TĂNG THANH THẢI THẬN (ARC) Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC: ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH - Nguyễn Hoàng Anh

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU, ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỤC HỌC (PK/PD) VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH.. Nguyễn Hoàng Anh?[r]

Trang 1

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU, ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỤC HỌC (PK/PD) VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH.

PGS TS Nguyễn Hoàng Anh

TĂNG THANH THẢI THẬN (ARC) Ở BỆNH NHÂN

HỒI SỨC: ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH

SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Nguyễn +RjQJ QK 7UXQJ WkP Quốc JLD về 7K QJ WLQ thuốc Yj 7KHR G L 5

Bộ P Q Dược Oê Trường Đại học Dược +j nội

Đơn vị Dược OkP VjQJ 7K QJ WLQ thuốc KRD Dược bệnh viện Bạch PDL

Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu & Chống độc,

Hạ long, tháng 4/2019

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk

of resistance

A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy

Điều trị nhiễm trùng do VK Gram âm đa kháng:

Tránh thiếu liều đầu kháng sinh

Tương tự QJX rQ tắc điều trị VHSVLV thời JLDQ Oj YjQJ với

một SKiF đồ NKiQJ VLQK SK hợp EDR gồm cả chế độ liều SK hợp

Vasquez-Grande G and Kumar A Sem Respr Crit Care Med 2015; 36: 154-166

KHÔNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU

Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau khi dùng liều đầu kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim, 4,5 g piperacillin/tazobactam,

1 g meropenem) ở bệnh nhân sepsis nặng và sốc sepsis (nghiên cứu

trên 80 BN ICU tại 4 bệnh viện Bỉ)

Taccone FS et al Crit Care 2010; 14: R126

Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)

của kháng sinh ở bệnh nhân nặng

Thể tích phân bố (Vd) và thanh thải thận (ClR) là 2 yếu tố ảnh hưởng

lớn nhất đến nồng độ trong máu của kháng sinh

Blot SI et al Adv Drug Dev Rev 2014; 77: 3-11

Pea F et al Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034 Blanchet B

Trang 2

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Udy AA et al Clin Pharmacokinet 2010; 49:

1-16; Nat Rev Nephrol 2011; 7: 539-543

§ Tăng thanh thải thận (ARC):

tăng thải trừ các chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận

§ Liên quan đến SIRS, sử dụng vận mạch, truyền dịch thay đổi chức năng ống thận, huy động dự trữ thận

§ Định nghĩa: GFR > 130 ml/phút

Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng

CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận;

RBF = lưu lượng máu thận

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ

Udy AA et al Crit Care Med 2014; 42: 520-527; Nat Rev Nephrol 2011; 7: 539-543

Tần suất ARC (solid bars) ở bệnh nhân trong 7 ngày đầu tiên tại ICU: cohort trên 281 BN

Baptista JP, Udy AA Minerva Anestesiol 2015; 81: 1050-1052

Tần suất ARC và thanh thải creatinin trung bình ở các quần thể bệnh nhân ICU khác nhau: tổng kết từ các nghiên cứu

Cook AM Pharmacotherapy 2019; 39: 346-354

Yếu tố nguy cơ ARC

Tổng TXDQ hệ thống từ

QJKLrQ cứu OkP VjQJ

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng: nghiên cứu BLING-II

Udy AA et al Int J Antimicrob Agents 2017; 49: 624-630

.K QJ Fy ảnh hưởng U rệt của WuQK trạng 5& đến hiệu quả điều trị Yj tử YRQJ QJKLrQ cứu WUrQ bệnh QKkQ VHSVLV nặng sử dụng EHWD ODFWDP truyền tĩnh mạch ngắt TXmQJ hoặc truyền OLrQ tục SKkQ ngẫu QKLrQ

Trang 3

Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng

§ 1JKLrQ cứu tiến cứu WUrQ bệnh QKkQ ,&8

§ Tỷ lệ NK QJ đạt 3 3 mục WLrX của EHWD ODFWDP

§ Ngưỡng &OFU ! PO SK~W Fy độ nhạy độ đặc hiệu FKR dự đoán thiếu liều EHWD ODFWDP

§ Ngưỡng &OFU ! PO SK~W WURQJ QJj đầu tại ,&8 tương TXDQ chặt với

NK QJ đạt 3 3 mục WLrX 25 &, S

§ %1 NK QJ đạt 3 3 mục WLrX Fy QJX cơ thất bại điều trị FDR hơn 25

&, S

XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC

TỪ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA

TRÊN CÁC CÔNG THỨC

TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA

TRÊN CÁC CÔNG THỨC

.KiF biệt về 0/&7 ước WtQK WKHR FiF F QJ

thức NKiF QKDX từ lần đo WUrQ bệnh

QKkQ &OFU K &O WKHR &RFN&URIW

*DXOW lệch 7% PO SK~W H*)5 WKHR

0 5 lệch 7% PO SK~W

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT?

& QJ thức WtQK WKDQK thải FUHDWLQLQ TXD FUHDWLQLQ nước tiểu K Yj FiF F QJ thức ước WtQK 0/&7 WURQJ QJKLrQ cứu

Trang 4

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

NGHIÊN CỨU COHORT

Đặc điểm bệnh

QKkQ WURQJ mẫu

QJKLrQ cứu

Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

NGHIÊN CỨU COHORT Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h

Lê Ngọc Quỳnh và cs Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89.

Yếu tố nguy cơ của ARC: phân tích đa biến

NGHIÊN CỨU COHORT Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC

AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864) Bảng điểm 5& WKHR 8GG

Trang 5

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT

Udy AA et al Crit Care 2013; 17: R35;

Akers KS et al J Trauma Acute Care

2014; 77: S163-170

Bệnh nhân chấn thương: thang điểm ARCTIC phát hiện ARC

(Phoenix, Arizona)

Barletta JF et al J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: 665-671.

Ngưỡng ARCTIC ≥ 6: độ nhạy 0,843; độ đặc hiệu 0,682; giá trị dự đoán dương: 0,843

Bệnh nhân Nhi

Van der Heggen T et al Pediatr Nephrol 2019; doi: 10.1007/s00467-019-04205-x

§ 1JKLrQ cứu tiến cứu WUrQ bệnh QKL điều trị tại ,&8 WKiQJ tuổi

§ Tần suất 5& giảm dần WKHR thời JLDQ với &OFU WUXQJ EuQK ở QKyP

5& PO SK~W

§ 0/&7 ước WtQK WKHR F QJ thức 6FKZDUW] NK QJ dự đoán SK hợp 5& VR

với WKDQK thải FUHDWLQLQ K

Bệnh nhân Nhi: ảnh hưởng của ARC đến PK của vancomycin

Avedissian SN et al Pediatr Crit Care Med 2017; 18: 388-394

Bệnh nhân giảm BCTT

Tăng WKDQK thải thận ở bệnh QKkQ sốt giảm %&77 Yj ảnh hưởng đến

WKDQK thải của YDQFRP FLQ QJKLrQ cứu WUrQ bệnh QKkQ QKL

CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN PK/PD CÓ CÂN NHẮC ĐẾN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Trang 6

-DJHU 1* HW DO ([SHUW 5HY &OLQ 3KDUPDFRO

tối ưu KyD sử dụng NKiQJ VLQK dựa WUrQ 3 3

Roberts JA et al Intens Care Med 2016

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD

CỦA β-LACTAM

%1 ,&8 Fy 5& WURQJ QJj QJj đầu G QJ LPLSHQHP

tăng QJX cơ nồng độ đáy TXi thấp NK QJ SKiW hiện được

25 &, kết quả từ FRKRUW WUrQ %1 ,&8

Huttner A et al Int J Antimicrob Agents 2015; 45: 385-392

CỦA β-LACTAM

;iF suất đạt nồng độ tối ưu WiF dụng WUrQ P aeruginosa của FHIHSLP FHIWD]LGLP Yj PHURSHQHP ảnh hưởng của 5&

Jacobs A et al Antimicrob Agents Chemother 2018; 62: e2354-17

CỦA β-LACTAM

Nông Thị Thanh Phương (2017) Phân tích Dược động học của imipenem trên Bỏng tại Khoa Hồi sức

tích cực, Viện Bổng Quốc gia Luận văn Thạc sĩ Dược học, trường Đại học Dược Hà nội.

Truyền tĩnh mạch kéo dài liều cao meropenem điều trị

KPC: nghiên cứu PK/PD

Cojutti P et al Antimicrob Agents Chemother 2017; 61: e00794-17

Trang 7

Truyền tĩnh mạch kéo dài liều cao meropenem điều trị

KPC: nghiên cứu PK/PD

Cojutti P et al Antimicrob Agents Chemother 2017; 61: e00794-17

http://doi.org/10.1128/AAC.00794-17

Chiến lược liều thay thế

Inichmayr I K., Roberts J A., et al (2018), "Development of a dosing nomogram for continuous-infusion meropenem

in critically ill patients based on a validated population pharmacokinetic model", J Antimicrob Chemother, pp.

0HURSHQHP

CỦA β-LACTAM

CL CRCG_WT

(mL/phút)

Liều cần dùng để 90%

bệnh nhân đạt C SS =

8 mg/mL

Liều cần dùng để 90%

bệnh nhân đạt C SS =

32 mg/mL

Chiến lược liều thay thế: meropenem

Inichmayr I K., Roberts J A., et al (2018), "Development of a dosing nomogram for continuous-infusion meropenem

in critically ill patients based on a validated population pharmacokinetic model", J Antimicrob Chemother, pp.

CỦA β-LACTAM

Chiến lược liều thay thế

Ehrmann L et al Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4

7tQK WRiQ QJX cơ thiếu liều WUrQ phần mềm 0HUR5LVN

&DOFXODWRU FKR bệnh QKkQ nữ tuổi FUHDWLQLQ

PJ GO 0,& 9

PJ /

CỦA β-LACTAM

Một bộ mẫu Gược động học

mẫu nước tiểu K

mẫu huyết tương OjP [pW nghiệm

FUHDWLQLQH huyết WKDQK

mẫu huyết tương để SKkQ WtFK nồng

độ NKiQJ VLQK

Thiết kế nghiên cứu

Tăng WKDQK thải thận ảnh Kưởng đến Dược động học

NKiQJ VLQK Yj đề xuất chế độ liều

1KyP QJKLrQ cứu 5& NKRD +67& NKRD Dược bệnh viện Bạch PDL Yj 7UXQJ WkP

Đặc điểm bệnh nhân (n = 63) Kết quả Tuổi, WUXQJ vị tứ SKkQ vị

Nam giới, Q Cân nặng (kg), WUXQJ EuQK 6 BMI (kg/m2), WUXQJ vị tứ SKkQ vị Scr (µmol/L), WUXQJ vị tứ SKkQ vị Salb (g/L), WUXQJ EuQK 6 APACHE II, WUXQJ EuQK 6 ± SOFA, WUXQJ vị tứ SKkQ vị

ARC ≥ 7, Q Lọc máu, Q Thời gian nằm khoa ICU (ngày), WUXQJ vị tứ SKkQ vị

Đặc điểm bệnh QKkQ WURQJ mẫu QJKLrQ cứu ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

Trang 8

Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)

EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae

Tương quan giữa nồng độ đáy của LPLSHQHP và thanh thải creatinin

DỮ LIỆU BAN ĐẦU

BS Bùi Văn Cường, Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS Vũ Đình Hòa

Khả năng đạt 3 3 mục WLrX ở QKyP bệnh QKkQ QRQ 5& Yj 5& ước WtQK

ở FiF mức 0,& NKiF QKDX với FiF liều NKiF QKDX của imipenem

Đáp ứng WtFK lũy đạt 3 3 mục WLrX ở QKyP bệnh QKkQ QRQ 5& Yj 5&

ước WtQK WUrQ quần thể YL khuẩn K pneumoniae SKkQ lập tại NKRD +67&

bệnh viện Bạch PDL với FiF liều NKiF QKDX của imipenem

BS Bùi Văn Cường, Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS Vũ Đình Hòa

0 10 20 30 40 50 60

Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)

EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae

8

Tương quan giữa nồng độ đáy của PHURSHQHP và thanh thải creatinin

với chế độ liều J mỗi K

Khả năng đạt 3 3 mục WLrX ở QKyP bệnh QKkQ QRQ 5& Yj 5& ước WtQK

ở FiF mức 0,& NKiF QKDX với FiF liều NKiF QKDX của meropenem

Đáp ứng WtFK lũy đạt 3 3 mục WLrX ở QKyP bệnh QKkQ QRQ 5& Yj 5& ước WtQK WUrQ quần thể YL khuẩn K pneumoniae SKkQ lập tại NKRD +67& bệnh viện Bạch PDL với FiF liều NKiF QKDX của meropenem ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:

Trang 9

Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM)

Garonzik SM et al Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3284-3294 Lee J et al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 2141-2146.

Phụ thuộc của nồng độ colistin huyết thanh với thanh thải creatinin:

kết quả trên 105 BN hồi sức

AUC của colistin giảm trên BN có mức lọc cầu thận tăng: nghiên cứu

PK quần thể trên BN bỏng

CỦA COLISTIN

§ %1 nặng người lớn từ WUXQJ WkP +RD kỳ 7KiL ODQ + lạp

§ %1 Fy điều trị WKD thế thận lọc PiX ngắt TXmQJ 6/( &557

§ Liều FROLVWLQ GR %6 điều trị quyết định WUXQJ EuQK 0,8 QJj

Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: theo thanh thải

creatinine (Garonzik 2017)

Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng độ đích

phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017)

Khả năng

NK QJ đạt với MIC ≥ 1 mg/L

Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng

lâm sàng: colistin

Chế độ liều đề xuất QJKLrQ cứu thử nghiệm tại KRD +67&

bệnh viện Bạch PDL WKHR F QJ thức *DURQ]LN Fy hiệu chỉnh WKHR FkQ nặng với giả thuyết &đích J PO 0,& của FROLVWLQ với loại 9 *UDP kP

đa NKiQJ tại KRD JLDL đoạn

Oj J PO

Trang 10

CỦA VANCOMYCIN

Hơn bệnh QKkQ NK QJ đạt nồng độ điều trị WURQJ K đầu WLrQ Nồng

độ YDQFRP FLQ đo WURQJ PiX K VDX NKL bắt đầu điều trị tương TXDQ

nghịch với 0/&7 Bệnh QKkQ Fy 5& Fy nồng độ YDQFRP FLQ thấp hơn

FKR G được sử dụng liều nập Yj GX WUu YDQFRP FLQ FDR hớn

Bakke V et al Acta Anaestheologica Scandinavica 2017; 61: 627-635.

AUC vs dose for diff CLcr

0 100 200 300 400 500 600

&Ocr

dose (mg/24 h)

0RLVH %URGHU et al &OLQ 3KDUPDFRNLQHW

Liều với mg/L

CỦA VANCOMYCIN

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ LIỀU CỦA VANCOMYCIN

Liều nạp Yj liều GX WUu của YDQFRP FLQ của bệnh QKkQ WKHR khuyến FiR

7 0 của Hội Truyền nhiễm Nhật bản tỷ Or đạt nồng độ Yj !

PJ / Oj Yj kết quả từ QJKLrQ cứu tiến cứu WUrQ %1

Ishii H et al Ther Drug Monit 2018; 40: 693-698.

CỦA VANCOMYCIN

Liều GX WUu truyền tĩnh mạch OLrQ tục YDQFRP FLQ được đề xuất để đạt nồng

độ đích PJ / W WKHR chức năng thận của bệnh QKkQ WtQK WKHR &OFU K

VDX liều nạp khoảng PJ NJ

Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai

Trang 11

Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ

thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai

Nồng độ YDQFRP FLQ huyết WKDQK WUrQ bệnh QKkQ sử dụng

SKiF đồ truyền OLrQ tục với mức liều GX WUu KjQJ QJj GDR động từ

PJ NJ PJ QJj

Đề tài NCKH, Khoa HSTC-Khoa Dược-Khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch mai (2017)

Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai

Hồ Trọng Toàn (2018) Xác định các thông số Dược động học quần thể của vancomycin truyền

tĩnh mạch liên tục trên bệnh nhân ICU Luận văn Ths Dược học.

1Jj

Liều duy trì (ml/h)

K

/

Nồng độ vancomycin

PJ /

13.07 (9h) 15.96 (9h) 21.18 (9h) 17.71 (9h) 16.38 (9h)

8Ur

&UHDWLQLQ PRO O

0/&7 PO SK~W

Cân nặng (kg)

Dịch vào (ml)

Dịch ra (ml)

OEXPLQ

Liều nạp và liều duy trì của vancomycin truyền liên tục ở bệnh nhân có

ARC (nam, 26 tuổi, 82 kg, viêm tụy cấp, NK ổ bụng do Enterococcus),

hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm

THIẾU NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN NẶNG: VAI TRÒ CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU

Udy AA et al Intens Care Med 2013; 39: 2070-2082

LIỀU CAO BAN ĐẦU TRONG

ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM Ở

BỆNH NHÂN NẶNG

Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK của kháng sinh ở bệnh nhân nặng: liều nạp và liều duy trì

Tsai D et al Curr Opin Crit Care 2015; 21: 412-420

Trang 12

Tối ưu liều kháng sinh trên BN nặng theo chức năng thận

Pea F, Viale P Crit Care 2009; 13: 214

Tối ưu liều kháng sinh trên BN nặng theo chức năng thận

Hobb AL et al Pharmacotherapy 2015; 35: 1063-1075

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: CA LÂM SÀNG

Hội chẩn của DS Đỗ Thị Hồng Gấm

Kháng sinh: Biseptol, fluconazol, amikacin, meropenem, vancomycin

Định dạng
Số trang	13
Dung lượng	1,48 MB