Đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm

43 2.5.2 Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới theo hai phương pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng... Trong các ca chấn thương gãy xương hàm dưới, gãy góc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN LIỆU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ

SO SÁNH HAI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VĂN LIỆU

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng

Chuyên ngành Răng Hàm Mặt

Mã số : 3 - 01 - 29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướùng dẫn khoa học:

1 GS TS Hoàng Tử Hùng

2 PGS Nguyễn Hoành Đức

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

N.C.S Phạm Văn Liệu

MỤC LỤC

1.1 Đặc điểm giải phẫu XHD có liên quan đến gãy xương 4 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu XHD về mặt chấn thương học 4 1.1.2 Các cơ hàm và vấn đề di lệch trong gãy XHD 6 1.1.3 Khớp thái dương hàm trong chấn thương hàm dưới 12 1.2 Lược sử nghiên cứu dịch tễ học chấn thương gãy XHD và điều trị gãy

1.2.1 Gãy XHD trong gãy xương vùng hàm mặt 16 1.2.2 Mối liên hệ giữa giới với chấn thương gãy XHD 18 1.2.3 Mối liên hệ giữa tuổi với chấn thương 19

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Chọn phương pháp và thiết kế nghiên cứu 37 2.1.1 Nghiên cứùu dịch tễ học lâm sàng 37 2.1.2 Nghiên cứu so sánh hai phương pháp điều trị 38

2.2 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 39

2.2.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 39

2.5.1 Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng gãy xương hàm dưới 43 2.5.2 Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới

theo hai phương pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng.

47

2.7 Xử lý và tính nghiệm các kết quả nghiên cứu 52 2.7.1 Sử dụng test chi bình phương (2) cho bảng 2x2 52

2.7.3 Khắc phục những sai lầm trong nghiên cứu 52

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gãy XHD 54 3.1.1 Đặc điểm về tuổi chấn thương gãy XHD 54 3.1.2 Phân bố theo giới trong chấn thương gãy XHD 57

3.1.5 Một số triệu chứng điển hình của chấn thương gãy XHD 70

3.2 So sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới theo hai phương

pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng 72

3.2.2 Kết quả cuối cùng (tuần thứ 24) 85

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gãy XHD tại Bệnh viện Việt Tiệp, Hải

phòng.

87

4.1.1 Mối liên hệ tuổi với chấn thương gãy XHD 88 4.1.2 Mối liên hệ về giới với chấn thương gãy XHD 89

4.1.5 Một số triệu chứng điển hình trong gãy XHD 96 4.1.6 Chấn thương gãy XHD phối hợp với tổn thương khác 97 4.2 So sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới theo hai phương

pháp phẫu thuật và chỉnh hình trong miệng.

98

4.2.1 Kết quả trong quá trình theo dõi điều trị 98 4.2.2 Kết quả cuối cùng (tuần thứ 24) 102 4.3 Lựa chọn phương pháp điều trị gãy góc hàm 105 4.4 Những đóng góp và hạn chế của luận án 107

Danh mục các công trình của tác giả

Tài liệu tham khảo

Phụ lục: Một số hình ảnh, danh sách bệnh nhân, Bệnh án nghiên

cứu, các bảng đánh giá, giới thiệu về Hải phòng.

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Cố định bằng dây buộc Fixation by wiring

Nắn chỉnh bằng phẫu thuật Surgical reduction

03 1.3 Các chỗ cơ bám ở mặt ngoài XHD 07

12 1.12 Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm 14

13 1.13 Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm 15

14 1.14 Bao khớp và dây chằng khớp thái dương hàm 15

18 1.18 Sự phân chia vùng dựa theo cấu trúc giải phẫu XHD 26

24 1.24 Sự di lệch đầu gãy sau cố định liên hàm 31

25 1.25 Kết hợp xương bằng hai nút chỉ thép 33

28 1.28 Nẹp vít tạo lực ép ở góc hàm 34

33 2.33 Nẹp vít nhỏ và đặt nẹp vít góc hàm trái 48

34 2.34 Buộc dây theo Ivy để cố định liên hàm 49

35 3.35 Phân bố tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu 63

36 3.36 Phim X quang hình đường gãy phía xa răng 8 mọc

39 3.39 Phim X quang hình đường gãy làm tổn thương răng 8 lệch ngầm. 65

40 3.40 Phim X quang hình ảnh gãy XHD hai đường Cằm – Góc hàm phải. 66

41 3.41 Phim X quang hình ảnh gãy XHD hai đường Cằm –

42 3.42 Phim X quang hình ảnh gãy góc hàm XHD hai bên 67

43 3.43 Phim X quang hình ảnh gãy XHD vùng Cằm hai đường 68

44 3.44 Phim X quang hình ảnh gãy XHD lồi cầu hai bên 69

45 3.45 Phim X quang hình ảnh gãy XHD vùng cằm và lồi

46 3.46 Phim X quang hình ảnh gãy XHD nhiều mảnh vùng

47 3.47 Hình bệnh nhân gãy cành ngang bên trái XHD 71

48 3.48 Hình ảnh gãy XHD góc hàm phải và cằm 71

DANH MỤC BẢNG

01 1.1 Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả trên thế giới 17

02 1.2 Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả Việt Nam 17

03 1.3 Mối liên hệ giới với chấn thương gãy XHD theo một số tác giả. 18

04 1.4 Chấn thương gãy XHD ở nhóm tuổi trẻ theo một số tác giả. 19

05 1.5 Tuổi trung bình bị chấn thương gãy XHD theo một số tác giả. 20

06 1.6 Nguyên nhân chấn thương gãy XHD theo một số tác giả. 21

07 1.7 Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu – Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới. 27

08 1.8 Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu Nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam. 27

09 2.9 Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả 51

10 3.10 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo tuổi và gãy xương hàm mặt qua các năm. 55

11 3.11 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo giới qua các năm. 58

12 3.12 Phân bố tỷ lệ gãy XHD theo nguyên nhân qua các năm. 60

14 3.14 Răng số 8 với đường gãy góc hàm XHD 64

15 3.15 Đánh giá về sự tiếp xúc đầu xương gãy 73

17 3.17 Đánh giá về tình trạng khớp cắn 78

20 3.20 Đánh giá kết quả về tiêu chuẩn thẩm mỹ 83

21 3.21 Đánh giá kết quả cuối cùng của hai nhóm 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

01 3.1 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD và gãy xương hàm mặt qua các năm. 56

02 3.2 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo tuổi 57

03 3.3 Phân bố gãy XHD theo giới qua các năm 58

04 3.4 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo giới qua các năm. 59

05 3.5 Phân bố gãy XHD theo một số nguyên nhân qua các năm. 61

06 3.6 Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy XHD theo nguyên nhân. 61

07 3.7 Biểu thị sự tiếp xúc đầu xương gãy theo thời gian 74

08 3.8 Biểu thị sự liền xương tại thời điểm 12 tuần 76

09 3.9 Biểu thị tình trạng khớp cắn của nhóm C 78

10 3.10 Biểu thị mức độ há miệng theo thời gian nhóm P 80

11 3.11 Biểu thị mức độ há miệng theo thời gian nhóm C 80

12 3.12 Biểu thị kết quả về thẩm mỹ của nhóm P 84

13 3.13 Biểu thị kết quả về thẩm mỹ của nhóm C 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

hấn thương vùng hàm mặt là một trong những loại chấn thương khá thườnggặp và gây nên những thương tổn đa dạng Những thương tổn này có thể là vếtthương phần mềm hoặc tổn thương xương Việc điều trị trở nên phức tạp, nhấtlà khi có liên quan đến chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với cácbộ phận khác của cơ thể

Theo thống kê trên thế giới trong những thập niên vừa qua, chấn thươnghàm mặt nói chung và chấn thương gãy xương hàm dưới nói riêng có xu hướngngày càng gia tăng [5], [6] Hiện nay gãy xương hàm dưới là vấn đề đang đượcquan tâm nhiều, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ NhĩKỳ,… ) Tại Việt Nam, những nghiên cứu gần đây cho thấy gãy xương hàm dướichiếm tỷ lệ từ 34% [1] đến 63% [29] trong tổng số chấn thương gãy xương hàmmặt Nguyên nhân của chấn thương phổ biến là do tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn trong hoạt động thể thao, đánh nhau, té ngã …gây nên, trongđó tai nạn giao thông thường chiếm tỷ lệ rất cao Nghiên cứu, tổng kết để xácđịnh đặc điểm dịch tễ học đặc thù chấn thương gãy xương hàm dưới ở mỗi địaphương, đồng thời đề xuất biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn chấn thương làviệc làm cần thiết, có ý nghĩa đối với ngành y tế, đồng thời cũng giúp vận độngngười dân phòng tránh tai nạn, thương tích

Trong các ca chấn thương gãy xương hàm dưới, gãy góc hàm xương hàmdưới là loại chấn thương thường gặp vì góc hàm là một trong những vị trí yếu

C

của xương hàm dưới Cho đến nay, việc điều trị gãy góc hàm xương hàm dướivẫn còn không ít các ý kiến khác nhau trong lựa chọn phương pháp điều trị.Một số tác giả khuyến nghị nên phẫu thuật cố định xương bằng nẹp vít vì nẹpvít có nhiều ưu điểm (Albertb J Fox [36], Andrew H Murr [37], ClaudeGuimond [48], Ellis E [55]) Một số khác lại khuyến nghị nên điều trị chỉnhhình vì điều trị chỉnh hình đơn giản và an toàn (Nguyễn Thế Dũng [8], Võ ThếQuang [21], Anthony Wolfe [38], Ghazat [68], G C, Killey H C [72]) Trongthực hành, việc lựa chọn phương pháp điều trị thường phụ thuộc vào chỉ định,trình độ và thói quen của phẫu thuật viên, trang thiết bị và các điều kiện đảmbảo khác (gây mê hồi sức, trình độ điều dưỡng, theo phân tuyến kỹ thuật…) Đốivới gãy xương hàm dưới (là một trong những loại chấn thương có nhiều phươngpháp điều trị khác nhau), sự thiên lệch về một phương pháp điều trị nào đótrong hai phương pháp điều trị nêu trên (chỉnh hình, phẫu thuật) đều có thể làsai lầm, vì mỗi phương pháp điều trị có những mặt ưu, nhược điểm riêng Trongđiều kiện kinh tế xã hội hiện nay của người bệnh và thực trạng đa số các cơ sởđiều trị chấn thương hàm mặt ở các tỉnh thành trong cả nước còn thiếu thốntrang thiết bị, hệ thống hỗ trợ điều trị chưa đồng bộ, việc lựa chọn phương phápđiều trị còn cần đến sự cân nhắc về khía cạnh tài chính, tinh thần, tâm lý củangười bệnh Vì vậy, phương pháp được coi là tốt nhất có thể không phải làphương pháp tối ưu đối với từng trường hợp người bệnh cụ thể Trong khi nhucầu điều trị đòi hỏi ngày càng cao [8]; [22], việc nghiên cứu để ứng dụng trongthực hành chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm dưới vẫn là một đề tài cần thiếtcó thể có đóng góp về lý luận và thực tiễn nhất định

Trong 8 năm (1997- 2004), Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đa khoaViệt Tiệp Hải Phòng đã tiếp nhận điều trị 969 ca gãy xương hàm mặt trong đó

có 403 ca bị gãy xương hàm dưới Để góp phần vào nghiên cứu phòng chốngthương tích, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm xương hàmdưới, đề tài “Đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai phươngpháp điều trị gãy góc hàm” thực hiện tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng vớicác mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gãy xương hàm dưới tại Bệnh việnViệt – Tiệp, Hải Phòng

2 So sánh kết quả điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới của hai phương phápđiều trị phẫu thuật đặt nẹp vít nhỏ và chỉnh hình trong miệng bằng buộc chỉthép về phương diện giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ Trên cơ sở đó, đề xuấthướng xử trí gãy góc hàm xương hàm dưới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Những nghiên cứu phân loại, và phương pháp điều trị chấn thương gãyxương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy XHD nói riêng đều được các tácgiả dựa trên cơ sở giải phẫu [31], đồng thời căn cứ trên những bệnh cảnh lâmsàng để phân loại và đưa ra cách điều trị khác nhau

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới có liên quan đến gãy xương.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới về mặt chấn thương học

Xương hàm dưới là một xương di động, vị trí của nó nổi lên ở giữa cổ vàmặt, có nhiều chỗ uốn theo các hướng khác nhau như cằm và góc hàm [34] Làmột xương dẹt ngoài đặc trong xốp, ở giữa có ống răng dưới chạy từ lỗ ống răngdưới đến lỗ cằm (Hình 1.1 và 1.2), đây là một đặc điểm quan trọng về hình thái– chức năng và về chấn thương học XHD Độ dày mỏng và mặt cắt ngang củaxương hàm dưới rất khác nhau giữa vị trí này so với vị trí khác Thân xươngmang các răng có một, hai hoặc ba chân dài ngắn, to nhỏ khác nhau, đặc biệtrăng hàm lớn thứ ba hay mọc lệch, mọc ngầm mà chân răng hướng về góc hàm[15] Vị trí, hướng và độ dài của chân răng là một yếu tố được quan tâm đối vớigãy XHD

Hình 1.1 - Mặt ngoài XHD (nhìn từ phía bên) [13]

Hình 1.2 - Mặt trong XHD (nhìn từ phía bên) [13]

Từ đặc điểm về cấu trúc đại thể và sự hình thành các đường mạnh dohướng sắp xếp của các bó xương, người ta nhận thấy XHD có một số vị trí yếu,đó là:

- Vùng răng cửa: Chỗ nhô ra của cằm, dễ bị va đập trực tiếp khi chấn thương

- Vùng lỗ cằm: Nơi thoát ra của động mạch và thần kinh răng dưới, và vùngcó chân răng nanh dài nên xương chỗ này dễ bị gãy khi chấn thương

- Vùng góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi bờ dưới thân XHD với bờ saungành hàm [32], xương ở đây mảnh và tạo góc đổi hướng lực rất dễ gãy(Hình 1.1)

- Cổ lồi cầu: Vùng này xương nhỏ, thắt lại, tạo nên điểm yếu

1.1.2 Các cơ hàm và vấn đề di lệch trong gãy xương hàm dưới

Là xương động duy nhất của vùng sọ - mặt, xương hàm dưới là nguyên ủyhoặc bám tận của nhiều cơ vận động hàm (cơ hàm) và các cơ bám da mặt.Các cơ hàm được chia làm hai nhóm lớn: Các cơ nâng hàm và các cơ hạhàm (thường được gọi chung là các cơ nhai) Đây là những nhóm cơ có trươnglực lớn, lực co cơ mạnh, lại có chiều hướng rất đa dạng để đảm bảo sự phối hợphoạt động tinh tế trong vận động nhai, nên trong trường hợp chấn thương gãyxương hàm dưới, thường gây ra các di lệch hai đầu xương gãy

Dưới đây là nhìn tổng quát về chỗ bám của các cơ hàm, các dây chằng vàtừng cơ hàm có ảnh hưởng nhiều đến di lệch xương trong gãy XHD

1.1.2.1 Xương hàm dưới có nhiều chỗ bám của các cơ hàmQuan sát xương hàm hoặc phẫu tích trên xác, có thể thấy chỗ bám của các

cơ hàm trên xương: Mỏm quạ (cơ thái dương), hõm ở dưới trong lồi cầu (cơchân bướm ngoài), mặt ngoài cành lên (cơ cắn), mặt sau cành ngang (cơ cằmlưỡi và cơ cằm móng), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), đường chéotrong (cơ hàm móng), hai hố ở bờ dưới trong cành ngang (cơ nhị thân) [17]

Hình 1.3 - Các chỗ cơ bám ở mặt ngoài XHD [13]

Hình 1 4 - Các chỗ cơ bám ở mặt trong XHD [13]

Ngoài ra còn có các dây chằng:

- Dây chằng bướm hàm, đi từ gai bướm và đường khớp trai đá (giới hạn saucủa diện khớp ở sọ của hõøm khớp) đến bám vào gai spix (lưỡi hàm)

- Dây chằng trâm hàm, đi từ mỏm trâm đến góc hàm

- Dây chằng chân bướm hàm, đi từ móc cánh trong chân bướm (móc bướm)đến bờ trên XHD, vùng răng hàm lớn 2,3

Các dây chằng nói trên, tuy không trực tiếp tham gia vào việc làm di lệchcác đầu xương gãy, nhưng cũng có thể gây trở ngại cho việc định vị các đầuxương trong điều trị

1.1.2.2 Các cơ nâng hàm Bao gồm:

- Hai cơ cắn

- Hai cơ chân bướm trong

- Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này

Hình 1.5 - Cơ cắn [13]

b- Cơ chân bướm trong:

Cơ có nguyên uỷ ở hố chân bướm (ở mặt trong cánh ngoài, mặt ngoàicánh trong và một ít vào lồi củ xương hàm trên), chạy chếch xuống dưới, ra sauvà ra ngoài để bám vào mặt trong góc hàm (Hình 1.6)

Hình 1.6 - Cơ chân bướm trong [13]

Khi gãy góc hàm chéo xuống dưới và ra sau, chấn thương mạnh có di lệchthì cành cao bị kéo lên trên ra trước và vào trong còn cành ngang bị kéo xuốngdưới và ra sau

c- Cơ thái dương:

Cơ thái dương có hình quạt,nguyên uỷ rộng (từ hố thái dương) vàbám tận hẹp, vào mỏm quạ và bờ trước cành lên XHD (Hình 1.7)

Khi gãy mỏm quạ, mỏm quạ bịkéo lên phía hố thái dương

Hình 1.7 - Cơ thái dương [13]

1.1.2.3 Các cơ hạ hàm

Các cơ này tác động trong động tác há, gồm:

- Hai cơ chân bướm ngoài

- Hai cơ nhị thân

- Các cơ trên móng khác

a- Cơ chân bướm ngoài:

Cơ có nguyên uỷ gồm hai bó: Bó trên chủ yếu từ mặt ngoài cánh lớnxương bướm và phần tư trên của mảùnh ngoài mỏm chân bướm, bó này nhỏ hơnbó dưới Bó dưới từ mảùnh ngoài mỏm chân bướm (ba phần tư dưới), mỏmtháp xương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên Cả hai bó này đều đến bám vàohố cơ chân bướm ở mặt trước cổ lồi cầu XHD và một nhánh của bó trên bámvào phần trước của bao khớp và đĩa khớp Như vậy, hướng chính của cơ chânbướm ngoài là từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên Khi co, cótác dụng đưa hàm ra trước, xuống dưới và sang bên (Hình 1.8)

Hình 1.8 - Cơ chân bướm ngoài [13]

Nhìn chung, cơ tạo nên một cungcong lõm trên, hướng từ sau ratrước và từ ngoài vào trong Gântrung gian của cơ được cột vàoxương móng bởi các sợi của cơ.

(Hình 1.9)

Khi gãy xương hàm dưới vùng cằm hai bên, cơ nhị thân có xu hướng kéovùng cằm ra sau

c- Các cơ trên móng khác: Gồm có các cơ hàm móng và cơ cằm móng

Cơ hàm móng: Là một cơ rộng chạy từđường chéo trong của mặt trong cànhngang XHD đến xương móng Hai cơ ởhai bên dính với nhau bằng một gân, tạonên một vách ngang ở nền miệng (Hình1.10)

Hình 1.10 Cơ hàm móng nhìn từ phía trên [13]

Hình 1.9 - Cơ nhị thân [13]

Cơ nâng hàm:

1 Cơ thái dương

2 Cơ cắn

3 Cơ chân bướm trong

Cơ hạ hàm:

4 Cơ nhị thân

5 Cơ cằm móng

6 Cơ hàm móng

7 Cơ chân bướm ngoài.Hình 1.11 - Hướng co kéo của các cơ hàm [8]

1.1.3 Khớp thái dương hàm trong chấn thương hàm dưới

Hai khớp thái dương hàm là những khớp động duy nhất của sọ, có vai tròđặc biệt quan trọng đối với hoạt động chức năng của hệ thống nhai Do đặcđiểm của các khớp thái dương hàm là độc lập với nhau về giải phẫu, nhưngtrong hoạt động chức năng lại luôn phụ thuộc lẫn nhau, nên trong chấn thươnggãy xương hàm dưới, các khớp thái dương-hàm ít nhiều bị ảnh hưởng, nhất làtrong các trường hợp chấn thương mạnh, các cơ cấu của khớp có thể bị thươngtổn vĩnh viễn Đánh giá sự hoạt động của khớp thái dương –hàm là một phần

nghiên cứu sinh xin nhắc lại những điểm chính về cấu trúc, chức năng của khớpthái dương hàm có liên quan đến chấn thương xương và việc đánh giá kết quảđiều trị gãy XHD

1.1.3.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm quạ (mỏm vẹt) là hai mỏm tận hết của cành lênXHD Lồi cầu ở phía sau, mỏm quạ ở phía trước, giữa hai mỏm đó là khuyếtsigma Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài trong) từ 15-20 mm,theo chiều trước sau từø 8 -10 mm Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiềutrước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài trong

Cổ lồi cầu là một trong những điểm yếu của XHD Chấn thương ở vùngxương hàm dưới có thể gây gãy cổ lồi cầu do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp.1.1.3.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương tháidương Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau(hõøm khớp) Giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm ít bị ảnh hưởng của chấnthương, là do các diện khớp của khớp thái dương –hàm không tiếp xúc chặt chẽvới nhau Trong đa số trường hợp lâm sàng, khớp thường bị trật ra trước Tuyvây, các chấn thương mạnh theo hướng trước-sau có thể gây trật khớp ra sau,thường kèm theo thương tổn các mô sau đĩa (xem thêm phần dưới đây)

1.1.3.3 Đĩa khớp

Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi về

vị trí và hình dáng sao cho nó cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy khoảng giữacác diện khớp bằng xương và ổn định XHD trong bất kỳ pha nào của vận động.(Hình 1.12)

Hình 1.12 - Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm [13]

1.1.3.4 Bao khớp

Bao khớp gồm các mô tạo nên thành của khoang khớp Bao khớp hình phễu,rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu, giống như một cổ tay áo(Hình 1.13)

Hình 1.13 - Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm [13]

1.1.3.5 Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường phía ngoài và phía trong bởi các sợi Các sợi ởphía ngoài dày hơn, mạnh hơn, thể hiện đặc tính của dây chằng, đó là dâychằng khớp thái dương hàm [14] (Hình 1.14)

Hình 1.14 - Bao khớp và dây chằng khớp thái dương hàm [13]

Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm là một trong những khớp động phứctạp nhất của cơ thể, là loại khớp bản lề trượt, khi bị chấn thương, theo các mứcđộ có thể:

Tổn thương đĩa khớp và mô sau đĩa do lực chấn thương truyền gián tiếp từcằm, gây nên sự viêm đau, hạn chế vận động Nếu lực chấn thương mạnh hơncó thể gây trật khớp, gãy cổ lồi cầu

Trật khớp hay gặp là trật khớp ra trước, tổn thương nặng đến đĩa khớp, baokhớp và dây chằng khớp Bệnh nhân không ngậm miệng lại được, đau đớn,viêm và dễ để lại di chứng về khớp

Gãy cổ lồi cầu: Gãy cổ lồi cầu cao, đường gãy nằm ngang trong bao khớp.Gãy cổ lồi cầu thấp thường hay gặp hơn, đường gãy đi từ khuyết sigma chéoxuống dưới và ra sau tới bờ sau cành cao [11]

1.2 Lược sử nghiên cứu dịch tễ học chấn thương gãy xương hàm dưới và điều trị gãy góc hàm.

Chấn thương gãy XHD là loại chấn thương đã được người Ai cập mô tả từthời kỳ trước công nguyên Từ đó đến nay, đi cùng với những hoạt động laođộng của con người, gãy XHD vẫn là loại chấn thương hay gặp [22]

1.2.1 Gãy xương hàm dưới trong gãy xương vùng hàm mặt

Xương hàm dưới dễ bị va đập do một số nguyên nhân thông thường như tainạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn khi hoạt động thể thao, trong đó chủyếu do tai nạn giao thông [39]

TyÛ lệ gãy XHD trong gãy xương vùng hàm mặt theo kết quả của một sốtác giả cho thấy khá cao, từ 36% đến 77% được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây:

Bảng 1.1 - Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả trên thế giới

Tác giả Năm Số ca gãy xươnghàm mặt Tỷ lệ % gãyXHD

Walden et al – Mỹ [38] 1956 615 76,0

Mc Coy et al – Mỹ - 1965 855 38,0Schultz – Mỹ - 1970 935 42,0Gwyn et al – Mỹ - 1971 567 42,0Kelly và Harrigan – Mỹ - 1975 3.324 77,0Hueston và Cook – Uùùc - 1956 450 59,0

Schuchardt et al – Đức - 1966 1.335 58,0Rowe và Killey – Anh - 1968 955 56,0

Van Hoof et al – Hà lan - 1977 1.420 45,0Afzelius &ø Rosen – Thụy điển - 1980 368 36,0Behcet Erol – Thổ Nhĩ kỳ - 2004 2.901 72,8Việt Nam là một trong những nước có mật độ cao về giao thông, nhất là xemô tô Khi xảy ra tai nạn, nạn nhân thường té ngã theo hướng lao ra trước và rơixuống, điểm va đập và chấn thương thường là cằm hoặc gò má (phải - trái) Tỷlệ gãy XHD theo nghiên cứu của một số tác giả Việt Nam được trình bày ởBảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2 - Tỷ lệ gãy XHD theo một số tác giả Việt Nam

Tác giả Năm Số ca gãy xươnghàm mặt Tỷ lệ % gãyXHD

Trong chấn thương gãy xương hàm mặt, hình thái tổn thương phụ thuộcrất nhiều vào nguyên nhân, hướng đi và cường độ của lực tác động Mỗi nhómnguyên nhân đều có thể tạo ra hình thái tổn thương riêng Tuy nhiên dù vớihình thái tổn thương nào thì gãy XHD cũng chiếm một tỷ lệ khá cao trong chấnthương gãy xương hàm mặt

1.2.2 Mối liên hệ giữa giới với chấn thương gãy xương hàm dưới

Những nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy cósự khác nhau về tỷ lệ chấn thương gãy XHD giữa nam giới và nữ giới, tỷ lệnam/nữ có thể thay đổi từ 11/1 (Hachl O [69]) đến 3/1 (Seiji Lida [92]) đượctrình bày ở bảng 1.3 dưới đây:

Bảng 1.3 - Mối liên hệ giới với chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Giải thích về sự chênh lệch trên, hầu hết các tác giả đều cho rằng mặc dùcó ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài như môi trường tự nhiên, xã hội nhưngsự khác nhau về giới tính vẫn là yếu tố cơ bản, rõ rệt nhất Một số không nhỏnam giới thường say rượu bia khi tham gia giao thông, có khi đua xe phóngnhanh vượt ẩu không làm chủ được tốc độ gây tai nạn hàng loạt Một số namgiới còn đánh nhau, giải quyết mâu thuẫn bằng bạo lực Ngoài ra nam giớithường phải tham gia những công việc lao động nặng nhọc và mạo hiểm Ngượclại ở phụ nữ rất hiếm người say rượu bia khi tham gia giao thông Lao động nữcũng ít mạo hiểm và nữ tính thường nhẹ nhàng hơn

1.2.3 Mối liên hệ giữa tuổi với chấn thương Khi nghiên cứu về tuổi với chấn thương gãy XHD, phần lớn các tác giảđều phân nhóm tuổi Thường là mỗi nhóm 10 năm tuổi theo hướng dẫn của Tổchức Y tế thế giới (WHO) Kết quả cho thấy nhóm tuổi trẻ (từ 20 đến 29 hoặctừ 21 đến 30) bị chấn thương nhiều hơn so với các nhóm khác

Bảng 1.4 - Chấn thương gãy XHD ở nhóm tuổi trẻ theo một số tác giả

20-29 21-30

Như vậy nhóm tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ chấn thương từ 25,8% đến 50,1% vàcác khảo sát đều cho thấy nhóm tuổi này chiếm tỷ lệ chấn thương cao nhất.Một số tác giả như Fuselier, Erdem Aksoy nghiên cứu tuổi với chấnthương gãy XHD tính theo tuổi trung bình cũng có kết quả ở tuổi trẻ Kết quảnày được trình bày trong bảng 1.5 dưới đây:

Bảng 1.5 - Tuổi trung bình bị chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Fuselier [42] Thổ Nhĩ Kỳ 2002 1.210 30,8Erdem Aksoy [58] Thổ Nhĩ Kỳ 2002 417 33,5

Giải thích về chấn thương ở nhóm tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ cao nhất trongcác nhóm tuổi, một số tác giả như Atanasov [40]; Bahk J.S [41]; Boole [44];Busuito MJ [46] đều có nhận xét rằng nhóm tuổi này là nhóm tuổi thanh niênthường ưa tốc độ cao khi tham gia giao thông, đụng xe, đánh lộn

1.2.4 Nguyên nhân chấn thương gãy xương hàm dưới

Những nghiên cứu gần đây cho thấy có rất nhiều nguyên nhân gây nênchấn thương Có thể nhóm thành các nhóm nguyên nhân như tai nạn giao thông,tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn trong hoạt động thể thao và cácnguyên nhân khác được trình bày trong bảng 1.6 dưới đây:

Bảng 1.6 - Nguyên nhân chấn thương gãy XHD theo một số tác giả

Tác giả Nước Năm n Nguyên nhân chấn thương (tỷ lệ %)

GT SH LĐ HĐTT KhácBehcet Erol [43] Thổ 2004 2.111 38,50 46,70 1,60 1,10 12,10Wolfe S.A [38] Mỹ 1993 7.026 41,00 29,00 30,00Erdem Aksoy [58] Thổ 2002 417 90,05 7,60 1,63 0,36 0,36Seiji Lida [92] Đức 2003 125 47,10 36,80 15,50 0,60Mohammad [79] Iran 2003 173 54,00 30,00 6,30 9,70Lâm Ngọc Ấn [1] VN 1993 1.036 78,56 6,88

Trần Văn Trường [29] VN 1999 1.368 82,50 7,91 8,84 0,75Nguyễn Thế Dũng [7] VN 2003 645 68,20 26,00 5,80

Chú thích: - GT: Tai nạn giao thông - SH: tai nạn sinh hoạt

- LĐ: tai nạn lao động - HĐTT: hoạt động thể thao.Nhận xét của một số tác giả về các nguyên nhân như sau:

1.2.4.1 Tai nạn giao thông

Tai nạn giao thông là tai nạn xảy ra khi con người tham gia giao thông.Chấn thương gãy XHD do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ từ 38,5% đến 90% vàcác khảo sát đều cho thấy tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ rất cao Lý do là cácphương tiện giao thông phát triển quá nhanh trong khi việc cải thiện cơ sở hạtầng giao thông chưa đáp ứng kịp làm cho mật độ giao thông tăng cao Thêmvào đó là ý thức chấp hành luật giao thông ở nhiều nơi chưa tốt Vì vậy tai nạn

biệt là với các nước đang phát triển Riêng ở Việt Nam, tai nạn giao thông đangđược xem là vấn đề quốc nạn

1.2.4.2 Tai nạn trong sinh hoạt

Tai nạn trong sinh hoạt là tai nạn xảy ra trong sinh hoạt thường ngày vàthường xảy ra ở khắp nơi vì nó là hậu quả của việc giải quyết những mâu thuẫn,những cuộc cãi lộn, bạo lực, hành hung …

Chấn thương gãy XHD do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ từ 7,6% đến 46,7%và các khảo sát đều cho thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn sinh hoạt chiếmtỷ lệ khá cao, chỉ sau tai nạn giao thông Nhận xét của một số tác giả Aâu – Mỹnhư Behcet Erol [43]; Seiji Lida [92]; Wolfe S.A [38] thì vấn đề nổi trội trongnguyên nhân chấn thương do tai nạn sinh hoạt là bạo lực, hành hung Ở ViệtNam, khảo sát của Nguyễn Thế Dũng và Trần Văn Trường thì vấn đề nổi trội là

do té ngã, đánh lộn Có thể nói tai nạn sinh hoạt đã phản ánh phần nào về tìnhhình trật tự xã hội

1.2.4.3 Tai nạn lao động

Chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chiếm từ 1,6% đến 6,8% và cáckhảo sát đều cho thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn lao động chiếm tỷ lệkhá thấp Nghiên cứu của Erdem Aksoy thấy chấn thương gãy XHD do tai nạnlao động chủ yếu xảy ra trong sản xuất công nghiệp Ơû Việt Nam, Trần VănTrường và một số tác giả khác lại thấy chấn thương gãy XHD do tai nạn laođộng chủ yếu xảy ra trong xây dựng công trình, một số do tai nạn lao độngnông nghiệp

1.2.4.4 Tai nạn trong hoạt động thể thao

Bảng 1.6 cho thấy tai nạn trong hoạt động thể thao chiếm từ 0,36% đến15,5%, tỷ lệ này phản ánh một phần mức độ tham gia hoạt đông thể thao củangười dân Một số tác giả nước ngoài như Wolfe S.A – Mỹ và Seiji Lida – Đứchay gặp phải các trường hợp tai nạn gãy XHD trong các môn thể thao quyềnAnh, Moay Thái, đấu bò tót, đua ngựa, bóng đá Ơû Việt Nam, các tác giả gặpchủ yếu trong môn bóng đá và vật tự do Nhìn chung các khảo sát đều cho thấytai nạn trong hoạt động thể thao chiếm tỷ lệ thấp

Có thể gặp chấn thương gãy XHD do một số nguyên nhân khác gây nênnhư chó cắn, ngựa đá, gấu vồ, trâu húc… Một số tác giả có đề cập tới loại chấnthương gãy XHD do nguyên nhân này nhưng tỷ lệ rất thấp

1.2.5 Phân loại và cơ chế gãy xương hàm dưới

Cho đến nay vẫn còn một số ý kiến khác nhau về cách phân loại gãyXHD Mặc dù vậy, có hai cách phân loại gãy XHD đang được coi là thông dụngnhất, đó là phân loại gãy XHD theo số lượng đường gãy và phân loại gãy XHDtheo vị trí giải phẫu của xương Để mô tả đầy đủ, cầân kết hợp cả hai cách phânloại trên

1.2.5.1 Phân loại gãy xương hàm dưới theo số lượng đường gãy:

Như gãy một phần hay gãy toàn bộ XHD, gãy toàn bộ một đường, haiđường hay nhiều đường, theo cách phân loại của Killey H.C và Hopkin S dướiđây:

a Phân loại gãy xương hàm dưới theo Killey HC (1967)

Killey H.C phân loại gãy XHD thành 3 loại:

- Gaõy moôt ñöôøng: Coù theơ gaịp ñöôøng gaõy ôû baât kyø vò trí naøo cụa XHD, nhönghay gaịp ôû vuøng caỉm, thađn xöông, goùc haøm, coơ loăi caău, vì ñađy laø nhöõng nôixung yeâu [99] Aûnh höôûng cụa höôùng löïïc sang chaân, neâu höôùng löïc töø tröôùc

ra sau coù theơ laøm gaõy chính giöõa caỉm hay cánh giöõa Neâu höôùng löïc beđn, coùtheơ laøm gaõy ôû thađn xöông, goùc haøm hay coơ loăi caău Khạo saùt cụa Traăn VaínTröôøng cho thaây gaõy moôt ñöôøng XHD chieâm tyû leô 34,1%, cụa Nguyeên TheâDuõng laø 62,8%

- Gaõy hai ñöôøng: Hai ñöôøng gaõy coù theơ ñoâi xöùng hoaịc khođng ñoâi xöùng Gaõykhođng ñoâi xöùng nhö gaõy cánh giöõa vôùi gaõy goùc haøm beđn ñoâi dieôn, loái gaõynaøy do höôùng löïc tröôùc sau, nguyeđn nhađn chụ yeâu laø do tai nán giao thođng,nhaât laø do xe maùy Gaõy ñoâi xöùng, nhö gaõy goùc haøm hai beđn, gaõy loăi caău haibeđn v.v…, loái gaõy naøy thöôøng do löïc höôùng beđn [100], ví dú nhö cuù ñaâm vaøogoùc haøm Keât quạ nghieđn cöùu cụa Nguyeên Theẫ Duõng: Gaõy hai ñöôøng chieâm22,1% trong gaõy XHD Cô cheâ trong gaõy XHD hai ñöôøng laø moôt ñöôøng gaõy

do söï va ñaôp tröïc tieâp ñoăng thôøi truyeăn löïc táo ra ñöôøng gaõy thöù hai gói laøñöôøng gaõy do löïc truyeăn giaùn tieâp [75]

Hình 1.15 - Gaõy XHD moôt ñöôøng [88] Hình 1.16 - Gaõy XHD hai ñöôøng [38]

Hình 1.17- Gãy XHD ba đường [38]

b Phân loại gãy xương hàm dưới theo Hopkins R (1986)

- Gãy một phần: Thường là gãy xương ổ răng của nhóm răng cửa

- Gãy toàn bộ: Tổn thương làm mất sự liên tục của xương Gãy toàn bộ có thểphân loại thành:

Gãy một đường: Gồm 6 loại:

Gãy lồi cầu Gãy góc hàm

Gãy mỏm vẹt Gãy vùng răng nanhGãy cành cao Gãy vùng cằm

Gãy hai đường:

Gãy lồi cầu hai bên

Gãy góc hàm hai bên

Gãy vùng răng nanh hai bên

Gãy nhiều đường:

Gãy vùng cằm phối hợp cổ lồi cầu hai bên

Gãy vùng cằm phối hợp gãy góc hàm hai bên

Gãy vùng răng nanh phối hợp gãy góc hàm và cổ lồi cầu

1.2.5.2 Phân loại gãy xương hàm dưới theo vùng giải phẫu:

Người đề xuất cách phân loại này là Dingman, R.O và Natvig P (Hình 1.18)

Hình 1.18 - Sự phân chia vùng dựa theo cấu trúc giải phẫu XHD

(Theo Dingman, R O., Natvig, P.) [38]

Đây là cách phân loại tương đối đầy đủ và được nhiều tác giả ứng dụng.Bảng 1.7 và 1.8 dưới đây trình bày kết quả thu được trong các nghiên cứu củamột số tác giả đã phân loại gãy XHD theo vùng giải phẫu

Bảng 1.7 - Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu

Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới

Tác giả Nước Năm n

Tỷ lệ % gãy

Vùngcằm xươngThân Góchàm Cànhlên cầuLồi Mỏmquạ XORMohammad [79] Iran 2003 173 29,3 12,5 20,0 3,1 3,2 1,2 1,9Anthony [38] Mỹ 1993 7.026 7,0 37,0 31,0 3,0 17,0 2,0 3,0Edem [58] Thổ Nhĩ kỳ 2002 417 62,6 9,8 13,2 1,5 12,7 0,2 -Seiji Lida [92] Đức 2003 125 2,4 32,0 16,0 4,0 44,0 1,6 -

Bảng 1.8 - Tỷ lệ gãy XHD theo vùng giải phẫu

Nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam

Tác giả Năm n

Tỷ lệ % gãy

Vùngcằm xươngThân Góchàm Cànhlên Lồicầu Mỏmquạ Xương ổrăngNguyễn Thế Dũng [7] 2003 645 35,50 20,90 27,90 3,40 5,00 0,90 5,40Trần Văn Trường [29] 1999 1.368 21,13 36,11 25,22 2,49 14,03 1,02 -

Công trình nghiên cứu này ứng dụng cách phân loại của Dingman, R.O –Natvig P có tham khảo thêm cách phân loại của Killey HC và Hopkins R đểmô tả gãy hai đường trở lên