinh mà còn do các vấn đề liên quan non tháng Ngược lại, việc cố gắng kéo dài thai kì chưa hẳn là quyết định tốt nhất cho thai phụ

và thai, bởi bệnh suất, tử suất sau sinh của các thai nhi này cao hơn nhiều lần các thai nhi không có thiểu ối – vô ối sớm [63]

1.3 Các khảo sát bất thường nhiễm sắc thể

1.3.1 Thủ thuật chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể trước sinh

Chọc ối [41]

Với mục đích chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể trước sinh, chọc ối khả thi

ở mọi tuổi thai trên 11 tuần, nhưng tốt nhất là sau tuần 16 thai kì Hầu hết các tế bào trôi trong nước ối có nguồn gốc từ đường tiết niệu dưới, tế bào màng ối và một số tế bào đặc biệt của nước ối Số lượng tế bào trong nước ối rất lớn (200.000 tế bào/mL tại 16 tuần tuổi thai), tuy nhiên chỉ có khoảng 3,5 ± 1,8 tế bào/mL là thích hợp để nuôi cấy Dịch ối trước tuổi thai 15 tuần hoặc sau 24 – 32 tuần cho số lượng tế bào

có thể nuôi cấy giảm nghiêm trọng

Các hạn chế trong chọc ối khảo sát bộ nhiễm sắc thể gồm:

• Không nuôi cấy được do mẫu tế bào bị nhiễm tế bào thai phụ hoặc lấy khi thai quá nhỏ hoặc quá lớn

• Thể khảm giả khi chỉ một lô tế bào nuôi cấy bất thường, chiếm khoảng 8% các thai kì Khi nghi ngờ thể khảm giả, máu thai nhi được lấy để xác định chẩn đoán

Tai biến quan trọng nhất của chọc ối là sẩy thai, chiếm 0,11% các thai kì chọc

ối, và giảm thấp hơn nếu được thực hiện bởi chuyên gia, dưới hướng dẫn siêu âm với máy siêu âm có độ phân giải cao Các tai biến khác rất hiếm gặp và cho tiên lượng tốt, như xuất huyết âm đạo dạng spotting thoáng qua (1 – 2%), rỉ ối tại chỗ đâm kim (<1%), vỡ ối hoặc chạm thương thai [30]

Chọc máu cuống rốn [22]

Chọc máu cuống rốn được chỉ định khi cần xác định bộ nhiễm sắc thể của thai kết hợp đánh giá chức năng các hệ cơ quan khác hoặc khi nghi ngờ kết quả nhiễm sắc thể đồ của dịch ối và gai nhau; với kết quả trả về sớm do thời gian nuôi cấy tế bào ngắn Chọc máu cuống rốn được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, an toàn hơn khi lấy máu tĩnh mạch thai và ở nơi dây rốn cắm vào bánh nhau

Các tai biến thường gặp của chọc máu cuống rốn bao gồm:

• Chảy máu cuống rốn ở 50% số ca, tuy nhiên thời gian chảy máu ngắn, trung bình là 35 giây và giảm hơn khi lấy máu tĩnh mạch thay vì máu động mạch rốn

• Khối máu tụ ở dây rốn nơi kim đâm, chiếm 17%, thường không triệu chứng và thoáng qua

• Truyền máu mẹ con ở 40% ca chọc máu cuống rốn, phổ biến khi nhau bám mặt trước và khi thủ thuật kéo dài trên 3 phút hoặc khi phải đâm kim trên hai lần; lượng máu truyền thường nhỏ chỉ làm tăng hiệu giá kháng thể của thai phụ, hầu như không cần can thiệp

• Nhịp nhanh thai thoáng qua (3 – 12%) khi đâm kim vào động mạch rốn hoặc trong các thai kì có chậm tăng trưởng, thường đáp ứng với truyền dịch, thở oxy, thay đổi tư thế thai phụ hoặc thuốc giảm gò

• Nhiễm trùng ối hiếm gặp, < 1%, tuy nhiên để lại hậu quả nghiêm trọng cho

cả thai phụ và thai nhi, vì vậy khuyến cao dùng kháng sinh dự phòng đường toàn thân trước khi thực hiện thủ thuật

• Tỷ lệ thai lưu hoặc sẩy thai do thủ thuật chọc máu cuống rốn nhìn chung vào khoảng 1,4%, cao hơn thủ thuật chọc ối (0,1 – 1%), và các thai kì không làm thủ thuật (1,8% so với 0,7% khi thai dưới 28 tuần, 1,5% so với 1,1% khi thai trên 28 tuần, P<0.05) Yếu tố nguy cơ quan trọng làm tỷ lệ thai lưu và sẩy thai trong nhóm thủ thuật chọc máu cuống rốn cao là vì các thai kì này thường kèm theo bất thường di truyền, đa dị tật, chậm tăng trưởng và phù thai không do miễn dịch

• Sinh non sau thủ thuật gần như không tăng so với dân số chung

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo loạt ca hồi cứu và tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Tất cả các thai kì được chẩn đoán thiểu ối – vô ối tại tuổi thai 16 – 28 tuần

Dân số nghiên cứu

Tất cả các thai kì được chẩn đoán thiểu ối – vô ối tại tuổi thai 16 – 28 tuần tại bệnh viện Từ Dũ

Dân số chọn mẫu

Tất cả các thai kì được chẩn đoán thiểu ối – vô ối tại tuổi thai 16 – 28 tuần đến khám tại khoa Chẩn Đoán Trước Sanh (CĐTS) bệnh viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Chẩn Đoán Trước Sanh Bệnh viện Từ Dũ

2.4 Thời gian lấy mẫu

Từ 01/12/2017 đến 01/04/2018

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào:

• Đơn thai xác định trên siêu âm

• Chẩn đoán thiểu ối (AFI  5) hoặc vô ối (không khảo sát thấy xoang ối trên siêu âm) tại tuổi thai 16 – 28 tuần

• Đồng ý khảo sát nhiễm sắc thể qua chọc ối hoặc chọc máu cuống rốn

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Không đồng ý chọc ối hoặc chọc máu cuống rốn làm nhiễm sắc thể đồ

• Chẩn đoán ối vỡ non qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng (nước chảy ra

từ cổ tử cung, Nitrazine test dương tính)

• Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ

2.7 Phác đồ quản lý thai kì thiểu ối – vô ối sớm tại bệnh viện Từ Dũ

Sơ đồ 2.1 tóm tắt phác đồ quản lý thai kì thiểu ối – vô ối trong ba tháng giữa tại bệnh viện Từ Dũ Phác đồ chi tiết được đính kèm ở phần phụ lục

2.8 Quy trình thực hiện

Đối với thai phụ được chẩn đoán thiểu ối – vô ối tại tuổi thai 16 – 28 tuần từ 01/01/2017 và đã kết thúc thai kì trước ngày 01/12/2017 thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, chúng tôi gọi điện thoại giải thích và mời đối tượng tham gia nghiên cứu Nếu đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi tiến hành phỏng vấn qua điện thoại để thu thập các thông tin về hành chánh, tiền căn, yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, kết cục thai kì theo bảng thu thập số liệu đã soạn sẵn Thông tin còn thiếu sẽ được chúng tôi tra cứu hồ sơ tại khoa Chẩn Đoán Trước Sanh hoặc kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện Từ Dũ

Đối với các thai kì được chẩn đoán thiểu ối – vô ối tại tuổi thai 16 – 28 tuần tới khám tại khoa Chẩn Đoán Trước Sanh bệnh viện Từ Dũ và chưa kết thúc thai kì

từ sau 01/12/2017 đến 01/04/2018 và thoả tiêu chuẩn chọn mẫu:

• Được chúng tôi mời tham gia nghiên cứu

• Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ kí tên vào bảng đồng thuận

• Chúng tôi tiến hành phỏng vấn trực tiếp các thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu để thu thập các thông tin hành chánh, tiền căn bệnh lý của thai

phụ và gia đình, quá trình khám thai, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

• Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối theo AFI thay vì SDP vì sẽ sàng lọc được nhiều trường hợp thiểu ối hơn, cho độ lặp lại chẩn đoán cao hơn với các nhà siêu âm khác nhau, và có sự tương đồng ở các nước về tiểu chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi AFI < 5cm Ngoài ra, hiện tại bệnh viện

Từ Dũ đang sử dụng tiểu chuẩn AFI trong chẩn đoán thiểu ối, tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi trong quá trình thu thập số liệu

• Thủ thuật chọc ối hoặc chọc máu cuống rốn sẽ được thực hiện bởi các bác

sĩ tại khoa Chăm Sóc Trước Sanh, chúng tôi chỉ quan sát và ghi nhận kết quả

• Mỗi lần thai phụ tái khám hoặc nhập viện, chúng tôi sẽ thu thập các số liệu

về lâm sàng, kết quả xét nghiệm, kết quả siêu âm, kết quả chọc ối, kết cục thai kì thông qua phỏng vấn trực tiếp, hồ sơ bệnh án và sổ khám thai

• Để hạn chế sự mất dấu trong quá trình theo dõi, chúng tôi sẽ đóng mộc

“Nghiên cứu thiểu ối” cùng thông tin liên lạc của chúng tôi ở trang bìa sổ khám thai để khi cần thiết, thai phụ có thể liên lạc Đồng thời chúng tôi cũng ghi nhận thông tin liên lạc của thai phụ, để tiện việc bổ sung các thông tin còn thiếu cũng như thăm hỏi, nhắc nhở thai phụ tái khám

• Sau sinh, chúng tôi thu thập các thông tin về kết cục thai kì và chấm dứt nghiên cứu tại đây Các biến số liên quan đến thai nhi sẽ được chúng tôi ghi nhận qua bệnh án sơ sinh hoặc phần thăm khám của các bác sĩ sơ sinh, các nữ hộ sinh tiếp nhận thai nhi, trong vòng 24 giờ sau sinh

Khoa Sanh hoặc khoa Sơ Sinh

Thai nhi được khám và chăm sóc tuỳ tình trạng lúc sinh

Tiếp nhận thai phụ Khai thác tiền căn, bệnh sử, siêu âm kiểm tra

Tư vấn tình trạng thai

Chọc ối/máu cuống rốn Khảo sát NST và bilan nhiễm trùng

Đánh giá sau thủ thuật, hẹn tái khám,

dặn các dấu hiệu cần nhập viện

Khoa Chẩn Đoán Trước

sữa chữa hoặc không phát

hiện thêm bất thường →

khám thai theo phác đồ

Khoa Sản Bệnh

Xử trí tuỳ bệnh lý của thai phụ và thai

Khoa sanh hoặc GMHS

Phương pháp sinh tuỳ chỉ định sản khoa khác

khám thai

Theo dõi thai kì, ghi nhận kết quả bất thường NST

và các bất thường phát sinh thêm

Theo dõi đến khi kết thúc thai kì hoặc kết thúc thời gian nghiên cứu, ghi nhận kết cục thai kì

Sơ đồ 2.2: Quy trình thực hiện nghiên cứu

01/12/2017

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số

2.9.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Bảng 2.1: Đặc điểm dịch tễ - xã hội mẫu nghiên cứu Tên biến Phân loại Định nghĩa – Giá trị Cách thu thập

Tuổi thai phụ Liên tục Hiệu của 2017 và năm sinh Ghi nhận theo

chứng minh nhân dân (CMND)

Nơi cư trú Nhị giá 1 TP.HCM

2 Khác

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

Định nghĩa biến số:

Hôn nhân cận huyết thống: Theo quy định của “Luật hôn nhân và gia đình Việt Nam”, hôn nhân cận huyết thống là hôn nhân giữa nam và nữ trong cùng họ hàng trực hệ chưa quá ba thế hệ, trong đó cha và mẹ là đời thứ nhất; anh, chị, em cùng cha mẹ, cùng cha khác mẹ, cùng mẹ khác cha là đời thứ hai; anh, chị, em con chú, con bác, con cô, con cậu, con dì là đời thứ ba Vì là câu hỏi nhạy cảm, chúng tôi

sẽ thu thập sau cùng để không ảnh hưởng đến quá trình thu thập số liệu, đồng thời giải thích rõ thông tin này chỉ phục vụ cho nghiên cứu, sẽ được bảo mật tuyệt đối

2.9.2 Đặc điểm thai kì thiểu ối ở tuổi thai 16 – 28 tuần

Bảng 2.2: Đặc điểm tiền căn bệnh lý trước mang thai Tên biến Phân loại Định nghĩa – Giá trị Cách thu thập

Tiền căn sản

khoa

Danh định 1 Tiền căn sản khoa bình

thường, kể cả con so

2 Sinh con dị tật bẩm sinh

3 Sinh con bất thường nhiễm sắc thể

4 Sẩy thai không rõ nguyên nhân

5 Thai lưu không rõ nguyên nhân

6 Khác

- Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

- Có thể chọn nhiều giá trị nếu thai phụ

có trên một con bất thường

Bảng 2.3: Đặc điểm thai kì Tên biến Phân loại Định nghĩa – Giá trị Cách thu thập

Tuổi thai chẩn

đoán thiểu ối

(tuần)

Liên tục Tính theo kinh chót nếu vòng

kinh đều 28 – 30 ngày hoặc theo chiều dài đầu mông trong siêu âm ba tháng đầu, hoặc theo siêu âm sớm nhất nếu không có siêu âm ba tháng đầu

Tra cứu hồ sơ bệnh

án hoặc sổ khám thai

BMI trước

mang thai

(kg/m2 da)

Liên tục Thương số của cân nặng (kg)

trước mang thai và chiều cao (m) bình phương

Tra cứu hồ sơ

Tăng cân trong

thai kì (kg)

Liên tục Hiệu số của cân nặng (kg) lúc

CDTK và trước mang thai (kg)

Tra cứu hồ sơ

Tăng cân trung

bình mỗi tuần

(kg/tuần)

Liên tục Thương số của tổng tăng cân

trong thai kì (kg) và tuổi thai lúc CDTK

Tra cứu hồ sơ

Bệnh lý thai

phụ liên quan

thai kì này

Danh định

0 Không

1 Đái tháo đường thai kì

2 Tăng huyết áp thai kì

3 Bệnh thận trong thai kì

4 Bệnh lý tự miễn trong thai kì

5 Bệnh truyền nhiễm trong thai kì

0 Không

1 Độ mờ da gáy dày

2 Trisomy 21 nguy cơ cao

3 Trisomy 18 nguy cơ cao

4 Trisomy 13 nguy cơ cao

- Nguy cơ cao khi nguy cơ kết hợp

 1:250

Bất thường

phát hiện trên

siêu âm

Danh định

án

- Soft marker: dấu chỉ điểm bất thường nhiễm sắc thể trên siêu âm

Bệnh phẩm Nhị giá 1 Nước ối

0 Bình thường

1 Bất thường số lượng nhiễm sắc thể

2 Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể

1 Không đủ tế bào để nuôi cấy

2 Nhiễm tế bào của mẹ

3 Từ chối vì CDTK sớm

4 Khác

Tra cứu kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể

Tai biến của

thủ thuật

Danh định

1 Vỡ ối

2 Vào chuyển dạ

Tra cứu hồ sơ

3 Thai lưu

4 Nhiễm trùng

Định nghĩa biến số:

Tác nhân gây đột biến: Hút thuốc lá chủ động và thụ động, kể cả thuốc lá điện

tử và xì gà [35] Rượu, bia, rượu vang và rượu mạnh với liều gây say và nghiện [29] Chất gây nghiện Amphetamines, Cocain, thuốc giảm đau hướng thần kinh như Morphin, Methadone [35] Thuốc thuộc nhóm C, D, X theo phân loại FDA Tiếp xúc với tia bức xạ (X quang, CT scan) ở tuổi thai < 16 tuần với liều > 0.05 Gy (5 rads)[39]

Dấu chỉ điểm trên siêu âm: gồm bất/thiểu sản xương mũi, nếp gấp da gáy dày, dãn não thất bên, các xương dài ngắn, ruột tăng âm, nốt tăng âm trong tim, dãn bể thận, nang đám rối mạch mạc, dây rốn một động mạch [34]

Nguyên nhân không có kết quả nhiễm sắc thể: từ chối khảo sát nhiễm sắc thể

vì chấm dứt thai kì sớm được định nghĩa là khi ban đầu, thai phụ đồng ý khảo sát nhiễm sắc thể, tuy nhiên trong thời gian chờ kết quả, thai kì xuất hiện thêm các dị tật nặng hoặc nguyên nhân khác không thể dưỡng thai thêm, thai phụ sau khi chấm dứt thai kì không mong muốn khảo sát bộ nhiễm sắc thể nữa, và mẫu nước ối hoặc máu cuống rốn sẽ được huỷ

Tai biến của thủ thuật: các biến cố xảy ra trong vòng 1 tuần sau thủ thuật, mà không thể giải thích bởi bất kì nguyên nhân nào khác

2.9.3 Kết cục thai kì

Bảng 2.4: Đặc điểm kết cục thai kì Tên biến Phân loại Định nghĩa – Giá trị Cách thu thập

1 Chuyển dạ tự nhiên

2 Bệnh lý thai phụ

- Tra cứu hồ sơ

3 Bệnh lý thai

4 Ối vỡ

5 Khác

- Ghi rõ tên bệnh lý thai phụ/thai

Giới tính thai

nhi

Danh định

Tăng trưởng

thai

Danh định

1 Nhỏ so với tuổi thai

2 Tương xứng tuổi thai

3 Lớn so với tuổi thai

Tra cứu sổ khám thai hoặc bệnh án sơ sinh

Bất thường kiểu

hình ở các thai

sinh sống

Danh định

máu cuống rốn thai nhi

Tra cứu hồ sơ

Định nghĩa biến số:

Nguyên nhân chấm dứt thai kì: nguyên nhân chấm dứt thai kì từ thai bao gồm thai dị tật nặng, nhiễm trùng bào thai, vỡ ối non không thể dưỡng thai thêm, thai lưu,